Острая перемежающаяся порфирия

Определение

Острая перемежающаяся порфирия (ОПП; OMIM 176000) — наследственное аутосомно-доминантное нарушение обмена гема, обусловленное частичным дефицитом третьего фермента цепи биосинтеза гема — гидроксиметилбилансинтазы (ранее называвшейся порфобилиноген-дезаминазой). ОПП относится к группе острых печёночных порфирий наряду с вариегатной порфирией, наследственной копропорфирией и крайне редкой порфирией вследствие дефицита δ-аминолевулинатдегидратазы. Клинически заболевание характеризуется рецидивирующими острыми нейровисцеральными атаками, в основе которых лежит накопление нейротоксичных предшественников гема — δ-аминолевулиновой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ). В отличие от кожных порфирий (см. Porphyria Cutanea Tarda, Erythropoietic Porphyria), при классической ОПП фотосенсибилизация отсутствует, поскольку накапливаются бесцветные предшественники, а не сами порфирины.

Ключевая особенность применительно к педиатрии: манифестные атаки ОПП до пубертата крайне редки — заболевание почти исключительно проявляется у взрослых, преимущественно молодых женщин. По МКБ-10 кодируется как E80.21 «Острая перемежающаяся (печёночная) порфирия».

Эпидемиология

ОПП — самая частая из острых печёночных порфирий, на неё приходится около 80% всех симптоматических случаев. Оценки распространённости различаются в зависимости от методологии:

• Симптоматическая (манифестная) распространённость — приблизительно 1 на 100 000 населения; в европейском исследовании — 5,4 случая на миллион с ежегодной заболеваемостью манифестной ОПП около 0,12 на миллион в год.
• Распространённость патогенных вариантов гена HMBS в общей популяции значительно выше — по данным популяционных генетических исследований, от 1:1300 до 1:1785 (приблизительно 1:1600–1:1700).
• Пенетрантность крайне низкая: около 1% в общей популяции и до 20–50% среди родственников симптоматических пациентов; примерно 65% носителей мутации остаются бессимптомными («латентная ОПП») пожизненно.

Существуют выраженные эффекты основателя: в северной Швеции вариант p.Trp198X обусловливает распространённость до приблизительно 1:1000 (в 4 раза выше, чем в остальной Европе); повышенная частота мутаций гена HMBS описана и в отдельных регионах России.

Половозрастные особенности. У взрослых 80–90% симптоматических пациентов — женщины детородного возраста (пик заболеваемости в третьем десятилетии жизни), соотношение женщины:мужчины составляет приблизительно 4–5:1. Однако в педиатрии картина обратная: в систематическом обзоре 112 пациентов младше 18 лет соотношение женщины:мужчины составило 1:2 у детей препубертатного возраста и 4:1 у подростков (подростки по всем параметрам приближаются к взрослым). В продольном исследовании крупного консорциума по изучению порфирий лишь 11 из 204 (5%) генетически и биохимически подтверждённых пациентов с ОПП сообщили о дебюте атак именно в детском возрасте.

Этиология

Причина ОПП — гетерозиготные мутации потери функции в гене HMBS (хромосома 11q23.3, 15 экзонов, два промотора). Фермент гидроксиметилбилансинтаза катализирует последовательную конденсацию четырёх молекул порфобилиногена в линейный тетрапиррол гидроксиметилбилан — третью из восьми ступеней биосинтеза гема. У гетерозигот активность фермента снижена приблизительно до 50% от нормы, что в базальных условиях достаточно для гомеостаза гема, но становится «узким местом» при повышенной потребности печени в геме.

Ген кодирует две изоформы: убиквитарную (домашнюю) изоформу и эритроид-специфичную изоформу. При классической ОПП (около 95% случаев) дефицитны обе изоформы; при неэритроидном варианте (около 5%) поражена только убиквитарная изоформа, а активность фермента в эритроцитах остаётся нормальной — это важное обстоятельство для лабораторной диагностики.

