Плевриты

Определение

Плеврит – это воспаление плевры, сопровождающееся образованием выпота в плевральной полости или фибринозными наложениями на плевральных листках. У детей плеврит чаще всего является осложнением инфекционных заболеваний, таких как бактериальная пневмония, туберкулез или вирусные инфекции.

Клинические проявления плеврита зависят от его формы (сухой или экссудативный) и причины возникновения. Основные симптомы включают боль в груди, одышку, лихорадку и кашель. Диагностика основана на клинических данных, рентгенографии органов грудной клетки, ультразвуковом исследовании плевральной полости (УЗИ) и лабораторных тестах. Лечение зависит от этиологии и включает антибиотикотерапию, дренирование плевральной полости при значительном выпоте и симптоматическую терапию.

Эпидемиология

• Частота плевритов у детей варьирует в зависимости от региона и уровня медицинской помощи.
• Гнойные плевриты (эмпиема) составляют до 2–5% всех случаев госпитализаций по поводу внебольничной пневмонии у детей.
• Наиболее распространенной причиной является бактериальная пневмония (до 70% случаев), в основном вызванная Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenzae тип B.
• Туберкулезный плеврит составляет до 10% всех случаев туберкулеза у детей в эндемичных регионах.
• Вирусные плевриты чаще регистрируются у детей младшего возраста и составляют до 20% всех плевральных выпотов, но обычно имеют благоприятное течение.
• Факторы риска: ранний возраст (<5 лет), иммунодефицитные состояния, хронические заболевания легких, несвоевременная вакцинация против пневмококка и гемофильной инфекции.

Классификация

Плевриты у детей классифицируются по различным критериям, включая характер выпота, этиологию, течение и клинические особенности.

По характеру воспалительного процесса

• Сухой (фибринозный) плеврит – воспаление плевры без значительного выпота, сопровождается отложением фибрина на плевральных листках.

• Экссудативный (выпотной) плеврит – характеризуется скоплением жидкости в плевральной полости.

  По характеру выпота

  • Серозный (транссудативный) – встречается при системных заболеваниях (гипопротеинемия, сердечная недостаточность, нефротический синдром).
  • Серозно-фибринозный – промежуточная форма между сухим и экссудативным плевритом, с умеренным количеством жидкости и фибринозными наложениями.
  • Гнойный (эмпиема плевры) – характеризуется скоплением гноя в плевральной полости, чаще всего осложнение бактериальной пневмонии.
  • Геморрагический – выпот содержит примесь крови, встречается при травмах, туберкулезе, опухолевых процессах.
  • Хилезный (лимфатический) – содержит хилезную жидкость (богатую триглицеридами), возникает при повреждении грудного лимфатического протока.

По этиологии

• Инфекционные:
  • Бактериальные (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, микобактерии туберкулеза).
  • Вирусные (грипп, парагрипп, аденовирус, корь, герпес).
  • Грибковые (Candida, Aspergillus – чаще при иммунодефиците).
  • Паразитарные (эхинококкоз, амебиаз – редко).
• Неинфекционные:
  • Аутоиммунные (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ювенильный идиопатический артрит, васкулиты).
  • Аллергические (эозинофильный плеврит).
  • Онкологические (лимфомы, саркомы, метастазы в плевру).
  • Травматические (послеоперационные, посттравматические плевральные повреждения).

По течению

• Острый (до 3–4 недель) – чаще инфекционного происхождения.
• Подострый (до 6 недель) – наблюдается при туберкулезных, аутоиммунных и некоторых бактериальных процессах.
• Хронический (>6 недель) – обычно осложнение недолеченного инфекционного плеврита или следствие системных заболеваний.

По распространенности процесса

• Односторонний (левосторонний или правосторонний) – наиболее частый вариант.
• Двусторонний – характерен для системных заболеваний, туберкулеза, нефротического синдрома.

Этиология и факторы риска

Плевриты у детей могут иметь различное происхождение, наиболее частыми причинами являются инфекции, аутоиммунные заболевания, травмы и опухоли.

Инфекционные плевриты

• Бактериальные – наиболее частая причина экссудативных плевритов у детей, особенно как осложнение бактериальной пневмонии (parapneumonic effusion). Основные возбудители:
  • Streptococcus pneumoniae – ведущая причина эмпиемы плевры.
  • Staphylococcus aureus (включая MRSA) – тяжелые гнойные плевриты.
  • Haemophilus influenzae тип b (редкость после вакцинации).
  • Mycobacterium tuberculosis – туберкулезный плеврит, часто хронический.
  • Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae – встречаются при госпитальных инфекциях, иммунодефицитах.
• Вирусные – обычно вызывают серозные плевриты, самостоятельно проходящие:
  • Вирусы гриппа, парагриппа.
  • Аденовирусы.
  • Вирус простого герпеса (HSV), вирус Эпштейна-Барр (EBV).
• Грибковые – редкие, встречаются у иммунокомпрометированных детей (Candida albicans, Aspergillus spp.).
• Паразитарные – эхинококкоз, амебиаз, парагонимоз (редкость в педиатрии, но возможны в эндемичных регионах).

