Терминальные состояния и сердечно-лёгочная реанимация

Определение

Умирание — не одномоментное событие, а последовательный, зависящий от времени процесс: остановка кровообращения и дыхания вызывает комплекс постепенно нарастающих, вначале обратимых, а затем необратимых изменений нейрональной активности. Классическая градация терминальных состояний (преагония → терминальная пауза → агония → клиническая смерть → биологическая смерть) восходит к отечественной школе реаниматологии (В.А. Неговский). Западные руководства этой точной таксономии не используют, однако лежащая в её основе патофизиология полностью описана в современной литературе, а весь клинический смысл этой градации — определить границу обратимости, за которой реанимация теряет смысл. Ниже терминальные состояния изложены с современных позиций патофизиологии, а СЛР — по действующим рекомендациям AHA (2020, обновления 2023–2025) и ERC (2021).

Стадии терминальных состояний

Преагония соответствует прогрессирующей декомпенсации гемодинамики с истощением компенсаторных механизмов — фактически поздним стадиям шока (SCAI D–E): нарастающая гипотензия, рост лактата (≥2 ммоль/л, при крайней степени ≥8 ммоль/л), тяжёлый ацидоз (pH <7,2), угнетение сознания вплоть до утраты, мраморность и цианоз конечностей, олигурия. Витальные показатели начинают ухудшаться за 18–20 часов до остановки сердца, наиболее заметно — за 5–10 часов.

Терминальная пауза — краткий период кажущегося прекращения дыхательной и сердечной активности, переходный между угасанием компенсации и стволовой «агональной» активностью.

Агония — терминальное клиническое состояние с грубым нарушением дыхания и кровообращения и неадекватной доставкой кислорода тканям. Характерный признак — агональное (гаспинг) дыхание: медленные нерегулярные вздохи, генерируемые нейронами продолговатого мозга по мере гипоксии вышележащих центров. Гаспинг присутствует в 40–60% внебольничных остановок сердца. Клинически важнейший вывод: агональное дыхание — это признак остановки кровообращения, а не дыхания; при его наличии у пациента без сознания и без пульса следует немедленно начинать компрессии грудной клетки.

Клиническая смерть — потенциально обратимое состояние прекращения кровообращения и дыхания. Сознание утрачивается за 4–10 секунд от остановки кровообращения, изоэлектрическая ЭЭГ развивается за 10–30 секунд; отмечаются отсутствие пульса, дыхательных усилий, широкие фиксированные зрачки.

Биологическая смерть — необратимое прекращение всех функций организма с классической судебно-медицинской триадой: охлаждение тела (algor mortis), трупные пятна (livor mortis, от 15 минут до нескольких часов), трупное окоченение (rigor mortis, начало 1–3 ч, максимум 6–12 ч). Аутолиз начинается примерно через 4 минуты после смерти.

Окно обратимости клинической смерти

Традиционный догмат о необратимом повреждении мозга уже через 5 минут нормотермической остановки существенно пересмотрен. Запасы кислорода в мозге истощаются за секунды, глюкозы и АТФ — примерно за 5 минут. Ключевое событие — терминальная (аноксическая) распространяющаяся деполяризация («волна смерти»): массивный срыв трансмембранных ионных градиентов, возникающий через 1–5 минут ишемии, но исходно ещё обратимый. Существует «точка невозврата» (commitment point), после которой нейроны начинают гибнуть; вероятность выживания нейронов снижается примерно на 2% за минуту сверх этой точки. Если оксигенацию восстановить до неё, происходит зеркальная «волна оживления» — реполяризация нейронов и восстановление ЭЭГ из состояния электрического молчания.

Клинические данные согласуются с этим: 80% выживших достигают восстановления спонтанного кровообращения (ROSC) в пределах 15 минут, 95% — в пределах 30 минут; при внутрибольничной остановке 99% выживших достигли первого ROSC в пределах 44 минут. Гипотермия драматически расширяет окно: снижение потребления кислорода мозгом примерно на 6–7% на каждый градус, при глубокой гипотермии допустима остановка кровообращения на 30–40 минут в кардиохирургии, а при случайной глубокой гипотермии описано полное неврологическое восстановление после остановки длительностью до нескольких часов. Это лежит в основе принципа «пациент не мёртв, пока не согрет и не мёртв».

Диагностика смерти

Констатация смерти по циркуляторным критериям (минимальный стандарт ВОЗ) требует отсутствия пальпируемого пульса, тонов сердца и дыхательных шумов, дыхательных усилий, пульсирующего АД, комы с фиксированными расширенными зрачками; электрическая асистолия не обязательна (допустима ЭМД).

