Тромбоцитопении у детей

Определение

Тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов периферической крови ниже возрастной нормы, для детей старше периода новорождённости — <150×10⁹/л. Геморрагический синдром при изолированной тромбоцитопении (в отличие от тромбоцитопатий и коагулопатий) развивается преимущественно по микроциркуляторному (петехиально-пятнистому) типу и, как правило, клинически не проявляется при уровне тромбоцитов >50×10⁹/л, за исключением ситуаций с дополнительным фактором риска (травма, инвазивное вмешательство, сопутствующая дисфункция тромбоцитов).

Термин объединяет крайне широкий по этиологии и прогнозу круг состояний — от наиболее частой доброкачественной, самокупирующейся ИТП до жизнеугрожающих микроангиопатических синдромов и тяжёлых врождённых форм с риском малигнизации, — поэтому изолированная лабораторная констатация сниженного числа тромбоцитов сама по себе не определяет ни тяжесть состояния, ни тактику: решающее значение имеет установление конкретной причины.

Этиология и патогенез

Тромбоциты образуются в костном мозге путём отшнуровки цитоплазматических фрагментов зрелых мегакариоцитов под регуляцией тромбопоэтина (вырабатывается преимущественно печенью, в меньшей степени почками) и циркулируют в крови в течение 7–10 сут, после чего утилизируются селезёнкой и печенью. Любое из трёх звеньев этого цикла — продукция в костном мозге, циркуляция и разрушение на периферии, распределение между циркулирующим и депонированным в селезёнке пулом — может быть избирательно нарушено при конкретной причине тромбоцитопении, что и определяет структуру классификации по механизму, приведённую ниже. При компенсаторном ускорении продукции в ответ на периферическое разрушение (например, при ИТП) костный мозг способен на порядок увеличивать выход тромбоцитов, что объясняет, почему число мегакариоцитов при разрушительных тромбоцитопениях нормальное или повышено, а не снижено.

Иммунная тромбоцитопения (ИТП)

Наиболее частая причина изолированной тромбоцитопении в детском возрасте. В основе — образование аутоантител к мембранным гликопротеиновым комплексам тромбоцитов (наиболее часто GPIIb/IIIa и/или GPIb/IX), приводящих к их ускоренному разрушению макрофагами селезёнки и, у части пациентов, к сопутствующему угнетению продукции тромбоцитов мегакариоцитами костного мозга. Количество мегакариоцитов в костном мозге при этом нормальное или повышено — ключевое отличие от гипопродуктивных тромбоцитопений. У детей ИТП часто дебютирует через 1–4 нед после вирусной инфекции или (реже) вакцинации.

Течение ИТП у детей значимо отличается от взрослой популяции — у большинства детей заболевание острое и самокупирующееся, тогда как у взрослых пациентов преобладает хроническое течение; это различие обосновывает более выжидательную, ориентированную на наблюдение тактику именно в педиатрической практике. По течению выделяют:

Течение	Длительность
Впервые выявленная	до 3 мес от постановки диагноза
Персистирующая	3–12 мес
Хроническая	более 12 мес

У большинства детей ИТП — острое самокупирующееся заболевание с выздоровлением в течение недель–месяцев; хроническое течение развивается у меньшей части пациентов и чаще ассоциировано с более старшим возрастом дебюта и постепенным (не острым постинфекционным) началом.

