Аутоиммунный тиреоидит у детей

Определение

Аутоиммунный тиреоидит — хроническое аутоиммунное воспаление щитовидной железы с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и постепенной деструкцией тиреоцитов, приводящее (часто, но не всегда) к гипотиреозу. Заболевание носит имя японского хирурга Хакару Хашимото, впервые описавшего в 1912 г. лимфоматозную структуру изменённой ткани щитовидной железы («struma lymphomatosa»), что и легло в основу общепринятого эпонима «тиреоидит Хашимото» — предпочтительного термина в большинстве международной литературы наравне с более общим «аутоиммунный тиреоидит».

Эпидемиология

• Распространённость: оценивается в 1–2% у детей в целом (по отдельным данным 0,3–2% у детей младшего возраста), нарастая до 4–9% у подростков.
• Пол/возраст: соотношение девочки:мальчики примерно 4:1, при этом преобладание женского пола проявляется преимущественно после пубертата; заболевание редко до 3 лет и становится всё более частым в течение школьного возраста и пубертата.
• Семейный анамнез: примерно у 50% пациентов — отягощённый семейный анамнез аутоиммунного заболевания щитовидной железы.
• Ассоциированные генетические/аутоиммунные состояния: повышенный риск при синдроме Дауна, синдроме Тёрнера, синдроме Клайнфельтера и делеции 22q11.2 (синдром Ди Джорджи), а также при сопутствующей аутоиммунной патологии — сахарном диабете 1 типа, целиакии, болезни Аддисона, алопеции, витилиго. При синдроме Дауна распространённость тиреоидной патологии (включая болезнь Хашимото и стойкий гипотиреоз) достигает ~50% к 45 годам жизни. Антитиреоидные антитела выявляются у ~20–30% пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

Этиология и факторы риска

Причина многофакторная, отражающая сочетание наследственной предрасположенности и внешних триггеров у восприимчивого ребёнка, а не единственный изолированный фактор:

• Генетическая предрасположенность: гены иммунной регуляции CTLA-4, PTPN22, FOXP3, а также аллели HLA (HLA-DR3, HLA-DR5).
• Средовые и прочие факторы: вирусные инфекции, избыток йода, ожирение, дефицит витамина D и селена. Ни один из этих факторов не является ни необходимым, ни достаточным изолированно — считается, что заболевание развивается при сочетании генетической предрасположенности с одним или несколькими средовыми триггерами у восприимчивого ребёнка.
• Прочие (неаутоиммунные) причины приобретённого гипотиреоза, которые важно держать в уме при обследовании: йодный дефицит (ведущая причина гипотиреоза в мире в целом), облучение головы/шеи или всего тела, лекарственные препараты (литий, амиодарон, отдельные противосудорожные, ингибиторы тирозинкиназ, интерфероны).

Патогенез

Аутоиммунный тиреоидит — T-клеточно-опосредованный процесс, вызывающий лимфоплазмоцитарную инфильтрацию, формирование герминативных центров, деструкцию фолликулов, изменения клеток Гюртле и вариабельный фиброз железы. Циркулирующие антитела к тиреопероксидазе (анти-ТПО) и/или тиреоглобулину (анти-ТГ) выявляются примерно у 95% детей и достаточны для подтверждения диагноза; анти-ТПО — более чувствительный и прогностически значимый маркёр. Важно: у ~20–30% пациентов с АИТ антитела могут быть отрицательными — в этом случае диагноз подтверждается характерной эхоструктурой при УЗИ.

Внешний фенотип железы (диффузный зоб против атрофии) отражает баланс двух противоположных процессов: компенсаторная гипертрофия тиреоцитов в ответ на нарастающий уровень ТТГ (при сохранной пролиферативной способности железы) формирует классический плотный диффузный зоб, тогда как при выраженном фиброзировании и утрате паренхимы преобладает атрофический (безузловой) фенотип — более редкий у детей, чем у взрослых с длительным анамнезом заболевания.

