Реанимация и интенсивная терапия при остром нарушении мозгового кровообращения

Определение

Настоящая статья охватывает три основных типа острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — ишемический инсульт, спонтанное внутримозговое кровоизлияние (ВМК) и аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК) — от догоспитального этапа до нейрореанимации. Акцент сделан на доказательной базе неотложной и интенсивной терапии; вопросы вторичной профилактики и реабилитации затрагиваются лишь в части, относящейся к острому периоду.

Догоспитальный этап и системы помощи

Раннее распознавание инсульта опирается на валидированные шкалы: Cincinnati Prehospital Stroke Scale обладает наибольшей чувствительностью (0,89) при специфичности 0,69, а Los Angeles Prehospital Stroke Screen — более высокой специфичностью (0,93). Руководство AHA/ASA 2026 рекомендует применение шкал CPSS, LAPSS и RACE, подчёркивая их скрининговый, а не диагностический характер.

Для сортировки на предмет окклюзии крупной артерии (LVO) используются специальные шкалы: в метаанализе 43 исследований RACE (≥5) показала объединённую чувствительность 0,75 и специфичность 0,76, FAST-ED (≥4) — 0,71 и 0,75 соответственно. Ни одна шкала не является безусловно лучшей. По алгоритму Mission: Lifeline при подозрении на LVO целесообразна прямая транспортировка в комплексный инсультный центр, если это удлиняет путь менее чем на 15 минут.

Мобильные инсультные бригады (МИБ) с КТ на борту доказанно улучшают исходы: в B_PROUD скорректированное ОШ худшего исхода составило 0,71, в BEST-MSU скорректированное ОШ для взвешенного по полезности mRS достигло 2,43. Метаанализ 14 исследований показал рост шансов отличного исхода (mRS 0–1) на ~65% и сокращение времени «симптом–тромболизис» на 31 минуту.

На догоспитальном этапе обязательны измерение глюкозы крови (гипогликемия — частый «имитатор» инсульта) и обеспечение SpO₂ >94%.

УвеличитьStepwise Algorithm for Initial Management of Acute Ischemic Stroke in Adults Источник: Powers WJ. Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med. 2020;383(3):252-260. doi:10.1056/NEJMcp1917030

Ишемический инсульт: реперфузия и контроль АД

Внутривенный тромболизис

Историческую основу заложило исследование NINDS (алтеплаза 0,9 мг/кг в пределах 3 ч), а ECASS III расширил окно до 3–4,5 ч (mRS 0–1: 52,4% против 45,2%; ОШ 1,34). Эффект резко зависит от времени: NNT ~5 в первые 90 минут и ~15 в интервале 181–270 минут. Руководство AHA/ASA 2026 присваивает класс I как алтеплазе, так и тенектеплазе 0,25 мг/кг в пределах 4,5 ч. Перед началом тромболизиса АД должно быть <185/110 мм рт. ст. (агенты: лабеталол, никардипин, клевидипин).

Тенектеплаза продемонстрировала не меньшую эффективность в ряде крупных РКИ (AcT, ATTEST-2, ORIGINAL, TRACE-2, TASTE), а метаанализ 11 РКИ (n=7 546) показал даже её превосходство по отличному исходу (ОШ 1,14) без роста симптомного ВМК. Практические преимущества — болюсное введение и потенциально более быстрый «дверь–игла».

Расширенные окна: в перфузионно-отобранных пациентах тромболизис эффективен в окне 4,5–9 ч и при инсульте пробуждения (EXTEND, WAKE-UP; класс IIa). Исследование HOPE (2025) показало пользу алтеплазы даже в окне 4,5–24 ч у пациентов с сохранной тканью, которым не планировалась тромбэктомия (mRS 0–1: 40,3% против 26,3%; скорр. ОР 1,52).

