Шок: кардиогенный, анафилактический, септический, геморрагический, травматический и ожоговый

Определение

Шок — острая жизнеугрожающая недостаточность кровообращения с неадекватной перфузией тканей и нарушением клеточной утилизации кислорода. Артериальная гипотензия не тождественна шоку: компенсаторная вазоконстрикция может поддерживать нормальное АД, а у исходно гипертензивных пациентов шок возможен без явной гипотонии. Клинически гипоперфузия распознаётся по трём «окнам»: неврологическому (нарушение сознания), почечному (диурез <0,5 мл/кг/ч) и кожному (холодная, влажная, мраморная кожа).

Выделяют четыре патофизиологические категории шока по сердечному выбросу (СВ) и системному сосудистому сопротивлению (ССС):

Тип	Механизм	СВ	ССС	Примеры
Гиповолемический	Потеря внутрисосудистого объёма	Низкий	Высокое	Кровотечение, дегидратация
Кардиогенный	Первичная насосная недостаточность	Низкий	Высокое (классически)	ИМ, кардиомиопатия, пороки
Обструктивный	Механическое препятствие кровотоку	Низкий	Высокое	ТЭЛА, тампонада, напряжённый пневмоторакс
Дистрибутивный	Патологическая вазодилатация ± нарушение экстракции O₂	Высокий (обычно)	Низкое	Сепсис, анафилаксия, нейрогенный

Источник: Vincent JL, De Backer D. Circulatory Shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726-34. doi:10.1056/NEJMra1208943

В крупном исследовании недифференцированного шока септический шок составил 62% случаев, кардиогенный — 16%, гиповолемический — 16%, прочий дистрибутивный (включая анафилаксию) — 4%, обструктивный — 2%. Общая летальность при шоке в ОРИТ ~38%, но существенно варьирует: септический 46–61%, кардиогенный ~59%, анафилактический <1%, геморрагический — сильно зависит от тяжести и своевременности контроля кровотечения.

Алгоритм начальной оценки и схематическое представление механизмов шока:

УвеличитьInitial Assessment of Shock States Источник: Vincent JL, De Backer D. Circulatory Shock. N Engl J Med. 2013. nejm.org/doi/full/10.1056/nejmra1208943

Мониторинг строится по фазам: спасение (salvage) → оптимизация → стабилизация → деэскалация. Эхокардиография — метод первой линии для установления типа шока (рекомендация ESICM 2025), позволяет определить тип шока в среднем за ~5 минут. Динамическим показателям преднагрузки (подъём ног, вариация пульсового давления/ударного объёма, тест окклюзии на выдохе) отдаётся предпочтение перед статическими (ЦВД) для прогноза ответа на инфузию.

Выбор вазоактивных препаратов определяется рецепторным профилем — от чистых вазопрессоров (фенилэфрин) через норэпинефрин (α₁ + умеренный β₁) к инотропам (добутамин), с дозозависимым смещением у эпинефрина и дофамина.

Кардиогенный шок

Экстренная реваскуляризация — единственное вмешательство с доказанным влиянием на выживаемость при ИМ-ассоциированном кардиогенном шоке (исследование SHOCK); рекомендация класса I (уровень B) ESC и AHA. При многососудистом поражении рекомендуется ЧКВ только целевого поражения (culprit-only): в исследовании CULPRIT-SHOCK (n=706) эта стратегия снизила 30-дневную комбинированную конечную точку (смерть или ЗПТ) — 45,9% против 55,4% при немедленном многососудистом ЧКВ (RR 0,83; 95% ДИ 0,71–0,96). Немедленное многососудистое ЧКВ отнесено ESC к классу III (может причинять вред).

Вазопрессоры и инотропы

Норэпинефрин — вазопрессор первой линии (ESC класс IIb-B; экспертный консенсус ACC 2025). В подгруппе кардиогенного шока исследования SOAP II дофамин ассоциировался с большей летальностью и частотой аритмий. Эпинефрина следует избегать при ИМ-КШ: исследование OPTIMA-CC (n=57) было досрочно прекращено из-за значимо более частого рефрактерного шока при эпинефрине (37% против 7%; p=0,008).

