Гемангиомы и сосудистые мальформации у детей

Определение

Сосудистые аномалии делят на две принципиально разные группы: сосудистые опухоли (гемангиомы и родственные — эндотелий размножается) и сосудистые мальформации (пороки развития сосудов — обмен эндотелия нормальный, образование растёт вместе с ребёнком и никогда не исчезает).

Ключевые положения

• Термины «капиллярная», «кавернозная» гемангиома и «винное пятно» устарели: «кавернозная гемангиома» чаще всего — глубокая младенческая гемангиома или венозная мальформация. От правильного названия зависит тактика.
• Младенческая гемангиома (4–5 % детей): отсутствует при рождении, быстро растёт до 3–5 месяцев (80 % объёма к 3 месяцам), затем самопроизвольно инволюционирует (≈90 % к 4 годам). Лечение нужно у 10–15 %.
• Пропранолол (2–3 мг/кг/сут, не менее 6 месяцев) — первая линия при осложнённых гемангиомах; тимолол — для тонких поверхностных. Хирургия — для остаточных изменений в 3–5 лет и при неэффективности препаратов.
• Красные флаги (направление к специалисту в первый месяц): «бородоподобная» зона лица (риск дыхательных путей), сегментарная лицевая (PHACE), пояснично-крестцовая (LUMBAR), периокулярная, кончик носа и губа, изъязвление, ≥5 кожных очагов (печень).
• Феномен Казабаха–Мерритт связан не с младенческой гемангиомой, а с капошиформной гемангиоэндотелиомой и пучковой ангиомой; лечение — сиролимус; тромбоциты переливают только при кровотечении или перед операцией.
• Лимфатические мальформации: макрокистозные лечат пункцией и склерозированием (доксициклин, OK-432), микрокистозные — блеомицином или сиролимусом; операция — при неэффективности, с сохранением нервов шеи.
• Венозные и лимфатические мальформации большого объёма — сиролимус; дополнительно — компрессия, склерозирование, эмболизация.

Эпидемиология

• Младенческая гемангиома встречается у 4–5 % грудных детей (2–10 %); 80 % не требуют лечения, 10–15 % дают серьёзные осложнения.
• Соотношение девочек и мальчиков 1,4:1–3:1 (до 9:1 при PHACE). Главный фактор риска — низкая масса тела при рождении (риск растёт на 25–40 % на каждые 500 г снижения; у детей <1 кг — 22–30 %), недоношенность, многоплодная беременность, плацентарные нарушения, семейный анамнез (около 12 %).
• Распределение: голова и шея около 60 %, туловище 25 %, конечности 15 %.
• Лимфатические мальформации — около 1 на 2000–4000 новорождённых; 50–65 % видны при рождении, 80–90 % — к 2 годам; в 75 % — голова и шея.

Этиология и факторы риска

Младенческая гемангиома: центральный триггер — гипоксия (путь HIF-1α → избыток VEGF-A, bFGF, GLUT1); обсуждают клон эндотелиальных предшественников и «плацентарное» происхождение клеток (общие маркёры GLUT1, Lewis Y). При инволюции — апоптоз эндотелия и замещение жировой тканью.

Мальформации — соматические мутации генов путей PI3K/AKT/mTOR и RAS/MAPK: PIK3CA (лимфатические, венозные, комбинированные, PROS-синдромы), TEK (венозные), RASA1 (капиллярно-артериовенозные), GNAQ/GNA11 (капиллярные; врождённые гемангиомы). Это объясняет эффективность сиролимуса (ингибитор mTOR).

Эмбриология и анатомия

Сосуды формируются из ангиобластов мезодермы: васкулогенез (первичная сеть с 3-й недели), затем ангиогенез (ветвление, ремоделирование артерий, вен, капилляров). Лимфатическая система закладывается на 5–6-й неделе из венозных лимфатических мешков (яремные, подвздошные, забрюшинный, цистерна хили); в шее нарушение связи яремного мешка с веной даёт кистозную гигрому (поэтому шея — частая локализация). Мальформация — «ошибка морфогенеза» на любом этапе; опухоль — пролиферация эндотелия, поэтому первая не регрессирует, вторая проходит фазы роста и инволюции.

