Бронхиты

Определение

Бронхит — воспаление слизистой оболочки бронхов. Острый бронхит (J20.0–J20.9) — острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами. У детей раннего возраста часто протекает с бронхиальной обструкцией (см. Bronchial Obstruction in Children для дифференциальной диагностики со смежными состояниями — бронхиолитом и бронхиальной астмой).

Актуальность

• Заболеваемость по краю учесть трудно, т.к. чаще выставляется диагноз ОРВИ
• Распространенность: заболеваемость острым бронхитом в России составляет в среднем 75-250 на 1000 детей в год, т.е. на 2 порядка выше, чем пневмонией.
• Несвоевременная диагностика и нерациональное лечение могут приводить к осложнениям.
• Под маской частых бронхитов часто протекают хронические заболевания бронхолегочной системы

Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей

• J00 Острый назофарингит (насморк)
• J01 Острый синусит
• J02 Острый фарингит
• J03 Острый тонзиллит
• J04 Острый ларингит и трахей
• J05 Острый обструктивный ларингит (круп и эпиглотит)

Бронхит

Бронхит - это воспаление слизистой оболочки бронхов

Острый бронхит (J20.0 - J20.9) - это острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами

МКБ-10

• J20.0 - Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
• J20.1 - Острый бронхит, вызванный Haemophilus influenzae (палочкой Афанасьева-Пфейффера)
• J20.2 - Острый бронхит, вызванный стрептококком
• J20.3 - Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
• J20.4 - Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа
• 120.5 - Острый бронхит, вызванный респираторным синцитиальным вирусом J20.6 - Острый бронхит, вызванный риновирусом
• J20.7 - Острый бронхит, вызванный эховирусом
• J20.8 - Острый бронхит, вызванный другими уточненными агентами
• J20.9 - Острый бронхит неуточненный
  • Как правило, в практике устанавливается именно этот диагноз

Классификация

1. Острый бронхит
2. Рецидивирующий бронхит
3. Хронический бронхит

Форма бронхита	Определение	Клинические критерии диагностики	Рентгенологические критерии диагностики
Острый бронхит (J20.0 - J20.9)	Острое воспаление слизистой оболочки бронхов, вызываемое различными инфекционными, реже физическими или химическими факторами	Лихорадка, кашель, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких	Изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких
Рецидивирующий бронхит (J40.0)	Повторные эпизоды острых бронхитов 2-3 раза и более в течение года на фоне ОРИ. Встречается, как правило, у детей первых 4-5 лет жизни	Критерии диагностики острого эпизода соответствуют клиническим и рентгенологическим признакам острого бронхита	←
Хронический бронхит (J42)	Хроническое распространенное воспалительное поражение бронхов	Продуктивный кашель, разнокалиберные влажные хрипы в легких при наличии не менее двух-трех обострений заболеваний в год на протяжении двух и более лет подряд	Усиление и деформация бронхолегочного рисунка без локального пневмофиброза

Этиология

Наиболее частым этиологическим фактором острого бронхита выступают вирусы, помимо них в этиологии могут участвовать пневмококк, гемофильная палочка и др.

Вирусы являются доминирующим этиологическим фактором острого бронхита у детей, составляя до 85–95% случаев. Они проникают в эпителий дыхательных путей, вызывая воспаление, отек и гиперсекрецию слизи.

• Респираторно-синцитиальный вирус (RSV):
  • Наиболее частая причина у детей младше 2 лет, особенно в холодное время года.
  • Может приводить к бронхиолиту, который переходит в бронхит у детей старшего возраста.
• Вирусы гриппа (Influenza A и B):
  • Вызывают сезонные вспышки, сопровождаются системными симптомами (лихорадка, миалгия).
• Парагрипп (типы 1, 2, 3):
  • Тип 3 чаще ассоциирован с бронхитом у младенцев.
• Аденовирусы:
  • Вызывают тяжелое течение с лихорадкой и фарингитом, иногда с затяжным кашлем.
• Риновирусы:
  • Основная причина "простудного" бронхита, чаще у детей старше 2 лет.
• Коронавирусы:
  • Включая сезонные штаммы и, в редких случаях, SARS-CoV-2 у детей с бронхитом.
• Метапневмовирус человека (hMPV):
  • Похож на RSV, чаще встречается у детей дошкольного возраста.

Атипичные возбудители

Эти микроорганизмы чаще встречаются у детей старше 5 лет и связаны с затяжным течением.

• Mycoplasma pneumoniae:
  • Основная причина у школьников, сопровождается сухим кашлем и субфебрильной температурой. 10% у детей старше 5 лет, особенно в осенний период
• Chlamydia pneumoniae:
  • Реже, но может вызывать хронический кашель.
• Chlamydia trachomatis (у детей первых месяцев жизни),
• Legionella pneumophila:
  • Очень редко у детей, обычно при иммунодефиците.

Бактерии:

Бактерии редко являются первичной причиной острого бронхита у детей (менее 5–10% случаев), но могут осложнять вирусную инфекцию.

• Streptococcus pneumoniae:
  • Может присоединяться как вторичная инфекция, особенно при пневмонии.
• Haemophilus influenzae (нетипируемые штаммы):
  • Чаще у детей с хроническими заболеваниями легких.
• Moraxella catarrhalis:
  • Ассоциирована с затяжным кашлем после вирусной инфекции.
• Bordetella pertussis:
  • Вызывает коклюш, который может проявляться как острый бронхит с приступообразным кашлем.
• Streptococcus pneumoniae → амоксициллин
• Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis

Неинфекционные факторы (редко)

Неинфекционные причины могут провоцировать или осложнять бронхит у предрасположенных детей.

