Операционно-анестезиологический риск

Определение

Операционно-анестезиологический риск — интегральная категория, отражающая вероятность периоперационных осложнений и летальности, которая складывается из трёх независимых компонентов: физического статуса пациента, тяжести (объёма) самого вмешательства и его экстренности. В современной практике степень риска выражается двумя способами: категориальными классами (шкала ASA I–VI, трёхуровневая градация хирургического риска, классы RCRI I–IV, тиры ARISCAT) и непрерывными количественными калькуляторами (NSQIP, SORT, P-POSSUM), выдающими индивидуальный процент осложнений и летальности. В отечественной практике параллельно с ASA традиционно используется комбинированная шкала МНОАР, оценивающая тяжесть состояния, объём операции и вид анестезии раздельными баллами.

Рамки обзора

Обзор охватывает взрослую популяцию перед внесердечными операциями. Рассматриваются: составная природа операционно-анестезиологического риска, шкала физического статуса ASA, отечественная шкала МНОАР, градация хирургического вмешательства по инвазивности и экстренности, оценка функциональной способности (МЕТ), а также валидированные многофакторные шкалы (RCRI, Goldman, NSQIP, Gupta MICA, SORT, POSSUM/P-POSSUM, ARISCAT, AUB-HAS2). Основой служат рекомендации ASA, AHA/ACC (2024), ESC/ESA и клинические рекомендации Минздрава России/Федерации анестезиологов и реаниматологов (ФАР).

Составная природа риска

Современные рекомендации AHA/ACC (2024) прямо определяют категории периоперационного риска как отражение совокупности хирургических и пациент-специфичных характеристик, а не одного фактора. «Степень операционно-анестезиологического риска» — результат наложения трёх осей: тяжесть состояния пациента (шкала ASA, коморбидность, функциональный резерв), присущий вмешательству риск (объём и инвазивность) и срочность операции. Исторически первой попыткой формализовать составной риск стала система POSSUM (1991), в которой физиологический компонент (12 переменных) и операционный компонент (6 переменных) оцениваются раздельно и затем объединяются.

Шкала физического статуса ASA — базовая градация тяжести пациента

Классификация физического статуса ASA, предложенная в 1941 г. (Saklad) и переработанная в 1961 г. (Dripps), остаётся наиболее универсальным инструментом градации тяжести пациента; класс VI добавлен в 1984 г., а в 2014 г. ASA утвердила клинические примеры для каждого класса ради улучшения воспроизводимости. Шкала изначально создавалась для статистического учёта, а не как предиктор риска, однако независимо коррелирует с исходами.

Класс	Определение	Примеры
ASA I	Здоровый пациент	Некурящий, без/минимум алкоголя
ASA II	Лёгкое системное заболевание без функционального ограничения	Курильщик, беременность, ожирение (ИМТ 30–40), компенсированный СД/АГ, лёгкое СОАС
ASA III	Тяжёлое системное заболевание с функциональным ограничением	ХОБЛ, ИМТ ≥40, компенсированный цирроз, ХСН II–III ФК, тХПН на диализе, ИМ/ОНМК >3 мес назад
ASA IV	Тяжёлое заболевание, постоянно угрожающее жизни	ИМ/ОНМК <3 мес, продолжающаяся ишемия, ХСН IV ФК, сепсис, ДВС, ОРДС, тХПН без диализа
ASA V	Умирающий пациент, не выживающий без операции	Разрыв аневризмы аорты, массивная травма, внутричерепное кровоизлияние с масс-эффектом
ASA VI	Смерть мозга, донор органов	—

Суффикс «E» (Emergency) добавляется к любому классу при экстренной операции (например, ASA IIIE) и означает, что отсрочка существенно повышает угрозу жизни или органу. Прогностическая значимость шкалы хорошо документирована: в проспективном исследовании 6301 пациента риск кардиальных осложнений/смерти составлял 0,1% при ASA I и 18% при ASA IV; в анализе 2 297 629 случаев NSQIP отношения шансов при росте класса (2→5) достигали 2,05–63,25 для осложнений и 5,77–2011,92 для летальности. Шведская когорта 2026 г. (n=460 046) показала скорректированное ОШ 30-дневной летальности 13,7 для ASA III и 62,2 для ASA ≥IV против ASA I. При этом дискриминация умеренная (AUC 0,69 для летальности), а межэкспертная воспроизводимость лишь умеренная (κ≈0,61).