Неинфекционные плевриты

• Аутоиммунные заболевания (ревматологические):
  • Системная красная волчанка.
  • Ювенильный ревматоидный артрит.
  • Узелковый полиартериит, васкулиты.
• Аллергические реакции – эозинофильный плеврит, реакция на медикаменты.
• Опухолевые плевриты – лимфомы, саркомы, нейробластома, метастатические поражения плевры.
• Травматические плевриты – после хирургических вмешательств, травм грудной клетки, аспирации инородного тела.
• Хилезный плеврит – при разрыве грудного лимфатического протока (врожденные пороки, послеоперационные осложнения).

Патогенез

Патогенетические механизмы развития плеврита зависят от этиологии, но основными звеньями являются воспаление, изменение сосудистой проницаемости и накопление выпота.

Сухой (фибринозный) плеврит

• В ответ на инфекцию или аутоиммунный процесс активируются воспалительные медиаторы (IL-1, IL-6, TNF-α).
• Повышается проницаемость капилляров плевры, происходит выход белков плазмы и фибрина.
• На плевральных листках откладываются фибринозные наложения → раздражение плевры → плевральная боль и сухой кашель.

Экссудативный плеврит

• Воспалительный процесс вызывает расширение сосудов, усиленную экссудацию жидкости в плевральную полость.
• В зависимости от причины выпот может быть серозным, гнойным, геморрагическим или хилезным.
• При бактериальном плеврите в экссудате накапливаются нейтрофилы, продукты распада тканей, бактерии → образование гноя (эмпиема).
• Фибринозные наложения могут вызывать образование спаек и осумкование выпота.

Хронические плевриты

• Длительное воспаление ведет к фиброзным изменениям плевры, утолщению и ограничению подвижности легкого.
• При туберкулезе возможно образование плевральных гранулем и хронического экссудата.
• Развивается плевральная недостаточность, сниженная экскурсия грудной клетки.

Клиническая картина

Симптомы

Клиническая картина плеврита у детей начинается с ряда симптомов, которые могут быть выражены по-разному в зависимости от возраста и способности ребенка описать свое состояние.

1. Боль в груди:
   • Основной симптом — острая, колющая боль в груди, которая усиливается при вдохе. Эта боль обычно локализована на одной стороне груди, но может распространяться на плечо, шею или живот.
   • Боль возникает из-за трения воспаленных слоев плевры при дыхании. Когда ребенок вдыхает, воспаленные поверхности плевры трутся друг о друга, вызывая резкую боль. Распространение боли связано с иррадиацией по нервным путям, что может привести к путанице в диагностике, например, с болями в животе.
2. Одышка:
   • Дети могут испытывать затрудненное дыхание, особенно если есть значительное скопление жидкости в плевральной полости (плевральный выпот).
   • Одышка возникает из-за ограничения движения легких, особенно если жидкость сжимает легочную ткань, уменьшая объем воздуха, который может быть вдохнут. Это особенно заметно при больших выпотах.
3. Кашель:
   • Кашель, сухой или продуктивный, часто присутствует, особенно если плеврит является осложнением респираторной инфекции, такой как пневмония.
   • Кашель может быть реакцией на раздражение плевры или следствием основного воспалительного процесса в легких. Продуктивный кашель может указывать на инфекцию с выделением мокроты.
4. Лихорадка:
   • Лихорадка часто присутствует, особенно при инфекционных причинах, таких как вирусная или бактериальная пневмония.
   • Лихорадка является частью системного воспалительного ответа на инфекцию или воспаление, вызывающее плеврит.
5. Усталость:
   • Ребенок может чувствовать усталость или вялость, что связано с общим состоянием и болевым синдромом.
   • Усталость возникает из-за боли, снижения кислородного обмена и системного воспаления, что влияет на активность ребенка.

Для младенцев и маленьких детей, которые не могут четко описать свои ощущения, клиническая картина может быть менее специфичной:

• Родители могут заметить раздражительность или капризность, особенно при попытках движения или дыхания.
• Плохое питание или отказ от еды, что связано с дискомфортом и усталостью.
• Изменения в сне, такие как беспокойство ночью, могут быть связаны с болями.
• Ребенок может держать или тереть грудь, показывая дискомфорт, что является несловесным признаком боли.
• Пояснение: Младенцы и маленькие дети не могут выразить боль словами, поэтому их поведение, такое как плач, отказ от еды или избегание движений, является ключевым индикатором дискомфорта. Это требует внимательного наблюдения со стороны родителей и врачей.

Физикальное обследование

Физикальное обследование играет важную роль в подтверждении диагноза и оценке тяжести состояния.

