Сосудистые заболевания головного мозга

Сосудистыми заболеваниями головного мозга называют болезни, при которых первично поражены артерии, вены или венозные синусы мозга либо нарушено мозговое кровообращение, а мозг страдает вторично. В одну группу попадают очень разные состояния: закупорка артерии, разрыв аневризмы, кровоизлияние из гипертензивной микроангиопатии, врождённый клубок сосудов, расслоение сонной артерии, медленное сосудистое повреждение белого вещества. Объединяет их одно: у всех этих болезней мозг повреждается через сосуд, и все они начинаются, развиваются и лечатся в логике «кровоток — время — мозг».

Это самая частая причина стойкой инвалидности у взрослых и одна из ведущих причин смерти. Клиническая значимость группы определяется ещё и тем, что почти все её острые формы выглядят одинаково: внезапный очаговый дефицит или внезапная головная боль. Различить их по одной клинике нельзя, поэтому порядок действий у врача один и тот же, а подробности зависят от того, что показала визуализация.

Статья устроена как карта. Здесь собраны определение группы, классификация, краткие портреты болезней, сводная таблица различий, общий диагностический вход, общие принципы лечения и организация помощи. Подробности каждой болезни (классификации, дозы, техника вмешательств) вынесены в отдельные статьи, ссылки на которые приведены в каждом разделе и в конце в разделе «Карта статей».

Определение и границы

Цереброваскулярные заболевания — группа болезней, в основе которых лежит поражение сосудов головного мозга (артерий, вен, синусов, капилляров) или нарушение мозгового кровотока, приводящее к очаговому либо диффузному повреждению мозга. В Международной классификации болезней им посвящена рубрика I60–I69 (класс «Болезни системы кровообращения») и отдельная рубрика G45 для транзиторных ишемических атак (класс «Болезни нервной системы»).

Что входит в группу:

• острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты): ишемические и геморрагические, а также транзиторные ишемические атаки;
• аневризмы и сосудистые мальформации мозга, независимо от того, проявились ли они кровоизлиянием;
• заболевания, поражающие стенку магистральной или мозговой артерии: стеноз, расслоение, мойямойя;
• тромбоз вен и венозных синусов;
• хронические формы: церебральная микроангиопатия, хроническая ишемия мозга, сосудистые когнитивные нарушения.

Что не входит в группу, хотя и может быть связано с сосудами:

• сосудистые опухоли мозга (гемангиобластома, менингиома с выраженной васкуляризацией): это опухоли;
• воспаление сосудов как системная болезнь (васкулиты): ими занимается ревматология, а в МКБ-10 церебральные васкулиты кодируются отдельно от I60–I69 (I68, как поражения сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках);
• травматические внутричерепные кровоизлияния (эпидуральная и субдуральная гематомы, травматическое САК): механизм иной, тактика определяется травмой;
• сосудистые поражения шеи и лица без вовлечения мозговых сосудов.

Граница с кардиологией условна: многие ишемические инсульты имеют кардиальную причину (фибрилляция предсердий, клапанные пороки, открытое овальное окно). В обзоре такие причины называются, но разбираются в профильных статьях кардиологии.

Общие основы: кровоснабжение мозга

Понять различия между болезнями группы легче, если держать в голове несколько общих анатомических и физиологических фактов.

Артериальные бассейны. Мозг снабжают два артериальных бассейна: передний (две внутренние сонные артерии) и задний (две позвоночные, сливающиеся в основную артерию). Внутренняя сонная артерия отдаёт глазную артерию, затем делится на переднюю и среднюю мозговые артерии; основная артерия делится на две задние мозговые. Территория средней мозговой артерии — самая обширная, поэтому именно её закупорка даёт самые тяжёлые полушарные инсульты.

Виллизиев круг. Артериальное кольцо у основания мозга соединяет передний и задний бассейны и правую и левую половины между собой. При медленном сужении магистральной артерии круг и другие коллатерали способны компенсировать кровоток, при внезапной закупорке чаще не успевают. Классические места формирования мешотчатых аневризм — развилки артерий круга, где поток давит на стенку (подробности в Intracranial Aneurysm).

Перфорантные артерии. От крупных артерий основания мозга отходят тонкие артерии, снабжающие глубокие структуры: базальные ядра, таламус, внутреннюю капсулу, мост. Они конечные, коллатералей у них практически нет. Поражаются при артериальной гипертензии и сахарном диабете, что объясняет «лакунарные» инфаркты и типичную локализацию гипертензивных гематом.

Венозная система. Вены мозга впадают в венозные синусы твёрдой мозговой оболочки, затем кровь уходит по внутренним яремным венам. Клапанов в мозговых венах нет, тромбоз синуса приводит к венозному застою, отёку и нередко к геморрагическому пропитыванию. Развитие венозного инфаркта не соответствует артериальной территории, и это важный диагностический признак.

