ДВС-синдром у детей

Определение

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) — тяжёлый приобретённый синдром, характеризующийся системной, неконтролируемой активацией коагуляционного каскада, приводящей к образованию множественных микротромбов в сосудистом русле с последующей ишемией органов и одновременным истощением тромбоцитов и факторов свёртывания, что клинически проявляется парадоксальным сочетанием тромботических и геморрагических осложнений. ДВС-синдром всегда вторичен по отношению к основному заболеванию — самостоятельной нозологической единицей не является и в кодировании МКБ отражается как осложнение основного диагноза, а не как первопричина состояния пациента.

Этиология

• Сепсис/септический шок — ведущая причина ДВС у детей во всех возрастных группах; менингококкемия — классическая, наиболее часто цитируемая причина фульминантной формы с purpura fulminans, но далеко не единственная.
• Тяжёлая травма, ожоги, размозжение тканей — массивное высвобождение тканевого фактора из повреждённых тканей, дополнительно усугубляемое сопутствующей гипотермией, ацидозом и массивной кровопотерей — так называемая «триада смерти» при тяжёлой травме, взаимно потенцирующая коагулопатию.
• Онкологические заболевания — острый промиелоцитарный лейкоз (ассоциирован с особенно тяжёлым геморрагическим ДВС за счёт высвобождения прокоагулянтных гранул из лейкемических промиелоцитов), другие острые лейкозы, солидные опухоли.
• Акушерские осложнения у подростков — отслойка плаценты, эмболия амниотической жидкостью, тяжёлая преэклампсия/HELLP-синдром; беременность у подростков требует особой настороженности в отношении этих состояний, поскольку клиническая картина может маскироваться под другие неотложные состояния.
• Тяжёлые вирусные инфекции — описаны случаи ДВС/purpura fulminans как осложнение ветряной оспы и других тяжёлых вирусных заболеваний (см. постинфекционную форму purpura fulminans ниже).
• Гемолитические трансфузионные реакции, массивная гемотрансфузия — острый гемолиз высвобождает свободный гемоглобин и фрагменты эритроцитарных мембран, обладающие прокоагулянтной активностью, дополнительно к прямому потреблению факторов свёртывания при массивном объёме перелитых компонентов.
• Тяжёлые печёночные заболевания — сниженный синтез факторов свёртывания и естественных антикоагулянтов на фоне печёночной недостаточности; отличить сопутствующий ДВС от изолированной печёночной коагулопатии клинически и лабораторно сложно, что требует комплексной оценки динамики показателей и клинического контекста.
• Врождённый (неонатальная purpura fulminans) — гомозиготный дефицит протеина C или протеина S, редкая, но крайне тяжёлая причина у новорождённых.

Три формы purpura fulminans

Общий финальный путь для всех форм — недостаточность протеинCпути естественной антикоагуляции:

1. Острая инфекционная purpura fulminans — наиболее частая форма в целом, развивается на фоне сепсиса, классически при менингококкемии, также описана при пневмококковой инфекции (особенно у пациентов с аспленией).
2. Неонатальная purpura fulminans — редкая, но крайне тяжёлая форма, манифестирует в первые ~72 ч жизни пурпурно-некротическими высыпаниями, акральной гангреной, нередко церебральным и офтальмологическим тромбозом; наиболее частая причина — гомозиготный/компаунд-гетерозиготный дефицит протеина C, реже протеина S.
3. Идиопатическая/постинфекционная purpura fulminans — обусловлена транзиторными аутоантителами к протеину C/S, развивается через 7–10 сут после перенесённой ветряной оспы или стрептококковой инфекции (Согласно PubMed, Hijazi B, Nairoukh E, Yahya RM, Abunejma FM. Literature Review and Case Report of Septic Arthritis and Purpura Fulminans Leading to a Child Limb Amputation as Chickenpox Complications. Ann Med Surg (Lond). 2024;86(9):5575-5581. DOI).