Описано более 400 мутаций гена HMBS (миссенс-мутации около 34%, мутации сайта сплайсинга около 28%, делеции около 20%, инсерции около 9%, нонсенс-мутации около 8%). Резкая разница пенетрантности между общей популяцией и отдельными семьями свидетельствует, что наследование не соответствует простой аутосомно-доминантной модели; предложена олигогенная модель со средовыми модификаторами.

Крайне редко (описано около 5 случаев в мире) встречается гомозиготная/компаунд-гетерозиготная ОПП — отдельное состояние, клинически отличное от доминантной формы: манифестирует в раннем детстве тяжёлой психомоторной задержкой, атаксией, лейкоэнцефалопатией, но, как правило, без классических острых нейровисцеральных атак.

Факторы риска

Немодифицируемые: носительство патогенного варианта гена HMBS, особенно при отягощённом семейном анамнезе; «нулевые» аллели ассоциированы с более тяжёлым фенотипом и более высокой пенетрантностью; женский пол и наступление пубертата — гормональные колебания резко повышают риск манифестации у женщин после менархе.

Модифицируемые (провоцирующие атаку) факторы, индуцирующие печёночную ALAS1:

Категория	Примеры	Механизм индукции ALAS1
Порфириногенные препараты	Барбитураты, фенитоин, карбамазепин, сульфаниламиды, рифампицин, нитрофурантоин, прогестагены	Активация ядерных рецепторов CAR/PXR; индукция CYP450 истощает пул гема
Гормональные колебания	Лютеиновая фаза менструального цикла, прогестагенсодержащие контрацептивы	Активация CAR/PXR, истощение гема
Голодание/дефицит калорий	Диеты, интеркуррентные заболевания, плохой аппетит	Активация промотора ALAS1 через сигнальный путь PGC-1α/FOXO1
Инфекции, операции, стресс	Интеркуррентные инфекции, хирургическое вмешательство	Индукция гемоксигеназы-1, истощение гема
Алкоголь, курение	Злоупотребление, курение	Прямая индукция ALAS1 и системы CYP450

Педиатрическая особенность: почти у половины детей препубертатного возраста с атаками присутствует сопутствующее состояние, конституционально повышающее активность печёночной ALAS1; частые триггеры у детей — голодание, инфекции и порфириногенные препараты (фенобарбитал, фенитоин, сульфаниламиды). Во многих педиатрических атаках чёткий провоцирующий фактор не выявляется вовсе.

Патогенез

Центральное звено патогенеза — взаимодействие между индукцией ALAS1 (первый и лимитирующий фермент биосинтеза гема) и «бутылочным горлышком» на уровне частично дефицитной гидроксиметилбилансинтазы. В норме гем подавляет транскрипцию ALAS1 по механизму отрицательной обратной связи. При воздействии триггеров возрастает печёночная потребность в геме, ALAS1 индуцируется, но из-за половинной активности фермента накапливаются и выходят из печени в кровоток АЛК и ПБГ.

Печень подтверждена как основной источник патологии: трансплантация печени излечивает ОПП, а «домино»-пересадка печени пациента с ОПП здоровому реципиенту вызвала у последнего клинические атаки заболевания.

АЛК рассматривается как главный нейротоксин. Аргументы в пользу этого: сходная нейровисцеральная симптоматика при состояниях с изолированным повышением АЛК (свинцовая интоксикация, тирозинемия I типа, дефицит δ-аминолевулинатдегидратазы), а также клиническая эффективность гивосирана, снижающего продукцию АЛК/ПБГ. Предполагаемые механизмы нейротоксичности АЛК: молекулярная мимикрия под ГАМК с нарушением ГАМКергической передачи, окислительный стресс с повреждением шванновских клеток, митохондриальная дисфункция со снижением синтеза АТФ, ингибирование Na⁺/K⁺-АТФазы. Автономная и периферическая нервная система страдают преимущественно из-за большей проницаемости гемато-неврального барьера в вегетативных ганглиях по сравнению с гематоэнцефалическим барьером. При этом уровни АЛК/ПБГ плохо коррелируют с тяжестью клинических симптомов, что указывает на участие дополнительных, пока не до конца изученных механизмов.

