Поздняя кожная порфирия

Определение

Поздняя кожная порфирия (ПКП) — наиболее распространённая из всех порфирий в мире, обусловленная снижением активности пятого фермента биосинтеза гема — уропорфириноген-декарбоксилазы (УРОД) — в печени ниже порогового уровня приблизительно 20% от нормы. Результатом становится накопление высококарбоксилированных порфиринов (уропорфирина и гептакарбоксилпорфирина) в печени, плазме и коже с развитием характерного хронического фотодерматоза открытых участков тела.

С точки зрения общей систематики порфирий ПКП относится к печёночным кожным (не острым) порфириям: в отличие от острой перемежающейся порфирии (см. Acute Intermittent Porphyria), вариегатной порфирии и наследственной копропорфирии, она не сопровождается острыми нейровисцеральными атаками, а её ведущее проявление — кожное. Принципиально важно для педиатрической практики, что классическая ПКП — это болезнь зрелого возраста (5–6-е десятилетие жизни), тогда как её появление у ребёнка служит настораживающим признаком, требующим исключения генетически более тяжёлых форм — прежде всего гепатоэритропоэтической порфирии (ГЭП).

Термин «поздняя» (лат. tarda) исторически подчёркивает именно позднее, взрослое начало болезни; у детей заболевание либо является редким вариантом семейной формы, либо оказывается на деле её гомозиготным аналогом — ГЭП, которая клинически и патогенетически представляет собой педиатрический эквивалент дефицита УРОД.

Эпидемиология

Распространённость ПКП составляет около 1:10 000 в Норвегии и 1:25 000 в США; заболевание несколько чаще встречается у мужчин. Классический возраст манифестации — 40–60 лет.

ПКП в детском возрасте встречается исключительно редко — в мировой литературе описано лишь порядка нескольких десятков детских случаев. Профильные клинические руководства прямо относят собственно ПКП к болезням взрослых старше 18 лет, а типичными порфириями детей и подростков называют протопорфирии (см. Erythropoietic Porphyria). Когда дефицит УРОД клинически проявляется в детстве, речь чаще идёт о:

• гепатоэритропоэтической порфирии — гомозиготном варианте дефицита УРОД (главный педиатрический эквивалент);
• семейной ПКП (тип II) — которая может дебютировать в более молодом возрасте, чем спорадическая форма, но крайне редко манифестирует в младенчестве;
• лекарственно-индуцированной ПКП у детей, получающих порфириногенные препараты.

Описан случай впервые возникшей ПКП у 8-летнего ребёнка после полихимиотерапии по поводу пре-В-клеточного острого лимфобластного лейкоза, что подчёркивает роль лекарственных препаратов (барбитураты, эстрогены, гризеофульвин, рифампицин, сульфаниламиды, иматиниб, метотрексат, тамоксифен, циклофосфамид) как возможных триггеров заболевания у детей.

Этиология

Дефицит УРОД формирует спектр состояний, крайне важный для понимания педиатрических случаев: три клинически неотличимых типа ПКП и её гомозиготный (аутосомно-рецессивный) аналог — ГЭП.

Форма	Доля среди ПКП	Генетическая основа	Локализация дефицита УРОД	Эритроцитарная УРОД	Возраст начала
Тип I (спорадический)	75–80%	Мутаций гена UROD нет; приобретённое ингибирование фермента в печени	Только гепатоциты	Норма	5–6-е десятилетие жизни
Тип II (семейный)	20–25%	Гетерозиготная мутация UROD (аутосомно-доминантно, низкая пенетрантность <7%)	Все ткани (снижение ~50%)	Снижена (~50%)	Более ранний, чем при типе I
Тип III	<1%	Семейный; конкретный ген не идентифицирован (не UROD)	Только гепатоциты	Норма	Как при типе I
Гепатоэритропоэтическая порфирия	Очень редко	Гомозиготная/компаунд-гетерозиготная мутация UROD (аутосомно-рецессивно)	Все ткани (<10%)	Резко снижена	Младенчество/раннее детство

Ключевое биохимическое различие: при типе I количество иммунореактивного белка УРОД нормально (фермент ингибирован, но не отсутствует), а при типе II оно снижено вдвое из-за генетического дефекта; при ремиссии, индуцированной кровопусканиями, активность УРОД у пациентов типа I возвращается к норме, что подтверждает механизм обратимого ингибирования, а не структурного дефекта фермента.