Патогенез

Младенческая гемангиома проходит три фазы: пролиферации (появляется на 1–4-й неделе — иногда после предвестника в виде бледного или телеангиэктатического пятна; быстрый рост до 3–5 месяцев, глубокие и сегментарные — до 9–12 и даже 24 месяцев), плато и инволюции (с 6–12 месяцев; завершается примерно к 4 годам, глубокие компоненты — до 7–8 лет). Остаточные изменения (телеангиэктазии, фиброзно-жировая ткань, избыток или атрофия кожи, рубец, дисхромия) остаются у 46–70 % нелеченых.

GLUT1 — иммуногистохимический маркёр младенческой гемангиомы (положителен в 95–97 % на всех фазах), отрицателен при мальформациях, врождённых гемангиомах, капошиформной гемангиоэндотелиоме, пучковой ангиоме и пиогенной гранулёме — решающий при биопсии.

Потребительский гипотиреоз при крупных (особенно диффузных печёночных) гемангиомах: опухоль вырабатывает дейодиназу 3-го типа, разрушающую Т4 и Т3 — высокий ТТГ, низкие свободные Т3/Т4, повышен реверсивный Т3; потребность в левотироксине может быть очень большой.

Классификация

Отечественная (Разумовский, Поляев): капиллярная (кожная), кавернозная (подкожная), комбинированная, ветвистая (рацемозная — пульсирующие извитые сосуды), сочетанная (несколько зон и органов), а также лимфатические пороки — микрокистозные (кисты <1,5–2 см), макрокистозные (кистозная гигрома, >1,5–2 см), смешанные.

ISSVA (используется в международной практике):

Группа	Подтипы
Опухоли доброкачественные	младенческая гемангиома; врождённые гемангиомы — RICH (быстро инволюционирует к 12–15 месяцам), NICH (не инволюционирует), PICH (частично); пиогенная гранулёма; пучковая ангиома
Опухоли местно-агрессивные	капошиформная гемангиоэндотелиома (KHE) — феномен Казабаха–Мерритт
Опухоли злокачественные	ангиосаркома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома
Мальформации низкоскоростные	капиллярные («винное пятно»), венозные, лимфатические
Мальформации высокоскоростные	артериальные, артериовенозные (AVM, AVF)
Комбинированные и синдромальные	Клиппеля–Треноне (капиллярно-лимфатико-венозная + гипертрофия конечности), Паркса–Вебера, PROS (PIK3CA)

Подтипы младенческой гемангиомы: по глубине — поверхностная («клубничная»), глубокая (голубоватый подкожный узел, появляется на 2–3 месяце), смешанная, с минимальным ростом (IH-MAG); по конфигурации — очаговая (≈68 %), сегментарная (≈13 %; осложнения в 11 раз чаще, лечение в 8 раз чаще), многоочаговая (≈4 %), неопределённая.

Клиническая картина

Младенческая гемангиома: ярко-красное узелковое или бляшковидное образование («клубника»), либо голубоватый подкожный узел; сжатие вызывает побеление. Возможны осложнения:

• Изъязвление (5–21 %, медиана 13–14 недель) — губа, шея, складки, промежность, волосистая часть головы; боль, кровотечение (обычно останавливается давлением), инфекция, рубец.
• Периокулярные (амблиопия при 43–60 % нелеченых, астигматизм, косоглазие, птоз): риск высок при элементе >1 см, верхнем веке, медиальной локализации.
• Дыхательные пути (подсвязочная гемангиома): двухфазный стридор, «лающий» кашель, принимаемый за круп; риск при сегментарной гемангиоме «бородоподобной» зоны (подбородок, нижняя губа, передняя поверхность шеи, преаурикулярная область); около 50 % имеют кожную гемангиому.
• Кончик носа и губы: даже <1 см — деформация хрящей, нарушение кормления.
• Печень: очаговая (RICH-подобная, обычно бессимптомная), многоочаговая, диффузная (гепатомегалия, абдоминальный компартмент-синдром, сердечная недостаточность, гипотиреоз, летальность 11–18 %).
• PHACE: задняя черепная ямка, гемангиома, артериальные аномалии, коарктация и пороки сердца, глаз; риск при крупной сегментарной лицевой гемангиоме (≥22 см²) около 31 %. LUMBAR (PELVIS/SACRAL): сегментарная гемангиома пояснично-крестцовой и промежностной области + аномалии мочеполовой, спинальной, костной, аноректальной систем и почек (интраспинальные аномалии у ≈35–51 %).

