Клинические рекомендации «Гемангиома инфантильная» (ID 769)

Слой 1

О документе

Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.

Про что документ

Клинические рекомендации (КР) «Гемангиома инфантильная» объясняют, как у ребёнка с инфантильной гемангиомой (ИГ) поставить диагноз, решить, наблюдать или лечить, какие обследования нужны при опасных локализациях и синдромах, как назначить и контролировать пропранолол и что делать, если его нельзя. Это не приказ: в КР нет обязательных форм и сроков, зато у каждой рекомендации есть уровень убедительности (A–C) и достоверности доказательств (1–5), по которым видно, насколько она подкреплена данными. паспорт КР

О чём документ: Единый подход к диагностике, лечению и наблюдению детей с инфантильной гемангиомой: кого наблюдать, кого лечить, чем лечить, какие обследования нужны при особых локализациях и синдромах. КР 1.1, КР 3.1
Кого касается: Дети (возрастная категория «Дети»). Целевая аудитория: врачи-дерматовенерологи, педиатры, детские онкологи, детские хирурги, детские кардиологи. паспорт КР, паспорт КР
Заболевание и код: Инфантильная гемангиома, МКБ-10: D18.0 «гемангиома любой локализации». КР 1.4
Кто разработал: Национальное общество детских гематологов, онкологов; Российская ассоциация детских хирургов; Ассоциация детских кардиологов России. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава РФ. Рабочая группа: 17 человек. паспорт КР, паспорт КР
Год и срок пересмотра: Год утверждения 2023; пересмотр не позднее 2025; ID в рубрикаторе 769. паспорт КР
Как обновляют: Не реже одного раза в три года, а также при появлении новых данных, но не чаще одного раза в 6 месяцев. паспорт КР
Чего в документе нет: Реабилитационных мероприятий для этого заболевания не разработано; шкал и опросников нет. КР 4, паспорт КР
Оригинал: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, ID 769. Слой 3 — короткие цитаты-опоры с номерами разделов; полный текст — в Рубрикаторе.

Из чего состоит документ

Часть КР	О чём	Где в разборе
Сокращения, термины	Расшифровка 35 сокращений; новых терминов в КР нет	слой 3
1. Краткая информация (1.1–1.6)	Определение, этиология и патогенез, эпидемиология, МКБ-10, классификация ISSVA, клиническая картина, осложнения, синдромы	слой 2, слой 3
2. Диагностика (2.1–2.5)	28 рекомендаций: анамнез, осмотр, лаборатория, инструментальные исследования, консультации, биопсия	слой 2, слой 3
3. Лечение (3.1–3.3)	8 рекомендаций: показания, пропранолол, комбинации, хирургия, атенолол, тимолол, лазер	слой 2, слой 3
4. Реабилитация	Не разработана	слой 2, слой 3
5. Профилактика и наблюдение	1 рекомендация: интервал осмотров	слой 2, слой 3
6. Организация помощи	Показания к госпитализации и выписке, амбулаторное ведение	слой 2, слой 3
7. Дополнительная информация (7.1–7.3)	Дифференциальный диагноз, факторы риска, PHACE: проявления и критерии (таблицы 4–5)	слой 2, слой 3
Критерии качества	12 критериев «да/нет»	слой 2, слой 3
Список литературы	114 источников (на странице не воспроизводятся)	паспорт КР
Приложения А1, А2, Г	Рабочая группа, методология (шкалы УДД и УУР), шкал нет	слой 3
Приложение А3.1	Принципы назначения и режим дозирования пропранолола	слой 2, слой 3
Приложение Б	Две блок-схемы: оценка риска и назначение пропранолола (схемы не воспроизводятся, их содержание изложено в слое 2)	слой 2
Приложение В	Информация для пациента (7 вопросов)	слой 2, слой 3

Как читать эту страницу

Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 повторяет структуру КР и наших статей: определение, этиология и патогенез, эпидемиология, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, наблюдение, организация помощи. Слой 3 — короткие цитаты-опоры с номерами разделов КР и ссылкой на Рубрикатор: полный текст КР защищён авторским правом разработчиков.

Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 3.1 или КР 1.6. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.

УУР	Что значит
A	Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы
B	Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы
C	Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества

УДД	Для лечения, профилактики, реабилитации
1	Систематический обзор РКИ с метаанализом
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
4	Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль»
5	Только обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала УДД для диагностических вмешательств — в приложении А2 КР. паспорт КР

Слой 2

Главное для практики

Разбор по структуре КР: определение, этиология и патогенез, эпидемиология, МКБ-10, классификация, клиническая картина, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, реабилитация, наблюдение, организация помощи, исход, критерии качества, материалы для практики.

Определение

Оригиналцит. 1, 4, 69

Инфантильная гемангиома (ИГ) — доброкачественное сосудистое новообразование, в основе которого лежит аномальная пролиферация эндотелиальных клеток с нарушенной архитектоникой кровеносных сосудов. КР 1.1

ИГ называют «динамической опухолью»: у неё есть три фазы — роста, стабилизации и регресса. КР 1.6 Современная классификация относит ИГ к доброкачественным опухолям. КР 1.5

Этиология и патогенез

Оригиналцит. 61–64

Причина не известна до конца. Обсуждают плацентарную гипотезу и мутацию гена, участвующего в пролиферации эндотелия, но главной считают гипоксию — антенатальную и перинатальную. КР 1.2

Предрасполагающие факторы

антенатальная гипоксия;
многоплодная беременность;
осложнённая беременность (преэклампсия, патология плаценты, отслойка плаценты);
масса тела при рождении менее 1500 г / недоношенность (частота ИГ — 25%);
амниоцентез / хориоцентез;
женский пол;
европеоидная раса;
пожилой возраст матери. КР 1.2

Как формируется гемангиома

Считается, что ИГ имеет эмбриональное происхождение и образуется из мезодермы. В норме формирование сосудистой системы кожи заканчивается на последних неделях гестации. Если созревание не завершено к рождению, часть сосудов остаётся под действием стимулирующих факторов, что приводит к чрезмерной пролиферации. В основе лежит нарушение ангиогенеза — дисбаланс между ангиогенными и антиангиогенными факторами. КР 1.2

Стимул
Гипоксия повышает транскрипцию фактора HIF-1, а он запускает транскрипцию гена VEGF. Секрецию VEGF усиливают также интерлейкины и TGF. VEGF действует через рецепторы VEGFR-1 и VEGFR-2 на эндотелиальных клетках и их предшественниках. КР 1.2
Разрушение барьеров
Новому сосуду мешают три барьера: базальная мембрана, перициты и соединительнотканные клетки, межклеточный матрикс. Ферменты фибринолиза uPA и tPA активируют матриксные металлопротеиназы (MMP): они отслаивают перициты, лизируют базальную мембрану и освобождают место для нового сосуда. КР 1.2
Миграция и пролиферация
Активированные эндотелиальные клетки выходят из «материнского» сосуда и размножаются в освободившейся нише; формируется капиллярная «почка». КР 1.2
Созревание
В «почке» формируется просвет, восстанавливается базальная мембрана, образуется сосудистая сеть. КР 1.2

Вторым главным стимулом ангиогенеза названы факторы роста фибробластов FGFa/FGFb: они участвуют во всех этапах неоангиогенеза, в том числе в дифференцировке ангиобластов мезодермы в эндотелиальные клетки. КР 1.2

Три стадии гемангиомы (пролиферации, стабилизации и инволюции) регулируются ангиогенными факторами и факторами, ингибирующими ангиогенез (интерферон β, ангиостатин, тромбоспондин, TIMP). Для фазы инволюции характерна повышенная экспрессия ICAM-1; регресс идёт путём апоптоза (в эндотелиальных и стромальных клетках выявляют каспазу 3). КР 1.2

Эпидемиология

Оригиналцит. 2

ИГ — самая частая из всех форм сосудистой патологии. КР 1.3

5–10%детей первого года жизни цит. 2

30%недоношенных детей с массой тела менее 1800 г цит. 2

2,5–4 : 1девочки : мальчики у детей европейской расы цит. 2

1,4 : 1девочки : мальчики у недоношенных цит. 2

9 : 1девочки : мальчики при осложнённых и сегментарных формах цит. 2

Кодирование по МКБ-10

Оригиналцит. 83

D18.0 — гемангиома любой локализации. КР 1.4

Классификация

Оригиналцит. 3, 4, 8, 9, 65–69

ISSVA: сосудистые опухоли и сосудистые мальформации

Международное общество по изучению сосудистых аномалий (ISSVA) делит все сосудистые аномалии на две большие группы: сосудистые опухоли и сосудистые мальформации. Опухоли гистологически характеризуются пролиферацией эндотелиальных клеток. КР 1.5

Группа	Что входит
Доброкачественные опухоли	инфантильная гемангиома; врождённые гемангиомы (RICH, NICH, PICH); «пучковая» ангиома; веретеноклеточная гемангиома; эпителиоидная гемангиома; пиогенная гранулёма
Локально агрессивные опухоли (промежуточная степень злокачественности)	капошиформная, ретиформная, композитная гемангиоэндотелиома; папиллярная интралимфатическая ангиоэндотелиома (опухоль Dabska); саркома Капоши
Злокачественные опухоли	ангиосаркома; эпителиоидная гемангиоэндотелиома
Сосудистые мальформации	простые (капиллярная, лимфатическая, венозная, артериовенозная мальформация, артериовенозная фистула); комбинированные; аномалии крупных магистральных сосудов; мальформации в составе синдромов (Klippel-Trenaunay, Parkes-Weber, Servelle-Martorell, Sturge-Weber, Maffucci, CLOVES, Proteus и др.)

Формы по распространённости

Форма	Что это	Что важно
Фокальная	Единичный очаг	Самая частая. КР 1.6
Сегментарная	Соответствует анатомическому сегменту / дерматому	Чаще всего с ней связаны синдромальные варианты ИГ. КР 1.6
Мультифокальная (редко)	Более 1, но менее 5 очагов — гемангиоматоз; множество мелких (несколько миллиметров) — милиарный гемангиоматоз	Милиарный гемангиоматоз ассоциирован с висцеральными поражениями, чаще печени. КР 1.6

Типы по глубине поражения

Тип	Доля	Как выглядит	Особенности
Поверхностная (кожная)	50–60%	Бугристая, ярко-красная, с чёткими краями, выступает над здоровой кожей, поверхность зернистая («клубничная» ангиома); по форме локальная (фокальная или сегментарная) или диффузная	Возможен некроз (при поверхностных и смешанных типах). КР 1.6, КР 1.6
Подкожная	15%	Опухолевидное образование с чёткими границами; кожа над ним от обычной окраски до синюшной, возможна расширенная поверхностная венозная сеть; глубокие слои дермы и гиподерма; плотноэластическая, слегка тёплая, безболезненная, не пульсирует	Клинически выявляется иногда лишь к 2–3 месяцам; к изъязвлению не склонна. КР 1.6, КР 1.6
Смешанная	25–35%	Поверхностная бугристая часть и более глубокая подкожная, которая выходит за границы первой и образует синюшный ареол; занимает всю дерму и гиподерму	Обычно единичный очаг, бывают множественные; множественные могут сочетаться с висцеральным поражением. КР 1.6
Атипичная (IH-MAG, «абортивная», «ретикулярная»)	—	С рождения «образование», похожее на инициальные изменения: слегка возвышающееся эритематозное пятно с тонкими телеангиэктазиями; почти нет фазы пролиферации (менее 25% площади)	Чаще на нижних конечностях (конечность отёчная, с инфильтрацией); чаще изъязвляется; может сочетаться с аномалиями мочеполовой системы и сердечной недостаточностью. КР 1.6

Размеры и локализация

Размеры очень вариабельны: от точечных до гигантских. 80% ИГ небольшие (менее 3 см) и изолированные. Гигантские формы бывают двух видов: поверхностные или растущие на поверхности и в объёме; они могут менять анатомические границы, особенно в скуловой области и области околоушной слюнной железы. КР 1.6

Чаще всего ИГ расположены на голове (40%) и шее (20%). 76% фокальных форм на лице находятся на выступающих участках, 60% из них — по центральной линии лица. Локализованные формы самые частые, сегментарных — 24%. КР 1.6

Лицо делят на четыре сегмента, которые помогают оценить риск. Сегментарные формы в 11 раз чаще связаны с осложнениями, в частности с изъязвлением и развитием мальформаций. КР 1.6

Сегмент	Область лица	Чем грозит
S1	лобно-височный	S1/S4: мальформации головного мозга примерно в ¾ случаев
S4	лобноназальный	S1/S4: мальформации головного мозга примерно в ¾ случаев
S2	верхнечелюстной	S2/S3: сердечно-сосудистые аномалии и поражение верхних дыхательных путей
S3	нижнечелюстной	S2/S3: сердечно-сосудистые аномалии и поражение верхних дыхательных путей; подглоточная ИГ с респираторным дистресс-синдромом

Гистологические фазы

Фаза 1 — пролиферация
Высокая клеточность: незрелая сосудистая ткань из компактно расположенных эндотелиальных клеток, едва различимые сосудистые полости, высокая митотическая активность, много мастоцитов; может быть периневральная инвазия. КР 1.5
Когда: соответствует клинической фазе пролиферации
Фаза 2 — стабилизация
Опухоль дифференцированнее, дольчатая, из чётких капилляров с просветом и плоским эндотелием; дольки центрированы артериолами и дренирующими венулами; стромальных клеток нет. КР 1.5
Когда: соответствует клинической стадии стабилизации
Фаза 3 — регресс
Объём сосудистой пролиферации уменьшается, ткань опухоли замещается волокнистой соединительной и жировой тканью, остаются редкие отдельные капилляры. КР 1.5
Когда: соответствует регрессу

Иммуногистохимия

Эндотелий ИГ имеет фенотип, общий с эндотелием плаценты (Fc gamma, merosin, Ag Lewis Y, GLUT1). GLUT1 — самый надёжный специфический маркер: он экспрессируется в 100% случаев ИГ на любой стадии и не выявляется при другой сосудистой патологии. WT1, как при любой капиллярной пролиферации, положителен. КР 1.5