Смерть мозга (по руководству AAN/AAP/CNS/SCCM 2023) диагностируется у пациентов с катастрофическим необратимым поражением мозга при наличии трёх кардинальных признаков: кома, отсутствие всех стволовых рефлексов, апноэ при PaCO₂ ≥60 мм рт. ст. (или ≥20 мм рт. ст. выше исходного). Обязательны предпосылки: известная причина, нормотермия, адекватное АД, исключение фармакологических и метаболических факторов. При невозможности завершить клиническое обследование применяют подтверждающие тесты — радионуклидную перфузионную сцинтиграфию, транскраниальную допплерографию или четырёхсосудистую ангиографию; ЭЭГ из перечня подтверждающих тестов в руководстве 2023 г. исключена, поскольку не оценивает функцию ствола.

УвеличитьЭтапы клинического обследования для констатации смерти мозга Источник: Wijdicks EF. The Diagnosis of Brain Death. N Engl J Med. 2001;344(16):1215-21. nejm.org

Базовая реанимация (BLS): качественные компрессии

Основа выживаемости — качественные компрессии грудной клетки с минимальными перерывами.

Параметр	Рекомендация	Обоснование
Глубина компрессий	≥5 см, не >6 см	≥5 см улучшает выживаемость к выписке; >6 см — риск травм
Частота компрессий	100–120/мин	Лучшая выживаемость при 100–119/мин
Полное расправление грудной клетки	Не опираться на грудную клетку	Опора снижает коронарное перфузионное давление
Доля времени компрессий (CCF)	≥60% (цель ≥80%)	ОШ 1,11 на каждые +10% при ФЖ/ЖТ
Смена компрессирующего	Каждые 2 минуты	Профилактика утомления и снижения качества
Соотношение компрессии:вдохи (без интубации)	30:2	Систематический обзор ILCOR
Вентиляция (после интубации)	1 вдох каждые 6 с (10/мин), непрерывные компрессии	Систематический обзор 2017 г.

Необученным свидетелям рекомендована СЛР только руками (hands-only). Устройства аудиовизуальной обратной связи улучшают ROSC и выживаемость к выписке.

Расширенная реанимация (ACLS): дефибрилляция

При ФЖ/ЖТ без пульса решающее значение имеет ранняя дефибрилляция: успех первого разряда достигает 93% при выполнении в пределах 6 минут и снижается до 75% при задержке >16 минут; каждая минута задержки уменьшает вероятность выживания примерно на 6%. Рекомендована стратегия одиночного разряда бифазным дефибриллятором с немедленным возобновлением компрессий; при неизвестных настройках — максимальная энергия.

Для рефрактерной ФЖ (сохраняющейся после ≥3 разрядов) исследование DOSE-VF (NEJM, 2022; n=405) показало преимущество двойной последовательной наружной дефибрилляции (DSED): выживаемость к выписке 30,4% против 21,7% при смене вектора и 13,3% при стандартной стратегии. В рекомендациях AHA 2025 DSED «может рассматриваться» (класс 2b), но требует дальнейшего изучения.

Расширенная реанимация: медикаменты

Посология

Препарат	Доза	Путь введения	Схема
Адреналин	1 мг	В/в или в/к	Каждые 3–5 мин (класс 1)
Амиодарон (рефрактерная ФЖ/ЖТ)	300 мг, при необходимости повторно 150 мг	В/в или в/к	При сохраняющейся ФЖ/ЖТ после дефибрилляции (класс 2b)
Лидокаин (альтернатива амиодарону)	1,0–1,5 мг/кг	В/в или в/к	При сохраняющейся ФЖ/ЖТ (класс 2b)

Адреналин — в плацебо-контролируемом исследовании PARAMEDIC2 (NEJM, 2018; n=8014) повысил 30-дневную выживаемость (3,2% против 2,4%; ОШ 1,39; NNT 112), но не улучшил выживаемость с благоприятным неврологическим исходом (2,2% против 1,9%), а тяжёлое неврологическое поражение среди выживших встречалось чаще (31,0% против 17,8%). Это ключевая дилемма: адреналин увеличивает число выживших, но часть дополнительных выживших имеет тяжёлый неврологический дефицит.

УвеличитьВыживаемость с благоприятным неврологическим исходом при выписке (исследование PARAMEDIC2) Источник: Perkins GD, Ji C, Deakin CD, et al. A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2018;379(8):711-721. nejm.org

Сетевой метаанализ (18 РКИ, 21 594 пациента) уточняет: адреналин повышает выживаемость к выписке при нешоковых ритмах (ЭМД/асистолия; ОШ 2,10), но не при шоковых. Отсюда различия в тактике по ритму:

• Нешоковый ритм (ЭМД/асистолия): адреналин вводить как можно раньше (класс 2a).
• Шоковый ритм (ФЖ/ЖТ): адреналин — после неудачных попыток дефибрилляции (AHA — после 2, ERC — после 3), поскольку введение адреналина до дефибрилляции при шоковом ритме ассоциировано с худшей выживаемостью.

