Болезни поджелудочной железы у детей

Определение

Болезни поджелудочной железы у детей объединяют острое и хроническое воспаление паренхимы (панкреатит), а также состояния экзокринной панкреатической недостаточности, приводящие к нарушению переваривания и всасывания нутриентов.

Эпидемиология

• Острый панкреатит: заболеваемость по разным педиатрическим когортам составляет 3–13 на 100 000 детей в год, наиболее надёжная оценка (с учётом как стационарных, так и амбулаторных случаев) — около 12 на 100 000 (Sellers и соавт., крупная база данных частного медицинского страхования США, 2007–2014 гг.); при учёте только госпитализаций показатель ниже (~6,4–6,6 на 100 000) — то есть примерно половина случаев протекает легко и не требует стационарного лечения.
• Заболеваемость у детей растёт быстрее общемировой: по данным систематического обзора, глобальный прирост составил ~5,44%/год (1961–2016 гг.) против ~3,07%/год в целом; доля госпитализаций по поводу острого панкреатита среди всех педиатрических госпитализаций в США выросла с 0,12% до 0,15% за 2004–2014 гг., 5–9% госпитализаций требуют лечения в ОРИТ. После первоначального роста заболеваемость в США стабилизировалась на уровне ~12,3 на 100 000 в период 2007–2014 гг.
• Хронический панкреатит: значительно более редок — заболеваемость ~0,5–2 на 100 000 в год, распространённость ~6 на 100 000; в отличие от взрослой практики, где доминирует алкогольная этиология, у детей преобладают генетические причины (PRSS1, SPINK1, CFTR, CTRC, CPA1) и обструктивные/анатомические аномалии (см. «Этиология»); большинство детей с хроническим панкреатитом (~84%) имеют в анамнезе предшествующие эпизоды острого рецидивирующего панкреатита.
• Заболеваемость острым панкреатитом низкая и стабильная в первую декаду жизни, затем растёт практически линейно начиная со второй декады — на подростков 15–19 лет приходится наибольшее бремя заболевания.
• Выраженная этническая/региональная вариабельность: в Великобритании заболеваемость у детей пакистанского происхождения (4,55 на 100 000) была примерно в 7 раз выше, чем у белых детей (0,63 на 100 000); ведущая этиология также различается по регионам (желчнокаменная болезнь — в Азии, травма — в Океании, идиопатическая — в Европе/Северной и Южной Америке).
• Отдельные наследственные формы экзокринной недостаточности показывают выраженную популяционную специфичность частоты (муковисцидоз, синдром Швахмана–Даймонда — см. «Классификация»).

Этиология и факторы риска

• Билиарная патология — обструкция общего желчного/панкреатического протока камнем, аномалии слияния протоков (pancreas divisum, кольцевидная поджелудочная железа — см. «Классификация»).
• Инфекции — эпидемический паротит, энтеровирусы, микоплазма.
• Травма живота — включая синдром жестокого обращения с ребёнком (non-accidental trauma) при тупой травме эпигастрия; отдельно — травматический разрыв панкреатического протока (см. «Лечение», псевдокисты).
• Лекарственные препараты — вальпроевая кислота, L-аспарагиназа (в терапии острого лимфобластного лейкоза — см. Acute Lymphoblastic Leukemia in Children), азатиоприн, кортикостероиды.
• Метаболические причины — гипертриглицеридемия, гиперкальциемия.
• Наследственные формы — мутации генов PRSS1 (наследственный панкреатит — см. «Классификация»), SPINK1, CFTR (см. Cystic Fibrosis).
• Системные заболевания — гемолитико-уремический синдром (см. Hemolytic-Uremic Syndrome in Children), системная красная волчанка, аутоиммунный панкреатит (см. «Классификация»).

