Искусственные смеси

Определение

Искусственная (детская молочная) смесь — промышленно изготовленный продукт для энтерального вскармливания детей первого года жизни, предназначенный для полной или частичной замены грудного молока при невозможности, недостаточности либо медицинских противопоказаниях к грудному вскармливанию (ГВ). По составу смесь является максимально адаптированной к физиологическим потребностям ребёнка модификацией коровьего (реже козьего или соевого) молока: белковый, жировой и углеводный компоненты приведены к профилю женского молока, а витаминно-минеральный состав — к возрастным нормам потребления.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) рассматривают исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев и продолженное ГВ с адекватным прикормом до 2 лет и далее как «золотой стандарт» вскармливания; искусственная смесь применяется только при наличии медицинских показаний или обоснованного решения семьи после консультирования о рисках недостаточного ГВ. Международный свод правил маркетинга заменителей грудного молока (WHO International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes, 1981, с последующими резолюциями Всемирной ассамблеи здравоохранения) регулирует продвижение и маркировку смесей именно для того, чтобы решение о переходе на искусственное вскармливание принималось на основании медицинских показаний, а не рекламы.

В Российской Федерации оборот детских смесей регулируется Техническим регламентом Таможенного союза ТР ТС 033/2013 «О безопасности молока и молочной продукции» (в редакции, действующей на 2026 г.), СанПиН 2.3/2.4.3590-20 (требования к организации питания, включая смешанное и искусственное вскармливание в медицинских и социальных учреждениях), а также методическими рекомендациями «Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» (4-е издание, Москва, 2024 г.; ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России и соавторы под руководством Л.С. Намазовой-Барановой; сменило редакцию 2019 г.), которая служит основным национальным ориентиром при выборе смеси, расчёте объёма кормления и введении лечебного питания.

Регуляторная база и требования к составу

Международные стандарты состава

Минимальные и максимальные уровни нутриентов в стартовых и последующих смесях устанавливаются Кодекс Алиментариус (CODEX STAN 72-1981, пересмотр 2007 г. и далее) и региональными регламентами — Регламентом ЕС 2016/127 (Евросоюз) и Разделом 21 CFR Части 107 (США, FDA Infant Formula Act). Актуализированные научные рекомендации по составу формулируются Европейским обществом детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN): консенсусный документ ESPGHAN Committee on Nutrition (2021 г., с последующими уточнениями) детализирует диапазоны белка (1,8–2,5 г/100 ккал для стартовых смесей), соотношение линолевой/α-линоленовой кислот, обязательное включение докозагексаеновой кислоты (ДГК, DHA) — с 2020 г. в ЕС минимум 20 мг/100 ккал является обязательным, — а также допустимые источники пребиотиков (олигосахариды) и требования к содержанию железа, йода, витамина D.

Ключевой принцип регуляторной базы — смесь не эквивалентна женскому молоку, а лишь приближена к нему по макронутриентному профилю; биоактивные компоненты грудного молока (секреторный IgA, лактоферрин, олигосахариды женского молока — HMO, живые клетки, факторы роста) воспроизводятся в смесях лишь частично (отдельные HMO, такие как 2'-фукозиллактоза, разрешены к добавлению с 2016 г. в США и позднее в ЕС/РФ) и не обеспечивают полного иммунологического и микробиом-модулирующего эффекта нативного грудного молока.

Требования Технического регламента ТР ТС 033/2013 и российской практики

Согласно ТР ТС 033/2013, продукты для питания детей раннего возраста подлежат обязательной государственной регистрации в форме свидетельства о государственной регистрации (СГР), выдаваемого органами Роспотребнадзора после экспертизы состава, безопасности и маркировки. Маркировка смеси в РФ обязана содержать: возрастную категорию применения, полный состав, энергетическую ценность на 100 мл готового продукта, инструкцию по приготовлению, срок и условия хранения после вскрытия упаковки, а также предупреждение о преимуществе грудного вскармливания — требование, прямо вытекающее из WHO Code и воспроизведённое в российском законодательстве о защите прав потребителей применительно к продуктам детского питания.

Классификация смесей по трём осям

Для клинической ориентации удобна классификация по трём независимым параметрам: калорийная плотность, источник белка и источник углеводов. Сочетание этих осей определяет показания к назначению конкретной категории смеси.