В исследовании ALPS (NEJM, 2016; n=3026) ни амиодарон (+3,2%), ни лидокаин (+2,6%) не дали статистически значимого прироста выживаемости против плацебо в целом, но в подгруппе остановок при свидетелях оба препарата улучшали выживаемость примерно на 5%. Рутинное применение кальция, бикарбоната натрия и магния во время СЛР не рекомендовано. Внутривенный доступ предпочтительнее внутрикостного.

Постреанимационная болезнь и интенсивная терапия

Постреанимационный синдром включает четыре компонента: гипоксически-ишемическое повреждение мозга, постаноксическую миокардиальную дисфункцию, системный ишемически-реперфузионный ответ (сепсис-подобный) и сохраняющуюся причинную патологию. Миокардиальная дисфункция развивается примерно у двух третей пациентов, достигает пика к 8–24 ч и обычно разрешается за 48–72 ч. Ранние смерти (первые сутки) обусловлены преимущественно рефрактерным шоком, поздние — неврологическим повреждением.

Параметр	Целевое значение	Ключевые данные
Температура	Профилактика лихорадки (>37,7 °C) ≥72 ч; контроль 32–37,5 °C ≥36 ч	TTM2 (n=1900): 33 °C = нормотермия по исходам
Среднее АД (MAP)	≥65 мм рт. ст.	BOX: 77 против 63 мм рт. ст. — без различий
Оксигенация	SpO₂ 90–98% (PaO₂ 60–105 мм рт. ст.)	EXACT: рестрикция O₂ снизила выживаемость; избегать гипероксии >300 мм рт. ст.
PaCO₂	Нормокапния 35–45 мм рт. ст.	TAME: умеренная гиперкапния без пользы
Вентиляция	4–8 мл/кг ИМТ, Pplat <30 см H₂O	ОРДС у 48–71% интубированных

Целевой температурный менеджмент (TTM) пережил концептуальную революцию. Крупнейшее РКИ TTM2 (2021) не выявило различий между 33 °C и нормотермией: смерть или неблагоприятный неврологический исход у 55% в обеих группах. Действующие рекомендации AHA 2025 смещают акцент с гипотермии на активную профилактику лихорадки в течение ≥72 ч.

Экстренная коронароангиография показана при остановке с элевацией ST (класс 1). При отсутствии элевации ST у стабильных коматозных пациентов ряд РКИ (COACT, TOMAHAWK, EMERGE, PEARL) не выявил пользы немедленной ангиографии — её можно безопасно отложить.

Нейропрогнозирование

Прогноз нельзя определять по одному признаку — рекомендован мультимодальный подход с отсрочкой оценки до ≥72 ч после нормотермии. Предикторами неблагоприятного исхода служат сочетание отсутствия зрачковых и корнеальных рефлексов через ≥72 ч, status myoclonus, билатерального отсутствия N20 при ССВП, злокачественной ЭЭГ, NSE >60 мкг/л к 48–72 ч и диффузного ограничения диффузии на МРТ. При наличии ≥2 согласующихся предикторов алгоритм ERC/ESICM даёт положительную прогностическую ценность 100%, однако у половины пациентов исход остаётся неопределённым.

Факторы, определяющие выживаемость

Наиболее сильные предикторы благоприятного исхода — исходный шоковый ритм (выживаемость к выписке 29,1% при ФЖ/ЖТ против 10,1% при ЭМД и 2,4% при асистолии), СЛР свидетелями, малое время до ROSC (каждые +5 минут снижают шансы хорошего исхода на 12–14%), свидетельствованная остановка и молодой возраст. Раннее начало СЛР свидетелями сохраняет пользу даже при старте на 8–9-й минуте, но не при задержке ≥10 минут.

Позиция клинических рекомендаций РФ

Клинические рекомендации Минздрава России/ФАР по сердечно-лёгочной реанимации в целом синхронизированы с алгоритмами AHA/ERC по существу (соотношение компрессий/вдохов 30:2, глубина ≥5 см, частота 100–120/мин, ранняя дефибрилляция, адреналин по ритму). Отечественная традиция сохраняет и активно использует классификацию терминальных состояний школы Неговского (преагония → терминальная пауза → агония → клиническая смерть → биологическая смерть) как обязательный элемент клинического мышления и документации при констатации смерти — в отличие от западных руководств, которые этой градации не используют, ограничиваясь бинарным делением на потенциально обратимую остановку кровообращения и необратимую биологическую/мозговую смерть. Диагностика смерти мозга в РФ регулируется отдельным нормативным актом Минздрава России (порядок установления диагноза смерти мозга человека), процедурно схожим с алгоритмом AAN/AAP/CNS/SCCM 2023, но с самостоятельным перечнем обязательных и подтверждающих тестов.