Иммунная тромбоцитопения у детей

Определение

Иммунная тромбоцитопения (ИТП) — приобретённое аутоиммунное заболевание, характеризующееся изолированной тромбоцитопенией (тромбоциты <100×10⁹/л) вследствие образования аутоантител к мембранным гликопротеиновым комплексам тромбоцитов, приводящих к их ускоренному разрушению фагоцитирующими мононуклеарами селезёнки, а у части пациентов — также к сопутствующему угнетению мегакариоцитопоэза. При этом костный мозг сохраняет нормальное или повышенное число мегакариоцитов — признак, принципиально отличающий ИТП от гипопродуктивных тромбоцитопений (апластическая анемия, инфильтративное поражение костного мозга).

Эпидемиология

ИТП — наиболее частая причина изолированной приобретённой тромбоцитопении у детей. Заболевание может дебютировать в любом возрасте, с пиком заболеваемости в раннем дошкольном возрасте; у большинства детей развивается острая форма с высокой вероятностью спонтанной ремиссии в течение недель–месяцев после постановки диагноза. Хроническая форма (сохранение тромбоцитопении >12 мес) развивается у меньшей части пациентов и чаще ассоциирована с более старшим возрастом дебюта и постепенным, а не острым постинфекционным началом заболевания. В отличие от взрослой ИТП, где преобладает хроническое течение, у детей самокупирующийся острый вариант — наиболее типичный сценарий (Согласно PubMed, Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated International Consensus Report on the Investigation and Management of Primary Immune Thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780-3817. DOI).

Этиология и патогенез

• Первичная ИТП — изолированное аутоиммунное заболевание без установленной причины; часто дебютирует через 1–4 нед после неспецифической вирусной инфекции верхних дыхательных путей или (реже) после вакцинации (описана ассоциация с MMR-вакциной, риск существенно ниже риска ИТП при естественной коревой/краснушной/паротитной инфекции).
• Вторичная ИТП — развивается в контексте другого заболевания: системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром, общая вариабельная иммунная недостаточность, лимфопролиферативные заболевания, ВИЧ, вирус гепатита C, синдром Эванса (сочетание ИТП с аутоиммунной гемолитической анемией). Отдельную группу составляют первичные иммунодефициты с иммунной дисрегуляцией — ALPS-синдром (аутоиммунный лимфопролиферативный синдром, характеризуется хронической неопухолевой лимфаденопатией/спленомегалией, множественными аутоиммунными цитопениями и повышением двойных негативных Т-лимфоцитов), синдром Вискотта-Олдрича (изначально проявляется врождённой микротромбоцитопенией, но на фоне заболевания может присоединяться истинный аутоиммунный компонент), CVID и другие комбинированные иммунодефициты — их следует заподозрить при семейном анамнезе аутоиммунных заболеваний/тяжёлых инфекций, рецидивирующих инфекциях у самого ребёнка, сочетанной лимфаденопатии/спленомегалии или дебюте цитопении в грудном возрасте.
• У детей раннего возраста с изолированной тромбоцитопенией, дебютировавшей на первом году жизни, вероятность врождённой (а не приобретённой иммунной) этиологии существенно выше, чем у детей дошкольного и школьного возраста — необходима целенаправленная оценка семейного анамнеза, размера тромбоцитов в мазке и, при сохраняющихся сомнениях, генетическое тестирование (см. Thrombocytopenia in Children).
• Патогенез: аутоантитела (преимущественно IgG) связываются с мембранными гликопротеиновыми комплексами тромбоцитов — наиболее часто GPIIb/IIIa и/или GPIb/IX — опсонизированные тромбоциты разрушаются Fc-рецептор-опосредованным фагоцитозом макрофагами селезёнки (и, в меньшей степени, печени). У части пациентов дополнительно происходит T-клеточно-опосредованное угнетение мегакариоцитопоэза, что объясняет неадекватно низкую компенсаторную продукцию тромбоцитов на фоне их ускоренного периферического разрушения.
• Молекулярная мимикрия — предполагаемый пусковой механизм постинфекционной ИТП: перекрёстная реактивность антител, изначально образованных против вирусных антигенов, с гомологичными эпитопами тромбоцитарных гликопротеинов; этим объясняется характерный временной интервал в 1–4 нед между инфекцией и дебютом тромбоцитопении, соответствующий времени формирования гуморального иммунного ответа.
• Дисфункция T-регуляторных клеток — при хронической ИТП дополнительно описано снижение числа и супрессорной активности CD4+CD25+FoxP3+ T-регуляторных клеток, что нарушает периферическую толерантность к аутоантигенам тромбоцитов и способствует персистенции аутоиммунного ответа за пределы острой постинфекционной фазы.
• Helicobacter pylori — у взрослых пациентов эрадикация H. pylori в ряде случаев приводит к ремиссии ИТП (через механизм молекулярной мимикрии между бактериальными белками и GPIIb/IIIa); у детей ассоциация выражена значительно слабее и рутинное тестирование на H. pylori не входит в обязательный диагностический алгоритм, за исключением эндемичных по инфекции регионов при затяжном/хроническом течении.