УвеличитьКлассификация физического статуса ASA (American Society of Anesthesiologists) Источник: Soyster ME, Agarwal D, Slade A, et al. Impact of American Society of Anesthesiologists score on postoperative holmium enucleation of the prostate outcomes and complications. The Prostate. 2023;83(4):316-322. doi:10.1002/pros.24463

Отечественная комбинированная шкала МНОАР

Наряду с ASA в российской клинической практике и учебной литературе по анестезиологии-реаниматологии традиционно используется комбинированная шкала оценки операционно-анестезиологического риска МНОАР (Московское научное общество анестезиологов-реаниматологов, модификация шкалы Гологорского В.А. и соавт.), оценивающая раздельными баллами три компонента и суммирующая их в итоговую степень:

Компонент	Категории
Общее состояние пациента (I–V, аналог ASA)	I — без органической патологии/лёгкие локальные заболевания без системных расстройств; II — лёгкие/умеренные системные расстройства, связанные или не связанные с основным заболеванием, но умеренно нарушающие жизнедеятельность; III — выраженные системные расстройства, связанные или не связанные с основным хирургическим заболеванием, существенно нарушающие жизнедеятельность; IV — тяжёлые системные расстройства, представляющие угрозу для жизни; V — крайне тяжёлое состояние, высокий риск смерти в течение суток вне зависимости от операции
Объём и характер операции (А–Е)	А — малые операции на поверхности тела и полостных органах; Б — операции средней тяжести (более сложные вмешательства на поверхности тела, полостных органах); В — обширные хирургические вмешательства; Г — операции на сердце и крупных сосудах; Д — экстренные оперативные вмешательства
Характер анестезии	Соответствующая градация от местной потенцированной до комбинированной многокомпонентной анестезии с ИВЛ и специальными методами защиты

Итоговая степень риска (I–V) определяется суммой баллов по трём компонентам; при экстренной операции к степени добавляется индекс «э» (аналог суффикса «E» у ASA). Практическое значение шкалы МНОАР для российского врача — она остаётся обязательной к упоминанию в протоколе анестезиологического пособия по формам первичной медицинской документации, действующим в РФ, тогда как ASA дополнительно фиксируется как международно признанный, более воспроизводимый и валидированный в отношении исходов показатель. При расхождении заключений (например, тяжесть по МНОАР выше, чем по ASA, из-за более широкого учёта объёма операции) в клиническую документацию целесообразно вносить оба класса.

Градация риска самого вмешательства

Второй компонент — присущий процедуре риск, традиционно стратифицируемый по 30-дневной частоте кардиальной смерти и нефатального ИМ на три уровня по классификации ACC/AHA и ESC/ESA.

Уровень	Частота кардиальных событий	Примеры операций
Низкий	<1%	Эндоскопия, поверхностные вмешательства, катаракта, операции на молочной железе, амбулаторная хирургия
Промежуточный	1–5%	Внутрибрюшные и внутригрудные, каротидная эндартерэктомия, голова/шея, ортопедия, простата
Высокий	>5%	Операции на аорте и крупных сосудах, периферические сосудистые вмешательства

Рекомендации AHA/ACC 2024 г. упростили схему до двух категорий — низкий риск (MACE <1%) и повышенный риск (MACE ≥1%), где «повышенный» объединяет прежние промежуточный и высокий уровни; порогом служит RCRI >1 или расчётный MACE ≥1% по любому калькулятору. Наивысший риск MACCE несут надпаховые сосудистые, торакальные, трансплантационные и нейрохирургические операции; промежуточный — общехирургические, ЛОР, урологические, ортопедические; наименьший — эндокринные, на молочной железе, гинекологические. Хирургический доступ модифицирует риск: в рандомизированном сравнении открытого и эндоваскулярного протезирования аневризмы аорты 30-дневная летальность составила 4,3% против 1,8%. Детализированные критерии AUC 2024 г. дают пятиуровневую процедуро-специфичную шкалу (низкий → низкий-промежуточный → промежуточный → промежуточный-высокий → высокий) с поправками на кровопотерю, доступ, повторность и экстренность.