Патогенез

Повреждение ацинарных клеток или обструкция протоковой системы → преждевременная внутрипанкреатическая активация трипсиногена в трипсин → аутолиз паренхимы железы протеолитическими и липолитическими ферментами → локальное воспаление, отёк, при тяжёлом течении — панкреонекроз и системная воспалительная реакция. При хроническом процессе — повторные эпизоды воспаления → фиброз паренхимы → прогрессирующая потеря экзокринной (и в исходе эндокринной) функции.

Классификация

1. Острый (реактивный) панкреатит — наиболее частая форма у детей, обычно вторичная, разрешающаяся при устранении причины. См. Pancreatitis in Children.
2. Хронический панкреатит — редкий у детей, чаще наследственный (мутации PRSS1, SPINK1, CFTR) или исход рецидивирующего острого панкреатита.
3. Экзокринная панкреатическая недостаточность — изолированная (синдром Швахмана–Даймонда — см. Congenital Bone Marrow Failure Syndromes in Children) или вторичная (муковисцидоз — см. Cystic Fibrosis, исход тяжёлого/рецидивирующего панкреатита).

Синдром Швахмана–Даймонда — второй по частоте после муковисцидоза наследственный синдром экзокринной панкреатической недостаточности: заболеваемость около 1:77 000 новорождённых (по итальянской когорте — 1:168 000); рибосомопатия, в >90% случаев обусловленная биаллельными вариантами гена SBSD (аутосомно-рецессивно), реже — SRP54, DNAJC21, EFL1. Ведущий гематологический признак — нейтропения (персистирующая или интермиттирующая, выявляется практически у 100% пациентов), также анемия, тромбоцитопения, макроцитоз; пожизненный риск клональной эволюции в тяжёлую апластическую анемию, миелодиспластический синдром и острый миелоидный лейкоз (по регистровым данным — недостаточность костного мозга ~15%, ОМЛ ~11%). Скелетные аномалии — примерно у 80% (метафизарная дисплазия/хондродисплазия, торакальная дистрофия грудной клетки), также гепатомегалия с повышением печёночных ферментов, эндокринопатии, иммунная дисфункция, задержка развития (~59%). Экзокринная панкреатическая недостаточность выявляется примерно у 95% на момент диагностики, но у до 50% детей может разрешиться к 4 годам жизни — важно для интерпретации отрицательного результата эластазы кала в динамике у уже установленного диагноза.

Врождённые аномалии протоковой системы

Pancreas divisum (расщеплённая поджелудочная железа) — наиболее частая врождённая аномалия поджелудочной железы, результат несращения дорсальной и вентральной протоковых систем, при котором основной отток панкреатического секрета происходит через малый сосочек (санториниев проток). Встречается у ~6–10% населения в целом; примерно у 5–20% детей с острым панкреатитом выявляется та или иная панкреатическая аномалия, среди которых pancreas divisum — самая частая. Подавляющее большинство носителей этой аномалии никогда не заболевают панкреатитом, поэтому её причинная роль остаётся спорной: современные данные лучше всего согласуются с представлением о pancreas divisum как о модификаторе риска, а не самостоятельной причине — она заметно усиливает риск при сочетании с генетической предрасположенностью (CFTR, SPINK1, CTRC, PRSS1); у детей с сочетанием pancreas divisum и генетического варианта (особенно CFTR и SPINK1) риск панкреатита значительно выше, чем при изолированном наличии любого из этих факторов.

Кольцевидная поджелудочная железа — значительно более редкая аномалия, при которой ткань поджелудочной железы охватывает двенадцатиперстную кишку кольцом. В отличие от pancreas divisum, кольцевидная поджелудочная железа (наряду с панкреатобилиарным аномальным соустьем, кистой холедоха и дупликацией кишечника) более однозначно связана с панкреатитом — через механическую обструкцию оттока/двенадцатиперстной кишки и протоковую гипертензию. Может манифестировать в младенчестве дуоденальной непроходимостью либо позже — рецидивирующим панкреатитом.