Классификация

По течению:

Течение	Длительность от постановки диагноза
Впервые выявленная (острая)	до 3 мес
Персистирующая	3–12 мес
Хроническая	более 12 мес

По степени тяжести геморрагического синдрома:

• Лёгкая — только кожные проявления (петехии, единичные экхимозы).
• Умеренная — более выраженный кожный синдром, единичные эпизоды кровоточивости слизистых.
• Тяжёлая — клинически значимая кровоточивость слизистых (носовые, дёсенные кровотечения, меноррагии), требующая медицинского вмешательства, вне зависимости от абсолютного числа тромбоцитов.
• Рефрактерная — отсутствие ответа или недостаточный ответ на терапию первой линии, в т.ч. после спленэктомии.

Клиническая картина

• Внезапное появление петехиальной сыпи и/или экхимозов у ребёнка, ранее считавшегося здоровым — типичный сценарий острой постинфекционной ИТП.
• «Сухая» пурпура — изолированный кожный геморрагический синдром без кровоточивости слизистых; «влажная» пурпура — кожный синдром в сочетании с кровотечением из слизистых (носовые, дёсенные, желудочно-кишечные кровотечения, меноррагии у девочек-подростков) — маркёр более высокого риска тяжёлого кровотечения.
• Общее состояние ребёнка, как правило, не страдает — отсутствие лихорадки, потери массы тела, выраженной слабости важно для дифференциации с лейкозом и другими системными заболеваниями.
• Внутричерепное кровоизлияние — редкое (менее 1% случаев), но наиболее опасное осложнение, обычно при глубокой тромбоцитопении (<10-20×10⁹/л) в сочетании с травмой головы; настораживающие симптомы, требующие немедленной визуализации ЦНС (КТ головного мозга) и экстренной терапии — упорная головная боль, рвота, изменение уровня сознания, судороги, очаговая неврологическая симптоматика у ребёнка с известной или впервые заподозренной глубокой тромбоцитопенией.
• Желудочно-кишечное кровотечение — редкое проявление, чаще у пациентов с глубокой тромбоцитопенией; может маскироваться под неспецифические жалобы (боли в животе, скрытая кровопотеря с постепенным развитием железодефицитной анемии) до появления явной мелены/гематохезии.
• Гематурия — редкий, но описанный симптом кровоточивости слизистых при ИТП; при её появлении необходимо исключить сопутствующую урологическую патологию, поскольку изолированная гематурия нетипична для чисто тромбоцитарной кровоточивости и чаще сопровождается другими проявлениями геморрагического синдрома.
• «Красные флаги», не характерные для первичной ИТП: лихорадка, значимая лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, костные боли, бледность/утомляемость (признаки сопутствующей анемии), геморрагии, не укладывающиеся в петехиально-пятнистый тип.

Оценка тяжести кровоточивости

Для объективизации клинической тяжести и обоснования решения о наблюдении/терапии в детской практике используются валидированные балльные шкалы геморрагического синдрома (например, шкала Buchanan/IBLS — IPBS, ITP Bleeding Scale), учитывающие раздельно кожные проявления, кровоточивость слизистых оболочек и тяжёлые/жизнеугрожающие кровотечения; шкала позволяет стандартизировать описание клинической картины между наблюдениями и является более информативным ориентиром для тактики, чем изолированное число тромбоцитов.