Венозная мальформация: мягкое, сжимаемое, голубоватое образование; увеличивается в вертикальном положении и при плаче, болезненна, возможны флеболиты (тромбы с кальцинатами), локализованная коагулопатия (повышенный D-димер).

Лимфатическая мальформация: мягкое безболезненное образование в шее, подмышечной ямке, средостении, часто с чёткой флюктуацией и симптомом просвечивания; внезапное увеличение при инфекции или кровоизлиянии в кисту; при микрокистозной форме — плотнее, инфильтрирует мышцы; поражение дна рта и шеи вызывает нарушение дыхания и кормления.

Артериовенозная мальформация: пульсация, тепло, дрожание, шум; может вызывать сердечную недостаточность, язвы, кровотечение.

Осмотр: пошагово

1. Оценить размер, глубину, цвет, плотность, сжимаемость, пульсацию, местную температуру.
2. Определить морфологический тип (очаговая, сегментарная, многоочаговая) и локализацию; сопоставить с картой высокого риска.
3. Подсчитать кожные очаги: при ≥5 — УЗИ печени.
4. Осмотреть глаза (взаимоотношение с веком и зрачковой осью), нос, губы.
5. Выслушать сердце и шею, оценить дыхание и голос (стридор, охриплость, «лающий» кашель).
6. Осмотреть спину и промежность на признаки LUMBAR; оценить срединные дефекты груди и живота.
7. Фотографировать для контроля динамики (линейка в кадре).

Диагностика

Диагноз в большинстве случаев клинический. Биопсия до любого лечения показана при атипичном течении, быстром росте неясной природы и подозрении на злокачественное образование (иммуногистохимия на GLUT1).

Метод	Показания
УЗИ с допплером	первая линия: плотная сосудистая сеть, скорость кровотока (гемангиома — высокоскоростная; венозная и лимфатическая мальформации — низкоскоростные)
МРТ (T2/STIR)	глубокие и обширные поражения; отличие опухоли от мальформации; PHACE (с МРА головы и шеи и дугой аорты), LUMBAR (МРТ позвоночника)
ЭхоКГ, офтальмолог	PHACE, крупные сегментарные лицевые гемангиомы
УЗИ печени и ТТГ	≥5 кожных очагов, диффузные поражения
Ларингоскопия, бронхоскопия	стридор, «борода»
Ангиография	высокоскоростные мальформации перед эмболизацией
Общий анализ крови, коагулограмма, фибриноген, D-димер	подозрение на KHE, венозную мальформацию

Лимфатические мальформации: пренатальное УЗИ выявляет кистозную гигрому с 12–14 недель (изолированная форма — риск хромосомных аномалий: синдромы Тёрнера, Дауна, Нунан; пренатально — кариотип); МРТ показывает мультикистозную структуру и распространение между мышцами.

Дифференциальный диагноз

Образование	Отличие
Младенческая гемангиома	отсутствует при рождении, быстрый рост, GLUT1+
Врождённые RICH / NICH / PICH	уже сформированы при рождении, GLUT1−, нет женского преобладания
Пиогенная гранулёма	приобретённая, на ножке, легко кровоточит
KHE	плотная фиолетовая инфильтрирующая масса, глубокая тромбоцитопения
Пучковая ангиома	эритематозно-фиолетовые бляшки
Венозная / лимфатическая мальформации	с рождения, не регрессируют, низкоскоростные
Капиллярная мальформация («винное пятно»)	с рождения, дерматомное расположение; лицо V1 — Стерджа–Вебера
Нейробластома (метастазы в кожу), рабдомиосаркома, фибросаркома, лейкоз, дермоидная киста	атипичный рост, тяжёлое состояние → биопсия

Лечение

1. 1

   Определить тип: опухоль (младенческая гемангиома, KHE) или мальформация (капиллярная, венозная, лимфатическая, артериовенозная).

