Виды анестезиологических пособий

Определение

Анестезиологическое пособие делится на четыре основных класса — местная анестезия, регионарная анестезия (нейроаксиальная и периферические блокады), мониторируемая анестезиологическая помощь (седация ± местная анестезия) и общая анестезия (наркоз); в клинической практике их часто комбинируют. Согласно определению ASA, общая анестезия — это медикаментозно вызванная утрата сознания, при которой пациент не пробуждается даже в ответ на болевой стимул; вентиляционная функция часто нарушается и требует поддержки дыхательных путей и вентиляции с положительным давлением, а сердечно-сосудистая функция может быть угнетена. Классически выделяют четыре «компонента» наркоза: утрату сознания/амнезию, аналгезию, подавление вегетативных рефлекторных реакций и миорелаксацию.

Общая классификация анестезиологических пособий

Общая анестезия всегда проходит три фазы — индукция, поддержание и пробуждение — и по методике поддержания подразделяется на три варианта:

• Ингаляционная (ингаляционно-масочная/эндотрахеальная) анестезия — поддержание летучими агентами (севофлуран, десфлуран, изофлуран, исторически галотан, энфлуран) ± закись азота.
• Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА, TIVA) — поддержание непрерывной инфузией внутривенных препаратов, чаще всего пропофола ± опиоид.
• Сбалансированная (мультимодальная) анестезия — наиболее распространённый на практике подход, при котором совместно применяют несколько препаратов (гипнотик — ингаляционный или в/в, опиоид, часто миорелаксант), что позволяет использовать меньшие дозы каждого и снизить побочные эффекты.

Остальные классы пособия — местная анестезия (аппликационная/поверхностная, инфильтрационная, футлярная, малые нервные блокады), регионарная анестезия (нейроаксиальная: спинальная, эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная, каудальная; периферические и фасциальные блокады — детально разобрана в статье Regional Anesthesia) и мониторируемая анестезиологическая помощь (МАС) — не приводят к утрате сознания как таковой (за исключением добавления седации) и могут сочетаться с общей анестезией в виде комбинированного пособия.

Ингаляционная анестезия

Агенты

Ингаляционные анестетики делятся на две группы:

Летучие (галогенированные) агенты — жидкости при комнатной температуре, подаваемые через испарители:

• Севофлуран — наиболее широко применяемый агент, пригоден и для индукции, и для поддержания; неедкий, с приятным запахом, что делает его препаратом выбора для масочной индукции, особенно в педиатрии.
• Десфлуран — самое быстрое начало и пробуждение среди летучих агентов, но непригоден для ингаляционной индукции из-за раздражения дыхательных путей (кашель, задержка дыхания, ларингоспазм).
• Изофлуран — широко используется для поддержания; едкий, раздражает дыхательные пути.
• Галотан и энфлуран сегодня имеют преимущественно историческое значение.

Газообразные агенты:

• Закись азота (N₂O) — МАК 104%, поэтому при атмосферном давлении не может обеспечить наркоз самостоятельно и применяется как адъювант.
• Ксенон — благородный газ с МАК ~63%, обладающий выраженной гемодинамической стабильностью и нейро-/кардиопротекцией через антагонизм NMDA-рецепторов, но его применение ограничено чрезвычайно высокой стоимостью (~в 2000 раз дороже N₂O) и потребностью в закрытом контуре.

Минимальная альвеолярная концентрация (МАК)

МАК — минимальная альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика, при которой 50% пациентов не двигаются в ответ на стандартный болевой стимул (хирургический разрез); стандартный показатель мощности летучего анестетика, введённый в 1965 году. Клинически важны производные показатели: MAC-awake (концентрация, подавляющая реакцию на словесную команду у 50% пациентов; для летучих агентов ~0,3–0,5 × МАК) и MAC-BAR (блокада вегетативного/адренергического ответа, требует более глубокой анестезии). Значения МАК аддитивны при сочетании агентов.

МАК снижается примерно на 6% за каждое десятилетие жизни после 1 года, достигает максимума в младенчестве (6–12 месяцев), снижается при гипотермии, беременности и на фоне опиоидов/бензодиазепинов.

