Классификация опухолей яичника

Определение

Классификация опухолей яичника — систематизированное разделение новообразований яичника по гистогенезу (ткани происхождения), степени злокачественности и молекулярному профилю. Действующий стандарт — классификация ВОЗ опухолей женских половых органов, 5-е издание (2020); для определения распространённости процесса параллельно применяется стадирование FIGO (2014).

Классификация решает три практические задачи: определяет прогноз, задаёт объём операции и определяет выбор системной терапии — при одинаковой стадии опухоли разных гистотипов ведут себя и лечатся по-разному.

УвеличитьКлассификация опухолей яичника по ВОЗ — источник: Wikimedia Commons, CC BY 3.0

Описание классификации

В основу положен гистогенетический принцип — из какой ткани яичника происходит опухоль:

Группа	Ткань происхождения	Доля среди всех опухолей яичника	Доля среди злокачественных
Эпителиальные	Поверхностный (целомический) эпителий и его производные	≈ 60 %	≈ 90 %
Опухоли полового тяжа и стромы	Гранулёзные клетки, тека-клетки, клетки Сертоли и Лейдига, фибробласты стромы	≈ 8 %	≈ 5 %
Герминогенные	Первичные половые клетки	≈ 30 %	≈ 3 %
Метастатические (вторичные)	Опухоль другой локализации	≈ 5 %	≈ 5–10 %

Внутри каждой группы опухоли дополнительно делятся по биологическому потенциалу:

• Доброкачественные — без инвазии и метастазирования.
• Пограничные (borderline, опухоли низкого злокачественного потенциала) — есть клеточная атипия и пролиферация эпителия, но нет деструктивной стромальной инвазии. Отдельная категория, а не «ранний рак»: прогноз принципиально лучше, у молодых женщин допустима органосохраняющая операция.
• Злокачественные — с деструктивной инвазией стромы.

Гистологические типы (ВОЗ, 5-е издание)

Эпителиальные опухоли

Гистотип	Варианты по потенциалу	Ключевые молекулярные изменения	Особенности
Серозные	Доброкачественная цистаденома; пограничная; карцинома низкой степени злокачественности (LGSC); карцинома высокой степени злокачественности (HGSC)	HGSC: мутация TP53 (≈ 96 %), дефицит гомологичной рекомбинации (BRCA1/2, PALB2), амплификация CCNE1. LGSC: KRAS, BRAF, NRAS — активация MAPK	HGSC — самый частый рак яичника (≈ 70 % карцином); большинство происходит из эпителия дистального отдела маточной трубы (предшественник — STIC), что Lheureux et al. (2019) относят к ключевому сдвигу в понимании гистогенеза за последнее десятилетие
Муцинозные	Цистаденома; пограничная; карцинома	KRAS, GNAS; делеция CDKN2A; амплификация HER2 (≈ 20 %)	Часто односторонние и очень крупные. Обязательно исключить метастаз из ЖКТ
Эндометриоидные	Доброкачественная; пограничная; карцинома	ARID1A, PTEN, PIK3CA, CTNNB1; MSI-high ≈ 20 %	Ассоциированы с эндометриозом; в 15–20 % сочетаются с раком эндометрия
Светлоклеточные	Преимущественно карцинома	ARID1A, PIK3CA, PTEN	Ассоциированы с эндометриозом; склонность к тромбозам (гиперкоагуляция) и гиперкальциемии; химиорезистентны к препаратам платины
Опухоль Бреннера	Доброкачественная; пограничная; злокачественная	PIK3CA; переходноклеточная (уротелиоподобная) дифференцировка	Чаще доброкачественная, случайная находка
Серомуцинозные	Доброкачественная; пограничная; карцинома	ARID1A, KRAS	Связаны с эндометриозом; чаще у молодых
Недифференцированная карцинома, карциносаркома	Злокачественные	TP53; при карциносаркоме — эпителиальный и мезенхимальный компоненты	Агрессивное течение

