Тиреотоксикоз

Определение

Тиреотоксикоз — клинико-биохимический синдром, обусловленный избыточным действием тиреоидных гормонов на ткани-мишени. Патогенетически его следует отличать от гипертиреоза (истинной гиперпродукции гормонов тканью самой железы), хотя в педиатрической практике термины часто используются как синонимы. Принципиально важно разделять два механизма развития синдрома:

• Истинный гипертиреоз — повышенный синтез и секреция гормонов (болезнь Грейвса, токсическая аденома, функционирующие узлы, семейный неаутоиммунный гипертиреоз, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта).
• Деструктивный тиреотоксикоз — выброс преформированного гормона из повреждённой или воспалённой железы без усиления синтеза (хаситоксикоз, подострый и гнойный тиреоидит, амиодарон-индуцированный тиреоидит).

Это разделение определяет всю лечебную тактику: при истинном гипертиреозе эффективны тиреостатики и радикальные методы лечения, при деструктивных формах они бесполезны, а лечение носит симптоматический характер.

Эпидемиология

Гипертиреоз составляет приблизительно 10–15% всех тиреоидных заболеваний детского возраста, а болезнь Грейвса ответственна за 84–96% случаев тиреотоксикоза у детей. Лишь около 5% всех пациентов с болезнью Грейвса заболевают именно в детском возрасте.

Заболеваемость существенно варьирует географически: от 0,1–0,9 на 100 000 детей в год в Великобритании и Скандинавии до 3,3–4,6 на 100 000 во Франции и США.

• Возраст. Заболеваемость резко возрастает после 8–10 лет, с пиком в 10–15 лет; около 80% случаев приходится на возраст старше 11 лет. У детей младше 5 лет заболевание крайне редкое (около 0,1 на 100 000).
• Пол. Отчётливое преобладание девочек, усиливающееся с возрастом: соотношение приближается к 1:1 у детей до 5 лет, достигает приблизительно 3:1 в 10–14 лет и до 5,7:1 в 15–17 лет.
• Динамика заболеваемости. Многие национальные регистры фиксируют рост частоты заболевания: в Дании заболеваемость удвоилась между периодами 1982–1988 и 1998–2012 гг., во Франции выросла на 30% за 2008–2017 гг. В период пандемии COVID-19 в США зарегистрирован дополнительный рост новых случаев болезни Грейвса у детей.

Этиология

Дифференциальный диагноз удобно строить по биохимическому профилю:

Профиль	Возможная этиология
Повышены свободный Т4/Т3 + подавленный ТТГ	Болезнь Грейвса; хаситоксикоз; подострый тиреоидит; автономный узел (соматические мутации TSHR, GNAS, EZH1); синдром Мак-Кьюна-Олбрайта; семейный/спорадический неаутоиммунный гипертиреоз (герминальные мутации TSHR); йод-индуцированный тиреотоксикоз; тиреотоксикоз factitia
Повышены свободный Т4/Т3 + нормальный/повышенный ТТГ	ТТГ-секретирующая аденома гипофиза; резистентность к тиреоидным гормонам (мутация гена THRB); лабораторная интерференция (биотин, гетерофильные антитела)

Абсолютное большинство случаев (более 95%) — болезнь Грейвса; вторая по частоте причина у детей — хаситоксикоз (около 12%); токсическая аденома, токсический многоузловой зоб и подострый тиреоидит у детей встречаются единично.

Патогенез (болезнь Грейвса)

Болезнь Грейвса — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, при котором стимулирующие антитела к рецептору ТТГ (TRAb/TSI) активируют рецептор на тиреоцитах, вызывая независимую от гипофиза гиперпродукцию гормонов, гипертрофию и гиперплазию фолликулов, гиперваскуляризацию и диффузный зоб.

Заболевание развивается при взаимодействии генетических, иммунных и средовых факторов. Наследуемость по данным близнецовых исследований достигает приблизительно 80%, однако конкордантность у монозиготных близнецов составляет лишь 17–35%, что указывает на низкую пенетрантность. Ключевые гены предрасположенности — HLA (DR3, DQA1*0501), CTLA4, PTPN22, CD40, TSHR, TG. Средовые триггеры включают психологический стресс, курение (особенно в связи с офтальмопатией), инфекции (Yersinia enterocolitica — за счёт молекулярной мимикрии с рецептором ТТГ), дефицит витамина D и селена.