УвеличитьПатофизиология острой перемежающейся порфирии Источник: Fredrick TW, Braga Neto MB, Johnsrud DO, Camilleri M, Chedid VG. Turning Purple with Pain. N Engl J Med. 2021.

Классификация

Порфирии традиционно делят по двум осям — острые/неострые и печёночные/эритропоэтические; ОПП относится к острым печёночным порфириям.

Классификация самой ОПП:

• классическая ОПП (около 95% случаев) — дефицит обеих изоформ гидроксиметилбилансинтазы, снижена активность фермента в эритроцитах;
• неэритроидная ОПП (около 5%) — нормальная эритроцитарная активность фермента;
• латентная (бессимптомная) ОПП — носительство патогенного варианта без клинических атак (около 65% всех носителей);
• манифестная/рецидивирующая форма — при 4 и более атаках в год рассматривается назначение профилактической терапии.

По течению атаки могут быть спорадическими или рецидивирующими; примерно 5% взрослых пациентов после первой атаки развивают рецидивирующее течение, однако у детей 91% после дебюта заболевания имеют повторные атаки, что указывает на более персистирующий характер детской формы.

Клиническая картина

Классическая острая нейровисцеральная атака развивается в несколько этапов.

Продром — несколько дней выраженной утомляемости, тревоги, беспокойства, бессонницы, нарушения концентрации внимания.

Абдоминальная боль — доминирующий симптом (более 90–95% атак): тяжёлая, плохо локализованная, коликообразная или постоянная, диффузная, без признаков раздражения брюшины и без изменений на КТ/МРТ; живот при пальпации «неожиданно спокоен» в сравнении с интенсивностью жалоб. Боль может иррадиировать в спину и конечности, сопровождается тошнотой, рвотой, запором, вздутием живота, парезом кишечника.

Вегетативная дисфункция — тахикардия (в большинстве атак), артериальная гипертензия, потливость, тремор, задержка мочи.

Периферическая нейропатия — осложняет 10–40% эпизодов, развивается обычно с задержкой в 1–3 недели: острая аксональная преимущественно моторная нейропатия, чаще начинающаяся с проксимальных отделов и верхних конечностей, вплоть до тетрапареза и дыхательной недостаточности с потребностью в искусственной вентиляции лёгких.

ЦНС/психиатрические проявления — тревога, возбуждение, спутанность сознания, депрессия, галлюцинации, психоз; судороги встречаются приблизительно в 20% атак (часто на фоне гипонатриемии или синдрома задней обратимой энцефалопатии).

Гипонатриемия/синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона — в 25–60% атак, потенциально жизнеугрожающая, способствует развитию судорог; состояние может резко усугубляться при инфузии гипотонических растворов глюкозы.

Окраска мочи. Свежая моча может быть обычного цвета (АЛК и ПБГ сами по себе бесцветны), но при стоянии на свету темнеет или краснеет за счёт образования порфобилина. Триада «тахикардия + артериальная гипертензия + тёмно-красная моча» — классический клинический ориентир.

Настораживающие признаки («красные флаги»): прогрессирующая мышечная слабость/парез, дыхательная недостаточность, тяжёлая гипонатриемия (<120 ммоль/л), судороги, бульбарные нарушения, аритмии — показания к переводу в отделение интенсивной терапии.

