Острая дыхательная недостаточность в анестезиологии-реаниматологии

Определение

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) — остро развившаяся неспособность системы дыхания обеспечить адекватный газообмен, приводящая к артериальной гипоксемии и/или гиперкапнии. Диагноз устанавливается по газам артериальной крови: гипоксемическая (тип I) — PaO₂ <60 мм рт. ст. или SaO₂ <88%; гиперкапническая (вентиляционная, тип II) — PaCO₂ ≥45 мм рт. ст. с pH <7,35. Тяжёлым вариантом гипоксемической ОДН является острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — остро возникшая гипоксемия с двусторонним отёком лёгких вследствие повышенной альвеолокапиллярной проницаемости, не объяснимая сердечной недостаточностью. По МКБ-10: J96.0 (ОДН, с уточнением по гипоксии/гиперкапнии), J80 (ОРДС).

Эпидемиология

ОДН — наиболее частая причина госпитализации в ОРИТ; внутрибольничная летальность у пациентов, требующих ИВЛ, составляет около 33–37%. По бинациональному регистру (>1,5 млн пациентов) острая гипоксемическая ОДН встречалась у ~53% поступавших в ОРИТ; распределение по тяжести: лёгкая 51%, среднетяжёлая 39%, тяжёлая 9%; внутрибольничная летальность росла с тяжестью — 8%, 14% и 30% соответственно. Летальность при ОРДС по регистру LUNG SAFE (50 стран) достигала 35% на 28-е сутки и >40% при тяжёлом ОРДС.

Этиология

Лёгочные (прямые) причины: пневмония (бактериальная, вирусная, грибковая) — самая частая причина ОРДС (~48% случаев); аспирация желудочного содержимого, ушиб лёгкого, ингаляция дыма, утопление.

Внелёгочные (непрямые) причины: внелёгочный сепсис (~12% случаев ОРДС), панкреатит, тяжёлая травма с геморрагическим шоком, массивная гемотрансфузия (TRALI), ишемия-реперфузия (в т. ч. после искусственного кровообращения), ожоги.

Специфика реаниматологии/анестезиологии: угнетение ЦНС (седация, наркоз, ЧМТ), нейромышечные заболевания и остаточная миорелаксация, обструкция дыхательных путей, ателектазы после общей анестезии — ведущие механизмы вентиляционной (тип II) недостаточности.

Факторы риска

Модифицируемые: злоупотребление алкоголем, курение, гипоальбуминемия; объём кристаллоидной инфузии у травматологических пациентов; применение «нещадящей» ИВЛ (дыхательный объём ~10–12 мл/кг увеличивает риск ОРДС ~в 5 раз).

Немодифицируемые: пожилой возраст, мужской пол, тупая травма, ЧМТ, ушиб лёгкого, переломы рёбер; генетические варианты (гаптоглобин Hp-2).

Патогенез

Механизмы гипоксемии (пять основных): нарушение вентиляционно-перфузионных (V/Q) отношений — наиболее частый в ОРИТ; внутрилёгочный шунт (V/Q=0) — доминирующий механизм при ОРДС, устойчивый к оксигенотерапии; альвеолярная гиповентиляция (всегда с гиперкапнией, нормальный A-a градиент); диффузионное ограничение; снижение фракции кислорода во вдыхаемом воздухе.

При ОРДС центральное звено — повреждение альвеолокапиллярного барьера с накоплением богатого белком отёчного экссудата, инактивацией сурфактанта, микроателектазированием, снижением податливости лёгких; активируется каскад воспаления и прокоагулянтные пути с микротромбозом и дисфункцией правого желудочка. Гистологический субстрат — диффузное альвеолярное повреждение в три фазы: экссудативная (первые ~7 дней), пролиферативная (1–3 нед), фиброзная (недели–месяцы, ассоциирована с длительной ИВЛ и повышенной летальностью).

