Реанимация и интенсивная терапия при острой почечной и печёночной недостаточности

Определение

Интенсивная терапия острого почечного повреждения (ОПП) и острой печёночной недостаточности (ОПечН) объединена общими принципами — ранней стабилизацией гемодинамики, устранением причины, предупреждением вторичного органного повреждения и своевременным подключением экстракорпоральных методов, — но различается по специфике: при ОПП центральная задача сводится к защите нефронов и рациональному выбору времени и режима заместительной почечной терапии (ЗПТ), а при ОПечН — к контролю внутричерепной гипертензии, гипераммониемии и «ребалансированной» коагулопатии. Ключевой факт, определяющий обе стратегии: для большинства вмешательств отсутствуют доказательства снижения летальности, а основой остаётся агрессивная поддерживающая терапия и раннее решение о трансплантации (для печени) либо о восстановлении почечной функции.

Часть I. Острое почечное повреждение (ОПП)

Определение, стадирование и диагностический поиск

ОПП определяется по критериям KDIGO 2012: прирост креатинина ≥0,3 мг/дл за 48 ч, повышение до ≥1,5× исходного за 7 дней либо диурез <0,5 мл/кг/ч ≥6 ч. Совместное применение критериев по креатинину и диурезу повышает чувствительность и точность прогноза; ОПП в ОРИТ встречается более чем у половины пациентов.

Стадия	Креатинин сыворотки	Диурез
1	≥1,5–1,9× исходного или ↑≥0,3 мг/дл	<0,5 мл/кг/ч 6–12 ч
2	2,0–2,9× исходного	<0,5 мл/кг/ч ≥12 ч
3	≥3,0× исходного, ≥4,0 мг/дл или начало ЗПТ	<0,3 мл/кг/ч ≥24 ч или анурия ≥12 ч

Диагностика разграничивает преренальное (функциональное), ренальное (паренхиматозное) и постренальное повреждение. Обязательны анализ мочи с микроскопией осадка (зернистые «грязно-бурые» цилиндры — при ОКН; эритроцитарные — при гломерулонефрите; лейкоцитарные — при интерстициальном нефрите), фракционная экскреция натрия (<1% — преренально) или мочевины (<35%, надёжнее на фоне диуретиков), а также УЗИ почек для исключения обструкции. У критических пациентов доминируют сепсис, гипоперфузия, гиповолемия и нефротоксины; волемический статус следует оценивать динамическими показателями, а не ЦВД. Новые биомаркёры (NGAL, [TIMP-2]·[IGFBP7]) выявляют повреждение раньше подъёма креатинина.

Гемодинамическая и волемическая поддержка

Целевое САД ≥65 мм рт. ст. подходит большинству пациентов; исследование SEPSISPAM (n=776) не выявило разницы в летальности между целями 65–70 и 80–85 мм рт. ст., но у пациентов с хронической гипертензией более высокая цель снижала потребность в ЗПТ на 10,5%. Целевое давление следует индивидуализировать: повреждённая почка теряет ауторегуляцию кровотока, а пациенты с хронической гипертензией могут требовать 70–80 мм рт. ст. Препарат первой линии — норадреналин; при вазоплегическом шоке с ОПП, требующем ЗПТ, потенциальные преимущества имеет ангиотензин II.

По типу растворов сбалансированные кристаллоиды условно предпочтительнее 0,9% NaCl. Исследование SMART (n=15 802) показало снижение композитного исхода MAKE30 (14,3% против 15,4%; ОШ 0,90) с более выраженной пользой при сепсисе, тогда как BaSICS и PLUS не выявили разницы в 90-дневной летальности. Гидроксиэтилкрахмалы противопоказаны у критических пациентов — они повышают риск ЗПТ (ОР 1,32) и ОПП (ОР 1,27). Цель волемической терапии — эуволемия: и гипо-, и гиперволемия ухудшают перфузию почек. Пилотное исследование REVERSE-AKI показало снижение потребности в ЗПТ при рестриктивной стратегии (13% против 30%), однако агрессивное ограничение при тяжёлом ОПП может быть вредным. Олигурия сама по себе не должна служить триггером для инфузии.