Ауторегуляция и гематоэнцефалический барьер. Мозговой кровоток в норме поддерживается постоянным в широком диапазоне артериального давления. При хронической гипертензии диапазон смещается вправо: резкое снижение давления у такого пациента опасно ишемией, а резкий рост ведёт к отёку и кровоизлиянию. Повреждённый барьер объясняет, почему инфаркт быстро осложняется отёком и почему после реперфузии возможно геморрагическое пропитывание.

Критический порог. Нейроны очень быстро теряют функцию при падении кровотока. Вокруг ядра необратимого повреждения находится зона обратимой ишемии (пенумбра), которую можно спасти восстановлением кровотока. На этом строится вся логика реперфузионного лечения: чем раньше восстановлен кровоток, тем больше спасённой ткани.

Классификация

Группа делится на два уровня. Первый уровень — механизм повреждения мозга: ишемия, кровоизлияние, сосудистая аномалия (потенциальный источник кровоизлияния или ишемии), венозное нарушение, хроническое диффузное повреждение. Второй уровень — конкретное заболевание внутри механизма. Такое деление удобно врачу, потому что именно механизм определяет первое действие: при ишемии цель — восстановить кровоток, при кровоизлиянии — остановить кровотечение и снизить давление в полости черепа, при аномалии — оценить риск разрыва и решить вопрос о её выключении.

По механизму

Механизм	Болезни группы	Основная опасность
Ишемия (артериальная закупорка или гипоперфузия)	Ишемический инсульт, ТИА, стеноз и окклюзия магистральных артерий, расслоение артерий, мойямойя, отсроченная ишемия после САК	Инфаркт мозга; повторное событие в ближайшие дни
Кровоизлияние	Внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние (чаще из аневризмы), кровоизлияние из мальформации	Рост гематомы, повышение внутричерепного давления, повторный разрыв
Сосудистая аномалия	Мешотчатая аневризма, артериовенозная мальформация, кавернома, артериовенозная фистула твёрдой мозговой оболочки, венозная аномалия развития	Разрыв и кровоизлияние, эпилептические припадки, «обкрадывание»
Венозное нарушение	Тромбоз вен и синусов	Венозный инфаркт, отёк, эпилепсия, внутричерепная гипертензия
Хроническое диффузное повреждение	Микроангиопатия, церебральная амилоидная ангиопатия, хроническая ишемия, сосудистые когнитивные нарушения	Накопление лакун и поражения белого вещества, деменция

Эта таблица показывает ещё одну особенность группы: один и тот же сосуд даёт разные болезни. Аневризма в основании мозга способна вызвать субарахноидальное кровоизлияние, а затем ишемию из-за вазоспазма. Гипертензивная микроангиопатия — причина и лакунарных инфарктов, и глубоких гематом. Амилоидная ангиопатия объясняет лобарные кровоизлияния у пожилых и когнитивный спад. Поэтому при разборе пациента нужно думать не только о диагнозе, но и о том, какой сосудистый процесс его создал.

По течению

• Острые нарушения мозгового кровообращения: инсульты и ТИА. Начало внезапное, диагноз ставится в часы.
• Хронические: микроангиопатия, хроническая ишемия мозга, сосудистая деменция. Начало постепенное, диагноз ставится по сочетанию клиники и МРТ.
• Бессимптомные находки: неразорвавшаяся аневризма, кавернома, артериовенозная мальформация, стеноз сонной артерии. Не проявились, но создают риск; тактика выстраивается заранее.

Соответствие МКБ-10

Рубрика	Содержание
G45	Транзиторные ишемические атаки и родственные синдромы
I60	Субарахноидальное кровоизлияние
I61	Внутримозговое кровоизлияние
I62	Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
I63	Инфаркт мозга
I64	Инсульт, не уточнённый как кровоизлияние или инфаркт
I65, I66	Закупорка и стеноз прецеребральных и церебральных артерий без инфаркта мозга
I67	Другие цереброваскулярные болезни (в том числе амилоидная ангиопатия, мойямойя, дисциркуляторная энцефалопатия, неразорвавшиеся аневризмы I67.1)
I68	Поражения сосудов мозга при болезнях, классифицированных в других рубриках
I69	Последствия цереброваскулярных болезней

Врождённые мальформации сосудов мозга кодируются в классе врождённых аномалий (Q28), а не в I60–I69. Диссекция церебральных и прецеребральных артерий имеет собственный код (I67.0 для церебральной, I77.7 для прочих артерий): в практике её нередко кодируют вместе с последствиями (например, инфарктом).

Важное практическое следствие: код отражает диагноз события, а не причину. Инфаркт мозга при расслоении сонной артерии будет закодирован как I63, а причина указывается дополнительно.

