Саркомы мягких тканей

Определение

Саркомы мягких тканей (СМТ) — крайне редкая гетерогенная группа злокачественных опухолей, развивающихся в соединительных тканях организма, включая мышцы, нервы, сухожилия, жировую ткань и стенки кровеносных и лимфатических сосудов (Егоренков В 2024). СМТ могут возникать практически в любой области, включая голову, шею и туловище, но чаще всего встречаются на верхних и нижних конечностях и в забрюшинном пространстве. Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST), несмотря на мезенхимальное происхождение, ведётся по отдельному генотип-направленному алгоритму и в этой статье не рассматривается — см. Gastrointestinal Stromal Tumor.

Эпидемиология

СМТ — крайне редкая группа опухолей; в структуре взрослой онкологической заболеваемости составляют менее 1%. Заболеваемость — порядка 3–5 случаев на 100 000 населения в год, с выраженным ростом в старших возрастных группах (до >200 на 100 000 после 85 лет); медианный возраст на момент диагностики — около 45–65 лет в зависимости от гистологического подтипа, с небольшим преобладанием мужчин (соотношение около 1,5:1) PMID: 21793180. Наиболее частая локализация — конечности, далее забрюшинное пространство, туловище, голова и шея (Егоренков В 2024). Наиболее распространённые гистологические подтипы у взрослых — недифференцированная плеоморфная саркома, липосаркома, лейомиосаркома и синовиальная саркома, совокупно составляющие большинство случаев; у детей и подростков доминирует рабдомиосаркома.

Этиология и факторы риска

Специфической профилактики СМТ не существует, однако выделен ряд факторов, повышающих риск (Егоренков В 2024)

• Наследственные синдромы: наследственная ретинобластома, синдром Ли-Фраумени, семейный аденоматозный полипоз, нейрофиброматоз, туберозный склероз, синдром Вернера.
• Химическое воздействие: гербициды, мышьяк, диоксин.
• Радиационное воздействие: предшествующая лучевая терапия по поводу других злокачественных опухолей (радиоиндуцированные саркомы).

Патоморфология и молекулярная биология

Патоморфологическое заключение по новообразованию мягких тканей должно содержать: объём выполненного хирургического вмешательства, локализацию опухоли, представленные для исследования структуры/органы, размер, гистологический тип (нозологическую форму), grade (2- или 3-ранговая система — не рекомендуется для эмбриональной и альвеолярной рабдомиосаркомы, экстраскелетной миксоидной хондросаркомы, альвеолярной саркомы мягких тканей, светлоклеточной и эпителиоидной саркомы; оценка grade злокачественных опухолей из оболочек периферических нервов остаётся дискутабельной), распространение в кожу/мышцы/периостеум/кость/суставную полость, вовлечённость крупных сосудов и нервов, статус краёв резекции с указанием расстояния до ближайшего края (если <2 см), наличие сателлитов опухоли, наличие/отсутствие метастазов (Егоренков В 2024).

Ключевые гистологические подтипы

Подтип	Особенности и терапевтические следствия
Лейомиосаркома	Доксорубицин/дакарбазин или доксорубицин/трабектедин — специфические опции первой линии; трабектедин — категория 1 в последующих линиях
Липосаркома	Высокодифференцированная/дедифференцированная ведётся по отдельному пути (наблюдение приемлемо при фокально позитивных краях); миксоидная — радиочувствительна (возможно снижение дозы ЛТ до 36 Гр) и чувствительна к трабектедину; эрибулин и трабектедин — категория 1 в последующих линиях; дедифференцированная может отвечать на ингибиторы CDK4 (палбоциклиб)
Синовиальная саркома	По определению максимальный балл дифференцировки (3 — наименее дифференцированный вариант) по шкале FNCLCC; высокодозный ифосфамид активен
Недифференцированная плеоморфная саркома (UPS)/миксофибросаркома	Инфильтративный рост — поэтапная резекция может снижать местный рецидив; наибольший эффект от доксорубицин+ифосфамид по субанализу EORTC 62012
Десмоидная опухоль (агрессивный фиброматоз)	Пограничное новообразование промежуточной степени злокачественности (не истинная саркома в строгом смысле) — не метастазирует, но локально агрессивна; спектр терапии от НПВС/тамоксифена до сорафениба и цитотоксической химиотерапии
Выбухающая дерматофибросаркома	Часто несёт транслокацию COL1A1-PDGFB — чувствительна к иматинибу
Воспалительная миофибробластическая опухоль, ALK-позитивная	Чувствительна к кризотинибу

Источники: (Егоренков В 2024) (National Comprehensive Cancer Network 2026).