Наследственный панкреатит (мутации PRSS1)

Наследственный панкреатит, связанный с PRSS1, — редкое аутосомно-доминантное заболевание гена катионного трипсиногена, наиболее частые варианты — R122H и N29I. Пенетрантность высокая, но неполная (классически ~80%). Начало заболевания характерно раннее — по данным систематического обзора, более 70% заболевших манифестируют до 18 лет. Клиническую картину определяют боль и снижение качества жизни; сахарный диабет в детском возрасте нехарактерен, но его частота возрастает до ~14–26% у взрослых, с течением времени прогрессирует экзокринная и эндокринная недостаточность. Риск рака поджелудочной железы у носителей PRSS1 существенно повышен — примерно в 50–60 раз по сравнению с общей популяцией (SIR ~50–63); подходы к онкологическому скринингу — см. «Диагностика».

Аутоиммунный панкреатит у детей

Педиатрический аутоиммунный панкреатит (АИП) отличается от взрослого 1-го типа (IgG4-ассоциированного) и наиболее близок ко взрослому 2-му типу (идиопатический протоково-центричный панкреатит). Сывороточный IgG4 повышен лишь у меньшинства детей (~22% в крупнейшей серии; всего 1 из 11 в другой когорте), что делает его слабым маркёром в педиатрии. Гистологически выявляются гранулоцитарные эпителиальные повреждения/протоково-центричное воспаление, а не характерный для 1-го типа IgG4-богатый лимфоплазмоцитарный склерозирующий паттерн. Педиатрический АИП часто ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишечника, что сближает его со взрослым 2-м типом, а не с системным IgG4-ассоциированным заболеванием, свойственным 1-му типу. Медианный возраст манифестации ~12–13 лет; наиболее частые проявления — боль в животе (~91%) и обструктивная желтуха (~42%); осложнения включают экзокринную (~16%) и эндокринную (~11%) недостаточность.

Клиническая картина

• Острая боль в эпигастрии/левом подреберье, часто опоясывающего характера, иррадиирующая в спину.
• Тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения.
• Вынужденное положение (наклон вперёд, коленно-локтевое) уменьшает боль.
• При тяжёлом течении — признаки системной воспалительной реакции, гиповолемии.
• При хронической экзокринной недостаточности — стеаторея (обильный, жирный, зловонный стул), дефицит массы тела, задержка роста, дефицит жирорастворимых витаминов (A, D, E, K).

Диагностика

• Амилаза и липаза сыворотки — повышение ≥3 раз выше нормы подтверждает панкреатит; липаза более специфична и дольше остаётся повышенной.
• УЗИ поджелудочной железы — увеличение, отёк, неоднородность паренхимы, наличие жидкостных скоплений/псевдокист; также оценка билиарного тракта на предмет причины.
• КТ с контрастированием — при тяжёлом течении для оценки некроза и осложнений (не в остром неосложнённом периоде).
• Эластаза-1 кала (ФЭ-1) — предпочтительный неинвазивный метод оценки экзокринной функции: не требует отмены заместительной ферментной терапии (измеряется моноклональными антителами к человеческой эластазе). Педиатрические пороги ESPGHAN/NASPGHAN: >200 мкг/г — норма, <200 мкг/г — экзокринная недостаточность, <100 мкг/г — коррелирует со стеатореей. Тест малочувствителен к лёгкой недостаточности и требует оформленного/полуоформленного образца — водянистый стул разводит пробу и может дать ложнозаниженный результат. По данным когорты INSPPIRE-2 (дети с рецидивирующим/хроническим панкреатитом), чувствительность ФЭ-1 невысока (55,8% при пороге <100 мкг/г), но отрицательная прогностическая ценность высокая (~92–93%) — тест более надёжен для исключения, чем для подтверждения недостаточности. Ведущая причина экзокринной недостаточности у детей — муковисцидоз (чувствительность ФЭ-1 86–100%); экзокринная недостаточность развивается примерно у 20% детей с рецидивирующим/хроническим панкреатитом (кумулятивная частота за 7 лет ~24% после первого эпизода).
• Генетическое тестирование (PRSS1, SPINK1, CFTR) — при рецидивирующем или семейном панкреатите.
• Взрослые критерии ICDC 2011 г. для аутоиммунного панкреатита плохо работают у детей и часто вынуждают классифицировать случай как «вероятный» или неклассифицируемый, что задерживает диагноз и провоцирует ненужные инвазивные исследования; специфичные педиатрические критерии INSPPIRE 2018 г. корректно классифицируют детские случаи и позволяют избежать биопсии у детей, отвечающих на стероиды. Изменения при поперечном сечении визуализации выявляются практически во всех случаях аутоиммунного панкреатита — диффузное или очаговое (чаще в области головки) увеличение железы, неровность контура главного панкреатического протока, стриктура общего желчного протока.