Градация по экстренности

Третья ось — срочность, которая является независимым фактором риска. Рекомендации AHA/ACC 2024 г. выделяют четыре временны́е категории.

Категория	Определение	Срок
Экстренная (emergency)	Непосредственная угроза жизни/конечности, почти нет времени на оценку	<2 ч
Срочная (urgent)	Угроза жизни/конечности, есть время на ограниченную оценку	2–24 ч
Отсроченная (time-sensitive)	Отсрочка до 3 мес не ухудшает исход	до 3 мес
Плановая (elective)	Может быть отложена для полной оценки	не ограничен

Экстренность резко повышает риск: в обзоре JAMA заболеваемость составила 13,8% при экстренных, 12,3% при срочных и 6,7% при плановых операциях, а летальность — 3,7%, 2,3% и 0,4% соответственно. Большинство многофакторных калькуляторов явно учитывают экстренность как отдельный предиктор (индекс Goldman — 4 балла, NSQIP, AUB-HAS2 — 1 балл, SORT).

Функциональная способность (МЕТ) как модификатор

Функциональный резерв, выражаемый в метаболических эквивалентах (МЕТ), — ключевой модификатор риска с пороговым значением 4 МЕТ (подъём на 2 лестничных пролёта без остановки). Неспособность достичь ≥4 МЕТ независимо ассоциирована с ~двукратным ростом периоперационных осложнений (9,6% против 5,2%). Метаанализ 2025 г. (23 исследования) подтвердил связь низкой функциональной способности с MACE (ОШ 1,84), летальностью (ОШ 2,48) и общими осложнениями (ОШ 1,85). Проспективная когорта (n=38 293) показала дозозависимость: по сравнению с ≥9 МЕТ абсолютный прирост годичной летальности составлял 0,8% при 6–8 МЕТ, 2,3% при 4–5 МЕТ, 3,8% при 2–3 МЕТ и 7,2% при 1 МЕТ. Рекомендации AHA/ACC 2024 г. советуют структурированную оценку (индекс Duke, DASI), поскольку субъективная врачебная оценка неточна.

Количественные многофакторные шкалы риска

Помимо категориальных классов, «степень риска» всё чаще выражается индивидуальным процентом по валидированным калькуляторам. Наиболее исторически значима ступенчатая градация RCRI (индекс Lee, 1999): шесть равновесных предикторов (ИБС, цереброваскулярная болезнь, ХСН, инсулинозависимый СД, креатинин ≥2,0 мг/дл, операция высокого риска) дают классы с частотой MACE 0,4% (0 баллов), 0,9% (1), ~7% (2) и ~11% (≥3 балла).

Шкала	Год	Переменные	Что предсказывает	Градация	AUC (валидация)
Goldman	1977	9 взвешенных	Кардиальный риск	Классы I–IV (0–53 балла)	0,70
RCRI (Lee)	1999	6 равновесных	ИМ, отёк лёгких, ФЖ, блокада, кардиальная смерть	Классы I–IV; порог >1	0,75 (0,64 сосуд.)
Gupta MICA	2011	5	30-дн. ИМ/остановка	0–100%; порог >1%	0,87
ACS NSQIP	2013/2023	21 + код CPT	Летальность, MACE + 11 исходов	0–100%	0,94 (летальн.)
SORT	2014	6 (вкл. ASA, срочность)	30-дн. летальность	0–100%	0,90–0,91
POSSUM/P-POSSUM	1991/1998	18 (12 физиол.+6 опер.)	Заболеваемость и летальность	% через регрессию	0,89–0,97
ARISCAT	2010	7	Лёгочные осложнения	Низкий/промежут./высокий	0,76–0,88
AUB-HAS2	2019	6	CV-события 30 дн	Низкий (0–1)/промежут. (2–3)/высокий (>3)	0,82