Препарат	Роль при КШ	Диапазон доз
Норэпинефрин	Вазопрессор 1-й линии	0,05–1 мкг/кг/мин
Добутамин	Инотроп 1-й линии	2–20 мкг/кг/мин
Милринон	Альтернатива (β-блокада, лёгочная гипертензия/ПЖ-недостаточность)	0,125–0,75 мкг/кг/мин
Эпинефрин	Избегать при ИМ-КШ (↑ рефрактерный шок)	0,01–0,5 мкг/кг/мин
Дофамин	Ограниченно (при брадикардии)	5–20 мкг/кг/мин

Исследование CAPITAL DOREMI не выявило различий между милриноном и добутамином по комбинированной конечной точке. Катехоламины следует титровать до минимально эффективной дозы.

Гемодинамические цели

Валидированной в РКИ цели АД для кардиогенного шока нет; на практике поддерживают среднее АД >65 мм рт. ст. минимально необходимой дозой вазопрессора. Ретроспективные данные указывают на худшие исходы при среднем АД <65–70 мм рт. ст. в первые 24 часа. Целями также служат клиренс лактата (<2 ммоль/л за 24 ч), сердечная мощность (CPO) >0,6 Вт и PAPi >1,0. При диагностической неопределённости или неэффективности начальной терапии обоснован катетер лёгочной артерии.

Механическая поддержка кровообращения

• ВАБК: исследование IABP-SHOCK II (n=600) не показало снижения 30-дневной летальности (39,7% против 41,3%; p=0,69), без пользы и на 6-летнем сроке; ESC — класс III против рутинного применения при ИМ-КШ. Допустима при механических осложнениях (тяжёлая митральная регургитация, ДМЖП).
• Impella (микроаксиальный насос): исследование DanGer Shock (2024, n=355, STEMI-КШ) впервые показало снижение смертности с любым устройством МПК — 180-дневная летальность 45,8% против 58,5% (HR 0,74; 95% ДИ 0,55–0,99; NNT=8), ценой значимо большей частоты кровотечений, ишемии конечности и потребности в ЗПТ. ACC/AHA 2025 присвоили Impella класс IIa при STEMI с рефрактерным/тяжёлым КШ.
• VA-ЭКМО: исследование ECLS-SHOCK (2023, n=417) и метаанализ индивидуальных данных не показали снижения летальности при рутинном раннем применении при ИМ-КШ, при увеличении кровотечений и сосудистых осложнений. Резервируется для отдельных пациентов (бивентрикулярная недостаточность, рефрактерная гипоксемия, фульминантный миокардит, мост к трансплантации).

УвеличитьTime to Death from Any Cause at 180 Days (DanGer Shock) Источник: Møller JE, Engstrøm T, Jensen LO, et al. Microaxial Flow Pump or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock. N Engl J Med. 2024;390(15):1382-1393. doi:10.1056/NEJMoa2312572

Ведение мультидисциплинарной «шоковой командой» ассоциировано с более низкой летальностью в ОРИТ (рекомендация класса 2a AHA/ACC/HFSA 2022).

Анафилактический шок

Эпинефрин — единственное средство первой линии и единственная терапия, снижающая риск летального исхода при анафилаксии; задержка введения ассоциирована с худшими исходами. Антигистаминные препараты и кортикостероиды не являются средствами первой линии и никогда не должны задерживать или замещать эпинефрин.