Скрининг рака поджелудочной железы при наследственном панкреатите

По регистровым данным кумулятивный риск рака поджелудочной железы у носителей PRSS1 нарастает с возрастом: по данным европейского регистра ~10% к 60 годам, ~19% к 70 годам и ~33–44% к 70–80 годам; риск заметно выше при наследовании по отцовской линии (до ~75% в одной когорте). Оценки пожизненного риска к 70 годам существенно варьируют между исследованиями (~7–40%). Несколько профессиональных сообществ (NCCN, ASGE, мультидисциплинарные панкреатологические рекомендации) советуют скрининг у носителей PRSS1 с фенотипом наследственного панкреатита, начиная с 40 лет или через 20 лет от начала панкреатита (что наступит раньше), в опытных центрах высокого объёма. Модальности — ежегодная контрастная МРТ/МРХПГ и/или эндоУЗИ, хотя ни один валидированный метод не обеспечивает надёжного выявления рака на ранней стадии, а часть панкреатологических рекомендаций предупреждает об ограничениях эндоУЗИ при выраженном фиброзе/кальцификации. Скрининг, как правило, НЕ рекомендуется при изолированных вариантах SPINK1, CFTR, CTRC, CPA1 или CEL. Принципиально важно: онкологическое наблюдение начинается во взрослом возрасте — в детские годы скрининга на рак поджелудочной железы не проводится, а специфичный для детского возраста онкологический риск количественно не определён.

Дифференциальная диагностика

Острый холецистит/желчная колика (см. Diseases of the Biliary System in Children), перфоративная язва, острый гастроэнтерит, диабетический кетоацидоз (см. Diabetic Ketoacidosis in Children) — может сопровождаться вторичным повышением амилазы, острый аппендицит при атипичной локализации боли. При изолированной экзокринной недостаточности без эпизодов острого панкреатита в анамнезе ключевой дифференциальный ряд включает муковисцидоз (наиболее частая причина у детей, требует потового теста и генетического анализа CFTR), синдром Швахмана–Даймонда (сочетание с нейтропенией и скелетными аномалиями — см. «Классификация») и врождённые аномалии протоковой системы (pancreas divisum, кольцевидная поджелудочная железа), которые могут манифестировать как рецидивирующий панкреатит без явной обструктивной причины на стандартной визуализации. При рецидивирующем панкреатите с системными проявлениями (артрит, увеит, кожная сыпь) необходимо исключать аутоиммунный панкреатит и его ассоциацию с воспалительными заболеваниями кишечника (см. Inflammatory Bowel Disease in Children), а также системные васкулиты (см. Systemic Vasculitides and Connective Tissue Diseases in Children) как редкую причину панкреатита у детей.