Три системы заслуживают отдельного упоминания как эталоны составной градации. POSSUM/P-POSSUM — единственная широко валидированная шкала, формально разделяющая физиологический и операционный компоненты (каждая переменная градуируется экспоненциально 1/2/4/8 баллов); оригинальный POSSUM переоценивает летальность более чем в 2 раза (и более чем в 7 раз у пациентов низкого риска), тогда как P-POSSUM с рекалиброванным уравнением даёт близкое к наблюдаемому соответствие. SORT достигает превосходной дискриминации (AUC ~0,91) всего по 6 предоперационным переменным, включая класс ASA и срочность, и признан лучшим по соотношению точности и практичности среди парсимоничных моделей. ARISCAT отдельно градуирует именно лёгочный риск на три тира: <26 баллов — низкий (частота осложнений ~1,6%), 26–44 — промежуточный (~13,3%), ≥45 — высокий (~42,1%).

Интеграция компонентов в клиническое решение

На практике три оси риска сводятся воедино пошаговым алгоритмом: сначала оценивается срочность (экстренная — сразу в операционную), затем активные кардиальные состояния, затем расчётный совокупный риск (<1% против ≥1%), и наконец функциональная способность (порог 4 МЕТ), определяющая необходимость дальнейшего тестирования.

УвеличитьАлгоритм предоперационной кардиальной оценки риска перед внесердечной операцией Источник: Cao D, Chandiramani R, Capodanno D, et al. Non-cardiac surgery in patients with coronary artery disease: risk evaluation and periprocedural management. Nat Rev Cardiol. 2021;18(1):37-57. doi:10.1038/s41569-020-0410-z

Позиция руководств и нерешённые вопросы

Рекомендации AHA/ACC 2024 г. дают классу 2a (уровень B-NR) применение валидированного калькулятора для оценки MACE, но прямо указывают, что данных в пользу одной шкалы перед другой недостаточно, допуская RCRI, Gupta MICA, NSQIP, SORT или AUB-HAS2. Существует значимая дискордантность: три рекомендованных ACC/AHA калькулятора расходятся в 29% случаев в отнесении пациента к низкому риску. Прочие ограничения градуированных систем: ни одно РКИ не доказало, что модификация тактики по конкретному калькулятору улучшает исходы; RCRI пропускает ~35% кардиальных событий, возникающих у пациентов с 0 баллов; POSSUM/P-POSSUM требуют интраоперационных данных и неточны для миниинвазивной хирургии; ARISCAT включает длительность операции, ограничивая чисто предоперационное применение. Добавление биомаркеров (NT-proBNP, BNP) к RCRI улучшает дискриминацию с медианным приростом c-статистики 0,08–0,15.

Клинические рекомендации ФАР России по периоперационному ведению пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией при внесердечных операциях в целом синхронизированы с ESC/ESA и AHA/ACC по существу алгоритма (оценка срочности → активные кардиальные состояния → расчётный риск → функциональный резерв), при этом сохраняя параллельное использование отечественной шкалы МНОАР как обязательного элемента протокола анестезии наравне с ASA.

Практическое значение для оформления протокола анестезии

Для практикующего анестезиолога-реаниматолога в РФ ключевое следствие изложенного выше — в протоколе анестезиологического пособия целесообразно фиксировать не одну, а минимум две градации риска одновременно: класс ASA (± суффикс E) как международно признанный и наиболее воспроизводимый показатель, и класс по шкале МНОАР — как формально ожидаемый элемент отечественной медицинской документации. При плановых вмешательствах у пациентов с сердечно-сосудистой коморбидностью дополнительно целесообразен расчёт RCRI или, при доступности, NSQIP/SORT — не для замены клинического суждения, а для объективизации разговора с пациентом о рисках и для документирования обоснованности выбранного объёма предоперационного обследования (в первую очередь — решения о необходимости дообследования при неспособности достичь 4 МЕТ). Расхождение между классами по разным шкалам — не повод выбирать «более удобный» результат, а сигнал к более внимательной клинической оценке конкретного пациента.