Эпинефрин

• Внутримышечно (первая линия): взрослым 0,3–0,5 мг (0,01 мг/кг, максимум 0,5 мг), раствор 1 мг/мл (1:1000), в средне-латеральную поверхность бедра (m. vastus lateralis) — наивысшая и быстрая пиковая концентрация.
• Повторно каждые 5–15 минут при сохранении симптомов; кумулятивного максимума нет. Около 8–12% пациентов требуют ≥2 доз, лишь ~2,2% не отвечают на 2 дозы.
• Внутривенно болюсно — только при остановке кровообращения или её угрозе / у мониторируемых пациентов: 0,05–0,1 мг (5–10% дозы при остановке сердца); выше риск аритмий и гипертонического криза, требует непрерывного мониторинга.
• Внутривенная инфузия при рефрактерной анафилаксии: при неэффективности 2–3 доз в/м и адекватной инфузии; низкодозовая инфузия эффективнее и безопаснее повторных болюсов. Дозы варьируют между руководствами: AAAAI/ACAAI 2–10 мкг/мин; AHA 5–15 мкг/мин; ASCIA/WAO 0,05–0,1 мкг/кг/мин с титрацией.
• Интраназальный эпинефрин одобрен FDA в 2024 г. (2 мг, повтор через 5 минут).

Позиционирование, дыхательные пути, инфузия

Пациента укладывают на спину с приподнятыми нижними конечностями для максимизации венозного возврата; вертикальное положение при анафилактическом шоке ассоциировано с летальными исходами (синдром «пустого желудочка»). При дыхательной недостаточности или рвоте — боковое стабильное положение; амбулация недопустима. Обеспечивают кислород и готовность к интубации/крикотиреотомии при отёке дыхательных путей; при бронхоспазме — ингаляционные β₂-агонисты (сальбутамол 2,5–5 мг).

Агрессивная инфузия критична — до 35% внутрисосудистого объёма может уйти в интерстиций за минуты. Кристаллоиды первой линии: взрослым 1–2 л быстро (5–10 мл/кг за 5–10 минут), при необходимости 3–5 л; детям 20 мл/кг болюсно с повтором. Недостаточная инфузия — частая ошибка (>50% пациентов с анафилаксией 3–4 степени в ОРИТ).

Адъювантная терапия и рефрактерные случаи

• H₁-антигистаминные (дифенгидрамин 1–2 мг/кг, макс. 50 мг) купируют только кожные проявления, не влияя на обструкцию дыхательных путей и гипотензию; начало действия 1–2 ч.
• Кортикостероиды не рекомендованы рутинно; доказательств профилактики двухфазных реакций недостаточно, есть данные о возможном вреде. При применении — метилпреднизолон 1 мг/кг в/в.
• Рефрактерная анафилаксия (0,5–1% случаев): сохранение симптомов несмотря на 2–3 дозы в/м эпинефрина и адекватную инфузию. Тактика — инфузия эпинефрина, добавление второго вазопрессора (чаще норэпинефрин, также вазопрессин).
• Глюкагон — для пациентов на β-блокаторах с эпинефрин-резистентным шоком: 1–5 мг в/в за 5 минут (детям 20–30 мкг/кг), при необходимости инфузия 5–15 мкг/мин; действует, минуя β-адренорецепторы.
• Двухфазные реакции возникают в ~6,5% случаев (медиана ~10 ч после разрешения); наблюдение ≥1 ч даёт 95% отрицательную прогностическую ценность, ≥6 ч — 97,3%; при гипотензии — 12–24 ч.

УвеличитьAlgorithm for the treatment of refractory anaphylaxis Источник: Pouessel G, Dribin TE, Tacquard C, et al. Management of Refractory Anaphylaxis. Clin Exp Allergy. 2024;54(7):470-488. doi:10.1111/cea.14514

Септический (инфекционно-токсический) шок

Сепсис и септический шок — неотложные состояния, лечение начинают немедленно. Пакет «часа 1» (Hour-1 Bundle) Surviving Sepsis Campaign: измерить лактат; взять гемокультуры до антибиотиков; ввести антибиотики широкого спектра; начать инфузию кристаллоидов 30 мл/кг при гипотензии или лактате ≥4 ммоль/л; при сохранении гипотонии — вазопрессоры до САД ≥65 мм рт. ст.