Лечение

Тактика при остром панкреатите и хронической недостаточности

1. 1

   Острый панкреатит, лёгкое/среднетяжёлое течение — → ранняя энтеральная нутритивная поддержка (в отличие от исторической тактики «полного голода» — раннее энтеральное питание при переносимости улучшает исходы, доказательная база — см. подраздел ниже), инфузионная терапия, адекватная анальгезия

2. 2

   Тяжёлое течение с признаками некроза/системной реакции — → госпитализация в ОРИТ, интенсивная инфузионная терапия, мониторинг органной дисфункции

   • Инфицированный панкреонекроз→антибактериальная терапия, при необходимости — дренирование/некрэктомия (см. подраздел «Псевдокиста и отграниченный панкреонекроз»)
3. 3

   Установлена билиарная причина (камень, обструкция) — → устранение причины (ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией или холецистэктомия по показаниям, см. [Diseases of the Biliary System in Children](/entity/diseases-of-the-biliary-system-in-children))

4. 4

   Аномалия протоковой системы (pancreas divisum) с рецидивирующим панкреатитом — → эндоскопическая сфинктеротомия малого сосочка, дилатация или стентирование рассматриваются индивидуально (доказательства низкого качества, преимущественно ретроспективные; наиболее обоснованы при протоковых конкрементах); при кольцевидной поджелудочной железе с дуоденальной обструкцией — хирургическая дуоденодуоденостомия/обходной анастомоз

5. 5

   Рецидивирующий/хронический панкреатит — → генетическое обследование, устранение модифицируемых причин (отмена провоцирующего препарата, коррекция гипертриглицеридемии/гиперкальциемии)

6. 6

   Аутоиммунный панкреатит — → кортикостероиды (преднизолон) первой линии с быстрым и часто выраженным клиническим ответом; азатиоприн у части пациентов (рецидив, снижение дозы стероидов)

7. 7

   Экзокринная панкреатическая недостаточность (стеаторея, задержка роста) — → заместительная ферментная терапия (панкреатин) с каждым приёмом пищи, подбор дозы по клиническому ответу и уровню эластазы-1 кала. Ориентировочная стартовая дозировка по липазе: младенцы — 2000–5000 ЕД липазы на кормление (титрование до максимум 2500 ЕД/кг/приём); от 12 мес до 4 лет — 1000 ЕД/кг на приём пищи; ≥4 лет и взрослые — 500 ЕД/кг на основной приём пищи и 250 ЕД/кг на перекус. Верхние пределы безопасности (превышение требует дополнительного обследования, а не эскалации дозы): ≤2500 ЕД/кг/приём, ≤10 000 ЕД/кг/сут, ≤4000 ЕД/г пищевого жира/сут — превышение порога ~10 000 ЕД/кг/сут ассоциировано с риском фиброзирующей колонопатии. Гранулы капсулы даются на небольшом количестве мягкой кислой пищи непосредственно перед едой; при недостаточном эффекте — добавление ИПП (низкий интралюминальный pH инактивирует фермент)

   • Сопутствующий дефицит жирорастворимых витаминов→скрининг витаминов A, D, E, K при постановке диагноза и далее ежегодно, заместительная терапия по результатам; денситометрия (DXA) исходно и каждые 1–2 года ввиду частоты метаболической костной болезни на фоне дефицита витаминов D/K
8. 8

   Псевдокиста поджелудочной железы — → см. подраздел «Псевдокиста и отграниченный панкреонекроз» ниже

9. 9

   Изнуряющий хронический/рецидивирующий острый панкреатит, рефрактерный к медикаментозной и эндоскопической терапии — → тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островковых клеток (TPIAT) — см. подраздел ниже