Клиническая картина

Оригиналцит. 4–8, 10–12, 70, 71, 84

ИГ плотноэластической консистенции, не пульсирует и безболезненна, кроме случаев изъязвления или периневральной инфильтрации. Цвет кожи зависит от типа ИГ. КР 1.6

Жизненный цикл

РождениеВ 70% случаев ИГ при рождении нет, она появляется через несколько дней или недель. Подкожные формы клинически видны иногда лишь к 2–3 месяцам. В 1/3 случаев начало — бледное пятно, похожее на гамартому, или бледно-розовое пятно / капиллярная сеть. КР 1.6
ПролиферацияРанняя быстрая фаза сменяется поздней медленной. Завершается к 6–8 месяцам у поверхностных форм и может длиться до 9–12 месяцев у подкожных и смешанных. В 80% случаев ИГ удваивает размер и достигает финального объёма обычно к 5 месяцам, в 5% размер утраивается; менее чем в 5% смешанные ИГ становятся гигантскими, пролиферация может длиться до 24 месяцев. КР 1.6
Стабилизация, с 8–9 месяцевДлится от 12 до 36 месяцев. Рост заканчивается, начинается медленная спонтанная инволюция: центральное просветление у кожных ИГ и «оседание» мягких тканей у подкожных. Иногда рост и регресс идут параллельно. КР 1.6
ИнволюцияК 4 годам полностью регрессирует 60% ИГ, к 7 годам — 76%; средний возраст завершения инволюции 3,5 года. Подкожные формы регрессируют медленнее и могут не полностью. Остаётся «дряблый карман». КР 1.6
Остаточные проявленияВ 55–65% случаев остаются значимые локальные изменения мягких тканей: телеангиэктазии (84,3%), фиброзно-жировые изменения (47,1%), атрофия кожи (32,6%), рубцы. КР 1.6

Местные осложнения

Изъязвление (возможно с вторичным инфицированием) — самое частое осложнение: 16%, обычно в фазе роста (средний возраст 2–4 месяца). Оно всегда сопровождается выраженной болью, может привести к кровотечению, инфицированию, функциональным нарушениям и оставить рубец. Подкожные формы к изъязвлению не склонны. КР 1.6

Некроз возможен при поверхностных и смешанных типах, спонтанный или спровоцированный лечением (криотерапия, склеротерапия, радиотерапия — эти виды лечения сейчас не приоритетны). Проявляется чёрной коркой, ускоряет инволюцию, оставляет заметный рубец. КР 1.6

Факторы риска местных осложнений: большой размер, кожные характеристики и топография (естественные складки, верхняя губа, шея), расположение на границе со слизистыми. КР 1.6

Гемангиомы особых локализаций

Локализация	Чем опасна и что важно
Пальпебральная (веко, орбита)	Окклюзия глаза: страбизм (в 1/3 случаев), астигматизм, амблиопия — самое грозное осложнение, 43–60%. Внутриорбитальное и ретроорбитальное распространение: смещение глазного яблока, инфильтрация глазодвигательных мышц, сдавление зрительного нерва с атрофией. Редко сочетается с ИГ радужки. КР 1.6
Лабиальная (губы)	Чаще верхняя губа (70%), также перибуккальная область. Изъязвления, слюнотечение, нарушение сосания, нарушения формирования челюсти и зубов. Нижняя губа (25%): снижение мышечной силы, язвы в 30%, поражение подглоточного пространства в 30%. Обязателен осмотр ЛОР-врача и дополнительные исследования. КР 1.6
Назальная (нос)	Некроз и деформация хрящей, вторичное инфицирование, обтурация воздухоносных путей. «Ангиома Сирано» (кончик носа) — подкожная форма; смешанная форма может вызвать некроз хряща кончика и крыльев носа с необратимой деформацией. КР 1.6
Аурикулярная (ухо)	Закрытие наружного слухового прохода, некроз хрящей, инфицирование, деформация, потеря слуха. КР 1.6
Околоушная область	Односторонняя, небольшая опухоль при рождении, быстро растёт; флюктуирует, подвижная, безболезненная, лежит внутри железы. Может поражать лицевой нерв. Инволюция начинается позже обычного — с 18 месяцев, полностью к 6–8 годам. КР 1.6
Перинеальная (промежность)	Менее 10% случаев, но очень высокий риск некроза, изъязвления и суперинфекции: изъязвление в 80% при площади более 5 см² и в 10% при площади до 2 см². Бывает ограниченной опухолью или поверхностной распространённой. Сочетается с аногенитальными, урологическими и кожными мальформациями (в том числе атрезия ануса, липомы), возможны нарушения мочеиспускания и дефекации; после купирования ИГ может понадобиться хирургическая коррекция. КР 1.6
Сакральная	Возможно интраспинальное распространение: слабость в ногах, нарушения мочеиспускания; частое сочетание со spina bifida. КР 1.6
Околососковая область	Нарушение развития молочных желёз, асимметрия грудной клетки и желёз. КР 1.6
Стопа, кисть	Нарушение походки, нарушение хватательных движений. КР 1.6

Осложнения с нарушением витальных функций

Эти осложнения редки, но о них нужно помнить. КР 1.6

Респираторный дистресс. Возможен при ИГ верхних дыхательных путей, в частности подглоточного пространства. Такую локализацию нужно исключать при ИГ шейно-лицевой области (передняя поверхность шеи, нижняя губа, подбородок), в сегменте S3; осложнение наблюдается в 1/3 случаев.
Сердечная недостаточность. При экстенсивных ИГ и поражении печени: усиливается венозный возврат, растёт преднагрузка на правые отделы сердца.
Желудочно-кишечное кровотечение. В редких случаях ИГ на слизистых ЖКТ осложняется массивным желудочно-кишечным кровотечением. КР 1.6

Синдромы и висцеральные поражения

Структурные и висцеральные аномалии встречаются при сегментарных ИГ: это не только косметическая проблема, они могут скрывать грубые изменения других органов. КР 1.6

Синдром	С чем связан	Что известно о частоте
LUMBAR / PELVIS / SACRAL	Огромная ИГ пояснично-крестцовой и/или перинеальной области с ано-генито-везико-ренальными и спинальными аномалиями (расшифровка аббревиатур — в таблице 3, слой 3)	Частота в КР не указана. КР 1.6
PHACE / PHACES	Гигантская ИГ лица с неврологическими, кардиоваскулярными и окулярными аномалиями	2,3% всех ИГ и 20% ИГ лица; девочки : мальчики 9 : 1; в литературе описано около 300 случаев. КР 1.6

Висцеральное поражение возможно в трёх ситуациях: множественные гемангиомы (более 5), ИГ промежности, ИГ сакральной области. Чаще всего вовлекается печень; её поражение нужно исключать при более чем 5 гемангиомах кожи и при диссеминированном (милиарном) гемангиоматозе. КР 1.6

В печени ИГ представлена мультифокальной или диффузной формой. Они могут давать сердечно-сосудистую недостаточность и абдоминальный компартмент-синдром (чаще при диффузных), тяжёлую приобретённую гипофункцию щитовидной железы (из-за повышенной активности йодтиронин-дейодиназы 3 типа, разрушающей тироксин, и/или секреции ТТГ-подобного фактора) и тяжёлую тромбоцитопению. Гипотиреоз наблюдается всегда при диффузных формах и в 21,4% при мультифокальном поражении. Гипофункция щитовидной железы и тромбоцитопения разрешаются параллельно регрессу гемангиом печени; инволюция гемангиом печени идёт параллельно инволюции на коже. КР 1.6, КР 1.6

Остаточные проявления: от чего зависит риск

Чаще всего вторичные рубцовые изменения наблюдаются при смешанных формах. Риск выше при ИГ лица более 2 см (или более 1 см у ребёнка младше 3 месяцев), ИГ волосистой части головы более 2 см, бугристом рельефе («булыжная мостовая») и локализации на носу и губах. КР 1.6

Диагностика

Оригиналцит. 13–28, 55–59

В большинстве случаев диагноз ИГ не требует дополнительных исследований и ставится по анамнезу и клинической картине. Дополнительные методы (КТ, МРТ и др.) и осмотр узких специалистов (кардиолог, оториноларинголог, офтальмолог, невролог, детский хирург) нужны при подозрении на вовлечение внутренних органов, на сдавление жизненно важных органов и при сегментарных формах. В сомнительных случаях делают биопсию с обязательным иммуногистохимическим исследованием: оно позволяет достоверно установить диагноз в 100% случаев. КР 2

Жалобы, анамнез и осмотр

Всем пациентам с подозрением на ИГ рекомендуется собрать жалобы и анамнез (КР 2.1, УУР C, УДД 5) и провести общий физикальный осмотр (КР 2.2, УУР C, УДД 5).

Анамнез: особенности течения беременности и родов; время появления образования и скорость роста; жалобы на боль, беспокойство ребёнка, функциональные расстройства (нарушение дыхания, трудности при вскармливании, неврологические отклонения). КР 2.1

Описание образования при осмотре:

размер;
цвет;
плотность;
боль;
чёткость краёв и спаянность с окружающими тканями;
наличие воспалительного компонента;
локальная температура. КР 2.2

Особое внимание — количеству образований, их локализации и распространённости: от них зависит, нужны ли дополнительные исследования. Любая патология, выявленная при общем осмотре, требует консультации узких специалистов и дополнительных инструментальных методов. КР 2.2

Лабораторные исследования

Исследование	Кому и когда	УУР / УДД	Источник
Общий анализ крови	Подозрение на ИГ и диагностированная ИГ: до начала метрономной терапии и после её завершения	C / 5	КР 2.3
Биохимия: АЛТ, АСТ, креатинин (1 раз в месяц), калий (2 раза в месяц)	ИГ с поражением печени	C / 5	КР 2.3
Биохимия: АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин	Перед началом терапии пропранололом (РР)	C / 5	КР 2.3
Глюкоза натощак	Перед началом РР при низкой массе тела, недоношенности, трудностях вскармливания, эпизодах гипогликемии в анамнезе; пациентам, получающим комбинацию преднизолона и РР	C / 5	КР 2.3
ТТГ, свободные Т3 и Т4	Мультифокальный/диффузный гемангиоматоз печени или PHACE: выявление дисфункции щитовидной железы	B / 3	КР 2.3
Кал на скрытую кровь	Подозрение на ИГ слизистых ЖКТ: исключить латентное кровотечение	C / 5	КР 2.3
Общий анализ мочи	Синдром LUMBAR/PELVIS/SACRAL: вовлечение мочевыводящей системы	C / 5	КР 2.3
Микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы	ИГ с изъязвлением: подбор антибактериальной терапии	B / 3	КР 2.3

Инструментальные исследования

УЗИ, МРТ или КТ с контрастным усилением (КУ) — дополнительные: они подтверждают диагноз или нужны для дообследования при осложнённых формах, гемангиоматозе, а также при ИГ с возможными структурными и висцеральными аномалиями (сегментарные формы). КР 2.4

Ситуация	Исследование	УУР / УДД	Источник
Фокальная подкожная ИГ	УЗИ мягких тканей (одна анатомическая зона)	C / 4	КР 2.4
PHACE	УЗИ щитовидной и паращитовидных желёз	C / 4	КР 2.4
Множественные гемангиомы кожи (5 и более)	УЗИ печени	B / 3	КР 2.4
Диссеминированный / милиарный гемангиоматоз	УЗИ печени	B / 3	КР 2.4
LUMBAR / PELVIS / SACRAL	УЗИ органов брюшной полости (комплексное), УЗИ органов малого таза (комплексное)	C / 5	КР 2.4
Терапия пропранололом	ЭКГ: до назначения, после достижения терапевтической дозы и в ходе лечения 1 раз в месяц	C / 4	КР 2.4
Назначение бета-адреноблокаторов	ЭхоКГ: до назначения, затем в процессе терапии 1 раз в 3 месяца (исключить органическую патологию сердца, оценить сократимость)	C / 4	КР 2.4
PHACE	Прицельная рентгенография органов грудной клетки (срединные аномалии, дефекты грудины)	C / 4	КР 2.4
Синдромальные формы	МРТ и/или КТ с КУ: при PHACE — см. таблицу 4 (слой 3); при LUMBAR/PELVIS/SACRAL — органы брюшной полости, малого таза, спинной мозг	C / 5	КР 2.4
PHACE и подозрение на заднюю черепную ямку / другие аномалии ЦНС	КТ-ангиография сосудов головного мозга	C / 4	КР 2.4
PHACE и подозрение на аномалии сердечно-сосудистой системы	КТ-ангиография аорты	C / 4	КР 2.4
PHACE	Электроэнцефалография (уточнить/исключить неврологические осложнения)	C / 5	КР 2.4
Подозрение на сужение верхних дыхательных путей	Ларингоскопия под общей анестезией	C / 4	КР 2.4
Подозрение на желудочно-кишечное кровотечение	Фиброгастродуоденоскопия под общей анестезией	C / 5	КР 2.4

МРТ или КТ с контрастным усилением пораженного участка (КР 2.4, УУР C, УДД 5) рекомендуются:

при фокальной подкожной ИГ в сомнительной ситуации (не подтверждённой УЗИ) для верификации диагноза;
при фокальной подкожной ИГ мягких тканей лица и шеи: определить распространение вглубь шеи и средостения и возможное сужение верхних дыхательных путей;
при фокальной ИГ «особых» локализаций (пальпебральная, лабиальная, назальная, аурикулярная, околоушная, перинеальная, сакральная): определить область распространения и глубину;
при сегментарных формах;
при мультифокальной и диффузной формах поражения печени;
при объёмных гигантских образованиях и очагах висцерального поражения — через 6 месяцев от начала терапии бета-адреноблокатором, через 12 месяцев при необходимости;
при метрономной терапии — через 2–3 курса, чтобы оценить эффект и решить об отмене; если терапию решено продолжить из-за недостаточного сокращения опухоли, повторная визуализация — после двух дополнительных курсов. КР 2.4

Консультации специалистов и биопсия

Специалист или метод	Когда	УУР / УДД	Источник
Кардиолог	PHACE; висцеральные формы с поражением печени (исключить сердечную недостаточность); всем перед назначением бета-адреноблокаторов (исключить противопоказания)	C / 5	КР 2.5
Офтальмолог, офтальмоскопия	ИГ в области орбиты	C / 5	КР 2.5
Оториноларинголог	ИГ на передней поверхности шеи, нижней губы, подбородка	C / 5	КР 2.5
Невролог	Сегментарные формы; неврологическая симптоматика	C / 5	КР 2.5
Уролог и (у женщин) акушер-гинеколог	Синдром LUMBAR/PELVIS/SACRAL	C / 5	КР 2.5
Эндокринолог	Вторичный гипотиреоз; всем пациентам с PHACE	C / 5	КР 2.5
Биопсия, патолого-анатомическое исследование, иммуногистохимия	Только в исключительных случаях, когда диагноз нельзя поставить по клиническим и инструментальным данным	C / 4	КР 2.5

PHACE: критерии диагноза и обследование

Большие и малые критерии PHACE и их сочетания приведены в таблицах 5 и 6 КР. Диагноз PHACE/PHACES устанавливают по совокупности: КР 1.6, 7.3, КР 7.3

Диагноз	Условия
«Очевидный» PHACE	Гемангиома головы более 5 см + 1 большой или 2 малых критерия. Либо гемангиомы шеи, верхней части туловища или туловища и проксимальных отделов верхних конечностей + 2 больших критерия.
«Возможный» PHACE	Гемангиома головы более 5 см + 1 малый критерий. Либо гемангиомы шеи, верхней части туловища или туловища и проксимальных отделов верхних конечностей + 1 большой или 2 малых критерия. Либо отсутствие гемангиомы + два больших критерия.