Инфузионная терапия

Руководство SSC 2021 предлагает ≥30 мл/кг кристаллоидов в первые 3 часа (слабая рекомендация, низкое качество — понижена с сильной в 2016 г.). Кристаллоиды первой линии, сбалансированные растворы предпочтительнее 0,9% NaCl; гидроксиэтилкрахмалы противопоказаны. После начального болюса исследования CLASSIC и CLOVERS не выявили различий в летальности между рестриктивной и либеральной стратегиями инфузии. Ориентируются на динамические показатели ответа на инфузию, снижение лактата (цель — падение на ≥10–20% каждые 2 ч) и время капиллярного наполнения (CRT); в исследовании ANDROMEDA-SHOCK CRT-ориентированная стратегия дала численно более низкую 28-дневную летальность (34,9% против 43,4%; p=0,06).

Вазопрессоры и целевое АД

• Норэпинефрин — первая линия (сильная рекомендация); в метаанализе против дофамина снижал летальность (RR 0,89) и риск аритмий (RR 0,48).
• Вазопрессин добавляют при дозе норэпинефрина ~0,25–0,5 мкг/кг/мин, фиксированно 0,03 ЕД/мин.
• Эпинефрин — третья линия при недостаточном САД на фоне норэпинефрина + вазопрессина.
• Целевое САД 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация), без пользы более высоких целей по SEPSISPAM; у пациентов ≥65 лет обновление SSC 2026 допускает САД 60–65 мм рт. ст. (на основании 65 Trial).
• Вазопрессоры можно начинать периферически, не задерживая восстановление САД до постановки центрального катетера; каждый час задержки норэпинефрина в первые 6 часов ассоциирован с ~5,3% ростом 28-дневной летальности.

Антибиотики, контроль очага, кортикостероиды, инотропы

• Антибиотики широкого спектра — немедленно, в идеале в течение 1 часа при септическом шоке (сильная рекомендация); каждый час задержки ~+7% к шансам летального исхода. При подозрении на сепсис без шока — оценка и введение в течение 3 часов.
• Контроль очага — как можно раньше; ретроспективные данные показывают более низкую 90-дневную летальность при санации <6 часов.
• Кортикостероиды: гидрокортизон 200 мг/сут (50 мг каждые 6 ч или инфузией) при сохраняющейся потребности в вазопрессорах (норэпинефрин/эпинефрин ≥0,25 мкг/кг/мин ≥4 ч). APROCCHSS (гидрокортизон + флудрокортизон) снизил 90-дневную летальность (43% против 49%; RR 0,88); метаанализ подтверждает вероятное снижение краткосрочной летальности (RR 0,93) и ускорение разрешения шока.
• Инотропы: при дисфункции миокарда и сохраняющейся гипоперфузии — добавить добутамин к норэпинефрину или использовать эпинефрин; левосимендан не рекомендован.

Геморрагический шок

Геморрагический шок — гиповолемический шок вследствие острой кровопотери, требующий одновременного контроля источника кровотечения и гемостатической ресусцитации.

Транексамовая кислота (ТХА) эффективна только при введении <3 часов от травмы (CRASH-2, n=20 211): снижает смертность от кровотечения (4,9% против 5,7%; RR 0,85) без увеличения тромботических осложнений; введение после 3 часов может увеличивать летальность от кровотечения. PATCH-Trauma (догоспитальное введение) подтвердил эффект при тяжёлой травме.

Соотношение компонентов крови 1:1:1 (эритроциты:плазма:тромбоциты): исследование PROPPR (n=680) не показало значимого снижения 24-часовой/30-дневной летальности против 1:1:2, но снизило смертность от экзангвинации в первые 24 ч и чаще достигало анатомического гемостаза; байесовский повторный анализ PROPPR склоняется в пользу 1:1:1. Целенаправленная терапия по вязкоэластическим тестам (ROTEM/TEG) предпочтительнее эмпирических протоколов (ITACTIC).

Эмпирическое восполнение фибриногена (CRYOSTAT-2) и рутинное введение 4-факторного протромбинового комплексного концентрата (ПКК; PROCOAG) не подтвердили пользы — смещает акцент на целенаправленную коррекцию по данным ROTEM/TEG, а не эмпирические протоколы.

