Болезни перикарда

Увеличитьimage.png

Определение

Перикардит — воспалительное поражение перикарда различной этиологии, которое может протекать изолированно или сопутствовать инфекционным, аутоиммунным, опухолевым или посткардиохирургическим состояниям. По течению принято выделять острый (менее 1 недели), подострый (от 1 недели до 3 месяцев) и хронический (более 3 месяцев) перикардит; по наличию выпота — сухой (фибринозный), экссудативный и констриктивный варианты. Диагностические критерии и алгоритм ведения, использованные в этой статье, основаны на рекомендациях Европейского общества кардиологов 2015 г. (Adler et al., 2015, PMID 26320112), адаптированных для педиатрической практики.

Эпидемиология

Достоверных данных о распространенности перикардитов в детской популяции, а также о различиях по полу, в настоящее время нет.

• По данным патологоанатомических исследований, перикардиты встречаются в 2-12% всех аутопсий. Однако, согласно мнению большинства экспертных кардиологических сообществ (Guidelines and Expert Consensus Documents of the European Society of Cardiology (ESC), The National Library of Medicine, Centers for Disease Control (CDC), The Disease Database, 2002, 2004), частота перикардитов значительно выше, чем это фиксируется в клинической практике.
  • Это объясняется тем, что перикардиты часто сопутствуют инфекционным миокардитам, эндокардитам, системным заболеваниям соединительной ткани, а также могут наблюдаться при ревматизме, активном туберкулезе, первичных опухолях перикарда, метастазах, лейкозах, злокачественных лимфомах, инфаркте миокарда, травмах грудной клетки и у трети пациентов после кардиохирургических вмешательств.

Этиология и факторы риска

Перикардиты чаще всего имеют вторичный характер, являясь проявлением общего инфекционного, кардиального или опухолевого заболевания. Они редко протекают изолированно. Различают несколько типов перикардитов в зависимости от этиологии:

• Вирусные
• Бактериальные
• Туберкулезные
• Аутоиммунные

Эти типы перикардитов имеют схожую клиническую симптоматику, но отличаются по частоте встречаемости, прогнозу и тактике лечения.

Патогенез

Патогенез перикардита может быть разным в зависимости от причин воспаления:

1. Инфекция может попадать в полость перикарда через кровеносные и лимфатические сосуды (вирусные и бактериальные миоперикардиты).
2. Гиперергические воспалительные реакции могут быть вызваны сенсибилизирующим воздействием продуктов микробного распада (при системных заболеваниях соединительной ткани).
3. Распространение воспаления с прилежащих органов (например, плевра при туберкулезе).
4. Воздействие токсических веществ, поступающих в кровь и вызывающих асептическое воспаление (при уремии).
5. Нарушение проницаемости сосудистых стенок при васкулитах или аллергических перикардитах.

Фазы перикардита

Существуют три основные фазы перикардита:

1. Инициальная фаза: ограниченный катаральный процесс.

2. Фибринозная (сухая) стадия: перикардит с выраженным воспалением, но без значительного выпота.

   • Этот тип перикардита следует рассматривать как стадию экссудативного перикардита, но его клинические проявления обоснованно выделяются в отдельную форму.
   • При аллергических и хронических «холодных» перикардитах (туберкулезных, опухолевых) стадия сухого перикардита может быть нераспознанной.

3. Экссудативная стадия: накопление жидкости в полости перикарда, что может привести к тампонаде сердца.

   При экссудативном перикардите (серозно-фибринозном, геморрагическом, гнойном или гнилостном) наблюдается вовлечение всей сердечной сорочки в воспалительный процесс.

   • Выпот обычно накапливается после стадии сухого перикардита или может миновать её.
   • Накопление экссудата происходит при дисбалансе между его продукцией и всасыванием.

Постперикардиотомный синдром

Этот синдром вызван асептическими аутоиммунными механизмами и чаще встречается при дооперационном инфицировании (вирусы Коксаки В, аденовирусы, цитомегаловирус, хламидии, микоплазмы). Он сопровождается системным воспалением, лихорадкой и полисерозитом.

Формы перикардитов

Туберкулезный перикардит

Туберкулезный перикардит может иметь две формы:

1. С наличием выпота, спаечного процесса или обызвествления (констрикция в 30-50% случаев).
2. Без выпота, с наличием специфических бугорков на поверхности перикардиальных листков (милиарный туберкулез, «жемчужница», туберкулома перикарда).

Лейкозы и лимфогранулематоз

При острых и хронических лейкозах на листках перикарда образуются диффузные узелковые разрастания (очаги патологического кроветворения), в полости накапливается геморрагический экссудат.

При лимфогранулематозе (около 5% случаев) в перикарде разрастается специфическая ткань с накоплением жидкости, что может привести к слипчивому процессу.

Вторичный опухолевый перикардит

При метастазировании опухолей перикардит характеризуется быстрым накоплением выпота, чаще геморрагического, с возможным развитием тампонады сердца.