Избыток тиреоидных гормонов вызывает системные метаболические эффекты: генерализованный гиперметаболизм за счёт активации Na⁺/K⁺-АТФазы и повышения основного обмена, гиперстимуляцию симпатической нервной системы через активацию β-адренорецепторов, а также кардиальные эффекты — увеличение сократительной способности миокарда и снижение периферического сосудистого сопротивления, приводящие к повышению сердечного выброса.

Болезнь Грейвса ассоциируется с другими аутоиммунными заболеваниями (сахарный диабет 1 типа, целиакия, болезнь Аддисона, системная красная волчанка, аутоиммунный тиреоидит — см. Autoimmune Thyroiditis in Children) и с синдромами Дауна и Тёрнера.

Клиническая картина

Начало заболевания часто малозаметное, диагностическая задержка может составлять месяцы и даже годы, поскольку симптомы имитируют поведенческие, гастроэнтерологические и кардиальные расстройства.

УвеличитьКлинические проявления болезни Грейвса: зоб, офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия Источник: Smith TJ, Hegedus L. Graves' Disease. N Engl J Med. 2016.

Общие проявления

• Нейропсихические: раздражительность, эмоциональная лабильность, тревожность, нарушение концентрации внимания, снижение школьной успеваемости, утомляемость, нарушения сна; нередко ошибочно трактуются как синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
• Сердечно-сосудистые: тахикардия (около 85%), сердцебиение, расширение пульсового давления, сосудистый шум над железой; фибрилляция предсердий у детей, в отличие от взрослых, встречается редко.
• Метаболические/желудочно-кишечные: потеря массы тела при повышенном аппетите, учащение стула (усиленная перистальтика кишечника), потливость, тёплая влажная бархатистая кожа.
• Костно-мышечные: мелкий тремор, проксимальная мышечная слабость, гиперрефлексия.
• Кожа и придатки: гиперпигментация, претибиальная микседема, онихолизис, витилиго.
• Зоб: диффузное увеличение щитовидной железы (около 99%), плотный, безболезненный, симметричный, с сосудистым шумом при аускультации и пальпаторным дрожанием.

Особенности детского возраста: рост, кости, пубертат

• Ускорение роста и опережение костного возраста особенно выражены у препубертатных детей (прибавка роста до +2,6 SDS, соотношение костного и паспортного возраста около 1,39). При своевременном лечении ростовой потенциал сохраняется, и конечный рост соответствует генетически предопределённому.
• Пубертат чаще задерживается; у девочек после менархе возможны олигоменорея, вторичная аменорея, ановуляция; у мальчиков описана гинекомастия.
• Костная ткань: остеопения (преимущественно кортикальная), быстро корригируемая при достижении эутиреоза; длительный нелеченый тиреотоксикоз может привести к преждевременному закрытию зон роста и итоговой низкорослости, а также к патологическим переломам.

Офтальмопатия Грейвса

Изменения со стороны глаз выявляются у 33–40% детей с болезнью Грейвса, но, в отличие от взрослых, обычно протекают легко, без риска потери зрения; оптическая нейропатия у детей не описана. Частые признаки — ретракция век (73,7%), проптоз (65,8%), инъекция конъюнктивы (42,1%). Важно различать «адренергический взгляд»/ретракцию век (быстро регрессируют при достижении эутиреоза) и истинный проптоз орбитопатии (сохраняется дольше). Классические глазные симптомы: симптом Грефе (отставание верхнего века от лимба при взгляде вниз), симптом Кохера (отставание верхнего века от лимба при взгляде вверх), симптом Дальримпля (расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры), симптом Штельвага (редкое мигание). Факторы риска развития орбитопатии — высокий исходный уровень свободного Т4, высокий уровень TRAb, психологический стресс, курение.

Диагностика

Шаг 1. Функция щитовидной железы

ТТГ — самый чувствительный скрининговый тест; при первичном гипертиреозе подавлен (<0,3, часто <0,01 мЕд/л). Необходимо измерять и свободный Т4, и общий Т3, поскольку раннюю болезнь Грейвса может отличать изолированное повышение Т3 («Т3-токсикоз»). Соотношение общий Т3:Т4 более 20:1 указывает на болезнь Грейвса или узловую патологию, менее 20:1 — на тиреоидит. Обязательно применение возрастных референсных диапазонов; повышение уровня гормонов при неподавленном ТТГ требует исключения ТТГ-секретирующей аденомы гипофиза и резистентности к тиреоидным гормонам.