Диагноз

Условия

«Очевидный» PHACE

Гемангиома головы более 5 см + 1 большой или 2 малых критерия. Либо гемангиомы шеи, верхней части туловища или туловища и проксимальных отделов верхних конечностей + 2 больших критерия.

«Возможный» PHACE

Гемангиома головы более 5 см + 1 малый критерий. Либо гемангиомы шеи, верхней части туловища или туловища и проксимальных отделов верхних конечностей + 1 большой или 2 малых критерия. Либо отсутствие гемангиомы + два больших критерия.

Система	Большие критерии (кратко)	Малые критерии (кратко)
Артерии	аномалии крупных церебральных или цервикальных артерий: дисплазия, стеноз или окклюзия (с коллатералями Мойя-Мойя или без), отсутствие или гипоплазия, аберрантный ход, персистирующий каротидно-вертебробазилярный анастомоз	аневризма церебральной артерии
Структуры головного мозга	аномалии задней черепной ямки, комплекс Денди-Уокера, другие гипоплазии и дисплазии среднего и заднего мозга	аномалии средней линии мозга, мальформация кортикального развития
Сердце и сосуды	аномалии дуги аорты, коарктация, дисплазия, аневризма; аберрантная подключичная артерия (с сосудистым кольцом или без)	дефект межжелудочковой перегородки, правосторонняя или двойная дуга аорты, системные венозные аномалии
Глаза	аномалии заднего сегмента: персистирующий гиперпластический первичный витреус, персистирующие фетальные сосуды, сосудистые аномалии сетчатки, аномалия диска «вьюнок», гипоплазия зрительного нерва, перипапиллярная стафилома	аномалии переднего сегмента: микрофтальмия, склерокорнеа, колобома, катаракта
Вентральные / срединные структуры	срединные аномалии грудной клетки и брюшной стенки: дефекты грудины, воронкообразная грудь, расщелина грудины, аномалия белой линии живота	эктопический тиреоидный гипопитуитаризм (формулировка оригинала), срединная стернальная папула / гамартома

Что искать при PHACE	Чем искать
Задняя черепная ямка и другие аномалии ЦНС (аномалия Денди-Уокера, аномалии полушарий и червя мозжечка, арахноидальная киста)	МРТ головного мозга / МР-ангиография (одна область), КТ-ангиография
Гемангиома (сегментарная ИГ лица S1+S4 или S3 в ¾ случаев; другие локусы: орбита, гортань, подглоточное пространство, полушарие ЦНС, внутреннее ухо, хориоидальная оболочка орбиты, менингиальная оболочка)	МРТ мягких тканей с контрастированием, ларингоскопия, УЗИ органов брюшной полости
Аномалии артерий (интра- и экстракраниальных)	МРТ головного мозга с контрастированием / МР-ангиография, ангио-томоденситомерия шейно-грудного отдела, ЭхоКГ
Сердечно-сосудистая система (коарктация аорты, врождённые пороки)	ЭхоКГ, УЗДГ сосудов шеи, КТ-ангиография
Глаза (колобома, микрофтальмия, гипоплазия зрительного нерва, глаукома)	Офтальмоскопия, МРТ глазниц с контрастированием
Срединные аномалии грудной клетки и брюшной стенки	Рентгенография, УЗИ
Другие значимые аномалии (гипопитуитаризм, гипотиреоз)	Эндокринный статус

Дифференциальный диагноз

Оригиналцит. 40, 74–78

В сомнительных случаях показана биопсия: основным отличительным критерием будет положительная реакция с GLUT-1 при иммуногистохимическом исследовании. КР 7.1

Другие сосудистые опухоли

Состояние	Отличительные особенности по КР
Врождённая гемангиома (RICH, NICH, PICH)	Возникает внутриутробно, к рождению полностью сформирована, постнатальной пролиферации нет (в отличие от ИГ). Три подтипа по степени регресса: RICH (быстро инволютирующая, самая частая), NICH (неинволютирующая), PICH (частично инволютирующая). RICH: инволюция начинается сразу после рождения и обычно заканчивается к 6–18 месяцам; на конечностях (у крупных суставов) и голове/шее (лоб, висок, щека, волосистая часть, чаще околоушная область), на туловище крайне редко; подкожная, массивное выступающее образование несколько сантиметров, многоузловая, умеренно плотная, тёплая; кожа тонкая, легко ранимая, бледная или синюшно-фиолетовая с перифокальным «Halo»; возможны телеангиэктазии. КР 7.1
Капошиформная гемангиоэндотелиома (КГЭ)	Очень редкая (0,07 на 100 000). Может быть с рождения, постепенно увеличивается в первые месяцы. Гигантские размеры, чаще конечности, верхний плечевой пояс, шея. Промежуточная степень злокачественности: локально инфильтративный рост без метастазирования; увеличение регионарных лимфатических узлов. Ярко-красное слегка возвышающееся горячее плотное пятно, неотделимое от подлежащих тканей; иногда гипертрихоз и гипергидроз; боль при кровоизлиянии или сдавлении сосудисто-нервного пучка. Основная причина феномена Казабаха–Мерритт (тромбоцитопения и коагулопатия потребления с угрозой кровотечения), летальность 30%. КР 7.1
«Пучковая» ангиома	Врождённая или приобретённая (всегда до 5 лет), хроническое медленно прогрессирующее течение. Плохо отграниченное красное инфильтрирующее пятно или множество красных папул; болезненность при пальпации, иногда выраженная; возможен гипертрихоз/гипергидроз. Описан спонтанный регресс. На конечностях возможна инфильтрация и склерозирование кожи, мышц и суставов. Гистологически считается «малой» формой КГЭ, реже КГЭ осложняется феноменом Казабаха–Мерритт. КР 7.1

Сосудистые мальформации

Состояние	Отличительные особенности по КР
Венозные мальформации (синдром Бина)	Выявляются при рождении или в младенчестве; единичные или диссеминированные плотно-эластические папулы сине-голубого/фиолетового цвета, легко сжимаются; возможна боль. Кожа (типично подушечки пальцев рук и ног), мышцы, слизистая ЖКТ (типично тонкая кишка), паренхиматозные органы. Ведущий симптом — острые или хронические кровотечения из венозных мальформаций ЖКТ с неизбежной анемией. КР 7.1
Лимфатическая мальформация	Мягко-эластическое безболезненное образование с неизменённой кожей, легко сжимается и подвижно; возможно увеличение регионарных узлов. Микро-, макрокистозные или смешанные полости любой локализации. При подкожной локализации визуально может не отличаться от подкожной ИГ. КР 7.1
Капиллярная мальформация («винное пятно»)	Самая частая мальформация: 25–40% новорождённых. С рождения красно-фиолетовое пятно, чаще лицо (лоб) и шея, возможны слизистые. Обычно склонна к регрессу в детстве, но может сохраняться, иногда с красными узелками. При особых локализациях может указывать на системную патологию (синдромы Sturge-Weber, Klippel-Trenaunay, Parkes-Weber, некоторые факоматозы). КР 7.1

Другие заболевания (дифференциальный диагноз с милиарным гемангиоматозом)

Состояние	Отличительные особенности по КР
Инфантильный миофиброматоз	Фиброваскулярная опухоль, единичный узел или мультифокальная форма. Кожа над узлами красная с фиолетовым оттенком, иногда с телеангиэктазиями. Солитарные формы могут регрессировать; мультифокальные могут напоминать милиарный гемангиоматоз и поражать внутренние органы. КР 7.1
Моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз	У новорождённых редок. Плотные папулёзно-узловые элементы в дерме и гиподерме, иногда с геморрагическим компонентом и некрозом. КР 7.1
Неонатальный лангергансоклеточный гистиоцитоз Хашимото–Прицкера	С рождения множественные тёмно-красные папулёзно-нодулярные элементы, чаще на верхней половине туловища, обычно вместе с везикуло-пустулёзными; за несколько недель подвергаются инволюции. КР 7.1
«Черничный пирог» (blueberry muffin baby)	С рождения множественные тёмно-синие узловые элементы; обычно связаны с инфекцией (TORCH) или со злокачественными заболеваниями, например лейкозом. КР 7.1
Псевдоангиоматоз	Редкое заболевание, чаще на фоне инфекции. Мономорфные милиарные красные макуло-папулёзные бессимптомные элементы, полностью разрешаются за 2 дня – 3 недели; чаще щёки и конечности. КР 7.1

Лечение

Оригиналцит. 8, 29–37

Кого лечить

Большинству пациентов с ИГ активное вмешательство не требуется: опухоль спонтанно регрессирует в 85–90% случаев. Начинать лекарственную терапию рекомендуется в следующих ситуациях (КР 3.1, УУР C, УДД 5):

Группа ситуаций	Что входит
Нарушение или угроза нарушения витальных функций	ИГ подглоточной локализации; гигантские ИГ и ИГ печени (риск сердечной недостаточности); ИГ ЦНС (риск компрессии); ИГ желудочно-кишечного тракта (риск кровотечений); сегментарные формы
Риск функциональных нарушений и косметических дефектов	ИГ орбиты или века (риск амблиопии); ИГ слухового прохода (снижение слуха); ИГ губы; ИГ носа; ИГ перинеальной области вблизи естественных отверстий
Осложнения	Изъязвление, вторичное инфицирование, кровотечение и болевой синдром

Первая линия: пропранолол

Тем, кому показано лечение, в качестве терапии первой линии рекомендуется пропранолол в лекарственной форме «раствор для приёма внутрь» (РР). КР 3.1 (УУР B, УДД 2). Дозы, мониторинг и противопоказания — в разделе «Пропранолол» ниже.

Когда нужна максимально быстрая терапия: вторая линия

Если надо как можно быстрее сократить объём образования (ИГ с витальными осложнениями или угрозой их развития), рекомендуется одна из комбинаций (КР 3.1, УУР C, УДД 5):

Схема	Режим по КР
РР + винкристин	Винкристин 0,05 мг/кг (1 мг/м²) 1 раз в неделю; длительность 6–10 недель, до достижения безопасных размеров опухоли
РР + метрономная терапия винбластином и циклофосфамидом	Винбластин в/в струйно 1 мг/м² 3 раза в неделю, всего 6 введений; циклофосфамид в/в струйно или внутрь 50 мг/м²/сут за два введения ежедневно 14 дней; 2–6 циклов в зависимости от объёма опухоли и скорости сокращения
РР + преднизолон	Преднизолон внутрь 2–3 мг/кг/сут в течение 2 месяцев с последующим постепенным снижением с учётом длительности пролиферативной фазы

К таким ситуациям относятся: ИГ с нарушением витальных функций; ИГ с вовлечением внутренних органов (печень, ЖКТ); ИГ, осложнённые разрушением подлежащих тканей; ИГ с некрозом, изъязвлением, вторичным инфицированием; ИГ при структурных и висцеральных аномалиях (PHACE, LUMBAR/PELVIS/SACRAL). КР 3.1

Почему не одним РР. Монотерапия бета-адреноблокаторами не даёт быстрого сокращения, особенно при гигантских формах с высокой скоростью пролиферации. Выход на лечебную дозу и первые признаки сокращения занимают 4–6 недель (титрование 7–14 дней и ещё 2–5 недель до значимого сокращения), и за это время возможны тяжёлые жизнеугрожающие или местные осложнения (например, потребность в трахеостомической трубке). КР 3.1 КР 3.1

Резистентной называют ИГ с продолжающимся ростом или отсутствием сокращения при РР в дозе 3 мг/кг/сут в течение 5 недель. Комбинация преднизолона и РР может увеличить риск гипогликемии. КР 3.1

Если пропранолол противопоказан

При противопоказаниях к РР, включая тяжёлую патологию сосудов головного мозга при PHACE, рекомендуется одна из схем без РР (КР 3.1, УУР C, УДД 5): винкристин (0,05 мг/кг, 1 раз в неделю, 6–10 недель); метрономная терапия винбластином и циклофосфамидом (режим как во второй линии); преднизолон внутрь 2–3 мг/кг/сут не менее 2 месяцев с последующим постепенным снижением.