• Аллергены:
  • Пыльца, пыль, шерсть животных — у детей с атопией или гиперреактивностью бронхов.
• Раздражители:
  • Табачный дым, загрязнение воздуха, химические вещества.
• Аспирация:
  • Инородное тело или желудочный рефлюкс (у младенцев).

Патогенез острого бронхита

Механизм проникновения и повреждения эпителия

Вирусы проникают в клетки слизистой оболочки бронхов через рецептор-опосредованный эндоцитоз или прямое слияние с клеточной мембраной. Например, RSV использует G-белок для прикрепления к эпителиальным клеткам, а вирусы гриппа связываются с сиаловыми кислотами на поверхности клеток. После проникновения начинается репликация вируса, что приводит к прямому цитопатическому эффекту:

• Дегенерация и некроз реснитчатого эпителия;
• Нарушение мукоцилиарного клиренса из-за утраты функции ресничек;
• Высвобождение провоспалительных медиаторов (интерлейкинов, фактора некроза опухоли-α).

Эти изменения нарушают барьерную функцию слизистой оболочки и способствуют отеку и гиперсекреции слизи.

Иммунный ответ и воспаление

Инфицированные клетки выделяют цитокины (IL-1, IL-6, IL-8) и хемокины, которые привлекают нейтрофилы, лимфоциты и макрофаги в очаг воспаления. Нейтрофилы играют ключевую роль в острой фазе, усиливая повреждение тканей за счет высвобождения реактивных кислородных видов и протеаз. У детей иммунная система еще незрелая, что может приводить к более выраженной воспалительной реакции и склонности к обструкции дыхательных путей.

Воспаление сопровождается:

• Гиперемией и отеком слизистой оболочки бронхов;
• Увеличением секреции слизи бокаловидными клетками;
• Сужением просвета бронхов из-за отека и скопления экссудата.

Нарушение функции дыхательных путей

Повреждение реснитчатого эпителия и избыточная продукция слизи приводят к нарушению мукоцилиарного транспорта. Это создает условия для застоя секрета, что проявляется кашлем — основным симптомом острого бронхита. У детей младшего возраста (особенно до 2 лет) узкий просвет бронхов усиливает обструктивный эффект, что может имитировать бронхиолит или астматический приступ. Хотя обструкция не является классической чертой острого бронхита, у детей она встречается чаще из-за анатомических особенностей.

Кашлевой рефлекс как защитный механизм

Кашель возникает как реакция на раздражение рецепторов слизистой оболочки продуктами воспаления и скопившейся слизью. В ранней фазе он сухой и непродуктивный из-за воспаления без значительной секреции. Позже, по мере накопления экссудата, кашель становится влажным, что помогает эвакуировать слизь.

Возможные осложнения

В большинстве случаев острый бронхит у детей протекает доброкачественно и разрешается в течение 1–3 недель. Однако у некоторых детей (особенно с ослабленным иммунитетом или сопутствующими заболеваниями) возможны осложнения:

• Вторичная бактериальная инфекция (например, пневмония);
• Затяжное течение с развитием хронического кашля;
• Бронхообструктивный синдром.

Клинические проявления при бронхите

Общие клинические проявления

Острый бронхит характеризуется воспалением слизистой оболочки бронхов, что приводит к следующим типичным признакам:

• Температура тела: Субфебрильная (37,5–38°C), реже фебрильная (выше 38°C).
• Кашель: Основной симптом, может быть сухим или продуктивным (с выделением мокроты).
• Аускультативно: диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких.
• Рентгенологические признаки: изменение легочного рисунка (возможно усиление и повышение прозрачности) при отсутствии инфильтративных и очаговых теней в легких.

Вирусный острый бронхит

• Клиническая картина на фоне общих признаков ОРВИ
• Острое начало с субфебрильной (реже фебрильной) температурой (при аденовирусной инфекции может сохраняться фебрильной 5-7 дней)
• Катаральные симптомы (кашель, ринит). Кашель - 2 недели (более длительный при РС вирусной инфекции)
• Мокрота чаще слизистая, на 2 неделе зеленоватая (примесь фибрина)
• При аускультации диффузные сухие и крупно-, средне- пузырчатые влажные хрипы, меняющиеся по количеству и характеру, но неисчезающие при кашле

Микоплазменный острый бронхит

• Фебрильная температура в отсутствие токсикоза.
• Покраснение коньюнктив («сухой коньюнктивит» с обычно скудными другими катаральными явлениями).
• При аускультации - обилие крепитирующих и мелкопузырчатых хрипов с двух сторон, асимметричны, с преобладанием в одном из легких.
• Признаки обструкции (экспираторная одышка, свистящие хрипы, свистящее дыхание).
• Изменения крови незначительны.
• Без лечения температура и хрипы могут сохраняться до 2 недель

Хламидийный острый бронхит

• Состояние нарушается мало.
• Температура нормальная.
• Кашель усиливается в течение 2-4 недель, приступообразный «коклюшеподобный», но без реприз.
• Одышка умеренно выражена.
• В легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы. Часто БОС, в легких - свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха
• Признаки урогенитальногот хламидозау матери.
• Фарингит, лимфаденит

Острый бронхит, вызванный Chl. pneumoniae

• Часто протекает с обструкцией
• Может быть дебютом бронхиальной астмы позднего начала
• Клиническая картина сопровождается фарингитом и лимфаденитом