2. 2

   Оценить риск: сегментарная лицевая → PHACE; пояснично-крестцовая → LUMBAR; «борода» → дыхательные пути; ≥5 очагов → печень; периокулярная; нос, губа, изъязвление.

3. 3

   Гемангиома низкого риска: наблюдение с фотографиями, обучение родителей.

4. 4

   Осложнённая или высокого риска: пропранолол 2–3 мг/кг/сут не менее 6 месяцев; поверхностная тонкая → тимолол.

5. 5

   Изъязвление: уход за раной, барьерная защита, пропранолол, обезболивание; лазер — резерв.

6. 6

   Остаточные изменения: лазер на красителе, операция в 3–5 лет.

7. 7

   Лимфатическая мальформация: макрокистозная → пункция и склерозирование; микрокистозная → блеомицин или сиролимус; операция при неэффективности.

8. 8

   Венозная мальформация: компрессия, склерозирование, сиролимус при обширной; AVM — эмболизация и иссечение.

9. 9

   KHE с коагулопатией → сиролимус, преднизолон, винкристин при рефрактерности; тромбоциты — только при кровотечении или перед операцией.

Пропранолол: схема и безопасность

• Цель: 2–3 мг/кг/сут, в 2 приёма с интервалом не менее 9 часов, во время или сразу после кормления. Схема FDA: 0,6 мг/кг ×2 → через неделю 1,1 мг/кг ×2 → через 2 недели 1,7 мг/кг ×2. Длительность не менее 6 месяцев, часто до 9–12 месяцев; рецидив роста у 10–25 % (чаще при отмене ранее 9–12 месяцев, смешанных и глубоких формах).
• Старт амбулаторно у детей ≥5 недель скорректированного возраста; в стационаре — при возрасте <8 недель, недоношенности, кардиореспираторных заболеваниях, слабой социальной поддержке. Мониторинг ЧСС и давления 2 часа после первой дозы и каждого повышения.
• ЭКГ рутинно не нужна (показана при брадикардии, семейных аритмиях и ВПС); рутинная эхокардиография не требуется.
• Противопоказания: скорректированный возраст <5 недель, масса <2 кг, бронхиальная астма или бронхоспазм в анамнезе, ЧСС <80, АВ-блокада выше I степени, сердечная недостаточность, АД <50/30, феохромоцитома. При PHACE с тяжёлыми артериальными аномалиями — осторожно, медленная титрация, совместно с неврологом.
• Гипогликемия: давать с кормлением; пропускать дозы при рвоте, болезни, плохом питании; не допускать голодания >8 часов.
• Нежелательные явления: нарушения сна, бронхоспазм, диарея, холодные конечности; отмена из-за них нужна менее чем в 2 %.

Другие препараты при гемангиоме

• Тимолол 0,5 % гель по 1 капле 2 раза в день на тонкие поверхностные гемангиомы (толщина <1 мм); эффект у 70 % за 1–3 месяца; осторожно у недоношенных (брадикардия); одновременно с пропранололом не назначают.
• Преднизолон 2–3 мг/кг/сут — при невозможности пропранолола (разрешение ≈43 %; побочные эффекты значительные). Внутриочаговый триамцинолон (суммарно <3 мг/кг, каждые 4–6 недель) — очаговая гемангиома губы или носа; риски: атрофия, депигментация, эмболия центральной артерии сетчатки при инъекции в верхнее веко.
• Лазер на красителе (PDL, 585–595 нм) — при остаточной эритеме и телеангиэктазиях; во время роста повышает риск изъязвления и рубца. Nd:YAG — для глубокой части. Криодеструкция — только малые поверхностные.

