Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы

Определение

Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) охватывает весь спектр помощи от догоспитального этапа и первичной реанимации до нейромониторинга, ступенчатого лечения внутричерепной гипертензии, хирургической декомпрессии, поддерживающей терапии и профилактики осложнений. Ключевыми источниками служат рекомендации Brain Trauma Foundation (BTF) 4-го издания (2016) и обновление по декомпрессивной краниэктомии (2020), педиатрические рекомендации BTF 3-го издания (2019), консенсус Seattle (SIBICC I/II), Best Practices Американской коллегии хирургов (ACS, 2024) и крупные РКИ (BEST TRIP, DECRA, RESCUEicp, RESCUE-ASDH, Eurotherm3235, POLAR, CRASH-3, SAFE, COBI).

Патофизиологические основы и цель терапии

Первичное повреждение возникает в момент травмы и не подлежит коррекции; вся интенсивная терапия направлена на предотвращение и минимизацию вторичного повреждения — каскада ишемии, отёка, эксайтотоксичности, нейровоспаления и нарушения ауторегуляции, разворачивающегося в последующие часы и сутки. Два наиболее мощных модифицируемых вторичных инсульта — артериальная гипотензия и гипоксемия — независимо ассоциированы с ухудшением исходов, а их сочетание кратно увеличивает летальность.

Догоспитальный этап и первичная реанимация

Как гипо-, так и гипервентиляция при первичной стабилизации ассоциированы с ростом летальности, равно как и эпизоды десатурации. В исследовании EPIC выявлена непрерывная линейная связь между догоспитальным систолическим АД и летальностью в диапазоне 40–119 мм рт. ст. — каждые 10 мм рт. ст. прироста САД снижали скорректированный риск смерти на 18,8% без «порогового» перелома на уровне 90 мм рт. ст. Пермиссивная гипотензия, стандартная для геморрагического шока без ЧМТ, при ЧМТ противопоказана.

Гемодинамика: целевое АД и церебральное перфузионное давление

Гипотензия — один из сильнейших модифицируемых факторов исхода: метаанализ 2024 г. (>380 000 пациентов) показал скорректированное ОШ летальности 2,64 при пороге САД <90 мм рт. ст.

Документ	Целевое АД
BTF 4-е изд. (2016)	САД ≥100 мм рт. ст. (50–69 лет); ≥110 мм рт. ст. (15–49 и >70 лет)
ACS Best Practices (2024)	САД ≥110 мм рт. ст. / АДср >80 мм рт. ст. при отсутствии мониторинга ВЧД
WSES (2023)	САД >110 мм рт. ст. или АДср >80 мм рт. ст.
Европейское руководство по травме (6-е изд.)	АДср ≥80 мм рт. ст.; пермиссивная гипотензия противопоказана

Церебральное перфузионное давление (ЦПД): BTF рекомендует целевой диапазон 60–70 мм рт. ст.; выбор минимального порога зависит от статуса ауторегуляции. Стремление к ЦПД >70 мм рт. ст. в РКИ Robertson ассоциировалось с пятикратным ростом ОРДС. Выбор вазопрессора остаётся предметом дискуссии: РКИ с адекватной мощностью для клинических исходов отсутствуют; норэпинефрин обеспечивает более предсказуемый прирост церебрального кровотока по сравнению с дофамином.

Инфузионная терапия

Первой линией служат изотонические кристаллоиды (0,9% NaCl); гипотонические растворы строго противопоказаны. Альбумин при ЧМТ противопоказан: апостериорный анализ SAFE-TBI (NEJM 2007, n=460) показал значимо более высокую летальность к 24 месяцам при реанимации 4% альбумином (ОР 1,63). Появляются данные о потенциальном вреде сбалансированных кристаллоидов именно при ЧМТ: метаанализ 2025 г. (15 РКИ, 35 207 пациентов) выявил рост летальности при сбалансированных растворах у пациентов с ЧМТ (ОШ 1,31). ESICM рекомендует 0,9% NaCl вместо сбалансированных растворов при ЧМТ.

Коагулопатия и транексамовая кислота

Коагулопатия развивается вследствие выброса тканевого фактора, гиперфибринолиза (пик ~3 ч) и дисфункции тромбоцитов. Целенаправленная терапия под контролем ТЭГ/РОТЭМ с приоритетом восполнения фибриногена (>1,5 г/л) и целевым уровнем тромбоцитов >100×10⁹/л.