Патогенез

Ключевое звено патогенеза — системная экспрессия тканевого фактора на поверхности моноцитов и повреждённого эндотелия под действием провоспалительных цитокинов (при сепсисе), опухолевых прокоагулянтов (при онкогематологических заболеваниях) или массивного тканевого повреждения (при травме). Тканевой фактор запускает внешний путь коагуляционного каскада с генерацией тромбина, что приводит к:

1. Диссеминированному образованию фибриновых микротромбов в микроциркуляторном русле — ишемическому повреждению органов (почки, лёгкие, ЦНС, кожа).
2. Потреблению тромбоцитов и факторов свёртывания (в первую очередь фибриногена) в процессе микротромбообразования — прогрессирующей коагулопатии потребления.
3. Вторичной активации фибринолиза — образованию продуктов деградации фибрина/D-димера, дополнительно нарушающих полимеризацию фибрина и усугубляющих кровоточивость.
4. Одновременному угнетению естественных антикоагулянтов (антитромбин, протеин C, протеин S) — потребление и, при сепсисе, дополнительное снижение синтеза.

Итоговая клиническая картина зависит от преобладания тромботического или геморрагического компонента в конкретный момент времени и может меняться в динамике даже у одного пациента.

Отдельного упоминания заслуживает патогенез коагулопатии при остром промиелоцитарном лейкозе — механизм принципиально отличается от «классического» ДВС, спровоцированного тканевым фактором сепсиса/травмы: лейкемические промиелоциты содержат аномально большое количество прокоагулянтных цитоплазматических гранул, которые при их разрушении (в т.ч., что клинически значимо, в первые дни индукционной терапии, когда происходит массивный лизис опухолевых клеток) высвобождают тканевой фактор и раковый прокоагулянт, дополнительно активируя фибринолиз через избыточную экспрессию аннексина II на поверхности промиелоцитов — этим объясняется особенно тяжёлый, преимущественно геморрагический (а не тромботический) характер коагулопатии при этом заболевании и обоснование немедленного начала таргетной индукционной терапии (полностью транс-ретиноевая кислота) как ключевого метода контроля коагулопатии, поскольку она специфически устраняет источник прокоагулянтных гранул.

Классификация

По степени компенсации (согласно балльной системе ISTH):

• Неявный (non-overt) ДВС — компенсированная активация коагуляции, лабораторные отклонения присутствуют, но не достигают порога явного ДВС; клинически может протекать бессимптомно.
• Явный (overt) ДВС — декомпенсированная коагулопатия с клинически значимым сочетанием тромбоза и кровоточивости, соответствует пороговому значению балльной шкалы.

По преобладающему клиническому фенотипу — геморрагический (преобладает кровоточивость, типично для острого промиелоцитарного лейкоза) и тромботический/фульминантный (преобладает микротромбоз с органной ишемией, типично для менингококкового сепсиса и purpura fulminans).

Клиническая картина

• Сочетанные кровоточивость (из мест венепункций, операционных ран, слизистых, желудочно-кишечного тракта) и признаки органной ишемии (олигурия/острое повреждение почек, дыхательная недостаточность, нарушение сознания).
• Purpura fulminans — быстро прогрессирующие геморрагические некротизирующие кожные высыпания, начинающиеся как экхимозы с чёткими границами, прогрессирующие до геморрагических булл и кожного некроза, классически на дистальных отделах конечностей; при тяжёлом течении — риск потери конечности, требующей ампутации.
• Клиническая картина основного заболевания (лихорадка и признаки шока при сепсисе, кровоточивость при остром промиелоцитарном лейкозе) обычно доминирует и определяет первичную клиническую настороженность.
• У новорождённых с врождённым дефицитом протеина C/S — фульминантная purpura fulminans в первые часы–дни жизни, жизнеугрожающее состояние, нередко сопровождающееся дополнительно церебральным тромбозом (с риском стойкого неврологического дефицита) и офтальмологическими осложнениями (кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки вследствие тромбоза сосудов глаза), требующими офтальмологического обследования всех выживших новорождённых с этим диагнозом.
• Артериальная гипотензия и признаки шока при septic-ассоциированном ДВС могут маскировать начальные проявления purpura fulminans — тщательный осмотр кожных покровов (в т.ч. дистальных отделов конечностей, ушных раковин, кончика носа) должен быть неотъемлемой частью первичного осмотра любого ребёнка с подозрением на тяжёлый сепсис.