Микроангиопатические тромбоцитопении

• Гемолитико-уремический синдром (ГУС) — типичная (Shiga-токсин-ассоциированная, чаще после кишечной инфекции E. coli O157:H7, реже — Shigella dysenteriae) и атипичная (комплемент-опосредованная, вследствие мутаций генов регуляторов альтернативного пути комплемента — CFH, CFI, MCP/CD46, C3 и др.) формы; характерная триада — тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, острое повреждение почек (Согласно PubMed, Fakhouri F, Zuber J, Frémeaux-Bacchi V, Loirat C. Haemolytic Uraemic Syndrome. Lancet. 2017;390(10095):681-696. DOI). Типичный ГУС развивается в течение 5–10 сут после диарейного продрома (нередко с примесью крови), пик заболеваемости приходится на детей раннего возраста; атипичный ГУС может манифестировать в любом возрасте, часто без предшествующего диарейного эпизода, и имеет значимо более высокий риск рецидива и прогрессирования в терминальную почечную недостаточность без специфической (анти-C5) терапии.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — редка у детей, в большинстве педиатрических случаев — врождённая (синдром Апшоу–Шульман, гомозиготный/компаунд-гетерозиготный дефицит ADAMTS13 вследствие мутаций гена ADAMTS13), реже приобретённая аутоиммунная (аутоантитела к ADAMTS13); характеризуется тяжёлым дефицитом активности ADAMTS13 (обычно <10%), приводящим к накоплению сверхкрупных мультимеров фактора Виллебранда, спонтанно активирующих тромбоциты в зонах высокого сдвигового напряжения кровотока, и диссеминированному микрососудистому тромбообразованию с преимущественным вовлечением ЦНС (в отличие от ГУС, где преобладает поражение почек). Врождённая форма нередко впервые проявляется в неонатальном периоде тяжёлой гипербилирубинемией, ошибочно трактуемой как изолированная гемолитическая болезнь новорождённых.
• ДВС-синдром — потребление тромбоцитов и факторов свёртывания на фоне системной активации коагуляции (сепсис, тяжёлая травма, злокачественное новообразование) — см. Disseminated Intravascular Coagulation.

Неонатальная тромбоцитопения

• Аллоиммунная тромбоцитопения плода/новорождённого — материнские антитела к тромбоцитарным антигенам плода, унаследованным от отца (наиболее частый антиген в европейских популяциях — HPA-1a, реже HPA-5b и другие), пересекают плаценту и разрушают тромбоциты плода; в отличие от резус-конфликта по эритроцитарным антигенам, способна проявляться уже при первой беременности (сенсибилизация возможна на ранних сроках гестации) и приводить к тяжёлой тромбоцитопении и внутричерепному кровоизлиянию внутриутробно — до 10–20% случаев тяжёлой формы осложняются внутричерепным кровоизлиянием, часть из них — антенатально, до момента родоразрешения. При выявленном случае в семье последующие беременности сопряжены с равным или более высоким риском и требуют антенатального мониторинга и, по показаниям, терапии (внутривенный иммуноглобулин матери) под наблюдением специализированного центра.
• Тромбоцитопения на фоне преэклампсии/плацентарной недостаточности матери — как правило, лёгкая-умеренная, разрешается самостоятельно в первые дни жизни за счёт прекращения воздействия неблагоприятной внутриутробной среды на мегакариоцитопоэз плода.
• Инфекционная (врождённые TORCH-инфекции, неонатальный сепсис — один из наиболее частых механизмов приобретённой тромбоцитопении у госпитализированных новорождённых), связанная с недоношенностью и перинатальной асфиксией/гипоксией.
• Ранняя (<72 ч жизни) vs поздняя (>72 ч) неонатальная тромбоцитопения — практически значимое разграничение: ранняя чаще связана с внутриутробными факторами (плацентарная недостаточность, аллоиммунизация, инфекция), поздняя — с приобретёнными постнатальными причинами (поздний неонатальный сепсис, некротизирующий энтероколит).

Наследственные тромбоцитопении

Передаются по наследству, часто сочетаются с нарушением функции тромбоцитов (тромбоцитопатией) — см. Thrombocytopathy: аномалия Мея–Хегглина и родственные MYH9-ассоциированные заболевания (макротромбоцитопения), синдром Бернара–Сулье (макротромбоцитопения с нарушением адгезии), TAR-синдром (тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости, обычно с тенденцией к спонтанному улучшению в первые годы жизни), врождённая амегакариоцитарная тромбоцитопения (мутации гена MPL, рецептора тромбопоэтина, прогрессирующая у значимой части пациентов до полноценной апластической анемии), синдром Вискотта–Олдрича (X-сцепленная микротромбоцитопения с иммунодефицитом и экземой). Размер тромбоцитов по данным автоматического анализатора или мазка крови (микро- vs макротромбоцитопения) — значимый диагностический ориентир, сужающий круг вероятных наследственных причин ещё до молекулярно-генетического тестирования.

