Ишемический инсульт у детей и подростков

Определение

Ишемический инсульт – жизнеугрожающее заболевание мозга, возникающее в результате гибели части мозговой ткани (инфаркта) вследствие гипоксии из-за недостаточности кровообращения в определенном церебральном сосудистом бассейне, которая вызвана тромбозом, эмболией или системной гипоперфузией.

У младенцев и детей младшего возраста чаще всего проявляется в виде судорог и изменения психического статуса. У детей старшего возраста преимущественно наблюдается гемипарез и другие очаговые неврологические симптомы.

Эпидемиология

По данным научного заявления AHA/ASA (2019), ежегодная заболеваемость детским инсультом (включая неонатальный и более поздний детский, ишемический и геморрагический) составляет 3–25 случаев на 100 000 детей в развитых странах. Наиболее высокий относительный риск — у новорождённых: 1 случай на 4000 живорождений. Диагностика как перинатального, так и детского инсульта часто задерживается, хотя причины задержки различаются между этими возрастными группами (Ferriero et al., 2019, PMID 30686119).

Этиология и факторы риска

Этиологические факторы

1. Кардиологические причины
   • Врожденные пороки сердца
   • Открытое овальное окно (→ парадоксальная эмболия)
   • Аневризма межпредсердной перегородки
   • Предсердная миксома
   • Фибрилляция предсердий и другие аритмии
   • Кардиомиопатии
   • Инфаркт миокарда
   • Оперативные вмешательства на сердце
   • Катетеризация сердца
   • ЭКМО
   • Эндокардит
   • Ревмокардит
   • Протезирование клапанов сердца
2. Сосудистые причины
   • Невоспалительные заболевания
     • Артериальная диссекция (спонтанная, травматическая, вторичная по отношению к заболеваниям соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса), фибромышечная дисплазия)
     • Артериальная гипертензия
     • Радиационная васкулопатия
     • Первичная болезнь Моямоя
     • Вторичный синдром Моямоя
     • Вазоспазм в результате субарахноидального кровоизлияния
     • Врожденная сосудистая дисплазия
     • Мигрень
   • Воспалительные заболевания
     • Очаговая церебральная артериопатия
     • Артериит Такаясу
     • Гигантоклеточный артериит
     • Болезнь Кавасаки
     • Узелковый полиартериит
     • Васкулит, ассоциированный с ревматологическими заболеваниями
     • Первичный ангиит центральной нервной системы
     • Инфекционный/постинфекционный васкулит
3. Гематологические заболевания
   • Серповидно-клеточная анемия
   • Наследственные протромбические заболевания:
     • Лейденовская мутация
     • Дефицит протеинов C и S
     • Дефицит антитромбина
     • Мутация G20210A
     • Повышение липопротеин(а)ов
     • Повышение гомоцистеина
     • Истинная полицитемия
   • Приобретенные протромбические состояния:
     • Антифосфолипидный синдром
     • Прием L-аспарагиназы
     • Беременность
     • КОКи
     • Энтеропатия с потерей белка
     • ДВС
     • Лейкозы и другие ЗНО
4. Метаболические нарушения
   • Болезнь Фабри
   • Гомоцистеинемия
   • Болезнь Менкеса
   • MELAS-синдром (митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами)
   • POLG-обусловленные заболевания
   • Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL)
5. Инфекции
   • Оказывающие прямое влияние на развитие ишемического инсульта:
     • Нейросифилис
     • Туберкулезный менингит
     • Болезнь Шагаса (Чагаса)
     • Нейроцистицеркоз
     • Церебральная малярия
     • Криптококковый менингит и васкулит
     • ВИЧ-ассоциированная васкулопатия
     • HSV/VZV-ассоциированный васкулит
   • Оказывающие опосредованное влияние на развитие ишемического инсульта:
     • Парвовирус В19
     • Вирусы герпеса (ВПГ, ГВЧ-3)
6. Употребление психоактивных веществ
   • Амфетамины
   • Героин и другие опиаты
   • Марихуана
   • Синтетические каннабиноиды
   • Гамма-гидроксибутират

Наличие открытого овального окна предрасполагает к попаданию тромбоэмбола из правого предсердия в левое, что опасно развитием парадоксальной эмболии и ишемического инсульта у детей.