Генетика. Ген UROD расположен на хромосоме 1p34.1, содержит 10 экзонов и присутствует в единственной копии на гаплоидный геном. Описано более 50 мутаций гена UROD при семейной ПКП и не менее 10 — при ГЭП, причём ряд мутаций является общим для обоих состояний. Мутационный спектр крайне гетерогенен и в основном специфичен для отдельных семей: преобладают миссенс-мутации (например, G281V, G281E, P62L), встречаются также мутации сдвига рамки считывания, сплайсинга и делеции. Чёткой корреляции между конкретной мутацией UROD и тяжестью заболевания не установлено.

Гены-модификаторы имеют решающее значение для клинической манифестации: мутации гена HFE (C282Y, H63D), ассоциированные с наследственным гемохроматозом, обнаруживаются у двух третей пациентов и повышают риск в 3–48 раз в зависимости от конкретного генотипа; вклад также вносят полиморфизмы генов CYP1A2, GNPAT (D519G) и TFRC1.

Факторы риска

Клиническая манифестация обычно требует сочетания двух и более факторов предрасположенности; в одной из клинических серий 92% пациентов имели три и более фактора риска одновременно. Хотя ряд перечисленных факторов относится преимущественно к взрослым пациентам, понимание их важно и в педиатрической практике — для выявления семейного анамнеза и потенциально устранимых триггеров у подростков.

Фактор	Ключевые детали
Перегрузка железом / мутации HFE	Важнейший кофактор заболевания; мутации HFE выявляются приблизительно у ⅔ пациентов; отношение шансов при генотипе C282Y/C282Y составляет 48, при C282Y/H63D — 8,1
Алкоголь	Употребление >40 г/сут у 60–90% пациентов; механизм — индукция CYP450, подавление гепсидина
Гепатит C	Распространённость среди пациентов с ПКП составляет 10–82% в зависимости от географического региона; вирус снижает уровень гепсидина, усиливая всасывание железа
ВИЧ-инфекция	Ассоциирована с развитием ПКП, частично опосредованно через коинфекцию вирусом гепатита C
Эстрогены	Пероральные комбинированные оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия; единственный выявленный фактор риска приблизительно у 25% женщин с ПКП
Курение	Независимый фактор риска, механизм — индукция ферментов системы CYP450
Терминальная хроническая болезнь почек	Нарушение экскреции порфиринов, трансфузионная перегрузка железом
Экзогенные токсины	Гексахлорбензол, полихлорированные бифенилы
Гетерозиготная мутация UROD	Расценивается как самостоятельный фактор предрасположенности (соответствует типу II семейной ПКП)

Патогенез

Центральным механизмом ПКП является железозависимое образование уропорфометена — частично окисленной формы субстрата фермента, которая действует как суицидный ингибитор УРОД. Именно этот механизм объясняет, почему ПКП по своей сути является железоассоциированным заболеванием даже в своей семейной форме.

В условиях избытка печёночного железа ферменты цитохрома P450 (в первую очередь CYP1A2) катализируют окисление одного из мостиковых мезо-углеродов уропорфириногена с образованием уропорфометена; двухвалентное железо способно генерировать уропорфометен и напрямую через химию Фентона, независимо от системы цитохрома P450. Уропорфометен связывается с УРОД и ингибирует его активность, снижая её ниже приблизительно 20% — порога клинической манифестации заболевания. Само железо не ингибирует УРОД напрямую, но играет многогранную роль: усиливает продукцию активных форм кислорода (реакция Фентона), способствует окислению уропорфириногенов до порфиринов (которые уже не являются субстратами фермента) и повышает внутриклеточный уровень δ-аминолевулиновой кислоты, увеличивая поток субстрата через метаболический путь.

Пороговая модель. Клиническое заболевание требует падения активности печёночной УРОД ниже приблизительно 20% нормы. При типе I (спорадическом) весь необходимый дефицит достигается приобретённым ингибированием фермента; при типе II (семейном) исходное 50%-е генетическое снижение активности означает, что для перехода порога требуется меньшее дополнительное ингибирование под влиянием внешних факторов. Практически у всех пациентов с клинически манифестной ПКП обнаруживается не менее двух факторов предрасположенности одновременно.

