Подготовка больных к наркозу и операции

Определение

Предоперационная подготовка — структурированный процесс оценки и оптимизации состояния пациента перед анестезией и операцией, объём и темп которого принципиально различаются между плановой и экстренной хирургией: при плановых вмешательствах есть время на полноценную оценку, коррекцию сопутствующих заболеваний и лекарственной терапии, тогда как при экстренных операциях приходится действовать в условиях дефицита времени, «полного желудка» и нескорректированных физиологических нарушений.

Рамки обзора

Обзор охватывает взрослую популяцию, готовящуюся к внесердечным операциям под общей или регионарной анестезией. Рассматриваются предоперационная оценка и стратификация риска, оптимизация коморбидности, периоперационное ведение хронической терапии, голодание и профилактика аспирации, премедикация, а также специфика экстренной подготовки. Основой служат рекомендации ASA, ESAIC (2025), AHA/ACC (2024), ACCP (2022), WSES и клинические рекомендации ФАР России.

Предоперационная оценка при плановых операциях

Предоперационная оценка по определению ASA включает изучение медицинской документации, опрос, физикальный осмотр и целенаправленно назначенные исследования; направленный анестезиологический осмотр как минимум должен оценивать дыхательные пути, лёгкие и сердце с документированием витальных показателей. Для пациентов высокой тяжести или при высокоинвазивных вмешательствах первичный осмотр следует проводить заблаговременно, до дня операции, тогда как при низком риске оценка допустима в день операции. Обновлённые рекомендации ESAIC (2025) содержат 55 положений и смещают акцент на объективную функциональную оценку, телемедицинский скрининг, предиктивные биомаркеры и рутинный скрининг старческой астении (frailty) как независимого предиктора послеоперационных осложнений, инвалидизации и смертности.

Классификация физического статуса ASA (6 классов, суффикс «E» для экстренных случаев) остаётся базовым инструментом коммуникации между анестезиологом и хирургом — детально разобрана в отдельной статье Operative and Anesthetic Risk Assessment, как и валидированные многофакторные калькуляторы (RCRI, NSQIP, SORT) и кардиоваскулярная стратификация риска по AHA/ACC (2024).

Оценка дыхательных путей по рекомендациям ASA (2022) многокомпонентна: анамнез трудной интубации, открывание рта, шкала Маллампати, тиреоментальное расстояние, подвижность шеи. Ни один отдельный тест не предсказывает трудную интубацию надёжно — модифицированный тест Маллампати имеет чувствительность лишь ~51% и специфичность ~87%, поэтому оценка должна быть многокомпонентной, а не опираться на единственный признак.

Предоперационное обследование — избирательное, а не рутинное

Все крупные руководства сходятся: рутинные тесты у бессимптомных пациентов перед малыми операциями не показаны и меняют тактику менее чем у 3% пациентов.

Исследование	Показано	Не показано
ЭКГ	Операция высокого риска; промежуточный риск с ФР ССЗ	Малые операции у здоровых
Общий анализ крови	Ожидаемая кровопотеря; риск анемии; ASA ≥3, большая операция	Здоровые, малый риск
Функция почек	Хронические болезни, нефротоксичные препараты, пожилой возраст	Здоровые, малый риск
Коагулограмма	Кровоточивость в анамнезе, болезни печени, антикоагулянты	Нет кровоточивости/антикоагулянтов
HbA1c	Известный/подозреваемый диабет, если не измерен за 3 мес	Скрининг у недиабетиков
Тест на беременность	Рассмотреть у всех женщин детородного возраста	—

Особого внимания заслуживает предоперационная анемия: она независимо связана с ростом 90-дневной летальности (скорректированное ОШ 2,36; 95% ДИ 1,57–3,55), а международный консенсус ICCAMS (2023) рекомендует скрининг и лечение (предпочтительно внутривенным железом) идеально за ≥3–4 недели до операции.