Диагностика

Диагноз ДВС не устанавливается по одному изолированному тесту — используется комплексная оценка в динамике.

Балльная система ISTH

Согласно классической балльной системе Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH), диагноз явного ДВС основывается на суммарной оценке четырёх лабораторных показателей: числа тромбоцитов, уровня маркёра, связанного с фибрином (D-димер/продукты деградации фибрина), протромбинового времени и уровня фибриногена — при наличии основного заболевания, способного вызвать ДВС (Согласно PubMed, Taylor FB, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. Towards Definition, Clinical and Laboratory Criteria, and a Scoring System for Disseminated Intravascular Coagulation. Thromb Haemost. 2001;86(5):1327-1330). Шкала ISTH разработана и валидирована на взрослых пациентах, поэтому применяется у детей с осторожностью.

Показатель	0 баллов	1 балл	2 балла	3 балла
Число тромбоцитов	≥100×10⁹/л	<100×10⁹/л	<50×10⁹/л	—
Маркёр, связанный с фибрином (D-димер/ПДФ)	Без повышения	—	Умеренное повышение	Значительное повышение
Удлинение протромбинового времени	<3 сек	3-6 сек	>6 сек	—
Уровень фибриногена	≥1,0 г/л	<1,0 г/л	—	—

Сумма ≥5 баллов расценивается как явный (overt) ДВС; сумма менее 5 баллов при наличии отдельных лабораторных отклонений, не достигающих этого порога, — соответствует неявному (non-overt) ДВС, требующему повторной оценки в динамике (Согласно PubMed, Taylor FB, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. Towards Definition, Clinical and Laboratory Criteria, and a Scoring System for Disseminated Intravascular Coagulation. Thromb Haemost. 2001;86(5):1327-1330). Важное методологическое ограничение при использовании ISTH-шкалы у детей — референсные интервалы коагуляционных показателей (в т.ч. физиологически более низкие уровни ряда факторов свёртывания и естественных антикоагулянтов у новорождённых и детей раннего возраста) значимо отличаются от взрослых, что без соответствующей возрастной поправки способно приводить к гипер- или гиподиагностике.

Педиатрические критерии PODIUM

Консенсусная педиатрическая конференция PODIUM предложила критерии коагуляционной дисфункции, специфичные для критически больных детей: при отсутствии печёночной дисфункции коагуляционная дисфункция констатируется при наличии не менее двух из следующих признаков — число тромбоцитов <100×10⁹/л, МНО >1,5, фибриноген <150 мг/дл, D-димер более чем в 10 раз выше верхней границы нормы (или превышающий верхний предел определения используемого метода) (Согласно PubMed, Faustino EVS, Karam O, Parker RI, et al. Coagulation Dysfunction Criteria in Critically Ill Children: The PODIUM Consensus Conference. Pediatrics. 2022;149(1 Suppl 1):S79-S83. DOI). При интерпретации важно учитывать клинический контекст: тромбоцитопения на фоне костномозговой супрессии (например, при остром лейкозе, химиотерапии) способна искажать оценку по любой из шкал, а D-димер — наиболее дискриминативный отдельный показатель при ДВС на фоне острого лейкоза у детей.