Опухоли полового тяжа и стромы

Гистотип	Потенциал	Маркер / молекулярный признак	Гормональная активность
Гранулёзоклеточная, взрослый тип	Злокачественная (низкая степень, поздние рецидивы)	Мутация FOXL2 C134W (≈ 95 %); ингибин B, АМГ	Эстрогены → гиперплазия/рак эндометрия, постменопаузальные кровотечения
Гранулёзоклеточная, ювенильный тип	Преимущественно доброкачественное течение	AKT1, GNAS; FOXL2 отрицательна	Эстрогены → преждевременное половое созревание
Текома, фиброма	Доброкачественные	FOXL2 (текома); фиброма — часть синдрома Мейгса	Текома — эстрогены; фиброма гормонально неактивна
Сертоли–Лейдига	От доброкачественной до злокачественной	Мутация DICER1; реже FOXL2, NR5A1	Андрогены → вирилизация, аменорея
Стероидноклеточная	Чаще доброкачественная	—	Андрогены, реже кортизол

Герминогенные опухоли

Гистотип	Потенциал	Опухолевые маркеры	Особенности
Зрелая тератома (дермоидная киста)	Доброкачественная	Маркеры отрицательны	Самая частая опухоль яичника у женщин до 40 лет; риск перекрута
Незрелая тератома	Злокачественная (градация по доле незрелой нейроэктодермы)	АФП может быть ↑	Преимущественно у девочек и молодых женщин
Дисгерминома	Злокачественная	ЛДГ ↑; β-ХГЧ ↑ в 5 %; АФП отрицателен; мутации KIT, KRAS, NRAS	Наиболее частая злокачественная герминогенная опухоль; высокорадиочувствительна
Опухоль желточного мешка (эндодермального синуса)	Злокачественная	АФП ↑	Быстрый рост; тельца Шиллера–Дюваля
Эмбриональная карцинома	Злокачественная	β-ХГЧ ↑, АФП ↑	Редкая
Негестационная хориокарцинома	Злокачественная	β-ХГЧ ↑↑	Раннее гематогенное метастазирование
Струма яичника	Монодермальная тератома, обычно доброкачественная	Тиреоглобулин	См. Struma Ovarii

Метастатические (вторичные) опухоли

Источник	Признаки
Желудок (опухоль Крукенберга)	Двустороннее поражение; перстневидноклеточные клетки с внутриклеточной слизью в клеточной строме
Толстая кишка	Часто имитирует первичную муцинозную опухоль; CK20+/CK7−, CDX2+
Молочная железа, эндометрий, аппендикс	Двусторонность и множественные узлы — типичный признак вторичного поражения

Дифференциально-диагностический ключ: первичная муцинозная опухоль яичника обычно односторонняя и крупная (> 10 см), метастатическая — двусторонняя и меньше по размеру. Иммунофенотип: первичная яичниковая CK7+/CK20−, колоректальная CK7−/CK20+/CDX2+.

Стадирование FIGO (2014)

Стадирование хирургическое: устанавливается по результатам операции и гистологического исследования, включая смывы с брюшины, оментэктомию и биопсии брюшины.

Стадия	Распространённость
I	Опухоль ограничена яичниками и/или маточными трубами
IA	Один яичник/труба, капсула цела, нет опухоли на поверхности, смывы отрицательные
IB	Оба яичника/трубы, в остальном как IA
IC	IA или IB + одно из: IC1 — разрыв капсулы во время операции; IC2 — разрыв до операции либо опухоль на поверхности; IC3 — злокачественные клетки в асците или смывах
II	Распространение в пределах малого таза (ниже входа в таз) или первичный рак брюшины
IIA	Врастание/импланты на матке и/или трубах и яичниках
IIB	Врастание в другие ткани таза
III	Поражение брюшины за пределами таза и/или метастазы в забрюшинные лимфоузлы
IIIA1	Только метастазы в забрюшинные лимфоузлы: IIIA1(i) ≤ 10 мм, IIIA1(ii) > 10 мм
IIIA2	Микроскопическое поражение брюшины за пределами таза ± лимфоузлы
IIIB	Макроскопические импланты за пределами таза ≤ 2 см ± лимфоузлы
IIIC	Макроскопические импланты за пределами таза > 2 см ± лимфоузлы; включает распространение на капсулу печени и селезёнки без поражения паренхимы
IV	Отдалённые метастазы (кроме перитонеальных)
IVA	Плевральный выпот с положительной цитологией
IVB	Метастазы в паренхиму органов и за пределы брюшной полости, включая паховые и внебрюшные лимфоузлы