Факторы риска

1. Немодифицируемые:
   • Возраст
   • Малый вес при рождении
   • Наследственность
2. Частично модифицируемые:
   • Гомоцистеинемия
   • Соединительнотканная дисплазия
   • Нейрофиброматоз
   • Нарушение системы гемостаза
   • Дислипидемии
3. Модифицируемые факторы:
   • Артериальная гипертензия
   • Сахарный диабет/метаболический синдром
   • Инфекционные/воспалительные заболевания
   • Травмы
   • Хронический стресс
   • Химические вещества (алкоголь, наркотики, никотин, лекарственные препараты)
   • Социально-экономические факторы

Патогенез

Тромбоз/эмболия/системная гипоперфузия → нарушение кровообращения → гипоксия → инфаркт тканей головного мозга → нарушение функции головного мозга.

Классификация

• Специфической классификации ишемического инсульта для детей и подростков не разработано.
• В некоторых странах используется Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation (CASCADE).
• По большей части CASCADE является «помощником» для определения возможной этиологии инсульта по пораженным анатомическим структурам, нежели классификацией.
• Принято выделять 2 вида ишемического инсульта у детей и подростков:
  1. Острый ишемический инсульт (период до 1 месяца с момента возникновения симптомов заболевания)
  2. Хронический ишемический инсульт (период более 1 месяца с момента дебюта заболевания

Клиническая картина

• У младенцев и детей младшего возраста чаще наблюдаются судороги и изменения психического статуса.
• У детей старшего возраста наиболее распространенные проявления – гемипарез и другие очаговые неврологические симптомы.

1. Очаговые неврологические симптомы:
   • Гемипарез
   • Слабость в одной половине лица
   • Речевые или языковые нарушения
   • Нарушение зрения
   • Атаксия
2. Общемозговые симптомы:
   • Головная боль
   • Изменение психического состояния
   • Рвота
3. Судороги
4. Симптомы основного заболевания

Диагностика

• Целью диагностики на первоначальном этапе является скорейшая оценка неврологического статуса и нейровизуализация.
• Диагностика основного заболевания.

Инструментальные методы исследования

1. МРТ/КТ головного мозга
   • Необходимы для визуализации и определения локализации ишемического очага.
   • МРТ – более чувствительный метод диагностики острой ишемии по сравнению с КТ.
   • Признаки ишемического инсульта на МРТ:
     • Острый ишемический инсульт: ограниченная диффузия в артериальной зоне на диффузно-взвешенном изображении (ДВИ, DWI)
     • Подострый ишемической инсульт: усиление сигнала на T2-взвешенном изображении
     • Хронический ишемический инсульт: повышенная диффузия, усиление сигнала на T2-взвешенном изображении и признаки потери объема (включая гидроцефалию ex vacuo - заместительная гидроцефалия или порэнцефалия - патологическое кистозное расширение полости желудочка головного мозга)
   • КТ используется в качестве альтернативного метода, если срочное проведение МРТ невозможно.
   • Признаки ишемического инсульта на КТ:
     • Сглаживание коркового слоя с потерей дифференциации серого и белого вещества
     • Симптом утраты ребристого вида коры островка (insular ribbon sign, КТ-признак инсульта в бассейне средней мозговой артерии)
     • Симптом «уплотнённой артерии»
2. Магнитно-резонансная ангиография сосудов шеи и головы
   • Выполняется с или без контрастирования.
   • Используется в дополнение к визуализации для срочного отбора кандидатов на реперфузию с помощью тромболизиса или механической тромбэктомии.
   • Альтернативным методом диагностики является компьютерная томографическая ангиография (КТА).
   • Возможно одновременное проведение механической тромбэктомии для определенной категории пациентов.
3. ЭКГ, ЭхоКГ
   • Необходимо для оценки структуры и функции сердца для исключения:
     • Аритмий
     • Врожденных и приобретённых пороков сердца
     • Кардиогенного образования тромбов

Лабораторные методы диагностики

• Необходимы для диагностики ишемического инсульта и оценки общего состояния больного.

1. Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов
2. Биохимический анализ крови:
   • Натрий, калий, хлор
   • Креатинин, мочевина
   • Глюкоза
   • Липидограмма
   • СРБ
   • Антистрептолизин О (АСЛО)
3. Оценка КЩС, уровня лактата
4. Расширенная коагулограмма
   • Используется для исключения гематологических заболеваний, связанных с гиперкоагуляцией.
5. Иммунологическое исследование
   • Проводится для исключения СКВ, антифосфолипидного синдрома, васкулитов
   • Показатели:
     • ANA (антитела к ядерным антигенам)
     • ANCA (антитела к цитоплазме нейтрофилов)
     • Волчаночный антикоагулянт
     • Антитела к двуспиральной ДНК
     • Антитела к β2-гликопротеину
     • Липопротеин(а)
     • IgG и IgM к кардиолипину
     • Антитела к SSa (Ro)
     • Антитела к SSb (La)
     • Антитела к RNP
6. Исследование на наличие антител и антигенов к ВИЧ 1 и 2

Дополнительные методы исследования

• Применяются у отдельных пациентов, в особенности с подтвержденным диагнозом артериального ишемического инсульта, для дальнейшего поиска этиологии.

1. Исследование спинномозговой жидкости
   • При подозрении на инфекционную этиология инсульта
     • Общеклиническое исследование спинномозговой жидкости
     • ПЦР исследование на HVS, VZV
     • IgM и IgG к HVS, VZV
     • VDRL титр
   • При подозрении на нейросифилис
     • Для подтверждения диагноза «нейросифилис» необходимо проведение серологических тестов.
2. ЭЭГ
   • Проводится в случае, если у пациентов наблюдаются судороги
3. Электрофорез гемоглобина
   • Показана при подозрении на наличие у пациента серповидно-клеточной анемии, с соответствующим личным и семейным анамнезом.
4. Токсикологический скрининг
   • Рекомендован в том случае, если этиология остается неясной
5. Тест на беременность
   • Проводится девушкам детородного возраста

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличие
Геморрагический инсульт	Нейровизуализация выявляет кровь, а не зону ишемии; часто более острое начало с выраженной головной болью
Мигрень с аурой (в т.ч. гемиплегическая)	Очаговый дефицит обратим, стереотипные повторяющиеся эпизоды, семейный анамнез мигрени, нормальная нейровизуализация
Судорожный приступ с постиктальным (тоддовским) парезом	Постиктальный гемипарез разрешается в течение часов, анамнез судорожного приступа, нормальная диффузионно-взвешенная МРТ
Энцефалит/менингоэнцефалит	Лихорадка, менингеальные знаки, изменения ликвора, диффузные, а не сосудисто-территориальные изменения на МРТ
Опухоль головного мозга	Постепенное начало, объёмное образование с масс-эффектом на МРТ, а не зона, соответствующая сосудистому бассейну
Метаболическая/токсическая энцефалопатия	Диффузные, а не очаговые сосудисто-территориальные изменения; соответствующий анамнез и лабораторные данные
Рассеянный склероз / острый диссеминированный энцефаломиелит	Множественные очаги, не соответствующие одному сосудистому бассейну, характерная локализация (перивентрикулярная, мозолистое тело)

Лечение

• Цели лечения – поддержание жизненных показателей пациента и профилактика развития осложнений.
• Лечение проводится в реанимации под контролем опытных специалистов, специализирующихся на ишемических инсультах у детей.
• На данный момент нет четко сформированного мнения и критериев по выбору методов лечения из-за отсутствия соответствующих клинических исследований.
• Чаще всего метод лечения выбирает лечащий врач пациента, опираясь на свой собственный клинический опыт.
• Лечение основного заболевания начинается стабилизации пациента.

Поддерживающая терапия

1. ABC – поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения
2. Поддержание нормогликемии
3. Поддержание нормальной температуры тела
4. Внутривенное введение 0.9% раствора NaCl c поддерживающей скоростью
5. Поддержание умеренной гипертензии
   • Коррекцию гипотензии следует проводить при помощи инфузионной терапии, поддержания изголовья кровати в горизонтальном положении в первые 24 часов и, при необходимости, введении вазопрессоров.
   • Пациентам с обширным ишемическим инфарктом продолжительностью > 24 часов или при неизвестной давности процесса следует поддерживать изголовье кровати в положении 30 градусов при условии отсутствия гиповолемии и артериопатии крупных сосудов (это препятствует повышению внутричерепного давления на вторые сутки заболевания).
6. Проведение частых неврологических осмотров
7. Поддержание сатурации > 95%
8. ЭКГ-мониторинг в течение первых 24 часов после начала инсульта для выявления фибрилляции предсердий и других потенциально опасных сердечных аритмий
9. Проведение профилактики венозной тромбоэмболии с помощью пневматического компрессионного устройства