Транексамовая кислота: в CRASH-3 (n=12 737) первичная конечная точка не достигла значимости в целом, но в подгруппе лёгкой–умеренной ЧМТ (ШКГ 9–15) выявлено значимое снижение смертности от ЧМТ (ОР 0,78). На этом основании NICE рекомендует болюс 2 г ТХК в первые 2 часа при подозрении на умеренную/тяжёлую ЧМТ; PATCH-Trauma подтвердил снижение 28-суточной летальности (ОР 0,79) с оптимальным окном ≤90 минут.

Реверсия антикоагулянтов: варфарин — 4-факторный ПКК + витамин K; дабигатран — идаруцизумаб 5 г; для ингибиторов Ха-фактора с декабря 2025 г. андексанет альфа отозван с рынка США, 4-факторный ПКК остаётся основным средством.

Респираторная поддержка и вентиляция

Нормокапния (PaCO₂ 35–45 мм рт. ст.) — целевой ориентир по умолчанию. Профилактическая гипервентиляция не рекомендуется; BTF предостерегает против длительного PaCO₂ ≤25 мм рт. ст. «Спасительная» гипервентиляция <30 мм рт. ст. допустима лишь кратковременно при угрозе вклинения под контролем церебральной оксиметрии.

Оксигенация: избегать гипоксемии и гипероксемии — ACS рекомендует SpO₂ ≥94%, PaO₂ 80–100 мм рт. ст.; PaO₂ >120 мм рт. ст. ассоциирован с ростом 28-суточной смертности (ОР 1,89). ПДКВ 5–10 см H₂O в целом безопасно и не должно отменяться только из-за опасений по ВЧД. Защитная вентиляция: дыхательный объём 6–8 мл/кг идеальной массы; РКИ PROLABI (2024) неожиданно показало худшие исходы при строгой протективной вентиляции (6 мл/кг) при остром повреждении мозга без ОРДС — умеренные объёмы (7–8 мл/кг) представляются оптимальным компромиссом. Ранняя трахеостомия (≤7 дней) сокращает длительность ИВЛ без явного влияния на летальность.

Мониторинг ВЧД и мультимодальный нейромониторинг

Мониторинг ВЧД рекомендован при тяжёлой ЧМТ (ШКГ 3–8) с патологией на КТ (уровень IIB BTF); золотой стандарт — вентрикулярный дренаж с датчиком. РКИ BEST TRIP (n=324) не выявило превосходства терапии, управляемой мониторингом ВЧД, над терапией на основе визуализации и клинического осмотра, однако мониторинг вдвое сокращал число ВЧД-снижающих вмешательств. Наблюдательное SYNAPSE-ICU показало более низкую 6-месячную летальность при мониторинге у пациентов с нереактивным зрачком (ОР 0,35).

Тканевое напряжение кислорода мозга (PbtO₂): порог ≥15–20 мм рт. ст. PRx и CPPopt: индекс реактивности давления отражает состояние ауторегуляции; отклонение от индивидуального CPPopt независимо связано с худшими исходами.

Пороги ВЧД и ЦПД

BTF 4-го издания рекомендует лечить ВЧД >22 мм рт. ст., однако данные CENTER-TBI указывают на порог интенсивности около 18±4 мм рт. ст. Признаётся концепция «дозы ВЧД» (интенсивность × длительность), которая может быть клинически значимее фиксированного порога.

Ступенчатая («лестничная») терапия внутричерепной гипертензии

Консенсус SIBICC организует терапию в тиры: отсутствие ранжирования внутри тира, необязательность применения всех методов нижнего тира, возможность «перепрыгивания» тиров при клинической целесообразности.

• Tier 0 (базовая помощь всем): возвышенное положение головы 30°, нормокапния, седация/анальгезия, нормотермия, противосудорожная профилактика, эуволемия.
• Tier 1: усиление седации/анальгезии (RASS −3…−5), гиперосмолярная терапия, дренирование ликвора через EVD, ЦПД 60–70 мм рт. ст.
• Tier 2: умеренная гипервентиляция (PaCO₂ 32–35), пробная доза миорелаксанта, повышенные дозы гиперосмолярных агентов.
• Tier 3: барбитуровая кома, вторичная декомпрессивная краниэктомия, умеренная гипотермия (35–36 °C).

УвеличитьСтупенчатый («лестничный») подход к лечению внутричерепной гипертензии Источник: Stocchetti N, Maas AI. Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2014. nejm.org

Осмотерапия

Маннитол и гипертонический раствор (ГР) одинаково эффективно снижают ВЧД при эквиосмолярных дозах в первые 30–60 минут, но ГР обеспечивает более длительный эффект. Различий в летальности и функциональном исходе не выявлено.