Классификация

АИТ — динамичное заболевание: пациенты со временем переходят из одного функционального состояния в другое:

Фаза	Характеристика
Эутиреоз	Нормальные ТТГ и свободный Т4, положительные антитела ± зоб — часто исходное состояние на момент выявления
Субклинический гипотиреоз	Повышенный ТТГ при нормальном свободном Т4
Манифестный гипотиреоз	Повышенный ТТГ при сниженном свободном Т4
Хаситоксикоз	Транзиторный тиреотоксикоз вследствие деструктивного высвобождения преформированного гормона; обычно лёгкий (умеренный подъём свободного Т3), самоограничивающийся в течение нескольких месяцев, с исходом в эутиреоз или гипотиреоз

В недавней педиатрической когорте исходное состояние на момент диагностики распределялось следующим образом: субклинический гипотиреоз — 39,5%, эутиреоз — 36,5%, манифестный гипотиреоз — 18,5%, субклинический гипертиреоз — 3,9%, манифестный гипертиреоз — 1,7%.

Клиническая картина

• Диагноз чаще всего устанавливается при выявлении безболезненного зоба, симптомов гипотиреоза или случайного выявления отклонений при обследовании ребёнка с другим аутоиммунным заболеванием (например, СД1).
• Симптомы гипотиреоза: сухость кожи, запоры, утомляемость, прибавка массы тела, замедление скорости роста/низкорослость, задержка полового развития, зябкость, брадикардия, ухудшение успеваемости.
• Зоб типично безболезненный, диффузный, изредка с симптомами компрессии; у части детей развивается атрофическая (безузловая) форма без зоба.
• Реже — транзиторная фаза тиреотоксикоза («хаситоксикоз») — см. «Классификация».
• Атрофическая форма: у меньшинства детей железа не увеличена или явно атрофична уже на момент постановки диагноза; истинный хронический атрофический тиреоидит у детей нечаст. Поскольку пальпируемого зоба нет, диагностика опирается исключительно на биохимические и серологические тесты, что может задерживать распознавание заболевания.
• Особенности у подростков: гипотиреоз нарушает гипоталамо-гипофизарно-тиреоидно-гонадную ось, вызывая у девушек олигоменорею, полименорею, меноррагию и ановуляторные циклы (примерно у 23% пациенток с гипотиреозом), а также может изменять течение пубертата (обычно задержку, изредка — псевдо-преждевременное половое развитие); эти проявления, как правило, регрессируют при восстановлении эутиреоза на фоне терапии. Снижение массы тела после начала лечения обычно скромное и не должно преподноситься семье как ожидаемый эффект — у детей с лёгким субклиническим гипотиреозом левотироксин улучшает показатели состава тела (увеличение тощей/мышечной массы, снижение доли жировой массы) за 12 месяцев, но не даёт существенного похудения. Девушек-подростков целесообразно заранее информировать о вероятной необходимости увеличения дозы левотироксина при будущей беременности или на фоне эстрогенсодержащей контрацепции.

Когнитивные и психосоциальные эффекты

Значимость функциональной фазы для нервно-психического развития различается принципиально: критическое влияние тиреоидных гормонов на развитие головного мозга в основном завершается примерно к 3 годам жизни, поэтому лёгкая дисфункция, возникающая позже (в отличие от нелеченого врождённого гипотиреоза у младенца), обычно даёт лишь незначительные, а не необратимые нейрокогнитивные последствия.

• Манифестный гипотиреоз несёт очевидное клиническое бремя — утомляемость, замедление когнитивных функций, нарушения памяти и концентрации внимания (у 45–48% взрослых), снижение качества жизни; у детей на первый план выходят задержка роста и отставание костного возраста, а при длительном тяжёлом некомпенсированном течении — необратимое снижение конечного роста.
• Субклинический гипотиреоз у детей в целом расценивается как доброкачественное, часто самостоятельно разрешающееся состояние: текущие данные указывают на нормальный линейный рост, состояние костной ткани и общий интеллектуальный исход. Тем не менее описаны отдельные, лёгкие когнитивные дефициты (внимание, вербальное понимание, непосредственное/отсроченное воспроизведение) при умеренном повышении ТТГ, а также лёгкие проатерогенные метаболические отклонения, потенциально улучшающиеся на фоне левотироксина. Эти сигналы признаются недостаточными, чтобы обязывать к лечению всех случаев лёгкого субклинического гипотиреоза — решение принимается индивидуально.