Догоспитальная цельная кровь поставлена под сомнение двумя крупными РКИ 2026 г. (SWiFT, TOWAR), не показавшими превосходства над компонентами при дозах 1–2 единицы, хотя более ранние обсервационные данные (проспективные многоцентровые когорты) связывали цельную кровь с улучшением выживаемости.

Пермиссивная гипотензия (целевое САД 80–90 мм рт. ст. / пальпируемый пульс на лучевой артерии до контроля кровотечения) снижает раннюю смертность и потребность в трансфузии по систематическим обзорам, но не применяется при сопутствующей ЧМТ (требуется САД >90–100 мм рт. ст. для церебральной перфузии).

Damage control resuscitation (DCR) — комплексная стратегия: пермиссивная гипотензия + гемостатическая ресусцитация (минимизация кристаллоидов) + быстрый хирургический/эндоваскулярный контроль источника (damage control surgery) + коррекция «летальной триады» (коагулопатия, гипотермия, ацидоз).

Травматический шок

Травматический шок сочетает геморрагический компонент с системным воспалительным ответом на тканевое повреждение, что усугубляет коагулопатию и эндотелиальную дисфункцию сверх изолированной кровопотери (травма-индуцированная коагулопатия, ТИК).

Патогенез ТИК многофакторный: гипоперфузия активирует протеин C с гипокоагуляцией и гиперфибринолизом, дополняясь дилюционной коагулопатией, гипотермией и ацидозом («летальная триада»). Концепция shock-induced endotheliopathy (SHINE) объединяет повреждение эндотелиального гликокаликса как общий механизм при травматическом и септическом шоке.

УвеличитьМеханизмы травма-индуцированной коагулопатии Источник: Moore EE, Moore HB, Kornblith LZ, et al. Trauma-induced coagulopathy. Nat Rev Dis Primers. 2021. doi:10.1038/s41572-021-00264-3

Ведение по принципам damage control resuscitation — TXA <3 ч, ROTEM/TEG-целенаправленная коррекция, ранний DCS (damage control surgery), активное согревание. Европейское руководство по ведению массивного кровотечения при травме (6-е издание) систематизирует эти рекомендации, обновляясь каждые несколько лет по мере накопления РКИ.

Ожоговый шок

Ожоговый шок — комбинация дистрибутивного и гиповолемического компонентов вследствие системного высвобождения медиаторов воспаления, приводящего к массивной капиллярной утечке (не только в зоне ожога) — резко отличается от изолированной геморрагии по кинетике потребности в жидкости.

Формула Паркленда остаётся основой стартового расчёта: 2–4 мл/кг × %ОППТ (общая площадь поверхности тела) кристаллоида за первые 24 ч, половина — за первые 8 ч от момента травмы. Современная тенденция (ABA, ABRUPT) — к более низким целевым объёмам (~2 мл/кг/%ОППТ) из-за риска «жидкостной ползучести» (fluid creep) с компартмент-синдромом брюшной полости и конечностей.

Альбумин рассматривается как «рескью»-терапия при неэффективности кристаллоидной ресусцитации (ABRUPT2): не показал однозначного превосходства как терапия первой линии, но снижает общий объём инфузии при спасательном применении у пациентов с большими ожогами.

Витамин C в высоких дозах не подтвердил пользы по влиянию на летальность и органную дисфункцию в РКИ VICTORY (2026) — рутинное применение не рекомендуется.

Инвазивный гемодинамический мониторинг не улучшал исходы ресусцитации по сравнению со стандартным мониторингом в РКИ и не рекомендуется рутинно; ориентируются на диурез (целевой показатель 0,5–1,0 мл/кг/ч) и клинические признаки перфузии.

Осложнения: острое почреждение почек (часто мультифакторное — гиповолемия, миоглобинурия, нефротоксичные препараты), интраабдоминальная гипертензия и абдоминальный компартмент-синдром (BURNIAH — распространены при глубоких обширных ожогах), требующие мониторинга внутрибрюшного давления.