Лабораторные изменения

• Тромбоцитопения — прогрессирующее снижение в динамике более информативно, чем однократное значение.
• Удлинение протромбинового времени и АЧТВ — отражает потребление факторов свёртывания.
• Снижение фибриногена — характерно для тяжёлого/декомпенсированного ДВС, хотя фибриноген как острофазовый белок может оставаться в норме на ранних стадиях.
• Повышение D-димера и продуктов деградации фибрина — маркёр активного фибринолиза, неспецифичен (повышается при любом состоянии с активацией коагуляции), но динамическое нарастание значимо.
• Шизоциты в мазке периферической крови — микроангиопатический гемолиз, требует дифференциации с ГУС/ТТП.
• Антитромбин и протеин C — оба показателя снижены при выраженном ДВС вследствие потребления и, при сепсисе, дополнительно сниженного синтеза; хотя рутинное измерение не входит в обязательный диагностический минимум, выраженное снижение антитромбина и протеина C коррелирует с тяжестью ДВС и рассматривается некоторыми исследователями как ранний маркёр перехода от неявного к явному ДВС, опережающий изменения стандартных скрининговых тестов.
• Уровень фактора VIII — в отличие от большинства других факторов свёртывания, потребляемых при ДВС, фактор VIII является острофазовым белком и при сепсисе, помимо потребления, дополнительно повышается за счёт стимуляции выброса из эндотелиальных запасов — поэтому нормальный или повышенный уровень фактора VIII не исключает ДВС и не должен интерпретироваться изолированно от остальных показателей коагулограммы.

Дополнительные методы

Тромбоэластометрия/тромбоэластография — вязкоэластические тесты, позволяющие оценить кинетику формирования и лизиса сгустка в реальном времени; у детей с септическим шоком выявляют как гипо-, так и гиперкоагуляционные фенотипы, при этом более выраженная гипокоагуляция по данным тромбоэластометрии ассоциирована с более тяжёлым течением (по шкалам PELOD-2, PRISM-III) и подтверждённым явным ДВС (Согласно PubMed, Tuan TA, Ha NTT, Xoay TD, et al. Hypocoagulable Tendency on Thromboelastometry Associated with Severity and Anticoagulation Timing in Pediatric Septic Shock: A Prospective Observational Study. Front Pediatr. 2021;9:676565. DOI). Метод особенно полезен, когда стандартные коагуляционные тесты не позволяют надёжно определить оптимальный момент начала антикоагулянтной терапии.

Дифференциальная диагностика

• Тяжёлое заболевание печени — изолированное снижение синтеза факторов свёртывания без активного микротромбообразования и характерной динамики D-димера.
• Гемолитико-уремический синдром/тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — микроангиопатический гемолиз с шизоцитозом, но коагулограмма (ПТВ, АЧТВ, фибриноген), как правило, остаётся в норме, в отличие от ДВС.
• Массивная трансфузия с дилюционной коагулопатией — анамнестическая связь с объёмом перелитых компонентов, без признаков активного потребления/фибринолиза.
• Изолированная тяжёлая тромбоцитопения (например, ИТП) — нормальная коагулограмма, отсутствие признаков потребления факторов свёртывания; см. Thrombocytopenia in Children.
• Наследственная тромбофилия с острым тромбозом — изолированный тромбоз без сопутствующей тромбоцитопении/гипофибриногенемии и без клинически значимого геморрагического компонента; см. Thrombotic Disorders in Children.
• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения — у детей на гепаринотерапии, развивается через 5-10 сут после начала введения гепарина, сопровождается парадоксальным риском тромбоза при тромбоцитопении, но, в отличие от ДВС, без выраженного истощения фибриногена и потребления факторов свёртывания.
• Тяжёлая гемодилюционная коагулопатия при массивной кровопотере — по лабораторной картине может напоминать ДВС (снижение тромбоцитов, факторов свёртывания, фибриногена), но обусловлена разведением и потерей факторов при кровотечении/трансфузии, а не активным диссеминированным микротромбообразованием; ключевое отличие — отсутствие выраженного повышения D-димера, характерного для истинного ДВС.