Агент	Концентрация	Доза	Ключевые замечания
Маннитол	20%	0,25–1,0 г/кг за 5–30 мин	Осмотический диурез → риск гиповолемии, ОПП при >200 г/сут
ГР болюс	3%	~150 мл (взрослые)	Примерно эквиосмолярен 20% маннитолу
ГР болюс	23,4%	30 мл при вклинении	Обычно центральный доступ; снижает ВЧД на ~55%

Мониторинг: целевая осмолярность 300–320 мосм/л, натрий 145–155 ммоль/л (верхний предел для ГР ≥155 мЭкв/л), осмолярный разрыв >10 для маннитола — сигнал воздержаться от следующей дозы; контроль Na, осмолярности, мочевины, креатинина каждые 4–8 ч.

УвеличитьГипертонический раствор против маннитола: максимальное снижение ВЧД (форест-плот) Источник: Gu J, Huang H, Huang Y, Sun H, Xu H. Hypertonic saline or mannitol for treating elevated ICP in TBI: meta-analysis. Neurosurg Rev. 2019. doi:10.1007/s10143-018-0991-8

Седация, анальгезия и нейромышечная блокада

Единого предпочтительного агента нет. Пропофол дозозависимо снижает мозговой метаболизм и ВЧД; риск синдрома инфузии пропофола при дозе >5 мг/кг/ч более 48 ч. Дексмедетомидин позволяет неврологический осмотр. Кетамин у седатированных вентилируемых пациентов не повышает и может снижать ВЧД (опровержение исторических опасений). Нейромышечная блокада (Tier 2) применяется только при доказанной эффективности снижения ВЧД — рутинное раннее применение ассоциировано с худшими исходами.

Барбитуровая кома

Высокодозная барбитуровая терапия рекомендована для контроля рефрактерного ВЧД при стабильной гемодинамике (уровень IIB), но не для профилактики. Эндпоинт титрования — контроль ВЧД, а не burst suppression; гипотензия у каждого четвёртого может нивелировать пользу.

Противосудорожная профилактика

Ранние (<7 сут) посттравматические судороги встречаются у 10–15% нелеченых пациентов с тяжёлой ЧМТ. BTF рекомендует фенитоин для снижения ранних судорог (уровень IIA), но не рекомендует профилактику поздних судорог. Основополагающее РКИ Temkin показало снижение ранних судорог с 14,2% до 3,6%.

УвеличитьКумулятивная доля пациентов с ранними судорогами (исследование Temkin: фенитоин против плацебо) Источник: Temkin NR, Dikmen SS, Wilensky AJ, et al. A Randomized, Double-Blind Study of Phenytoin for the Prevention of Post-Traumatic Seizures. N Engl J Med. 1990. nejm.org

Продолжительность — не более 7 суток. Леветирацетам предпочитается фенитоину на практике из-за лучшей фармакокинетики и меньшего числа взаимодействий, при сопоставимой эффективности.

Температурный контроль

Лихорадка вредна (поражает >70% пациентов, ОШ летальности 1,88), но целесообразность активного контроля не доказана РКИ. Профилактическая гипотермия не рекомендована (РКИ POLAR — без пользы). Гипотермия при рефрактерном ВЧД: РКИ Eurotherm3235 остановлено досрочно — гипотермия как раннее вмешательство Tier 2 давала худшие исходы, несмотря на эффективное снижение ВЧД. Консенсус ESICM/NACCS (2024) рекомендует контролируемую нормотермию (36,0–37,5 °C) в рамках Tier 1–2, гипотермию — только при неэффективности Tier 1–2, со скоростью согревания 0,1–0,25 °C/ч.

Декомпрессивная краниэктомия

Параметр	DECRA	RESCUEicp
Порог ВЧД	>20 мм рт. ст. >15 мин	>25 мм рт. ст. 1–12 ч
Концепция	Ранняя (Tier 2), диффузная травма	Последний рубеж
Летальность	Без различий (19% против 18%)	Снижение 26,9% против 48,9% (6 мес)
Функциональный исход	Хуже при DC (6 мес)	Благоприятный к 12 и 24 мес

RESCUEicp показал: на каждые 100 хирургически леченных пациентов приходится ~21 дополнительный выживший к 24 месяцам, однако большинство — с существенной инвалидизацией; частота хорошего восстановления идентична (11,0% против 10,9%) — центральная дилемма «летальность против инвалидизации».

УвеличитьИсходы по GOS-E через 6, 12 и 24 месяца: декомпрессивная краниэктомия против стандартной терапии (RESCUEicp) Источник: Kolias AG, Adams H, Timofeev IS, et al. Evaluation of Outcomes at 24 Months (RESCUEicp). JAMA Neurol. 2022. jamanetwork.com

Обновление BTF 2020: вторичная краниэктомия большим лоскутом (≥12×15 см) при рефрактерном ВЧД >25 мм рт. ст. снижает летальность; ранняя бифронтальная краниэктомия при умеренном повышении ВЧД не рекомендована (по DECRA).