Сводная таблица доз

Препарат	Доза и путь	Показание
Пропранолол	2–3 мг/кг/сут внутрь в 2 приёма, ≥6 месяцев	осложнённая младенческая гемангиома
Тимолол 0,5 % гель	1 капля 2 раза в день местно	тонкая поверхностная гемангиома
Преднизолон	2–3 мг/кг/сут внутрь	невозможность пропранолола; KHE
Триамцинолон	<3 мг/кг суммарно внутриочагово, каждые 4–6 недель	очаговая гемангиома губы, носа
Блеомицин	0,5–1 мг/кг за сеанс (не более 15 мг), 1 мг/мл	микрокистозные лимфатические мальформации
Доксициклин	10 мг/мл в полость кисты	макрокистозные лимфатические мальформации
Этанол 96 %	0,5–1 мл/кг	венозные мальформации (по опыту центра)
Сиролимус	по уровню в крови 5–15 нг/мл	обширные мальформации, KHE
Винкристин	1,5 мг/м² в/в еженедельно	KHE, рефрактерная к сиролимусу

Операция при гемангиоме

Показания: неэффективность препаратов при критической локализации, упорное изъязвление и кровотечение, остаточные изменения после инволюции (оптимально в 3–5 лет), неинволюционирующая врождённая гемангиома (NICH). В младенчестве операцию не выполняют (риски анестезии и кровоточивость), кроме неотложных случаев.

1. Разметить границы маркёром в вертикальном положении (после наркоза контур меняется); разрезы — по линиям Лангера и естественным складкам.
2. Инфильтрация раствором местного анестетика с адреналином 1:200 000.
3. Иссечение в пределах здоровых тканей; прецизионное выделение вдоль образования с постоянной биполярной коагуляцией питающих сосудов; на лице — сохранять ветви лицевого нерва (краевая ветвь нижней челюсти).
4. Крупные образования — этапная резекция (кисетный шов по Лейкану) для уменьшения рубца, с ушиванием слоями.
5. Дренаж по показаниям; давящая повязка.
6. Эмболизация питающих артерий (спирали, Onyx, гистоакрил) — перед операцией при ветвистых и артериовенозных образованиях.

Ведение изъязвлённой гемангиомы

Нежные перевязки с барьерными кремами (оксид цинка, вазелин), местные антибиотики при инфекции, обезболивание (местный лидокаин, парацетамол) и пропранолол, ускоряющий заживление; PDL — при упорных язвах.

Лимфатические мальформации

Склерозирование под УЗИ в наркозе:

1. Пунктировать крупнейшую кисту тонкой иглой; аспирировать содержимое полностью.
2. Ввести контраст для оценки связи с соседними кистами (при необходимости).
3. Ввести склерозант в объёме около трети-половины аспирата и оставить на 20–30 минут (затем удалить): доксициклин 10 мг/мл (препарат выбора при макрокистозных), OK-432 (иммуновоспаление без рубца), блеомицин 1 мг/мл, 0,5–1 мг/кг за сеанс, не более 15 мг; суммарная доза ограничена (около 5 мг/кг) из-за риска фиброза лёгких — особенно при микрокистозных и смешанных формах; этанол 96 % 0,5–1 мл/кг (агрессивный; риск некроза кожи, нейропатии, гемолиза).
4. Давящая повязка; повтор через 4–8 недель, при необходимости 2–4 сеанса.
5. Контроль УЗИ через 4–6 недель; в шее учитывать отёк с риском обструкции дыхательных путей — наблюдение за дыханием и готовность к интубации, по показаниям стероиды.

Операция (кистозная гигрома шеи):

1. Поперечный разрез по кожной складке на уровне максимального выбухания; верхний и нижний подплатизмальные лоскуты; при вовлечённой коже — эллипс кожи.
2. Отделить образование от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
3. Сохранять и выделять: краевую ветвь нижней челюсти лицевого нерва (верхний край раны), подъязычный нерв (область бифуркации сонной артерии), блуждающий нерв, внутреннюю яремную вену, общую сонную артерию, добавочный нерв (задний треугольник).
4. Образование иссекать вместе с кистами, не вскрывая лишний раз; мелкие лимфатические протоки коагулировать биполярным коагулятором или перевязывать (PDS 4-0) — профилактика лимфореи.
5. Вакуумный дренаж в ложе; послойное ушивание.
6. Частота рецидивов до 15–50 % при неполном удалении микрокистозных форм; операцию откладывают до неэффективности склерозирования и сиролимуса, при инфекции или обструкции — по показаниям.