Соответствие TNM: T1 = FIGO I, T2 = FIGO II, T3 = FIGO III; N1 = метастазы в забрюшинные лимфоузлы (FIGO IIIA1); M1 = FIGO IV.

Что изменила ревизия FIGO 2014 года (по сравнению с системой 1988 года): объединено стадирование рака яичника, маточной трубы и первичного рака брюшины в единую систему с обязательным указанием первичной локализации (яичник/труба/брюшина/не установлена) и гистологического типа — при этом стадии I для первичного рака брюшины не существует, поскольку по определению это распространённый процесс. Изолированное поражение забрюшинных лимфоузлов, ранее относившееся к стадии IIIC, выделено в отдельную подстадию IIIA1 (с разделением по размеру депозита ≤10 мм/>10 мм) — обоснование: изолированное лимфогенное метастазирование без перитонеального распространения имеет более благоприятный прогноз, чем макроскопическая диссеминация по брюшине той же условной «стадии III» по старой системе. Упразднена стадия IIC, вовлечение сигмовидной кишки отнесено к стадии II как органу малого таза.

Важно: поражение капсулы печени — это IIIC, а метастаз в паренхиму печени — уже IVB. Это различие меняет тактику и часто становится источником ошибок стадирования.

Клиническое применение

• Определяет объём операции. При герминогенных опухолях и пограничных опухолях у молодых женщин возможна органосохраняющая операция; при HGSC — полная циторедукция.
• Определяет системную терапию. HGSC — препараты платины + таксаны, при HR-дефиците — PARP-ингибиторы; дисгерминома и другие герминогенные опухоли — режим BEP (блеомицин + этопозид + цисплатин); гранулёзоклеточная опухоль — хирургическое удаление как основной метод; при рецидиве/распространённом заболевании — режим BEP либо гормональная терапия (антиэстрогены, ингибиторы ароматазы). Подробные схемы и дозы см. Ovarian Cancer.
• Определяет объём обследования. АФП, β-ХГЧ, ЛДГ — при подозрении на герминогенную опухоль у пациентки моложе 40 лет; CA-125 и HE4 (индекс ROMA) — при подозрении на эпителиальную опухоль.
• Определяет генетическое консультирование. Всем пациенткам с эпителиальным раком яичника, независимо от гистологического подтипа, показано тестирование на BRCA1/2; при эндометриоидном и светлоклеточном гистотипах — оценка синдрома Линча (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2).

Ограничения и примечания

• Гистотип устанавливается только морфологически. Ни визуализация, ни опухолевые маркеры не заменяют гистологическое исследование; дооперационно возможно лишь предположение.
• Пограничные опухоли — не «стадия рака». Их нельзя стадировать и вести как карциному: это самостоятельная категория с иным прогнозом.
• Стадия устанавливается хирургически. Неполное стадирование (без смывов, оментэктомии и биопсий брюшины) занижает стадию и ведёт к недостаточному лечению.
• HGSC чаще имеет трубное происхождение. Поэтому современная профилактика у носительниц BRCA включает сальпингоовариэктомию, а не только овариэктомию.
• Классификация пересматривается. Приведены данные ВОЗ 2020 (5-е изд.) и стадирование FIGO 2014 года — оно остаётся действующим стандартом для рака яичника, маточной трубы и брюшины (подтверждено обновлением отчёта FIGO 2025 года без изменений критериев). Пересмотр FIGO 2023 года затронул только рак эндометрия (введение молекулярной классификации), а не рак яичника — эти две системы стадирования не следует путать при работе с более старыми источниками.