Нутритивная поддержка

Раннее энтеральное питание в первые 24–48 ч, с достижением полного нутритивного обеспечения к 7-м суткам. Снижение летальности на 30–40% на каждые 10 ккал/кг/сут прироста калорийности с плато около 25 ккал/кг/сут; целевой белок 1,5–2,5 г/кг/сут.

Профилактика венозной тромбоэмболии

Механическая профилактика (перемежающаяся пневмокомпрессия) — всем пациентам при поступлении.

Категория риска	Сроки медикаментозной профилактики
Низкий (изолированное САК/ВЖК, СДГ/ЭДГ ≤8 мм, единичный ушиб ≤2 см)	В первые 24 ч при стабильной повторной КТ
Умеренный	24–48 ч при стабильной КТ
Высокий (нейрохирургия или прогрессия кровоизлияния >72 ч)	24–48 ч после операции при стабильной КТ

НМГ предпочтительнее НФГ (эноксапарин 30 мг каждые 12 ч при ЧМТ), снижая ВТЭ и, по данным TQIP, летальность, без роста геморрагической прогрессии при своевременной стратификации.

Прочие компоненты интенсивной терапии

Стресс-язвы: ИПП обычно предпочтительны H2-блокаторам; после установления энтерального питания профилактику можно прекращать. Гликемия: целевой диапазон 100–180 мг/дл (5,5–10,0 ммоль/л); интенсивный контроль не улучшает летальность, но повышает риск тяжёлой гипогликемии, особенно опасной для повреждённого мозга. Пароксизмальная симпатическая гиперактивность встречается у 8–33% пациентов с умеренно-тяжёлой ЧМТ; первая линия — β-блокаторы и габапентин. ВАП возникает у 30–50% пациентов; профилактический пакет включает возвышение головного конца, ежедневные перерывы седации, дренирование подсвязочного секрета, уход за полостью рта хлоргексидином.

Особенности интенсивной терапии у детей

Параметр	Дети (BTF 3-е изд.)	Взрослые
Порог ВЧД	<20 мм рт. ст. (возможно ниже у младенцев)	<22 мм рт. ст.
Целевое ЦПД	40–50 мм рт. ст. (возраст-зависимо)	60–70 мм рт. ст.
Порог PbtO₂	≥10 мм рт. ст.	≥15–20 мм рт. ст.
Осмотерапия	3% ГР (уровень II)	Маннитол или ГР
Гипотермия для исхода	Не рекомендована (вред/бесполезность)	Неопределённо
Пропофол-инфузия	Противопоказана	С осторожностью
Кортикостероиды	Не рекомендованы	Не рекомендованы (CRASH)

Единственная терапия уровня II у детей — болюс 3% ГР 2–5 мл/кг; 23,4% ГР 0,5 мл/кг (макс. 30 мл) для рефрактерного ВЧД. Гипотермия у детей вредна или бесполезна — метаанализ выявил рост летальности на 66% (ОР 1,66), в противоположность взрослым.

Итог

Современная интенсивная терапия ЧМТ строится на профилактике вторичного повреждения через поддержание перфузии (САД ≥110 мм рт. ст., ЦПД 60–70 мм рт. ст.), нормокапнии и нормоксии, а также ступенчатого контроля внутричерепной гипертензии по алгоритму SIBICC — от базовой помощи через седацию, осмотерапию и дренирование ликвора к декомпрессивной краниэктомии, барбитуровой коме и умеренной гипотермии как терапии последнего рубежа. Изотонический физиологический раствор остаётся инфузией выбора; ТХК приносит пользу при лёгкой–умеренной ЧМТ; профилактика ранних судорог ограничивается 7 сутками. Педиатрическая помощь требует более низких порогов ВЧД, возраст-зависимых целей ЦПД и отказа от гипотермии для улучшения исхода.

Позиция клинических рекомендаций РФ

Клинические рекомендации Минздрава России/Ассоциации нейрохирургов России по тяжёлой ЧМТ по существу синхронизированы с BTF по целевым порогам ВЧД/ЦПД, ступенчатой терапии внутричерепной гипертензии и показаниям к декомпрессивной краниэктомии. Отечественные рекомендации отдельно закрепляют обязательность нейрохирургического консилиума при решении о декомпрессивной краниэктомии, а также более консервативную позицию по профилактической гипотермии, полностью согласующуюся с отрицательными результатами POLAR и Eurotherm3235, изложенными выше.