Категория	Калорийность	Белок	Углеводы	Основные показания
Стандартная (стартовая, «Формула 1»)	67–70 ккал/100 мл	цельный коровий, сывороточно-казеиновое соотношение 60:40	лактоза	здоровый доношенный ребёнок 0–6 мес без ГВ или при смешанном вскармливании
Последующая («Формула 2»)	67–70 ккал/100 мл	цельный коровий, выше по содержанию	лактоза ± сахароза/мальтодекстрин	≥6 мес как дополнение к прикорму (по AAP 2023 не является строго обязательной — можно продолжать стартовую смесь весь первый год)
Антирефлюксная (загущённая, AR)	67–70 ккал/100 мл	цельный коровий, казеин преобладает	лактоза + загуститель (камедь рожкового дерева или рисовый/кукурузный крахмал)	видимая регургитация у доношенных без органической патологии
Безлактозная	67–70 ккал/100 мл	цельный коровий	глюкозные полимеры (мальтодекстрин)	галактоземия, врождённая алактазия, тяжёлая вторичная лактазная недостаточность (истинные показания редки — не для профилактики колик)
Частично гидролизованная (pHF, «ГА»)	67–70 ккал/100 мл	пептиды <5 кДа (обычно сывороточные)	редуцированная лактоза	«комфортное» питание при функциональных нарушениях; НЕ применяется для лечения установленной АБКМ
Экстенсивно гидролизованная (eHF)	67–70 ккал/100 мл	пептиды <3 кДа	глюкозные полимеры	АБКМ — терапия первой линии, диагностическая элиминационная проба
Аминокислотная (AAF)	67–70 ккал/100 мл	свободные аминокислоты	глюкозные полимеры	тяжёлая АБКМ, FPIES, эозинофильный эзофагит, неудача терапии eHF
Соевая	67–70 ккал/100 мл	изолят соевого белка 2,25–3 г/100 ккал	глюкозные полимеры/сахароза	галактоземия, веганские семьи, АБКМ у детей >6 мес (третья линия)
Для недоношенных	75–80 ккал/100 мл (24–30 ккал/унцию)	2,0–2,4 г/100 мл, сывороточно-доминантная	сниженная лактоза + полимеры глюкозы	≤34 нед гестации / ≤1800 г при недостатке грудного молока
Постдискретная (переходная)	72–74 ккал/100 мл (22 ккал/унцию)	~1,8–1,9 г/100 мл	смешанные	недоношенные после выписки до достижения догоняющего роста
Высококалорийная / нутриентно-плотная	до 100 ккал/100 мл (30 ккал/унцию)	пропорционально повышен	вариабельно	нутритивная недостаточность, врождённые пороки сердца, бронхолёгочная дисплазия, ограничение объёма жидкости
Метаболическая (болезнь-специфичная)	вариабельно	аминокислотная смесь без «виновного» субстрата	вариабельно	фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа мочи (MSUD), органические ацидурии, дефекты цикла мочевины

Ключевые практические акценты (доказательная база):

• Последующие и «toddler»-смеси (после 12 мес) Американская академия педиатрии (AAP, 2023) считает необязательными: стандартную стартовую смесь можно продолжать весь первый год, а с 12 месяцев переходить на цельное коровье молоко при адекватном рационе.
• Безлактозные смеси содержат цельный коровий белок и не подходят при АБКМ; истинная частота показаний (врождённая алактазия) крайне мала (~0,03% доношенных), тогда как в реальной практике значительная доля закупаемых смесей — с редуцированной лактозой без медицинского обоснования, что представляет собой избыточное и необоснованное назначение.
• pHF («ГА»-смеси) не являются гипоаллергенными в строгом смысле и не пригодны для терапии установленной АБКМ; после пересмотра позиции AAP в 2019 г. убедительных доказательств профилактики атопии при их профилактическом применении у детей без верифицированного семейного анамнеза аллергии не получено.
• Соевые смеси не рекомендуются недоношенным с массой <1800 г (риск остеопении вследствие сниженной биодоступности фосфора) и при АБКМ у детей до 6 месяцев (перекрёстная иммунологическая реактивность между белками коровьего молока и сои достигает 5–14%).