Особенности у детей

Наиболее частый дебютный симптом у детей — также абдоминальная боль, однако судороги встречаются часто и могут предшествовать постановке диагноза, что является заметным отличием от взрослой картины заболевания. Характерны поведенческие изменения; нейропатия развивается позднее (приблизительно через месяц от начала атаки), преимущественно моторная и аксональная, может начинаться с рук или проксимальных отделов ног и прогрессировать до квадриплегии и дыхательной недостаточности. У детей ОПП особенно часто имитирует синдром Гийена-Барре, что нередко приводит к значительной диагностической задержке.

УвеличитьЧастота признаков и симптомов у пациентов с острой перемежающейся порфирией Источник: Bronisch O, Stauch T, Haverkamp T, Beykirch MK, Petrides PE. Acute porphyrias: a German monocentric study. Ann Hematol. 2019.

Диагностика

Общий принцип диагностического алгоритма: сначала биохимическое подтверждение самой атаки, затем дифференциация конкретного типа острой печёночной порфирии, затем генетическое подтверждение диагноза.

Лабораторная диагностика (первая линия)

• ПБГ и АЛК в разовой (спот) порции мочи с нормировкой на креатинин — метод выбора; 24-часовой сбор мочи не требуется. Во время атаки уровень ПБГ обычно повышен в 5–10 и более раз выше верхней границы нормы; уровень ПБГ >10 мг/г креатинина подтверждает диагноз. Отечественная клиническая рекомендация «Острые порфирии» (2024) определяет верхнюю границу нормы количественного ПБГ мочи как не превышающую 2 мг/л — превышение этого значения расценивается как биохимическое подтверждение атаки; при качественном скрининге применяется реактив Эрлиха по методу Уотсона-Шварца.
• АЛК также повышена во время атаки, но менее специфична для ОПП (повышается также при свинцовой интоксикации и тирозинемии I типа).
• Изолированное определение порфиринов мочи не рекомендуется в качестве скринингового теста из-за частых неспецифических повышений (вторичная порфиринурия) и риска гипердиагностики.
• Образец мочи для исследования — свежая порция объёмом около 10 мл без консерванта, защищённая от света; оптимальное время сбора — непосредственно во время клинической атаки.

УвеличитьУровни АЛК и ПБГ у пациента с острой перемежающейся порфирией во время атаки в сравнении с дефицитом АЛК-дегидратазы, свинцовой интоксикацией и тирозинемией I типа Источник: Aarsand AK, To-Figueras J, Whatley S, Sandberg S, Schmitt C. Practical recommendations for biochemical and genetic diagnosis of the porphyrias. Liver Int. 2025.

Дифференциация типа острой печёночной порфирии (вторая линия)

Плазменное флуоресцентное сканирование (пик эмиссии 624–627 нм характерен для вариегатной порфирии), исследование фекальных порфиринов, определение активности эритроцитарной гидроксиметилбилансинтазы (снижена до приблизительно 50% при классической ОПП, но не выявляет неэритроидный вариант заболевания).

Инструментальная диагностика

Играет вспомогательную роль: КТ или УЗИ органов брюшной полости исключают острую хирургическую патологию (обычно выявляется норма или картина илеуса); МРТ головного мозга может выявить синдром задней обратимой энцефалопатии при развитии энцефалопатии; электронейромиография подтверждает аксональную моторную нейропатию; ЭКГ и кардиомониторинг показаны при вегетативных нарушениях и аритмиях.

Подтверждающая диагностика

Генетическое тестирование гена HMBS проводится после получения положительного биохимического результата (выявляет патогенный вариант более чем в 95–99% случаев); не используется как тест первой линии ввиду низкой пенетрантности носительства. После идентификации семейного варианта показан каскадный скрининг родственников первой линии родства с медико-генетическим консультированием.