Неонатальная и материнская иммунная тромбоцитопения

Отдельная клиническая ситуация — тромбоцитопения новорождённого, рождённого от матери с ИТП (в т.ч. с ИТП в анамнезе или в стадии ремиссии): материнские IgG-антитромбоцитарные антитела проникают через плаценту и могут вызывать транзиторную тромбоцитопению у плода/новорождённого независимо от текущего числа тромбоцитов у матери. В отличие от аллоиммунной тромбоцитопении новорождённых (см. Thrombocytopenia in Children), при материнской ИТП тяжёлая тромбоцитопения и внутричерепное кровоизлияние у новорождённого встречаются значительно реже. Тактика: определение числа тромбоцитов у новорождённого при рождении и в динамике первых дней жизни (надир может приходиться на 2–5-е сутки), избегание травматичного родовспоможения (вакуум-экстракция, наложение щипцов) при известной тромбоцитопении у матери; способ родоразрешения определяется акушерскими показаниями, а не фактом материнской ИТП.

Диагностика

ИТП у детей — диагноз исключения, устанавливаемый на основании изолированной тромбоцитопении при типичной клинической картине и отсутствии альтернативного объяснения; специфического подтверждающего теста не существует.

Обязательный минимум обследования

1. Клинический анализ крови с микроскопией мазка — критерий диагноза ИТП: изолированное снижение тромбоцитов <100×10⁹/л при нормальных показателях гемоглобина и лейкоцитарной формулы (за исключением умеренного снижения Hb вследствие сопутствующей постгеморрагической анемии при выраженной кровоточивости слизистых); в мазке — нормальная или несколько увеличенная (за счёт компенсаторного выброса молодых форм) морфология тромбоцитов, отсутствие шизоцитов, бластных клеток, атипичных лимфоцитов; средний объём тромбоцитов при ИТП, как правило, в пределах нормы или незначительно повышен — в отличие от врождённых макро-/микротромбоцитопений, где размер тромбоцитов отклонён значимо и стабильно.
2. Оценка анамнеза и физикальный осмотр — недавняя вирусная инфекция/вакцинация, семейный анамнез, исключение «красных флагов».

Дополнительное обследование — только по показаниям

• Исследование костного мозга — не показано рутинно при типичной картине впервые выявленной ИТП, но обязательно при атипичной картине (сочетанные цитопении, органомегалия, костные боли) и до назначения глюкокортикостероидов, если клиническая картина неоднозначна — эмпирическая стероидная терапия при недиагностированном остром лейкозе способна временно улучшить показатели крови и затруднить последующую верификацию диагноза.
• Антитромбоцитарные антитела — низкая чувствительность, не входит в обязательный диагностический минимум, отрицательный результат не исключает ИТП.
• Прямая проба Кумбса — при подозрении на синдром Эванса (сочетание с аутоиммунной гемолитической анемией).
• Иммуноглобулины сыворотки, ВИЧ, вирусные гепатиты — при подозрении на вторичную ИТП, атипичном/затяжном течении.
• Антинуклеарные антитела — при подозрении на системную красную волчанку у девочек-подростков с затяжным/хроническим течением.
• Фракция незрелых тромбоцитов (IPF) — параметр, доступный на ряде современных гематологических анализаторов, отражающий долю ретикулированных (недавно вышедших из костного мозга) тромбоцитов; при ИТП, как правило, повышена — отражая компенсаторное ускорение тромбоцитопоэза в ответ на периферическую деструкцию — что помогает дифференцировать ИТП (гипердеструктивный механизм) от гипопродуктивных тромбоцитопений, при которых IPF остаётся нормальной или сниженной; показатель дополняет, но не заменяет стандартный диагностический алгоритм и в обязательный минимум обследования не входит.
• УЗИ органов брюшной полости — не входит в рутинный алгоритм при типичной картине; выполняется при клиническом подозрении на органомегалию, не подтверждённом однозначно при физикальном осмотре, для объективизации размеров селезёнки и печени перед принятием решения о дальнейшей тактике.