Обзор заболеваний группы

Для каждой болезни ниже — краткий портрет по единой схеме: что это, как проявляется и диагностируется, чем лечится, что опасно. Все подробности — в отдельных статьях.

Ишемический инсульт

Острое повреждение мозга из-за прекращения притока крови к его участку. Основные механизмы — атеротромбоз крупной артерии, кардиоэмболия, поражение мелких перфорантных артерий (лакунарный инфаркт), редкие причины (расслоение, коагулопатии, васкулиты), а в части случаев причину установить не удаётся. Проявляется внезапным очаговым дефицитом: слабость в руке и ноге с одной стороны, нарушение речи, асимметрия лица, нарушение зрения, головокружение с атаксией. Диагноз подтверждает визуализация: на КТ в первые часы часто изменений нет, а на МРТ в режиме диффузии очаг виден рано. Основа лечения — восстановление кровотока в пределах «терапевтического окна» (внутривенный тромболизис, механическое удаление тромба) и профилактика осложнений; затем вторичная профилактика по причине. Главная опасность — нарастание очага и отёк в первые дни и повторное событие. Подробнее: Ischemic Stroke, Acute Ischemic Stroke Guideline.

Транзиторная ишемическая атака

Кратковременный эпизод очаговой ишемии без формирования инфаркта на визуализации. Клиника та же, что при инсульте, но дефицит проходит полностью, как правило за считаные минуты. ТИА — предупреждение, а не «лёгкий вариант»: в ближайшие дни риск инфаркта мозга высок, поэтому обследование и профилактика проводятся срочно, в том же объёме, что при инсульте (поиск стеноза сонной артерии, кардиальной причины, оценка риска). Подробнее: Transient Ischemic Attack.

Внутримозговое кровоизлияние

Кровоизлияние в вещество мозга из разорвавшегося сосуда. Чаще всего вызвано артериальной гипертензией (глубокие гематомы в базальных ядрах, таламусе, мосту, мозжечке); у пожилых с лобарными гематомами — амилоидной ангиопатией; у молодых — мальформацией; также антикоагулянтами и опухолями. Проявляется внезапным дефицитом, часто с головной болью, рвотой, нарастающим угнетением сознания. Диагноз ставится по КТ без контраста. Лечение: контроль давления и коагулопатии, профилактика расширения гематомы, наблюдение в нейрореанимации; хирургическое удаление гематомы показано избранным пациентам (мозжечковые, лобарные поверхностные, с гидроцефалией). Опасность — рост гематомы, отёк, вклинение, острая гидроцефалия. Подробнее: Non-Traumatic Intracerebral Hemorrhage, Intracerebral Hemorrhage, Hemorrhagic Stroke.

Аневризма и субарахноидальное кровоизлияние

Мешотчатая аневризма — выпячивание стенки артерии на развилках Виллизиева круга. Большинство протекает бессимптомно; разрыв вызывает субарахноидальное кровоизлияние: внезапную «громоподобную» головную боль, нередко потерю сознания, менингеальные симптомы. Диагностика: КТ в первые часы, при отрицательной КТ и сохраняющемся подозрении — люмбальная пункция, затем КТ-ангиография и при необходимости катетерная ангиография. Лечение — немедленное выключение аневризмы из кровотока открытым (клипирование) или эндоваскулярным (койлинг, стент, поток-перенаправляющие устройства) способом в специализированном центре. Главные опасности — повторный разрыв в первые сутки, гидроцефалия, вазоспазм и отсроченная ишемия. Подробнее: Intracranial Aneurysm, Delayed Cerebral Ischemia.

Отсроченная церебральная ишемия

Осложнение субарахноидального кровоизлияния: в сроки примерно от третьих до четырнадцатых суток развивается новый очаговый дефицит или снижается уровень сознания, не объяснимые другими причинами. Связана с вазоспазмом и нарушением микроциркуляции. Требует мониторинга и исключения альтернативных причин (гидроцефалия, повторное кровоизлияние, судороги, метаболические нарушения). Подробнее: Delayed Cerebral Ischemia.

Артериовенозная мальформация

Врождённый клубок аномальных сосудов («нидус»), где артерии соединяются с венами напрямую, минуя капилляры. Выявляется у молодых людей: кровоизлиянием (чаще в виде лобарной или внутрижелудочковой гематомы), эпилептическим припадком или случайно при МРТ. Диагностика: МРТ/МР-ангиография, окончательно — катетерная церебральная ангиография, определяющая притоки, нидус, дренирующие вены и сопутствующие аневризмы. Стратегия лечения (наблюдение, хирургическое удаление, радиохирургия, эмболизация или их сочетание) определяется размером, локализацией и типом венозного дренажа по шкале Шпецлера — Мартина. Опасность — повторное кровоизлияние и эпилепсия. Подробнее: Cerebral Arteriovenous Malformations.