Особенности клинических проявлений в зависимости от возраста

У детей раннего возраста

• Преобладают острые бронхиты с бронхообструктивным синдром (причиной могут быть вирусы, хламидии, микоплазмы)

У детей старшего возраста

• Бронхиты чаще без обструкции на фоне ОРВИ
• Бронхиты с обструкцией чаще микоплазменной этиологии

Острый бронхит с обструкцией

Острый бронхит с обструкцией - острое воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов, которое протекает с явлениями обструкции дыхательных путей за счет отека, гиперплазии слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и развития бронхоспазма

Клиника

• Кашель малопродуктивный
• Экспираторная одышка
• Редко ЧДД более 60 в минуту,
• Перкуторно: коробочный звук;
• Физикально: свистящие хрипы и удлинение выдоха, которые появляются уже в 1-2 день болезни, влажные хрипы;

Острый бронхиолит

Острый бронхиолит - клинический вариант острого обструктивного бронхита, с приемущественным воспалением бронхиол

Клиника

• Развивается как первый обструктивный эпизод на 3-4 день от начала ОРВИ;
• Экспираторная одышка до 70 и более в минуту;
• Раздувание крыльев носа при дыхание;
• Кашель сухой, иногда с высоким, спастическим обертоном;
• Цианоз кожных покровов;
• Обструкция достигает максимума в течение 1-2 дней, затем постепенно уменьшается и полностью исчезает на 7-10 день.

Острый бронхит с рекуррентным течением

Острый бронхит с рекуррентным течением (J40) или (J20) - острый бронхит, эпизоды которого повторяются 2-3 раза и более в течение 1-2 лет на фоне острых респираторных вирусных инфекций. Эпизоды бронхита характеризуются длительностью клинических проявлений (2 недели и более).

Сравнение клинических проявлений различных форм острого бронхита

Форма бронхита	Температура	Кашель	Аускультация	Особенности
Вирусный	Субфебрильная	До 2 недель, слизистая мокрота	Сухие и крупно-, среднепузырчатые хрипы	Связь с ОРВИ, зеленоватая мокрота
Микоплазменный	Фебрильная	Упорный, сухой	Крепитирующие, мелкопузырчатые хрипы	«Сухой конъюнктивит», обструкция
Хламидийный	Нормальная	Приступообразный, 2–4 недели	Мелко-, среднепузырчатые хрипы, БОС	Фарингит, лимфаденит
С обструкцией	Субфебрильная	Малопродуктивный	Свистящие хрипы, удлиненный выдох	Экспираторная одышка
Бронхиолит	Субфебрильная	Сухой, спастический	Свистящие и влажные хрипы	ЧДД >70, цианоз, раздувание носа

Дифференциальная диагностика

1. Бронхиальная астма
2. Муковисцидоз
3. Цилиарная дискинезия
4. ОРИ (синдром гиперреактивности бронхов после перенесенной инфекции)

Диагностика

Алгоритм диагностики острого бронхита

1. Сбор анамнеза

Анамнез — это первый и один из ключевых этапов диагностики. Врач задает родителям или опекунам ребенка вопросы, чтобы собрать полную картину заболевания. Вот основные моменты, которые учитываются:

• Симптомы:
  • Главный признак острого бронхита — это кашель, который может быть сухим или продуктивным (с выделением мокроты). Кашель часто усиливается ночью или утром.
  • Дополнительные симптомы могут включать лихорадку (обычно невысокую, до 38–38,5 °C), боль в горле, насморк, общую слабость или недомогание.
  • Иногда дети жалуются на дискомфорт в груди, связанный с кашлем.
• Длительность симптомов:
  • Важно установить, как долго ребенок кашляет. Острый бронхит обычно длится от нескольких дней до 3 недель. Если кашель продолжается дольше, это может указывать на другие заболевания (например, коклюш или хронический процесс).
• Предшествующие состояния:
  • Врач выясняет, были ли у ребенка недавно инфекции верхних дыхательных путей (простуда, грипп), которые часто предшествуют острому бронхиту. Это помогает установить связь между вирусной инфекцией и развитием кашля.
• Контакт с больными:
  • Информация о том, контактировал ли ребенок с другими людьми, у которых были респираторные симптомы, может подтвердить вирусную природу заболевания.
• История болезни:
  • Врач уточняет, есть ли у ребенка хронические заболевания (например, астма) или аллергии, которые могут повлиять на симптомы.

2. Физикальное обследование

После сбора анамнеза врач проводит осмотр ребенка, чтобы оценить его состояние и подтвердить диагноз. Основные этапы обследования:

• Общий осмотр:
  • Оценивается общее состояние ребенка: его активность, цвет кожи (бледность или цианоз могут указывать на осложнения), наличие признаков утомления.
  • Измеряются температура тела, частота дыхания и пульс. При остром бронхите дыхание может быть слегка учащенным, но не настолько, как при пневмонии.
• Аускультация легких:
  • С помощью стетоскопа врач прослушивает легкие. При остром бронхите могут быть слышны:
    • Хрипы (свистящие звуки на выдохе),
    • Жесткое дыхание (усиленный звук дыхания из-за воспаления бронхов).
  • Важно отметить, что при остром бронхите обычно нет очаговых изменений (например, локальных хрипов или ослабленного дыхания), которые характерны для пневмонии.
• Осмотр верхних дыхательных путей:
  • Врач осматривает горло (на предмет покраснения или отека) и нос (наличие выделений или заложенности). Эти признаки часто подтверждают предшествующую вирусную инфекцию.
• Оценка дыхательной функции:
  • Врач проверяет, нет ли втяжения межреберных промежутков или других признаков затрудненного дыхания, которые могли бы указывать на более тяжелое состояние.