Патогенез

Молекулярный патогенез гетерогенен по подтипам: часть сарком несёт специфические хромосомные транслокации (синовиальная саркома — SS18-SSX; саркома Юинга — EWSR1-FLI1, рассматривается отдельно; выбухающая дерматофибросаркома — COL1A1-PDGFB), другие развиваются на фоне комплексного кариотипа без единого драйвера (недифференцированная плеоморфная саркома, лейомиосаркома).

Классификация

Основные гистологические категории по происхождению ткани: липогенные (липосаркома), гладкомышечные (лейомиосаркома), фиброгистиоцитарные (недифференцированная плеоморфная саркома), синовиальные, сосудистые (ангиосаркома), периферических нервов, фиброматозные (десмоид) и другие редкие подтипы (солитарная фиброзная опухоль, PEComa, теносиновиальная гигантоклеточная опухоль).

Стадирование

Стадирование проводится по системе TNM 8-й редакции. Критерий размера первичной опухоли (pT) варьирует по анатомической локализации: для конечностей, туловища и забрюшинного пространства порог — 5/10/15 см; для головы и шеи — 2/4 см (традиционный порог 5 см не применяется, поскольку опухоли этой локализации прогрессируют при меньших размерах); для органов грудной и брюшной полости используется отдельная система по степени инвазии в серозную оболочку и мультифокальности (Егоренков В 2024). Критерий глубины опухоли (поверхностная/глубокая) в 8-й редакции более не используется ввиду ограниченного влияния на прогноз (Егоренков В 2024).

Метастазы в регионарных лимфоузлах у взрослых редки (исключение — эпителиоидная и светлоклеточная саркома), но при их наличии прогноз резко ухудшается. По системе AJCC 8-й редакции позитивные лимфоузлы (N1) в отсутствие отдалённых метастазов классифицируются как стадия IV для СМТ туловища и конечностей (см. таблицу ниже); исключение — забрюшинная локализация, где N1M0 остаётся в рамках стадии IIIB, а не повышается до IV (Егоренков В 2024).

Стадия (TNM-8, туловище/конечности)	T	N	M	G	Степень злокачественности
IA	T1	N0	M0	G1, Gx	Low-grade
IB	T2–T4	N0	M0	G1, Gx	Low-grade
II	T1	N0	M0	G2, G3	High-grade
IIIA	T2	N0	M0	G2, G3	High-grade
IIIB	T3–T4	N0	M0	G2, G3	High-grade
IV	любая T	N1	M0	любая G	Любой grade
IV	любая T	любая N	M1	любая G	Любой grade

Источник: RUSSCO, практические рекомендации 2024 (Егоренков В 2024) (Tanaka K 2019). Для СМТ головы и шеи, висцеральных органов и орбиты формальной группировки по стадиям не разработано (Егоренков В 2024). Забрюшинная локализация использует отдельную группировку, отличающуюся именно по обработке N1: там N1M0 остаётся стадией IIIB, не повышаясь до IV, как для конечностей/туловища — это осознанное различие двух отдельных таблиц AJCC-8 по анатомическим зонам, а не расхождение между российскими и международными рекомендациями (Tanaka K 2019).

FNCLCC grade (используется в дополнение к TNM): сумма баллов дифференцировки (1–3), митотического индекса на 10 полей зрения (1 балл: 0–9; 2 балла: 10–19; 3 балла: ≥20) и некроза (0: отсутствует; 1: <50%; 2: ≥50%). Сумма 2–3 = G1, 4–5 = G2, 6–8 = G3 (Massarweh NN 2015).