Смеси для здоровых доношенных детей (стартовые и последующие)

Категория	Примеры брендов, представленных на российском рынке	Показания	Состав и особенности	Возраст применения
Формула 1 (стартовая)	Нутрилон 1, НАН 1, Симилак 1, Агуша 1, Нестожен 1	Здоровые доношенные дети первого полугодия жизни	Сывороточно-казеиновое соотношение белков 60:40, лактоза как основной углевод, растительные масла с добавлением ДГК/АРК, витаминно-минеральный комплекс, включая железо и йод	От рождения до 6 мес
Формула 2 (последующая)	Малютка 2, Беллакт 2, Нестожен 2	Дети старше 6 мес как дополнение к прикорму	Казеиново-доминантная белковая база, добавление мальтодекстрина для калорийности, пониженное содержание жиров, витаминно-минеральный состав адаптирован к возрастным потребностям	От 6 мес до года
Антирефлюксные смеси	Нутрилон AR, НАН AR, Фрисовом	Регургитация, гастроэзофагеальный рефлюкс без органической патологии	Загустители: камедь рожкового дерева или крахмал, казеин преобладает для повышения вязкости в желудке, сниженное содержание лактозы, сбалансированный жировой состав	От рождения или с 6 мес
Безлактозные и низколактозные смеси	Нутрилон Безлактозный, Симилак Лактоз-Фри	Лактазная недостаточность, галактоземия	Полное отсутствие лактозы или её минимальное содержание, углеводы представлены мальтодекстрином, обогащение электролитами и витаминами	От рождения
Кисломолочные смеси	НАН Кисломолочный, Агуша Кисломолочная	Нарушение микрофлоры кишечника, лёгкие формы функциональной диспепсии	Белки частично ферментированы, добавление бифидо- и лактобактерий, адаптированные уровни жиров и минералов	От рождения
Гипоаллергенные смеси (ГА, pHF)	Нутрилон ГА, НАН ГА, Симилак ГА	Профилактическое «комфортное» питание при отягощённом семейном аллергоанамнезе; не для лечения установленной АБКМ	Белок частично гидролизован, лактоза как углевод, растительные масла с ДГК/АРК, пребиотики	От рождения
Антиколиковые смеси	Нутрилон Комфорт, Симилак Комфорт	Функциональные колики, метеоризм	Частично гидролизованный белок, сниженная лактоза, мальтодекстрин, пребиотики	От рождения
Смеси на козьем молоке	Ненни, Мамако, Кабрита	Непереносимость вкуса/консистенции коровьего молока (НЕ доказанная альтернатива терапии АБКМ — высокая перекрёстная реактивность с белком коровьего молока)	Белок козьего молока, легкоусвояемые триглицериды, пребиотики	От рождения

Важно: смеси на козьем молоке содержат интактный животный белок с высокой степенью гомологии казеинов коровьего и козьего молока, поэтому перекрёстная сенсибилизация при истинной АБКМ достигает 90% — такие смеси не рассматриваются как гипоаллергенная альтернатива и не входят ни в одну международную или российскую клиническую рекомендацию по лечению АБКМ.

Расчёт суточного объёма и режима кормления

Стандартная смесь имеет фиксированную калорийность ~67–70 ккал/100 мл (0,67 ккал/мл, или 20 ккал/унцию) — этот показатель служит «переводным коэффициентом» между энергетической потребностью ребёнка и требуемым объёмом кормления. На практике применяют три взаимодополняющих метода расчёта.

Калорийный (энергетический) метод — основной

Наиболее физиологически обоснованный подход, поскольку он автоматически корректирует объём при использовании концентрированных или лечебных смесей с нестандартной калорийностью:

Суточный объём (мл) = [энергопотребность (ккал/кг/сут) × масса тела (кг)] ÷ калорийность смеси (ккал/мл)

Ориентиры энергопотребности: традиционно принято ~100–120 ккал/кг/сут в возрасте 0–6 мес и ~80–100 ккал/кг/сут в 6–12 мес; более современные оценки, полученные методом дважды меченой воды, несколько ниже (~90–110 и ~77–85 ккал/кг/сут соответственно), что необходимо учитывать во избежание ятрогенного перекорма.

Практические примеры для стандартной смеси (0,67 ккал/мл):

• Новорождённый 3,5 кг при потребности 100 ккал/кг/сут → 350 ккал ÷ 0,67 ≈ 522 мл/сут.
• Ребёнок 2 мес массой 5,5 кг при 100 ккал/кг/сут → 550 ккал ÷ 0,67 ≈ 821 мл/сут.

При концентрировании смеси до 24 или 30 ккал/унцию (0,8 или 1,0 ккал/мл) та же формула закономерно даёт меньший объём при сохранении калорийности — это ключевой инструмент при кормлении детей с ограничением объёма вводимой жидкости (врождённые пороки сердца, бронхолёгочная дисплазия, острое повреждение почек).