УвеличитьVisual abstract for Alteplase for Acute Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours Источник: Zhou Y, He Y, Campbell BCV, et al. Alteplase for Acute Ischemic Stroke at 4.5 to 24 Hours: The HOPE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;334(9):788-797. doi:10.1001/jama.2025.12063

Механическая тромбэктомия

Шесть знаковых РКИ 2015 года установили тромбэктомию как стандарт при окклюзии передней циркуляции (ВСА или M1) с NIHSS ≥6 и ASPECTS ≥6 (NNT 2,6). В расширенном окне отбор проводится по несоответствию ядро/пенумбра: DAWN (6–24 ч; функциональная независимость 49% против 13%, NNT 2,8) и DEFUSE-3 (6–16 ч; 45% против 17%, NNT 3,6). Пять из шести РКИ (RESCUE-Japan LIMIT, ANGEL-ASPECT, SELECT2, TENSION, LASTE) подтвердили пользу тромбэктомии и при больших ядрах инфаркта (ASPECTS 3–5).

АД после реперфузии

После тромболизиса поддерживают АД <180/105 мм рт. ст. в течение ≥24 ч; исследование ENCHANTED показало, что более агрессивное снижение (СБП 130–140) уменьшает частоту ВМК, но не улучшает функциональный исход. После тромбэктомии интенсивное снижение АД вредно: ENCHANTED2/MT и OPTIMAL-BP были остановлены досрочно из-за ухудшения исходов, а метаанализ 6 РКИ показал снижение шансов функциональной независимости при интенсивном контроле (ОР 0,81). Руководство по АГ 2025 года присвоило классу «Вред» снижение СБП <140 мм рт. ст. в первые 24–72 ч после успешной тромбэктомии. При отсутствии реперфузии применяется пермиссивная гипертензия: антигипертензивные не назначают при АД <220/120 мм рт. ст.

Внутримозговое кровоизлияние

Снижение АД

INTERACT2 (снижение СБП <140 против <180) не достигло значимости по первичной конечной точке (ОШ 0,87), но показало благоприятный сдвиг mRS, а ATACH-2 (цель 110–139 против 140–179) не выявил пользы и обнаружил больше почечных осложнений при интенсивном лечении. Объединённый анализ четырёх исследований INTERACT (2025, n=11 312) показал снижение неблагоприятного исхода при интенсивном снижении АД (ОШ 0,85), наибольшее при начале в первые 3 ч. Руководство AHA/ASA 2022 рекомендует при СБП 150–220 плавное снижение до 130–140 мм рт. ст., начиная в пределах 2 ч; снижение <130 потенциально вредно.

Реверсия антикоагуляции и гемостаз

Препарат/ситуация	Реверсия	Комментарий
Антагонисты витамина К	4-факторный ПКК (25–50 МЕ/кг) + вит. K в/в	ПКК предпочтительнее СЗП (INCH: нормализация МНО 67% против 9%)
Ингибиторы Xa	4-факторный ПКК (off-label)	Андексанет альфа отозван с рынка США (12.2025) из-за роста тромбозов (ANNEXA-I: 10,3% против 5,6%)
Дабигатран	Идаруцизумаб 5 г в/в	Быстрая полная реверсия (класс IIa)
Антиагрегант-ассоциированное	Тромбоциты НЕ переливать (класс «Вред», PATCH)	Возможен десмопрессин

Транексамовая кислота (TICH-2) не улучшила 90-дневный исход, хотя уменьшила рост гематомы; рекомбинантный фактор VIIa также не улучшает исходы. AHA/ASA расценивает оба как экспериментальные.

Хирургическое лечение

Классические трепанационные исследования (STICH I, STICH II) были нейтральными, а минимально инвазивная MISTIE III дала снижение летальности (ОР 0,67) при нейтральном первичном исходе, установив целевой остаточный объём ≤15 мл. ENRICH стало первым положительным РКИ: ранняя минимально инвазивная транссулькальная эвакуация улучшила исход исключительно при лобарных ВМК (апостериорная вероятность превосходства 0,997), снизив 30-дневную летальность (9,3% против 18,1%). При мозжечковом кровоизлиянии ≥15 мл или с компрессией ствола/гидроцефалией показана экстренная эвакуация (класс I).