1. Общий осмотр:
   • Ребенок может сидеть прямо, наклоняться вперед или лежать на больной стороне, чтобы минимизировать движение пораженной стороны и уменьшить боль.
     • Эта поза помогает снизить давление на воспаленные плевры, уменьшая трение и боль при дыхании.
2. Дыхание:
   • Может наблюдаться тахипноэ (ускоренное дыхание) или поверхностное дыхание, чтобы избежать глубоких вдохов, которые усиливают боль.
     • Глубокие вдохи увеличивают трение воспаленных плевры, что вызывает боль, поэтому ребенок инстинктивно дышит мелко.
3. Осмотр груди:
   • Асимметричное движение груди или отставание одной стороны при дыхании может указывать на наличие большого плеврального выпота.
     • Жидкость в плевральной полости ограничивает движение легкого, что приводит к асимметрии дыхательных движений.
4. Пальпация:
   • Может быть болезненность при надавливании на область груди над пораженной стороной.
     • Воспаление плевры может вызывать локальную чувствительность, особенно при сухом плеврите.
5. Простукивание (перкуссия):
   • При наличии плеврального выпота звук при простукивании может быть глухим на пораженной стороне.
     • Жидкость в плевральной полости не резонирует, как воздух в легких, что дает глухой звук при перкуссии.
6. Прослушивание (аускультация):
   • Сухой плеврит: Может быть слышен шум трения плевры — скрипящий или царапающий звук во время вдоха и выдоха.
     • Этот звук возникает из-за трения воспаленных слоев плевры, которые теряют свою гладкость.
   • Плеврит с выпотом: Дыхательные звуки на пораженной стороне могут быть ослабленными или отсутствующими.
     • Пояснение: Жидкость в плевральной полости сжимает легкое, препятствуя нормальному движению воздуха и снижая передачу звуков.

Диагностика

Лабораторные исследования

Общий анализ крови (ОАК)

Позволяет выявить воспалительный процесс:

Показатель	Ожидаемые изменения при плеврите	Норма у детей
Лейкоциты (10⁹/л)	Повышены (>15 при бактериальном, умеренно ↑ при вирусном)	5–15
Нейтрофилы (%)	>80% при бактериальном плеврите	30–60
Лимфоциты (%)	↑ при вирусных и туберкулезных плевритах	30–50
СОЭ (мм/ч)	>30 мм/ч при инфекционном плеврите	<10–15
С-реактивный белок (СРБ, мг/л)	>50 при бактериальном плеврите, <20 при вирусном	<5

Биохимический анализ крови

Показатель	Ожидаемые изменения при плеврите	Норма у детей
Альбумин (г/л)	Снижение при массивном выпоте	35–50
ЛДГ (МЕ/л)	Повышена при гнойном/туберкулезном процессе	<450
Фибриноген (г/л)	Повышен при воспалении	2–4

Микробиологические исследования

• Посев крови – при тяжелых бактериальных плевритах (S. pneumoniae, S. aureus).
• Посев мокроты – при сопутствующей пневмонии.
• Туберкулиновые пробы (Манту, IGRA-тесты) – при подозрении на туберкулезный плеврит.

Инструментальная диагностика

Рентгенография органов грудной клетки

Основной метод диагностики плеврального выпота.

Признак	Ожидаемые находки при плеврите
Горизонтальный уровень жидкости	Признак экссудативного плеврита
Одностороннее затемнение	Выпот >300 мл
Сдвиг средостения	В здоровую сторону при массивном выпоте
Утолщение плевры	Признак хронического плеврита

Ультразвуковое исследование (УЗИ) плевры

• Определяет минимальные объемы жидкости (>10 мл).
• Различает жидкость, фибринозные массы, перегородки при эмпиеме.

Компьютерная томография (КТ)

• Показана при подозрении на туберкулез, опухоли, медиастинальные процессы.
• Оценивает утолщение плевры, объем и структуру выпота.

Диагностическая плевральная пункция

Золотой стандарт диагностики экссудативного плеврита.

Анализ плевральной жидкости

Показатель	Транссудат	Экссудат (воспалительный выпот)
Белок (г/л)	<25	>30
ЛДГ (МЕ/л)	<200	>200
Глюкоза (ммоль/л)	>3,3	<2,2 при гнойном плеврите
pH	>7,3	<7,2 при эмпиеме
Цитоз (кл/мкл)	<1000	>5000 (нейтрофилы – бактериальный, лимфоциты – туберкулез)

Бактериологическое исследование

• Посев на S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae.
• ПЦР на туберкулез.

Цитологический анализ

• Исключение злокачественного процесса (при подозрении на опухолевый выпот).