Дополнительно указывается статус края резекции (категория R): Rx — оценить невозможно, R0 — резидуальной опухоли нет, R1 — микроскопическая резидуальная опухоль, R2 — макроскопическая резидуальная опухоль (Егоренков В 2024).

Клиническая картина

Наиболее частое проявление — медленно растущее, обычно безболезненное объёмное образование мягких тканей. Опухоли забрюшинного пространства долго остаются бессимптомными и часто выявляются при значительном размере, проявляясь болью в животе/спине, пальпируемым образованием, симптомами сдавления соседних органов. Опухоли головы и шеи прогрессируют (рецидивируют, метастазируют) при существенно меньших размерах, чем опухоли других локализаций (Егоренков В 2024).

Диагностика

УвеличитьКлиническая картина: гигантская липосаркома спины — источник: Wikimedia Commons (CC (pinned))

СМТ диагностируются с помощью биопсии; тип биопсии зависит от размера и расположения опухоли (Егоренков В 2024)

• Пункционная (core-needle) биопсия — удаление ткани широкой иглой под навигационным контролем (УЗИ, КТ, МРТ); предпочтительный метод.
• Инцизионная биопсия — при небезопасности или неинформативности пункционной биопсии.

Планирование биопсии должно проводиться совместно хирургом и специалистом лучевой диагностики; образцы должны исследоваться патологоанатомом с опытом диагностики СМТ, имеющим доступ к ИГХ, цитогенетическому и молекулярному тестированию (Егоренков В 2024) (National Comprehensive Cancer Network 2026).

Визуализация: первичное обследование при подозрении на СМТ (или рецидив) — с помощью УЗИ; КТ или МРТ — для уточнения характеристик опухоли и степени вовлечения соседних структур, включая сосуды; ангиография в отдельных случаях (предоперационная лечебная эмболизация, оценка васкуляризации); при рецидивах и опухолях крупного размера (>10 см), особенно тазовой локализации, показана МРТ; ПЭТ-КТ с ¹⁸F-ФДГ — в отдельных случаях, включая оценку эффективности неоадъювантной терапии (Егоренков В 2024). На МРТ высокозлокачественная СМТ типично даёт снижение интенсивности сигнала на T1 и повышение — на T2/STIR с гетерогенным накоплением контраста; на ПЭТ-КТ ответ на неоадъювантную терапию отражается снижением стандартизованного уровня захвата ¹⁸F-ФДГ (SUV) в динамике.

Дифференциальный диагноз

• Доброкачественные опухоли мягких тканей (липома, шваннома, узловой фасциит)
• Десмоидная опухоль (локально агрессивна, но не метастазирует — пограничное состояние)
• Метастаз карциномы или меланомы в мягкие ткани
• Лимфома с экстранодальным поражением мягких тканей
• Гематома, организующаяся посттравматическая оссифицирующая миозит

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургия — основной метод при локальном процессе; высокие показатели выживаемости достижимы только при использовании хирургического этапа (Егоренков В 2024). Опухоли до 5 см могут быть излечены только операцией; опухоли большего размера подлежат удалению после индукционной (предоперационной) терапии. Операция обязательна как этап многокомпонентной терапии высокозлокачественных местнораспространённых СМТ (Егоренков В 2024).

Международный принцип аналогичен: цель — патоморфологически негативные края с сохранением функции конечности; радикальная компартментальная резекция не требуется рутинно, планируемый близкий или фокально позитивный край допустим для сохранения магистральных сосудов, нервов, кости или сустава, особенно при мультимодальной терапии. Неожиданно позитивный край мягких тканей требует рассмотрения ре-резекции; когда ре-резекция невозможна (кость, нерв, магистральный сосуд) — настоятельно рассматривается адъювантная ЛТ, если предоперационная ЛТ не проводилась (Haas RL 2018).