Шаг 2. Антитела

Определение TRAb рекомендовано всем детям с гипертиреозом (рекомендация Европейской тиреоидной ассоциации, 2022). TRAb патогномоничны для болезни Грейвса (чувствительность анализов 3-го поколения — 97,7%, специфичность — 99,5%). TSI — функциональный биоанализ, положителен у 90–100% детей с болезнью Грейвса и коррелирует с тяжестью и внетиреоидными проявлениями заболевания. TRAb и TSI дают сходную информацию (совпадение результатов более 90%), поэтому одновременное назначение обоих тестов обычно избыточно. Антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину не различают болезнь Грейвса и тиреоидит Хашимото.

Шаг 3. Визуализация

УЗИ щитовидной железы оценивает объём, эхоструктуру, узлы и васкуляризацию. При болезни Грейвса выявляется диффузно увеличенная гипоэхогенная железа с резко усиленным кровотоком («thyroid inferno»). УЗИ надёжно не различает болезнь Грейвса и хаситоксикоз, но незаменимо для выявления узловых образований.

Сцинтиграфия/захват радиойода показаны при отрицательных антителах или неясном диагнозе: диффузно повышенный захват характерен для болезни Грейвса; фокальный «горячий» узел — для токсической аденомы; низкий или отсутствующий захват — для деструктивного тиреоидита и тиреотоксикоза factitia. У детей предпочтителен ⁹⁹ᵐTc-пертехнетат (меньшая лучевая нагрузка).

Перед началом тиреостатической терапии обязательны исходный общий анализ крови с лейкоцитарной формулой (базовое абсолютное число нейтрофилов) и печёночные пробы.

УвеличитьУЗИ и сцинтиграфия с 123I при гипертиреозе у детей: различия между болезнью Грейвса, хаситоксикозом и токсической аденомой Источник: Quintanilla-Dieck L, Khalatbari HK, Dinauer CA, et al. Management of Pediatric Graves Disease: A Review. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2021.

Дифференциальная диагностика

Диагноз	TRAb/TSI	Захват радиойода	УЗИ	Отличительные признаки
Болезнь Грейвса	Положительны	Диффузно повышен	Гипоэхогенность, «inferno»	Диффузный зоб, офтальмопатия
Хаситоксикоз	Отрицательны/анти-ТПО+	Норма/снижен	Гетерогенная структура	Самокупируется → гипотиреоз
Токсическая аденома	Отрицательны	Фокальный «горячий» узел	Одиночный узел	Пальпируемый узел
Подострый тиреоидит	Отрицательны	Резко снижен	Гипоэхогенность	Болезненность, повышение СОЭ/СРБ
Тиреотоксикоз factitia	Отрицательны	Резко снижен	Норма	Снижен тиреоглобулин
Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта	Отрицательны	Фокальный/многоузловой	Многоузловой	Пятна café-au-lait, фиброзная дисплазия
Резистентность к тиреоидным гормонам	Отрицательны	Норма	Норма/зоб	Неподавленный ТТГ

Особые формы тиреотоксикоза у детей

Хаситоксикоз — транзиторная тиреотоксическая фаза аутоиммунного тиреоидита вследствие деструкции ткани с выбросом преформированного гормона. Длительность гипертиреоидной фазы составляет 31–168 дней, с последующим переходом в эутиреоз или гипотиреоз; уровни свободного Т4 обычно ниже, чем при болезни Грейвса. Тиреостатики, как правило, не требуются.

Неонатальная болезнь Грейвса обусловлена трансплацентарным переносом материнских IgG-TRAb, возникает у 1–5% новорождённых от матерей с болезнью Грейвса (активной или в анамнезе, включая перенёсших тиреоидэктомию/радиойодтерапию). Риск пропорционален уровню материнских TRAb, обычно превышающему трёхкратную верхнюю границу нормы. Дебют — в первые 1–2 недели жизни. Проявления: стойкая тахикардия (>160/мин), сердечная недостаточность, раздражительность, плохое вскармливание, диарея, зоб (возможна компрессия трахеи), проптоз, низкая масса при рождении, краниосиностоз. Лечение: метимазол в дозе 0,2–0,5 мг/кг/сут, пропранолол 2 мг/кг/сут, при тяжёлом течении — раствор Люголя и глюкокортикоиды. Состояние самокупирующееся, ремиссия обычно наступает к 20-й неделе жизни; исторически летальность достигала 20–25%, возможны отдалённые последствия в виде краниосиностоза и нейрокогнитивных нарушений.