Дифференциальный диагноз

Заболевание	Отличительные признаки
Пневмония	Очаговая инфильтрация на рентгене, влажные хрипы, отсутствие значительного выпота
Перикардит	Одышка, тахикардия, кардиомегалия на рентгене, жидкость в перикарде на ЭхоКГ
Сердечная недостаточность (левожелудочковая)	Двусторонний плевральный выпот (транссудат), кардиомегалия, повышение натрийуретического пептида (BNP)
Нефротический синдром	Анасарка, гипоальбуминемия, транзиторный плевральный выпот (транссудат), нормальный СОЭ
Ревматические заболевания (СКВ, ЮРА)	Аутоиммунные маркеры (+ANA, RF), серозит, хронический выпот
Туберкулезный плеврит	Лимфоцитарный экссудат, положительный туберкулиновый тест, ПЦР на M. tuberculosis
Эмпиема плевры	Гнойный экссудат, лейкоцитоз >15×10⁹/л, pH <7,2
Опухоли (лимфома, нейробластома)	Устойчивый выпот, клеточная атипия в пунктате, системные симптомы (потеря веса, лимфаденопатия)
Хилезный плеврит	Липидный выпот (триглицериды >110 мг/дл), врожденные пороки лимфатических сосудов
Диафрагмальная грыжа	Врожденная патология, газы в грудной клетке на рентгене

Лечение

Общие принципы лечения

1. Этиотропная терапия – лечение основного заболевания (антибиотики при бактериальном плеврите, противотуберкулезные препараты, иммунодепрессанты при аутоиммунных заболеваниях).
2. Эвакуация выпота – пункция плевральной полости при выраженном экссудате (>10 мм по УЗИ).
3. Симптоматическая терапия – анальгетики, противовоспалительные препараты, оксигенотерапия при выраженной дыхательной недостаточности.
4. Физиотерапия и реабилитация – после купирования острого процесса (ЛФК, дыхательная гимнастика).

Алгоритм лечения плевритов у детей

1. Диагностика и госпитализация
   • При подозрении на плеврит – рентгенография, УЗИ, лабораторные анализы.
   • Госпитализация при дыхательной недостаточности, эмпиеме, гнойном выпоте, туберкулезном плеврите.
2. Этиотропная терапия
   • Бактериальный плеврит → антибиотики.
   • Туберкулезный плеврит → противотуберкулезная терапия.
   • Вирусный плеврит → симптоматическое лечение.
   • Аутоиммунный плеврит → глюкокортикостероиды.
3. Эвакуация плеврального выпота
   • Плевральная пункция при значительном выпоте, дыхательной недостаточности.
   • Дренирование плевры при эмпиеме, объемном выпоте, хилезном плеврите.
4. Поддерживающая терапия
   • Оксигенотерапия при гипоксии.
   • Жаропонижающие (ибупрофен, парацетамол).
   • Анальгетики при выраженном болевом синдроме.
5. Реабилитация
   • Дыхательная гимнастика, ЛФК после купирования острого процесса.
   • Контрольное обследование (рентген, УЗИ) через 2–4 недели.

Этиотропная терапия

Бактериальный плеврит

При бактериальном плеврите (часто развивающемся как осложнение бактериальной пневмонии) основным направлением является своевременное назначение антибиотикотерапии с учетом локальной чувствительности возбудителей и возрастных особенностей пациента.

Основные препараты и дозировки:

• Амоксициллин/клавуланат:
  • Дозировка: 50–60 мг/кг/сут общей массы препарата (в пересчете на амоксициллин) разделить на 2 приема.
  • Курс лечения: 10 дней.
• Цефуроксим аксетил:
  • Дозировка: 20–30 мг/кг/сут, разделить на 2 приема.
  • Курс лечения: 10 дней.
  • Препарат эффективен против большинства грамположительных бактерий (например, Streptococcus pneumoniae) и имеет хорошую переносимость у детей, что подтверждено результатами клинических исследований.
• При аллергии на β-лактамы – Азитромицин:
  • Дозировка: 10 мг/кг в первый день, затем 5 мг/кг/сут в виде однократной дозы (общий курс 5 дней).

Туберкулезный плеврит

При подозрении или подтверждении туберкулезного этиологии назначается противотуберкулезная терапия в соответствии с национальными программами и рекомендациями ВОЗ.

Стандартная схема:

• Инициирующая фаза (2 месяца):
  • Изониазид: 10 мг/кг/сут (диапазон 5–15 мг/кг)
  • Рифампицин: 15 мг/кг/сут (диапазон 10–20 мг/кг)
  • Пиразинамид: 30–35 мг/кг/сут
  • Этамбутол: 15–20 мг/кг/сут
• Фаза продолжения (4 месяца):
  • Изониазид и рифампицин в тех же дозах.

Вирусный плеврит

При вирусном плеврите специфическая антивирусная терапия, как правило, не назначается, поскольку болезнь протекает в рамках вирусной инфекции легких. В данном случае основной упор делается на симптоматическое лечение.