Объёмный метод (мл/кг/сут)

Более простой ориентир для клинической практики: у здорового доношенного ребёнка полное энтеральное кормление стандартной смесью обеспечивается объёмом ~140–160 мл/кг/сут, что соответствует 90–135 ккал/кг/сут в первые месяцы жизни; верхний предел суточной жидкостной нагрузки — ~150–180 мл/кг/сут. У госпитализированных новорождённых объём наращивают ступенчато: ~50–60 мл/кг в день 0–1, 70–80 мл/кг в день 2, 100–120 мл/кг в день 3, достигая целевых 150–180 мл/кг/сут к 7–10-му дню жизни.

Метод по возрасту (частота и объём кормления)

Практичный ориентир «у постели», основанный на рекомендациях AAP Bright Futures. Ключевой принцип — отзывчивое (по требованию) кормление, а не жёсткий график: AAP прямо указывает на отсутствие верхнего предела объёма одного кормления — ориентироваться следует на суточную энергетическую и водную потребность ребёнка, а не на фиксированные разовые дозы.

Возраст	Кормлений/сут	Объём на кормление	Ориентировочный суточный объём
День 1–2	≥8	15–30 мл	—
Первая неделя	≥8	~60 мл каждые 2–3 ч	~475–710 мл (в среднем ~590 мл)
1 мес	8–12	60–90 мл	~710–800 мл
2 мес	6–8	90–120 мл	~770–830 мл
4 мес (пик потребления)	6–8	120–180 мл	~890–950 мл
6 мес	4–6	180–240 мл	~710–950 мл (+ прикорм)
8–12 мес	3–4	210–240 мл	~710–950 мл (+ прикорм)

Практические пределы. Пик потребления смеси приходится на 4–5 мес (в среднем ~30–32 унции/сут, максимум до 36 унций/сут); практическим условным «потолком» служит объём ~32 унции (960 мл)/сут — при устойчивом превышении этого объёма без введения прикорма следует активно оценивать перекорм или ускорить введение прикорма. После 6 месяцев объём смеси физиологически снижается по мере роста доли прикорма в рационе, а с 12 месяцев при переходе на цельное коровье молоко его количество ограничивают 16–24 унциями (475–710 мл)/сут для профилактики железодефицитной анемии, поскольку избыточное потребление коровьего молока вытесняет из рациона продукты, богатые железом, и может вызывать микрокровопотери из ЖКТ.

Расчёт по «50-му перцентилю» энергопотребности неточен на краях весового спектра: например, в возрасте 3 месяцев индивидуальная энергопотребность варьирует от ~480 ккал/сут (10-й перцентиль) до ~720 ккал/сут (90-й перцентиль), поэтому во всех сомнительных случаях предпочтителен индивидуальный весобазированный калорийный расчёт, а не табличные средние значения.

Лечебные смеси: введение при аллергии на белок коровьего молока (АБКМ)

Шаг 1. Диагностическая элиминация

Стандарт диагностики — элиминационная диета длительностью 2–4 недели с последующей контролируемой провокацией; при поражении кожи (атопический дерматит) британское руководство BSACI рекомендует не менее 6 недель элиминации после стабилизации кожного статуса, поскольку разрешение кожных проявлений происходит медленнее гастроинтестинальных.

• У ребёнка на грудном вскармливании — ГВ продолжается, из рациона матери на 2–4 недели исключается весь белок коровьего молока (включая скрытые источники — сыр, творог, сливочное масло, продукты с сухим/цельным молоком) с обязательным назначением препаратов кальция и витамина D матери.
• У ребёнка на искусственном вскармливании — стандартную смесь сразу и полностью заменяют на экстенсивно гидролизованную формулу (eHF, первая линия); при отсутствии клинического улучшения через 2 недели переходят на аминокислотную смесь (AAF).

Ключевое правило доказательной медицины: элиминация без последующей контролируемой провокации не является установленным диагнозом и ведёт к необоснованно длительным пищевым ограничениям, риску дефицита нутриентов и избыточной медикализации семьи.