Механизм фотоповреждения. Накопленные порфирины интенсивно поглощают видимый свет в полосе Соре (около 400–410 нм), а также ультрафиолетовое излучение диапазона A; возбуждённые молекулы генерируют активные формы кислорода, вызывающие субэпидермальное образование пузырей, повышенную хрупкость кожи и характерное «фестончатое» строение сосочков дермы. Этим объясняется, почему обычные ультрафиолетовые фильтры при ПКП малоэффективны — повреждение опосредовано преимущественно видимым светом.

Клиническая картина

Классическая ПКП (взрослые и подростки)

Ведущее проявление — хроническое фотодистрофическое поражение открытых участков кожи, максимально выраженное на тыльной поверхности кистей, предплечьях и лице:

УвеличитьТипичные клинические проявления поздней кожной порфирии: пузыри, эрозии, милиумы, гипертрихоз на тыле кистей Источник: Sarkany RPE, Phillips JD. The clinical management of porphyria cutanea tarda: An update. Liver Int. 2024.

• хрупкость кожи — наиболее специфичный признак заболевания: минимальная травма вызывает поверхностные эрозии с последующим коркообразованием;
• пузыри — толстостенные, с прозрачным или геморрагическим содержимым; часто малоболезненны до момента вскрытия;
• милиумы — мелкие белые папулы в местах бывших пузырей, преимущественно на тыльной поверхности кистей;
• гипертрихоз — на висках, скулах, ушных раковинах, бровях, предплечьях (может имитировать гирсутизм);
• пигментные изменения — гипер- и гипопигментация, иногда по типу мелазмы на лице;
• рубцы, а при длительном течении заболевания — склеродермоподобные изменения кожи (до 20% пациентов), в том числе на закрытых от солнца участках тела;
• тёмная (красно-коричневая) моча за счёт экскреции уропорфирина; характерная розово-красная флюоресценция под лампой Вуда.

Несмотря на светозависимый характер патогенеза, пациенты нередко не предъявляют жалоб непосредственно на фотосенсибилизацию, отмечая лишь сезонное (летне-осеннее) ухудшение течения заболевания.

Поражение печени сопровождает ПКП практически всегда: умеренное повышение уровня аминотрансфераз и γ-глутамилтранспептидазы, признаки сидероза (повышение ферритина, насыщения трансферрина железом), у 30–40% пациентов — цирроз печени (особенно при сопутствующем гепатите C и злоупотреблении алкоголем) и повышенный в 5–21 раз риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Гепатоэритропоэтическая порфирия — педиатрический эквивалент дефицита УРОД

Для педиатрической практики ГЭП является центральной формой, поскольку именно она представляет собой манифестацию тяжёлого дефицита УРОД в раннем возрасте. ГЭП — гомозиготная или компаунд-гетерозиготная форма семейной ПКП с аутосомно-рецессивным типом наследования и активностью УРОД менее 10% во всех тканях организма. Заболевание исключительно редкое — в мировой литературе описано менее 100 случаев.

Клинические особенности ГЭП:

• дебют в младенчестве или раннем детстве, часто до 2-летнего возраста;
• красная или тёмная моча — нередко первый распознаваемый признак заболевания, предшествующий появлению кожных проявлений;
• тяжёлая буллёзная фотосенсибилизация и выраженная хрупкость кожи;
• гипертрихоз и фотомутиляция (прогрессирующее рубцевание, обезображивание черт лица и конечностей);
• эритродонтия — красно-бурое окрашивание зубов вследствие отложения порфиринов в эмали;
• гемолитическая анемия и спленомегалия (встречаются реже);
• склеродермоподобные изменения кожи, возможное поражение глаз;
• клинически заболевание напоминает врождённую эритропоэтическую порфирию, однако биохимически соответствует профилю ПКП (преобладание уропорфирина и гептакарбоксилпорфирина);
• повышение уровня эритроцитарного цинк-протопорфирина — ключевой отличительный лабораторный признак, позволяющий дифференцировать ГЭП от классической ПКП и от врождённой эритропоэтической порфирии;
• повышенного риска гепатоцеллюлярной карциномы при ГЭП, в отличие от классической ПКП, не описано.

УвеличитьКожные проявления у сиблингов с гепатоэритропоэтической порфирией — случай, первоначально расцененный как жестокое обращение с ребёнком Источник: Cantatore-Francis JL, Cohen-Pfeffer J, Balwani M, et al. Hepatoerythropoietic Porphyria Misdiagnosed as Child Abuse. Arch Dermatol. 2010.