Кавернозная мальформация (кавернома)

Скопление тонкостенных синусоидальных полостей без питающих артерий и без «мозга» внутри. Проявляется эпилептическими припадками, очаговым дефицитом или небольшими повторными кровоизлияниями; нередко находка на МРТ. На МРТ характерен «попкорн» с гемосидериновым ободком, наиболее информативны режимы, чувствительные к продуктам крови (SWI, GRE); на ангиографии не видна. Тактика зависит от локализации и клиники: наблюдение при бессимптомных, удаление при повторных кровоизлияниях или эпилепсии в доступных зонах. Подробнее: Cerebral Cavernomas.

Расслоение каротидных и позвоночных артерий

Надрыв внутренней оболочки артерии с образованием гематомы в стенке. Частая причина ишемического инсульта у молодых и людей среднего возраста; провоцируется минимальной травмой или резким поворотом шеи. Признаки: боль в шее и голове, синдром Горнера, затем ишемические симптомы. Диагностика — КТ-ангиография или МРТ с подавлением сигнала жира. Лечение — антитромботическое; хирургические и эндоваскулярные вмешательства только по особым показаниям. Подробнее: Carotid and Vertebral Artery Dissection.

Сосудистые когнитивные нарушения и сосудистая деменция

Хронический исход микроангиопатии и множественных инфарктов: постепенное снижение памяти, внимания, исполнительных функций, замедленность, нарушения походки, эмоциональная лабильность. Диагноз ставится по сочетанию когнитивного дефицита и МРТ-картины (лакуны, поражение белого вещества, расширенные периваскулярные пространства). Лечение — контроль сосудистых факторов риска. Подробнее: Vascular Cognitive Impairment, Vascular Dementia.

Болезни группы без отдельной статьи

В хранилище пока нет статей про тромбоз вен и синусов, каротидный стеноз, мойямойю, артериовенозные фистулы твёрдой мозговой оболочки, церебральную амилоидную ангиопатию и церебральную микроангиопатию. В тексте обзора они упоминаются там, где без них не обойтись (дифференциальная диагностика, алгоритм, ошибки), но без ссылок, чтобы не создавать несуществующих страниц. Субарахноидальное кровоизлияние разбирается внутри статьи об аневризмах.

Сравнение заболеваний

Болезнь	Механизм	Возраст	Дебют	Решающий метод	Основная стратегия	Главная опасность
Ишемический инсульт	Закупорка артерии	Старше 55 (но бывает у молодых)	Внезапно, дефицит в территории артерии	МРТ (диффузия) + КТ/МР-ангиография	Реперфузия, затем профилактика	Нарастание очага, отёк, повтор
ТИА	Преходящая ишемия	Как инсульт	Внезапно, проходит за минуты	МРТ (диффузия), сосуды шеи, ЭКГ	Срочная профилактика	Инсульт в ближайшие дни
Внутримозговое кровоизлияние	Разрыв сосуда в мозге	60–70 лет; моложе — мальформация	Внезапно, головная боль, рвота	КТ без контраста	Контроль давления, коагулопатии; иногда операция	Рост гематомы, вклинение
Аневризматическое САК	Разрыв аневризмы	40–60 лет	Громоподобная головная боль	КТ, затем КТ-/катетерная ангиография	Выключение аневризмы	Повторный разрыв, вазоспазм
Артериовенозная мальформация	Врождённый шунт	20–40 лет	Кровоизлияние, припадок или находка	Катетерная ангиография	Индивидуально (операция, радиохирургия, эмболизация)	Повторное кровоизлияние
Кавернома	Тонкостенные полости	20–40 лет	Припадок, небольшие кровоизлияния	МРТ (SWI/GRE)	Наблюдение или удаление	Кровоизлияния, эпилепсия
Расслоение артерии	Гематома в стенке	35–50 лет	Боль в шее ± ишемия	КТ-ангиография/МРТ с подавлением жира	Антитромботическая терапия	Инсульт в первые дни
Тромбоз вен/синусов	Венозный тромбоз	Любой, чаще молодые женщины	Подострая головная боль, припадки	КТ-/МР-венография	Антикоагуляция	Венозный инфаркт, отёк
Хроническая микроангиопатия	Диффузное поражение мелких сосудов	Пожилые	Постепенно	МРТ	Контроль факторов риска	Деменция, повторные инфаркты и кровоизлияния

Как не перепутать. Три вопроса отделяют большинство болезней группы друг от друга. Первый: что было на КТ без контраста — кровь (кровоизлияние) или нет (ишемия, ТИА, расслоение, тромбоз вен). Второй: где кровь — в веществе мозга (внутримозговое, обычно глубокое — гипертензивное, лобарное — амилоид или мальформация) или в подпаутинном пространстве (аневризма). Третий: какого возраста пациент и есть ли у него сосудистые факторы риска — у молодых без гипертензии нужно искать мальформацию, расслоение, тромбоз вен, коагулопатию. Если первые две ступени не дали ответа, подключают ангиографию и МРТ.