Подходы к терапии:

• Поддерживающая терапия:
  • Оксигенотерапия при наличии гипоксии.
  • Жаропонижающие препараты (парацетамол 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов или ибупрофен 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов) при высокой температуре.
• Доказательная медицина неоднократно подчеркивала отсутствие пользы от назначения антибиотиков при чисто вирусных инфекциях.

Аутоиммунный плеврит

При плеврите, связанном с аутоиммунными заболеваниями (например, системная красная волчанка или ювенильный ревматоидный артрит), основной метод – применение иммуносупрессивной терапии.

Основные направления:

• Глюкокортикостероиды (например, преднизолон):
  • Дозировка: 1–2 мг/кг/сут, как правило, назначают 3–5 дней высокой дозы с последующим снижением дозы.
• Дополнительная иммуносупрессивная терапия:
  • При необходимости (например, при неадекватном ответе на стероиды) могут назначаться препараты, такие как метотрексат.

Грибковые плевриты

• Антифунгальные препараты:
  • Например, Амфотерицин B (1 мг/кг/сут внутривенно) или Вориконазол (начальная доза 8 мг/кг, затем 4 мг/кг при двукратном приеме) – выбор препарата зависит от возбудителя.

Паразитарные плевриты

• Противопаразитарная терапия:
  • При эхинококкозе назначают Альбендазол 10–15 мг/кг/сут, разделенную на два приема, на курс, зависящий от тяжести заболевания (как правило, в течение нескольких недель с периодическими перерывами).

Оксигенотерапия

Показания и критерии начала терапии

• Гипоксия: Спонтанное насыщение кислородом (SpO₂) ниже 92 % у детей считается показанием для начала оксигенотерапии.
• Клинические признаки: учащённое дыхание, респираторные усилия (ретракции, свистящие дыхания), цианоз, ухудшение общего состояния.
• Риск осложнений: при наличии тяжелого воспалительного процесса в легких и плевре, особенно в сочетании с эмпиемой, риск гипоксии повышается.

Методы доставки кислорода

1. Низкопоточные системы
   • Носовая канюля
     • Показания: легкая–умеренная гипоксия.
     • Дозировка:
       • Для младенцев: 1–2 л/мин.
       • Для детей старшего возраста: 2–4 л/мин.
     • Преимущества: комфорт, простота использования, позволяет обеспечить до 30–40 % концентрацию кислорода.
   • Простая кислородная маска
     • Показания: умеренная гипоксия, когда требуется повышение концентрации кислорода до 40–60 %.
     • Применяется, если канюля не обеспечивает достаточную оксигенацию.
2. Высокопоточные системы
   • Высокопоточная назальная оксигенация (HFNC)
     • Показания: при недостаточном ответе на низкопоточные методы или при выраженной респираторной недостаточности.
     • Особенности:
       • Обеспечивает подачу кислорода с более высокой концентрацией (до 100 %) и небольшим положительным давлением в дыхательных путях, что снижает работу дыхания.
       • Начальные скорости часто подбираются индивидуально, ориентируясь на возраст и вес, обычно 1–2 л/кг/мин.
   • Непродуктивная вентиляция (например, CPAP или BiPAP)
     • Показания: при устойчивой гипоксии и признаках увеличенной дыхательной недостаточности, когда не достигается адекватное насыщение кислородом даже при HFNC.
     • Используется в условиях интенсивной терапии для предотвращения необходимости интубации.

Мониторинг и корректировка терапии

• Пульсоксиметрия:
  • Непрерывный мониторинг SpO₂ с целью поддержания его уровня ≥92–94 %.
  • Частая оценка состояния ребенка (напр., каждые 15–30 минут на начальных этапах).
• Клинический осмотр:
  • Оценка частоты дыхания, характера дыхательных усилий, изменения уровня сознания и цианоза.
• При необходимости – анализ артериальных газов:
  • Особенно в тяжелых случаях или при ухудшении состояния, чтобы оценить уровень СО₂ и pH.
• Корректировка потока кислорода:
  • Если при установленном режиме SpO₂ не достигается целевое значение, увеличивают поток или концентрацию кислорода.
  • В случае улучшения состояния постепенно снижают поток до перехода на атмосферный воздух.

Алгоритм оксигенотерапии

1. Оценка состояния:
   • Измерение SpO₂, клинический осмотр, определение степени гипоксии.
2. Начало терапии:
   • При SpO₂ <92 % назначить кислород через носовую канюлю (начальный поток 1–2 л/мин для младенцев, 2–4 л/мин для детей старшего возраста).
3. Непрерывный мониторинг:
   • Следить за SpO₂ и общим состоянием ребенка; оценивать дыхательные усилия и уровень комфорта.
4. Эскалация терапии:
   • Если SpO₂ остается ниже 92 % или наблюдаются признаки выраженной дыхательной недостаточности, перейти на кислородную маску или HFNC.
   • При устойчивой гипоксии несмотря на HFNC рассмотреть применение неинвазивной вентиляции (CPAP/BiPAP).
5. Декомпрессия терапии:
   • При улучшении состояния постепенно снижать подачу кислорода с регулярным контролем SpO₂ до достижения нормальных показателей.