Защита почек и посиндромная терапия

Отмена всех нефротоксинов рекомендуется на всех стадиях ОПП и является наиболее модифицируемым фактором: следует избегать аминогликозидов, НПВП, йодсодержащего контраста, ГЭК и ингибиторов РААС при тяжёлом ОПП. Реализация стратегии защиты почек KDIGO под контролем биомаркёров снижала умеренно-тяжёлое ОПП после кардиохирургии (14,0% против 23,9% в PrevAKI), однако полностью выполняется лишь у ~5% пациентов.

Петлевые диуретики не предупреждают и не лечат ОПП, но применимы для контроля гиперволемии; «фуросемидный стресс-тест» (1,0–1,5 мг/кг в/в, диурез <200 мл за 2 ч) прогнозирует прогрессирование до стадии 3 и потребность в ЗПТ (чувствительность 87%, специфичность 84%). Гиперкалиемию (>6 ммоль/л) лечат поэтапно: стабилизация мембраны кальцием, внутриклеточное перемещение калия (инсулин с глюкозой, β2-агонисты, бикарбонат), элиминация (диуретики, калий-связывающие препараты, ЗПТ при рефрактерности). При тяжёлом метаболическом ацидозе (pH ≤7,20) с умеренно-тяжёлым ОПП исследование BICAR-ICU показало снижение 28-дневной летальности (46% против 63%) и потребности в ЗПТ (51% против 73%) на фоне бикарбоната натрия. Целевая гликемия 6,1–8,3 ммоль/л, гемоглобин >70 г/л с рестриктивной трансфузионной тактикой.

Заместительная почечная терапия: показания и время начала

Экстренные показания (мнемоника «AEIOU»): рефрактерный ацидоз, тяжёлая гиперкалиемия с ЭКГ-изменениями, диализируемые интоксикации, рефрактерная перегрузка жидкостью, уремические осложнения. При отсутствии этих показаний доказательная база убедительно поддерживает выжидательную тактику.

Исследование	n	Популяция	Результат
ELAIN	231	Стадия 2, преим. хирургия	Раннее начало: ↓90-дн. летальности 39,3% против 54,7% (ОР 0,66)
AKIKI	620	Стадия 3, ИВЛ/вазопрессоры	Нет разницы (48,5% против 49,7%); 49% отсроченных избежали ЗПТ
IDEAL-ICU	488	Септический шок, RIFLE-F	Нет разницы (58% против 54%); остановлено по futility
STARRT-AKI	2927	Стадия 2–3	Нет разницы (43,9% против 43,7%); ↑диализ-зависимости при раннем
AKIKI-2	278	Стадия 3	Чрезмерная отсрочка ↑60-дн. летальности (ОР 1,65)

Три крупных многоцентровых РКИ (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI) не показали пользы раннего начала, а STARRT-AKI выявило бóльшую диализ-зависимость к 90-му дню при ускоренной стратегии (10,4% против 6,0%; ОР 1,74). Около 40% пациентов в группах отсрочки вообще избежали ЗПТ. AKIKI-2 очертило предел допустимой отсрочки: чрезмерное ожидание (мочевина ≥140 мг/дл, олигурия >72 ч) повышало летальность без прироста бездиализных дней.

УвеличитьKaplan–Meier Estimates of Survival at 90 Days (STARRT-AKI) Источник: STARRT-AKI Investigators. Timing of Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. N Engl J Med. 2020. doi:10.1056/nejmoa2000741

Режим, доза и антикоагуляция ЗПТ

Различий в летальности между ПЗПТ (CRRT) и интермиттирующим гемодиализом не доказано (Кокрейновский обзор 15 РКИ, n=1550; ОР 1,01). ПЗПТ предпочтительна при гемодинамической нестабильности, отёке мозга/повышенном ВЧД и на ЭКМО; ИГД быстрее корректирует гиперкалиемию и интоксикации и позволяет мобилизацию.