Длительная терапия преднизолоном сопряжена с тяжёлыми осложнениями: вторичная артериальная гипертензия, нарушения всех видов обмена, задержка физического развития, гастроэзофагеальный рефлюкс, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, надпочечниковая недостаточность, тяжёлые инфекции (включая пневмоцистную пневмонию — для её профилактики показан ко-тримоксазол), ЦМВ-инфекция. КР 3.1

Хирургические методы

Рекомендуются в ситуациях (КР 3.2, УУР C, УДД 5):

рано развившийся некроз мягких тканей;
грубые функциональные расстройства (органы зрения и слуха);
персистенция резидуального объёма после спонтанной инволюции;
деформация анатомических структур;
хирургическая коррекция мальформаций внутренних органов при синдромальных формах ИГ. КР 3.2

Иные методы

Метод	Кому	Режим и оговорки	УУР / УДД
Атенолол	Бронхообструктивный синдром, тяжёлые расстройства сна	1 мг/кг 1 раз в день (начальная доза 0,5 мг/кг/сут); правила назначения такие же, как у неселективных бета-адреноблокаторов. Крупных рандомизированных исследований, подтверждающих эффективность, сопоставимую с РР, нет. КР 3.3	B / 2
Тимолол, глазные капли, местно	Единичные поверхностные ИГ не более 2 см в диаметре	Не более 2 капель 2 раза в сутки. Препарат всасывается через кожу и может иметь системное действие; эффективность показана при дозе менее 0,2 мг/кг/сут в две аппликации. Не назначать недоношенным. Противопоказан при локальных осложнениях (язвы, некрозы, вторичное инфицирование). Лишь 15–20% дозы метаболизируется при первичном прохождении через печень, поэтому возможна определённая концентрация в сыворотке. КР 3.3	C / 4
Лазерное лечение (импульсный лазер на красителе, 595 нм)	Поверхностные ИГ со стойкими остаточными явлениями в фазе инволюции	Лечение очень болезненно, только под общей анестезией; возможны пигментация или депигментация кожи. КР 3.3	B / 3

Пропранолол: как назначать и контролировать

Оригиналцит. 15, 16, 23, 28, 42–53

Все сведения этого раздела — из приложения А3.1 и связанных рекомендаций разделов 2.3–2.5 и 3.1. РР — пропранолол в лекарственной форме «раствор для приёма внутрь». КР А3.1

Что проверить до начала

Ребёнок должен пройти кардиологическое обследование, чтобы исключить противопоказания: КР А3.1

подробный семейный анамнез (исключить наследственные нарушения ритма);
ЭКГ — исключить полную АВ-блокаду (встречается 1 : 20 000 новорождённых) и брадикардию: ЧСС менее 70 в минуту у новорождённых, менее 80 в минуту у детей до 12 месяцев, менее 70 у детей старше 12 месяцев; эхокардиография;
мониторинг АД, ЧСС, ЧДД в течение 2 суток;
глюкоза крови натощак в течение 2 суток.

Дополнительно: биохимия (АЛТ, АСТ, билирубин); глюкоза натощак при факторах риска гипогликемии; ЭхоКГ и консультация кардиолога. КР 2.3, КР 2.3, КР 2.4, КР 2.5

Дозы

1мг/кг/сутначальная доза цит. 43

0,5мг/кг/сутначальная доза при сегментарных формах цит. 43

2,5–3мг/кг/сутлечебная доза после титрования (2–3 недели в стационаре) цит. 43

3,5–4мг/кг/сутпри резистентности, вне зарегистрированных показаний цит. 44

Неделя	Суточная доза
1-я	1 мг/кг/сут
2-я	2 мг/кг/сут
3-я	2,5–3 мг/кг/сут

Наращивание идёт постепенно в течение 2–3 недель в стационаре с обязательным контролем витальных показателей; после достижения лечебной дозы терапия продолжается амбулаторно. При рецидиве терапию возобновляют в прежней дозе, соблюдая правила титрования. КР А3.1

Режим: суточную дозу делят на 2–3 приёма (каждые 12–8 часов), минимальный интервал между дозами — 6 часов. Дозу пересчитывают 1 раз в месяц по весу ребёнка с обязательным осмотром и контрольным кардиологическим обследованием. При увеличении дозы ЧДД, АД, ЧСС и ЭКГ контролируют за 1–2 часа до увеличения и через 1–3 часа после приёма большей дозы (максимум эффекта на сердечно-сосудистую систему — через 1–3 часа). Самый надёжный и простой показатель — ЧСС; её измеряют в течение первых 3 часов после повышения дозы. КР А3.1

Длительность лечения

Препарат назначают в возрасте от 35 дней до 5 месяцев (для недоношенных — с поправкой на возраст). Длительность определяется длительностью пролиферативной фазы: не менее 6 месяцев при поверхностных гемангиомах и не менее 12–24 месяцев при подкожных, смешанных и сегментарных. Отменяют медленно, в течение 2–3 недель. КР А3.1, КР А3.1

Правила приёма

Принимать во время еды или сразу после; препарат всасывается быстро и полностью.
Если ребёнок не ест или его рвёт, терапию приостановить до восстановления нормального ритма питания.
Если ребёнок выплюнул препарат или получил не всю дозу, не давать «недостающую» дозу и не повышать следующую; при пропущенном приёме следующую дозу тоже не повышать.
При интеркуррентных заболеваниях со снижением объёма питания, отказом от еды, диспепсией терапию приостановить.
Если нужны исследования с длительным голоданием, назначают инфузию растворов декстрозы. КР А3.1, КР А3.1

Возраст	Нормальный ритм кормления (максимальный интервал)
младше 6 недель	каждые 4 часа
6 недель – 4 месяца	каждые 5 часов
старше 4 месяцев	каждые 6 часов

Когда приостановить препарат

Состояние	Пороги и действия	Источник
Сердечно-сосудистая система	Приостановить при ЧСС менее 60 в минуту и АД менее 60/40 мм рт. ст. По таблице минимально допустимых значений: 0–3 мес — АД ниже 65/45 или ЧСС ниже 100; 3–6 мес — ниже 70/50 или ниже 90; 6–12 мес — ниже 80/55 или ниже 80. Брадиаритмия — не только ЧСС ниже указанных цифр, но и снижение на 30 ударов от исходного. Препарат можно возобновить после купирования брадикардии или гипотензии. Обычно снижение ЧСС и АД бессимптомно.	КР А3.1, КР А3.1
Гипогликемия	Остановить при глюкозе крови менее 40 мг/дл; возобновить после восстановления уровня. Бета-адреноблокаторы маскируют адренергические симптомы (тахикардия, сердцебиение, потливость); гипогликемия может проявиться только судорогами и комой. Развивается при низких дозах (1,25–2 мг/кг/сут), от дозы не зависит. Риск выше при голодании, гипертермии, рвоте, передозировке, одновременном приёме глюкокортикоидов (в том числе, если их принимает кормящая мать), недоношенности, инфекции, трудностях вскармливания.	КР А3.1
Бронхоспазм	Остановить при бронхиолите или бронхите с одышкой и свистящими хрипами (параллельно можно назначить селективные бета-2-адреномиметики и ингаляционные глюкокортикоиды). Возобновить после разрешения: 1 мг/кг/сут на 2 дня, затем постепенно наращивать. При втором эпизоде бронхообструкции бета-адреноблокаторы отменить.	КР А3.1, КР А3.1

«Минорные» побочные эффекты — бессимптомная гипотензия, снижение ЧСС на 10 ударов в минуту, акроцианоз, нарушения сна, диарея в начале лечения — не требуют отмены. Нежелательные реакции из блок-схемы: отказ от еды или рвота (риск гипогликемии), брадикардия, гипотензия или гипогликемия (бледность, гиперактивность, тремор, апатия, потливость), бронхоспазм, диспепсия, нарушения сна. КР А3.1,

Потенциальные риски

PHACE. Данных мало; при серьёзных цереброваскулярных аномалиях со сниженным кровотоком или стенозом возможна ишемия мозга. Решение коллегиальное, обязательно с кардиологом.
Гиперчувствительность. У склонных к анафилаксии (особенно на йодсодержащие вещества) бета-адреноблокаторы могут усугубить реакцию и вызвать резистентность к эпинефрину в стандартных дозах.
Общая анестезия. Бета-адреноблокаторы уменьшают рефлекторную тахикардию и повышают риск гипотензии; анестезиолога предупредить. При плановом вмешательстве или исследовании терапию приостановить за 48 часов.
Гиперкалиемия. Редко при гигантских или изъязвлённых ИГ (синдром лизиса опухоли или побочное действие); нужен плановый контроль электролитов.
Псориаз. Описано ухудшение течения; назначать очень взвешенно.
Печёночная или почечная недостаточность. 90% препарата связано с белками, 25% метаболизируется при первом прохождении через печень, выводится почками, период полувыведения около 3 часов; при недостаточности печени/почек препарат противопоказан. КР А3.1, КР А3.1

Противопоказания к РР

недоношенные, у которых скорригированный возраст менее 5 недель;
новорождённые на грудном вскармливании, мать которых получает несовместимые с пропранололом препараты;
астма или бронхоспазм в анамнезе;
АВ-блокада II–III степени, нарушения работы синусового узла (включая синоаурикулярную блокаду), синусовая брадикардия;
феномен Рейно и другие нарушения периферического кровообращения;
предрасположенность к гипогликемии;
кардиогенный шок;
сердечная недостаточность;
артериальная гипотензия;
феохромоцитома.

Практически все эти противопоказания редко встречаются у детей до 1 года. КР А3.1

Реабилитация

Оригиналцит. 72

Реабилитационных мероприятий для данного заболевания не разработано. КР 4

Профилактика и диспансерное наблюдение

Оригиналцит. 17, 22–24, 38, 43, 73

Пациентам с неосложнёнными формами ИГ рекомендуется наблюдение в динамике: повторные осмотры с интервалом в неделях, равным возрасту пациента в месяцах. КР 5 (УУР C, УДД 5)

Это тактика «активного наблюдения»: оценивают динамику всех параметров ИГ (размер и скорость увеличения, цвет, появление новых элементов, вторичные изменения) и риск осложнений. КР 5

Контроль во время терапии пропранололом

Что	Как часто	Источник
Коррекция дозы по весу, осмотр, контрольные обследования (амбулаторно)	1 раз в месяц	КР 6, КР А3.1
ЭКГ	до назначения, после достижения терапевтической дозы, затем 1 раз в месяц	КР 2.4
ЭхоКГ	до назначения, затем 1 раз в 3 месяца	КР 2.4
АЛТ, АСТ, креатинин (при поражении печени)	1 раз в месяц; калий — 2 раза в месяц	КР 2.3
МРТ/КТ с КУ при гигантских образованиях и висцеральных очагах	через 6 месяцев от начала, через 12 месяцев при необходимости	КР 2.4

Организация оказания помощи

Оригиналцит. 39, 73

Госпитализация и выписка

Показания к госпитализации: диагноз ИГ с высоким риском осложнений; дебют терапии РР (инициация и подбор дозы). КР 6

Показания к выписке: при осложнённых формах — купирование осложнений; подбор системной лекарственной терапии и перевод на амбулаторное ведение. КР 6

Амбулаторно: во время лечения РР — коррекция дозы на «должный» вес ребёнка 1 раз в месяц с контрольными обследованиями. КР 6

Блок-схема: оценка риска

Приложение Б КР содержит две блок-схемы. Первая задаёт последовательность действий (изложено своими словами):

Оценить риск жизнеугрожающих и функциональных осложнений

Первичное звено: педиатр, детский хирург. Риск есть — госпитализация в стационар соответствующего профиля. Риска нет — наблюдение в отделении педиатрии до 3 месяцев жизни с оценкой рисков при каждом визите.

Подтвердить диагноз и оценить осложнения

Изъязвление — микробиологическое исследование; периокулярная локализация — УЗИ орбиты или МРТ черепа и орбиты; нарушение проходимости дыхательных путей — МРТ шеи и грудной клетки, фибробронхоскопия.

Оценить ассоциированные заболевания

Сегментарная/неопределяемая краниофасциальная ИГ — офтальмологическое обследование, ЭхоКГ, МР-ангиография головы и шеи, функция щитовидной железы, неврологический статус, контроль роста и развития, мультидисциплинарный мониторинг. Сегментарная пояснично-крестцовая ИГ или ИГ нижней конечности — УЗИ почек и мочеточников, обследование половых органов, МРТ спинного мозга с контрастом.

При необходимости — дополнительные исследования

УЗИ — отличить ИГ от кист с «густым» содержимым; допплер — от венозных мальформаций с низкой скоростью кровотока; МРТ — оценить глубину; биопсия кожи — самый надёжный метод дифференциальной диагностики (GLUT-1); УЗИ до биопсии, если есть вероятность кровотечения.

Вторая блок-схема — назначение РР (дозы, пороги ЧСС, показания к госпитализации); эти сведения приведены в разделе «Пропранолол».

Факторы, влияющие на исход

Оригиналцит. 7, 54, 79, 81

Факторы риска (КР называет три): ИГ особых локализаций; сегментарные формы; поражение висцеральных органов. КР 7.2

Остаточные проявления возникают в 55–65% случаев: телеангиэктазии, фиброзно-жировые изменения, атрофия кожи, рубцы. Риск выше при смешанных формах, при ИГ лица более 2 см (более 1 см у детей до 3 месяцев), ИГ волосистой части головы более 2 см, бугристом рельефе, локализации на носу и губах. КР 1.6

Что сообщают родителям (приложение В): побочные эффекты минимальны и встречаются примерно в 3% случаев КР Прил. В; ответ на терапию бета-адреноблокаторами — более 90% КР Прил. В.