Патоморфологические изменения при хроническом перикардите

У пациентов с хроническим перикардитом в патоморфологии заболевания преобладают склеротические процессы, сопровождающиеся утолщением и адгезией листков перикарда. В некоторых случаях это может сочетаться с осумкованием экссудата.

Классификация

На данный момент не существует единой общепринятой терминологии и классификации перикардитов. Однако, существует несколько подходов к их классификации, основанных на различных принципах.

Классификация по этиологическому принципу

Перикардиты можно классифицировать по причине их возникновения:

• Инфекционные:
  • Вирусные
  • Бактериальные
  • Туберкулезные
• Аллергические
• Аутоиммунные
• Асептические

Классификация по клинико-морфологическому принципу

Классификация перикардитов по морфологическим изменениям и клиническим проявлениям:

• Сухие (фибринозные): характеризуются воспалением без значительного выпота.
• Экссудативные (выпотные): сопровождаются накоплением жидкости в полости перикарда.
• Констриктивно-экссудативные (констриктивно-выпотные): сочетание экссудативного воспаления с развитием констрикции (сужения) перикарда.
• Констриктивные: характеризуются утолщением и фиброзом перикарда, что приводит к его сужению.
• Адгезивные (слипчивые, спаечные, неконстриктивные): перикард покрывается спайками, но без значительных изменений в структуре его стенок.

Классификация по течению

Перикардиты можно разделить на следующие категории в зависимости от длительности их течения:

• Острые: продолжительность менее 1 недели.
• Подострые: длительность от 1 недели до 3 месяцев.
• Хронические: длительность более 3 месяцев.

Клиническая картина

Острый сухой фибринозный перикардит

Клинические симптомы:

• Боль в области сердца, усиливающаяся при глубоком вдохе, кашле, изменении положения тела.
• Тахикардия и изнуряющий кашель.
• Иногда наблюдается повышенная температура.

Основной диагностический признак:

• Шум трения перикарда:
  • Локализуется вдоль левого края грудины, на уровне 4-5 межреберья (реже — на верхушке сердца).
  • Может появляться и исчезать.
  • Шум бывает нежным или грубым, царапающим, не совпадает с тонами сердца.
  • Усиливается при наклоне туловища вперед и слышен на вдохе и выдохе.

Другие диагностические признаки:

• Границы сердца не изменяются при отсутствии выпота.
• ЭКГ:
  • Смещение сегмента ST на 1-3 мм.
  • Через 1-2 недели смещение возвращается к изолинии, зубец Т уплощается, затем восстанавливается.
  • ЭКГ-изменения свидетельствуют о диффузном поражении субэпикардиальных отделов.

Рентгенологическое исследование:

• Неинформативно.
• Иногда виден утолщенный перикард в виде линейной тени вдоль левого края сердца.

Лабораторные исследования:

• Указывают на воспалительный процесс.

Экссудативный перикардит

Клинические симптомы:

• Зависит от скорости накопления жидкости и ее количества в полости перикарда.
• Увеличение давления в перикарде вызывает затруднение наполнения и опорожнения сердца, что может привести к тампонаде сердца.
• Симптомы:
  • Одышка, тахикардия, кашель.
  • Осиплость голоса, икота (сдавливание возвратного и диафрагмального нервов).
  • Рвота.
  • Пациенты принимают вынужденное сидячее положение.
  • Одутловатое лицо, бледность и цианоз.
  • Набухание шейных вен.
  • Смещение верхушечного толчка влево вверх.
  • Увеличение границ сердца в обе стороны.

Шум трения перикарда:

• Менее постоянный, появляется на стадии рассасывания экссудата или остаётся в основании сердца, когда жидкость спускается вниз и листки перикарда соприкасаются.
• Тоны сердца приглушены, звучат "глубоко внутри".

Рентгенологические изменения:

• Тень сердца может быть шаровидной.
• Изменение конфигурации сердечной тени при изменении положения тела.

ЭКГ:

• На начальных стадиях — аналогичны изменениям при сухом перикардите.
• В дальнейшем:
  • Тотальное снижение вольтажа желудочкового комплекса.
  • Возможны аритмии, признаки перегрузки предсердий.
  • Увеличение интервала РQ.

ЭхоКГ:

• Жидкость в полости перикарда — свободное эхонегативное пространство между эпикардом и перикардом, а при большом количестве жидкости — и между передней стенкой левого желудочка.
• Амплитуда движения перикарда снижается.
• Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки (МЖП).
• Может определяться ПМК.

Выпот в перикарде

• Глухие сердечные тоны.
• Исчезновение шума трения перикарда.
• Набухание шейных вен.
• Падение систолического артериального давления на вдохе на 12–15 мм рт. ст. и более (триада Бека), что свидетельствует о риске тампонады и требует экстренного вмешательства.

При большом выпоте в полости перикарда:

• Прогрессирует правожелудочковая недостаточность:
  • Гепатомегалия, периферические отеки, асцит.
  • Сдавление правого предсердия и полых вен с нарушением венозного притока к правой половине сердца.
• Отсутствие выраженных симптомов левожелудочковой недостаточности.