Лекарственно-индуцированная тромбоцитопения

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) — иммуноопосредованная, парадоксально протромботическая (а не геморрагическая) реакция вследствие образования антител к комплексу гепарин–тромбоцитарный фактор 4, обычно развивающаяся на 5–14-е сутки применения гепарина; редка у детей по сравнению со взрослыми, но должна исключаться при необъяснимом падении числа тромбоцитов на фоне гепаринотерапии (в т.ч. профилактических доз при катетеризации сосудов), поскольку требует немедленной отмены гепарина и перехода на альтернативный антикоагулянт, а не выжидательной тактики. Другие лекарственные причины: реакции на противосудорожные препараты (вальпроевая кислота, карбамазепин), некоторые антибиотики (ко-тримоксазол, ванкомицин, линезолид), НПВП, хинин/хинидин-содержащие препараты — механизм преимущественно иммуноопосредованный (образование антител к комплексу «препарат + мембранный белок тромбоцита»), с быстрым (в течение 1–2 сут) восстановлением числа тромбоцитов после отмены препарата.

Классификация

По степени тяжести

Степень	Уровень тромбоцитов
Лёгкая	100–150×10⁹/л
Умеренная	50–100×10⁹/л
Тяжёлая	20–50×10⁹/л
Глубокая	<20×10⁹/л

По механизму

1. Сниженная продукция — амегакариоцитарная тромбоцитопения (врождённая или приобретённая), поражение костного мозга (апластическая анемия, инфильтрация лейкозом/опухолью, миелодиспластический синдром), тяжёлый дефицит витамина B12/фолата, врождённые синдромы (TAR-синдром, синдром Фанкони, синдром Вискотта–Олдрича).
2. Повышенное разрушение/потребление — иммунное (ИТП, аллоиммунная тромбоцитопения новорождённых, лекарственно-индуцированная) и неиммунное (ДВС-синдром, гемолитико-уремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, механическое разрушение при экстракорпоральном кровообращении/ИВЛ).
3. Секвестрация — гиперспленизм на фоне портальной гипертензии, инфильтративных заболеваний селезёнки, гемоглобинопатий.

Сочетание нескольких механизмов (например, повышенное потребление на фоне сниженной продукции при тяжёлом сепсисе) нередко наблюдается у критически больных детей и объясняет, почему у части пациентов в отделении интенсивной терапии тромбоцитопения оказывается многофакторной, не сводимой к единственной причине — в этом случае лечение направлено на устранение каждого выявленного вносящего вклад фактора одновременно, а не на поиск единственного «правильного» диагноза.

Клиническая картина

Клиническая картина изолированной тромбоцитопении представлена геморрагическим синдромом микроциркуляторного (петехиально-пятнистого) типа:

• петехии, экхимозы (часто асимметричные, на местах минимальной травматизации);
• кровоточивость слизистых оболочек — носовые кровотечения, кровоточивость дёсен;
• меноррагии у девочек-подростков;
• при глубокой тромбоцитопении — желудочно-кишечные кровотечения, макрогематурия, редко — внутричерепное кровоизлияние (наиболее опасное, но нечастое осложнение, чаще при уровне тромбоцитов <10–20×10⁹/л).

Классифицируется по выраженности как «сухая» пурпура (только кожный геморрагический синдром) и «влажная» пурпура (кожный синдром в сочетании с кровотечением из слизистых) — влажная пурпура ассоциирована с более высоким риском тяжёлого кровотечения и требует более активного наблюдения.

Наличие лихорадки, органомегалии, лимфаденопатии, костных болей, признаков поражения других ростков кроветворения (анемия, нейтропения) — «красные флаги», требующие исключения вторичной причины (лейкоз, инфильтративный процесс, системное заболевание) до установления диагноза первичной ИТП.

Дополнительные клинические паттерны, направляющие диагностический поиск:

• Диарея (нередко кровянистая) за 5–10 сут до дебюта тромбоцитопении в сочетании с бледностью, олигурией — характерно для типичного ГУС.
• Неврологическая симптоматика (спутанность сознания, судороги, очаговый дефицит) на фоне лихорадки и тромбоцитопении — характерно для ТТП, требует немедленной дифференциации от менингита/энцефалита.
• Изолированная тяжёлая тромбоцитопения у в остальном здорового новорождённого от здоровой матери, манифестирующая петехиями/экхимозами в первые часы–дни жизни — типичная картина аллоиммунной тромбоцитопении новорождённого.
• Тромбоцитопения на фоне известного приёма гепарина, особенно с парадоксальным развитием нового тромбоза, а не кровотечения — настораживает в отношении ГИТ.
• Спленомегалия при отсутствии выраженного геморрагического синдрома, несмотря на умеренно сниженное число тромбоцитов — типична для секвестрационной тромбоцитопении на фоне гиперспленизма.