Симптоматическая терапия

Жаропонижающие средства

1. Парацетамол (ацетаминофен)
   • Механизм действия: Обладает выраженными жаропонижающими и обезболивающими свойствами за счёт ингибирования центрального синтеза простагландинов.
   • Дозировка:
     • Младенцы и дети до 12 кг: 10–15 мг/кг в дозу, каждые 4–6 часов, максимум 60 мг/кг в сутки.
     • Дети старше 12 кг: 15 мг/кг в дозу, каждые 4–6 часов, не превышая 60–75 мг/кг в сутки.
   • Парацетамол рекомендуется как препарат первого выбора при субфебрильной и умеренной температуре. Он имеет хороший профиль безопасности при соблюдении дозировок и широко применяется в педиатрической практике.
2. Ибупрофен
   • Обладает жаропонижающими, противовоспалительными и обезболивающими свойствами за счёт ингибирования циклооксигеназы (ЦОГ), что приводит к снижению синтеза простагландинов.
   • Дозировка:
     • Общая дозировка: 5–10 мг/кг в дозу, каждые 6–8 часов, максимальная доза не превышает 30–40 мг/кг в сутки.
   • Ибупрофен эффективен при более высокой температуре и выраженном воспалительном процессе. Благодаря противовоспалительному эффекту он может оказывать дополнительное влияние на снижение воспаления, сопровождающего плеврит.

Аспект лечения	Подробности	Дозировки	Особенности терапии
1. Этиологическое лечение
- Бактериальный плеврит	Антибиотики: амоксициллин-клавуланат, цефтриаксон, ванкомицин (при MRSA)	- Амоксициллин-клавуланат: 50-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 2-3 приема

• Цефтриаксон: 50-100 мг/кг/сут в/м или в/в 1 раз в день
• Ванкомицин: 40-60 мг/кг/сут в/в, делить на 4 введения | - Курс 7-14 дней.
• При эмпиеме или тяжелом течении комбинируют 2 антибиотика (например, цефтриаксон + метронидазол).
• Контроль функции почек при ванкомицине. | | - Вирусный плеврит | Поддерживающая терапия, противовирусные (осельтамивир при гриппе) | - Осельтамивир: до 1 года — 3 мг/кг 2 раза в сутки, 1-12 лет — 30-75 мг 2 раза в сутки (по весу) | - Курс 5 дней.
• Назначают только при подтвержденном гриппе.
• Избегать антибиотиков без бактериальных осложнений. | | - Туберкулезный плеврит | Противотуберкулезные: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол | - Изониазид: 10-15 мг/кг/сут
• Рифампицин: 10-20 мг/кг/сут
• Пиразинамид: 20-40 мг/кг/сут
• Этамбутол: 15-25 мг/кг/сут | - Курс: 2 месяца интенсивной фазы + 4-7 месяцев поддерживающей.
• Контроль печеночных ферментов.
• Прием с пищей для снижения тошноты. | | 2. Симптоматическое лечение | | | | | - Обезболивание | НПВС (ибупрофен) или парацетамол | - Ибупрофен: 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов (макс. 40 мг/кг/сут)
• Парацетамол: 10-15 мг/кг каждые 4-6 часов (макс. 60 мг/кг/сут) | - Ибупрофен предпочтителен при воспалении.
• Парацетамол безопаснее для младенцев.
• Не превышать суточную дозу. | | - Жаропонижающие | Парацетамол или ибупрофен при лихорадке >38,5°C | Как выше | - Чередование препаратов допустимо только по назначению врача.
• Обильное питье для профилактики обезвоживания. | | - Устранение дыхательной недостаточности | Кислородотерапия через маску/канюли при SpO2 < 92% | - Поток O₂: 1-4 л/мин (регулируется по SpO2) | - Проводится в стационаре.