Эпидемиология и факторы риска

Распространённость. Инсульт — одна из самых частых причин смерти и самая частая причина стойкой инвалидности у взрослых. Ишемические инсульты составляют большинство случаев: примерно две трети в мировых данных, до четырёх пятых и более в странах с высоким уровнем дохода и в более ранних клинических сериях. Внутримозговые кровоизлияния составляют примерно от десятой до трети (доля выше в странах с низким и средним доходом и в восточных популяциях), субарахноидальное — несколько процентов. Точные доли зависят от региона, возраста и способа учёта (в части российских статей приведены иные цифры), поэтому в обзоре они даны как порядок величин.

Общие факторы риска для большинства болезней группы:

• артериальная гипертензия — главный фактор риска для всех типов инсульта: ускоряет атеросклероз, повреждает мелкие перфорантные артерии, повышает риск разрыва;
• курение — повышает риск ишемического инсульта и образования/разрыва аневризм, примерно вдвое;
• сахарный диабет и нарушения липидного обмена — ускоряют атеросклероз и микроангиопатию;
• фибрилляция предсердий и другие кардиальные источники эмболов — главная причина кардиоэмболического инсульта;
• возраст: риск растёт с каждым десятилетием после 55 лет;
• злоупотребление алкоголем, наркотики (кокаин, амфетамины), ожирение, малоподвижный образ жизни.

Специфические факторы отдельных подгрупп: женский пол и менопауза, семейный анамнез и поликистоз почек для аневризм; наследственные синдромы для каверном; недавняя травма шеи и системные болезни соединительной ткани для расслоений; беременность, приём гормональных препаратов, тромбофилии, инфекции — для тромбоза вен; антикоагулянты и антиагреганты — для внутримозговых кровоизлияний.

Практический вывод: контроль артериального давления, отказ от курения, лечение диабета, дислипидемии и аритмий действуют сразу на несколько болезней группы, поэтому составляют основу профилактики (см. ниже).

Общий диагностический подход

Алгоритм начинается одинаково для всех острых форм, что отличает группу от большинства других.

Шаг 1. Клиническая оценка и глюкоза. Фиксируется время начала (последнее время, когда пациент был в норме), оценивается тяжесть дефицита, измеряются давление, сатурация, глюкоза. Гипогликемия может имитировать инсульт и исключается сразу.

Шаг 2. КТ головного мозга без контраста. Показана всем и выполняется в первые минуты после поступления. Задача — увидеть кровь (внутримозговую, подпаутинную, внутрижелудочковую) и исключить опухоль или иную неинсультную причину. КТ в первые часы ишемии часто нормальна или показывает лишь тонкие признаки; нормальная КТ не исключает инсульт.

Шаг 3. Развилка по результату КТ.

• Если есть кровь: оценить тип (внутримозговая, подпаутинная) и перейти к поиску источника.
• Если крови нет, а клиника ишемическая: КТ-/МР-ангиография сосудов головы и шеи, при необходимости КТ-перфузия; МРТ с диффузией — наиболее чувствительный метод для раннего инфаркта.
• Если картина сомнительна или подозрителен тромбоз вен либо расслоение: КТ-/МР-венография или КТ-ангиография и МРТ с подавлением сигнала жира.

Шаг 4. Поиск причины. ЭКГ и мониторинг ритма, эхокардиография, ультразвук или КТ-ангиография сосудов шеи, липидный профиль, гликемия; у молодых — тромбофилии и аутоиммунные причины.

Шаг 5. Подтверждающая ангиография (катетерная церебральная) — золотой стандарт для аневризм и мальформаций, когда неинвазивные методы не дали ответа или планируется лечение.

Отдельный сценарий — «громоподобная» головная боль: КТ в первые шесть часов от начала у неврологически сохранного пациента почти исключает субарахноидальное кровоизлияние; в более поздние сроки или при сомнении выполняется люмбальная пункция (ксантохромия), затем ангиография. Это разобрано в статье Headache.