Важно учитывать, что характерные для ГЭП геометрические рубцы и гиперпигментированные пятна на конечностях, напоминающие следы сигаретных ожогов, приводили в описанных клинических наблюдениях к длительным (до года) расследованиям по подозрению в жестоком обращении с ребёнком, прежде чем устанавливался истинный диагноз — этот факт крайне важен для педиатров и специалистов по защите детей.

Диагностика

Биохимический алгоритм

Диагностика строится на анализе профиля порфиринов в плазме, моче, кале и эритроцитах:

УвеличитьКлинический случай поздней кожной порфирии: рецидивирующая сыпь на конечностях, диагностированная по характерным кожным изменениям в сочетании с лабораторным профилем порфиринов Источник: Cloeren M, Craig E. Porphyria Cutanea Tarda (Images in Clinical Medicine). N Engl J Med. 2001.

Материал	Находка при ПКП
Моча	Резко повышен уропорфирин и гептакарбоксилпорфирин; δ-аминолевулиновая кислота и порфобилиноген в норме
Плазма	Повышены общие порфирины; характерный пик флюоресценции 615–620 нм
Кал	Повышен изокопропорфирин, гепта- и пентакарбоксилпорфирины
Эритроциты	Норма (принципиальное отличие от ГЭП и врождённой эритропоэтической порфирии)

• Флюоресцентное сканирование плазмы (возбуждение на длине волны 405 нм): пик эмиссии на 615–620 нм подтверждает ПКП и позволяет отличить её от вариегатной порфирии (пик около 626 нм) — рекомендуется как первоочередной диагностический тест.
• Фракционирование порфиринов мочи методом высокоэффективной жидкостной хроматографии: преобладание уропорфирина и гептакарбоксилпорфирина при нормальных или минимально повышенных уровнях δ-аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена; в отечественной дерматологической практике характерным диагностическим признаком считается соотношение уропорфирин:копропорфирин мочи, равное 3:1, наряду с корраллово-розовым свечением мочи в лампе Вуда и повышением сывороточных железа и ферритина.
• Порфирины кала: наличие изокопропорфирина — достаточный (хотя и не строго обязательный) маркёр ПКП, помогающий отличить её от вариегатной порфирии.
• Эритроцитарные порфирины: в норме при классической ПКП; повышены при ГЭП и врождённой эритропоэтической порфирии (при ГЭП, в частности, повышен цинк-протопорфирин) — этот показатель критически важен для дифференциальной диагностики детских форм заболевания.

Дополнительно определяются уровень ферритина и насыщение трансферрина, проводится генотипирование гена HFE, серологическое исследование на вирус гепатита C и ВИЧ, печёночные пробы; при семейных случаях выполняется секвенирование гена UROD. Активность УРОД в эритроцитах снижена приблизительно на 50% при типе II и остаётся нормальной при типе I, однако из-за значительного перекрытия значений диагностическая ценность этого показателя ограничена. Быстрым прикроватным ориентиром служит розово-красная флюоресценция мочи под лампой Вуда, однако отрицательный результат этой пробы не исключает диагноз.

Гистопатология

Биопсия кожи выявляет малоинфильтративный субэпидермальный пузырь с характерным «фестончатым» строением сосочков дермы, утолщением базальной мембраны и стенок сосудов, PAS-положительным материалом вокруг сосудов; эти изменения неспецифичны и встречаются также при псевдопорфирии и других буллёзных порфириях.

Дифференциальная диагностика (с акцентом на детский возраст)

Состояние	Отличительные признаки
Гепатоэритропоэтическая порфирия	Гомозиготный дефицит УРОД; дебют в младенчестве; тяжёлое течение; повышен эритроцитарный цинк-протопорфирин
Врождённая эритропоэтическая порфирия	Резко повышены эритроцитарные порфирины (изомеры типа I); эритродонтия, гепатоспленомегалия, гемолиз
Вариегатная порфирия	Клинически идентичные кожные проявления; дебют в подростковом возрасте; риск острых нейровисцеральных атак; пик плазменной флюоресценции ~626 нм
Псевдопорфирия	Клинически и гистологически идентична ПКП, но уровень порфиринов в норме; отсутствует гипертрихоз; связь с приёмом НПВС, гемодиализом, вориконазолом, посещением соляриев
Наследственная копропорфирия	Кожные проявления в сочетании с возможными острыми нейровисцеральными атаками; повышен копропорфирин кала
Буллёзный эпидермолиз	Неинфламматорные пузыри в зонах механического давления, поражение слизистых оболочек; уровень порфиринов в норме
Жестокое обращение с ребёнком	Геометрические рубцы и гиперпигментация при ГЭП могут имитировать ожоги и травматические повреждения