Лучевая терапия

ЛТ в комбинации с операцией необходима при высоком риске рецидива для улучшения местного контроля. При локализованных СМТ конечностей и туловища предпочтительна неоадъювантная ЛТ; операция первым этапом с адъювантной ЛТ предпочтительна при осложнённом течении (боль, распад опухоли, кровотечение) и высоком риске послеоперационных осложнений (опухоль >10 см, близость к коже, локализация на нижней конечности, курение, диабет, сосудистые заболевания, ожирение). Адъювантную ЛТ начинают через 4–6 недель после операции при условии заживления раны. ЛТ не показана при низком риске рецидива: поверхностная опухоль ≤5 см, G1, широкий край резекции (≥1 см). При ретроперитонеальных саркомах ЛТ не должна применяться рутинно; при высоком риске рецидива предпочтительна неоадъювантная ЛТ, адъювантная — не рекомендована. При нерезектабельной опухоли или отказе от операции возможна самостоятельная ЛТ до суммарной дозы не менее 63 Гр (с бустом). Профилактическое облучение регионарных лимфоузлов не проводится ввиду низкого риска регионарного метастазирования (Егоренков В 2024).

Международные данные (NCCN) подтверждают общее предпочтение предоперационной ЛТ (50–50,4 Гр по 1,8–2,0 Гр/фракция) — категория 1 для стадии II–III заболевания конечностей/туловища. Местный контроль сопоставим при пред- и послеоперационном облучении, но предоперационная ЛТ несёт более высокую частоту острых раневых осложнений (~35% против 17%) при меньшем числе постоянных поздних эффектов (фиброз, отёк, тугоподвижность сустава). Послеоперационные дозы — 60 Гр при R0, 66 Гр при R1 (Haas RL 2018) (Guadagnolo BA 2022).

Неоадъювантная/адъювантная лекарственная терапия

Решение о проведении химиотерапии при локализованных СМТ принимается мультидисциплинарным консилиумом в референсных саркомных центрах. Показания: высокозлокачественный и химиочувствительный морфологический тип, высокий риск метастазирования и рецидива, размер и локализация опухоли (Егоренков В 2024).

При СМТ конечностей и туловища III стадии, головы и шеи >4 см (в отдельных случаях 2–4 см) неоадъювантная химиотерапия включает 4 курса доксорубицин + ифосфамид; возможна монотерапия доксорубицином или комбинация доцетаксел+гемцитабин. При отсутствии предоперационной терапии сарком высокого риска рекомендована адъювантная терапия (ЛТ и/или химиотерапия) — 6 курсов монотерапии доксорубицином (Егоренков В 2024).

Международная доказательная база периоперационной химиотерапии противоречива:

• EORTC 62931 (n=351, резецированные СМТ grade 2–3): 5 циклов доксорубицин+ифосфамид+ленограстим против наблюдения — отрицательно и по безрецидивной (ОР 0,91), и по общей выживаемости (ОР 0,94). Объединённый анализ с EORTC 62771 (n=819) обнаружил независимую пользу для безрецидивной, но не общей выживаемости, сильнее всего при R1-резекциях. Ре-анализ на основе номограммы Sarculator (подгруппа конечностей/туловища, n=290) показал снижение риска рецидива (ОР 0,46) и смерти (ОР 0,46) вдвое, но только у пациентов с прогнозируемой 10-летней ОВ ≤51% PMID: 22954508 PMID: 25294887 PMID: 30690293.
• ISG-STS 1001 (n=287, grade 3, ≥5 см, глубокие СМТ конечностей/туловища пяти гистотипов): 3 цикла неоадъювантного доксорубицин+ифосфамид против гистотип-специфичных режимов. Исследование остановлено досрочно ввиду бесперспективности — безрецидивная выживаемость к 46 месяцам 62% против 38% (ОР 2,00) в пользу доксорубицин+ифосфамид, 5-летняя общая выживаемость 76% против 66% — что установило эту комбинацию как неоадъювантный режим выбора для включённых гистотипов PMID: 28499583. Расширенная когорта высокозлокачественной миксоидной липосаркомы впоследствии показала не меньшую эффективность трабектедина по сравнению с доксорубицин+ифосфамид PMID: 38232337.
• Обновлённый метаанализ 19 РКИ (n=2128) обнаружил улучшение общей (ОР 0,80) и безрецидивной выживаемости (ОР 0,78) от адъювантной химиотерапии в целом, при этом польза по общей выживаемости статистически значима для монотерапии доксорубицином, но не для комбинации доксорубицин+ифосфамид (Goh MH 2025).