По дозе исследования ATN и RENAL (40 против 25 мл/кг/ч) не выявили пользы высокоинтенсивной терапии; рекомендуется эффлюент 25–30 мл/кг/ч для доставленной дозы 20–25 мл/кг/ч. Регионарная цитратная антикоагуляция — предпочтительный метод (KDIGO): исследование RICH (JAMA 2020, n=596) показало более длительную работу фильтра и меньшую частоту кровотечений при равной летальности; цитрат безопасен и при печёночной недостаточности в отсутствие шока.

Часть II. Острая печёночная недостаточность (ОПечН)

Определение, этиология и причинно-специфическое лечение

ОПечН определяется как заболевание длительностью <26 недель у пациента без предшествующей болезни печени, с любой степенью энцефалопатии и коагулопатией (МНО ≥1,5). Классификация O'Grady по интервалу «желтуха–энцефалопатия» выделяет гиперострую (<7 дней; парацетамол, ишемия, гепатит А — высокий риск отёка мозга, но лучшая выживаемость без трансплантации), острую и подострую формы. В развитых странах ~80% случаев обусловлены парацетамолом, ишемией, лекарствами, гепатитом B и аутоиммунным гепатитом.

УвеличитьEtiologies and specific treatments for acute liver failure Источник: Lemmer P, Sowa JP, Bulut Y, Strnad P, Canbay A. Mechanisms and aetiology-dependent treatment of acute liver failure. Liver Int. 2025. doi:10.1111/liv.15739

Этиология	Специфическое лечение	Примечания
Парацетамол	N-ацетилцистеин в/в 150 мг/кг за 1 ч → 12,5 мг/кг/ч ×4 ч → 6,25 мг/кг/ч ×67 ч	Продолжать до МНО <1,5; уголь при приёме <4 ч
Непарацетамоловая ОПечН	NAC (та же схема)	↑бестрансплантационной выживаемости лишь при ЭП 1–2 ст.
Гепатит B	Энтекавир 0,5–1 мг/сут или тенофовир 245 мг/сут	Снижает ДНК HBV перед трансплантацией
Простой герпес	Ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 ч	Эмпирически при подозрении
Аутоиммунный гепатит	Метилпреднизолон 1–2 мг/кг/сут в/в	Польза при ЭП 1–2 ст.; курс ~1 нед
Отравление бледной поганкой	Силибинин 20–50 мг/кг/сут в/в	+ NAC, пенициллин
Болезнь Вильсона	Хелаторы меди; плазмообмен как мост	Без трансплантации фатальна
ОЖДП беременных	Срочное родоразрешение	Благоприятный прогноз

Печёночная энцефалопатия, отёк мозга и внутричерепная гипертензия

Энцефалопатия (тип А) градуируется по критериям Уэст-Хейвена; 2-я степень — показание к переводу в ОРИТ, 3–4-я — к интубации для защиты дыхательных путей. В отличие от цирротической ЭП, лактулоза при ОПечН недоказана и может вызывать вздутие кишечника, мешая трансплантации. Уровень аммиака имеет прогностическое значение: <75 мкМ редко вызывает ВЧГ, >100 мкМ — независимый фактор тяжёлой ЭП, >200 мкМ предсказывает внутричерепную гипертензию (55%).

Профилактика отёка мозга включает подъём головного конца ≥30°, индуцированную гипернатриемию (Na 145–155 мэкв/л гипертоническим раствором — снижает частоту ВЧГ в РКИ), раннюю ПЗПТ для снижения аммиака и поддержание PCO₂ 35–40 мм рт. ст. Пошаговый алгоритм лечения установленной ВЧГ (ВЧД >20–25 мм рт. ст.) включает болюсы маннитола (0,5–1,0 г/кг при сохранённом диурезе) или гипертонического раствора (эквивалентен маннитолу по снижению ВЧД, но с меньшим «рикошетом» и почечной дисфункцией — исследование MAHAL), вазопрессоры для поддержания церебрального перфузионного давления >60 мм рт. ст., терапевтическую гипотермию (32–34°C) как мост к трансплантации и углубление седации. Профилактическая гипотермия до 34°C в РКИ не превзошла нормотермию, а рутинный мониторинг ВЧД спорен и его использование снижается.