Оптимизация сопутствующих заболеваний

Современная парадигма смещается от простой оценки риска к его активной модификации через prehabilitation (аэробные/силовые нагрузки, нутритивная поддержка с белковыми целями, психологическая подготовка). Ключевые направления:

• Контроль АД — целевое АД <130/80 мм рт. ст. перед большими плановыми вмешательствами; при ДАД >110 мм рт. ст. целесообразна отсрочка операции.
• Гликемический контроль — целевой HbA1c <8% и периоперационная глюкоза 100–180 мг/дл (5,5–10,0 ммоль/л) по стандартам ADA.
• Отказ от курения — за ≥4 недели до операции для клинически значимого снижения риска лёгочных и раневых осложнений.
• Оптимизация ХОБЛ — «пять основ»: отказ от курения, лёгочная реабилитация, вакцинация, обучение самоведению, лечение коморбидности; при обострении ХОБЛ плановая операция откладывается. Рутинная предоперационная спирометрия при известной ХОБЛ не добавляет прогностической ценности сверх стандартной клинической оценки.
• Скрининг СОАС валидированными опросниками (STOP-Bang) — синдром обструктивного апноэ сна повышает риск послеоперационных лёгочных осложнений в 2,5 раза.

Периоперационное ведение хронической терапии

Управление постоянной медикаментозной терапией — один из наиболее сложных и быстро эволюционирующих разделов плановой подготовки; сроки отмены критичны.

Препарат/класс	Тактика
Варфарин	Отменить за 5 дней (целевой МНО ≤1,5); гепариновый «мост» — только при высоком тромботическом риске
ПОАК (апиксабан, ривароксабан, эдоксабан)	Отмена за 1 день (низкий/умеренный риск кровотечения) или 2 дня (высокий); без рутинного гепаринового моста
Дабигатран	За 1–2 дня; при СКФ <50 мл/мин — за 2–4 дня
Аспирин (вторичная профилактика)	Продолжить; при высоком риске кровотечения отменить за ~7 дней; не начинать de novo перед операцией
Клопидогрел / тикагрелор / прасугрел	Отмена за 5 / 3–5 / 7 дней соответственно
Бета-блокаторы	Продолжить; не начинать в день операции (исследование POISE показало рост инсульта и летальности при инициации de novo)
иАПФ/БРА	Рассмотреть отмену за 24 ч (меньше интраоперационной гипотензии); продолжить при ХСН со сниженной ФВ
SGLT2-ингибиторы	Отменить за 3–4 дня (риск эугликемического кетоацидоза)
Агонисты ГПП-1	Индивидуализированный подход; учитывать риск задержки опорожнения желудка и аспирации при индукции
Метформин	Разумно продолжать; ADA рекомендует отмену непосредственно в день операции
Статины	Продолжить — отмена статинов ассоциирована с ростом периоперационных кардиальных событий
Глюкокортикоиды (заместительная терапия)	Стресс-дозы при надпочечниковой недостаточности, дозируются по уровню хирургического стресса

По ведению антикоагулянтов ключевой сдвиг последних лет — отказ от рутинного гепаринового «моста»: исследование BRIDGE показало превосходство стратегии без моста по частоте больших кровотечений (1,3% против 3,2%) при неменьшей частоте тромбоэмболических осложнений. Современный подход к ПОАК — стандартизированный, фармакокинетически обоснованный график отмены и возобновления без рутинного контроля уровня препарата и без гепаринового моста.

УвеличитьПериоперационное ведение прямых пероральных антикоагулянтов (адаптировано из рекомендаций ACCP 2022) Источник: Douketis JD, Spyropoulos AC. Perioperative Management of Anticoagulant and Antiplatelet Therapy. NEJM Evid. 2023;2(6):EVIDra2200322. nejm.org

Для инсулинотерапии критически важно никогда не отменять базальный инсулин при сахарном диабете 1 типа во избежание диабетического кетоацидоза — коррекция дозы (обычно снижение на 20–25% вечерней/утренней дозы длительного инсулина в день операции) при этом обязательна.

УвеличитьРекомендуемая коррекция инсулина и других сахароснижающих препаратов утром в день операции Источник: Simha V, Shah P. Perioperative Glucose Control in Patients With Diabetes Undergoing Elective Surgery. JAMA. 2019;321(4):399-400. jamanetwork.com

Голодание и профилактика аспирации

Все крупные руководства сходятся на минимуме 2 часов голодания для прозрачных жидкостей (вода, чёрный кофе/чай, сок без мякоти); лёгкая пища — ≥6 часов, жирная/жареная пища и мясо — ≥8 часов, немолочное грудное молоко — ≥6 часов. Обновление ASA (2023) настоятельно рекомендует приём углеводсодержащих прозрачных жидкостей (до 400 мл) за 2 часа до операции; углеводная нагрузка в рамках протоколов ERAS снижает инсулинорезистентность и сокращает длительность госпитализации примерно на 0,56 дня. Международный консенсус (2026) и крупное исследование JAMA Surgery (2023; n=76 451) поддерживают более либеральный приём прозрачных жидкостей вплоть до прибытия в операционную без роста частоты аспирации.