УвеличитьDistribution of Surgery Effect on the Modified Rankin Scale (ENRICH) Источник: Pradilla G, Ratcliff JJ, Hall AJ, et al. Trial of Early Minimally Invasive Removal of Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med. 2024;390(14):1277-1289. doi:10.1056/NEJMoa2308440

Субарахноидальное кровоизлияние

Обеспечение аневризмы должно выполняться в пределах 24 ч из-за высокого раннего риска повторного разрыва. В исследовании ISAT эндоваскулярная эмболизация превзошла клипирование по риску смерти/зависимости (23,5% против 30,9%; АСР 7,4%), с сохранением преимущества на 10 лет, хотя повторные кровоизлияния и потребность в повторном лечении были чаще при эмболизации.

Нимодипин 60 мг внутрь каждые 4 ч в течение 21 дня — единственный препарат класса I, улучшающий исход; метаанализ показал снижение неблагоприятных исходов (ОР 0,69) и летальности (ОР 0,50). Эффект нейропротективный, поскольку ангиографический вазоспазм он существенно не уменьшает. При гипотензии дозу дробят до 30 мг каждые 2 ч.

Отсроченная церебральная ишемия (ОЦИ) возникает у 20–30% на 4–14-е сутки. Мониторинг включает транскраниальную допплерографию (скорость ≥120 см/с, индекс Линдегаарда ≥3), КТ-ангиографию и КТ-перфузию. Профилактика — нимодипин и поддержание эуволемии; профилактическая гиперволемия и «тройная-H» терапия отвергнуты. Лечение установленной ОЦИ начинают с индуцированной гипертензии (СБП 160–180, норадреналин первой линии), при рефрактерности — эндоваскулярное лечение (внутриартериальные вазодилататоры, ангиопластика).

Прочие аспекты интенсивной терапии аСАК: наружное вентрикулярное дренирование при симптомной гидроцефалии; противосудорожные (леветирацетам предпочтительнее, фенитоин потенциально вреден) при судорогах ≤7 дней; поддержание эуволемии при гипонатриемии (ограничение жидкости противопоказано); мониторинг кардиальных осложнений, включая нейрогенное оглушение миокарда; нормотермия и механическая + фармакологическая профилактика ВТЭ (гепарин через 24 ч после обеспечения аневризмы).

Общая нейрореанимация

Дыхательные пути и ИВЛ

Показания к интубации: GCS <9, признаки внутричерепной гипертензии, невозможность защиты дыхательных путей, дыхательная недостаточность, обширный инфаркт со смещением. Предпочтительна быстрая последовательная индукция гемодинамически нейтральными агентами (кетамин, этомидат). Целевые параметры вентиляции: нормокапния (PaCO₂ 35–45 мм рт. ст.), PaO₂ 80–120 мм рт. ст., защитная вентиляция VT 6–8 мл/кг, PEEP 5–10 см вод. ст. при сохранении гемодинамики. Профилактическая гипервентиляция не рекомендована; умеренная (PaCO₂ 32–35) допустима лишь как кратковременная мера при кризе ВЧД.

Седация

Первая линия — пропофол и дексмедетомидин, предпочтительнее бензодиазепинов (PADIS 2018). Пропофол снижает ВЧД и обеспечивает быстрые «окна» для неврологической оценки; дексмедетомидин сохраняет дыхательный драйв и снижает частоту делирия. Кетамин перестал считаться противопоказанным при повышенном ВЧД.

Внутричерепная гипертензия и отёк

При ишемическом инсульте ВЧД в ранние дни часто не повышено, а ухудшение обусловлено смещением срединных структур. Управление ВЧД ступенчатое: приподнятый головной конец, седация, нормотермия, осмотерапия, дренирование ЦСЖ, при рефрактерности — барбитураты и декомпрессия. Осмотерапия: и маннитол (0,5–1 г/кг, контроль осмолярности <320 мОсм/л), и гипертонический раствор эффективны первой линией; ГР может обладать несколько большей длительностью эффекта, но преимущества по клиническим исходам ни один не показал. Кортикостероиды не рекомендованы.