Диагностика

• Антитела: положительные анти-ТПО и/или анти-ТГ подтверждают аутоиммунную этиологию (присутствуют у ~95% детей).
• Биохимия: ТТГ и свободный Т4 определяют функциональную фазу. Субклинический гипотиреоз обычно градируется как лёгкий (ТТГ ~5–10 мЕд/л) против >10 мЕд/л, что несёт больший риск прогрессирования и определяет тактику лечения.
• УЗИ не требуется рутинно при положительных антителах, за исключением наличия пальпируемого узла. Характерные находки: диффузное увеличение, снижение/неоднородность эхогенности, микронодулярный паттерн (множественные гипоэхогенные узелки 2–6 мм); более выраженные изменения на УЗИ коррелируют с более выраженной биохимической дисфункцией. Формирование сонографических изменений может занимать до 4 лет.

Антитела как биомаркёр: раздельная роль анти-ТПО и анти-ТГ

Изолированно анти-ТПО положительны примерно у 85–90% детей с АИТ, анти-ТГ — у 30–50%; в совокупности хотя бы одно из антител положительно у ~95%. Одновременная позитивность по обоим антителам имеет самостоятельное прогностическое значение: в когорте детей, наблюдавшихся от рождения по риску сахарного диабета 1 типа, сочетанная позитивность анти-ТПО и анти-ТГ была ассоциирована примерно с 6-кратным повышением риска клинически значимого заболевания щитовидной железы по сравнению с изолированной позитивностью анти-ТПО — довод в пользу определения обоих антител для риск-стратификации, а не только анти-ТПО изолированно. Титры антител, как правило, снижаются со временем и на фоне терапии левотироксином, однако динамика антител — ненадёжный ориентир функционального восстановления: определяющее значение сохраняют именно ТТГ и свободный Т4, а не тренд антител.

Интерпретация функциональных тестов

Сочетание ТТГ, свободного Т4 и антител позволяет систематически разграничить основные причины отклонений тиреоидного профиля у ребёнка:

ТТГ	Свободный Т4	Антитела	Наиболее вероятная причина
↑	Норма	Anti-ТПО/ТГ +	Субклинический гипотиреоз на фоне АИТ
↑	↓	Anti-ТПО/ТГ +	Манифестный гипотиреоз на фоне АИТ
↑	Норма	Отрицательные	Изолированная (неаутоиммунная) гипертиреотропинемия
↓ или норма	↓	Любые	Центральный (гипофизарный/гипоталамический) гипотиреоз — требует нейровизуализации
↓	↑	TRAb +	Болезнь Грейвса
↓	Норма/слегка ↑	Anti-ТПО/ТГ + (TRAb −)	Хаситоксикоз

Эластография — перспективный дополнительный метод

Соноэластография (сдвиговолновая эластография, СВЭ; акустический импульс лучевой силы, ARFI) последовательно показывает повышенную жёсткость ткани щитовидной железы при АИТ по сравнению со здоровыми детьми:

Методика	Находка при АИТ vs контроль	Предложенный порог
СВЭ	~20,6 против 10,7 кПа (впервые выявленный АИТ)	—
СВЭ по стадии сонографического тиреоидита	Нарастает со стадией (~9,6 кПа на 1-й стадии → ~17,9 кПа на 3-й)	—
СВЭ (диффузные заболевания ЩЖ)	АИТ 15,3 против нормы 10,9 кПа	12,8 кПа (норма/заболевание)
ARFI (скорость сдвиговой волны)	1,67 против 1,30 м/с, корреляция с анти-ТПО	1,41 м/с (чувствительность 73%, специфичность 81%)

Эти методы — многообещающее неинвазивное дополнение, потенциально позволяющее выявлять аутоиммунное поражение раньше, однако все данные получены в небольших одноцентровых исследованиях, и авторы призывают к более крупной валидации перед внедрением в рутинную практику.

Динамика формирования сонографических изменений

Характерные УЗИ-изменения (диффузная гипоэхогенность, неоднородность, микронодулярный паттерн) далеко не всегда присутствуют на момент первого выявления положительных антител — их формирование может занимать до 4 лет, поэтому нормальная картина УЗИ на раннем этапе не исключает диагноз и не должна использоваться как единственный критерий при положительных антителах. Ультразвуковое исследование не выполняется рутинно при типичной картине (положительные антитела, соответствующая клиника) и резервируется для случаев пальпируемого узла, атипичного течения или атипичной клинической картины.