• Контроль уровня CO2 при длительном применении. | | 3. Устранение плеврального выпота | | | | | - Малый объем выпота | Наблюдение, медикаментозная терапия без дренирования | - | - Регулярное УЗИ каждые 2-3 дня для контроля рассасывания.
• Антибиотики обязательны при инфекции. | | - Значительный выпот | Торакоцентез или установка дренажа | - Местная анестезия: лидокаин 1%, 1-2 мг/кг (макс. 4 мг/кг) | - Выполняется под УЗИ-контролем.
• Объем удаляемой жидкости до 10-20 мл/кг за раз для избежания шока. | | - Гнойный плеврит (эмпиема) | Дренирование + промывание полости (физраствор, антибиотики местно) | - Антибиотики для промывания (по назначению врача, например, гентамицин 1-2 мг/кг) | - Возможна видеоторакоскопия при сгустках.
• Дренаж оставляют до уменьшения выделений (<10 мл/сут). Согласно обзору доказательной базы педиатрической рекомендации BTS (Ahmed, Yacoub, 2010, PMID 22291507), при осумкованном выпоте или густом гное к дренированию через торакостомическую трубку добавляют внутриплевральный фибринолизис; два проспективных рандомизированных исследования у детей показали, что внутриплевральный фибринолизис по эффективности не уступает видеоторакоскопической хирургии (VATS) при лечении эмпиемы и является более экономически выгодным вариантом, хотя летальность фибринолизис не снижает — снижает лишь длительность дренирования. | | 4. Физиотерапия и реабилитация | | | | | - Дыхательная гимнастика | Упражнения для восстановления объема легких (надувание шаров, дыхание с сопротивлением) | - 5-10 минут 2-3 раза в день | - Начинают после снятия острого воспаления.
• Под контролем физиотерапевта для детей старше 3-4 лет. | | - Физиопроцедуры | Электрофорез с йодидом калия, УВЧ | - Электрофорез: 10-15 процедур по 10-15 минут
• УВЧ: 5-7 сеансов по 5-10 минут | - Противопоказано при лихорадке или гнойном процессе.
• Ускоряет рассасывание остаточного выпота. | | 5. Поддерживающая терапия | | | | | - Гидратация | Инфузии (раствор Рингера, глюкоза 5%) при обезвоживании | - 20-40 мл/кг/сут в/в, скорость 5-10 мл/кг/ч | - Контроль электролитов (Na, K).
• У детей до года избегать гипергидратации. | | - Питание | Высококалорийная диета, богатая белком и витаминами | - Калорийность: 100-120 ккал/кг/сут для детей до 5 лет | - Дробное питание (5-6 раз в день).
• Исключить жирное и жареное. | | 6. Мониторинг и диагностика | | | | | - Лабораторные анализы | ОАК, СРБ, посев плевральной жидкости | - | - ОАК каждые 3-5 дней для контроля воспаления.
• Посев обязателен при дренировании. | | - Инструментальные методы | Рентген, УЗИ, КТ | - | - Рентген на 1-й и 7-й день лечения.
• КТ при подозрении на абсцесс легкого или осложнения. | | 7. Профилактика осложнений | | | | | - Вакцинация | Против пневмококка (Превенар), гемофильной инфекции (Хиб), гриппа | - Превенар: 0,5 мл в/м (график по возрасту)
• Грипп: 0,25-0,5 мл ежегодно | - После полного выздоровления.
• Контроль противопоказаний (острые инфекции). | | - Санация инфекционных очагов | Лечение кариеса, тонзиллита | - | - Проводится стоматологом/ЛОР-врачом после стабилизации состояния. |