Шаг 2. Диагностическая провокация

• IgE-опосредованная АБКМ — провокационная проба проводится под медицинским наблюдением (в условиях, готовых к оказанию неотложной помощи при анафилаксии); после отрицательного результата провокации приём продукта продолжают в объёме ≥200 мл/сут в течение недели для подтверждения устойчивой толерантности.
• Не-IgE-опосредованная форма (кроме FPIES) — реинтродукция обычно проводится амбулаторно, с наблюдением за реакцией до 72 часов, далее продолжением приёма 5–7 дней.
• FPIES / анафилаксия в анамнезе — подтверждающая провокационная проба не является рутинной процедурой; при клинической необходимости проводится только в условиях стационара с полной готовностью к оказанию неотложной помощи (венозный доступ, противошоковый набор).

Шаг 3. Лечебная элиминация и сроки реинтродукции

После подтверждения диагноза АБКМ лечебная элиминация продолжается не менее 6 месяцев или до возраста 9–12 месяцев (в зависимости от того, что наступит раньше), хотя обновление руководства WAO DRACMA (World Allergy Organization) признаёт ограниченность доказательной базы именно для этого конкретного срока. Толерантность к белку коровьего молока переоценивают каждые 6–12 месяцев начиная с возраста 12 месяцев методом контролируемой провокации.

Естественное течение заболевания: не-IgE-опосредованная форма разрешается у большинства детей к 2–2,5 годам; IgE-опосредованная форма — примерно у 55% пациентов к 5 годам, у части детей персистирует в старшем возрасте и во взрослой жизни.

Шаг 4. «Молочная лестница» (milk ladder)

Пошаговая реинтродукция молочного белка — от максимально термически обработанного молока (наименее аллергенного, «встроенного» в мучную матрицу) к нативному жидкому молоку. Термическая обработка (запекание ≥180 °C) денатурирует конформационные IgE-связывающие эпитопы белков коровьего молока (прежде всего β-лактоглобулина), а матрица выпечки дополнительно снижает биодоступность аллергена за счёт связывания с крахмалом и клетчаткой. Показано, что около 75% детей с АБКМ переносят «печёное» молоко, продолжая реагировать на свежее нативное молоко — этот феномен лежит в основе всей концепции молочной лестницы.

Лестница применяется преимущественно при не-IgE-опосредованной форме после завершения периода лечебной элиминации, в отдельных случаях — при лёгкой IgE-опосредованной форме под наблюдением аллерголога; лестница не применяется при FPIES в анамнезе и не используется в качестве метода первичной диагностики.

Ступень	Тип продукта	Пример	Принцип
1	Печёное молоко в матрице	печенье, кекс (≥180 °C, ≥30 мин выпечки)	максимальная термическая денатурация + матрица
2	Прочая выпечка с молоком	хлеб, бисквит, сконы	больше остаточного белка, но всё ещё в матрице
3	Блины, оладьи	приготовленные на плите, с мукой	меньшая степень нагрева, чем при выпечке
4	Ферментированные молочные продукты	твёрдый → мягкий сыр, йогурт, сливочное масло	частичная денатурация за счёт ферментации
5	Прогретое жидкое молоко	молоко в горячих соусах, заварной крем	нагрев без защитной матрицы
6	Свежее молоко, мороженое	пастеризованное цельное молоко	максимальная аллергенность, финальная ступень

Стандартизированного международного протокола не существует: число ступеней варьирует от 4 до 12 в разных национальных версиях лестницы, а длительность пребывания на каждой ступени подбирается индивидуально (от 3 недель до нескольких месяцев); при появлении реакции возвращаются на последнюю переносимую ступень. Реинтродукцию начинают со следовых количеств белка (в широко используемой лестнице Lee, Великобритания — порядка 0,35 мг молочного белка на первой ступени). Ниже приведена культурально адаптированная 5-ступенчатая Украинская молочная лестница, наглядно иллюстрирующая принцип «от матрицы и термической обработки — к нативному продукту»:

УвеличитьУкраинская молочная лестница — этапный протокол реинтродукции коровьего молока при не-IgE-опосредованной АБКМ. Источник: Barzylovych V, Umanets T, Barzylovych A, et al. The Ukrainian Milk Ladder: Enhancing Diet for Children With Cow's Milk Allergy. Clinical and Experimental Allergy. 2024;54(3):222-224.