3. Лабораторные показатели

Признаки бактериальной инфекции:

• Лихорадка более 39°С с признаками интоксикации, Дыхательная недостаточность, Лейкоцитоз более 15×109/л, Уровень СРБ более 30 мг/л.⇒

Незамедлительное исследование

1. Общего (клинического) анализа крови развернутого
2. Исследования уровня СРБ (как правило, в условиях стационара/дневного стационара

Не рекомендуется:

• Рутинное применение вирусологического исследования,
• Рутинно проводить исследование антител IgG, IgM, IgA к М. pneumoniae (при подозрении на M. pneumoniae (т.к. специфические IgМ-антитела появляются лишь к концу второй недели болезни, полимеразная цепная реакция (ПЦР) может выявить носительство, а нарастание IgG-антител говорит о ранее перенесенной инфекции).

Клинический анализ крови

Показатель	Референсные значения (дети)	При остром бронхите	Пояснения
Лейкоциты (WBC)	5–15 × 10⁹/л (зависит от возраста)	Норма или легкий лейкоцитоз (6–18 × 10⁹/л)	Вирусная этиология редко вызывает выраженный лейкоцитоз. Повышение возможно при вторичной инфекции.
Нейтрофилы (%)	30–60% (зависит от возраста)	Норма или легкое повышение (50–70%)	Нейтрофилия указывает на бактериальное осложнение (например, пневмонию), а не сам бронхит.
Лимфоциты (%)	25–60% (выше у младенцев)	Норма или повышение (40–70%)	Лимфоцитоз типичен для вирусной инфекции (RSV, риновирусы).
Эозинофилы (%)	1–5%	Норма (1–5%)	Повышение эозинофилов нехарактерно, но возможно при аллергическом компоненте.
СОЭ (мм/ч)	2–15 мм/ч (зависит от возраста)	Норма или умеренное повышение (10–25 мм/ч)	Легкое ускорение СОЭ связано с вирусным воспалением, значительное — с осложнениями.
Гемоглобин (г/л)	110–140 г/л (зависит от возраста)	Норма	Анемия не связана с бронхитом, если нет хронических болезней.
Тромбоциты (×10⁹/л)	150–400 × 10⁹/л	Норма	Изменения редки, возможны при системном воспалении.

Биохимический анализ крови

Биохимия редко изменяется при неосложненном бронхите, но используется для оценки системных эффектов.

Показатель	Референсные значения (дети)	При остром бронхите	Пояснения
С-реактивный белок (СРБ, мг/л)	<5 мг/л	Норма или легкое повышение (5–20 мг/л)	Умеренное повышение отражает вирусное воспаление. Значения >40 мг/л — признак бактериального процесса.
Общий белок (г/л)	60–80 г/л	Норма	Снижение возможно при длительном течении или недоедании.
АЛТ/АСТ (Ед/л)	10–40 Ед/л	Норма	Повышение не связано с бронхитом, если нет токсической терапии или сопутствующих патологий.

Пояснения:

• СРБ — чувствительный маркер воспаления. При вирусном бронхите редко превышает 20 мг/л, в отличие от бактериальных инфекций.
• Биохимические сдвиги минимальны, так как бронхит — локальный процесс.

Анализ мокроты (при наличии)

Мокроту дети редко откашливают, но при возможности ее исследуют.

Показатель	Референсные значения	При остром бронхите	Пояснения
Характер мокроты	Отсутствует в норме	Слизистая или слизисто-гнойная	Слизистая мокрота — вирусная этиология. Гнойная — возможна бактериальная суперинфекция.
Лейкоциты	Нет в норме	Умеренное количество	Наличие нейтрофилов указывает на воспаление, но не специфично для бронхита.
Бактерии (микроскопия)	Нет в норме	Обычно отсутствуют или единичные	Массивный рост бактерий — признак осложнения (пневмония, абсцесс).
Культура	Нет роста в норме	Рост патогенов редок	Выделение S. pneumoniae или H. influenzae говорит о вторичной инфекции (Nelson).

Пояснения:

• Мокрота при вирусном бронхите чаще прозрачная или белая. Гной (желтый/зеленый) требует дифференциации с бактериальными осложнениями.
• Культура редко проводится, так как антибиотики не показаны при неосложненном бронхите.

Газы крови (при тяжелом течении)

Используется при бронхообструктивном синдроме (БОС) или дыхательной недостаточности.

Показатель	Референсные значения	При остром бронхите	Пояснения
pO₂ (мм рт. ст.)	75–100 мм рт. ст.	Норма или снижение (60–80 мм рт. ст.)	Гипоксемия возникает при тяжелом БОС или ателектазе.
pCO₂ (мм рт. ст.)	35–45 мм рт. ст.	Норма или повышение (45–55 мм рт. ст.)	Гиперкапния — признак выраженной обструкции или утомления дыхательных мышц.
pH	7,35–7,45	Норма или снижение (<7,35)	Ацидоз возможен при накоплении CO₂ в тяжелых случаях.

Пояснения:

• Изменения газов крови редки при обычном бронхите, но указывают на осложнения (например, пневмонию или ОРДС).