Дифференциальная диагностика (особенно значима у детей)

Состояние	Отличительные признаки
Синдром Гийена-Барре	Повышен белок в ликворе, нормальный уровень ПБГ мочи; ОПП чаще начинается с проксимальных/верхних отделов
Свинцовая интоксикация	Повышены АЛК и копропорфирин III, но нормальный ПБГ; характерна анемия
Тирозинемия I типа	Повышена АЛК (за счёт сукцинилацетона), нормальный ПБГ
Другие острые печёночные порфирии (вариегатная, наследственная копропорфирия)	Клинически неотличимы от ОПП; дифференциация по плазменной флуоресценции, фекальным порфиринам, генетическому тестированию
«Острый живот», хирургическая патология	Признаки раздражения брюшины, характерные изменения на КТ

Лечение

Основная цель терапии острой атаки — подавление индукции печёночной ALAS1 и продукции АЛК/ПБГ при одновременном устранении провоцирующих триггеров и поддерживающей терапии.

1. 1

   Подтверждена острая атака ОПП (резко повышен ПБГ мочи, характерная клиника) → немедленная отмена всех порфириногенных препаратов, если это не задерживает жизнеспасающее лечение.

2. 2

   Оценить тяжесть атаки:

   • лёгкая атака (нет пареза, гипонатриемии, судорог)→углеводная/глюкозная нагрузка (~300 г глюкозы/сут) как первая мера.
   • среднетяжёлая/тяжёлая атака (выраженная боль, гипонатриемия, неврологические симптомы)→сразу внутривенный гемин, не дожидаясь эффекта от глюкозы.
3. 3

   Ответ на глюкозную нагрузку в течение 24–48 ч:

   • клиническое улучшение→продолжить поддерживающую терапию и наблюдение.
   • отсутствие эффекта→переход на внутривенный гемин.
4. 4

   Внутривенный гемин 3–4 мг/кг/сут 1 раз в сутки 3–4 дня (не более 6 мг/кг/сут) → ожидаемый биохимический и клинический ответ в течение 48–72 часов.

5. 5

   Параллельно на всех этапах — поддерживающая терапия: обезболивание (опиоиды по расписанию), противорвотные, бета-адреноблокаторы при вегетативной дисфункции, медленная коррекция гипонатриемии (≤12 ммоль/л/сут), при судорогах — только безопасные препараты (бензодиазепины, леветирацетам, сульфат магния).

6. 6

   Развитие дыхательной недостаточности/восходящего пареза/тяжёлой гипонатриемии на любом этапе → перевод в отделение интенсивной терапии.

7. 7

   После купирования атаки: при 4 и более атаках в год → рассмотреть профилактическую терапию (гивосиран как препарат первого выбора).

8. 8

   Рефрактерное рецидивирующее течение, тяжело снижающее качество жизни, несмотря на профилактическую терапию → рассмотреть трансплантацию печени как радикальный метод лечения.

Медикаментозное (специфическое) лечение атаки

• Внутривенный гемин (гемин-аргинат) — препарат выбора при среднетяжёлых и тяжёлых атаках: восполняет пул гема, подавляя ALAS1. Международная доза 3–4 мг/кг/сут внутривенно 1 раз в день в течение 3–4 дней (не более 6 мг/кг/сут), предпочтительно через центральный венозный доступ, разведение в растворе альбумина для снижения риска флебита. Действующая отечественная клиническая рекомендация «Острые порфирии» (2024) устанавливает несколько более консервативную схему: 3 мг/кг 1 раз в сутки в течение 4 дней, с ограничением максимальной суточной дозы 250 мг независимо от массы тела — это ограничение практически значимо у подростков с массой тела более 80 кг, у которых расчётная доза 3–4 мг/кг/сут иначе превысила бы 250 мг. Дозирование у детей проводится по массе тела, аналогично взрослым. Гемин не восстанавливает уже возникшее повреждение нейронов, поэтому его эффективность максимальна при раннем назначении.
• Углеводная/глюкозная нагрузка — применяется при лёгких атаках (без пареза, гипонатриемии, судорог) либо как «мост» до начала терапии гемином: международные источники указывают около 300 г глюкозы в сутки; отечественная рекомендация (2024) конкретизирует схему как 10% раствор декстрозы 1–2 л/сут внутривенно медленно капельно (что соответствует 100–200 г сухого вещества глюкозы в сутки). Следует избегать гипотонических растворов из-за риска усугубления гипонатриемии, а при уже имеющейся гипонатриемии терапию начинают сразу с гемина, минуя этап глюкозной нагрузки.