Дифференциальная диагностика

Ключевые состояния для исключения: острый лейкоз и другие инфильтративные процессы костного мозга (по сочетанным цитопениям, органомегалии, костным болям), апластическая анемия (по гипоклеточному костному мозгу и панцитопении), микроангиопатические синдромы — ГУС, ТТП (по наличию шизоцитов и признаков гемолиза), врождённые тромбоцитопении (по семейному анамнезу и дебюту в раннем младенчестве), вторичная ИТП на фоне системного аутоиммунного заболевания. Полный дифференциальный ряд тромбоцитопений — см. Thrombocytopenia in Children.

Состояние	Ключевой отличительный признак от первичной ИТП
Острый лимфобластный лейкоз	Сочетанные цитопении, бластные клетки в мазке/костном мозге, костные боли, лимфаденопатия
Апластическая анемия	Панцитопения, гипоклеточный костный мозг при трепанобиопсии
ГУС/ТТП	Шизоциты в мазке, признаки микроангиопатического гемолиза, повышение ЛДГ, почечная дисфункция (ГУС)
Врождённые тромбоцитопении (Wiskott-Aldrich, MYH9-ассоциированные и др.)	Дебют в раннем младенчестве, семейный анамнез, характерный размер тромбоцитов (микро- или макротромбоциты)
ДВС-синдром	Сочетанное снижение фибриногена, удлинение ПВ/АЧТВ, наличие тяжёлого фонового состояния (сепсис, травма)
Псевдотромбоцитопения (EDTA-индуцированная агглютинация)	Артефакт пробоподготовки — тромбоциты в норме при пересчёте из цитратной пробирки или мазка
Вторичная ИТП (СКВ, ОВИН, лимфопролиферативные заболевания)	Дополнительные системные проявления основного заболевания, характерная серология

Псевдотромбоцитопения — важный, легко устранимый источник диагностической ошибки: агглютинация тромбоцитов in vitro в присутствии ЭДТА (антикоагулянт стандартной пробирки для клинического анализа крови) приводит к ложному занижению автоматического подсчёта; заподозрить позволяет несоответствие клинической картины (отсутствие геморрагического синдрома) выраженности «тромбоцитопении» — подтверждается пересчётом тромбоцитов вручную по мазку или в пробе с цитратом/гепарином. Своевременное распознавание этого артефакта предотвращает необоснованное назначение терапии и излишнее беспокойство семьи.

Лечение

Тактика определяется клинической картиной кровоточивости, а не изолированным лабораторным показателем.

Наблюдательная тактика

Согласно действующим международным рекомендациям, у детей с впервые выявленной ИТП, у которых геморрагический синдром ограничен кожными проявлениями, предпочтение отдаётся выжидательному наблюдению — рутинная фармакотерапия бессимптомных пациентов не снижает доказанно риск тяжёлого кровотечения, тогда как вероятность спонтанной ремиссии высока (Согласно PubMed, Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al. American Society of Hematology 2019 Guidelines for Immune Thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829-3866. DOI).

Терапия первой линии при значимом геморрагическом синдроме

Препарат	Доза	Комментарий
Преднизолон	1–4 мг/кг/сут внутрь, короткий курс	Возможны более высокие дозы короткими курсами
Дексаметазон	0,6 мг/кг/сут (макс. 40 мг) №4, пульс-курс	Альтернатива преднизолону
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ)	0,8–1 г/кг однократно, при необходимости повторно	Более быстрый подъём тромбоцитов, чем ГКС — предпочтителен при необходимости срочного повышения уровня
Анти-D иммуноглобулин	50–75 мкг/кг в/в	Только у Rh(D)-положительных, неспленэктомированных пациентов

Терапия при персистирующей/хронической и рефрактерной ИТП

Для пациентов, не ответивших на терапию первой линии, с сохраняющейся немедленно неопасной для жизни кровоточивостью слизистых и/или сниженным качеством жизни, действующее руководство ASH 2019 даёт три прямых сравнительных (условных, с очень низкой определённостью доказательств) рекомендации: агонисты рецептора тромбопоэтина (ТПО-РА) предпочтительнее ритуксимаба, ТПО-РА предпочтительнее спленэктомии, ритуксимаб предпочтительнее спленэктомии — таким образом, ТПО-РА фактически занимают позицию предпочтительной терапии второй линии, а спленэктомия остаётся крайней мерой (Согласно PubMed, Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al. American Society of Hematology 2019 Guidelines for Immune Thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(23):3829-3866. DOI).