Состояния, повышающие риск аспирации и требующие модификации схемы голодания: неконтролируемая ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастропарез, диабет, ожирение, приём опиоидов и агонистов ГПП-1, кишечная непроходимость, беременность. Для оценки содержимого желудка у пациентов с неопределённым статусом голодания всё шире применяется гастральное УЗИ — неинвазивный метод, позволяющий визуально дифференцировать пустой желудок от содержащего значимый объём жидкого или твёрдого содержимого.

Фармакологическая профилактика аспирации (H2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы, непартикулярные антациды, метоклопрамид) не должна назначаться рутинно пациентам без повышенного риска, но эффективна при его наличии; при необходимости антацида используется только непартикулярный препарат (партикулярные антациды сами по себе повреждают лёгочную ткань при аспирации).

Премедикация

Доказательная база анксиолитической премедикации оказалась слабее, чем предполагалось ранее. Мидазолам остаётся самым распространённым препаратом, однако мультицентровое РКИ I-PROMOTE (JAMA Surgery, 2024; n=614, возраст ≥65 лет) показало, что пероральный мидазолам 3,75 мг не улучшал периоперационную удовлетворённость даже у пациентов с выраженной тревогой, а у пожилых пациентов бензодиазепины повышают риск послеоперационного делирия. Габапентиноиды ненадёжны как анксиолитики и не должны применяться с этой целью изолированно; мелатонин даёт умеренный анксиолитический эффект с благоприятным профилем безопасности (сопоставим с бензодиазепинами по эффекту, но меньше когнитивных нарушений).

Профилактика послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР)

Для профилактики ПОТР рекомендуется предварительная оценка риска (шкала Apfel: женский пол, некурящий статус, анамнез ПОТР/укачивания, послеоперационное применение опиоидов — по 1 баллу каждый) и мультимодальная схема из ≥2 препаратов при умеренном и высоком риске:

Препарат	Доза	Путь введения	Время введения
Дексаметазон	4–8 мг	Внутривенно	При индукции анестезии
Ондансетрон	4 мг	Внутривенно	К концу операции
Дроперидол	0,625–1,25 мг	Внутривенно	К концу операции (альтернатива/добавление при высоком риске)

Базовая комбинация дексаметазон + ондансетрон обеспечивает число пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного эпизода ПОТР (NNT), около 6,6 — что делает её стандартом первой линии при умеренном и высоком риске.

Особенности подготовки к экстренным операциям

Экстренная хирургия несёт существенно более высокий риск: 30-дневная летальность составляет 3,7% при экстренных, 2,3% при срочных и 0,4% при плановых общехирургических операциях, а экстренный статус — независимый фактор риска смерти (скорректированное ОШ 2,91) даже после поправки на коморбидность. Руководство AHA/ACC (2024) определяет экстренную операцию как непосредственную угрозу жизни/конечности при почти полном отсутствии времени на оценку (<2 ч), а срочную — как требующую вмешательства в течение 2–24 ч, когда время на снижающие риск мероприятия ещё есть (подробная классификация экстренности — в статье Operative and Anesthetic Risk Assessment).

Сокращённая оценка

Минимальный объём предоперационной оценки при экстренной операции должен включать: осмотр дыхательных путей, аускультацию лёгких и сердца, витальные показатели, сфокусированный анамнез (аллергии, приём антикоагулянтов/антиагрегантов, время последнего приёма пищи, предыдущие осложнения анестезии у пациента или родственников), экспресс-лабораторию (общий анализ крови, электролиты K⁺/Ca²⁺/Mg²⁺, коагулограмму, глюкозу, лактат, группу крови) и, по возможности, КТ. Принципиально важно: сбор информации не должен задерживать доступ в операционную при витальных показаниях — оптимизация физиологического статуса проводится в доступное время, но хирургическое лечение не откладывается ради неё.