Шаг 5. Иерархия лечебных смесей и практика перевода

Иерархия выбора: eHF (терапия первой линии, переносится ~90% детей с АБКМ) → AAF (при неудаче eHF, тяжёлой IgE-опосредованной форме, FPIES, эозинофильном эзофагите, множественной пищевой аллергии, нутритивной недостаточности) → соевая смесь (для детей старше 6 мес, «третья линия»). Примерно 10% детей с АБКМ, не переносящих eHF, нуждаются в переводе на AAF. Альтернативой служит гидролизат рисового белка, обладающий лучшей вкусовой переносимостью и дополненный лимитирующими аминокислотами (лизин, треонин, триптофан).

Палатабельность (вкусовая приемлемость) — главный практический барьер перевода. Лишь около 47% детей принимают AAF или рисовую смесь с первой попытки; ещё около половины — после смены бренда или подтипа смеси. Ряд по убыванию вкусовой приемлемости: соевая/рисовая смесь > сывороточный лактозосодержащий eHF > сывороточный безлактозный eHF > казеиновый eHF > AAF (наименее приемлема из-за горького вкуса и высокой осмоляльности, 390–675 мОсм/кг). Существует сенситивный период вкусового обучения примерно до 4 месяцев жизни: раннее введение eHF (при экспозиции ≥3 мес) заметно улучшает долгосрочное принятие смеси ребёнком. На практике перевод осуществляют прямой полной заменой, а не постепенным подмешиванием — поскольку терапевтическая цель заключается в полной элиминации причинного белка, а не в его постепенном снижении; при выраженном отказе от смеси целесообразна смена бренда или типа eHF (сывороточный ↔ казеиновый гидролизат).

Вскармливание недоношенных детей

Трофическое питание (старт)

Малообъёмные «трофические» кормления в объёме 10–24 мл/кг/сут (1–2 мл/кг на одно кормление) начинают максимально рано — в первые 24–48 часов жизни. ВОЗ (рекомендации 2021 г.) настоятельно рекомендует начинать энтеральное питание через назогастральный/орогастральный зонд в первые сутки жизни даже у детей с массой тела <1500 г и гестационным возрастом <32 недель. Трофическую фазу поддерживают 1–3 дня, затем приступают к наращиванию объёма.

Темп наращивания объёма

Наращивание объёма темпом 20–30 мл/кг/сут обосновано для детей массой 1000–1499 г при рождении. Быстрое наращивание (>30 мл/кг/сут) достоверно сокращает время до достижения полного энтерального питания и восстановления массы тела при рождении без увеличения риска некротизирующего энтероколита (НЭК), тогда как медленный темп наращивания (<24 мл/кг/сут) не снижает риск НЭК, но задерживает достижение полного питания и повышает риск инвазивной инфекции (за счёт более длительной зависимости от парентерального питания и сосудистых катетеров). Целевой стабильный объём полного энтерального питания — 150–180 мл/кг/сут.

Масса при рождении	Трофическая фаза	Темп наращивания	Ориентировочные сроки достижения полного питания
<750 г	10 мл/кг/сут × 2 дня	10 мл/кг/сут	~14–17 дней
751–1000 г	10–20 мл/кг/сут × 2 дня	10–20 мл/кг/сут	~10–14 дней
1000–1500 г	20–30 мл/кг/сут × 1 день	20–30 мл/кг/сут	~7 дней
1501–2000 г	минимальная фаза/без неё	30 мл/кг/сут	~5 дней

Пошаговый весобазированный инструмент расчёта объёмов энтерального питания и введения фортификатора грудного молока (Infant Feeding Advancement Tool, IFAT) наглядно систематизирует эту логику для применения «у постели» пациента:

УвеличитьИнструмент индивидуального расчёта темпа наращивания объёма энтерального питания у недоношенных (Infant Feeding Advancement Tool, IFAT), включая протокол добавления фортификатора грудного молока. Источник: Morris M, Bennett S, Drake L, et al. Multidisciplinary Evidence-Based Tools for Improving Consistency of Care and Neonatal Nutrition. Journal of Perinatology. 2024;44(5):751-759.

Целевые нутриенты и фортификация

Целевая энергетическая потребность недоношенного ребёнка — 110–135 (до 140) ккал/кг/сут, белок — 3,5–4,5 г/кг/сут (верхняя граница диапазона — при экстремальной степени недоношенности), при целевой прибавке массы тела ~18 г/кг/сут. Фортификатор грудного молока вводится при достижении энтерального объёма 60–100 мл/кг/сут, повышая калорийность молока с исходных ~67 до ~80 ккал/100 мл (24 ккал/унцию), при клинической необходимости — до 26–30 ккал/унцию под контролем диетолога.