Врождённый неаутоиммунный гипертиреоз обусловлен герминальными активирующими мутациями гена TSHR; наследуется аутосомно-доминантно или возникает de novo. Ключевые отличия от неонатальной болезни Грейвса — отсутствие антител, офтальмопатии и лимфоцитарной инфильтрации. Состояние постоянное, рецидив после отмены тиреостатиков закономерен, поэтому требуется радикальное лечение (тотальная тиреоидэктомия с последующей радиойодтерапией).

Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта обусловлен соматическими постзиготными активирующими мутациями гена GNAS. Классическая триада: полиоссальная фиброзная дисплазия, пятна café-au-lait, гиперфункционирующие эндокринопатии. Тиреоидное поражение — многоузловой зоб с гипертиреозом или без него, антитела отрицательны.

Резистентность к тиреоидным гормонам — мутации гена THRB; единственная форма «тиреотоксикоза», при которой ТТГ не подавлен (нормален или повышен на фоне повышенных Т4/Т3). Большинство пациентов не требуют лечения; главная опасность — ошибочная диагностика болезни Грейвса и назначение вредного в данном случае лечения.

Лечение

Три равноправные лечебные модальности — тиреостатики, радиойодтерапия и тиреоидэктомия. Все крупные профессиональные руководства согласны, что первая линия терапии — метимазол, а расходятся преимущественно в рекомендуемой длительности тиреостатической терапии до перехода к радикальным методам (от 1–2 до 3–5 и более лет в зависимости от руководства).

1. 1

   Подтверждён диагноз болезни Грейвса (подавлен ТТГ + повышен свободный Т4/Т3 + положительны TRAb) → назначить метимазол в стартовой возрастной дозе + бета-адреноблокатор при ЧСС >100/мин.

2. 2

   Через 2–6 недель контроль свободного Т4/Т3:

   • гормоны нормализовались→титровать дозу метимазола до минимальной эффективной, продолжить контроль каждые 4–6 недель, затем каждые 2–3 месяца.
   • гормоны не нормализовались→увеличить дозу метимазола, исключить низкую приверженность.
3. 3

   При развитии малых нежелательных реакций (сыпь, артралгии) → рассмотреть смену на альтернативный тиреостатик или переход к радикальному лечению.

4. 4

   При лихорадке/боли в горле/язвах во рту на фоне приёма метимазола → немедленно отменить препарат + общий анализ крови (исключить агранулоцитоз) → при подтверждении отмена окончательная, переход к радикальному лечению.

5. 5

   Тиреостатическая терапия продолжается 1–5 лет в зависимости от руководства и ответа:

   • достигнута стойкая ремиссия (эутиреоз при минимальной дозе, нормализация TRAb)→плановая отмена с последующим наблюдением.
   • ремиссия не достигнута / рецидив после отмены / непереносимость тиреостатиков→переход к радикальному лечению.
6. 6

   Выбор радикального метода:

   • возраст <5 лет, крупный зоб (>80 г), подозрительные узлы→тиреоидэктомия (у хирурга высокого объёма).
   • возраст ≥5 лет, зоб некрупный, нет противопоказаний (активная орбитопатия, беременность)→радиойодтерапия.
7. 7

   Развитие тиреотоксического криза на любом этапе → экстренная госпитализация, протокол «пяти B» (блокада синтеза/высвобождения/конверсии/рециркуляции/адренергических эффектов).

Тиреостатики: метимазол/карбимазол

Метимазол блокирует тиреопероксидазу, нарушая йодирование тирозинов и синтез гормонов.

Показатель	Значение
Начальная доза	0,2–0,5 мг/кг/сут (допустимый диапазон 0,1–1,0 мг/кг/сут)
Максимальная доза	до 40 мг/сут
До 1 года	около 1,25 мг/сут
1–5 лет	2,5–5 мг/сут
5–10 лет	5–10 мг/сут
10–18 лет	10–20/30 мг/сут

Предпочтителен режим титрования дозы, а не «блокируй-и-замещай» (последний сопряжён с большей частотой нежелательных реакций из-за использования высоких доз). Контроль свободного Т4/Т3 проводится через 2–6 недель, затем каждые 4–6 недель, после стабилизации — каждые 2–3 месяца; уровень ТТГ остаётся подавленным месяцами и не пригоден для раннего контроля эффективности терапии.