УвеличитьПатофизиологические механизмы ОРДС: от молекулярного до органного уровня Источник: Zhou K, Qin Q, Lu J. Pathophysiological mechanisms of ARDS: a narrative review. Respir Res. 2025;26(1):54. doi:10.1186/s12931-025-03137-5

Классификация

По патогенезу/ГАК: тип I (гипоксемическая) и тип II (гиперкапническая/вентиляционная); также выделяют перипроцедурную и послеоперационную ОДН.

Берлинская дефиниция ОРДС (2012) — по тяжести гипоксемии при PEEP ≥5 см H₂O:

Степень тяжести	PaO₂/FiO₂	Летальность
Лёгкая	200–300 мм рт. ст.	~27%
Среднетяжёлая	100–200 мм рт. ст.	~32%
Тяжёлая	≤100 мм рт. ст.	~45%

Глобальное обновление дефиниции (2023) допускает критерий SpO₂/FiO₂ ≤315 (при SpO₂ ≤97%) для условий ограниченных ресурсов.

Клиническая картина

Основные проявления: нарастающая одышка, тахипноэ (ЧДД >25/мин), участие вспомогательной мускулатуры, парадоксальное/торакоабдоминальное дыхание, цианоз, тахикардия, беспокойство. При гиперкапнии — заторможенность, головная боль, тремор, «хлопающий» тремор, вплоть до CO₂-наркоза.

«Красные флаги» (показания к неотложной эскалации): SpO₂ <90–92% несмотря на максимальную поддержку, ЧДД >40/мин, прогрессирующая гиперкапния с pH <7,25–7,35, угнетение сознания (ШКГ <11–12), нестабильная гемодинамика, обильный секрет, признаки утомления дыхательной мускулатуры.

Диагностика

Лабораторная диагностика: газы артериальной крови — золотой стандарт для определения типа ОДН (PaO₂, PaCO₂, pH, HCO₃, A-a градиент); пульсоксиметрия для непрерывного мониторинга; венозные газы могут ориентировочно оценивать CO₂/КЩС, но не заменяют артериальные при гипоксемии. Дополнительно: лактат, ОАК, посевы, маркёры воспаления, тропонин/BNP (исключение кардиальной причины отёка).

Инструментальная диагностика: рентгенография грудной клетки (двусторонние инфильтраты при ОРДС), КТ грудной клетки, УЗИ лёгких, эхокардиография (обязательна для исключения кардиогенного отёка при отсутствии явного фактора риска ОРДС), ЭКГ.

Дифференциальная диагностика: кардиогенный отёк лёгких, ТЭЛА, обострение ХОБЛ/астмы, диффузное альвеолярное кровотечение и васкулиты, острая эозинофильная пневмония, лекарственный пневмонит, нейромышечная слабость.

Лечение острой дыхательной недостаточности

Оксигенотерапия

Следует избегать гипероксии; для большинства пациентов адекватна SpO₂ ~90–96%, при гиперкапнической ОДН на фоне ХОБЛ — 88–92%, при ОРДС — ≥93%. Крупные РКИ (HOT-ICU, ICU-ROX) не выявили различий в летальности между более низкими и более высокими целями оксигенации.

Неинвазивная поддержка

Высокопоточная назальная канюля (HFNC) снижает потребность в интубации по сравнению со стандартной оксигенотерапией. В исследовании RENOVATE HFNC была не хуже НИВЛ по риску интубации/смерти у неиммунокомпрометированных пациентов; для иммунокомпрометированных не-инфериорность не доказана.

Показания к интубации/инвазивной ИВЛ

Остановка дыхания/кровообращения; стойкая гипоксемия SpO₂ <90–92% и/или PaO₂/FiO₂ <100 несмотря на максимальную неинвазивную поддержку; ЧДД >40/мин; прогрессирующая гиперкапния с pH <7,25–7,35; угнетение сознания; нестабильная гемодинамика. Отсроченная интубация после неудачи HFNC/НИВЛ ассоциирована с ростом летальности.