Поддерживающая терапия

• Обезболивание — опиоиды (морфин) по расписанию или через помпу для контролируемой пациентом анальгезии; габапентин в качестве адъюванта.
• Противорвотные средства — ондансетрон, прохлорперазин.
• Коррекция вегетативных симптомов — бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол) при тахикардии/артериальной гипертензии.
• Коррекция гипонатриемии — ежедневный контроль электролитов, медленная коррекция уровня натрия (не более 12 ммоль/л/сут) во избежание осмотического демиелинизирующего синдрома.
• Купирование судорог — противопоказаны барбитураты, фенитоин, карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин как потенциальные триггеры новой атаки; безопасны сульфат магния, бензодиазепины (лоразепам, диазепам), леветирацетам. У детей предпочтительны препараты без печёночного метаболизма — леветирацетам, топирамат, габапентин, лакосамид.

Профилактика рецидивов (при 4 и более атаках в год)

• Гивосиран — малая интерферирующая РНК против ALAS1, вводится подкожно в дозе 2,5 мг/кг 1 раз в месяц; одобрен регуляторными органами для взрослых с острыми печёночными порфириями (в Европе — с 12-летнего возраста). В исследовании фазы III ENVISION продемонстрировано снижение среднегодовой частоты атак на 74%, уменьшение потребности в терапии гемином и снижение уровней АЛК/ПБГ.
• Профилактические инфузии гемина — применяются вне зарегистрированных показаний, сопряжены с риском перегрузки железом и катетер-ассоциированных осложнений.
• Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона — при менструально-ассоциированных атаках у женщин.

Хирургическое лечение

Трансплантация печени — радикальный метод, нормализующий уровни АЛК/ПБГ; резервируется для рефрактерных рецидивирующих атак с тяжёлым снижением качества жизни. По европейским данным, 1-летняя выживаемость после трансплантации составляет 92%, 5-летняя — 82%; высокий риск тромбоза печёночной артерии требует адекватной антикоагулянтной терапии в послеоперационном периоде.

Осложнения

Острые (жизнеугрожающие): дыхательная недостаточность вследствие восходящей моторной нейропатии, тяжёлая гипонатриемия, судороги/эпилептический статус, аритмии на фоне вегетативной дисфункции, синдром задней обратимой энцефалопатии. До внедрения терапии гемином летальность при развёрнутой атаке достигала приблизительно 25%.

Хронические (при рецидивирующем течении):

• хроническая болезнь почек — развивается более чем у 50% симптоматических пациентов; механизм — АЛК-опосредованный стресс эндоплазматического ретикулума в клетках проксимальных канальцев;
• артериальная гипертензия — у 20–43% пациентов, нередко приобретает стойкий характер;
• гепатоцеллюлярная карцинома — резко повышенный риск (в шведском исследовании — в 44 раза выше популяционного, до 63 раз при биохимически активном течении заболевания), особенно у пациентов старше 50 лет, часто развивается без предшествующего цирроза печени;
• хроническая нейропатия и болевой синдром, тревожно-депрессивные расстройства, повышенный риск цереброваскулярной патологии.

Прогноз

При современной ранней диагностике и своевременной терапии гемином прогноз для жизни в целом благоприятный — продолжительность жизни приближается к общепопуляционной, хотя смертность остаётся несколько выше среднепопуляционной. Моторная нейропатия после перенесённой атаки обычно регрессирует в течение приблизительно 1 года, но может оставлять резидуальный парез (например, свисающую стопу или кисть).