Критерии оценки качества

Оригиналцит. 41, 80

КР содержат 12 критериев с оценкой «да/нет». КК 4–5

Критерии качества медицинской помощи при ИГ

Пациенту с подозрением на ИГ выполнены сбор жалоб и анамнеза, общий физикальный осмотр.
Пациенту с подозрением на ИГ выполнен общий анализ крови.
Пациенту с ИГ перед началом терапии пропранололом выполнена ЭКГ.
Пациенту с ИГ с PHACE и/или с поражением печени выполнена ЭхоКГ перед назначением бета-адреноблокаторов. КК 4–5
Пациенту с ИГ с PHACE исследованы ТТГ, свободные Т3 и Т4. КК 4–5
Пациенту с ИГ с PHACE выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции.
Пациенту с ИГ с PHACE выполнена МРТ или КТ мягких тканей с контрастированием.
Пациенту с ИГ с PHACE выполнена ЭЭГ.
Пациенту с ИГ с LUMBAR/PELVIS/SACRAL выполнен общий анализ мочи.
Пациенту с ИГ с LUMBAR/PELVIS/SACRAL выполнены УЗИ органов брюшной полости и малого таза (комплексное).
Пациенту с ИГ с LUMBAR/PELVIS/SACRAL выполнена МРТ или КТ с КУ органов брюшной полости, малого таза, спинного мозга.
Пациенту с ИГ, которому показана лекарственная терапия, при отсутствии противопоказаний назначен РР. КК 12

Информация для пациента

Оригиналцит. 54, 81

Приложение В — текст для родителей. Ниже его основные положения. КР Прил. В

Что такое инфантильная гемангиома?

Доброкачественное сосудистое новообразование из размножающихся эндотелиальных клеток сосудов. Причины не до конца известны, обсуждают в том числе недостаток кислорода в тканях. В 90% случаев появляется в первые две недели жизни. КР Прил. В

Как она выглядит?

Чаще всего поверхностная: красное выступающее образование («ангиома-клубника») от нескольких миллиметров до 10–12 см. Подкожные формы почти не меняют цвет кожи, их труднее заметить. Бывают смешанные и сегментарные формы. Может быть на любом участке тела.

Как часто встречается?

5–10%; девочки болеют в 2–4 раза чаще; у недоношенных чаще.

Как она себя ведёт?

Три стадии: пролиферация (появление и рост), стабилизация (рост прекращается), регресс (самопроизвольное уменьшение). Рост обычно заканчивается к 6–8 месяцам (поверхностные) или 9–12 (подкожные и смешанные); к 4 годам полностью исчезает 60%, к 7 годам — 76%; могут остаться «дряблый карман», сосудистые «звёздочки», рубцы.

Когда лечить?

Показания к системной терапии определяет врач по совокупности данных: сама гемангиома, риск осложнений или уже имеющиеся осложнения.

Чем лечат?

«Золотой» стандарт — бета-адреноблокаторы (пропранолол в форме раствора для приёма внутрь). Лечение начинают как можно раньше (между 5 неделями и 5 месяцами жизни), в стационаре, затем переводят на амбулаторное ведение; перед этим врач исключает противопоказания; дозу наращивают постепенно под контролем пульса, давления, дыхания и сатурации. КР Прил. В

Каковы результаты?

Ответ на терапию бета-адреноблокаторами — более 90%. КР Прил. В

Чек-листы

Оригиналцит. 10, 12–17, 19, 21–23, 28, 29, 31, 38, 42, 43, 45, 47–49, 52, 53, 57, 58, 67

Первичный осмотр ребёнка с подозрением на ИГ

Собраны жалобы и анамнез: беременность и роды, время появления, скорость роста, боль и беспокойство, дыхание, вскармливание, неврологический статус. КР 2.1
Образование описано: размер, цвет, плотность, боль, границы и спаянность, воспаление, температура; указаны число очагов, локализация, распространённость. КР 2.2
Определены тип (поверхностная, подкожная, смешанная, атипичная) и форма (фокальная, сегментарная, мультифокальная). КР 1.6
Проверена особая локализация (веки и орбита, губы, нос, ухо, околоушная область, промежность, крестец, шея и нижняя часть лица). КР 1.6
Посчитано число гемангиом кожи: 5 и более — исключать поражение печени. КР 1.6, КР 2.4
Оценён риск по возрасту: нужна ли госпитализация и лечение или достаточно наблюдения. КР 3.1, КР 5

Перед назначением пропранолола

Показание к лечению есть, противопоказаний нет. КР 3.1, КР А3.1
Возраст: скорригированный не менее 5 недель; препарат назначают от 35 дней до 5 месяцев. КР А3.1, КР А3.1
Семейный анамнез по нарушениям ритма собран; ЭКГ (АВ-блокада, ЧСС) и ЭхоКГ выполнены. КР А3.1, КР 2.4, КР 2.4
Консультация кардиолога. КР 2.5
Биохимия (АЛТ, АСТ, билирубин) выполнена. КР 2.3
Глюкоза натощак — при малой массе, недоношенности, трудностях вскармливания, гипогликемии в анамнезе, комбинации с преднизолоном. КР 2.3
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД и глюкозы натощак в течение 2 суток. КР А3.1
Для сегментарных форм начальная доза 0,5 мг/кг/сут; для остальных 1 мг/кг/сут. КР А3.1
Родителям объяснены правила приёма (с едой, при рвоте и отказе от еды не давать, не повышать дозу), признаки гипогликемии и бронхоспазма. КР А3.1, КР А3.1

Сегментарная ИГ лица: исключить PHACE

Размер головной ИГ больше 5 см? Есть ли ИГ шеи, верхней части туловища, проксимальных отделов рук? КР 1.6, 7.3
МРТ головного мозга / МР-ангиография или КТ-ангиография; МРТ мягких тканей с контрастом; ларингоскопия; УЗИ брюшной полости. КР 7.3
ЭхоКГ, УЗДГ сосудов шеи, КТ-ангиография аорты — коарктация, пороки. КР 2.4
Офтальмоскопия и МРТ глазниц; консультация офтальмолога. КР 2.5
Рентгенография грудной клетки (дефекты грудины). КР 2.4
ТТГ, свободные Т3 и Т4, УЗИ щитовидной и паращитовидных желёз, консультация эндокринолога. КР 2.3, КР 2.4, КР 2.5
ЭЭГ, консультация невролога. КР 2.4, КР 2.5
Пропранолол: решение коллегиальное, обязательно с кардиологом. КР А3.1

Визит на терапии пропранололом

Вес: дозу пересчитывают 1 раз в месяц. КР А3.1
ЧСС и АД выше пороговых для возраста; при повышении дозы контроль за 1–2 часа до и через 1–3 часа после. КР А3.1
ЭКГ — ежемесячно; ЭхоКГ — раз в 3 месяца. КР 2.4, КР 2.4
Нет отказа от еды, рвоты, признаков гипогликемии (бледность, тремор, апатия, судороги), бронхообструкции. КР А3.1
Динамика ИГ: размер, цвет, новые элементы; нет сокращения при 3 мг/кг/сут за 5 недель — резистентность. КР 5, КР 3.1
Печень: АЛТ, АСТ, креатинин ежемесячно, калий 2 раза в месяц. КР 2.3

Вопросы и ответы

Оригиналцит. 11, 14, 19, 21, 24, 26, 28, 29, 31, 34–36, 38, 43, 45, 47–49, 52, 53

Нужно ли лечить каждую инфантильную гемангиому?

Нет. Большинству не нужно активное вмешательство: в 85–90% случаев опухоль спонтанно регрессирует. Лекарственная терапия — при перечисленных показаниях (витальные, функциональные риски, осложнения). КР 3.1

Всем ли нужно УЗИ или МРТ?

Нет. Диагноз ИГ чаще клинический. Дополнительные методы нужны при подозрении на висцеральное поражение, сдавление жизненно важных органов и при сегментарных формах. КР 2

Как часто смотреть неосложнённую ИГ?

Интервал в неделях равен возрасту ребёнка в месяцах. КР 5

Когда нужно искать поражение печени?

Более 5 гемангиом на коже или диссеминированный/милиарный гемангиоматоз: УЗИ печени (УУР B, УДД 3), при мультифокальном/диффузном гемангиоматозе — ТТГ, свободные Т3 и Т4, МРТ/КТ с КУ, консультация кардиолога. КР 2.4, КР 2.3, КР 2.4, КР 2.5

Какая локализация грозит дыхательной недостаточностью?

Подглоточное пространство: исключать при ИГ шейно-лицевой области (передняя поверхность шеи, нижняя губа, подбородок, сегмент S3); нужны осмотр ЛОР-врача, МРТ/КТ мягких тканей лица и шеи, при подозрении на сужение — ларингоскопия под общей анестезией. КР 1.6, КР 2.5, КР 2.4, КР 2.4

С какой дозы начинать пропранолол?

С 1 мг/кг/сут; при сегментарных формах с 0,5 мг/кг/сут. Лечебная доза 2,5–3 мг/кг/сут достигается за 2–3 недели под контролем в стационаре. КР А3.1

Ребёнок на пропранололе плохо ест или его рвёт. Что делать?

Приостановить терапию до восстановления нормального питания; не давать «недостающую» дозу и не повышать следующую; помнить о гипогликемии (может проявиться судорогами или комой). КР А3.1, КР А3.1

При каком пульсе останавливать пропранолол?

По КР приостановить при ЧСС менее 60 в минуту и АД менее 60/40; по возрастной таблице пороги выше (0–3 месяца — ЧСС ниже 100; 3–6 — ниже 90; 6–12 — ниже 80). КР А3.1, КР А3.1

Предстоит плановая операция или исследование под наркозом на фоне пропранолола. Как поступить?

Предупредить анестезиолога; при плановом вмешательстве приостановить терапию за 48 часов. КР А3.1

Можно ли начинать пропранолол у недоношенного?

Противопоказан, если скорригированный возраст меньше 5 недель (разность между фактическим возрастом в неделях и недостающими до доношенного срока неделями гестации). Назначают с 35 дней до 5 месяцев с поправкой на возраст. КР А3.1, КР А3.1

Нет эффекта от пропранолола. Что дальше?

Резистентность — рост или отсутствие сокращения при 3 мг/кг/сут в течение 5 недель. В КР предусмотрено повышение РР до 3,5–4 мг/кг/сут (вне зарегистрированных показаний) и комбинации второй линии (винкристин, винбластин + циклофосфамид, преднизолон). КР 3.1, КР А3.1

Когда выбирают атенолол?

При бронхообструктивном синдроме и тяжёлых расстройствах сна: 1 мг/кг 1 раз в день, начальная доза 0,5 мг/кг/сут. Эффективность, сопоставимая с РР, крупными РКИ не подтверждена. КР 3.3

Когда допустим тимолол?

Единичные поверхностные ИГ до 2 см, не более 2 капель 2 раза в сутки, не у недоношенных и не при язвах, некрозе и инфицировании. КР 3.3

Когда нужна операция?

Ранний некроз мягких тканей, грубые функциональные нарушения зрения и слуха, остаточный объём после инволюции, деформация структур, коррекция мальформаций внутренних органов при синдромальных ИГ. КР 3.2

Глоссарий

Оригиналцит. 1, 3, 9, 31, 43, 65–67, 70, 74, 75

ИГ: Инфантильная гемангиома: доброкачественное сосудистое новообразование с аномальной пролиферацией эндотелиальных клеток. КР 1.1
ВГ, RICH, NICH, PICH: Врождённая гемангиома и её подтипы: быстро инволютирующая (RICH), неинволютирующая (NICH), частично инволютирующая (PICH). паспорт КР, КР 7.1
КГЭ: Капошиформная гемангиоэндотелиома: редкая сосудистая опухоль промежуточной злокачественности, основная причина феномена Казабаха–Мерритт. КР 7.1
Феномен Казабаха–Мерритт: Тромбоцитопения и коагулопатия потребления с угрозой кровотечения. КР 7.1
ISSVA: Международное общество по изучению сосудистых аномалий: делит сосудистые аномалии на опухоли и мальформации. КР 1.5
GLUT1: Белок, транспортирующий глюкозу 1 типа: самый надёжный иммуногистохимический маркёр ИГ. КР 1.5
IH-MAG: Атипичная («абортивная», «ретикулярная») ИГ с минимальной или остановленной пролиферацией. паспорт КР, КР 1.6
Гемангиоматоз, милиарный гемангиоматоз: Более 1, но менее 5 очагов — гемангиоматоз; множественные мелкие (несколько миллиметров) — милиарный гемангиоматоз. КР 1.6
S1–S4: Сегменты лица: лобно-височный, верхнечелюстной, нижнечелюстной, лобноназальный. КР 1.6
PHACE / PHACES: Синдром: аномалии задней черепной ямки, гемангиома, аномалии артерий, коарктация аорты, поражение глаз (и срединные дефекты грудины). Расшифровка и критерии — в таблицах 3, 5, 6 КР. КР 1.6
LUMBAR / PELVIS / SACRAL: Синдромы: огромная ИГ нижней части тела и промежности с аногенитальными, мочевыми и спинальными аномалиями. Расшифровка — в таблице 3 КР. КР 1.6
РР (PP): Пропранолол в лекарственной форме «раствор для приёма внутрь». паспорт КР
Метрономная терапия: В КР — схема винбластина и циклофосфамида (режим — во второй линии лечения). КР 3.1
УУР, УДД: Уровень убедительности рекомендации (A, B, C) и уровень достоверности доказательств (1–5). паспорт КР
Знак # при названии препарата: Назначение вне зарегистрированных показаний (так в приложении А3.1: «#РР 3,5-4 мг/кг/сут (вне зарегистрированных показаний)»). КР А3.1

Слой 3

Опорные цитаты и первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.

Разработчики и первоисточник

Документ: Клинические рекомендации «Гемангиома инфантильная», ID 769, МКБ-10: D18.0. Год утверждения: 2023. Пересмотр не позднее 2025 года. Возрастная категория: дети.
Разработчики: Национальное общество детских гематологов, онкологов; Российская ассоциация детских хирургов (общероссийская общественная организация); Ассоциация детских кардиологов России (всероссийская общественная организация).
Одобрено: Научно-практическим советом Минздрава РФ.
Рабочая группа: 17 специалистов (приложение А1 КР). Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.
Где полный текст: Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по ID 769 или названию). Там же актуальная редакция и статус документа.