Дифференциальная диагностика

Состояние	Ключевые отличия от АИТ
Изолированная (неаутоиммунная) гипертиреотропинемия	Антитела отрицательные, УЗИ обычно без характерных изменений
Центральный (гипофизарный/гипоталамический) гипотиреоз	Низкий/неадекватно-нормальный ТТГ при низком свободном Т4; требует нейровизуализации и оценки функции гипофиза
Йодный дефицит или избыток	Оценка экскреции йода с мочой; антитела обычно отрицательные
Подострый (поствирусный) тиреоидит	Лихорадка, болезненность щитовидной железы, повышение СОЭ/СРБ; течение обычно транзиторное
Острый гнойный тиреоидит	Выраженная локальная болезненность, лихорадка, признаки системной инфекции
Лекарственно-индуцированный гипотиреоз	Чёткая временная связь с приёмом препарата (литий, амиодарон, ИТК, интерфероны)
Болезнь Грейвса (при тиреотоксической картине)	Положительные антитела к рецептору ТТГ (TRAb), офтальмопатия, диффузно повышенный захват радиоактивного йода (часто >30–50%) — в отличие от хаситоксикоза с нормальным/сниженным или неравномерным захватом и самоограничивающимся течением; анти-ТПО/анти-ТГ не различают эти два состояния

Лечение

Тактика по функциональной фазе заболевания

1. 1

   Манифестный гипотиреоз (↑ТТГ, ↓свободный Т4) — → лечение показано всем детям — левотироксин с целью нормализации биохимических показателей и обратного развития симптомов, целевой уровень ТТГ и свободного Т4 — в верхней половине референсного диапазона

2. 2

   Субклинический гипотиреоз, ТТГ 5–10 мЕд/л — → лечение обычно НЕ рекомендуется — большинство детей не прогрессируют; динамическое наблюдение

3. 3

   Субклинический гипотиреоз, ТТГ >10 мЕд/л при наличии симптомов и/или факторов риска прогрессирования — → назначение левотироксина обосновано; часть клиницистов лечит и более лёгкие случаи ввиду низкого риска терапии и потенциальной защиты роста/развития

4. 4

   Эутиреоз (норма ТТГ/Т4, положительные антитела ± зоб) — → лечения не требуется, динамическое наблюдение функции щитовидной железы

5. 5

   Хаситоксикоз — → обычно самоограничивающийся, специфическая антитиреоидная терапия не требуется; бета-адреноблокаторы для контроля адренергических симптомов; тиамазол — резерв при более тяжёлом/затяжном течении (более высокий исходный титр анти-ТПО коррелирует с более длительной гипертиреоидной фазой); пропилтиоурацил у детей избегать (гепатотоксичность)

6. 6

   Все пациенты на терапии левотироксином — → контроль ТТГ/свободного Т4 через 6–8 недель после начала/изменения дозы, далее каждые 4–6 месяцев до достижения окончательного роста

Дозирование левотироксина

Левотироксин — препарат выбора, принимается однократно в сутки за 15–30 минут до еды, без одновременного приёма с препаратами кальция, железа и соевыми продуктами (нарушают всасывание). Дозирование по массе тела и возрасту (по ATA и педиатрическим обзорам):

Возраст	Доза левотироксина (мкг/кг/сут)
Младенцы (врождённый гипотиреоз, по данным неонатального скрининга)	10–15
1–3 года	4–6
3–10 лет	3–5
10–16 лет	2–4
≥17 лет	~1,6

Альтернативно доза может рассчитываться по площади поверхности тела — ориентировочно ~100 мкг/м²/сут.

Полигландулярные аутоиммунные синдромы

Аутоиммунный тиреоидит — самый частый компонент аутоиммунного полигландулярного синдрома 2 типа (АПС-2), при котором сочетается с болезнью Аддисона (первичной надпочечниковой недостаточностью) и/или сахарным диабетом 1 типа; реже АИТ входит в состав АПС-1 (характерной триады хронического кожно-слизистого кандидоза, гипопаратиреоза и болезни Аддисона), обычно как более позднее, не облигатное проявление. Практическое значение — при выявлении АИТ у ребёнка целесообразна настороженность в отношении других аутоиммунных эндокринопатий (и наоборот, при сахарном диабете 1 типа или болезни Аддисона — целенаправленный скрининг функции щитовидной железы, см. «Профилактика»), поскольку компоненты полигландулярного синдрома нередко манифестируют не одновременно, а последовательно на протяжении многих лет.