Сравнение синпневмонического и метапневмонического плеврита

Критерий	Синпневмонический плеврит	Метапневмонический плеврит
Определение	Плеврит, возникающий одновременно с острой пневмонией (в период активного воспаления).	Плеврит, развивающийся после пневмонии (на этапе разрешения или спустя некоторое время).
Время возникновения	Одновременно с началом или в разгар пневмонии (1–5-й день болезни).	Через 1–4 недели после начала пневмонии, часто на фоне кажущегося выздоровления.
Патогенез	Прямое распространение инфекции из очага пневмонии в плевральную полость через лимфатические пути или микроперфорации. Обычно экссудативный процесс.	Формирование гнойного процесса (эмпиемы) из-за вторичной инфекции или задержки разрешения пневмонии. Часто связано с некрозом ткани или абсцедированием.
Этиология	Бактериальная пневмония (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae). Вирусные инфекции (грипп, RSV) с вторичной бактериальной флорой.	Гнойные осложнения пневмонии (S. aureus, анаэробы, Enterobacteriaceae). Туберкулёз (реже, при хроническом течении).
Клинические проявления	Лихорадка (высокая, >38,5°C), связанная с пневмонией. Острая боль в груди при дыхании (колющего характера). Кашель продуктивный или сухой (зависит от пневмонии). Одышка (умеренная). Симптомы интоксикации (слабость, головная боль).	Лихорадка (субфебрильная или гектическая, >37,5–39°C). Тупая, длительная боль в груди. Кашель слабый или отсутствует (пневмония разрешилась). Одышка (выраженная при большом выпоте). Симптомы гнойной интоксикации (потливость, потеря веса).
Физикальные данные	Укорочение перкуторного звука над зоной выпота. Ослабление дыхания на стороне поражения. Шум трения плевры (на ранних стадиях, при малом выпоте). Хрипы и крепитация над очагом пневмонии.	Тупой перкуторный звук (при большом объёме выпота). Значительное ослабление или отсутствие дыхания. Шум трения плевры редок (гнойный процесс). Отсутствие активных хрипов (пневмония разрешилась).
Лабораторные данные	Лейкоцитоз (12–20 × 10⁹/л) с нейтрофильным сдвигом. Повышение СОЭ (>20 мм/ч), СРБ (>50 мг/л). Нормальная или слегка изменённая биохимия (креатинин, мочевина).	Лейкоцитоз умеренный или лейкопения (при гнойном процессе). Высокая СОЭ (>30 мм/ч), СРБ сохраняется повышенным. Возможна анемия (Hb <100 г/л) при длительном течении.
Характер плевральной жидкости	Экссудат (прозрачный или мутный). Белок >30 г/л, ЛДГ >200 Ед/л. Нейтрофилы преобладают. pH >7,2, глюкоза >40 мг/дл. Бактериальный посев часто отрицательный.	Гнойный экссудат (мутный, густой, с запахом). Белок >30 г/л, ЛДГ >1000 Ед/л. Нейтрофилы, иногда анаэробы. pH <7,2, глюкоза <40 мг/дл. Положительный посев (S. aureus, анаэробы).
Рентгенография/КТ	Признаки пневмонии (инфильтраты, консолидация). Небольшой или умеренный выпот (до 500 мл), чаще односторонний. Нет признаков абсцесса.	Остаточные изменения после пневмонии (фиброз, рубцы). Выраженный выпот (часто >500 мл), возможно осумкование. Абсцесс или газ в плевральной полости (при эмпиеме).
УЗИ плевральной полости	Свободная жидкость, тонкие эхогенные включения. Отсутствие осумкования.	Густая жидкость с перегородками, осумкование. Возможны признаки гноя или газа.
Осложнения	Переход в метапневмонический плеврит при отсутствии лечения. Дыхательная недостаточность (редко).	Эмпиема плевры. Плевро-легочный свищ. Сепсис. Хронический плеврит.
Дифференциальный диагноз	Туберкулёзный плеврит (хроническое течение, лимфоциты в выпоте). Вирусный плеврит (легче, без гноя). Сердечная недостаточность (транссудат).	Туберкулёзный плеврит (более медленное развитие). Злокачественный плеврит (геморрагический экссудат). Хилоторакс (молочный выпот).
Лечение	Антибиотики (амоксициллин/клавуланат, цефтриаксон) по этиологии пневмонии. НПВС (ибупрофен 10 мг/кг) для снятия боли. При большом выпоте — пункция (диагностическая/лечебная).	Антибиотики (ванкомицин, цефепим) с учётом посева. Дренирование плевральной полости (при эмпиеме). Хирургическое вмешательство (торакоскопия) при осумковании.
Прогноз	Благоприятный при своевременной терапии пневмонии, выпот рассасывается за 1–2 недели.	Отягощённый, зависит от объёма гноя и скорости дренирования, возможны рецидивы.

Осложнения

• Эмпиема плевры — гнойное осложнение бактериального (чаще синпневмонического) плеврита.
• Плевро-лёгочный свищ (бронхоплевральная фистула) при прорыве гнойного очага.
• Осумкование выпота с формированием многокамерных полостей, затрудняющих дренирование.
• Сепсис при генерализации гнойной инфекции.
• Дыхательная недостаточность при массивном выпоте, сдавливающем лёгочную ткань и смещающем средостение.
• Хронический фиброторакс — исход недренированного или поздно леченного хронического плеврита с утолщением плевры и ограничением подвижности лёгкого.
• Рецидив плеврита при неполном разрешении инфекционного процесса.

Прогноз

Прогноз синпневмонического плеврита при своевременной антибактериальной терапии благоприятный — выпот, как правило, рассасывается в течение 1–2 недель. Прогноз метапневмонического (гнойного) плеврита и эмпиемы более отягощён и зависит от объёма гноя, скорости дренирования и своевременности начала внутриплеврального фибринолизиса или хирургического вмешательства (Ahmed, Yacoub, 2010, PMID 22291507); при адекватном лечении в большинстве случаев достигается полное функциональное восстановление лёгкого, но возможны остаточные плевральные утолщения и рецидивы. Туберкулёзный и опухолевый плеврит имеют прогноз, определяемый основным заболеванием.

Профилактика

• Своевременное и адекватное лечение бактериальной пневмонии для предупреждения перехода в парапневмонический плеврит и эмпиему.
• Плановая вакцинация против пневмококковой инфекции (конъюгированная вакцина) и гемофильной инфекции типа b — снижает частоту наиболее распространённых бактериальных причин плеврита у детей.
• Ежегодная вакцинация против гриппа как профилактика вирусных респираторных инфекций, осложняющихся плевритом.
• Санация хронических очагов инфекции (кариес, тонзиллит) для снижения риска вторичного бактериального обсеменения.
• Раннее выявление и лечение туберкулёза в эндемичных по нему регионах.