Пропилтиоурацил у детей противопоказан из-за риска фатальной гепатотоксичности (печёночная недостаточность до 1:2000 детей), что закреплено предупреждением о серьёзном риске («чёрная рамка») FDA. Исключения — первый триместр беременности, тиреотоксический криз и аллергия к метимазолу при невозможности радикального лечения.

Нежелательные эффекты и агранулоцитоз. Малые реакции (сыпь, крапивница, артралгии, желудочно-кишечные симптомы) встречаются до 20% случаев, преимущественно в первые 3–6 месяцев терапии. Агранулоцитоз — редкое (около 0,3%), но жизнеугрожающее осложнение; 95% случаев развиваются в первые 100 дней терапии, эффект дозозависим. Рутинный контроль лейкоцитов не рекомендуется из-за внезапности развития осложнения; вместо этого семью инструктируют немедленно прекратить приём препарата и сдать общий анализ крови при лихорадке, боли в горле или язвах во рту. Лечение агранулоцитоза — отмена препарата, госпитализация, антибиотики широкого спектра действия, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.

Ремиссия и длительность терапии

Частота ремиссии у детей ниже, чем у взрослых, и возрастает с увеличением длительности лечения: приблизительно 15,5% при терапии менее 2 лет, 24,1% при 2–5 годах и 33,0% при более чем 5 годах лечения. Рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что продолжение приёма метимазола до 96–120 месяцев даёт 92% ремиссии через 1 год и 88% через 4 года после отмены препарата — существенно выше, чем при коротком курсе терапии. Предикторы низкой вероятности ремиссии/высокого риска рецидива: младший возраст на момент дебюта (препубертатный), крупный зоб, высокие уровни TRAb и свободного Т4 в дебюте заболевания, медленная нормализация уровня TRAb на фоне лечения.

Бета-адреноблокаторы

Показаны при симптоматическом тиреотоксикозе, особенно при частоте сердечных сокращений более 100/мин, для быстрого купирования тахикардии, тремора и тревожности в ожидании эффекта тиреостатиков. Пропранолол (неселективный, при высоких дозах дополнительно блокирует конверсию Т4 в Т3), атенолол/метопролол (кардиоселективные, предпочтительны при бронхиальной обструкции).

Радиойодтерапия

Показана при недостижении ремиссии на фоне тиреостатической терапии, их непереносимости или невозможности хирургического лечения. Возрастные ограничения: у детей младше 5 лет радиойодтерапии следует избегать; в возрасте 5–10 лет она допустима только при активности менее 10 мКи; у детей от 10 лет — допустима при достаточной активности на грамм ткани. Цель — достижение гипотиреоза одной дозой, поскольку недолеченная остаточная ткань повышает теоретический риск неоплазии. Отдалённые наблюдения (до 36 лет) не показали роста заболеваемости раком щитовидной железы, лейкозами или врождёнными аномалиями у потомства, хотя теоретический риск у младших детей не может быть полностью исключён из-за недостаточного размера имеющихся выборок. Противопоказания — беременность, лактация, среднетяжёлая или тяжёлая активная орбитопатия, очень крупный зоб (более 80 г).

Тиреоидэктомия

Показана детям младше 5 лет, нуждающимся в радикальном лечении, при крупном зобе (более 80 г), подозрительных узлах, непереносимости тиреостатиков или предпочтении семьи. Рекомендуется тотальная или почти тотальная тиреоидэктомия (частота рецидива около 2% против 13% при субтотальной резекции). Предоперационная подготовка: метимазол до достижения эутиреоза, препараты йода за 10 дней до операции, бета-адреноблокатор, коррекция дефицита витамина D. Осложнения: транзиторный гипопаратиреоз/гипокальциемия (11–16%, наиболее частое осложнение), стойкий гипопаратиреоз (0,6–3,6%), транзиторное и стойкое повреждение возвратного гортанного нерва, гематома. Частота осложнений вдвое ниже у хирургов высокого операционного объёма (25 и более операций в год), что настоятельно рекомендуется учитывать при выборе оперирующего хирурга.

Осложнения

Тиреотоксический криз — редкое жизнеугрожающее состояние с полиорганной дисфункцией на фоне тяжёлого тиреотоксикоза; летальность остаётся на уровне 5–25%. Провоцирующие факторы у детей: резкая отмена тиреостатиков, оперативное вмешательство или радиойодтерапия на фоне недостаточной компенсации заболевания, острые интеркуррентные заболевания (диабетический кетоацидоз, инфекции), случайный приём препаратов левотироксина. Диагноз устанавливается клинически, а не по лабораторным показателям. Проявления: гиперпирексия (>38,5 °C), тахикардия, аритмии, сердечная недостаточность, возбуждение/делирий/судороги (у детей могут быть первым проявлением), тошнота, рвота, диарея, желтуха.