Европейские гайдлайны не рассматривают периоперационную химиотерапию доксорубицин+ифосфамид как стандарт — это опция для совместного обсуждения у пациентов высокого риска, определяемого с помощью номограммы Sarculator (возраст, размер, FNCLCC grade, гистологическая категория; порог прогнозируемой 10-летней ОВ <60% обычно используется для отбора кандидатов) PMID: 27068860 PMID: 30690293.

Системная терапия диссеминированного/неоперабельного заболевания

Первая линия (RUSSCO): режимы, содержащие антрациклины, предпочтительны. В условиях ограничений на использование ифосфамида доксорубицин в монорежиме — режим выбора для большинства гистологических подтипов. Рандомизированное исследование EORTC 62012 (n=455) не показало явного улучшения общей выживаемости при добавлении ифосфамида к доксорубицину (медиана ОВ 14,3 против 12,8 месяца; ОР 0,83; p=0,076), при значимом улучшении выживаемости без прогрессирования (7,4 против 4,6 месяца; ОР 0,74) и частоты ответа (26% против 14%) ценой большей миелосупрессии PMID: 24618336. Синовиальные саркомы чувствительны к ифосфамиду: по данным ретроспективного исследования METASYN, комбинация доксорубицин+ифосфамид и монотерапия ифосфамидом показали значимо более высокую частоту объективного ответа, чем монотерапия доксорубицином (Егоренков В 2024).

Основные режимы первой линии по гистологическому подтипу (RUSSCO):

Подтип	Предпочтительные режимы 1-й линии
Частые формы (лейомиосаркома, липосаркома)	Доксорубицин монотерапия; доксорубицин+дакарбазин (лейомиосаркома матки)
Десмоид	Сорафениб, метотрексат+винорелбин, метотрексат+винбластин, тамоксифен, иматиниб
Неплеоморфная рабдомиосаркома	Доксорубицин+винкристин+циклофосфамид (VAC)
Альвеолярная мягкотканная саркома	Сунитиниб, пазопаниб
Ангиосаркома	Паклитаксел (кожная локализация), гемцитабин+доцетаксел
Выбухающая дерматофибросаркома	Иматиниб
Воспалительная миофибробластическая опухоль (ALK+)	Кризотиниб
PEComa	Эверолимус
Теносиновиальная гигантоклеточная опухоль	Иматиниб
Высокодифференцированная/дедифференцированная липосаркома забрюшинного пространства	Палбоциклиб

Источник: RUSSCO, практические рекомендации 2024, табл. 2–4 (Егоренков В 2024).

Основные дозировки препаратов первой линии:

Схема	Доза
Доксорубицин	60–75 мг/м² в/в в 1-й день ИЛИ 20 мг/м² в 1–3-й дни, каждые 3 недели
Доксорубицин+дакарбазин (десмоид)	Доксорубицин 20 мг/м²/сут 24-часовая инфузия 1–4-й дни + дакарбазин 150 мг/м²/сут 1–4-й дни, каждые 4 недели, с Г-КСФ поддержкой
VAC (неплеоморфная рабдомиосаркома)	Винкристин 1,5 мг/м² + доксорубицин 75 мг/м² + циклофосфамид 1200 мг/м² в 1-й день, каждые 2–3 недели

Источник: RUSSCO, практические рекомендации 2024, табл. 3 (Егоренков В 2024).

Вторая линия и далее (RUSSCO): гемцитабин+доцетаксел (стандартный режим: гемцитабин 900 мг/м² в 1-й и 8-й дни + доцетаксел 100 мг/м² в 8-й день каждые 3 недели, с Г-КСФ; сниженные дозы гемцитабин 675 мг/м² + доцетаксел 75 мг/м² — при предшествующей гематологической токсичности 3–4 степени или облучении костей таза); трабектедин 1,5 мг/м² 24-часовая инфузия каждые 3 недели (для липо- и лейомиосарком после антрациклинов); эрибулин 1,4 мг/м² в 1-й и 8-й дни каждые 3 недели (преимущественно для липосарком); пазопаниб 800 мг/сут внутрь (исключение — липосаркома); регорафениб 160 мг/сут внутрь 3 недели приёма/1 неделя перерыва; ларотректиниб при NTRK-позитивных саркомах; пембролизумаб при MSI-H саркомах (Егоренков В 2024).