Доказательная база раннего энтерального питания

Единственное педиатрическое РКИ по нутритивной тактике при остром панкреатите — исследование Ledder и соавт. (2020): 33 ребёнка с лёгким/среднетяжёлым панкреатитом были рандомизированы на раннее полноценное по жирности пероральное питание (n=18) против исходного голода с инфузионной терапией и последующим низкожировым питанием (n=15). Медианное время до начала энтерального питания составило 19,3 часа в группе раннего питания против 34,7 часа в группе голода (p=0,004); по первичной конечной точке (время до готовности к выписке) значимых различий между группами не выявлено, как и по времени купирования боли или уровню амилазы/липазы при выписке. Раннее питание с полным содержанием жира оказалось безопасным: у одного ребёнка в группе голода развилась самостоятельно разрешившаяся псевдокиста, двое детей группы голода были повторно госпитализированы из-за рецидива симптомов, тогда как в группе раннего питания повторных госпитализаций не было — хотя исследование не было статистически мощным для этих исходов. Остальная доказательная база (выбор доступа — назогастральный/назоеюнальный, пороговые сроки, превосходство энтерального питания над парентеральным) экстраполирована из взрослых РКИ и метаанализов и включена в педиатрические позиционные документы NASPGHAN/ESPGHAN.

Педиатрические наблюдательные данные показывают, что энтеральное питание в первые 48 часов по сравнению с полным голодом ассоциировано с сокращением длительности госпитализации, меньшей частотой прогрессирования в тяжёлый панкреатит, меньшим числом переводов в ОРИТ и лучшей прибавкой массы тела при катамнезе; педиатрическая инициатива по улучшению качества, повысившая долю раннего кормления с 40% до 84%, сократила медианную длительность госпитализации с 5,5 до 4 дней без увеличения частоты повторных госпитализаций. Взрослые РКИ последовательно демонстрируют преимущество раннего энтерального питания над полным парентеральным питанием/голодом — со снижением летальности (ОР 0,5), полиорганной недостаточности (ОР 0,55) и системной инфекции (ОР 0,39); многоцентровое исследование PADI показало, что немедленное пероральное возобновление питания при лёгком/среднетяжёлом остром панкреатите сократило среднюю длительность госпитализации (3,4 против 8,8 дня) при меньшей частоте осложнений (8% против 26%). Кокрейновский обзор 2020 г. (назогастральный против назоеюнального доступа при тяжёлом остром панкреатите) не выявил достаточных доказательств превосходства, неполноценности или эквивалентности одного доступа над другим, без значимых различий по органной недостаточности, летальности или аспирации — оба доступа приемлемы; назогастральная установка проще, дешевле и быстрее, назоеюнальный доступ резервируется для случаев рвоты, гастропареза или обструкции выходного отдела желудка/двенадцатиперстной кишки.

По рекомендациям NASPGHAN/ESPGHAN: при лёгком остром панкреатите — раннее (в течение 48–72 часов) пероральное/энтеральное питание для сокращения госпитализации и органной дисфункции, многие источники указывают на кормление уже в течение 24–48 часов, при этом обычная/стандартная по содержанию жира диета не усугубляет боль или уровень липазы; при тяжёлом остром панкреатите — попытка энтерального питания (пероральное, назогастральное или назоеюнальное по переносимости) в течение 72 часов от поступления после достижения гемодинамической стабильности. Парентеральное питание резервируется для случаев, когда энтеральное питание невозможно в течение длительного времени (>5–7 дней) — при кишечной непроходимости, сложных свищах, абдоминальном компартмент-синдроме, разрыве протока — ввиду риска катетер-ассоциированного сепсиса и бактериальной транслокации; сочетание энтерального и парентерального питания превосходит изолированное парентеральное.

Псевдокиста и отграниченный панкреонекроз: тактика ведения

Педиатрические данные ограничены ретроспективными сериями случаев и экстраполяцией из взрослой практики; оба состояния часто разрешаются спонтанно, поэтому вмешательство резервируется для конкретных показаний, а ведение должно осуществляться в центре с педиатрической экспертизой. Скопления жидкости давностью <4 недель считаются острыми (острые перипанкреатические скопления жидкости или острые некротические скопления); примерно через 4 недели формируется зрелая стенка, что и определяет разграничение псевдокисты от отграниченного панкреонекроза. Готовность к вмешательству зависит от демаркации/зрелости стенки по данным визуализации (чёткая контрастно-усиливающаяся граница), а не только от прошедшего времени — попытка некрэктомии при плохо демаркированном некрозе несёт риск кровотечения и повреждения жизнеспособной ткани.