Тромболитическая терапия

• Внутривенный тромболизис
• Не рекомендовано внутривенное введение альтеплазы детям ≤ 12 лет
• FDA не одобрило применение альтеплазы детям младше 18 лет

Механическая тромбэктомия

• Показания:
  • Дети, у которых признаки острого ишемического инсульта видны при нейровизуализации
  • Дети, поступившие в течение 6-24 часов от начала инсульта, при соответствии критериям отбора, используемым для взрослых (кроме возраста)
  • Дети, имеющие стойкий инвалидизирующий неврологический дефицит, с оценкой по шкале PedNIHSS ≥ 6 на момент вмешательства
  • Дети с окклюзией крупной артерии головного мозга, подтвержденная МРА или КТА
• Противопоказания:
  • Непереносимость контрастного вещества при КТА
  • Неблагоприятная анатомия и/или окклюзионно-стенотические поражения других сосудов, затрудняющие доступ к целевой артерии
• Осложнения:
  • Кровотечение
  • Повторное тромбообразование
  • Инфицирование

Симптоматическая терапия

1. Ранняя антитромбоцитарная терапия
   • Ацетилсалициловая кислота
     • Режим дозирования 3-5 мг/кг в сутки, с максимальной суточной дозой 325 мг
     • Прием следует начать как можно скорее: в течение 24 часов после подтверждения диагноза и при отсутствии геморрагической трансформации
2. Противосудорожная терапия
   • Леветирацетам
     • Режим дозирования для детей и подростков с массой тела < 50 кг: 20 мг/кг в 2 приема в/в, внутрь с двухнедельным повышением на 20 мг/кг до достижения рекомендуемой суточной дозы 60 мг/кг
     • Режим дозирования для детей и подростков с массой тела > 50 кг: 500 мг 2 раза в сутки в/в, внутрь, с максимальной дозировкой в 3000 мг
3. Лечение отека мозга
   • Общие меры борьбы с повышенным внутричерепным давлением:
     • Лечение гипоксии, гиперкапнии и гипотонии
     • Подъем изголовья кровати не менее, чем на 30 градусов
     • Поддержание срединного положения головы и шеи для облегчения венозного оттока
     • Лечение лихорадки, включая использование охлаждающих одеял
     • Применение миорелаксантов у интубированных пациентов
     • Поддержание адекватной анальгезии
   • Дополнительные вмешательства:
     • Гипервентиляция до pCO2 25-30 мм рт. ст., если ребенок интубирован
     • Гиперосмолярная терапия маннитолом (доза: 1 г/кг через перфузор в течение 20-30 минут с последующими инфузиями 0,25-0,5 г/кг по мере необходимости каждые 6-8 часов).

Осложнения

• Судороги
• Гемипарез
• Когнитивные нарушения
• Афазия
• Нарушение чувствительности
• Дисфагия
• Аспирационная пневмония
• Венозная тромбоэмболия
• Инфекции мочевыводящих путей
• Инфаркт миокарда
• Аритмии
• Острое почечное повреждение
• Неврогенный отек легких
• Желудочно-кишечное кровотечение
• Недержание мочи
• Обмороки и переломы костей
• Депрессия

Прогноз

Исход детского ишемического инсульта существенно отличается от взрослого: у детей выше пластичность мозга, что даёт больше шансов на функциональное восстановление, но при этом выше риск рецидива при некоторых этиологиях (артериопатии, серповидно-клеточная анемия). Стойкий неврологический дефицит (гемипарез, речевые нарушения, когнитивные расстройства) сохраняется у значительной части детей, перенёсших инсульт; вероятность неблагоприятного исхода коррелирует с тяжестью по шкале PedNIHSS при поступлении, объёмом поражения на нейровизуализации и своевременностью начала лечения. Ведение по стандартизированным протоколам в специализированных детских инсультных центрах ассоциировано с лучшими функциональными исходами (Ferriero et al., 2019, PMID 30686119).

Профилактика

1. Своевременная диагностика и лечение основного заболевания
2. Отказ от курения и соблюдение здорового образа жизни