Посология медикаментозной терапии ОРДС

Препарат/метод	Доза	Показание
Дексаметазон (режим DEXA-ARDS)	20 мг/сут 5 дней, затем 10 мг/сут 5 дней	ОРДС любой тяжести (условная рекомендация ATS 2024)
Цисатракурий	Непрерывная инфузия, курс ≤48 ч	Ранняя (<48 ч) тяжёлая ОРДС (PaO₂/FiO₂ ≤100)

Немедикаментозное лечение

Лёгочно-протективная ИВЛ — дыхательный объём 4–8 мл/кг идеальной массы тела, Pplat <30 см H₂O (исследование ARMA — снижение летальности на 9%), контроль движущего давления ΔP <13–15 см H₂O. Прон-позиция ≥16 ч/сут при тяжёлом ОРДС (PaO₂/FiO₂ <150) — сильная рекомендация (PROSEVA: 28-дневная летальность 16% против 32,8%). Консервативная инфузионная стратегия после разрешения шока (FACTT — больше дней без ИВЛ). Ранняя мобилизация, минимизация седации, нутритивная поддержка.

«Спасательная» терапия: вено-венозная ЭКМО при рефрактерной тяжёлой ОРДС (условная рекомендация ATS 2024). Критерии EOLIA: PaO₂/FiO₂ <50 мм рт. ст. >3 ч, или <80 мм рт. ст. >6 ч, или pH <7,25 с PaCO₂ ≥60 мм рт. ст. >6 ч, несмотря на оптимизированную терапию.

Осложнения

Вентилятор-ассоциированное повреждение лёгких (VILI): волюмо-/баротравма (пневмоторакс/пневмомедиастинум у >10% пациентов на ИВЛ при ОРДС), ателектравма, биотравма. Ведущая причина смерти при ОРДС — сепсис и полиорганная недостаточность, а не рефрактерная гипоксемия (последняя обусловливает <1–9% смертей).

Отдалённые последствия у выживших: сохраняющаяся одышка, мышечная слабость (ICU-acquired weakness), ПТСР (до 25%), депрессия/тревога (до 50%), когнитивные нарушения, потеря трудоспособности и повторные госпитализации (до 40%).

Прогноз

Внутрибольничная летальность возрастает с тяжестью (лёгкая ~27%, тяжёлая ~45% при ОРДС). Ключевые прогностические факторы: движущее давление ΔP >14–15 см H₂O (сильнейший вентиляционный предиктор летальности), высокая фракция мёртвого пространства, низкий PaO₂/FiO₂, возраст, коморбидность. Летальность в РКИ за последние десятилетия снизилась примерно с 60% до ~25%, что связано преимущественно с общим совершенствованием интенсивной терапии и протективной ИВЛ.

Профилактика послеоперационных лёгочных осложнений (ПОЛО)

ПОЛО — гетерогенная группа респираторных нарушений, развивающихся в первые 7 послеоперационных суток (дыхательная недостаточность, пневмония, ателектаз, плевральный выпот, бронхоспазм, пневмоторакс, аспирационный пневмонит, отёк лёгких). В когорте POPULAR (n=22 165) общая частота составила ~8,1%, а летальность при послеоперационной дыхательной недостаточности достигала 10,3% против 0,4% без неё. Оценочное бремя в США — более 1 млн ПОЛО и ~46 200 смертей ежегодно.

Стратификация риска

Значимые пациент-зависимые факторы (ACP): ХОБЛ, возраст >60 лет, ASA ≥2, функциональная зависимость, застойная сердечная недостаточность, гипоальбуминемия (<35 г/л). Процедурные факторы: локализация разреза (аорта, торакальная, верхнеабдоминальная), экстренность, длительность >3 ч, открытый доступ. Наиболее применима шкала ARISCAT (см. также Operative and Anesthetic Risk Assessment): низкий риск <26 баллов (~3,4%), промежуточный 26–44 (~13%), высокий ≥45 (~38%).

Предоперационные вмешательства

Отказ от курения — снижение осложнений на 29% при воздержании ≥4 недель (ОР 0,71) и на 37% при ≥8 неделях (ОР 0,63); эффективны только интенсивные программы (еженедельное консультирование + никотинзаместительная терапия).

Прехабилитация имеет наиболее высокое качество доказательств при резекции лёгкого: снижение ПОЛО на 55% (ОР 0,45; ЧБНЛ=5).