Специализированные смеси для недоношенных и после выписки

Смеси для недоношенных (75–80 ккал/100 мл, повышенное содержание белка 2,0–2,4 г/100 мл, увеличенные дозы кальция и фосфора для профилактики остеопении недоношенных, MCT-жиры для облегчённого всасывания) применяются в стационаре у детей ≤34 нед гестации или ≤1800 г при недостатке грудного молока. После выписки большинству недоношенных детей требуется 100–120 ккал/кг/сут для обеспечения прибавки массы ≥20–30 г/сут; постдискретную (переходную) смесь калорийностью 22 ккал/унцию рекомендуют применять на протяжении 3–12 месяцев после выписки, особенно детям с массой при рождении <1000 г и выписанным с массой <2000 г. Систематический Кокрейновский обзор не выявил устойчивых различий по массе или длине тела при использовании постдискретной смеси по сравнению со стандартной, однако обогащённая смесь для недоношенных (80 ккал/100 мл) может несколько увеличивать окружность головы (~5–6 мм) к возрасту 6–18 месяцев; при достижении ребёнком догоняющего роста обогащение прекращают.

Концентрирование смеси и высококалорийное питание при нутритивной недостаточности

Пошаговый практический подход при недостаточной прибавке массы тела у детей на искусственном вскармливании:

1. Увеличить частоту и/или объём кормлений в пределах суточной жидкостной переносимости ребёнка.
2. Повысить калорийную плотность смеси ступенчато: 20 → 22 → 24 → 26 ккал/унцию — концентрированием за счёт уменьшения объёма разведения либо добавлением готовой высококалорийной смеси.
3. Добавить нутритивные модули — жировые (масло со среднецепочечными триглицеридами, Microlipid), белковые (сывороточный протеиновый порошок) или углеводные — при неадекватном белково-энергетическом соотношении рациона.
4. Обязательное участие врача-диетолога при концентрировании смеси выше 26 ккал/унцию — требуется индивидуальный расчёт почечной осмотической нагрузки во избежание дегидратации и электролитных нарушений.

Ключевой принцип безопасности: повышать энергетическую плотность питания без пропорционального увеличения содержания белка и микронутриентов недопустимо — в рандомизированном контролируемом исследовании «только-энергетическая» смесь (без коррекции белкового компонента) привела к снижению уровня мочевины крови на 50% и ухудшению z-оценки длины тела по сравнению с нутриентно-плотной смесью со сбалансированным составом. Актуальные (2026 г.) клинические рекомендации AAP по нутритивной недостаточности условно рекомендуют применение высококалорийных смесей и оральных нутритивных добавок; в перекрёстном исследовании энергоплотная смесь (~30 ккал/унцию) повысила энергопотребление и темп прибавки массы у 60% детей с неорганической нутритивной недостаточностью, при этом около 27% детей саморегулировали потребление за счёт снижения объёма кормления. Смесь калорийностью 1 ккал/мл обычно переносится в полной концентрации с первого дня применения, однако у детей младше 12 недель целесообразно ступенчатое введение (за 3 дня); во всех случаях необходим регулярный клинический и лабораторный контроль во избежание избыточной прибавки массы и почечной нагрузки.

Лечебные смеси при других специализированных показаниях

Дети с особенностями состояния здоровья, в том числе старше 1 года, могут нуждаться в лечебных смесях, подбираемых по конкретному показанию.

При тяжёлых нарушениях всасывания и мальабсорбции

• Смеси с гидролизатом белка и повышенной калорийностью: Peptamen Junior (Nestlé) — высокоэнергетическая смесь с гидролизованным белком; Nutrini Peptisorb (Nutricia) — для детей с выраженными нарушениями пищеварения.
• Элементарные (аминокислотные) смеси: Neocate Advance (Nutricia) — для детей с тяжёлой мальабсорбцией и множественной пищевой непереносимостью.

При муковисцидозе

• Высококалорийные смеси с повышенным содержанием жиров и белков: Modulen IBD (Nestlé) — дополнительно применяется при сопутствующем воспалении кишечника; Peptamen Junior — облегчённое усвоение при экзокринной панкреатической недостаточности за счёт содержания MCT-жиров.

При белково-энергетической недостаточности (гипотрофии)

• Высокоэнергетические смеси: Infatrini (Nutricia) — для детей старше 1 года с тяжёлой БЭН; NutriniDrink (Nutricia) — готовая к употреблению смесь повышенной калорийности; Peptamen Junior — при сочетании сниженной массы тела и мальабсорбции. См. также Protein-Energy Malnutrition.