Международная доказательная база 2-й линии и далее:

• PALETTE (EORTC 62072): пазопаниб против плацебо при неадипоцитарных СМТ после химиотерапии — выживаемость без прогрессирования 4,6 против 1,6 месяца (ОР 0,31; p<0,0001); общая выживаемость 12,5 против 10,7 месяца (ОР 0,86; p=0,25, не значимо) PMID: 22595799.
• ET743-SAR-3007: трабектедин против дакарбазина при липосаркоме/лейомиосаркоме после антрациклинов — выживаемость без прогрессирования 4,2 против 1,5 месяца (ОР 0,55; p<0,001); финальная общая выживаемость не различалась значимо (13,7 против 13,1 месяца) PMID: 26371143.
• Schöffski и соавт.: эрибулин против дакарбазина при ранее леченной липосаркоме/лейомиосаркоме — общая выживаемость 13,5 против 11,5 месяца — единственный положительный сигнал по общей выживаемости в этом контексте среди перечисленных препаратов, эффект обусловлен преимущественно липосаркомой; по выживаемости без прогрессирования различий не выявлено PMID: 26874885.

Иммунотерапия и таргетная терапия

Российские рекомендации: при обнаружении транслокации NTRK (скрининг — ИГХ pan-NTRK, подтверждение — молекулярно-генетическое исследование) — ларотректиниб или энтректиниб; при MSI-H/высокой мутационной нагрузке — пембролизумаб; при транслокации ALK (миофибробластическая саркома) — кризотиниб; при CDK4-амплифицированной высоко-/дедифференцированной липосаркоме — палбоциклиб (Егоренков В 2024).

Международное исследование SU2C-SARC032 показало улучшение безрецидивной выживаемости от неоадъювантного пембролизумаба с ЛТ и последующего адъювантного пембролизумаба при стадии III недифференцированной плеоморфной саркомы/липосаркомы конечностей, что сделало эту схему предпочтительной опцией NCCN для UPS-ассоциированных гистологических типов PMID: 39547252.

Осложнения и токсичность

• Раневые осложнения после предоперационной лучевой терапии (~35%)
• Поздние лучевые эффекты: фиброз, отёк конечности, тугоподвижность сустава
• Кардиотоксичность доксорубицина (кумулятивная доза лимитирует повторное применение)
• Гематологическая токсичность комбинации доксорубицин+ифосфамид
• Гепатотоксичность, артериальная гипертензия, венозная тромбоэмболия, пневмоторакс на фоне пазопаниба
• Нейтропенический сепсис, рабдомиолиз, кардиомиопатия, некроз при экстравазации на фоне трабектедина

Прогноз

Grade — наиболее мощный неметастатический прогностический фактор: любая G1-опухоль относится к стадии I независимо от размера. Размер (пороги 5, 10, 15 см), гистологический подтип, возраст пациента и узловой статус определяют исход. Стадирование по AJCC само по себе плохо дискриминирует прогноз, поэтому для индивидуального консультирования и отбора кандидатов на периоперационную химиотерапию предпочтительны номограммы, в первую очередь Sarculator (прогнозирует 5- и 10-летнюю общую выживаемость и кумулятивную частоту отдалённых метастазов после резекции СМТ конечностей на основе возраста, размера, FNCLCC grade и гистологической категории) PMID: 27068860 PMID: 35015183.

Наблюдение

По российским рекомендациям: контроль каждые 3 месяца; объём обследования определяется онкологом, специализирующимся на саркомах, и включает УЗИ зоны операции/брюшной полости/забрюшинного пространства/периферических лимфоузлов, МРТ зоны операции с контрастированием, КТ органов грудной клетки с контрастированием. Интервал между обследованиями увеличивают после 3 лет наблюдения без рецидива; общая продолжительность наблюдения — 5–10 лет (Егоренков В 2024).

Скрининг и профилактика

Специфической профилактики СМТ не существует (см. «Этиология и факторы риска»).