Раздел 1. Краткая информация о заболевании

Клинические рекомендации «Гемангиома инфантильная» (ID 769): цитаты для информационных целей; полный текст — в Рубрикаторе КР

цит. 1

«Инфантильная гемангиома (ИГ) – это доброкачественное сосудистое новообразование, в основе которой лежит аномальная пролиферация эндотелиальных клеток с нарушенной архитектоникой кровеносных сосудов»

Раздел 1.1

В разборе:Определение Глоссарий

цит. 2

«Частота встречаемости составляет 5–10% […] у детей 1-го года жизни и 30% у недоношенных детей с весом менее 1800 грамм.»

Раздел 1.3

В разборе:Эпидемиология

цит. 3

«Самым надежным специфическим маркером, позволяющим провести дифференциальный диагноз с любой другой сосудистой аномалией, является GLUT1 (Glucose transporter 1)»

Раздел 1.5

В разборе:Классификация Глоссарий

цит. 4

«Обычно в 70% случаях ИГ при рождении отсутствуют и начинают проявляться лишь через несколько дней/недель после рождения»

«Необходимо отметить, что подкожные формы могут быть клинически выявлены лишь к возрасту 2–3 месяцев»

Раздел 1.6, «Эволюция»

В разборе:Определение Классификация Клиническая картина

цит. 5

«Фаза пролиферации завершается обычно к 6-8 месяцам для поверхностных форм, или может продлиться до 9–12 месяцев для подкожных и смешанных форм ИГ.»

Раздел 1.6, «Эволюция»

В разборе:Клиническая картина

цит. 6

«В 60% ИГ полностью регрессирует к 4 годам, в 76% – к 7 годам […]»

«Приблизительно с возраста 8–9 месяцев начинается фаза стабилизации, которая длится от 12 до 36 месяцев.»
«Подкожные формы имеют более медленную инволюцию, чем поверхностные (кожные).»

Раздел 1.6, «Эволюция»

В разборе:Клиническая картина

цит. 7

«В своем исходе ИГ в 55–65% случаях могут привести к значимым локальным изменениям мягких тканей […]»

Раздел 1.6, «Остаточные проявления»

В разборе:Клиническая картина Факторы, влияющие на исход

цит. 8

«Спонтанное изъязвление (с возможным вторичным инфицированием) является самым частым осложнением ИГ. Частота встречаемости составляет 16% […] и обычно возникает в фазе роста/пролиферации (средний возраст 2-4 месяца)»

«Изъязвление всегда сопровождается выраженным болевым синдромом.»
«Подкожные формы не склонны к изъязвлению.»
«Факторами риска развития локальных осложнений являются большой размер сосудистой опухоли, его кожные характеристики и топография (естественные складки, верхняя губа, шея)»

Раздел 1.6, «Осложнения»

В разборе:Классификация Клиническая картина Лечение

цит. 9

«[…] сегментарные формы в 11 раз чаще ассоциированы с осложнениями, в частности с изъязвлением и развитием мальформаций»

«S1/S4 – риск развития мальформаций головного мозга приблизительно в ¾ случаях»
«S2/S3 – риск сердечно-сосудистых аномалий и поражения верхних дыхательных путей»

Раздел 1.6, «Локализация»

В разборе:Классификация Глоссарий

цит. 10

«Гемангиомы особых локализаций»: перечень локализаций с описанием рисков. Опорные фразы:

«Пальпебральная. Окклюзия глаза с риском развития страбизма (в 1/3 случаев), астигматизма или амблиопии пораженного глаза. Последнее осложнение является самым грозным и развивается в 43-60% случаях»
«Лабиальная. Чаще всего отмечается поражение верхней губы (70%)» […] «При таких локализациях необходим обязательный осмотр ЛОР врача, а также проведение дополнительных исследований.»
«Назальная. Угроза повреждения и деформации нижележащих хрящевых структур в результате некроза, вторичное инфицирование; обтурация воздухоносных путей.»
«Аурикулярная. Закрытие наружного слухового прохода, некроз хрящей ушной раковины, вторичное инфицирование, деформация ушной раковины, потеря слуха.»
«Перинеальная. Поражение этой области встречается редко, менее чем в 10% случаях, но характеризуется очень высоким риском развития некроза, изъязвления и суперинфекции. Изъязвление отмечается в 80% случаев при достижении ИГ более 5 см2 и лишь в 10%, если площадь поражения не превышает 2 см2.»
«Сакральная. Может сочетаться с интраспинальным распространением, что проявляется снижением мышечной силы в ногах, везико-уринарными расстройствами, а также отмечается частая ассоциация со spina bifida.»

Раздел 1.6, «Гемангиомы особых локализаций»

В разборе:Клиническая картина Чек-листы

цит. 11

«Эти осложнения редки, но о них надо обязательно помнить!»

«Респираторный дистресс синдром (РДС). Может наблюдаться при локализации сосудистой опухоли в области верхних дыхательных путей, в частности в подглоточном пространстве.»
«Сердечная недостаточность. Может развиться при экстенсивных формах ИГ, а также при поражении печени.»

Раздел 1.6, «Нарушение витальных функций»

В разборе:Клиническая картина Вопросы и ответы

цит. 12

«Поражение печени необходимо исключать при: наличие более 5 гемангиом на коже или при диссеминированном, милиарном гемангиоматозе»

«Гипотиреоз наблюдается всегда при диффузных формах и в 21,4% случаях при мультифокальном поражении […]»

Раздел 1.6, «Висцеральные поражения»

В разборе:Клиническая картина Чек-листы

цит. 13

«Гемангиома головы более 5 см в диаметре + 1 большой или 2 малых критерия» — условие «очевидного» PHACE по таблице 6 КР.

«Синдром PHАCE/PHACES ассоциируется с гигантской гемангиомой лица, неврологическими, кардиоваскулярными и окулярными аномалиями»
«Частота встречаемости составляет 2,3% от всех гемангиом и 20% от гемангиом, локализованных в области лица со значимым преобладанием девочек (9:1).»
«Синдромы LUMBAR/PELVIS/SACRAL ассоциируется наличием огромной гемангиомы пояснично и/или крестцовой, и/или перинеальной области с ано-генито-везико-ренальными и спинальными аномалиями»

Раздел 1.6, таблицы 4–6 (раздел 7.3)

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 61

«совершенно очевидно, что гипоксия как антенатальная, так и перинатальная, является принципиальной гипотезой возникновения ИГ […]»

Среди предрасполагающих факторов названы: антенатальная гипоксия; многоплодная беременность; осложненная беременность (преэклампсия, патология плаценты/отслойка плаценты); вес при рождении менее 1500 грамм/недоношенность (частота встречаемости ИГ – 25%); амниоцентез/хориоцентез; женский пол; европеоидная раса; пожилой возраст матери.

Раздел 1.2, «Этиология»

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 62

«Считается, что ИГ имеет эмбриональное происхождение, образуясь из мезодермы»

«В основе формирования ИГ лежит нарушение ангиогенеза, обусловленное дисбалансом между ангиогенными и антиангионными факторами»

Раздел 1.2, «Патофизиология»

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 63

«В условиях гипоксии повышается концентрация и экспрессия VEGF за счет повышения транскрипции фактора HIF-1 […]»

Раздел 1.2, «Патофизиология»

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 64

«Сформированная таким образом гемангиома проходит три cтадии: пролиферации, стабилизации и инволюции»

Раздел 1.2, «Патофизиология»

В разборе:Этиология и патогенез

цит. 65

«Все сосудистые аномалии разделены на две большие группы: сосудистые опухоли и сосудистые мальформации […]»

«Сосудистые опухоли с гистологической точки зрения характеризуются пролиферацией эндотелиальных клеток»

Раздел 1.5, «Классификация»

В разборе:Классификация Глоссарий

цит. 66

«Фокальная форма, самая частая. Представлена в виде единичного фокуса»

«Сегментарная форма соответствует определенному анатомическому сегменту/дерматому»
«При наличии более 1, но менее 5 очагов говорят о гемангиоматозе […]»

Раздел 1.6, «Клинические формы»

В разборе:Классификация Глоссарий

цит. 67

«Поверхностная (кожная) ИГ (50–60%). Ангиома бугристая, ярко-красная, с четкими краями, выступающая над здоровой кожей […]»

«Подкожная ИГ (15%) представляет собой опухолевидное образование с четкими границами […]»
«Смешанная гемангиома (25–35%) имеет две составляющие: поверхностную бугристую и более глубокую – подкожную, которая выходит за границы первой, образуя синюшный ареол [16]. Занимает всю дерму и гиподерму. Как правило, смешанная ИГ представлена в виде единичного фокуса, но бывают и множественные. В последнем случае они могут сочетаться с висцеральным поражением [17]. […]»

Раздел 1.6, «Типы ИГ в зависимости от глубины поражения»

В разборе:Классификация Чек-листы Глоссарий

цит. 68

«80% ИГ имеют небольшие размеры, менее 3 см в диаметре и носят изолированный характер»

«чаще всего ИГ локализуются в области головы и шеи: 40% и 20% соответственно […]»

Раздел 1.6, «Размеры»

В разборе:Классификация

цит. 69

«1 фаза. Гистологически опухоль высокой клеточности и соответствует клинической фазе пролиферации»

«2 фаза. Опухоль становится более дифференцированной и соответствует клинической стадии стабилизации»
«3 фаза. Соответствует регрессу. Объём сосудистой пролиферации прогрессивно уменьшается, ткань опухоли замещается волокнистой соединительной и жировой тканью (Рисунок 3 D), среди которых определяются редкие отдельно расположенные капилляры [13]»

Раздел 1.5, гистологические фазы

В разборе:Определение Классификация

цит. 70

«Синдромы LUMBAR/PELVIS/SACRAL ассоциируется наличием огромной гемангиомы пояснично и/или крестцовой, и/или перинеальной области с ано-генито-везико-ренальными и спинальными аномалиями»

«ассоциируется с гигантской гемангиомой лица, неврологическими, кардиоваскулярными и окулярными аномалиями […]»
«Частота встречаемости составляет 2,3% от всех гемангиом и 20% от гемангиом, локализованных в области лица со значимым преобладанием девочек (9:1)»

Раздел 1.6, «ИГ, сопровождающиеся структурными и висцеральными аномалиями»

В разборе:Клиническая картина Глоссарий

цит. 71

«Гипотиреоз наблюдается всегда при диффузных формах и в 21,4% случаях при мультифокальном поражении […]»

Раздел 1.6, «ИГ, сопровождающиеся висцеральными поражениями»

В разборе:Клиническая картина

цит. 83

«D18.0 – гемангиома любой локализации»

Раздел 1.4

В разборе:Кодирование по МКБ-10

цит. 84

«ИГ имеет плотноэластическую консистенцию, не пульсирует, безболезненна (за исключением случаев, сопровождающихся изъязвлением или периневральной инфильтрацией)»

Раздел 1.6, «Клиническая картина»

В разборе:Клиническая картина

Раздел 2. Диагностика

цит. 14

«Диагноз ИГ в большинстве случаях не требует дополнительных методов исследования, а устанавливается преимущественно на данных анамнеза и клинических характеристиках опухоли»

«У всех пациентов с подозрением на ИГ рекомендуется сбор жалоб и анамнеза» (УУР С, УДД 5)
«У всех пациентов с подозрением на ИГ рекомендуется провести общий физикальный осмотр» (УУР С, УДД 5)

Раздел 2 (вводная часть); 2.1–2.2. УУР С, УДД 5

В разборе:Диагностика Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 15

«Пациентам с ИГ перед началом терапии пропранололом в лекарственной форме «раствор для приема внутрь (РР) рекомендуется выполнение биохимического анализа крови общетерапевтический с определением следующих параметров: АЛТ, АСТ, общий билирубин/прямой билирубин»

Раздел 2.3. УУР С, УДД 5

В разборе:Диагностика Пропранолол: как назначать и контролировать Чек-листы

цит. 16

«Пациентам с ИГ с низкой массой тела, недоношенностью, трудностями со вскармливанием, с эпизодами гипогликемии в анамнезе перед началом терапии РР, а также пациентам, получающим комбинированную терапию #преднизолоном** и РР рекомендуется исследование уровня глюкозы натощак»

Раздел 2.3. УУР С, УДД 5

В разборе:Диагностика Пропранолол: как назначать и контролировать Чек-листы

цит. 17

«Пациентам с ИГ с поражением печени рекомендуется выполнение биохимического анализа крови общетерапевтический с определением следующих параметров: АЛТ, АСТ, креатинин (1 раз в месяц), исследование уровня калия в крови (2 раза в месяц)»

Раздел 2.3. УУР С, УДД 5

В разборе:Диагностика Профилактика и диспансерное наблюдение Чек-листы

цит. 18

«Пациентам с синдромом LUMBAR/PELVIS/SACRAL рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи с целью уточнения вовлечения мочевыводящей системы в патологический процесс»

Раздел 2.3. УУР С, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 19

«Пациентам с мультифокальным/диффузным гемангиоматозом печени или с PHACE синдромом рекомендуется исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (СТ3) и свободного тироксина (СТ4) в крови для выявления дисфункции щитовидной железы»

Раздел 2.3. УУР B, УДД 3

В разборе:Диагностика Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 20

«Пациентам с ИГ с изъязвлениями рекомендуется выполнение микробиологического (культурального) исследования раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для подбора релевантной антибактериальной терапии»

Раздел 2.3. УУР B, УДД 3

В разборе:Диагностика

цит. 21

«Пациентам с ИГ рекомендуется ультразвуковое исследование (УЗИ) в следующих ситуациях»:

«при наличии множественных гемангиом на коже (5 и более) – ультразвуковое исследование печени» (УУР B, УДД 3)
«при диссеминированном/милиарном гемангиоматозе – ультразвуковое исследование печени» (УУР B, УДД 3)
«при PHACE синдроме – ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез» (УУР С, УДД 4)
«при фокальной форме ИГ подкожного типа – ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона)» (УУР С, УДД 4)
«при LUMBAR/PELVIS/SACRAL синдроме – ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), ультразвуковое исследование органов малого таза (комплексное)» (УУР С, УДД 5)

Раздел 2.4. УУР / УДД: B / 3 для печени; C / 4–5 для остальных

В разборе:Диагностика Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 22

«Пациентам с ИГ рекомендуется регистрация электрокардиограммы до назначения терапии РР, а также после достижения терапевтической дозы и в ходе лечения РР (1 раз в месяц)»