Коагулопатия, гемодинамика, почки и инфекции

При ОПечН развивается «ребалансированный» гемостаз с параллельным снижением про- и антикоагулянтов; клинически значимые кровотечения редки (~5–10%). Рутинная коррекция МНО не показана — профилактическое переливание СЗП несёт риски перегрузки и TRALI и искажает прогностическую ценность МНО; предпочтительны вязкоэластические тесты (ТЭГ/ROTEM), парентеральный витамин K и низкообъёмные средства (криопреципитат, 4-факторный ПКК) перед инвазивными процедурами.

ОПечН создаёт гипердинамическую циркуляцию; коррекция начинается сбалансированными кристаллоидами, вазопрессор первой линии — норадреналин (целевое САД ≥65 мм рт. ст., при ВЧГ — 70–80 для ЦПД >60), второй линии — вазопрессин (с осторожностью при тяжёлой ЭП из-за риска роста ВЧД), при рефрактерности — гидрокортизон. ОПП осложняет до 70% случаев; ПЗПТ предпочтительнее ИГД и показана рано — не только по почечным критериям, но и при гипераммониемии, гипонатриемии и прогрессировании ЭП. Бактериальные инфекции возникают у трети пациентов, грибковые — у ~30%; рутинная антибиотикопрофилактика не снижает летальность, но эмпирические антибиотики оправданы при необъяснимой гипотензии, нарастании SIRS или ухудшении ЭП, а также у кандидатов на трансплантацию.

Прогностические критерии и трансплантация

Критерии Королевского колледжа (KCC) — наиболее используемая прогностическая модель с высокой специфичностью (98–100%) и низкой чувствительностью (~58%). Для парацетамоловой ОПечН: pH <7,30 после ресусцитации ИЛИ сочетание МНО >6,5, креатинина >3,4 мг/дл и ЭП 3–4 ст.; модифицированные критерии добавляют лактат >3,0–3,5 ммоль/л. Для непарацетамоловой — МНО >6,5 ИЛИ любые 3 из 5 факторов (неблагоприятная этиология, интервал желтуха–ЭП >7 дней, возраст <10 или >40 лет, ПВ >50 с, билирубин >17,4 мг/дл). MELD точнее при непарацетамоловой ОПечН, и ACG допускает применение KCC либо MELD ≥25. Выживаемость через 1 год после трансплантации достигает 79–84%; около 70% пациентов с парацетамоловой ОПечН выздоравливают спонтанно. Противопоказания к трансплантации — фиксированные зрачки с поражением ствола, инвазивная грибковая инфекция, быстро нарастающая потребность в вазопрессорах.

Экстракорпоральная поддержка печени

Высокообъёмный плазмообмен (HVP) — единственный метод с доказанным преимуществом: РКИ Larsen (n=182) показало рост госпитальной выживаемости 58,7% против 47,8% (ОР 0,56) за счёт бестрансплантационной выживаемости, а метаанализ подтвердил повышение 30-дневной выживаемости (ОР 1,41). Однако крупное реальное британское когортное исследование (n=378) не выявило пользы. Американское общество афереза рекомендует плазмообмен как первую линию при ОПечН. MARS и Prometheus улучшают биохимию, но не выживаемость в адекватно мощных РКИ (RELIEF, HELIOS, Fulmar), и ни одна система не одобрена FDA; их применяют преимущественно в рамках исследований.