4. Рентгенография грудной клетки

Проводится исследование в прямой и правой боковой проекции

• Правая боковая проекция необходима, чтобы увидеть среднюю долю правого легкого

Показана при подозрении на:

• Пневмонию
• Инородное тело (анамнез, ослабление дыхания с одной стороны, односторонние хрипы)
• Сдавливающий процесс в средостении (упорный металлический кашель)

Примеры диагнозов

• J20.9. Острый бронхит (неуточненный)
• J20.0 Острый бронхит, вызванный М. pneumoniae;
• J20.0 Острый бронхит с обструкцией

5. Дифференциальная диагностика

Для пневмонии характерно:

• Лихорадка выше 38° С свыше 3 дней,
• Диспноэ (одышка) крахтящее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки, (>60 в 1 минуту у детей до 2 месяцев, >50 у детей 3-12 месяцев и 40 у детей старше 1 года),
• Укорочение перкуторного звука,
• Асимметрия хрипов/физикальных изменений в легких

Этиологическая диагностика

1. Вирусный бронхит (типичный):
   • ОАК: Норма или легкий лимфоцитоз, СОЭ до 20 мм/ч.
   • СРБ: <20 мг/л.
   • Мокрота: Слизистая, без бактериального роста.
   • Газы крови: Норма или легкая гипоксемия при БОС.
2. Бактериальное осложнение:
   • ОАК: Лейкоцитоз >20 × 10⁹/л, нейтрофилия >70%.
   • СРБ: >40 мг/л.
   • Мокрота: Гнойная, рост патогенов.
   • Газы крови: Возможна гипоксемия и гиперкапния.
3. Атипичная инфекция (Mycoplasma):
   • ОАК: Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз.
   • СРБ: 10–30 мг/л.
   • Специфические тесты: Положительная ПЦР на Mycoplasma pneumoniae.

6. Критерии диагностики острого бронхита

Для постановки диагноза острого бронхита врач ориентируется на следующие признаки:

• Наличие кашля (сухого или продуктивного) продолжительностью до 3 недель.
• Связь с предшествующей инфекцией верхних дыхательных путей (простуда, насморк).
• Отсутствие признаков более серьезных заболеваний (пневмонии, астмы, инородного тела).
• Типичные данные аускультации (хрипы, жесткое дыхание) без очаговых изменений.

Пояснения:

• Вирусный бронхит обычно не вызывает значительных сдвигов в ОАК. Лимфоцитоз — ключевой признак вирусной инфекции.
• Выраженный лейкоцитоз (>20 × 10⁹/л) или нейтрофилия (>70%) требуют исключения бактериальной пневмонии или коклюша.

7. Специфические тесты (по показаниям)

• ПЦР на вирусы (мазок из носоглотки):
  • Положительный результат на RSV, грипп, риновирусы подтверждает вирусную этиологию.
  • Референс: отрицательный в норме.
  • Пояснение: Выявляет возбудителя, но не влияет на терапию.
• Тест на коклюш (ПЦР или серология):
  • Положительный при Bordetella pertussis.
  • Референс: отрицательный.
  • Пояснение: Дифференцирует затяжной кашель (Nelson).
• Прокальцитонин (мг/л):
  • Референс: <0,5 мг/л.
  • При бронхите: <0,25 мг/л.
  • Значения >0,5 мг/л указывают на бактериальную инфекцию, а не вирусный бронхит.

Лечение

Общие принципы лечения

• Обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки (морсы, компоты, теплый чай);
• Симптоматическая терапия
• Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.
• Этиотропная терапия
  • Противовирусная терапия
  • Антибактериальная терапия без признаков бактериального процесса не назначается

1. Обильное питье

Необходимый объем жидкости

• Ребенок должен получать необходимый объем жидкости:
  • 100 мл/кг на первые 10 кг, затем 50 мл/кг на следующие 10 кг, далее 25 мл/кг на каждый последующий киллограмм.
  • Например ребенок 15 кг должен получать (10х100)+(5х50)= 1250 мл в сутки
• При лихорадке увеличивайте объем на 10% на каждый 1°С повышенной температуры тела
• Наблюдение:
  • Состояние оценивается 1 раз в 3 часа, при улучшении каждые 6 ч
  • При улучшении необходимо составить долгосрочный план лечения в зависимости от частоты возникновения и тяжести симптомов

2. Симптоматическая терапия

Жаропонижающие и обезболивающие средства

Показания к назначению антипиритических препаратов

У ранее здоровых детей в возрасте старше 3 месяцев

• При Т выше 39,0- 39,5°C
• При наличии мышечной или головной боли
• При шоке

У детей до 3 мес. жизни

• при Т выше 38°C

У детей с заболеваниями сердца, легких, ЦНС

• При Т выше 38.5°C

Парацетамол или ибупрофен необходимо применять у детей с лихорадкой только до тех пор, пока их состояние не нарушено;

• При неэффективности - решить вопрос о назначении других медикаментов;
  • Запрещается одновременное использование нескольких жаропонижающих средств
• Из списка антипиретических средств исключены антипирин, амидопирин, фенацетин и анальгин ввиду их токсичности и многочисленных побочных эффектов (гастропатия, почечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения, угнетение гемопоэза, аллергические реакции и др.)

Препараты

• Парацетамол:
  • Доза: 10–15 мг/кг каждые 6 часов (для 20 кг: 200–300 мг за прием, максимум 60 мг/кг/сут — 1200 мг).
  • Срок: До нормализации температуры (обычно 2–3 дня).
• Ибупрофен:
  • Доза: 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов (для 20 кг: 100–200 мг за прием, максимум 40 мг/кг/сут — 800 мг).
  • Срок: До нормализации температуры.