Лечение

Общие принципы

Терапия ДВС направлена прежде всего на устранение основного заболевания — без контроля первопричины (сепсиса, шока, основного онкологического процесса) изолированная коррекция коагулопатии малоэффективна:

1. Незамедлительная терапия основного заболевания (эмпирическая антибиотикотерапия и противошоковые мероприятия при подозрении на сепсис/менингококкемию, индукционная терапия при остром промиелоцитарном лейкозе).
2. Гемодинамическая стабилизация, коррекция гипоксии и ацидоза, усугубляющих коагулопатию.
3. Заместительная терапия компонентами крови — по строгим клиническим показаниям (активное клинически значимое кровотечение или подготовка к инвазивному вмешательству), а не рутинно по изолированному лабораторному отклонению у стабильного пациента без кровоточивости.

Заместительная терапия компонентами крови

Пороговые значения ориентированы на наличие/риск кровотечения, а не на изолированную коррекцию цифр:

Компонент	Показание/порог
Тромбоконцентрат	Поддержание >50×10⁹/л при активном кровотечении; более низкий порог 20–30×10⁹/л у пациента без кровоточивости
Свежезамороженная плазма	При значимой коагулопатии (ПТВ/АЧТВ >1,5× нормы или фибриноген <1,0 г/л) в сочетании с клинически значимым кровотечением или перед инвазивным вмешательством
Криопреципитат	При фибриногене <1,0 г/л, сохраняющемся несмотря на СЗП, или совместно с СЗП при очень низком/быстро падающем фибриногене — целевой уровень >1,5 г/л
Профилактическая СЗП/криопреципитат	Не показаны у ребёнка без кровоточивости при изолированных, незначительно выраженных лабораторных отклонениях

Концентрат протромбинового комплекса и рекомбинантный активированный фактор VII не должны использоваться рутинно: концентрат протромбинового комплекса не содержит естественных антикоагулянтных белков и способен усугубить тромбообразование/течение ДВС, а rFVIIa не имеет доказанной пользы при ДВС и повышает риск артериальных тромботических событий.

Антикоагулянтная терапия

Системная антикоагулянтная терапия не является рутинной при сепсис-ассоциированном ДВС — крупные рандомизированные исследования активированного протеина C, антитромбина и ингибитора пути тканевого фактора при сепсисе у взрослых не показали снижения летальности при повышенном риске кровотечений. Основное показание к терапевтической антикоагуляции (обычно нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, с осторожностью) — преобладание тромботического фенотипа (в первую очередь purpura fulminans с прогрессирующей ишемией конечности), с целью остановки диссеминированного микротромбообразования. Решение принимается совместно с гематологом/реаниматологом с учётом клинического фенотипа (геморрагический vs тромботический), данных вязкоэластических тестов и динамики состояния. Отдельное одноцентровое рандомизированное исследование у детей с сепсисом и неявным (non-overt) ДВС показало снижение прогрессирования до явного ДВС и улучшение выживаемости при раннем сочетании СЗП, низких доз нефракционированного гепарина и транексамовой кислоты без увеличения кровоточивости — результат, требующий подтверждения в многоцентровых исследованиях и заметно расходящийся с общим принципом противопоказанности антифибринолитиков при развёрнутом ДВС.

Мониторинг в динамике

Ведение ДВС требует не однократной оценки, а повторного, частого (интервал определяется тяжестью состояния — от нескольких раз в сутки при нестабильном пациенте до ежедневного при стабилизации) мониторинга полного набора коагуляционных показателей — числа тромбоцитов, ПВ/АЧТВ, фибриногена, D-димера — с оценкой не абсолютных значений, а динамики в сочетании с клинической картиной кровоточивости/тромбоза. Прогрессирующее падение фибриногена и/или тромбоцитов, несмотря на проводимую заместительную терапию, — сигнал продолжающегося активного потребления и повод для пересмотра терапии основного заболевания, а не простого наращивания объёма трансфузий. По мере разрешения основного заболевания нормализация коагулограммы обычно происходит постепенно, с восстановлением фибриногена и тромбоцитов позже, чем ПВ/АЧТВ — сохраняющаяся тромбоцитопения на фоне нормализовавшихся остальных показателей требует дифференциации с сопутствующей костномозговой супрессией (химиотерапия, тяжёлое основное заболевание) от продолжающегося ДВС.

