Синдром обструктивного апноэ сна у детей

Определение и отличие от взрослого СОАС

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) у детей — расстройство дыхания во сне, характеризующееся длительной частичной и/или периодической полной обструкцией верхних дыхательных путей, нарушающей нормальную вентиляцию во время сна и физиологическую структуру сна. Ключевое отличие от взрослых: у детей патологическим считается уже обструктивный индекс апноэ-гипопноэ (AHI) >1 события/час (у взрослых порог ≥5), а первая линия лечения — не CPAP, а аденотонзиллэктомия.

• Диагностический порог AHI: нормой считается AHI <1 при надире SpO₂ >92%. AHI = число апноэ + гипопноэ за час сна.
• Пороги обструкции по событию: у детей клинически значима обструкция длительностью всего ≥2 дыхательных циклов; патофизиология чаще связана с частичной обструкцией и гиповентиляцией, а не только с дискретными апноэ.
• Гиповентиляция как ключевой маркёр: у детей с ожирением, синдромом Дауна и нейромышечными заболеваниями важен признак гиперкапнии (CO₂ >50 мм рт. ст. в течение >25% времени сна).
• Домашние тесты и пульсоксиметрия не рекомендованы для диагностики детского СОАС из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов.

Эпидемиология

• Распространённость СОАС 1–5% в общей детской популяции; храп встречается значительно чаще. 77% из ~530 000 ежегодных тонзиллэктомий в США выполняются по поводу СОАС — реальная распространённость может достигать ~10%.
• Пик заболеваемости — 2–8 лет, совпадает с максимумом относительного размера аденотонзиллярной ткани (пик 5–7 лет).
• Особые группы: синдром Дауна — распространённость 69–80%; ожирение — 45% против 9% у детей с нормальным весом.

Патогенез и факторы риска

Патогенез многофакторный — сужение просвета верхних дыхательных путей в сочетании с нарушением нервно-мышечного тонуса.

• Аденотонзиллярная гипертрофия — ведущая причина у детей ≥2 лет; локальное/системное воспаление, повышение уровня лейкотриенов.
• Ожирение — рост BMI SD-score на 1 единицу повышает шансы СОАС в 1,9 раза независимо от возраста, пола, размера миндалин и астмы.
• Краниофациальные аномалии — средне-лицевая/нижнечелюстная гипоплазия, микро-/ретрогнатия, высокое арочное нёбо, макроглоссия.
• Синдром Дауна — комбинация аденотонзиллярной гипертрофии, гипоплазии средней зоны лица, узкой носоглотки, макроглоссии, гипотонии, ларинго-/трахеобронхомаляции, ожирения; у младенцев с синдромом Дауна ≥95% имеют AHI ≥2, 71% — тяжёлый СОАС.
• Нейромышечные заболевания и генетические синдромы (мукополисахаридозы, ахондроплазия) — гипотония, аномалии основания черепа и дыхательных путей.

Клиническая картина

Ночные симптомы: храп, апноэ, «хватание воздуха»/затруднённое дыхание, беспокойный сон.

• Поведенческие/нейрокогнитивные нарушения: невнимательность, гиперактивность, трудности обучения, снижение памяти/успеваемости.
• Ночной энурез, утренние головные боли, дневная сонливость.
• Отставание в развитии / failure to thrive.
• Сердечно-лёгочные осложнения при тяжёлом течении (см. раздел «Осложнения»).

Анамнез и осмотр имеют низкую чувствительность/специфичность (шкала Бродского — слабый предиктор тяжести). При осмотре: гипертрофия миндалин, «аденоидное лицо», микро-/ретрогнатия, высокое нёбо, повышенное артериальное давление.

Диагностика

Полисомнография (ПСГ) — золотой стандарт. Однократная ПСГ достаточна (малая межночная вариабельность). На практике ПСГ проходит лишь около 10% детей перед операцией.

Педиатрические критерии тяжести по AHI (единого валидированного стандарта нет):

Степень	AHI (событий/час)
Норма	<1 (надир SpO₂ >92%)
Лёгкая	1–5 (по другим источникам 1–4)
Среднетяжёлая	>5–10 (по другим источникам 5–9)
Тяжёлая	>10
Тяжёлая (AAO-HNS, хирургический риск)	oAHI ≥10 или надир SpO₂ <80%
Тяжёлая (AAP, по общему AHI)	AHI ≥24, SpO₂ <80% или CO₂ ≥60 мм рт. ст.

AAO-HNS использует обструктивный AHI (oAHI), а AAP — общий AHI (total AHI) — принципиальное различие при стратификации риска, которое нужно учитывать при сравнении рекомендаций.

Показания к обязательной ПСГ (AAO-HNS): ожирение, синдром Дауна, краниофациальные аномалии, нейромышечные заболевания, серповидноклеточная анемия, мукополисахаридозы, расхождение между осмотром и симптомами. AAP рекомендует ПСГ-скрининг детям с синдромом Дауна к 3–4 годам.

Шкалы скрининга (не для диагноза): Pediatric Sleep Questionnaire (SRBD), OSA-18.

Лечение

Аденотонзиллэктомия (АТ) — первая линия, излечивает/уменьшает обструкцию примерно в 80% случаев, особенно эффективна в 5–7 лет.

CHAT trial (Childhood Adenotonsillectomy Trial, NEJM 2013): 464 ребёнка 5–9 лет с СОАС (oAHI >1 и <30), рандомизация — ранняя аденотонзиллэктомия против выжидательной тактики с активным наблюдением.