Противокашлевые средства

Противокашлевые средства центрального действия

• При сухом мучительном болезненном кашле
• При отсутствии хрипов в легких и признаков бронхообструкции

Бутамират

(Коделак Нео, Омнитус, Панатус, Синекод, Туссикод, Стоптуссин, Левопрон → убирает кашель с периферии (например, при атипичной инфекции))

Внутрь:

• Капли 4 р./день
  • Детям 2-12 месяцев по 10кап
  • 1-3 лет по 15 капель
• Сироп 3 р/день:
  • детям 3-6 лет по 5 мл
  • 6-12 лет по 10 мл
• Депо-таблетки 50 мг:
  • Детям старше 12 лет по 1-2 таб. в день

Муколитики, мукокинетики, мукорегуляторы

1. Муколитики

   Ацетилцистеин

   (Ацетилцистеин, АЦЦ, Флуимуцил, Викс Актив ЭкспектоМед. Ацетилцистеин Канон, Ацетилцистеин СЕДИКО, Мукомист, Муконекст, Ацетилцистеин-Тева, Экзомюк, Мукобене, Ацестин, Н- АЦ-ратиофарм, Эспонац) + Дорназа-альфа

   • Внутрь:
     • детям старше 6 лет по 200 мг 2-3 раза/сут
     • от 2 до 6 лет по 200 мг 2 раза/сут или по 100 мг 3 раза/сут
     • до 2 лет по 100 мг 2 раза/сут

2. Мукокинетики

   Амброксол

   (Лазолван, Амброксол, Амбробене, Амброгексал, Бронхорус, Халиксол, Флавомед, Амбросан, Нео-бронхол, Бронховал, Суприма-коф, Флавомед, Аброл, Ав Амбротард, Амбрахем, Муколван, Лозолекс, Лозонгин, Мукосол, Нео-Бронхол, нхол, Амбролитин, Амбронол, Бронхосол, Амбралан, Амбросол, Бронховерн, Мукоброн, Амбромикс, Вимакс Актив Амбромед, Орвис-Бронхо, Коделак-Бронхо):

   • Внутрь табл. 30 мг (с 12 лет), р-р 7,5 мг/мл, сироп (с 2 лет) 15, 30 мг/5 мл. 3 раза в день после еды:
     • 0-5 лет по 7,5 мг,
     • 6-12 лет по 15 мг,
     • 12 лет по 30 мг.
   • Ингаляции 2 раза в день, детям:
     • 0-5 лет по 2 мл,
     • старше 5 лет по 2-3 мл.

3. Мукорегуляторы → изменяют состав секрета

   Карбоцистеин

   (Флуифорт, Бронхобос, Флюдитек, Карбоцистеин, Либексин Мукосол, Мукодин, Мукопронт, Бронкатар) муко,

   Внутрь

   • от 2.5 до 5 лет по 5 мл 2% го сиропа 2 раза в день,
   • старше 5 лет по 5 мл.5%-го сиропа 3 раза в день или 10 мл 2%-го сиропа 3 раза в день

Категория	Препарат	Механизм действия	Когда применять	Дозировка	Особенности применения
Муколитики	Ацетилцистеин (АЦЦ, Флуимуцил, Викс Актив ЭкспектоМед, Ацетилцистеин Канон, Мукомист, Муконекст, Ацетилцистеин-Тева, Экзомюк, Мукобене, Ацестин, Н-АЦ-ратиофарм, Эспонац) + Дорназа-альфа (Пульмозим)	Разрывает дисульфидные связи муцина, снижая вязкость мокроты. Обладает антиоксидантным эффектом. Дорназа-альфа расщепляет внеклеточную ДНК в гнойной мокроте.	При густой, вязкой, трудноотделяемой мокроте с гнойным компонентом; при нарушении мукоцилиарного клиренса. Дорназа-альфа — при муковисцидозе.	Внутрь:

• 6 лет: 200 мг 2–3 раза/сут

• 2–6 лет: 200 мг 2 раза/сут или 100 мг 3 раза/сут
• <2 лет: 100 мг 2 раза/сут Ингаляции: 300–600 мг 1–2 раза/сут Дорназа-альфа: 2,5 мг/сут (небулайзер) | - Может вызывать бронхоспазм (сочетать с сальбутамолом).
• Неприятный запах серы при ингаляциях.
• Противопоказан при язве желудка, кровохарканье.
• Ограниченная эффективность при остром бронхите. | | Мукокинетики | Амброксол (Лазолван, Амброксол, Амбробене, Амброгексал, Бронхорус, Халиксол, Флавомед, Амбросан, Нео-бронхол, Бронховал, Суприма-коф, Аброл, Амбротард, Амбрахем, Муколван, Лозолекс, Лозонгин, Мукосол, Амбролитин, Амбронол, Бронхосол, Амбралан, Амбросол, Бронховерн, Мукоброн, Амбромикс, Вимакс Актив Амбромед, Орвис-Бронхо, Коделак-Бронхо) | Стимулирует выработку сурфактанта, усиливает движение ресничек, увеличивает жидкую часть слизи, улучшая транспорт. Имеет слабое противовоспалительное действие. | При продуктивном кашле с умеренно вязкой мокротой; при БОС для облегчения отхождения слизи и снижения обструкции. | Внутрь: (табл. 30 мг, сироп 15 или 30 мг/5 мл, р-р 7,5 мг/мл, 3 раза/сут после еды):
• 0–5 лет: 7,5 мг
• 6–12 лет: 15 мг