Показания к дренированию: для псевдокисты — симптомное течение (некупируемая боль, тошнота/рвота), инфицирование, обструктивные осложнения (билиарные, выходного отдела желудка, сосудистые), кровотечение или свищ; бессимптомные псевдокисты ведутся консервативно с наблюдением, эндоскопическое дренирование предложено для бессимптомных псевдокист >5 см, не регрессирующих самостоятельно. Для отграниченного панкреонекроза исторически требовалось вмешательство, однако стабильных пациентов всё чаще ведут консервативно; показанием к вмешательству служат инфицирование, симптомное течение или обструкция.

Выбор доступа: эндоскопическое (под контролем эндоУЗИ, трансмуральное) дренирование в настоящее время — предпочтительная малоинвазивная методика первой линии для симптомных скоплений, доступных из желудка/двенадцатиперстной кишки, включая отграниченный панкреонекроз; эндоУЗИ позволяет дренировать невыбухающие скопления, избегая расположенных на пути сосудов. Педиатрическая серия из 30 детей (цистогастростомия с двойными косичкообразными пластиковыми стентами) показала техническую успешность 96,7% и клиническую успешность 93,3% всего с 2 рецидивами при наблюдении >2 лет. Пластиковые двойные косичкообразные стенты хорошо работают при псевдокистах, но легко обтурируются при отграниченном панкреонекрозе; для последнего предпочтительны просветосовмещающие металлические стенты (LAMS), обеспечивающие доступ для некрэктомии и, как правило, удаляемые в течение 4–6 недель (риск псевдоаневризмы/кровотечения и миграции). Недавнее педиатрическое сравнение показало безопасность и эффективность обоих типов стентов, при этом LAMS ассоциировались с меньшим временем анестезии и меньшей лучевой нагрузкой. Чрескожное дренирование (под контролем УЗИ/КТ) резервируется для нестабильных пациентов, незрелых/глубоко расположенных скоплений, недоступных трансмуральному доступу, или инфицированных скоплений — в отдельных случаях может применяться как метод первой линии в зависимости от анатомии/локализации. Хирургическое вмешательство (открытая или лапароскопическая цистогастростомия/Ру-цистоеюностомия) резервируется для неблагоприятной анатомии, неэффективности менее инвазивных методов или невозможности эндоскопического/чрескожного доступа. Как и у взрослых, тактика эскалируется поэтапно — от дренирования (эндоскопического или чрескожного) к некрэктомии (эндоскопической) или видеоассистированной ретроперитонеальной некрэктомии/открытой некрэктомии, только если скопление не разрешается на предыдущем этапе. Особый случай — разрыв протока при травме поджелудочной железы (частая причина педиатрической псевдокисты): раннее выполнение ЭРХПГ со стентированием зоны повреждения способно предотвратить прогрессирование и необходимость операции или последующей цистогастростомии.

Тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островковых клеток (TPIAT)

Согласно позиционному документу комитета по поджелудочной железе NASPGHAN, тотальная панкреатэктомия с аутотрансплантацией островковых клеток резервируется для детей с изнуряющим хроническим (или рецидивирующим острым) панкреатитом, у которых медикаментозная и эндоскопическая терапия оказалась неэффективной, а морфология заболевания не подходит для дренирующих или частичных резекционных операций. Конкретные основанные на доказательствах показания: заболевание мелких протоков без воспалительного образования в области головки или равномерной протоковой дилатации (такие пациенты не являются кандидатами на дренирующие операции, например по Пестоу, или резекцию, что делает TPIAT оптимальным хирургическим решением); неэффективность или рецидив после ранее выполненных дренирующих/резекционных операций; генетическая/наследственная этиология (например, PRSS1), при которой традиционные операции дают непредсказуемые, часто неудовлетворительные результаты, тогда как тотальная панкреатэктомия окончательно устраняет лежащий в основе генетический «дефект поля»; и, что центрально для принятия решения, степень изнурения заболевания (опиоидная зависимость, пропуски школы, низкое качество жизни, нутритивная недостаточность), оцениваемая мультидисциплинарной командой (панкреатология, хирургия, эндокринология, специалист по боли, психолог, социальный работник).