Экстренная терапия строится по принципу «пяти B»: блокада синтеза гормонов (тиреостатики), блокада высвобождения гормонов (препараты йода, вводимые не ранее чем через час после тиреостатика), блокада периферической конверсии Т4 в Т3 (глюкокортикоиды), блокада энтерогепатической рециркуляции (холестирамин), блокада адренергических эффектов (пропранолол). Аспирин противопоказан, поскольку вытесняет тиреоидные гормоны из связи с белками плазмы; для снижения температуры тела используют парацетамол и физическое охлаждение. При рефрактерном течении рассматриваются плазмаферез или экстренная тиреоидэктомия.

Другие осложнения: длительно некомпенсированный тиреотоксикоз приводит к остеопении и патологическим переломам, преждевременному закрытию зон роста с формированием низкорослости, нарушению полового развития, а также к стойким нейрокогнитивным и поведенческим последствиям при неонатальной форме заболевания.

Прогноз

Прогноз болезни Грейвса у детей при адекватном лечении в целом благоприятный: при своевременной коррекции тиреотоксикоза ростовой потенциал сохраняется, и конечный рост ребёнка соответствует генетически предопределённому. Частота стойкой ремиссии на фоне длительной тиреостатической терапии возрастает с продолжительностью лечения и достигает 45–49% через 8–10 лет терапии с выходом на плато. При недостижении ремиссии на тиреостатиках радикальные методы (радиойодтерапия, тиреоидэктомия) обеспечивают окончательное излечение гипертиреоза ценой пожизненной заместительной терапии левотироксином. Прогноз при неонатальной болезни Грейвса при своевременном распознавании и лечении в целом благоприятен, однако тяжёлые случаи сопряжены с риском отдалённых нейрокогнитивных нарушений и краниосиностоза. Прогноз при тиреотоксическом кризе серьёзный, с сохраняющейся значимой летальностью, что подчёркивает важность его ранней диагностики и немедленного начала комплексной терапии.

Профилактика

Специфической первичной профилактики болезни Грейвса как аутоиммунного заболевания не существует ввиду многофакторной этиологии. Вторичная профилактика включает: своевременное выявление факторов риска (отягощённый семейный анамнез по аутоиммунным заболеваниям, курение в окружении ребёнка), мониторинг уровня материнских TRAb у беременных с болезнью Грейвса для прогнозирования и профилактики неонатального тиреотоксикоза, а также раннее выявление и лечение самого тиреотоксикоза для предотвращения костных, сердечно-сосудистых и ростовых осложнений. Профилактика тиреотоксического криза заключается в недопущении резкой отмены тиреостатической терапии и адекватной предоперационной подготовке перед радикальным лечением.

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

В Российской Федерации диагностика и лечение тиреотоксикоза у детей регламентируются федеральными клиническими рекомендациями «Диагностика и лечение болезни Грейвса у детей и подростков», разработанными Российской ассоциацией эндокринологов при участии Союза педиатров России (первая публикация — Безлепкина О.Б. и соавт., «Проблемы эндокринологии», 2014, том 60, №3); документ регулярно проходит пересмотр рубрикатором КР Минздрава России. Приведённые выше возрастные дозы метимазола (0,2–0,5 мг/кг/сут стартовая, до 40 мг/сут максимальная, с возрастной градацией от ~1,25 мг/сут до 1 года до 10–20/30 мг/сут в 10–18 лет) и принцип титрования дозы вместо схемы «блокируй-и-замещай» соответствуют именно этому отечественному документу, а не только зарубежным источникам. Принципы диагностического алгоритма (определение ТТГ, свободного Т4/Т3, TRAb, УЗИ щитовидной железы), выбор метимазола как препарата первой линии (карбимазол используется реже) и категорический отказ от применения пропилтиоурацила у детей вне узких исключений соответствуют международному консенсусу (рекомендации Американской тиреоидной ассоциации 2016 г. и Европейской тиреоидной ассоциации 2022 г.). Радикальные методы лечения (радиойодтерапия, тиреоидэктомия) в РФ выполняются в специализированных отделениях детской эндокринной хирургии и радиологии с учётом тех же возрастных ограничений, что приняты в международной практике.