Специфическая терапия по этиологии

• Острый промиелоцитарный лейкоз — немедленное начало индукционной терапии (полностью транс-ретиноевая кислота ± мышьяка триоксид) значимо снижает тяжесть коагулопатии.
• Неонатальная purpura fulminans на фоне гомозиготного дефицита протеина C — действующее руководство ASH 2018 предпочитает сочетание антикоагулянтной терапии с заместительной терапией концентратом протеина C, а не изолированную антикоагуляцию, в остром периоде; при недоступности концентрата — альтернатива в виде свежезамороженной плазмы (10–20 мл/кг каждые 12 ч) (Согласно PubMed, Monagle P, Cuello CA, Augustine C, et al. American Society of Hematology 2018 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Treatment of Pediatric Venous Thromboembolism. Blood Adv. 2018;2(22):3292-3316. DOI). Проспективное исследование фазы 2/3 подтвердило эффективность и безопасность концентрата протеина C при purpura fulminans и тромбоэмболических осложнениях тяжёлого врождённого дефицита протеина C — эффект достигнут в подавляющем большинстве эпизодов без связанных с терапией серьёзных нежелательных явлений (Согласно PubMed, Manco-Johnson MJ, Bomgaars L, Palascak J, et al. Efficacy and Safety of Protein C Concentrate to Treat Purpura Fulminans and Thromboembolic Events in Severe Congenital Protein C Deficiency. Thromb Haemost. 2016;116(1):58-68. DOI). Долгосрочно пациенты с врождённым дефицитом протеина C нуждаются в пожизненной заместительной терапии, на фоне которой антикоагулянтная терапия обычно отменяется для снижения риска кровотечений.

Местное ведение и хирургическая тактика при purpura fulminans

Помимо системной терапии основного заболевания и коагулопатии, поражённые участки кожи и мягких тканей требуют специализированного местного ведения: раннее привлечение хирурга/специалиста по ожоговым и реконструктивным вмешательствам для оценки глубины и распространённости некроза, поддержание перфузии поражённых конечностей (позиционирование, при необходимости — фасциотомия при развитии компартмент-синдрома на фоне отёка и микротромбоза), отсроченная (после стабилизации коагулопатии и чёткой демаркации зоны некроза) хирургическая обработка/ампутация только явно нежизнеспособных тканей — преждевременное вмешательство до демаркации границ поражения повышает риск избыточной по объёму ампутации. Мультидисциплинарное ведение (реаниматолог, гематолог, хирург, при необходимости — реабилитолог и протезист) с ранних этапов улучшает функциональные исходы у выживших детей с обширным поражением конечностей.

Особенности ведения новорождённых

У новорождённых с ДВС (сепсис-ассоциированным или на фоне тяжёлой асфиксии/некротизирующего энтероколита) интерпретация коагулограммы требует поправки на физиологические особенности гемостаза этого возраста — уровни ряда факторов свёртывания и естественных антикоагулянтов (протеин C, протеин S, антитромбин) у здорового новорождённого физиологически ниже, чем у детей старшего возраста и взрослых, достигая взрослых значений постепенно в течение первых месяцев-полугода жизни; без учёта этой возрастной нормы возможна гипердиагностика ДВС у клинически стабильного новорождённого. При подозрении на врождённый (а не приобретённый вторичный) дефицит протеина C/S у новорождённого с purpura fulminans в первые часы-дни жизни без явного септического очага — необходимо экстренное определение активности протеина C и, по возможности, генетическое подтверждение, поскольку тактика (пожизненная заместительная терапия) принципиально отличается от ведения приобретённого ДВС.