Раздел 2.4. УУР С, УДД 4

В разборе:Диагностика Профилактика и диспансерное наблюдение Чек-листы

цит. 23

«Пациентам с ИГ рекомендуется выполнение эхокардиографии до назначения бета-адреноблокаторов, а также в процессе терапии 1 раз в 3 месяца […]»

Раздел 2.4. УУР С, УДД 4

В разборе:Диагностика Пропранолол: как назначать и контролировать Профилактика и диспансерное наблюдение Чек-листы

цит. 24

«Пациентам с ИГ рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением (МРТ с КУ) или компьютерной томографии с контрастным усилением (КТ с КУ) пораженного участка в следующих ситуациях»:

«при фокальной форме ИГ «особых» локализаций, а именно пальпебральной, лабиальной, назальной, аурикулярной, околоушной, перинеальной, сакральной с целью определения области распространения образования и глубины»
«при сегментарных формах ИГ»
«при мультифокальной и диффузных формах поражения печени»
«при фокальной форме ИГ подкожного типа в сомнительной клинической ситуации (не подтвержденной УЗИ/УЗ ДГ) для верификации диагноза»
«при фокальной форме ИГ подкожного типа при локализации в области мягких тканей лица и шеи с целью определения степени возможного распространения патологического процесса вглубь мягких тканей шеи/средостения и соответственно возможного сужения/обтурации верхних дыхательных путей»
«при наличии объемных гигантских образований/очагов висцерального поражения через 6 месяцев от начала терапии бета-адреноблокатором, через 12 месяцев – при необходимости»

Раздел 2.4. УУР С, УДД 5

В разборе:Диагностика Профилактика и диспансерное наблюдение Вопросы и ответы

цит. 25

«Пациентам с синдромальными формами ИГ рекомендуется выполнение МРТ с КУ и/или КТ с КУ […] при PHACE синдроме […]; при синдроме LUMBAR/PELVIS/SACRAL […]: органы брюшной полости/малого таза/спинного мозга»

«Пациентам с ИГ с PHACE синдромом, с подозрением на вовлечение задней черепной ямки или других аномалий ЦНС рекомендуется выполнение компьютерно-томографической ангиографии сосудов головного мозга» (УУР С, УДД 4)
«Пациентам с ИГ с PHACE синдромом, с подозрением на аномалии сердечно-сосудистой системы рекомендуется выполнение компьютерно-томографической ангиографии аорты» (УУР С, УДД 4)
«Пациентам с ИГ с PHACE синдромом рекомендуется выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки с целью исключения срединных аномалий грудной клетки (дефекты грудины)» (УУР С, УДД 4)
«Пациентам с ИГ с PHACE синдромом рекомендуется выполнение электроэнцефалографии для уточнения/исключения неврологических осложнений» (УУР С, УДД 5)

Раздел 2.4. УУР / УДД: С / 4–5

В разборе:Диагностика

цит. 26

«Пациентам с ИГ при подозрении на сужение верхних дыхательных путей рекомендуется ларингоскопия под общей анестезией»

«Пациентам с ИГ при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение рекомендуется фиброгастродуоденоскопия под общей анестезией» (УУР С, УДД 5)
«Пациентам с подозрением на ИГ с локализацией на слизистых желудочно-кишечного тракта рекомендуется исследование кала на скрытую кровь для исключения латентного желудочно-кишечного кровотечения» (УУР С, УДД 5)

Раздел 2.4. УУР С, УДД 4

В разборе:Диагностика Вопросы и ответы

цит. 27

«Пациентам с подозрением на ИГ в исключительных случаях при невозможности постановки диагноза на основании клинических и инструментальных данных рекомендованы выполнение биопсии образования, патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, в том числе с применением иммуногистохимических методов для верификации диагноза»

Раздел 2.5. УУР C, УДД 4

В разборе:Диагностика

цит. 28

«Пациентам с ИГ при наличии PHACE синдрома, при висцеральных формах ИГ с поражением печени (для исключения сердечной недостаточности), а также во всех случаях перед назначением бета-адреноблокаторов (для исключения противопоказаний к их назначению) рекомендуется консультация врача-кардиолога»

«[…] при локализации в области орбиты рекомендуется консультация врача-офтальмолога, выполнение офтальмоскопии»
«[…] при локализации в области передней поверхности шеи, нижней губы, подбородка рекомендуется консультация врача-оториноларинголога»
«[…] при сегментарных формах, а также при наличии неврологической симптоматики рекомендуется консультация врача-невролога»
«[…] с синдромом LUMBAR/PELVIS/SACRAL рекомендуется консультация врача-уролога и (у женщин) врача-акушера-гинеколога»
«[…] при развитии вторичного гипотиреоза, а также всем пациентам с PHACE синдромом рекомендуется консультация врача-эндокринолога»

Раздел 2.5. УУР С, УДД 5

В разборе:Диагностика Пропранолол: как назначать и контролировать Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 55

«Пациентам с подозрением на ИГ и с диагностированной ИГ до начала метрономной терапии и после ее завершения рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови» […]

Раздел 2.3. УУР С, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 56

«Пациентам с подозрением на ИГ с локализацией на слизистых желудочно-кишечного тракта рекомендуется исследование кала на скрытую кровь» […]

Раздел 2.3. УУР С, УДД 5

В разборе:Диагностика

цит. 57

«Пациентам с PHACE синдромом рекомендуется выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки с целью исключения срединных аномалий грудной клетки (дефекты грудины)»

Раздел 2.4. УУР С, УДД 4

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 58

«Пациентам с ИГ с PHACE синдромом, с подозрением на вовлечение задней черепной ямки или других аномалий ЦНС рекомендуется выполнение компьютерно-томографической ангиографии сосудов головного мозга»

«Пациентам с ИГ с PHACE синдромом, с подозрением на аномалии сердечно-сосудистой системы рекомендуется выполнение компьютерно-томографической ангиографии аорты»
«Пациентам с ИГ с PHACE синдромом рекомендуется выполнение электроэнцефалографии для уточнения/исключения неврологических осложнений»

Раздел 2.4. УУР С, УДД 4–5

В разборе:Диагностика Чек-листы

цит. 59

«Пациентам с ИГ при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение рекомендуется фиброгастродуоденоскопия под общей анестезией»

Раздел 2.4. УУР С, УДД 5

В разборе:Диагностика

Раздел 3. Лечение

цит. 29

«Пациентам с ИГ рекомендуется начало лекарственной терапии в следующих ситуациях»: угроза витальным функциям (подглоточная локализация, гигантские размеры/ИГ печени, ИГ ЦНС, ИГ ЖКТ, сегментарные формы); риск функциональных нарушений и косметических дефектов (орбита или веко, слуховой проход, губа, нос, перинеальная область вблизи естественных отверстий); изъязвление, вторичное инфицирование, кровотечение и болевой синдром.

«большинство пациентов с ИГ не требуют активного вмешательства, в 85% случаев опухоль подвергается спонтанной регрессии»

Раздел 3.1. УУР С, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 30

«Пациентам с ИГ, которым показано начало лекарственной терапии, рекомендуется в качестве терапии первой линии пропранолол в лекарственной форме «раствор для приема внутрь» (РР)»

Комментарий КР: принципы назначения, правила назначения и режим дозирования РР — Приложение А3.1.

Раздел 3.1. УУР B, УДД 2

В разборе:Лечение

цит. 31

«[…] рекомендуется назначение терапии II линии с применением одной из следующих комбинаций»:

«РР + #винкристин** 0,05 мг/кг (1 мг/м2) с кратностью 1 раз в неделю (длительность 6-10 недель до достижения безопасных размеров опухоли)»
«РР + метрономная терапия #винбластином** (в/в струйно 1 мг/м2 3 раза в неделю, суммарно 6 введений) и #циклофосфамидом** (в/в струйно или внутрь 50 мг/м2/сут за два введения ежедневно в течение 14 дней), 2–6 циклов в зависимости от объемов опухоли и скорости ее сокращения»
«PP + #преднизолон** в пероральной форме […] в дозе 2-3 мг/кг/сут. в течение 2-х месяцев с последующим постепенным снижением с учетом длительности периода пролиферативной фазы заболевания»

Раздел 3.1. УУР С, УДД 5

В разборе:Лечение Чек-листы Вопросы и ответы Глоссарий

цит. 32

«При проведении монотерапии бета-адреноблокаторами невозможно достичь быстрого сокращения образования, особенно при гигантских формах с высокой скоростью пролиферации.»

«Время, затраченное на достижение лечебной дозы и появления первых признаков сокращения опухоли, может оказаться значимым – 4-6 недель (титрование дозы 7-14 дней + 2-5 недель до появления первых значимых признаков сокращения образования)»
«[…] резистентные формы ИГ, под которыми подразумевается продолженный рост опухоли или отсутствие сокращения при проведении терапии РР в дозе 3 мг/кг/сут на протяжении 5 недель.»
«Комбинированная терапия #преднизолоном** и РР может увеличить риск развития гипогликемии»

Раздел 3.1, комментарии

В разборе:Лечение

цит. 33

«Пациентам с ИГ при наличии противопоказаний к назначению РР, включая тяжелую патологию сосудов головного мозга при PHACE синдроме, рекомендуется применение одной из следующих схем лечения»: #винкристин** 0,05 мг/кг (1 мг/м2) 1 раз в неделю, 6–10 недель; метрономная терапия #винбластином** и #циклофосфамидом**; #преднизолон** внутрь 2–3 мг/кг/сут не менее 2 месяцев.

«длительная терапия #преднизолоном** сопряжена развитием тяжелых осложнений, такие как: вторичная артериальная гипертензия, нарушения всех видов обмена веществ, задержка физического развития, гастроэзофагеальный рефлюкс, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия, надпочечниковую недостаточность, риск развития тяжелых инфекций, включая пневмоцистную пневмонию (в качестве профилактики развития данного осложнения показан прием ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм]**), CMV инфекцию.»

Раздел 3.1. УУР С, УДД 5

В разборе:Лечение

цит. 34

«Пациентам с ИГ рекомендуется применение хирургических методов в следующих ситуациях»: рано развившийся некроз мягких тканей; грубые функциональные расстройства (органы зрения и слуха); персистенция резидуального объема после спонтанной инволюции; деформация анатомических структур; хирургическая коррекция мальформаций со стороны внутренних органов при синдромальных формах ИГ.

Раздел 3.2. УУР С, УДД 5

В разборе:Лечение Вопросы и ответы

цит. 35

«Пациентам с наличием/течением бронхообструктивного синдрома, тяжелыми расстройствами сна, рекомендуется назначение #атенолола** в дозе 1 мг/кг 1 раз в день (начальная доза 0,5 мг/кг/сут)»

«В настоящее время нет крупных рандомизированных исследований, подтверждающих эффективность #атенолола**, сопоставимую с РР, при лечении ИГ.»

Раздел 3.3. УУР B, УДД 2

В разборе:Лечение Вопросы и ответы

цит. 36

«Пациентам с единичными поверхностными ИГ не более 2 см в диаметре рекомендуется назначение #тимолола** в лекарственной форме «капли глазные» в дозе не более 2 капель 2 раза в сутки местно»

«Данная терапия не должна назначаться у недоношенных пациентов ввиду невозможности прогнозирования побочных эффектов. Препарат противопоказан при наличии локальных осложнений (язв, некрозов, вторичного инфицирования).»
«Препарат всасывается через кожу. Лишь 15–20% дозы метаболизируется при первичном прохождении через печень»

Раздел 3.3. УУР C, УДД 4

В разборе:Лечение Вопросы и ответы

цит. 37

«Пациентам с поверхностными ИГ со стойкими резидуальными явлениями в фазе инволюции рекомендуется лазерное лечение»

«Лечение очень болезненно и должно проводиться только под общей анестезией. Возможно развитие пигментации или депигментации кожи в месте воздействия лазера.»

Раздел 3.3. УУР B, УДД 3

В разборе:Лечение

Разделы 5–6. Наблюдение и организация помощи

цит. 38

«Пациентам с неосложненными формами ИГ рекомендуется наблюдение в динамике: повторные осмотры с интервалом в неделях, равным возрасту пациента в месяцах (интервал наблюдения в неделях = возраст в месяцах)»

«для таких пациентов показана тактика «активного наблюдения»»

Раздел 5. УУР С, УДД 5

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 39

Показания для госпитализации: «Наличие диагноза ИГ с высоким риском осложнений» и «В дебюте терапии РР (инициация терапии, подбор дозы препарата)».

«В ходе лечения РР показано ведение пациента в амбулаторном режиме с целью коррекции дозы препарата на долженствующий вес ребенка (1 раз в месяц) с проведением контрольных обследований.»

Раздел 6

В разборе:Организация оказания помощи

цит. 40

«В сомнительных случаях показана биопсия образования. Основным отличительным критерием будет являться положительная реакция с GLUT-1 при проведении иммуногистохимического исследования.»

«[…] RICH […] Сразу после рождения начинается этап инволюции, завершающийся обычно к 6-18 месяцам»
«[…] КГЭ является основной причиной развития феномена (синдрома) Казабаха-Мерритт: тромбоцитопении и коагулопатии потребления с угрозой кровотечения и кровоизлияния, приводя к летальности в 30% случаев.»

Раздел 7.1. Дифференциальная диагностика

В разборе:Дифференциальный диагноз

цит. 41

«Пациенту с ИГ, которому показано начало лекарственной терапии, при отсутствии противопоказаний назначен РР»

Всего в разделе 12 критериев, оценка каждого — «да/нет».

Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 12

В разборе:Критерии оценки качества

цит. 73

«Показания к выписке пациента из медицинской организации:»

«1. при осложненных формах – купирование осложнений»
«2. подбор системной лекарственной терапии и перевод на амбулаторное ведение»
«Амбулаторное ведение пациента:» «В ходе лечения РР показано ведение пациента в амбулаторном режиме с целью коррекции дозы препарата на долженствующий вес ребенка (1 раз в месяц) […]»

Раздел 6

В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение Организация оказания помощи

Приложение А3.1. Принципы назначения, правила назначения и режим дозирования РР

цит. 42

«До начала терапии бета-адреноблокаторами, ребенок должен пройти кардиологическое обследование для выявления противопоказаний к назначению препарата»:

«подробный сбор семейного анамнеза с целью исключения наследственных форм нарушения ритма»
«ЭКГ для исключения: полной AV блокады (встречается 1:20000 новорожденных), брадикардии: ЧСС менее 70 в минуту у новорожденных, менее 80 в минуту у детей до 12 месяцев; менее 70 – у детей старше 12 месяцев; эхокардиография»
«мониторинг АД, ЧСС, ЧДД на протяжении 2-х суток»
«определение уровня сахара в крови натощак на протяжении 2-х суток»

Приложение А3.1, I

В разборе:Пропранолол: как назначать и контролировать Чек-листы

цит. 43

«Инициальная рекомендуемая доза составляет 1 мг/кг/сут. При сегментарных формах инициальная доза должна составлять 0,5 мг/кг/сут. Наращивание дозы должно происходить постепенно в течение 2–3-х недель в условиях стационара с обязательным контролем витальных показателей. После достижения лечебной дозы (2,5–3 мг/кг/сут) терапия проводится в амбулаторных условиях.»

«1 неделя – 1 мг/кг/сут»
«2 неделя – 2 мг/кг/сут»
«3 неделя – 2,5–3 мг/кг/сут»

Приложение А3.1, II

В разборе:Пропранолол: как назначать и контролировать Профилактика и диспансерное наблюдение Чек-листы Вопросы и ответы Глоссарий

цит. 44

«При резистентности – #РР 3,5-4 мг/кг/сут (вне зарегистрированных показаний)»

«При рецидиве – возобновить терапию в прежней дозе, соблюдая правила титрования дозы.»
«Суточная доза должная быть разделена на два-три приема, каждые 12–8 часов соответственно (минимальный интервал между дозами – 6 часов).»
«Перерасчет дозы осуществляется 1 раз в месяц с учетом веса ребенка с обязательным клиническим осмотром и контрольным кардиологическим обследованием.»
«При увеличении дозы препарата (период титрования или перерасчета дозы) контроль ЧДД, АД, ЧСС, ЭКГ выполняется за 1-2 часа до увеличения дозы и через 1-3 часа после приема большей дозы»
«Измерение ЧСС производят на протяжении первых 3-х часов после увеличения дозы.»

Приложение А3.1, II

В разборе:Пропранолол: как назначать и контролировать

цит. 45

«Длительность терапии должна определяться длительностью пролиферативной стадии заболевания и составлять не менее 6 месяцев […] для поверхностных гемангиом и не менее 12-24 месяцев для подкожных/ смешанных и сегментарных форм ИГ. Отмена препарата должная производиться медленно (в течение 2-3-х недель).»

Приложение А3.1, III

В разборе:Пропранолол: как назначать и контролировать Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 46

«По данным международных рекомендаций препарат назначают в интервале возраста 35 дней – 5 месяцев (с коррекцией возраста для недоношенных детей).»

Приложение А3.1, III

В разборе:Пропранолол: как назначать и контролировать

цит. 47

«Препарат необходимо принимать либо непосредственно во время еды, либо сразу после.»

«Если ребенок не ест или отмечается рвота, рекомендуется терапию приостановить до восстановления нормального ритма приема пищи»
«Если ребенок выплюнул препарат или не получил его в полной дозе (например, при рвоте), не рекомендуется дополнительно давать «недостающую» дозу или увеличивать дозу в следующем приеме!»
«При развитии интеркуррентных заболеваний, сопровождающихся уменьшением объема питания, отказом от еды, диспептическими явлениями, терапия РР должна быть временно приостановлена»
«При необходимости проведения исследований, требующих длительного голодания, должна быть назначена адекватная инфузионная терапия растворами декстрозы**»
Таблица 1 А3.1 «Нормальный ритм кормления»: менее 6 недель — каждые 4 часа; 6 недель–4 месяца — каждые 5 часов; старше 4 месяцев — каждые 6 часов (максимальный интервал).

Приложение А3.1, IV

В разборе:Пропранолол: как назначать и контролировать Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 48

«Терапия должна быть приостановлена при снижении ЧСС менее 60 в минуту и при АД менее 60/40 мм рт. ст. (таблица 2).»

Таблица 2 А3.1 «Минимально допустимые показатели АД/ЧСС»: 0–3 месяца — гипотензия < 65/45 мм рт. ст., брадиаритмия < 100 уд./мин; 3–6 месяцев — < 70/50 и < 90; 6–12 месяцев — < 80/55 и < 80.
«Под брадиаритмией понимают не только снижение ЧСС до тех минимальных цифр, которые указаны в таблице, но и снижение ЧСС на 30 единиц от исходных данных.»

Приложение А3.1, V.1

В разборе:Пропранолол: как назначать и контролировать Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 49

«Необходимо остановить терапию при снижении сахара в крови менее 40 мг/дл.»

«[…] гипогликемия, связанная с приемом РР, может быть представлена исключительно судорогами и комой!»
«Бета-адреноблокаторы маскируют адренергические симптомы гипогликемии: тахикардию, сердцебиение, повышенное потоотделение.»
«[…] гипогликемия носит доза-независимый характер!»
«Пациенты, получающие одновременно терапию глюкокортикоидами, имеют больший риск развития гипогликемии […]»

Приложение А3.1, V.2

В разборе:Пропранолол: как назначать и контролировать Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 50

«Терапия должна быть остановлена при развитии бронхиолита или бронхита, сопровождающегося одышкой и свистящими хрипами.»

«Рекомендуется терапию возобновить в дозе 1 мг/кг/сут, которую дают в течение 2-х дней с последующим постепенным наращиванием. При развитии второго эпизода бронхообструкции, терапия бета-адреноблокаторами должна быть отменена.»

Приложение А3.1, V.3

В разборе:Пропранолол: как назначать и контролировать

цит. 51

«Если оперативное вмешательство/исследования под общей анестезией носит плановый характер, терапия бета-адреноблокаторами должна быть приостановлена за 48 часов до исследования.»

«Необходимо предупреждать врача-анестезиолога о приеме бета-адреноблокаторов.»

Приложение А3.1, VI.3

В разборе:Пропранолол: как назначать и контролировать

цит. 52

Потенциальные риски назначения РР:

PHACE: «Решение о терапии должно быть принято коллегиально с обязательным участием кардиолога.»
Гиперчувствительность: «У пациентов, склонных к развитию анафилактического шока, особенно на вещества, содержащие йод, лечение бета-адреноблокаторами может привести к усугублению реакции […]»
Гиперкалиемия: «Редкие случаи гиперкалиемии могут возникнуть при лечении РР гигантских или изъязвленных форм гемангиом […] Пациентам этой категории необходимо проводить плановое мониторирование электролитов в крови.»
Псориаз: «Описаны случаи ухудшения течения псориаза при приеме РР.»
Печень и почки: «Назначение препарата противопоказано при наличии печеночной/почечной недостаточности.»

Приложение А3.1, VI

В разборе:Пропранолол: как назначать и контролировать Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 53

Противопоказания к назначению РР (перечень КР):

«Недоношенные дети, у которых скорригированный возраст составляет менее 5 недель»
«Новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, мать которых получает лекарственные препараты, не совместимые с пропранололом**»
«Астма или бронхоспазм в анамнезе»
«Атриовентрикулярная блокада II–III степени/нарушения работы синусового узла (включая синоаурикулярную блокаду), синусовая брадикардия»
«Феномен Рейно и другие нарушения периферического кровообращения»
«Предрасположенность к гипогликемии»
«Кардиогенный шок»
«Сердечная недостаточность»
«Артериальная гипотензия»
«Феохромоцитома»

Приложение А3.1, VII

В разборе:Пропранолол: как назначать и контролировать Чек-листы Вопросы и ответы

цит. 54

«Ответ на терапию бета-адреноблокаторами – более 90%.»

«Побочные эффекты при лечении бета-адреноблокаторами минимальны […] и встречаются достаточно редко (приблизительно в 3% случаях).»
«Терапия должна быть инициирована в условиях стационара с последующим переводом на амбулаторное ведение пациента.»

Приложение В. Информация для пациента

В разборе:Факторы, влияющие на исход Информация для пациента

Раздел 4. Реабилитация

цит. 72

«Реабилитационных мероприятий для данного заболевания не разработано»

Раздел 4. Медицинская реабилитация

В разборе:Реабилитация

Раздел 7. Дифференциальный диагноз и факторы риска

цит. 74

«Из всех субтипов чаще всего встречается RICH. Сразу после рождения начинается этап инволюции, завершающийся обычно к 6-18 месяцам […]»

«В отличие от ИГ они не подвергаются пролиферативному процессу в постнатальном периоде»

Раздел 7.1, «Врожденная гемангиома»

В разборе:Дифференциальный диагноз Глоссарий

цит. 75

«Очень редкая сосудистая опухоль (0,07 на 100 000)» […]

«КГЭ является основной причиной развития феномена (синдрома) Казабаха-Мерритт: тромбоцитопении и коагулопатии потребления с угрозой кровотечения и кровоизлияния, приводя к летальности в 30% случаев»

Раздел 7.1, «Капошиформная гемангиоэндотелиома»

В разборе:Дифференциальный диагноз Глоссарий

цит. 76

«Врожденная или приобретенная (всегда до 5-тилетнего возраста) […]»

Раздел 7.1, «Пучковая» ангиома

В разборе:Дифференциальный диагноз

цит. 77

«Венозные мальформации, в частности, синдром Бина (диссеминированный венозный ангиоматоз Бина)»

«При подкожной локализации могут визуально не отличаться от подкожного типа ИГ»
«Самая частая сосудистая мальформация – плоская ангиома («Винное» пятно, «пламенеющий» невус) – 25-40% новорожденных»

Раздел 7.1, «Сосудистые мальформации»

В разборе:Дифференциальный диагноз

цит. 78

Другие заболевания, с которыми КР предлагает дифференцировать милиарный гемангиоматоз (названия разделов КР):

«Инфантильный миофиброматоз»
«Моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз»
«Неонатальный лангергансоклеточный гистиоцитоз Хашимото-Прицкера (Hashimoto-Pritzker)»
«Синдром «черничного пирога» (Blueberry muffin baby)»
«Псевдоангиоматоз»

Раздел 7.1, «Другие заболевания»

В разборе:Дифференциальный диагноз

цит. 79

«К факторам риска относят:» «ИГ особых локализаций»; «сегментарные формы»; «поражение висцеральных органов»

Раздел 7.2. Факторы риска

В разборе:Факторы, влияющие на исход

Критерии оценки качества

цит. 80

«Пациенту с ИГ с PHACE синдромом и/или с поражением печени выполнена эхокардиография перед назначением бета-адреноблокаторов»

«Пациенту с ИГ с синдромом PHACE выполнены исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (СТ3) и свободного тироксина (СТ4) в крови»

Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4–5

В разборе:Критерии оценки качества

Приложение В. Информация для пациента

цит. 81

«В 90% случаях инфантильная гемангиома появляется/развивается впервые две недели жизни»

«Терапия должна быть начата в максимально ранние сроки (интервал между 5 неделями и 5 месяцами), т. е. в период максимального роста ИГ (пролиферативная фаза)»

Приложение В. Информация для пациента, п. 1

В разборе:Факторы, влияющие на исход Информация для пациента

Первоисточник

Полный текст клинических рекомендаций (ID 769) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Национальное общество детских гематологов, онкологов; Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов»; Всероссийская общественная организация «Ассоциация детских кардиологов России».

Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.

Про что документ

Из чего состоит документ

Как читать эту страницу

Определение

Этиология и патогенез

Предрасполагающие факторы

Как формируется гемангиома

Стимул

Разрушение барьеров

Миграция и пролиферация

Созревание

Эпидемиология

Кодирование по МКБ-10

Классификация

ISSVA: сосудистые опухоли и сосудистые мальформации

Формы по распространённости

Типы по глубине поражения

Размеры и локализация

Гистологические фазы

Фаза 1 — пролиферация

Фаза 2 — стабилизация

Фаза 3 — регресс

Иммуногистохимия

Клиническая картина

Жизненный цикл

Местные осложнения

Гемангиомы особых локализаций

Осложнения с нарушением витальных функций

Синдромы и висцеральные поражения

Остаточные проявления: от чего зависит риск

Диагностика

Жалобы, анамнез и осмотр

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Консультации специалистов и биопсия

PHACE: критерии диагноза и обследование

Дифференциальный диагноз

Другие сосудистые опухоли

Сосудистые мальформации

Другие заболевания (дифференциальный диагноз с милиарным гемангиоматозом)

Лечение

Кого лечить

Первая линия: пропранолол

Когда нужна максимально быстрая терапия: вторая линия

Если пропранолол противопоказан

Хирургические методы

Иные методы

Пропранолол: как назначать и контролировать

Что проверить до начала

Дозы

Длительность лечения

Правила приёма

Когда приостановить препарат

Потенциальные риски

Противопоказания к РР

Реабилитация

Профилактика и диспансерное наблюдение

Контроль во время терапии пропранололом

Организация оказания помощи

Госпитализация и выписка

Блок-схема: оценка риска

Оценить риск жизнеугрожающих и функциональных осложнений

Подтвердить диагноз и оценить осложнения

Оценить ассоциированные заболевания

При необходимости — дополнительные исследования

Факторы, влияющие на исход

Критерии оценки качества

Критерии качества медицинской помощи при ИГ

Информация для пациента

Чек-листы

Первичный осмотр ребёнка с подозрением на ИГ

Перед назначением пропранолола

Сегментарная ИГ лица: исключить PHACE

Визит на терапии пропранололом

Вопросы и ответы

Глоссарий

Разработчики и первоисточник

Раздел 1. Краткая информация о заболевании

Раздел 2. Диагностика

Раздел 3. Лечение