• Агонисты рецептора тромбопоэтина (ТПО-РА) — элтромбопаг (одобрен с возраста ≥1 года при хронической ИТП) и ромиплостим (одобрен при ИТП длительностью ≥6 мес с недостаточным ответом на ГКС/иммуноглобулины/спленэктомию); по данным систематического обзора с мета-анализом проспективных исследований демонстрируют устойчивый ответ у большинства пациентов, при этом ромиплостим ассоциирован с наиболее стойким ответом среди сравниваемых терапий второй линии.
• Ритуксимаб — анти-CD20 терапия, предпочтительнее спленэктомии по данным прямого сравнения в руководстве ASH 2019; частота ответа при рефрактерном течении у детей ниже, чем у ТПО-РА; вводится по стандартной онкогематологической схеме (375 мг/м² в/в еженедельно, №4), перед началом требует скрининга на вирусный гепатит B (риск реактивации) и оценки уровня иммуноглобулинов сыворотки — терапия может усугубить исходную гипогаммаглобулинемию, а восстановление B-клеточного пула и, соответственно, гуморального иммунного ответа на вакцинацию происходит постепенно в течение нескольких месяцев после курса.
• Циклоспорин, микофенолата мофетил, сиролимус — иммуносупрессивные опции при недостаточном ответе на ТПО-РА/ритуксимаб; по данным одноцентровых японских исследований, введение циклоспорина в схему терапии рефрактерной ИТП/затяжной тромбоцитопении у детей значимо повысило 3-летнюю частоту ответа (98% против 83% при традиционной терапии ВВИГ+преднизолон) (Согласно PubMed, Ito M, Yagasaki H, Kanezawa K, et al. Incidence and Outcomes of Refractory Immune Thrombocytopenic Purpura in Children: A Retrospective Study in a Single Institution. Sci Rep. 2021;11(1):14263. DOI); при истинно рефрактерном течении описана также комбинированная терапия (в частности, микофенолата мофетил + ромиплостим).
• Спленэктомия — крайняя мера при тяжёлой рефрактерной хронической ИТП, как правило не ранее 12 мес от дебюта и по возможности после 5 лет жизни (риск постспленэктомического сепсиса у детей раннего возраста), с обязательной вакцинацией против инкапсулированных возбудителей до операции.
• Фостаматиниб — пероральный ингибитор селезёночной тирозинкиназы (SYK), блокирующий Fc-рецептор-опосредованный фагоцитоз опсонизированных тромбоцитов на уровне внутриклеточной сигнализации макрофагов; одобрен для терапии хронической ИТП у взрослых, недостаточно ответивших на предшествующую терапию; у детей клинический опыт ограничен, педиатрические исследования продолжаются, рутинное применение вне клинических испытаний не рекомендуется.

Мониторинг и динамическое наблюдение

• Пациентам на выжидательной тактике — периодический контроль клинического анализа крови (кратность определяется тяжестью тромбоцитопении и клинической картиной), обучение семьи распознаванию признаков нарастания геморрагического синдрома и показаний для срочного обращения (кровотечение из слизистых, головная боль/рвота/изменение сознания как признаки возможного внутричерепного кровоизлияния).
• При персистирующем/хроническом течении — динамическая переоценка диагноза с интервалом в несколько месяцев: сохранение атипичных признаков или недостаточный ответ на последовательные линии терапии первой и второй линии — повод для повторного исследования костного мозга и расширенного иммунологического/генетического обследования (в т.ч. исключение первичных иммунодефицитов, ассоциированных с аутоиммунной цитопенией — ОВИН, ALPS-синдром).
• Оценка качества жизни (в т.ч. с использованием валидированных педиатрических опросников) — рекомендуемый компонент наблюдения при хроническом течении, поскольку решение о интенсификации терапии у пациента без тяжёлого геморрагического синдрома, но со значимым ограничением повседневной активности, принимается с учётом не только лабораторных, но и субъективных показателей.