Диагностика

Базовое обследование

1. Клинический анализ крови с микроскопией мазка — подтверждение изолированности тромбоцитопении (исключение сочетанных цитопений), оценка морфологии тромбоцитов (гигантские тромбоциты — врождённые формы, шизоциты — микроангиопатический гемолиз), исключение псевдотромбоцитопении (агрегация тромбоцитов in vitro на фоне ЭДТА — артефакт, устраняется пересчётом в цитратной пробе). Средний объём тромбоцита (MPV) по данным автоматического анализатора помогает ориентировочно различить повышенное разрушение (обычно повышенный MPV — компенсаторный выброс молодых крупных форм) и сниженную продукцию (обычно нормальный/сниженный MPV), хотя метод обладает ограниченной специфичностью и не заменяет прямую микроскопию мазка.
2. Ретикулоцитарный индекс, ЛДГ, гаптоглобин, прямая проба Кумбса — при подозрении на сочетание с гемолизом (микроангиопатические синдромы, синдром Эванса).
3. Коагулограмма (АЧТВ, ПТВ, фибриноген) — в норме при изолированной ИТП; изменена при ДВС-синдроме.
4. Функция почек, мазок крови на шизоциты — при подозрении на ГУС/ТТП.

Дополнительное обследование

• Исследование костного мозга — не показано рутинно при типичной клинической картине впервые выявленной ИТП у ребёнка, но обязательно при атипичной картине (сочетанные цитопении, органомегалия, костные боли, планируемая терапия глюкокортикостероидами перед исключением острого лейкоза — назначение стероидов при недиагностированном лейкозе способно временно улучшить показатели крови и затруднить последующую диагностику, отсрочив постановку верного диагноза на недели).
• Антитромбоцитарные антитела — ограниченная диагностическая ценность (низкая чувствительность), не является обязательным для установления диагноза ИТП.
• Активность ADAMTS13 — при подозрении на ТТП.
• Серологическое/молекулярное исследование на Shiga-токсин-продуцирующую E. coli — при подозрении на типичный ГУС.
• Генетическое тестирование — при подозрении на наследственную форму (характерный семейный анамнез, сопутствующие пороки развития, дебют в неонатальном периоде).

Дифференциальная диагностика

Ключевая практическая задача — своевременно отличить доброкачественную первичную ИТП от состояний, требующих принципиально иной неотложной тактики:

• От микроангиопатических синдромов (ГУС, ТТП) — по наличию микроангиопатического гемолиза (шизоциты, повышение ЛДГ, снижение гаптоглобина) и органного повреждения (почки, ЦНС); при ТТП трансфузия тромбоцитов относительно противопоказана вне жизнеугрожающего кровотечения, так как способна усугубить микротромбообразование — противоположно тактике при глубокой ИТП.
• От острого лейкоза и других инфильтративных процессов костного мозга — по наличию сочетанных цитопений, органомегалии, костных болей, атипичных клеток в мазке крови.
• От тромбоцитопатий (болезнь Виллебранда, наследственные дисфункции тромбоцитов) — число тромбоцитов при тромбоцитопатиях нормальное, диагноз устанавливается по агрегатограмме — см. Thrombocytopathy, Von Willebrand Disease.
• От ДВС-синдрома — по изменению коагулограммы (удлинение АЧТВ/ПТВ, снижение фибриногена), что нехарактерно для изолированной ИТП.

Сравнительная таблица ключевых причин тромбоцитопении у детей

Причина	Мегакариоциты костного мозга	Гемолиз	Коагулограмма	Ключевой отличительный признак
ИТП	Норма/повышены	Нет	Норма	Изолированная тромбоцитопения, здоровый вид ребёнка
ГУС	Норма	Микроангиопатический	Норма	Острое повреждение почек, диарейный продром при типичной форме
ТТП	Норма	Микроангиопатический	Норма	Преимущественное вовлечение ЦНС, тяжёлый дефицит ADAMTS13
ДВС-синдром	Вариабельно	Возможен	Изменена (↑АЧТВ/ПТВ, ↓фибриноген)	Тяжёлое основное заболевание (сепсис, шок, лейкоз)
Апластическая анемия/инфильтрация костного мозга	Снижены/отсутствуют (или замещены опухолевыми клетками)	Нет	Норма	Сочетанные цитопении других ростков
Гиперспленизм	Норма/повышены	Нет	Норма	Спленомегалия, сочетанная лёгкая лейко-/эритропения
Аллоиммунная тромбоцитопения новорождённого	Норма/повышены	Нет	Норма	Изолированная тяжёлая тромбоцитопения новорождённого, здоровая мать