Часть III. Сочетанная печёночно-почечная недостаточность и гепаторенальный синдром

Гепаторенальный синдром — ОПП (ГРС-ОПП) диагностируется при циррозе с асцитом и ОПП без ответа на 2 дня отмены диуретиков и альбумина (1 г/кг/сут), при отсутствии шока, нефротоксинов и структурной патологии почек; фиксированный порог креатинина >2,5 мг/дл удалён для более раннего лечения. Наиболее перспективен для дифференциальной диагностики с ОКН мочевой NGAL.

УвеличитьManagement Algorithm for Suspected HRS-AKI Источник: Nadim MK, Garcia-Tsao G. Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. N Engl J Med. 2023. doi:10.1056/nejmra2215289

Терлипрессин + альбумин — первая линия (AASLD, EASL, AGA; одобрен FDA в 2022 г. по данным CONFIRM): исследование CONFIRM (n=300) показало обратимость ГРС 32% против 17% и снижение потребности в ЗПТ, но без преимущества по 90-дневной выживаемости и с повышенным риском дыхательной недостаточности (11% против 2%), особенно при ACLF-3. Метаанализ Кокрейн (9 РКИ) выявил снижение летальности (ОР 0,85; ЧБНЛ 10,3). Дозирование: болюс 1 мг в/в каждые 6 ч с эскалацией до 2 мг, либо непрерывная инфузия (2–12 мг/сут). Норадреналин — равноэффективная альтернатива в ОРИТ (при ACLF терлипрессин может превосходить), а мидодрин с октреотидом — метод резерва при недоступности первых двух.

Препарат	Дозирование	Обратимость ГРС	Выживаемость	Уровень помощи
Терлипрессин	Болюс 1→2 мг каждые 6 ч или инфузия 2–12 мг/сут	24–44% (до 70% в реальной практике)	Нет преимущества в отдельных РКИ	Палата/ОРИТ
Норадреналин	Инфузия 0,5–3 мг/ч	~50%	Равна терлипрессину (кроме ACLF)	ОРИТ
Мидодрин + октреотид	5–15 мг ×3 + 100–200 мкг ×3	Очень низкая	Не доказана	Палата

ЗПТ при сочетанной недостаточности служит преимущественно мостом к трансплантации: летальность на ЗПТ у нетрансплантабельных пациентов превышает 80%, предпочтительна ПЗПТ, а каждый дополнительный день предтрансплантационной ЗПТ повышает риск невосстановления функции на 3,6–6% (порог ~14 дней; при потребности >90 дней рассматривается симультанная трансплантация печени и почки). При ОПечН ПЗПТ имеет отдельную роль клиренса аммиака: ACG условно рекомендует раннюю ПЗПТ при ЭП ≥2 ст. даже без почечных показаний; в регистре ALFSG ПЗПТ независимо снижала 21-дневную летальность (ОШ 0,47), тогда как ИГД повышал её (ОШ 1,68).

Позиция клинических рекомендаций РФ

Отечественные клинические рекомендации (Ассоциация нефрологов России, Российское общество трансплантологов, Российское общество по изучению печени) в целом синхронизированы с изложенной доказательной базой:

• ОПП — КР МЗ РФ по острому повреждению почек используют критерии KDIGO 2012 без изменений, что делает стадирование полностью сопоставимым с международной практикой.
• Заместительная почечная терапия — отечественные протоколы также поддерживают выжидательную тактику вне экстренных показаний (AEIOU), согласуясь с данными AKIKI/STARRT-AKI; доступность ПЗПТ в РФ варьирует по регионам, что на практике может влиять на выбор режима сильнее, чем клинические предпочтения.
• ОПечН — в связи с относительной редкостью первичной ОПечН в РФ (в отличие от острой декомпенсации хронических заболеваний печени) специализированная маршрутизация в центры трансплантации печени критична; критерии Королевского колледжа используются как основной инструмент для решения о листинге на трансплантацию.
• Терлипрессин при гепаторенальном синдроме зарегистрирован и применяется в РФ дольше, чем получил одобрение FDA в США (2022), что отражает исторически более широкое использование вазопрессорной терапии гепаторенального синдрома в отечественной гепатологии.