Осложнения: лимфорея, серома, инфекция, парез нервов, рецидив.

Венозные мальформации

• Консервативно: компрессионный трикотаж 2-го класса, профилактика тромбоза и флеболитов; обезболивание.
• Склерозирование под контролем УЗИ и ангиографии: полидоканол 1–3 % (пена по Тессари — смесь 1 части склерозанта и 4 частей воздуха через трёхходовой кран), блеомицин, этанол — многократно, по сеансам.
• Сиролимус (ингибитор mTOR): при обширных, диффузных, болевых венозных, лимфатическо-венозных мальформациях, синдромах Клиппеля–Треноне и PROS; целевая концентрация в крови 5–15 нг/мл; уменьшает боль, кровоточивость, лимфорею, заживляет язвы.
• Операция — после склерозирования или при небольших локализованных очагах; иссечение «в здоровых тканях» с предшествующей эмболизацией при высокой васкуляризации.

Капошиформная гемангиоэндотелиома и феномен Казабаха–Мерритт

Быстро растущая плотная багрово-синюшная болезненная опухоль с петехиями и гематомами; тромбоцитопения <10–20·10⁹/л, гипофибриногенемия, потребляющая коагулопатия. Лечение: сиролимус (первая линия), системные стероиды (преднизолон или метилпреднизолон 2–3 мг/кг/сут), винкристин (1,5 мг/м² в/в еженедельно, или 0,05 мг/кг) при рефрактерности. Трансфузии тромбоцитов и свежезамороженной плазмы — только при активном кровотечении и перед вмешательством: тромбоциты «подпитывают» опухоль. Хирургия — при возможности полного удаления.

Типичные ошибки

• Название «кавернозная гемангиома» без различения опухоли и мальформации.
• Пропранолол без учёта противопоказаний (астма, брадикардия) и без профилактики гипогликемии.
• Лазер на растущей гемангиоме (изъязвление, рубец).
• Операция в младенчестве без неотложных показаний.
• Склерозирование без полной аспирации и без наблюдения за дыханием при поражении шеи.
• Повреждение ветвей лицевого нерва и нервов шеи; лимфорея из-за отсутствия коагуляции протоков.
• Прекращение пропранолола раньше 9–12 месяцев при глубоких формах (рецидив роста).
• Рутинное переливание тромбоцитов при KHE.
• Пропуск скрининга на PHACE, LUMBAR и гемангиомы печени.

Осложнения

• Гемангиома: изъязвление, инфекция, кровотечение, амблиопия, обструкция дыхательных путей, сердечная недостаточность, гипотиреоз, остаточные изменения (46–70 %).
• Лечение: гипогликемия, брадикардия, бронхоспазм (пропранолол); гипопигментация, рубцы; фиброз лёгких при превышении суммарной дозы блеомицина; токсичность сиролимуса (иммуносупрессия — профилактика пневмоцистной пневмонии, гиперлипидемия, мукозит, контроль уровня).
• Мальформации: инфекция, кровоизлияние в кисту, рецидив, лимфорея, локальная коагулопатия, тромбоз.

Прогноз

• Младенческая гемангиома: ≈90 % инволюции к 4 годам; при своевременном пропранололе осложнения предотвращаются у большинства; остаточные изменения требуют отсроченной коррекции.
• RICH инволюционирует к 12–15 месяцам, NICH — нет.
• Мальформации не исчезают: цель — контроль симптомов и функции; частичный ответ на склерозирование и сиролимус у большинства.
• KHE: ответ на сиролимус быстрый (рост тромбоцитов), но остаточная опухоль и коагулопатия требуют длительного наблюдения.

Профилактика

Специфической профилактики нет. Значимы раннее направление к специалисту (в идеале до 1 месяца), обучение родителей, наблюдение за ростом, скрининг на синдромы и осторожное ведение детей групп риска (низкая масса при рождении, недоношенность).