Диагностический алгоритм при впервые выявленной тромбоцитопении

1. Подтвердить истинность тромбоцитопении (исключить лабораторный артефакт — псевдотромбоцитопению на фоне ЭДТА) — пересчёт в цитратной или гепаринизированной пробе.
2. Оценить изолированность цитопении по развёрнутому клиническому анализу крови — сочетанные цитопении смещают диагностический поиск в сторону костномозговой недостаточности/инфильтрации, а не изолированной тромбоцитопении.
3. Микроскопия мазка крови — морфология тромбоцитов (размер), наличие шизоцитов, бластных клеток.
4. При изолированной тромбоцитопении без «красных флагов» — типичная картина ИТП, дальнейшее расширенное обследование не показано.
5. При наличии гемолиза (шизоциты, ↑ЛДГ, ↓гаптоглобин) — немедленная оценка функции почек и неврологического статуса, дифференциация ГУС/ТТП.
6. При «красных флагах» инфильтративного процесса — исследование костного мозга до начала терапии глюкокортикостероидами.
7. При тромбоцитопении новорождённого — оценка сроков дебюта (ранняя vs поздняя), состояния матери и течения беременности/родов.

Лечение

Тактика при тромбоцитопении определяется прежде всего конкретной причиной, а не универсальным протоколом для «низких тромбоцитов» как таковых.

Иммунная тромбоцитопения

Согласно действующим международным рекомендациям (ASH 2019 и обновлённый международный консенсус 2019), у детей с впервые выявленной ИТП, у которых геморрагический синдром ограничен кожными проявлениями, предпочтение отдаётся выжидательному наблюдению — рутинная фармакотерапия бессимптомных пациентов не снижает доказанно риск тяжёлого кровотечения, тогда как вероятность спонтанной ремиссии высока (Согласно PubMed, Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al. American Society of Hematology 2019 Guidelines for Immune Thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829-3866. DOI). Терапия первой линии при значимой кровоточивости (глюкокортикостероиды, ВВИГ, анти-D иммуноглобулин), второй линии (агонисты рецептора тромбопоэтина, ритуксимаб, спленэктомия) и полная посология — детально разобраны в Immune Thrombocytopenic Purpura in Children.

Гемолитико-уремический синдром

Терапия типичного (Shiga-токсин-ассоциированного) ГУС преимущественно поддерживающая: коррекция водно-электролитных нарушений, контроль артериальной гипертензии, заместительная почечная терапия по показаниям (диализ при выраженной олигурии/анурии, электролитных нарушениях, объёмной перегрузке). Антибиотикотерапия кишечной инфекции, вызванной Shiga-токсин-продуцирующей E. coli, по имеющимся данным не снижает и, по ряду наблюдений, способна повышать риск развития ГУС (за счёт усиленного высвобождения токсина при гибели бактерий) — рутинно не рекомендуется при подозрении/подтверждении данной инфекции без иных показаний. Атипичный (комплемент-опосредованный) ГУС требует специфической анти-C5 терапии (экулизумаб/равулизумаб), значимо улучшающей почечные исходы по сравнению с исторической тактикой плазмообмена; своевременное начало терапии до развития необратимого почечного повреждения — ключевой фактор прогноза.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Плазмообмен (терапевтический плазмаферез с замещением свежезамороженной плазмой) — основа неотложной терапии острого эпизода приобретённой ТТП, восполняющая дефицит ADAMTS13 и удаляющая циркулирующие аутоантитела; начинается немедленно при клиническом подозрении, не дожидаясь результата исследования активности ADAMTS13. При врождённой форме (синдром Апшоу–Шульман) — регулярная профилактическая заместительная терапия свежезамороженной плазмой (источник ADAMTS13) или, при доступности, рекомбинантным ADAMTS13.