Два практически важных момента для педиатрической практики: во-первых, вариегатную порфирию нельзя пропустить у подростков ввиду риска острых нейровисцеральных атак, провоцируемых лекарственными препаратами, гормональной терапией или голоданием; во-вторых, вариегатная порфирия может давать «ПКП-подобный» профиль порфиринов мочи, поэтому исследование только мочи недостаточно — обязательны также анализ кала и флюоресцентное сканирование плазмы.

Лечение

Классическая ПКП (в том числе у подростков)

Устранение факторов предрасположенности — фундамент терапии: отказ от алкоголя, курения и приёма пероральных эстрогенов; скрининг на носительство мутаций гена HFE, вирус гепатита C и ВИЧ.

Флеботомия (истощение запасов железа) — метод выбора при перегрузке железом: удаление 350–500 мл крови каждые 1–2 недели до достижения уровня ферритина у нижней границы нормы (около 20 нг/мл) и насыщения трансферрина <16%; обычно требуется 3–8 процедур, пузыри исчезают в течение 2–3 месяцев, хрупкость кожи разрешается за 6–9 месяцев, полная нормализация уровня порфиринов происходит в течение приблизительно 1 года.

Низкодозовые 4-аминохинолины: гидроксихлорохин по 100 мг или хлорохин по 125 мг дважды в неделю — препараты мобилизуют порфирины из гепатоцитов за счёт изменения лизосомального pH; ремиссия наступает в течение приблизительно 6 месяцев с частотой ответа около 95%. Критически важно применять только низкие дозы, поскольку стандартные противомалярийные или ревматологические дозы вызывают острый гепатит у пациентов с ПКП. Необходим регулярный офтальмологический контроль (риск ретинопатии); гидроксихлорохин предпочтительнее хлорохина по профилю безопасности. В отечественной дерматологической практике (Уфимцева М.А., Канева Е.В., «Русский медицинский журнал») применяется аналогичная схема низких доз гидроксихлорохина — 100–200 мг 2–3 раза в неделю на протяжении 3–6 месяцев и более; при проведении флеботомий в качестве практического ориентира используется удаление до 500 мл крови за процедуру с частотой от 2 раз в неделю до 1–2 раз в месяц, подбираемой индивидуально с контролем уровня гемоглобина (не ниже 100–110 г/л).

Противовирусная терапия гепатита C современными препаратами прямого противовирусного действия в настоящее время рассматривается как первоочередная тактика при ПКП, ассоциированной с гепатитом C. При терминальной хронической болезни почек, когда флеботомия и антималярийные средства противопоказаны, эффективен эритропоэтин, способствующий мобилизации железа.

Фотопротекция: избегание солнца, защитная одежда и непрозрачные солнцезащитные средства (на основе оксида цинка, диоксида титана), поскольку фотоповреждение при ПКП опосредовано преимущественно видимым, а не ультрафиолетовым светом.

Метаанализ показал, что частота рецидивов заболевания ниже после флеботомии (5,1 на 100 человеко-лет наблюдения), чем после терапии низкодозовыми антималярийными препаратами (17,1 на 100 человеко-лет).

Гепатоэритропоэтическая порфирия

Лечение ГЭП принципиально отличается от терапии классической ПКП: флеботомия и гидроксихлорохин/хлорохин, как правило, неэффективны. Основой ведения являются:

• строгая фотопротекция, включая защиту от длинноволнового ультрафиолетового излучения, проникающего через оконное стекло, защитную одежду и непрозрачные солнцезащитные фильтры;
• своевременное лечение вторичных кожных инфекций, развивающихся из буллёзных элементов;
• избегание известных факторов предрасположенности (алкоголь, эстрогены, курение, перегрузка железом) у детей старшего возраста и подростков;
• при развитии гемолитической анемии — гемотрансфузии по показаниям;
• медико-генетическое консультирование семьи и тестирование родственников из группы риска.