Прогноз-модифицирующие факторы: своевременность распознавания и начала лечения (главный фактор), частота повторных атак, развитие хронической болезни почек и стойкой артериальной гипертензии, риск гепатоцеллюлярной карциномы после 50-летнего возраста. Особенность детского прогноза: после дебюта заболевания в детском возрасте 91% пациентов имеют рецидивирующие атаки, что указывает на более персистирующее течение по сравнению со взрослой формой и обосновывает необходимость длительного, пожизненного диспансерного наблюдения; при этом своевременная диагностика (нередко существенно затруднённая нетипичной клинической картиной и длительной «диагностической одиссеей») критически улучшает исходы заболевания. Прогноз для трудоспособности зависит от выраженности резидуальной нейропатии и хронического болевого синдрома; у части пациентов сохраняются хронические симптомы — боль, повышенная утомляемость, тревожность.

Профилактика

Первичная профилактика: у бессимптомных носителей патогенного варианта — обучение избеганию известных триггеров (порфириногенные препараты, алкоголь, курение, голодание, психоэмоциональный стресс), поддержание адекватного и регулярного питания; проверка каждого назначаемого препарата по специализированным базам данных безопасности при порфирии перед его назначением. Каскадное генетическое тестирование родственников с медико-генетическим консультированием — ключевой элемент профилактики клинической манифестации заболевания у носителей.

Вторичная профилактика (предупреждение рецидивов и прогрессирования): профилактическая терапия при частых атаках (гивосиран как предпочтительный вариант, профилактические инфузии гемина, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона при менструально-ассоциированных атаках). Скрининг осложнений включает ежегодный контроль уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации, контроль артериального давления, контроль уровня ферритина на фоне терапии гемином, а также ультразвуковой скрининг печени каждые 6 месяцев начиная с 50-летнего возраста для раннего выявления гепатоцеллюлярной карциномы (у детей этот скрининг неактуален, однако важно формирование пожизненного плана диспансерного наблюдения уже с детского возраста).

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

В Российской Федерации острая перемежающаяся порфирия относится к орфанным (редким) заболеваниям, включённым в соответствующий перечень, установленный законодательством в сфере охраны здоровья граждан. Вопреки ранее распространённому представлению, что отдельного отечественного протокола по ОПП не существует, в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России действует клиническая рекомендация «Острые порфирии» (утверждена в 2024 г., плановый пересмотр не позднее 2026 г.; сменила более раннюю одобренную версию 2018 г.), разработанная совместно Национальным гематологическим обществом, РОО «Общество специалистов по нервно-мышечным заболеваниям» и Российским обществом детских онкологов и гематологов. Документ содержит отдельный раздел, посвящённый течению атак ОПП у детей и подростков, и даёт собственные, несколько отличающиеся от зарубежных, количественные ориентиры — верхнюю границу нормы ПБГ мочи (2 мг/л) и дозирование гемина (3 мг/кг/сут 4 дня, максимум 250 мг/сут) и глюкозы (10% раствор декстрозы 1–2 л/сут) — приведённые выше в соответствующих разделах. В остальном диагностика и ведение пациентов с ОПП в РФ опираются на те же международные подходы (рекомендации Международной сети по изучению порфирий, клинические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации). Отечественные молекулярно-генетические исследования подтвердили наличие специфического спектра мутаций гена HMBS и характерную для заболевания проблему низкой пенетрантности носительства в российской популяции. Обеспечение пациентов гемином и, при наличии медицинских показаний, гивосираном осуществляется в рамках программ льготного лекарственного обеспечения детей и взрослых с орфанными заболеваниями. Учитывая частую имитацию синдрома Гийена-Барре в педиатрической практике, отечественным неврологам и педиатрам важно включать ОПП в дифференциально-диагностический поиск при остром вялом парезе у ребёнка с необъяснимой абдоминальной болью в анамнезе.