Панкреатит у детей

Определение

Острый панкреатит — острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, диагностируемое по международным педиатрическим критериям (NASPGHAN/INSPPIRE) при наличии не менее 2 из 3: (1) боль в животе, характерная для панкреатита; (2) сывороточная амилаза и/или липаза ≥3 верхних границ нормы; (3) характерные изменения при визуализации (УЗИ, КТ, МРТ).

Эпидемиология

Некогда считавшийся редким, острый панкреатит у детей сегодня имеет заболеваемость порядка 3–13 случаев на 100 000 детей в год (~1:10 000), приближаясь к нижней границе взрослых показателей; по данным крупного американского исследования баз данных, заболеваемость острым панкреатитом составляет ~12 на 100 000/год, хроническим — ~2 на 100 000/год. Число госпитализаций значимо выросло за два предыдущих десятилетия, однако американские популяционные данные показывают, что заболеваемость стабилизировалась в период 2007–2014 гг. (3,6–13,2 на 100 000), хотя доля панкреатита среди всех детских госпитализаций продолжила расти (с 0,12% до 0,15% за 2004–2014 гг.), а 5–9% госпитализаций потребовали интенсивной терапии. Глобально метаанализ показал рост заболеваемости детским острым панкреатитом на ~5,44% в год — быстрее, чем у взрослых (3,07%/год).

В отличие от взрослых, где преобладают алкогольная и билиарная этиологии, у детей структура причин более гетерогенна: билиарная патология, системные заболевания, лекарственная токсичность (L-аспарагиназа, азатиоприн/6-меркаптопурин, вальпроевая кислота и др. — преобладают над факторами образа жизни, характерными для взрослых), идиопатические и наследственные формы.

Этиология

• Билиарная: холедохолитиаз, аномалии слияния панкреатобилиарных протоков (pancreas divisum, аномальное панкреатобилиарное соустье).
• Системная/инфекционная: эпидемический паротит, энтеровирусы, гемолитико-уремический синдром, системная красная волчанка, синдром Кавасаки.
• Лекарственная: L-аспарагиназа, вальпроевая кислота, азатиоприн/6-меркаптопурин, кортикостероиды, некоторые антибиотики.
• Травматическая: тупая травма живота (в том числе non-accidental trauma у детей раннего возраста — травма руля велосипеда, побои).
• Метаболическая: тяжёлая гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, диабетический кетоацидоз.
• Наследственная: мутации PRSS1 (аутосомно-доминантный наследственный панкреатит с пенетрантностью около 80%), SPINK1, CFTR, CTRC.
• Идиопатическая — до 20–30% случаев, причина не устанавливается несмотря на обследование.

Патогенез

Инициирующее событие (обструкция протока, прямое цитотоксическое действие препарата/токсина, гипертриглицеридемия-индуцированное повреждение) → преждевременная внутриацинарная активация трипсиногена в трипсин (в норме происходит только в просвете двенадцатиперстной кишки) → каскадная активация других проэнзимов (химотрипсиноген, проэластаза, прокарбоксипептидаза) → аутопереваривание паренхимы железы → локальное воспаление с высвобождением провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6, IL-8) → при тяжёлом течении — системный воспалительный ответ, синдром капиллярной утечки, полиорганная дисфункция. При наследственном панкреатите (PRSS1) — мутация нарушает механизм самоинактивации преждевременно активированного трипсина, что предрасполагает к рецидивирующим эпизодам с прогрессированием в хронический панкреатит.

Классификация

По течению: острый интерстициальный отёчный (большинство случаев, разрешается за 1–2 недели) и острый некротизирующий (тяжёлое течение с некрозом паренхимы и/или перипанкреатической клетчатки).

По кратности: единичный эпизод острого панкреатита, рецидивирующий острый панкреатит (≥2 отдельных эпизодов с полным разрешением между ними), хронический панкреатит (необратимые структурные изменения с прогрессирующей экзо-/эндокринной недостаточностью).

Клиническая картина

Острая, часто интенсивная боль в эпигастрии, нередко опоясывающего характера с иррадиацией в спину; у детей раннего возраста локализация боли может быть менее чёткой. Тошнота и повторная рвота, вздутие живота, болезненность при пальпации в эпигастрии, при тяжёлом течении — напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Редкие поздние признаки тяжёлого некротизирующего панкреатита — экхимозы в области пупка (симптом Каллена) или боковых отделов живота (симптом Грея Тёрнера), отражающие ретроперитонеальное кровоизлияние.