• 12 лет: 30 мг Ингаляции: (2 раза/сут)

• 0–5 лет: 2 мл (15 мг)

• 5 лет: 2–3 мл (15–22,5 мг) | - Хорошо переносится, побочные эффекты редки (тошнота, аллергия)

• Слабая эффективность при остром бронхите, полезен при затяжном кашле.
• Ингаляции предпочтительны при БОС.
• Не применять при сухом кашле (усиление раздражения). | | Мукорегуляторы | Карбоцистеин (Флуифорт, Бронхобос, Флюдитек, Карбоцистеин, Либексин Муко, Мукодин, Мукопронт, Бронкатар) | Регулирует синтез гликопротеинов слизи, снижая вязкость за счет изменения соотношения сиаломуцинов и сульфомуцинов. Нормализует реологические свойства мокроты. | При хроническом или затяжном бронхите с нарушением состава мокроты; при липкой, густой слизи, плохо отходящей на фоне муколитиков. | Внутрь: (сироп 2% или 5%):
• 2,5–5 лет: 5 мл 2%-го сиропа (100 мг) 2 раза/сут

• 5 лет: 5 мл 5%-го сиропа (250 мг) 3 раза/сут или 10 мл 2%-го сиропа (200 мг) 3 раза/сут | - Эффект медленный (2–3 дня).

• Противопоказан при язве желудка, почечной недостаточности.
• Возможны ЖК-расстройства (диарея, тошнота).
• Слабые доказательства при остром бронхите, больше данных для хронических состояний. |

3. Этиотропная терапия

Противовирусные препараты

1. Активные против гриппа А
   • Ингибиторы нейраминидазы (ИНМ). Осельтамивир для перорального приема, занамивир для ингаляций и перамивир (не зарегистрирован в РФ) для внутривенного аведения)
   • Ингибитор эндонуклеаз (балоксавир марбоксил)
2. Активны только против вирусов гриппа A адамантаны (амантадин и римантадин).

Осельтамивир капс. 75 мг №10

• Селективно подавляет нейраминидазу вируса гриппа типов А и В
• Препятствует репликации и распространению вируса в эпителии Дыхательных путей
• Уменьшает выделение вируса из организма

Антибактериальная терапия бронхитов у детей

Показания:

• При признаках бактериальной инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой, думаем о пневмококке

  • Амоксициллин в дозировке 50-60 мг/кг/сут курсом 5-7 дней

• Бронхит, вызванный микоплазмой или хламидиями:

  • Макролиды, например, джозамицин в дозе 40-50 мг/кг/сут или другие макролиды в течение 10-14 дней
  • Оценка эффекта терапии - нормализация температуры и самочувствия, уменьшение кашля и хрипов в легких

Не рекомендовано!

Применение при остром бронхите у детей:

• Антигистаминных препаратов
• Электропроцедур (отсутствие Доказательств их эффективности)
• Горчичников, жгучих пластырей, банок (вред от их применения существенно превышает возможную пользу).
• Антибактериальная терапия при остром бронхите (вирусном, неосложненном).

Кашель

Кашель является жизненно важным защитным рефлексом, который предотвращает аспирацию и улучшает очистку дыхательных путей

Классификация кашля

• По характеру
  • Сухой
  • Влажный
• По интенсивноти
  • Покашливание
  • Легкий
  • Сильный
• По продолжительности
  • Эпизодический
  • Приступообразный
  • Постоянный
• По течению:
  • Острый - до 4 недель
  • Затяжной - более 4 недель, но менее 2 месяцев
  • Хронический - 8 недель у взрослых и 4 недели у детей

Лечение кашля при бронхите на фоне ОРВИ

• Противокашлевые средства (на фоне ларинготрахеита)
• Муколитики, мукорегуляторы, мукокинетики, отхаркивающие препараты
• При БОС бронходилататоры, возможно в сочетании с ГКС

Ведение бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ по степени тяжести

1. 1

   Оценить тяжесть — по таблице ниже (одышка, ЧДД, выдох, свист, вспомогательная мускулатура, сознание, SpO₂, питание/речь)

2. 2

   Лёгкая — (SpO₂ ≥95%, минимальные втяжения) → ингаляционный бронходилататор (сальбутамол или фенотерол+ипратропий) → оценка через 15–30 мин → при хорошем ответе продолжить по потребности амбулаторно

3. 3

   Среднетяжёлая — (SpO₂ 92–94%, одышка в покое) → тот же бронходилататор → при недостаточном эффекте через 30–60 мин повторить → при ухудшении или SpO₂ <92% → госпитализация

4. 4

   Тяжёлая — (SpO₂ <92%, выраженные втяжения, «немое лёгкое») → кислород (цель SpO₂ 94–98%) + ингаляционный бронходилататор через небулайзер каждые 20 мин в первые 1–2 ч + системные ГКС (преднизолон/метилпреднизолон) → при отсутствии эффекта → перевод в ОРИТ

5. 5

   На всех этапах: антибиотики только при доказанной/подозреваемой бактериальной инфекции; НЕ применять аминофиллин/эуфиллин, седативные, противокашлевые, магния сульфат, ингаляции адреналина

Классификация тяжести бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ (КР МЗ РФ 2024)