Данные по исходам подтверждают эти показания: боль уменьшается у ~90% детей, ~90% не нуждаются в опиоидах через 2 года, качество жизни существенно улучшается. Инсулинонезависимость достигается лишь у ~41% и сильно зависит от количества выделенных островковых клеток (суммарный IEQ — сильнейший предиктор); ранее выполненная дренирующая операция (по Пестоу) ухудшает выделение островков и снижает шансы на инсулинонезависимость. Лучшие результаты описаны при более раннем проведении операции (часть данных указывает на возраст 3–8 лет как более благоприятный). Консультирование семьи должно затрагивать операционные риски (кровотечение, тромбоз воротной вены, несостоятельность анастомозов, кишечная непроходимость, нарушения моторики ЖКТ) и практически неизбежное развитие той или иной степени сахарного диабета.

Осложнения

Панкреонекроз, инфицирование некроза, псевдокиста поджелудочной железы, панкреатический асцит/плевральный выпот, полиорганная недостаточность при тяжёлом остром панкреатите; при хроническом процессе — прогрессирующая экзокринная и эндокринная (панкреатогенный сахарный диабет) недостаточность. У носителей PRSS1 отдельным долгосрочным осложнением выступает многократно повышенный риск рака поджелудочной железы во взрослом возрасте (см. «Диагностика»), обосновывающий пожизненное медико-генетическое консультирование семьи начиная с постановки педиатрического диагноза, даже если само онкологическое наблюдение начинается десятилетия спустя. При синдроме Швахмана–Даймонда основным долгосрочным риском, помимо панкреатической недостаточности, остаётся клональная эволюция костного мозга в тяжёлую апластическую анемию, миелодиспластический синдром и острый миелоидный лейкоз, что требует пожизненного гематологического наблюдения независимо от степени компенсации экзокринной функции. После TPIAT практически неизбежным долгосрочным осложнением становится инсулинозависимый сахарный диабет у большинства оперированных детей, что требует пожизненного эндокринологического наблюдения даже при успешном купировании болевого синдрома.

Прогноз

Большинство эпизодов острого реактивного панкреатита у детей протекают лёгко и разрешаются без последствий при устранении причины. Прогноз ухудшается при некротизирующем панкреатите и наследственных формах с высоким риском рецидивирования и прогрессирования в хронический панкреатит с исходом в экзокринную/эндокринную недостаточность. Прогноз аутоиммунного панкреатита при своевременной диагностике по педиатрическим критериям (INSPPIRE) в целом благоприятный ввиду быстрого и часто выраженного ответа на кортикостероиды, однако задержка диагностики из-за плохой применимости взрослых критериев ICDC у детей может приводить к ненужным инвазивным вмешательствам и отсрочке эффективного лечения. Прогноз после TPIAT определяется прежде всего балансом между устойчивым купированием боли (достигается у подавляющего большинства оперированных) и практически неизбежным развитием инсулинозависимого сахарного диабета — этот компромисс должен обсуждаться с семьёй ещё на этапе принятия решения об операции, а не восприниматься как неожиданный исход.

Профилактика

Своевременное лечение билиарной патологии, осторожность при назначении потенциально панкреотоксичных препаратов у предрасположенных детей, генетическое консультирование семей с наследственным панкреатитом.