Трансфузия тромбоцитов

Показана при жизнеугрожающем кровотечении (в т.ч. подозрении на внутричерепное кровоизлияние) вне зависимости от числа тромбоцитов и предполагаемой причины тромбоцитопении за исключением ТТП, где трансфузия тромбоцитов относительно противопоказана вне жизнеугрожающей кровопотери из-за риска усугубления микротромбообразования — эта особенность делает своевременное распознавание ТТП критически значимым ещё до начала эмпирической трансфузионной терапии у ребёнка с необъяснимой тромбоцитопенией и неврологической симптоматикой. При ИТП рутинная профилактическая трансфузия тромбоцитов не показана — донорские тромбоциты разрушаются теми же аутоантителами так же быстро, как и собственные, и такая трансфузия лишь временно и незначительно повышает число тромбоцитов ценой риска трансфузионных осложнений без значимой клинической пользы вне жизнеугрожающего кровотечения.

Ориентировочная посология при микроангиопатических синдромах и ГИТ

Препарат	Доза	Путь введения	Комментарий
Экулизумаб (атипичный ГУС)	600 мг (детям <10 кг — 300 мг), далее поддерживающая доза по массе тела	В/в инфузия	Требует вакцинации против менингококка до начала терапии ввиду блокады терминального комплемента
Плазмообмен (ТТП)	Объём 1–1,5 плазменного объёма пациента	Экстракорпоральная процедура	Ежедневно до устойчивого клинического и лабораторного ответа
Свежезамороженная плазма (врождённая ТТП, профилактика)	10–15 мл/кг	В/в инфузия	Регулярные профилактические введения (интервал индивидуален)
Аргатробан (при подтверждённой ГИТ)	0,5–1,2 мкг/кг/мин, титрование по АЧТВ	В/в инфузия	Прямой ингибитор тромбина, альтернатива гепарину
Внутривенный иммуноглобулин (аллоиммунная тромбоцитопения новорождённого)	0,4–1 г/кг	В/в инфузия	Однократно или курсом при тяжёлой тромбоцитопении

Аллоиммунная тромбоцитопения новорождённого

При тяжёлой тромбоцитопении с риском/признаками кровотечения — трансфузия отмытых, облучённых тромбоцитов, антиген-негативных по антигену, к которому образованы материнские антитела (материнские тромбоциты после отмывания от плазмы — оптимальный, но не всегда логистически доступный источник); при недоступности антиген-негативных тромбоцитов — трансфузия случайно подобранных донорских тромбоцитов, что менее эффективно, но не должно откладывать неотложную терапию при значимом кровотечении. Внутривенный иммуноглобулин матери (антенатально, при известном отягощённом акушерском анамнезе) и новорождённому (постнатально, при тяжёлой тромбоцитопении) снижает выраженность и длительность тромбоцитопении.

Вспомогательная гемостатическая терапия

• Транексамовая кислота, аминокапроновая кислота — при кровотечениях со слизистых (носовые, дёсенные, меноррагии), противопоказаны при макрогематурии; при ТТП антифибринолитики дополнительно относительно противопоказаны по той же логике, что и трансфузия тромбоцитов, — риск усугубления микротромбообразования.
• Местная гемостатическая терапия — тампонада при носовых кровотечениях, местные гемостатические средства.

Осложнения

• Тяжёлое, в т.ч. жизнеугрожающее кровотечение (внутричерепное, желудочно-кишечное) — редко, но наиболее опасное осложнение глубокой тромбоцитопении.
• Хроническое течение ИТП со снижением качества жизни, ограничением физической активности.
• Постспленэктомический сепсис — у пациентов, перенёсших спленэктомию по поводу рефрактерной ИТП.
• Острое повреждение почек с исходом в хроническую болезнь почек, артериальную гипертензию — типичный исход тяжёлого течения типичного ГУС и особенно атипичного ГУС без своевременной анти-C5 терапии; часть пациентов нуждается в заместительной почечной терапии в отдалённом периоде, вплоть до трансплантации почки.
• Неврологический дефицит (от лёгких когнитивных нарушений до тяжёлого инсульта) — исход тяжёлого/поздно леченного эпизода ТТП с вовлечением ЦНС; рецидивирующие эпизоды при врождённой форме без адекватной профилактической терапии кумулятивно повышают риск необратимого неврологического повреждения.
• Внутричерепное кровоизлияние у плода/новорождённого при тяжёлой аллоиммунной тромбоцитопении — наиболее тяжёлое осложнение данной формы, способное реализоваться антенатально, до момента родоразрешения.
• Кумулятивная перегрузка железом и аллоиммунизация к тромбоцитарным/эритроцитарным антигенам при повторных трансфузионных программах у пациентов с хроническими тромбоцитопениями смешанного генеза (например, на фоне костномозговой недостаточности).