Критерий	Лёгкая	Среднетяжёлая	Тяжёлая
Одышка	Нет или минимальная (при нагрузке)	В покое	Выраженная, в покое
ЧДД	Норма или незначительно ↑	Умеренно ↑	Значительно ↑
Выдох	Удлинён	Значительно удлинён	Резко затруднён
Свистящее дыхание	При аускультации	Отчётливое, распространённое	Выраженное; при резком снижении потока может ослабевать
Вспомогательная мускулатура	Нет/минимальное участие	Умеренное (втяжения межрёберий)	Выраженное (втяжения, раздувание крыльев носа)
Активность, сознание	Сохранены	Беспокойство, снижение активности	Выраженное беспокойство, возможна заторможенность
SpO₂	≥95%	92–94%	<92%
Питание, речь	Не нарушены	Затруднены	Невозможны

Алгоритм помощи при лёгкой бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ

1. Оценить состояние по таблице выше. При соответствии критериям лёгкой обструкции → ингаляционная бронходилатирующая терапия.
2. Сальбутамол через ДАИ + спейсер: дети ≤5 лет — 100 мкг/доза × 4 ингаляции (по 1 дозе за раз, 5–6 дыхательных циклов после каждой); дети ≥6 лет — 100 мкг/доза × 2–4 ингаляции. Или фенотерол + ипратропия бромид через небулайзер: дети <6 лет — 0,1 мл/кг (макс. 0,5 мл); 6–12 лет — 0,5–2 мл; >12 лет — 1–2,5 мл.
3. Оценить эффект через 15–30 минут: уменьшение кашля и свистящего дыхания, улучшение аускультации, снижение одышки, стабильная SpO₂ ≥95%. При неполном эффекте — повторить ингаляцию через 30–60 минут.
4. При хорошем ответе — продолжить ингаляции по потребности (обычно 2–4 раза/сут в первые 2–3 дня), симптоматическое лечение ОРВИ, наблюдение педиатра.

Рутинно не рекомендуется при лёгкой обструкции: кислород при SpO₂ ≥95%, системные ГКС, ипратропия бромид в монотерапии, антибиотики без признаков бактериальной инфекции.

Алгоритм помощи при бронхиальной обструкции средней степени тяжести

1. Оценить состояние (одышка в покое, распространённое свистящее дыхание, умеренные втяжения, SpO₂ 92–94%). Исключить признаки тяжёлого состояния.
2. Ингаляционная бронходилатирующая терапия — те же препараты и дозы, что при лёгкой обструкции (см. выше), с оценкой эффекта через 15–30 минут; при недостаточном эффекте — повторная ингаляция через 30–60 минут.
3. Антибиотики не назначаются рутинно при вирусной инфекции только из-за наличия бронхиальной обструкции.
4. При отсутствии эффекта или ухудшении: исключить пневмонию, бронхиолит и другие причины дыхательной недостаточности; при нарастании одышки, SpO₂ <92%, выраженных втяжениях, невозможности пить/говорить — госпитализация.

Алгоритм помощи при тяжёлой бронхиальной обструкции — угроза дыхательной недостаточности

1. Немедленная оценка тяжести и жизненно важных показателей (ЧДД, ЧСС, SpO₂, «немое лёгкое» при аускультации — неблагоприятный признак, сознание, возможность пить/говорить).
2. Оксигенотерапия: при SpO₂ <92% — увлажнённый кислород через маску/канюли, цель SpO₂ 94–98%.
3. Ингаляционная бронходилатирующая терапия через небулайзер: фенотерол + ипратропия бромид (предпочтительно) в дозах по возрасту (см. выше), повторные ингаляции каждые 20 минут в первые 1–2 часа; или сальбутамол через ДАИ + спейсер как альтернатива.
4. Системные глюкокортикостероиды при недостаточном эффекте бронходилататоров или дыхательной недостаточности: преднизолон 1–2 мг/кг/сут внутрь или в/в (максимум 60 мг/сут) в 1–2 приёма, либо метилпреднизолон 1–2 мг/кг/сут в/в; курс 3–5 дней.
5. Оценка эффекта через 20–30 минут после ингаляции; при недостаточном эффекте — повторить ингаляцию и пересмотреть тактику.
6. При отсутствии эффекта или ухудшении — госпитализация, исключение пневмонии/бронхиолита, эскалация терапии вплоть до перевода в ОРИТ.

Строго не рекомендуется рутинно при БОС любой степени тяжести (КР МЗ РФ 2024): антибиотики только из-за наличия обструкции, седативные препараты и противокашлевые средства, ксантины (аминофиллин/эуфиллин) — в связи с высокой вероятностью побочных эффектов при отсутствии доказанного преимущества перед ингаляционными бронходилататорами и системными ГКС, магния сульфат, ингаляции адреналина, муколитики через небулайзер при БОС.

Источники: Бронхит: клинические рекомендации, Минздрав России, 2024, ID 381_3; Бронхиальная астма у детей: клинические рекомендации, Минздрав России, 2024, ID 359.

Организация оказания помощи

Ребенок может быть выписан домой:

• После купирование лихорадки, дыхательной недостаточности и гипоксемии
• Детей с рецидивами ОБ (а также с затяжным бактериальным бронхитом и хроническим бронхитом) и с обструктивными бронхитами следует направить на консультацию к аллергологу-иммунологу и (или) пульмонологу для уточнения диагноза и тактики ведения
• При необходимости, обследование и лечение проводится амбулаторно, в дневном стационаре или круглосуточном стационаре