Отмена терапии и вероятность рецидива

Педиатрический АИТ — динамичное заболевание, и заметная часть детей восстанавливает функцию щитовидной железы, поэтому у отдельных пациентов после адекватного периода лечения обоснована контролируемая пробная отмена:

• В педиатрической когорте после ≥12 месяцев терапии по поводу манифестного гипотиреоза лечение было отменено у 30 пациентов: 30% нормализовались (эутиреоз), 10% перешли в субклинический гипотиреоз, 60% остались в манифестном гипотиреозе (у 40% отмечено то или иное улучшение); исходные ТТГ, объём железы, титр анти-ТПО и длительность терапии не позволяли надёжно предсказать, у кого наступит восстановление.
• В другом длительном наблюдении терапию в итоге прекратили 16% детей, изначально манифестировавших гипотиреозом, причём единственным предиктором сохраняющейся потребности в лечении оказался исходный уровень свободного Т4.
• Более широкие (преимущественно взрослые) данные согласуются с этим: по систематическому обзору и метаанализу, после отмены терапии эутиреоз сохранялся в целом у ~37%, но лишь у ~12% пациентов с исходно манифестным гипотиреозом против ~36% с исходно субклиническим. Предикторы успешной отмены: субклинический (а не манифестный) характер заболевания, отрицательные анти-ТПО, однородная/нормальная эхоструктура железы, более молодой возраст, более короткая длительность терапии и более низкая поддерживающая доза.

Практический вывод: пробная отмена обоснована не ранее чем через ~1–2 года терапии, с контролем ТТГ и свободного Т4 через 4–6 недель после отмены; предпочтительные кандидаты — пациенты с исходно субклиническим, антитело-негативным течением на низкой дозе с нормальной по данным УЗИ железой. Большинству детей с манифестным аутоиммунным гипотиреозом потребуется долгосрочная, часто пожизненная терапия.

Осложнения

Основное осложнение — прогрессирование в стойкий (перманентный) гипотиреоз с соответствующими последствиями для роста и полового развития при неадекватном лечении.

АИТ также ассоциирован с повышенным риском узлов щитовидной железы и папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ):

• Узлы щитовидной железы выявляются у ~18,8–64% детей с АИТ (против ~2–4,7% в контрольной группе), при этом узлы у детей несут 9–50% риск малигнизации — существенно выше, чем у взрослых.
• 27-летнее многоцентровое наблюдение обнаружило распространённость узлов 23,3% и рака щитовидной железы 0,95% (против 0,37% в контроле); выраженность гипоэхогенности, уровень анти-ТПО и свободного Т4 на момент диагностики предсказывали появление новых узлов, а уровень анти-ТПО коррелировал с раком. АИТ независимо примерно удваивает риск малигнизации у детей с узлами (ОШ ~2,2) и тесно связан с диффузно-склерозирующим вариантом ПРЩЖ. ПРЩЖ, ассоциированный с АИТ, в целом имеет благоприятный прогноз без различий по выживаемости.
• Первичная лимфома щитовидной железы (неходжкинская) — редкое, но хорошо установленное осложнение АИТ; патогенетическая связь с АИТ считается даже более сильной, чем для ПРЩЖ, хотя в детском возрасте встречается крайне редко.
• Эти данные обосновывают УЗИ-наблюдение щитовидной железы, особенно после пубертата и при отягощённом семейном анамнезе, с тонкоигольной аспирационной биопсией подозрительных узлов. Единого стандартизированного интервала наблюдения для детей с АИТ без узлов на момент диагностики не установлено — тактика определяется индивидуально с учётом выраженности изменений при первичном УЗИ, уровня антител и семейного анамнеза тиреоидной патологии, а не жёстким протоколом с фиксированной периодичностью.

Влияние на рост и половое развитие

Нелеченый или несвоевременно выявленный манифестный гипотиреоз замедляет скорость линейного роста, задерживает костный возраст и половое созревание — эти изменения потенциально обратимы при своевременном начале заместительной терапии, но при длительном некомпенсированном течении могут ограничивать итоговый конечный рост. Именно поэтому оценка динамики роста (а не только формальных лабораторных показателей) — обязательный компонент каждого визита ребёнка с установленным диагнозом АИТ, а снижение скорости роста у ребёнка с положительными антитиреоидными антителами и ещё «пограничным» ТТГ может служить дополнительным доводом в пользу начала терапии даже при субклиническом гипотиреозе с ТТГ <10 мЕд/л.