Прогноз

Прогноз изолированной ИТП у детей в целом благоприятный: у большинства пациентов заболевание разрешается спонтанно в течение нескольких недель–месяцев без остаточных последствий. Хроническое течение развивается у меньшей части пациентов и, как правило, не сопряжено с повышенной смертностью при адекватном наблюдении, хотя ассоциировано со сниженным качеством жизни и риском кровотечений при обострениях. Прогноз вторичных тромбоцитопений определяется основным заболеванием: типичный ГУС имеет в целом благоприятный прогноз при своевременном ведении, с полным восстановлением функции почек у большинства пациентов, тогда как атипичный ГУС и ТТП сопряжены с более высоким риском органного повреждения и рецидивов без специфической (комплемент-таргетной или заместительной по ADAMTS13) терапии; своевременное начало таргетной терапии радикально изменило прогноз обоих состояний по сравнению с исторической эрой, когда единственным методом лечения оставался плазмообмен. Прогноз аллоиммунной тромбоцитопении новорождённого определяется прежде всего своевременностью диагностики и терапии — при отсутствии внутричерепного кровоизлияния состояние разрешается по мере элиминации материнских антител в течение нескольких недель без остаточных последствий, тогда как реализовавшееся внутричерепное кровоизлияние способно приводить к стойкому неврологическому дефициту вне зависимости от последующей нормализации числа тромбоцитов.

Мониторинг и последующее наблюдение

• Дети с острой ИТП, ведущиеся выжидательно, нуждаются в контрольном осмотре и клиническом анализе крови в динамике до нормализации числа тромбоцитов или стабилизации клинической картины — частота контроля определяется выраженностью тромбоцитопении и геморрагического синдрома.
• Пациенты, перенёсшие ГУС (как типичный, так и атипичный), нуждаются в длительном нефрологическом наблюдении (артериальное давление, функция почек, протеинурия) даже после видимого клинического выздоровления — субклиническое снижение почечного резерва способно проявиться спустя годы, в т.ч. в период повышенной нагрузки на почки (беременность у девочек в будущем).
• Пациенты с врождённой ТТП нуждаются в пожизненном гематологическом наблюдении и регулярной профилактической заместительной терапии для предотвращения кумулятивного неврологического повреждения от повторных субклинических эпизодов.
• Дети с перенесённой тяжёлой аллоиммунной тромбоцитопенией новорождённого — неврологическое наблюдение в динамике при наличии эпизода внутричерепного кровоизлияния в анамнезе.

Профилактика

Специфической профилактики первичной ИТП не существует. У детей с установленной тромбоцитопенией — избегание травматизации, контактных видов спорта при глубокой тромбоцитопении, отказ от препаратов, угнетающих функцию тромбоцитов (аспирин, НПВП), внутримышечных инъекций при тяжёлой тромбоцитопении. У пациентов после спленэктомии — вакцинация против пневмококка, менингококка, гемофильной палочки типа b и пожизненная настороженность в отношении фебрильных эпизодов.

Профилактика типичного ГУС носит эпидемиологический характер: соблюдение правил приготовления пищи (полная термическая обработка мясного фарша), гигиена при контакте с сельскохозяйственными животными, надлежащая обработка питьевой воды — снижают риск заражения Shiga-токсин-продуцирующей E. coli. При семейном анамнезе аллоиммунной тромбоцитопении новорождённого — антенатальное консультирование при последующих беременностях с определением антигенного статуса плода (по возможности неинвазивно, по циркулирующей фетальной ДНК) и, по показаниям, профилактическим введением иммуноглобулина матери. У пациентов с известной чувствительностью к гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе — документирование этого факта в медицинской карте и избегание повторного назначения гепарина без крайней необходимости.