1. 1

   Внезапный очаговый дефицит или громоподобная головная боль → зафиксировать время начала, измерить давление, глюкозу, сатурацию

2. 2

   КТ головы без контраста сразу

3. 3

   Есть кровь → внутримозговая гематома: оценить локализацию, поискать сосудистую причину (КТ-ангиография); подпаутинная кровь: КТ-ангиография, затем катетерная ангиография

4. 4

   Крови нет, клиника ишемическая → КТ-/МР-ангиография сосудов головы и шеи, МРТ с диффузией, решить вопрос о реперфузии по времени

5. 5

   Нет крови, но головная боль и признаки внутричерепной гипертензии, припадки, двусторонние или внетерриториальные очаги → венография, исключить тромбоз вен и синусов

6. 6

   Нет крови, но боль в шее, синдром Горнера или травма шеи → КТ-ангиография или МРТ с подавлением жира, исключить расслоение

7. 7

   Нет крови, КТ нормальна, подозрение на САК остаётся и прошло более шести часов → люмбальная пункция, затем ангиография

8. 8

   Установить причину (ритм сердца, сосуды шеи, давление, липиды, глюкоза) и начать профилактику

Дифференциальная диагностика внутри группы

Разобрать нужно несколько пар, которые чаще всего путают.

Ишемия или кровоизлияние. Клиника не позволяет различить: оба варианта начинаются внезапно с очагового дефицита. Для кровоизлияния характернее головная боль, рвота, резкое угнетение сознания и очень высокое давление, но ни один признак не надёжен. Решает КТ. Это причина, по которой ни антитромботические препараты, ни тромболизис не назначаются до визуализации.

Аневризма или артериовенозная мальформация. Обе могут давать подпаутинное и внутримозговое кровоизлияние. Аневризма: возраст 40–60 лет, громоподобная боль, кровь в цистернах. Мальформация: возраст 20–40 лет, нередко припадки в анамнезе, лобарная или внутрижелудочковая гематома, на МРТ видны извитые сосуды. Окончательно различает ангиография.

Кровоизлияние из мальформации или каверномы. Каверномы дают небольшие повторные кровоизлияния в мозг с эпилепсией, редко массивные; на МРТ характерный «попкорн», на ангиографии сосудистой картины нет.

Ишемический инсульт или тромбоз вен. При тромбозе вен головная боль нарастает часами и днями, часты припадки и отёк диска зрительного нерва, очаги не соответствуют артериальной территории, нередко двусторонние и геморрагические. Диагноз ставит венография, а лечение (антикоагуляция) противоположно тому, что применяется при артериальном инсульте.

Ишемический инсульт или расслоение артерии. При расслоении инфаркту предшествуют боль в шее и головная боль, нередко синдром Горнера; диагноз ставит ангиография или МРТ с подавлением жира. Тромболизис возможен, но тактика особая.

Инсульт или имитирующие состояния. Гипогликемия, постприпадочный паралич (паралич Тодда), мигрень с аурой, опухоль, абсцесс, демиелинизация, функциональные расстройства. Подробнее о ведении головной боли — Headache.

Хроническая сосудистая деменция или нейродегенерация. Сосудистые когнитивные нарушения связаны с изменениями на МРТ, ступенчатым течением и сосудистыми факторами; болезнь Альцгеймера развивается постепенно и сначала поражает память. Нередко обе болезни сочетаются.

Общие принципы лечения

Лечение определяется механизмом, но у группы есть общие принципы.

Время — главный ресурс. Реперфузия при ишемии эффективна только в пределах «терапевтического окна»; при субарахноидальном кровоизлиянии ранняя изоляция аневризмы предотвращает повторный разрыв, самое опасное осложнение первых суток; при внутримозговом кровоизлиянии раннее снижение давления и коррекция коагулопатии ограничивают рост гематомы.

Общая поддерживающая помощь. Контроль дыхания и оксигенации, поддержание нормальной глюкозы и температуры, предотвращение аспирации и пролежней, профилактика венозных тромбоэмболий, ранняя активизация и реабилитация, лечение судорог при их возникновении. Наблюдение в специализированном инсультном отделении или нейрореанимации улучшает исход при любом типе инсульта.

Артериальное давление. Цель разная: при ишемическом инсульте давление поддерживают выше определённого порога, если планируется реперфузия — ниже порога; при кровоизлиянии давление снижают. Универсального числа нет: оно зависит от типа и этапа, и конкретные цели приведены в статьях по нозологиям.

Реперфузия при ишемии. Внутривенный тромболизис в окне, механическая тромбэктомия при окклюзии крупной артерии (окно расширяется при выбранных по визуализации пациентах), реваскуляризация сонной артерии при симптомном стенозе. Подробнее: Ischemic Stroke, Acute Ischemic Stroke Guideline.

Остановка кровотечения и выключение источника. Аневризмы клипируют или закрывают эндоваскулярно; мальформации удаляют, облучают или эмболизируют; каверномы удаляют при повторных кровоизлияниях или эпилепсии; гематому при внутримозговом кровоизлиянии удаляют по показаниям. Детали — Intracranial Aneurysm, Cerebral Arteriovenous Malformations, Cerebral Cavernomas, Surgical Treatment of Cerebrovascular Pathology.

Борьба с отёком и гидроцефалией. Положение с поднятым головным концом, осмотерапия, наружное вентрикулярное дренирование при гидроцефалии, декомпрессионная трепанация при обширном «злокачественном» инфаркте.