Специфической болезнь-модифицирующей терапии ГЭП в настоящее время не существует. В недавнем клиническом наблюдении ребёнка 2,5 лет с ГЭП (активность УРОД около 5%) последовательно применялись холестирамин, циметидин и флеботомия; лишь применение циметидина временно ассоциировалось со снижением уровня уропорфиринов мочи, тогда как холестирамин и флеботомия чёткого биохимического улучшения не продемонстрировали. Генная терапия рассматривается как теоретическое направление будущего лечения, но пока не вошла в клинические испытания.

Осложнения

Классическая ПКП: прогрессирование хронического поражения печени вплоть до цирроза (30–40% пациентов, особенно при сопутствующих гепатите C и злоупотреблении алкоголем), повышенный в 5–21 раз риск развития гепатоцеллюлярной карциномы, необходимость длительного диспансерного наблюдения гепатолога.

Гепатоэритропоэтическая порфирия: прогрессирующая фотомутиляция и рубцовые деформации лица и конечностей, повторные вторичные инфекции повреждённой кожи, гемолитическая анемия и связанный с ней гиперспленизм, значимое снижение качества жизни ребёнка и социальная стигматизация вследствие выраженного косметического дефекта.

Профилактика

Первичная профилактика:

• рекомендуется избегать факторов, повышающих восприимчивость к заболеванию — злоупотребления алкоголем, курения, необоснованного приёма эстрогенсодержащих препаратов;
• медико-генетическое консультирование семей с отягощённым анамнезом по семейной ПКП или ГЭП, тестирование родственников группы риска на носительство мутаций гена UROD и гена HFE.

Вторичная профилактика:

• консультирование пациентов по мерам фотозащиты, включая снижение воздействия видимого света (использование непрозрачных солнцезащитных средств с крупными минеральными частицами, защитной одежды);
• регулярный лабораторный мониторинг показателей обмена железа, уровня порфиринов и печёночных проб у пациентов с установленным диагнозом;
• при ГЭП — регулярное наблюдение мультидисциплинарной команды (дерматолог, гематолог, врач-генетик, офтальмолог) для раннего выявления и коррекции осложнений.

Прогноз

Классическая ПКП при устранении провоцирующих факторов и адекватном лечении имеет благоприятный прогноз с достижением ремиссии в подавляющем большинстве случаев; долгосрочно сохраняется риск прогрессирования хронического заболевания печени и гепатоцеллюлярной карциномы, что диктует необходимость регулярного наблюдения за функцией печени и рассмотрение целесообразности скрининга на гепатоцеллюлярную карциному у пациентов из групп риска. Рекомендуется ежегодный контроль уровня порфиринов мочи и плазмы, показателей обмена железа и печёночных проб.

Гепатоэритропоэтическая порфирия имеет более тяжёлый пожизненный прогноз с риском прогрессирующей фотомутиляции и рубцовых деформаций, однако без описанного повышения риска гепатоцеллюлярной карциномы; ведение ребёнка с этим заболеванием требует мультидисциплинарного подхода с обязательным участием дерматолога, гематолога, врача-генетика и офтальмолога.

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

В Российской Федерации поздняя кожная порфирия у взрослых рассматривается в рамках клинических рекомендаций по ведению пациентов с порфириями, разрабатываемых профильными медицинскими сообществами (Российское общество дерматовенерологов и косметологов, ассоциации медицинских генетиков). Ввиду крайней редкости манифестации ПКП и особенно гепатоэритропоэтической порфирии в детском возрасте, специализированного отдельного отечественного протокола для педиатрической практики не существует; ведение таких детей в РФ осуществляется в федеральных центрах медицинской генетики и детской дерматологии с опорой на международные подходы (рекомендации GeneReviews по семейной ПКП и гепатоэритропоэтической порфирии, практические рекомендации по биохимической и генетической диагностике порфирий). Учитывая описанные в мировой литературе случаи ошибочной трактовки кожных проявлений ГЭП как признаков жестокого обращения с ребёнком, отечественным специалистам детской дерматологии и педиатрам важно сохранять настороженность в отношении редких генодерматозов при дифференциальной диагностике необычных рубцов и гиперпигментации у детей раннего возраста.