УвеличитьСобытия, ведущие к сепсису и полиорганной недостаточности после ожоговой травмы Источник: Jeschke MG, van Baar ME, Choudhry MA, et al. Burn injury. Nat Rev Dis Primers. 2020. doi:10.1038/s41572-020-0145-5

Сравнение ключевых подходов

Параметр	Кардиогенный	Анафилактический	Септический	Геморрагический	Травматический	Ожоговый
Гемодинамика	↓СВ, ↑ССС	↑СВ, ↓ССС	↑СВ, ↓ССС	↓СВ, ↑ССС	↓СВ, ↑ССС + воспаление	Дистрибутивный + гиповолемия
Препарат/действие 1-й линии	Норэпинефрин + реваскуляризация	Эпинефрин в/м	Норэпинефрин	Контроль кровотечения + TXA <3 ч	DCR: пермиссивная гипотензия + TXA	Формула Паркленда (2–4 мл/кг/%ОППТ)
Инфузия	Осторожно	Агрессивно (1–2 л быстро)	30 мл/кг за 3 ч	1:1:1 компоненты, минимум кристаллоидов	Минимизация кристаллоидов	Половина объёма за первые 8 ч
Целевой показатель	САД >65, лактат ≤2	Восстановление перфузии	САД 65 (60–65 при ≥65 лет)	Hb 70–90 г/л, лактат ≤2	Устранение «летальной триады»	Диурез 0,5–1,0 мл/кг/ч
Специфическая терапия	ЧКВ culprit-only, Impella	Глюкагон при β-блокаде, 2-й вазопрессор	Антибиотики <1 ч, контроль очага, гидрокортизон	TXA, ROTEM/TEG, DCS, согревание	TXA, ROTEM/TEG, DCS, согревание	Альбумин (рескью), мониторинг компартмент-синдрома
Что избегать	Рутинная ВАБК, эпинефрин при ИМ-КШ	Задержка эпинефрина антигистаминными/стероидами	Задержка антибиотиков/вазопрессоров	Избыток кристаллоидов	Рутинный ПКК, поздняя TXA	Fluid creep, витамин C, инвазивный мониторинг

Позиция клинических рекомендаций РФ

Российские клинические рекомендации по отдельным видам шока структурированы по нозологическому принципу и в целом согласуются с изложенными международными данными, с рядом акцентов:

• Кардиогенный шок — в КР МЗ РФ по инфаркту миокарда с подъёмом ST экстренная реваскуляризация (ЧКВ) закреплена как обязательный компонент терапии кардиогенного шока класса рекомендаций I, согласуясь с ESC/AHA. Норэпинефрин также рекомендован как вазопрессор первой линии.
• Анафилактический шок — Федеральные клинические рекомендации по анафилактическому шоку (Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов) полностью соответствуют международному консенсусу: эпинефрин в/м в переднелатеральную поверхность бедра как единственное средство первой линии, инфузионная терапия кристаллоидами, антигистаминные и глюкокортикостероиды — только как вспомогательная терапия второй линии.
• Септический шок — отечественные протоколы интенсивной терапии сепсиса (Федерация анестезиологов и реаниматологов России) опираются на принципы Surviving Sepsis Campaign с адаптацией к доступности препаратов в РФ; норэпинефрин — вазопрессор первой линии, гидрокортизон — при рефрактерной вазопрессор-зависимости.
• Геморрагический и травматический шок — КР МЗ РФ по политравме и тактике «damage control» согласуются с европейским руководством по ведению кровотечения при травме: транексамовая кислота на догоспитальном этапе, гемостатическая ресусцитация компонентами крови, ограничение кристаллоидной нагрузки.
• Ожоговый шок — отечественные протоколы ожоговой реанимации (Российское общество комбустиологов «Мир без ожогов») традиционно используют формулу Паркленда либо её модификации (формула Эванса, формула Брока) с расчётом по %ОППТ, что соответствует современной тенденции к более консервативным целевым объёмам инфузии.

При отсутствии специфической позиции по частным вопросам (например, точные пороговые дозы вазопрессина или конкретные критерии рефрактерности анафилаксии) отечественные протоколы отсылают к международным клиническим рекомендациям как источнику доказательной базы.