Антитромботическая терапия. Назначается при ишемии (антиагреганты, антикоагулянты по причине), отменяется или корректируется при кровоизлиянии; при тромбозе вен показана антикоагуляция, даже если есть геморрагическое пропитывание. Выбор определяется только типом поражения, поэтому ошибка в диагнозе опасна.

Течение, осложнения и прогноз

Общие осложнения острых форм: отёк мозга и вклинение, гидроцефалия, эпилептические припадки, пневмония (аспирация), инфекции мочевых путей, тромбоэмболия, пролежни, депрессия и когнитивные нарушения. Специфические осложнения: геморрагическая трансформация инфаркта, повторный разрыв аневризмы, вазоспазм и отсроченная ишемия.

Прогноз определяется возрастом, тяжестью дефицита в начале, размером и локализацией очага, скоростью реперфузии и осложнениями. Смертность при внутримозговом кровоизлиянии и САК выше, чем при ишемическом инсульте, но пациенты с ишемическим инсультом составляют основную часть тяжело инвалидизированных. После любого инсульта высок риск повторного события, поэтому вторичная профилактика — обязательная часть лечения. Последствия цереброваскулярных болезней кодируются отдельно (I69).

Организация помощи в Российской Федерации

В России помощь при остром нарушении мозгового кровообращения организована по этапам и по принципу региональных сосудистых программ (порядок оказания помощи утверждён приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н).

• Догоспитальный этап. Бригада скорой помощи выполняет быстрый осмотр, определяет время начала, оценивает тяжесть и сообщает в стационар о доставке пациента с подозрением на инсульт; пациента везут в ближайшую больницу, имеющую круглосуточную КТ и палату интенсивной терапии, минуя другие.
• Первичное сосудистое отделение (ПСО). Создаётся в многопрофильной больнице: круглосуточная КТ/МРТ, лаборатория, блок интенсивной терапии, возможность внутривенного тромболизиса, ранняя реабилитация.
• Региональный сосудистый центр (РСЦ). Включает возможности ПСО, а также рентгенэндоваскулярную операционную и нейрохирургическое отделение: механическую тромбэктомию, вмешательства на сонных артериях, операции при аневризмах, мальформациях, гематомах и гидроцефалии.
• Маршрутизация. При подозрении на тромбоз крупной артерии, субарахноидальное кровоизлияние или потребность в нейрохирургическом вмешательстве пациента направляют или переводят в РСЦ; перевод не откладывают, если вмешательство в ПСО невозможно.
• Реабилитация. Начинается в острейшем периоде в отделении и продолжается на втором и третьем этапах (в стационарном отделении реабилитации, затем амбулаторно и в санатории).
• Диспансерное наблюдение. После инсульта пациент наблюдается неврологом и терапевтом, а контроль давления, липидов, ритма и антитромботической терапии — обязательные элементы.

Клинические рекомендации Минздрава России по ишемическому инсульту и ТИА и по другим болезням группы определяют диагностику и лечение; они приведены в источниках. При расхождениях между российскими и международными документами в статьях по нозологиям указываются оба источника с атрибуцией.

Профилактика

Первичная профилактика направлена на людей с факторами риска и на общую популяцию: контроль артериального давления, отказ от курения, коррекция липидов и гликемии, лечение фибрилляции предсердий с антикоагуляцией по показаниям, физическая активность, нормализация массы тела, ограничение алкоголя.

Вторичная профилактика после ишемического события: антиагреганты или антикоагулянты в зависимости от причины, статины, контроль давления, лечение сопутствующих состояний, реваскуляризация симптомного стеноза сонной артерии. После внутримозгового кровоизлияния — контроль давления, тщательное решение вопроса об антитромботических препаратах, лечение причины (мальформация, амилоид). После лечения аневризмы и мальформации — наблюдение и контрольная визуализация.

Скрининг. Для аневризм он обсуждается у лиц с отягощённым семейным анамнезом и некоторыми наследственными состояниями (подробнее в Intracranial Aneurysm); для стеноза сонных артерий — у отдельных групп; в общей популяции массовый скрининг не рекомендуется.