• Первичная конечная точка (внимание/исполнительные функции) значимо не различалась между группами.
• Нормализация ПСГ у 79% после аденотонзиллэктомии против 46% при выжидании (разница рисков 33%, 95% ДИ 24–42%).
• Значимое улучшение качества жизни и поведения (шкала OSA-18: 31,8 против 49,5).
• Серьёзные нежелательные явления: 3% (аденотонзиллэктомия) против 4% (контроль).
• До 68% детей могут иметь рецидив СОАС через 3 года, чаще из-за набора веса/анатомических изменений.

УвеличитьSummary of differences in quality-of-life and OSAS symptom score changes: early adenotonsillectomy vs watchful waiting (CHAT trial) Источник: Garetz SL, Mitchell RB, Parker PD, et al. Quality of Life and Obstructive Sleep Apnea Symptoms After Pediatric Adenotonsillectomy. Pediatrics. 2015;135(2):e477-86.

CPAP — при персистирующем СОАС после аденотонзиллэктомии, противопоказаниях к операции или невыполненной операции. ATS (2024): детей с персистирующим СОАС, не подходящих для лингвальной тонзиллэктомии/супраглоттопластики, следует рассматривать для CPAP. Более эффективен, чем аденотонзиллэктомия, в снижении артериального давления при сопутствующей гипертензии. Ограничение — низкая приверженность к терапии. Auto-CPAP допустим у подростков ≥13 лет; первый контрольный визит — через 30–90 дней.

Интраназальные кортикостероиды и монтелукаст — при лёгком СОАС:

• Курс 6–12 недель, оценка ответа через ~6 недель.
• Препараты: мометазон, беклометазон, будесонид, флутиказон, флунизолид. Комбинация с монтелукастом эффективнее монотерапии.
• Монтелукаст отдельно улучшает AHI на ~55%, комбинация с интраназальными стероидами — на ~70% (по метаанализу у детей 2–5 лет); доказательства умеренной достоверности.
• Предупреждение FDA (2020, «чёрная рамка»): риск серьёзных изменений настроения/поведения на фоне монтелукаста — избегать при отягощённом психоневрологическом анамнезе.

Лечение ожирения — снижение веса увеличивает объём глотки, уменьшает тяжесть СОАС; при морбидном ожирении — рассмотрение бариатрической хирургии у подростков.

Ортодонтическое лечение / быстрое нёбное расширение — у детей с узким нёбом/перекрёстным прикусом; при персистирующем СОАС рекомендован мультидисциплинарный подход с эндоскопией во сне (DISE) и ортодонтической оценкой.

Осложнения нелеченого СОАС

• Лёгочная гипертензия / лёгочное сердце: механизм — гипоксическая лёгочная вазоконстрикция; у детей редкое осложнение (распространённость ~1,8% в одном исследовании, ассоциировано со скрытой кардиальной патологией); может быть обратимо после аденотонзиллэктомии.
• Системная гипертензия, аритмии, гипертрофия/дисфункция левого желудочка, эндотелиальная дисфункция.
• Метаболические нарушения: дислипидемия, инсулинорезистентность.
• Нейрокогнитивные нарушения: снижение вербальных/невербальных способностей, рабочей памяти, исполнительных функций; более выражено при синдроме Дауна.

Периоперационное ведение при аденотонзиллэктомии у детей высокого риска

Частота послеоперационных дыхательных осложнений у детей с СОАС составляет 5,8–26,8% против 1,3–2,4% в общей популяции.

• Не кандидаты для амбулаторной хирургии: дети <3 лет с СОАС, синдром Дауна, мукополисахаридозы, краниофациальные аномалии, нейромышечные заболевания, серповидноклеточная анемия.
• AAO-HNS (2019): обязательное ночное наблюдение при возрасте <3 лет или тяжёлом СОАС (oAHI ≥10 или надир SpO₂ <80%); низкий порог для наблюдения также при кардиальных осложнениях, синдроме Дауна, нейромышечных заболеваниях, failure to thrive, ожирении, недавней респираторной инфекции.
• AAP: госпитализация при возрасте <3 лет или тяжёлом СОАС по данным ПСГ (общий AHI ≥24, SpO₂ <80% или пиковый CO₂ ≥60 мм рт. ст.).
• ERS: факторы риска — возраст <3 лет, тяжёлый СОАС (AHI >26), ожирение/недостаточная масса тела, нейромышечные/краниофациальные/генетические расстройства.
• Скрининговый инструмент STBUR помогает выявить детей с низким риском дыхательных осложнений. Эхокардиография перед плановой аденотонзиллэктомией рекомендуется отдельным группам риска (синдром Дауна, врождённые пороки сердца, бронхолёгочная дисплазия, признаки дисфункции правого желудочка, множественные гипоксемические эпизоды).

Прогноз

Аденотонзиллэктомия излечивает/значительно улучшает СОАС примерно в 80% случаев.

• Персистирующий СОАС после аденотонзиллэктомии сохраняется у 30–70% детей с синдромом Дауна, у ~20% может даже усугубиться.
• Рецидив — до 68% в течение 3 лет (набор веса, анатомические изменения).
• Сердечно-сосудистые последствия (артериальное давление, функция левого желудочка, лёгочное сердце) часто обратимы при своевременном лечении; эффект на нейрокогнитивные исходы менее определён.
• Ожирение требует постоянного контроля веса для устойчивого результата лечения.

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

Диагностика и лечение СОАС у детей в Российской Федерации регулируются клиническими рекомендациями по синдрому обструктивного апноэ сна у детей и общими принципами детской оториноларингологии. Подходы к диагностике (полисомнография как золотой стандарт) и лечению (аденотонзиллэктомия как терапия первой линии) в целом согласуются с международным консенсусом (AAP, AAO-HNS, ATS); конкретные пороговые значения AHI по степеням тяжести целесообразно сверять с действующей версией отечественных клинических рекомендаций, поскольку и среди самих международных обществ (AAP vs AAO-HNS) отсутствует единый стандарт классификации.