Осложнения

• Полиорганная недостаточность вследствие диссеминированного микротромбоза (острое повреждение почек, острый респираторный дистресс-синдром, поражение ЦНС) — самостоятельный и, наряду с тяжестью основного заболевания, ведущий фактор летальности при декомпенсированном ДВС.
• Некроз кожи и мягких тканей при purpura fulminans, вплоть до необходимости ампутации конечности; выжившие пациенты нередко нуждаются в многоэтапных реконструктивных вмешательствах и длительной реабилитации.
• Тяжёлое, потенциально жизнеугрожающее кровотечение (внутричерепное, желудочно-кишечное, из мест инвазивных вмешательств) — особенно значимый риск при геморрагическом фенотипе ДВС (острый промиелоцитарный лейкоз) и у пациентов, нуждающихся в инвазивных процедурах на фоне некорригированной коагулопатии.
• Осложнения массивной трансфузионной терапии (объёмная перегрузка, TRALI/TACO, аллоиммунизация) — риск нарастает пропорционально объёму и числу перелитых компонентов, что дополнительно обосновывает принцип трансфузии по строгим клиническим показаниям, а не по изолированному лабораторному отклонению.
• Венозные и артериальные тромбоэмболические осложнения, не ограниченные зоной первичного микротромбоза — тромбоз крупных сосудов, ишемический инсульт, особенно при преобладании тромботического фенотипа.
• Долгосрочные неврологические и когнитивные последствия у детей, перенёсших тяжёлый ДВС с поражением ЦНС (ишемический/геморрагический инсульт, длительная гипоксия при полиорганной недостаточности) — требуют планового неврологического наблюдения после выписки.

Прогноз

Прогноз ДВС-синдрома у детей определяется прежде всего тяжестью и курабельностью основного заболевания, а не самой коагулопатией как таковой. При своевременном и адекватном лечении основной причины (сепсиса, шока, острого лейкоза) большинство эпизодов ДВС разрешается по мере контроля первопричины. Развитие purpura fulminans со значимым некрозом тканей ассоциировано с высоким риском стойкой инвалидизации (ампутация) даже при выживании пациента. Общая летальность при ДВС на фоне тяжёлого сепсиса/септического шока у детей остаётся значимой и определяется прежде всего тяжестью полиорганной недостаточности.

Прогностически неблагоприятные факторы: прогрессирование от неявного к явному ДВС по динамической оценке по шкале ISTH, гипокоагуляционный фенотип по данным тромбоэластометрии в сочетании с высокими баллами тяжести критического состояния (PELOD-2, PRISM-III), стойкое снижение антитромбина/протеина C, необходимость массивной заместительной трансфузионной терапии, вовлечение ЦНС. У детей с врождённым дефицитом протеина C, получающих адекватную пожизненную заместительную терапию, долгосрочный прогноз для жизни благоприятен, хотя перенесённые в неонатальном периоде эпизоды purpura fulminans/тромбоза ЦНС могут оставлять стойкий неврологический дефицит независимо от последующего адекватного контроля заболевания. Ранняя диагностика неявного ДВС и своевременное начало лечения основного заболевания до развития декомпенсации — наиболее значимый управляемый фактор, определяющий исход.

Профилактика

Специфической профилактики ДВС не существует — основная мера предотвращения тяжёлого течения заключается в раннем распознавании и агрессивном лечении состояний высокого риска (тяжёлый сепсис, менингококкемия, острый промиелоцитарный лейкоз) до развития декомпенсированной коагулопатии. Регулярный мониторинг коагулограммы у детей из групп риска (тяжёлый сепсис, онкогематологические заболевания, крупная травма) позволяет выявить неявный (компенсированный) ДВС на ранней, потенциально обратимой стадии.

Вакцинация против менингококковой инфекции (конъюгированные вакцины против серогрупп A, C, W, Y и, отдельно, против серогруппы B) — значимая мера популяционной профилактики наиболее частой причины фульминантного ДВС/purpura fulminans у детей, снижающая заболеваемость инвазивной менингококковой инфекцией в вакцинированных когортах; специфической профилактики самого ДВС как синдрома вакцинация, разумеется, не даёт, но устраняет одну из ведущих его причин. У семей с известным случаем врождённого дефицита протеина C/S — медико-генетическое консультирование и, при планировании последующих беременностей, обсуждение возможности пренатальной диагностики для своевременной готовности к неонатальной заместительной терапии сразу после рождения ребёнка из группы риска.