Диагностика

• Амилаза и липаза сыворотки — липаза более чувствительна и специфична, дольше остаётся повышенной (до 8–14 дней против 3–5 дней для амилазы).
• УЗИ поджелудочной железы — метод первой линии: увеличение железы, снижение эхогенности, нечёткость контуров, свободная жидкость, псевдокисты.
• КТ с контрастированием — при тяжёлом течении, отсутствии клинического улучшения через 48–72 ч, для оценки некроза (оптимально не ранее 72 ч от начала для точной оценки объёма некроза).
• МРХПГ — для оценки анатомии панкреатобилиарных протоков при подозрении на аномалию слияния или рецидивирующем течении.
• Оценка тяжести — классификация NASPGHAN 2017: лёгкое течение (без органной недостаточности и осложнений), среднетяжёлое (транзиторная органная недостаточность ≤48 ч или местные/системные осложнения), тяжёлое (органная недостаточность >48 ч). Педиатрических прогностических шкал с высокой воспроизводимой точностью не разработано — ни одна не показала стабильно высокой специфичности при внешней валидации:

Модель/предиктор	Когорта	Чувствительность	Специфичность
PAPS (Lautz 2012)	64	81%	76%
PAPS, внешняя валидация (Hashimoto 2016)	33	81%	37,5%
Модифицированная Glasgow (Lautz 2012)	64	53%	72%
Ranson (Lautz 2012)	64	71%	87%
Гемоглобин <13 г/дл и/или мочевина ≥12,5 мг/дл (Izquierdo 2018)	130	81,5%	64,1%
СРБ >108 мг/л в первые 48 ч	—	91%	84%

Триглицериды, кальций — для выявления метаболической причины и оценки тяжести.

Лечение

Ступенчатая тактика при остром панкреатите

1. 1

   Диагноз подтверждён — → инфузионная терапия сбалансированными кристаллоидами (агрессивная ранняя гидратация в первые 24 ч связана с лучшими исходами, но избегать избыточного объёма), адекватная анальгезия (опиоиды при необходимости)

2. 2

   Переносимость приёма пищи — → раннее энтеральное питание (в течение 24–48 ч) — предпочтительно пероральное/энтеральное перед парентеральным, снижает длительность госпитализации и риск инфекционных осложнений по сравнению с исторической тактикой полного голода

3. 3

   Тяжёлое течение, признаки органной дисфункции — → госпитализация в ОРИТ, мониторинг гемодинамики, дыхания, диуреза

   • Инфицированный панкреонекроз (подтверждён посевом/чрескожной аспирацией)→антибактериальная терапия, дренирование/некрэктомия (предпочтительно отсроченное, минимально инвазивное)
   • Стерильный некроз без клинического ухудшения→консервативное ведение, вмешательство не показано
4. 4

   Установлена билиарная причина — → устранение обструкции (ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией при остром билиарном панкреатите с холангитом/персистирующей обструкцией; холецистэктомия по показаниям в межприступный период)

5. 5

   Установлена лекарственная причина — → отмена причинного препарата

6. 6

   Тяжёлая гипертриглицеридемия как причина — → инсулинотерапия/плазмаферез для быстрого снижения уровня триглицеридов при крайне высоких значениях

7. 7

   Симптомная псевдокиста (боль, обструкция, инфицирование) или прогрессирующий рост — → дренирование (эндоскопическое, чрескожное или хирургическое); бессимптомная стабильная псевдокиста → наблюдение

Осложнения

Панкреонекроз и его инфицирование, псевдокиста и абсцесс поджелудочной железы, панкреатический асцит и плевральный выпот, тромбоз селезёночной вены с левосторонней портальной гипертензией, полиорганная недостаточность (острое повреждение почек, острый респираторный дистресс-синдром) при тяжёлом течении, прогрессирование в хронический панкреатит с экзо-/эндокринной недостаточностью при рецидивирующем течении.

Прогноз

Большинство детей с острым интерстициальным панкреатитом полностью выздоравливают в течение 1–2 недель без последствий. Летальность при тяжёлом некротизирующем панкреатите значимо ниже, чем у взрослых, но сохраняется риск локальных осложнений. Наследственные формы (PRSS1) сопряжены с высоким кумулятивным риском прогрессирования в хронический панкреатит и повышенным риском рака поджелудочной железы во взрослом возрасте, что обосновывает пожизненное наблюдение.

Профилактика

Своевременное выявление и коррекция билиарной патологии и метаболических нарушений (гипертриглицеридемия, гиперкальциемия), осторожность при назначении панкреотоксичных препаратов, генетическое консультирование семей с наследственным панкреатитом, профилактика травматизма.