Полный желудок и быстрая последовательная индукция

Частота аспирации резко возрастает в экстренных условиях (до 3–6% при индукции у критически больных пациентов). Быстрая последовательная индукция (RSI) остаётся стандартом ведения пациента с «полным желудком»:

Компонент RSI	Практическая деталь
Преоксигенация	Целевая фракция выдыхаемого O₂ >80–90%
Индукционный агент	Этомидат 0,3 мг/кг или кетамин 1–2 мг/кг у гемодинамически нестабильных пациентов
Миорелаксация	Сукцинилхолин 1 мг/кг или высокая доза рокурония 1,2 мг/кг
Готовность к аспирации	Немедленно доступный аспиратор, положение с приподнятым головным концом при отсутствии противопоказаний

УвеличитьСовременная практика быстрой последовательной индукции (RSI) Источник: Baettig SJ, Filipovic MG, Bomberg H, Hofer CK, Ganter MT. Anaesthesiologic management of patients at risk of pulmonary aspiration: a Swiss consensus statement. BMC Anesthesiol. 2026;26(1):339. doi:10.1186/s12871-026-03835-7

Приём Селлика (давление на перстневидный хрящ) в современной практике всё чаще ставится под сомнение — исследование IRIS не выявило значимой разницы в частоте аспирации при его отсутствии, поэтому рутинное обязательное применение приёма пересматривается в пользу индивидуализированного решения. Крупное исследование REMICRUSH (JAMA, 2023; n=1150) показало, что схема на основе ремифентанила не достигла неменьшей эффективности по сравнению со стандартной миорелаксацией при RSI, что подтверждает сохраняющуюся центральную роль миорелаксантов в этой методике.

Гемодинамическая оптимизация и контроль источника

Волемический статус следует оценивать и корректировать целенаправленной инфузионной терапией (GDFT) как можно раньше (ориентиры: среднее АД >65 мм рт. ст., диурез >0,5 мл/кг/ч), избегая перегрузки жидкостью. При кровотечении применяются принципы damage control: пермиссивная гипотензия, протокол массивной трансфузии в соотношении эритроциты:плазма:тромбоциты ~1:1:1, транексамовая кислота — но решающее значение имеет хирургический или эндоваскулярный контроль источника кровотечения, а не изолированная инфузионно-трансфузионная коррекция. Коагулопатия корректируется концентратом протромбинового комплекса (4-факторный ПКК предпочтительнее свежезамороженной плазмы при отмене варфарина), специфическими антидотами ПОАК (идаруцизумаб для дабигатрана, андексанет альфа для ингибиторов Ха-фактора) под контролем вискоэластических тестов (тромбоэластография/ротационная тромбоэластометрия).

УвеличитьЧетыре фазы лечения шока: спасение, оптимизация, стабилизация, деэскалация Источник: Vincent JL, De Backer D. Circulatory Shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726-34. doi:10.1056/NEJMra1208943

Внедрение стандартизированных пакетов помощи при экстренной лапаротомии (протокол ELPQuiC, национальный аудит NELA в Великобритании) — ранняя антибактериальная терапия, GDFT, операция в течение 6 часов от постановки диагноза, обязательное присутствие врачей-консультантов, послеоперационное наблюдение в ОРИТ — снизило риск-скорректированную летальность на 42%, а общую 30-дневную летальность в национальном аудите NELA с 11,8% до 9,3%.

Нерешённые вопросы

• Оптимальный баланс между временем на предоперационную оптимизацию и хирургической срочностью в экстренной хирургии не имеет проспективной доказательной базы высокого уровня.
• Тактика в отношении иАПФ/БРА перед операцией остаётся индивидуальной: ни одно РКИ (Stop-or-Not, POISE-3) не доказало клинического преимущества какой-либо стратегии (продолжение против отмены) по итоговым исходам.
• Роль рутинного гастрального УЗИ в оценке риска аспирации при неопределённом статусе голодания продолжает изучаться и пока не закреплена как обязательный этап во всех руководствах.

Позиция клинических рекомендаций РФ

Клинические рекомендации ФАР России по предоперационному ведению пациентов в целом синхронизированы с изложенными выше международными подходами по существу (избирательное, а не рутинное обследование; структурированное ведение хронической антикоагулянтной терапии; протоколы голодания, близкие к ASA 2023). Специфические акценты отечественных рекомендаций: обязательное оформление осмотра врача-анестезиолога-реаниматолога с указанием класса по ASA и по шкале МНОАР (см. Operative and Anesthetic Risk Assessment) в первичной медицинской документации до операции; более консервативные, чем в ряде международных консенсусов, сроки голодания для прозрачных жидкостей у части лечебных учреждений (нередко сохраняется практика 3-часового, а не 2-часового интервала) — вопрос, требующий уточнения по локальному протоколу конкретной медицинской организации, поскольку единая федеральная позиция по укороченным срокам голодания для прозрачных жидкостей продолжает формироваться.