Рандомизированное исследование PINES (2025) поставило вопрос о расширении раннего применения ТПО-РА: у детей с впервые выявленной ИТП, нуждающихся в фармакотерапии при неопасной для жизни кровоточивости, элтромбопаг обеспечил устойчивый тромбоцитарный ответ у 65% пациентов против 35% при стандартной терапии первой линии, при сопоставимом профиле нежелательных явлений — результат, пока выходящий за рамки действующих формальных рекомендаций, но обозначающий вероятное направление их пересмотра (Согласно PubMed, Shimano KA, Grimes AB, Kaicker S, et al. Eltrombopag for Newly Diagnosed Pediatric Immune Thrombocytopenia Requiring Treatment: The PINES Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025;334(20):1816-1826. DOI).

Особые группы пациентов

• Девочки-подростки с меноррагией — маточное кровотечение при ИТП может быть первым и доминирующим клиническим проявлением, приводящим к значимой кровопотере и анемии; ведение — совместно с гинекологом, помимо стандартной терапии ИТП рассматриваются гормональная терапия для подавления менструации (комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены непрерывным режимом) и транексамовая кислота; данная группа пациентов требует более низкого порога для активной терапии по сравнению с изолированным кожным геморрагическим синдромом.
• Дети раннего возраста (до 1 года) — с учётом ограниченной подвижности и, соответственно, более низкого риска травматизации, а также физиологических особенностей иммунной системы, тактика активного наблюдения применяется так же широко, как и у детей старшего возраста; при этом необходимо более тщательно исключать врождённые тромбоцитопении и первичные иммунодефициты, дебютирующие в этом возрасте.
• Дети, нуждающиеся в хирургическом вмешательстве или инвазивной процедуре — при глубокой тромбоцитопении перед плановой операцией или процедурой с риском кровотечения (в т.ч. люмбальная пункция, если она необходима по другим показаниям) — предоперационное повышение числа тромбоцитов ВВИГ и/или глюкокортикостероидами до безопасного уровня, определяемого типом вмешательства.
• Дети с сопутствующими заболеваниями, повышающими риск кровотечения — сосудистые мальформации, приём антикоагулянтов/антиагрегантов по другим показаниям, тяжёлая коагулопатия в анамнезе — более низкий порог для активной терапии независимо от изолированной оценки кожного геморрагического синдрома.

Трансфузия тромбоцитов и вспомогательная терапия

Рутинная профилактическая трансфузия тромбоцитов при ИТП не показана — донорские тромбоциты разрушаются теми же аутоантителами так же быстро, как и собственные; трансфузия оправдана только при жизнеугрожающем кровотечении (в т.ч. подозрении на внутричерепное кровоизлияние), обычно в комбинации с ВВИГ и высокими дозами глюкокортикостероидов, при этом трансфузируемая доза тромбоцитарной массы, как правило, превышает стандартную (для компенсации ожидаемого быстрого разрушения) и вводится непрерывно/повторно до клинической стабилизации, а не однократным болюсом. Транексамовая/аминокапроновая кислота — вспомогательная терапия при кровотечениях со слизистых, противопоказана при подозрении на макрогематурию из верхних отделов мочевыводящих путей из-за риска формирования нерастворимых сгустков и обструкции мочеточника.