Алгоритм: от клинической картины к подгруппе и тактике

1. 1

   Оценить время начала, давление, глюкозу; обеспечить проходимость дыхательных путей

2. 2

   КТ без контраста → есть кровь или нет

3. 3

   Кровь в веществе мозга: гипертензия, возраст, антикоагулянты → внутримозговое кровоизлияние; молодой возраст или лобарная локализация → искать мальформацию, амилоид, опухоль

4. 4

   Кровь в подпаутинном пространстве → КТ-ангиография, затем катетерная; найденную аневризму выключить в РСЦ

5. 5

   Крови нет, клиника ишемическая → оценить окно для тромболизиса и тромбэктомии по КТ-/МР-ангиографии

6. 6

   Артериальная причина не найдена, молодой пациент, головная боль и припадки → венография, исключить тромбоз вен

7. 7

   Боль в шее и синдром Горнера → исключить расслоение

8. 8

   После стабилизации определить механизм инсульта и назначить профилактику

9. 9

   Планово обсудить находки без симптомов (аневризма, кавернома, мальформация, стеноз)

Клинические ситуации

Ситуация 1. Мужчина 68 лет, внезапно ослабли правые рука и нога, нарушена речь, давление 190/100. КТ без контраста — крови нет. Ишемический инсульт левой средней мозговой артерии; время начала 1 час 40 минут назад. Показаны КТ-ангиография (окклюзия крупной артерии?) и решение о тромболизисе и тромбэктомии. Давление до реперфузии снижают только до безопасного порога.

Ситуация 2. Женщина 47 лет, «удар по голове» с внезапной сильной головной болью, рвота, кратковременная потеря сознания. Речь о субарахноидальном кровоизлиянии. КТ без контраста — кровь в базальных цистернах. КТ-ангиография показывает мешотчатую аневризму передней соединительной артерии. Перевод в РСЦ, выключение аневризмы в первые сутки, наблюдение за вазоспазмом на 3–14 сутки.

Ситуация 3. Мужчина 29 лет, первый эпилептический припадок, на МРТ узел с ободком гемосидерина. Кавернома. Ангиография не нужна для диагноза. Тактика определяется локализацией и числом приступов (противоэпилептическая терапия, наблюдение, при резистентной эпилепсии рассматривается удаление).

Ситуация 4. Женщина 26 лет, приём гормональных контрацептивов, нарастающая головная боль неделю, припадок, застойные диски. КТ показывает геморрагическое пропитывание вне артериальной территории. Подозрение на тромбоз вен и синусов, подтверждается венографией; лечение — антикоагулянты, несмотря на кровь в очаге.

Ситуация 5. Мужчина 40 лет, после занятий спортом боль в шее и левой половине головы, затем слабость в правой руке. Расслоение левой внутренней сонной артерии с ишемией. КТ-ангиография показывает сужение, МРТ с подавлением жира — внутристеночную гематому. Антитромботическая терапия, наблюдение за сосудом.

Типичные ошибки

• Ставить диагноз по клинике и начинать антитромботическое лечение или тромболизис до КТ.
• Считать нормальную КТ в первые часы исключением инсульта.
• Не учитывать время начала («последний раз здоров») и опаздывать с реперфузией.
• Считать ТИА «нестрашным» эпизодом и откладывать обследование.
• Резко снижать давление в первые часы ишемического инсульта.
• При громоподобной головной боли ограничиваться КТ спустя шесть часов и более, не выполнив пункцию или ангиографию.
• Не искать сосудистый источник у молодого пациента с внутримозговой гематомой.
• Не думать о тромбозе вен у молодой женщины с головной болью и припадками.
• Лечить тромбоз вен как артериальный (не назначать антикоагулянты из-за кровоизлияния).
• Направлять пациента с аневризмой или мальформацией не в нейрохирургический центр.
• Забывать о вторичной профилактике после выписки.
• Принимать случайно найденную аневризму, каверному или мальформацию за обязательное показание к операции без расчёта риска.

Карта статей

Группа	Статья	Что в ней
Ишемические	Ischemic Stroke	механизмы, классификации, реперфузия, профилактика
	Acute Ischemic Stroke Guideline	рекомендации по острому ишемическому инсульту
	Transient Ischemic Attack	ТИА, стратификация риска
	Carotid and Vertebral Artery Dissection	расслоение артерий
Геморрагические	Non-Traumatic Intracerebral Hemorrhage	внутримозговое кровоизлияние
	Intracerebral Hemorrhage, Hemorrhagic Stroke	сопутствующие обзоры по геморрагическому инсульту
Аневризмы, САК	Intracranial Aneurysm	аневризмы и субарахноидальное кровоизлияние
	Delayed Cerebral Ischemia	вазоспазм, отсроченная ишемия
Мальформации	Cerebral Arteriovenous Malformations	АВМ, шкала Шпецлера — Мартина
	Cerebral Cavernomas	каверномы
Хронические	Vascular Cognitive Impairment, Vascular Dementia	когнитивные последствия
Лечение	Surgical Treatment of Cerebrovascular Pathology	хирургия сосудистых болезней
Симптом	Headache	головная боль как вход в диагностику

Нет отдельных статей: тромбоз вен и синусов, каротидный стеноз, мойямойя, артериовенозные фистулы твёрдой мозговой оболочки, церебральная амилоидная ангиопатия, церебральная микроангиопатия, субарахноидальное кровоизлияние как самостоятельная нозология.