Схема динамического наблюдения по фазе заболевания

Фаза на момент выявления	Контроль ТТГ/свободного Т4	Дополнительно
Эутиреоз, положительные антитела	Каждые 6–12 месяцев	Контроль динамики роста при каждом визите
Субклинический гипотиреоз без лечения	Каждые 6 месяцев (чаще при нарастании ТТГ)	Оценка симптомов, роста, липидного профиля индивидуально
Начата терапия левотироксином	Через 6–8 недель после старта/смены дозы	Далее каждые 4–6 месяцев до достижения окончательного роста
Рассматривается отмена терапии	Через 4–6 недель после отмены	Повторная оценка при любом ухудшении симптомов

Прогноз

Течение неоднородно и часто благоприятно — значительная доля детей остаётся или становится эутиреоидной:

• В 5-летнем проспективном исследовании 57,1% изначально эутиреоидных детей оставались эутиреоидными, а 40,6% пациентов с исходным субклиническим гипотиреозом нормализовались; в целом к концу наблюдения эутиреоз сохранялся у 52,6%. Прогрессирование в манифестный гипотиреоз произошло у 12,3% изначально эутиреоидных против 31,2% пациентов с исходным субклиническим гипотиреозом.
• По данным исследований, обобщённых Европейской тиреоидной ассоциацией, функция щитовидной железы ухудшилась примерно у 24%, субклинический гипотиреоз сохранялся у ~42%. Прогрессирование в манифестный гипотиреоз за 3 года составило ~21% для АИТ-ассоциированного субклинического гипотиреоза против ~14% для изолированной гипертиреотропинемии.
• Предикторы прогрессирования: зоб, высокий титр антитиреоидных антител (особенно нарастающие анти-ТПО и анти-ТГ), прогрессивно нарастающий ТТГ на момент выявления, сопутствующая целиакия; девочки с синдромом Тёрнера — группа особенно высокого риска ухудшения.

В целом прогноз для жизни отличный при любой фазе заболевания — АИТ не относится к жизнеугрожающим состояниям, а основное бремя связано с качеством компенсации функции щитовидной железы, влиянием на рост/половое развитие при поздно распознанном гипотиреозе и — значительно реже — с отдалённым риском узловых образований и злокачественных новообразований щитовидной железы (см. «Осложнения»). Пожизненное наблюдение функции щитовидной железы остаётся обоснованным даже у детей, достигших стойкого эутиреоза без лечения, поскольку рецидив или прогрессирование возможны в любом возрасте, включая взрослый.

Метаболический профиль при субклиническом гипотиреозе

У части детей с субклиническим гипотиреозом описаны лёгкие проатерогенные метаболические отклонения (изменения липидного профиля), потенциально улучшающиеся на фоне терапии левотироксином — это одно из дополнительных, хотя и не решающих в одиночку, соображений при индивидуальном обсуждении целесообразности лечения лёгкого субклинического гипотиреоза (ТТГ 5–10 мЕд/л) с семьёй, наряду с динамикой роста и наличием симптомов.

Профилактика

Специфической первичной профилактики аутоиммунного тиреоидита у детей на сегодняшний день не существует. Целенаправленный скрининг в группах высокого риска позволяет выявлять заболевание на досимптомной стадии:

• Синдром Дауна и синдром Тёрнера: ежегодный скрининг ТТГ (по рекомендациям Американской академии педиатрии); при синдроме Дауна — тестирование при рождении, в раннем младенчестве и далее ежегодно.
• Сахарный диабет 1 типа: скрининг анти-ТПО, ТТГ и свободного Т4 на момент постановки диагноза (после стабилизации состояния), далее каждые 1–2 года, либо раньше при позитивности антител или наличии симптомов.
• Целиакия: рекомендован скрининг по ТТГ ввиду повышенного риска болезни Хашимото.

Учитывая, что примерно у половины пациентов есть отягощённый семейный анамнез аутоиммунного заболевания щитовидной железы, у сибсов и других родственников первой линии с любыми неспецифическими жалобами (утомляемость, снижение успеваемости, замедление роста) целесообразен низкий порог для определения ТТГ и антитиреоидных антител, а не отнесение таких симптомов исключительно на счёт немедицинских причин.