При целиакии (безглютеновое питание)

• Alfare (Nestlé), Frisopep — безглютеновые лечебные смеси с лёгкой усвояемостью для детей с сочетанной мальабсорбцией.

При метаболических нарушениях

• Фенилкетонурия: PKU Lophlex LQ (Nutricia) — аминокислотная смесь с исключением/ограничением фенилаланина.
• Другие наследственные болезни обмена (MSUD, органические ацидурии, дефекты цикла мочевины): Anamix Junior (Nutricia) и иные болезнь-специфичные метаболические смеси, состав которых исключает конкретный «виновный» субстрат при сохранении полноценного профиля остальных нутриентов.

При хронической болезни почек

• Низкобелковые смеси: Renastart (Nutricia) — сниженное содержание белка и модифицированный электролитный состав (калий, фосфор) для детей с хронической болезнью почек.

Критерии выбора лечебной смеси

1. Точное соответствие показанию — аллергия, мальабсорбция, метаболическое нарушение, хроническая органная недостаточность.
2. Возрастное соответствие — лечебные смеси адаптированы под конкретные возрастные диапазоны применения.
3. Состав — наличие гидролизатов или свободных аминокислот, отсутствие конкретных аллергенов (глютен, лактоза, интактный белок коровьего молока) в зависимости от показания.
4. Энергетическая ценность — при гипотрофии или повышенных энергозатратах выбираются смеси с повышенной калорийностью.
5. Обязательное согласование с врачом — назначение и мониторинг эффективности лечебной смеси должны осуществляться педиатром, детским гастроэнтерологом, аллергологом или диетологом в зависимости от нозологии; самостоятельная замена лечебной смеси родителями без контроля специалиста не допускается.

Безопасность приготовления и хранения смеси

Порошковая детская смесь не является стерильным продуктом и может быть контаминирована патогенными микроорганизмами, в первую очередь Cronobacter sakazakii и Salmonella spp., вызывающими у новорождённых, особенно недоношенных и иммунокомпрометированных детей, тяжёлые инфекции (сепсис, менингит) с высокой летальностью. Руководство ВОЗ/ФАО (2007 г., «Safe preparation, storage and handling of powdered infant formula») и соответствующие российские санитарные требования (СанПиН 2.3/2.4.3590-20) устанавливают следующие принципы безопасного приготовления:

• Разведение смеси водой, нагретой не ниже 70 °C (для инактивации потенциальной контаминации Cronobacter), с последующим охлаждением до температуры кормления перед употреблением.
• Строгое соблюдение производителем указанной пропорции разведения: избыточное разведение (недостаточная концентрация порошка) приводит к хронической гипокалорийности и задержке роста; недостаточное разведение (избыточная концентрация) создаёт гипертоническую нагрузку на незрелые почки новорождённого с риском гипернатриемической дегидратации, особенно опасной у детей первых месяцев жизни.
• Приготовленную смесь при комнатной температуре хранить не более 1–2 часов, в холодильнике — не более 24 часов; остатки смеси после кормления утилизируются, повторное использование не допускается.
• Индивидуальное использование каждой порции, исключение практики «долива» новой порции смеси в частично использованную бутылочку.

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (4-е издание, 2024 г.; ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, руководитель Л.С. Намазова-Баранова) и клинические рекомендации Минздрава РФ последовательно закрепляют приоритет исключительно грудного вскармливания до 6 месяцев с последующим введением прикорма при сохранении ГВ; искусственная смесь рассматривается как вынужденная альтернатива при недостаточности или невозможности ГВ, назначаемая с учётом возраста, состояния здоровья и индивидуальных показаний ребёнка. ВОЗ и ЮНИСЕФ в рамках Международного свода правил маркетинга заменителей грудного молока последовательно ограничивают прямую рекламу смесей потребителям, требуя, чтобы решение о переходе на искусственное вскармливание принималось совместно с медицинским работником. AAP (2023–2024 гг.) и ESPGHAN (2021 г.) синхронизированы с российской позицией в части необязательности «последующих» смесей после 6 месяцев, приоритета грудного вскармливания и строгой доказательной иерархии выбора лечебных смесей при АБКМ (eHF → AAF → соя), что отражено в соответствующих разделах настоящей статьи.