УвеличитьФорест-плот: предоперационная физическая прехабилитация снижает риск лёгочных осложнений (рак лёгкого) Источник: Granger C, Cavalheri V. Preoperative exercise training for people with non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2022. cochranelibrary.com

Тренировка инспираторных мышц снижает ПОЛО на ~41–50%. Оптимизация сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, астма, СОАС) — по общим принципам (см. Preoperative Preparation for Anesthesia).

Интраоперационные вмешательства

Лёгочно-протективная вентиляция как пакет (низкий ДО + PEEP) снижает композитные ПОЛО. Уровень PEEP остаётся нерешённым вопросом: фиксированный высокий PEEP (PROVHILO, PROBESE) не показал снижения ПОЛО и увеличивал гипотензию; индивидуализированный PEEP снижает ПОЛО (ОР 0,67–0,70). Остаточная кураризация (TOF <0,9) встречается у 30–60% пациентов и независимо связана с ПОЛО — ASA (2023) рекомендует количественный нейромышечный мониторинг и реверсию до TOF ≥0,9; исследование SNaPP показало умеренное преимущество сугаммадекса над неостигмином (19,0% против 21,5% композита ПОЛО/смерть). Целенаправленная (goal-directed) инфузионная терапия снижает пневмонию; низкий FiO₂ отнесён к вмешательствам высокой достоверности.

Послеоперационные вмешательства

Вмешательство	Этап	Эффект на ПОЛО	Достоверность
Отказ от курения ≥4–8 нед (интенсивный)	Пред	ОР 0,42–0,71	Умеренная
Физическая прехабилитация (резекция лёгкого)	Пред	ОР 0,45; ЧБНЛ 5	Высокая
Тренировка инспираторных мышц	Пред	ОР 0,50	Низкая–умеренная
Протективная вентиляция (пакет)	Интра	ОШ 0,37 / ОР 0,52–0,66	Умеренная
Индивидуализированный PEEP	Интра	ОР 0,67–0,70	Умеренная
Сугаммадекс vs неостигмин	Интра	ОР 0,88 (РКИ)	Умеренная
Низкий FiO₂	Интра	ОР 0,81	Высокая
ERAS / ранняя мобилизация	Послео	ОР 0,35	Низкая–умеренная
Эпидуральная анальгезия	Послео	ОР 0,77	Умеренная
Побудительная спирометрия (моно)	Послео	Без пользы (ОР 1,00)	Умеренная
Профилактический CPAP (рутинно)	Послео	Без пользы (PRISM)	Умеренная
Селективный (не рутинный) НГ-зонд	Послео	Избегать рутины (ОШ 1,45)	Умеренная

Побудительная спирометрия как самостоятельный метод неэффективна и не рекомендуется рутинно. Эпидуральная анальгезия снижает пневмонию и ПОЛО. Рутинная назогастральная декомпрессия повышает лёгочные осложнения — рекомендуется селективное применение. Профилактический CPAP для всех пациентов не подтверждён (РКИ PRISM), однако НИВЛ/CPAP эффективны терапевтически при развившейся дыхательной недостаточности.

Крупный РКИ комплексного пакета PRIME-AIR (n=751) показал: несмотря на высокую приверженность, комбинация предоперационного обучения, индивидуализированного PEEP, оптимизированной реверсии блока и послеоперационной спирометрии/мобилизации не снизила тяжесть ПОЛО по сравнению с обычным ведением — что подчёркивает пределы инкрементальных пакетов сверх уже качественного базового ведения.

Позиция клинических рекомендаций РФ

Клинические рекомендации ФАР России по острой дыхательной недостаточности и ОРДС по существу синхронизированы с изложенным выше (Берлинская дефиниция, протективная ИВЛ, прон-позиция, ЭКМО по критериям EOLIA). Отечественные рекомендации по профилактике ПОЛО отдельно закрепляют обязательность количественного нейромышечного мониторинга при использовании недеполяризующих миорелаксантов длительного действия как условие безопасной экстубации, что согласуется с позицией ASA 2023, изложенной выше.