Декомпрессивная краниэктомия

При злокачественном инфаркте СМА у пациентов ≤60 лет ранняя (в пределах 48 ч) декомпрессия резко снижает летальность и улучшает исход: объединённый анализ DECIMAL/DESTINY/HAMLET дал снижение летальности с 78% до 29% (NNT 2). У пациентов >60 лет (DESTINY II) выживаемость возрастает, но ценой тяжёлой инвалидизации — mRS ≤2 не достигает никто. При мозжечковом инфаркте с ухудшением показана субокципитальная декомпрессия (класс I). Кокрейновский метаанализ 9 РКИ подтверждает существенное снижение смерти/тяжёлой инвалидизации (ОШ 0,22).

Общая поддерживающая терапия (все типы)

Метаболическое и системное ведение единообразно влияет на исход при всех формах ОНМК:

Параметр	Рекомендация	Ключевое доказательство
Глюкоза	Цель 140–180 мг/дл; избегать интенсивного контроля 80–130	SHINE (нет пользы, гипогликемия только в интенсивной группе)
Гипогликемия	Немедленно корректировать <60 мг/дл	Класс I
Температура	Нормотермия; лечить >37,5 °C	INTREPID (снижение лихорадки без улучшения исхода)
Гипотермия	Не рекомендована	Нет пользы, рост пневмоний
Судороги	Профилактика не рекомендована рутинно; леветирацетам при судорогах	Cochrane (ОР 0,65, нз)
ВТЭ	Перемежающаяся пневмокомпрессия	CLOTS-3 (ТГВ 8,5% против 12,1%)
Компр. чулки	Избегать	CLOTS 1/2 (рост кожных осложнений в 4 раза)
Дисфагия	Скрининг валидированным инструментом до перорального приёма	Снижение пневмонии и летальности (QASC)
Кислород	SpO₂ >94%; не рутинно у негипоксичных	SO2S (нет пользы), гипероксия вредна

Для ВМК фармакологическую профилактику ВТЭ (низкодозовый НМГ/НФГ) можно начинать через 1–4 дня после подтверждения стабильности гематомы; при аСАК — через 24 ч после обеспечения аневризмы.

Пробелы в доказательной базе

Ряд вопросов остаётся нерешённым: оптимальная цель и темп снижения АД при СБП >220 мм рт. ст. при ВМК; отсутствие РКИ, показавшего пользу какой-либо стратегии реверсии по функциональному исходу при Xa-ассоциированном ВМК после отзыва андексанета; недоказанная польза хирургии при глубоких ВМК (ENRICH — нейтрально для базальных ганглиев, MIND — отрицательно); отсутствие улучшения функциональных исходов в РКИ контроля лихорадки несмотря на прочные обсервационные ассоциации; неопределённый чистый эффект фармакологической профилактики ВТЭ при ишемическом инсульте из-за геморрагического риска. Нормобарическая гипероксия при тромбэктомии (OPENS-2) перспективна, но требует валидации.

Позиция клинических рекомендаций РФ

Отечественные КР МЗ РФ по ишемическому инсульту и ТИА, по внутримозговому кровоизлиянию и по субарахноидальному кровоизлиянию (разработаны Ассоциацией нейрохирургов России и Всероссийским обществом неврологов) в целом синхронизированы с изложенными международными данными:

• Тромболизис — окно 4,5 ч для алтеплазы закреплено как стандарт; тенектеплаза постепенно внедряется в отечественную практику вслед за международными РКИ, но алтеплаза остаётся основным зарегистрированным препаратом.
• Тромбэктомия — рекомендована при LVO в стандартном окне до 6 ч и расширенном до 24 ч у отобранных по перфузионной визуализации пациентов, что требует круглосуточной доступности КТ-перфузии и рентген-эндоваскулярной службы — организационное ограничение в ряде регионов РФ, отражённое в маршрутизации через первичные и региональные сосудистые центры.
• Целевое АД при ВМК 130–140 мм рт. ст. согласуется с международной позицией.
• Хирургия ВМК — отечественные рекомендации по нейрохирургическому лечению кровоизлияний учитывают данные MISTIE III и ENRICH, с индивидуализацией по локализации гематомы.
• Организация помощи — принцип этапности (скорая → первичное сосудистое отделение / региональный сосудистый центр → реабилитация) закреплён в порядке оказания медицинской помощи больным с ОНМК (приказ Минздрава России), обеспечивая структуру, аналогичную зарубежным «stroke systems of care».