Агент	МАК (возраст 40 лет)	Коэффициент растворимости кровь/газ
Севофлуран	1,8–2,1%	0,63–0,69
Десфлуран	6,0–6,6%	0,42
Изофлуран	1,15–1,17%	1,4
Закись азота	104%	0,47
Ксенон	63%	0,115–0,15

УвеличитьЗависимость МАК изофлурана, севофлурана и десфлурана от возраста Источник: Mazoit JX. Pharmacology. In: Gregory's Pediatric Anesthesia. 2020, Chapter 10. onlinelibrary.wiley.com

Фармакокинетика: поглощение, распределение, элиминация

Фармакокинетика ингаляционных анестетиков определяется градиентом парциального давления между вдыхаемым газом, альвеолами, кровью и тканями. Ключевые детерминанты:

1. Коэффициент растворимости кровь/газ (λ) — важнейший фактор: чем ниже λ, тем быстрее уравновешиваются альвеолярное и артериальное парциальное давление и тем быстрее индукция и пробуждение. Порядок скорости: ксенон > десфлуран > севофлуран > изофлуран > галотан.
2. Концентрация во вдыхаемой смеси (эффект концентрации).
3. Альвеолярная вентиляция — усиление ускоряет нарастание FA/FI (особенно для растворимых агентов).
4. Сердечный выброс — высокий СВ замедляет нарастание FA/FI.
5. Растворимость и перфузия тканей — сначала уравновешивается сосудисто-богатая группа (мозг, сердце), затем мышцы и жир.

С этим связаны эффект концентрации и эффект второго газа: быстрое поглощение большого объёма первого газа (N₂O) концентрирует остающиеся альвеолярные газы и ускоряет поглощение второго газа (например, севофлурана); эффект наиболее выражен для малорастворимых агентов и сильнее проявляется в артериальной крови, чем в конце выдоха.

Механизм действия

Ингаляционные анестетики усиливают тормозные и ослабляют возбуждающие ионные каналы. Ключевые мишени: ГАМК_A-рецепторы (усиление торможения летучими агентами), двухпоровые калиевые каналы K2P (активация, гиперполяризация нейронов), NMDA-рецепторы глутамата (угнетение, особенно ксеноном и N₂O) и глициновые рецепторы. Неподвижность (МАК) опосредуется преимущественно спинальным уровнем, тогда как амнезия и гипноз — надспинальными эффектами (подробный молекулярный и сетевой механизм разобран в статье Theory and Mechanisms of General Anesthesia).

Преимущества и недостатки ингаляционной анестезии

Ингаляционная анестезия обеспечивает точный, титруемый контроль глубины за счёт мониторинга концентрации в конце выдоха (в кратных МАК), предсказуемую фармакокинетику с элиминацией преимущественно через лёгкие и минимальным метаболизмом (что делает её менее зависимой от функции печени/почек), бронходилатацию и органопротективные («прекондиционирующие») эффекты, особенно значимые в кардиохирургии. Севофлуран уникально пригоден для ингаляционной индукции.

Недостатки: дозозависимое угнетение сердечно-сосудистой системы (миокардиальная депрессия, вазодилатация, гипотензия), дозозависимая депрессия дыхания, раздражение дыхательных путей десфлураном и изофлураном, риск злокачественной гипертермии, более высокая частота послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) и ажитации/делирия при пробуждении (особенно севофлуран у детей), взаимодействие с CO₂-абсорбентом (образование Compound A из севофлурана, CO при высушенном абсорбенте), значительный экологический след (летучие анестетики — мощные парниковые газы, десфлуран — наиболее вреден) и потребность в специальном оборудовании (испарители, наркозный аппарат, газоанализ, система удаления газов).

Неингаляционная (внутривенная) анестезия

Неингаляционная анестезия использует внутривенные (реже — внутримышечные, ректальные) препараты. Основные классы: гипнотики (пропофол, этомидат, барбитураты, бензодиазепины), диссоциативные агенты (кетамин), α₂-агонисты (дексмедетомидин) и опиоидные анальгетики (фентанил, суфентанил, алфентанил, ремифентанил). Индукция чаще всего проводится внутривенно (обычно пропофолом) из-за быстрого начала действия.

Посология основных внутривенных анестетиков

Препарат	Доза индукции	Доза поддержания	Особенности
Пропофол	2–2,5 мг/кг (взрослые <65 лет); 1–1,5 мг/кг (пожилые)	100–200 мкг/кг/мин	Основа ТВВА; противорвотный эффект; риск синдрома инфузии пропофола (PRIS) при дозе >4–5 мг/кг/ч дольше 48 ч
Этомидат	0,2–0,3 мг/кг	Не применяется для поддержания	Наименьшее угнетение кровообращения; подавляет синтез кортизола до 72 ч даже после одной дозы; миоклонии
Кетамин	1–2 мг/кг в/в (4–6 мг/кг в/м)	0,5–2 мг/кг/ч (инфузия при субанестетическом применении)	Сохраняет гемодинамику и дыхательный драйв; феномены пробуждения (галлюцинации)
Тиопентал	2–5 мг/кг	Не применяется для длительного поддержания	Историческое значение; сохраняет роль при рефрактерном эпилептическом статусе; противопоказан при порфирии
Мидазолам	0,1–0,3 мг/кг (индукция, редко)	—	В основном премедикация/седация; обратим флумазенилом
Дексмедетомидин	Нагрузочная доза 0,5–1 мкг/кг за 10 мин	0,2–0,7 мкг/кг/ч	«Пробуждаемая» седация с минимальной депрессией дыхания; не самостоятельный анестетик; брадикардия/гипотензия

Опиоиды как компонент анестезии

Опиоиды (фентанил, суфентанил, алфентанил, ремифентанил) — агонисты μ-рецепторов, обеспечивающие мощную аналгезию без гипноза; незаменимые компоненты сбалансированной и тотальной в/в анестезии. Ремифентанил уникален: метаболизируется неспецифическими эстеразами плазмы, поэтому его контекст-зависимый период полувыведения постоянен (~3–4 мин) независимо от длительности инфузии, что делает его идеальным для ТВВА.

Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) и целевая инфузия (TCI)

ТВВА — поддержание общей анестезии исключительно внутривенными инфузиями, чаще всего сочетанием пропофол + ремифентанил. Показания включают предрасположенность к злокачественной гипертермии, операции на дыхательных путях, нейрохирургию с нейрофизиологическим мониторингом, высокий риск ПОТР и экологические соображения. Поскольку концентрацию в/в анестетика нельзя измерить в реальном времени (в отличие от концентрации в конце выдоха при ингаляционном наркозе), при ТВВА рекомендуется мониторинг глубины анестезии на основе ЭЭГ (например, биспектральный индекс, BIS) для снижения риска непреднамеренного интраоперационного пробуждения.

Целевая инфузия по концентрации (TCI) — метод, при котором микропроцессорный насос, используя фармакокинетическую модель и параметры пациента (возраст, вес, пол, рост), автоматически рассчитывает скорость инфузии для достижения заданной клиницистом целевой концентрации препарата в плазме или в месте эффекта. Рекомендации Association of Anaesthetists / SIVA (2019) предлагают при поддержании анестезии инфузией пропофола использовать именно TCI.

УвеличитьКонтекст-зависимый период полувыведения основных внутривенных анестетиков Источник: Mazoit JX. Pharmacology. In: Gregory's Pediatric Anesthesia. 2020, Chapter 10. onlinelibrary.wiley.com

Различия в контекст-зависимом периоде полувыведения объясняют выбор препаратов для длительных инфузий: пропофол и особенно ремифентанил сохраняют короткое и предсказуемое время восстановления независимо от длительности инфузии, тогда как у фентанила оно резко нарастает при увеличении длительности инфузии.

Сравнение ТВВА и ингаляционной анестезии

Крупный метаанализ 2024 года (317 РКИ, 51 107 пациентов) не выявил различий в госпитальной, 30-дневной и годичной летальности между ТВВА и ингаляционной анестезией. При этом ТВВА ассоциировалась с меньшей частотой ПОТР (ОР 0,61), меньшим делирием пробуждения (ОР 0,40), более высоким качеством восстановления и меньшей послеоперационной когнитивной дисфункцией у пожилых (ОР 0,62), тогда как ингаляционная анестезия давала более быстрое восстановление и меньшую стоимость. Метаанализ 2025 года (385 РКИ) подтвердил сопоставимую безопасность (нет различий по тяжёлым нежелательным событиям ClassIntra 3–4, ОР 1,00). Руководство AHA/ACC 2024 расценивает оба метода как приемлемые (класс 2a, уровень A) без различий по сердечно-сосудистым событиям.

Признак	Ингаляционная анестезия	Неингаляционная (ТВВА)
Контроль глубины	Мониторинг концентрации в конце выдоха (кратные МАК)	Нельзя измерить в реальном времени; нужен BIS/ЭЭГ
Скорость восстановления	Быстрее	Немного медленнее
ПОТР	Выше	Ниже (ОР 0,61)
Делирий пробуждения	Выше (севофлуран у детей)	Ниже (ОР 0,40)
Стоимость	Ниже	Выше
Экологический след	Высокий (парниковые газы)	Низкий
Особые показания	Масочная индукция (севофлуран)	Злокачественная гипертермия, операции на дыхательных путях, нейромониторинг

Позиция клинических рекомендаций РФ

Клинические рекомендации ФАР России по проведению общей анестезии не отдают категорического предпочтения ни ингаляционному, ни внутривенному методу поддержания, что согласуется с изложенными выше данными об отсутствии различий по жёстким исходам. Отечественная практика традиционно шире использует сбалансированную многокомпонентную анестезию с закисью азота в качестве адъюванта, чем это принято в ряде европейских стран, где от рутинного применения N₂O отказываются по экологическим и токсикологическим соображениям (диффузионная гипоксия, влияние на витамин B12-зависимые ферментные системы при длительной экспозиции). Отдельно клинические рекомендации подчёркивают обязательность мониторинга глубины анестезии (клинические признаки ± аппаратный мониторинг по типу BIS) при ТВВА ввиду отсутствия возможности измерения концентрации анестетика в конце выдоха.