Осложнения

• Тяжёлое, в т.ч. жизнеугрожающее кровотечение (внутричерепное — менее 1% случаев, но наиболее опасное); факторы риска — глубина тромбоцитопении (<10-20×10⁹/л), сопутствующая травма головы, приём антиагрегантов/антикоагулянтов, сосудистые мальформации ЦНС.
• Хроническое течение со сниженным качеством жизни, ограничением физической активности, риском кровотечений при обострениях; у части пациентов — значимая тревожность (у ребёнка и родителей), связанная с непредсказуемостью течения заболевания и ограничениями повседневной активности.
• Постспленэктомический сепсис у пациентов, перенёсших спленэктомию — обусловлен утратой фильтрующей функции селезёнки в отношении инкапсулированных бактерий (Streptococcus pneumoniae, Haemophilius influenzae type b, Neisseria meningitidis); риск максимален в первые годы после операции и у детей младшего возраста, что и обуславливает рекомендацию по возможности отложить спленэктомию до возраста старше 5 лет.
• Побочные эффекты длительной иммуносупрессивной терапии: кушингоидный синдром, задержка роста, артериальная гипертензия, гипергликемия, остеопороз при длительных курсах глюкокортикостероидов; повышенный риск инфекций при терапии ритуксимабом (в т.ч. затяжная гипогаммаглобулинемия) и другими иммуносупрессантами.
• Тромботические осложнения на фоне терапии агонистами рецептора тромбопоэтина — редкое, но описанное нежелательное явление, требующее избегания чрезмерной коррекции числа тромбоцитов (целевой ориентир — купирование геморрагического синдрома, а не нормализация показателя).
• Синдром Эванса — при вторичной ИТП, сочетающейся с аутоиммунной гемолитической анемией (и, реже, аутоиммунной нейтропенией) — течение, как правило, более торпидное и рецидивирующее, чем при изолированной первичной ИТП, с более высокой вероятностью выявления фонового первичного иммунодефицита при обследовании.

Прогноз

Прогноз острой ИТП у детей благоприятный: у большинства пациентов заболевание разрешается спонтанно в течение нескольких недель–месяцев без остаточных последствий. Хроническое течение развивается у меньшей части пациентов и, как правило, не сопряжено с повышенной смертностью при адекватном наблюдении, хотя ассоциировано со сниженным качеством жизни. Современные схемы терапии рефрактерной ИТП (расширенная иммуносупрессия) демонстрируют высокую частоту долгосрочного ответа.

Описанные факторы, ассоциированные с более высокой вероятностью хронизации: более старший возраст на момент дебюта (в отличие от типичного раннего дошкольного возраста при остром постинфекционном варианте), постепенное, а не острое начало заболевания, отсутствие чёткой связи с предшествующей инфекцией, женский пол, исходно менее выраженная глубина тромбоцитопении на момент постановки диагноза. Ни один из этих факторов по отдельности не обладает достаточной прогностической точностью для индивидуального предсказания исхода у конкретного ребёнка, поэтому решение о тактике по-прежнему принимается исходя из текущей клинической картины, а не прогностической модели.

Долгосрочный прогноз у детей, достигших ремиссии (спонтанной или на фоне терапии), благоприятен — рецидивы после устойчивой многолетней ремиссии редки. У пациентов с истинно рефрактерным течением, не ответивших на последовательные линии терапии, качество жизни может оставаться сниженным на протяжении многих лет, однако смертность от геморрагических осложнений при современном ведении (доступность экстренной терапии высокими дозами глюкокортикостероидов, ВВИГ и трансфузии тромбоцитов при жизнеугрожающих кровотечениях) остаётся низкой.

Профилактика

Специфической профилактики первичной ИТП не существует. У детей с установленным диагнозом — избегание травматизации и контактных видов спорта при глубокой тромбоцитопении, отказ от препаратов, угнетающих функцию тромбоцитов (аспирин, НПВП), внутримышечных инъекций при тяжёлой тромбоцитопении; у пациентов после спленэктомии — вакцинация против пневмококка, менингококка, гемофильной палочки типа b и пожизненная настороженность в отношении фебрильных эпизодов.

Вакцинация детей с ИТП в анамнезе (не после спленэктомии) — отдельный практический вопрос: плановая вакцинация не противопоказана и, как правило, откладывается только на период активной фармакотерапии/выраженной тромбоцитопении по общим соображениям безопасности инъекции, а не из-за риска рецидива; вопрос о ревакцинации живой MMR-вакциной у ребёнка, у которого ИТП дебютировала после предшествующего введения этой же вакцины, решается индивидуально с учётом соотношения риска рецидива тромбоцитопении и риска естественной коревой/краснушной/паротитной инфекции (риск ИТП после самой инфекции существенно выше риска после вакцинации), в консультации с иммунологом/гематологом. Родителям пациентов после спленэктомии, помимо базовой вакцинации, рекомендуется предоставить письменный протокол экстренных действий при лихорадке (немедленное обращение за медицинской помощью, эмпирическая антибиотикотерапия до уточнения источника инфекции) — постспленэктомический сепсис может прогрессировать до септического шока в течение часов.