Пункция перикарда:

• Имеет диагностическое значение (клеточный состав, бактериологический посев).
• Пункция также выполняет лечебную функцию:
  • Снимает тампонаду сердца.
  • Дренаж позволяет проводить местную антибиотикотерапию.

Острые перикардиты

Течение острых перикардитов имеет некоторые особенности в зависимости от этиологии.

Идиопатический (доброкачественный) перикардит

Причина: вирусы (грипп, Коксаки).

Особенности:

• Острое начало заболевания.
• Выраженный болевой синдром.
• Шум трения перикарда с быстрой обратной динамикой.
• Наличие симптомов ОРВИ помогает в диагностике.

Гнойный перикардит

Особенности:

• Выраженные симптомы интоксикации:
  • Лихорадка, озноб.
  • Болевой синдром.
• Возникает у детей раннего возраста на фоне сепсиса и стафилококковой деструкции легких.
• У детей старшего возраста — при гематогенном остеомиелите.

Ревматический перикардит

Особенности:

• Развивается на фоне миоэндокардита в 1-2 недели атаки.
• Пациенты жалуются на боли в области сердца, чувство тяжести, реже — на рвоту и упорный кашель.
• Клинические признаки:
  • Ослабление или отсутствие верхушечного толчка.
  • Границы сердца расширены, тоны глухие.
  • Пульс учащен, слабо наполненный.
  • Пониженное артериальное давление.
  • Увеличение печени и снижение диуреза.
• Прогноз менее благоприятен из-за развития панкардита.

Туберкулезный перикардит

Формы:

• Миллиарный туберкулез — туберкулез перикарда с высыпанием специфических бугорков без выпота в перикарде.
• Экссудативный туберкулезный перикардит — выпот, чаще серозного характера, при тяжелом туберкулезном поражении.

Хронические перикардиты

Хронический экссудативный перикардит

Причины: Туберкулез, злокачественные опухоли, системная красная волчанка (СКВ), ювенильный артрит (ЮРА), грибковая инфекция.

Дифференциация:

• Дифференцировать с неревматическим кардитом.
• ЭхоКГ играет ключевую роль в диагностике.

Клинические признаки:

• Состояние пациента удовлетворительное.
• Тоны сердца приглушены, слышны из глубины.
• На ЭКГ отсутствуют признаки перегрузки отделов сердца, аритмий.
• На рентгенограмме тень сердца имеет трапециевидную форму.

Хронический адгезивный перикардит

Причины: Исход различных перикардитов или первично хронический.

Особенности:

• Чаще не проявляется клинически.
• При физической нагрузке возникают:
  • Неадекватная тахикардия.
  • Одышка.

Диагностика:

• Важные данные из анамнеза.
• Рентгенологические и эхокардиологические исследования.

Хронический констриктивный перикардит

Причины: Облитерация полости перикарда после заживления острого фибринозного или серозно-фибринозного перикардита.

Механизм: Образование грануляционной ткани, формирующей плотный рубец, который ограничивает заполнение желудочков в диастолу.

Клинические проявления:

• Первые симптомы часто отсутствуют.
• Увеличение печени — первый симптом.
• Возможно наличие спленомегалии.
• Развивается отечный синдром:
  • Асцит или периферические отеки.
• Цианоз лица, ушей, кистей рук, нарастающая одышка.

Сердечные признаки:

• Границы сердца могут быть расширены.
• Тоны могут быть как нормальными, так и приглушенными.
• Патологический 3-й тон ("перикардиальный стук") — результат удара ригидного левого желудочка.
• Шум трения перикарда возможен, но не характерен.

Диагностика:

• ЭКГ:
  • Вольтаж желудочковых комплексов не изменен или немного снижен.
  • Признаки перегрузки предсердий, правограммы.
• Рентгенография:
  • Сердце нормальных размеров или слегка увеличено.
  • Талия отсутствует, расширена тень верхней полой вены.
  • Усиление легочного рисунка из-за переполнения венозного русла.
  • Жидкость в плевральных полостях, особенно справа.
  • Деформация диафрагмы из-за плевроперикардиальных сращений.
  • Нечеткие контуры сердца.

Диагностика

Алгоритм диагностических исследований по классам показаний приведён согласно рекомендациям ESC 2015 г. (Adler et al., 2015, PMID 26320112), адаптированным для педиатрической практики.

Метод исследования	Характерные результаты
Обязательные [класс I].
Аускультация	Шум трения перикарда (одно-, двух- или трехфазный)
ЭКГ*	Стадия I: конкордантные подъемы сегмента ST передней или нижней локализации (иногда во всех отведениях). Депрессия PR в противоположную сторону от направления зубцов P.
Ранняя стадия II: Точки J сегмента ST возвращаются к изолинии, сегменты PR смещены.
Поздняя стадия II: зубцы T прогрессивно уплощаются и инвертируются.
Стадия III: генерализованная инверсия зубца T.
Стадия IV: ЭКГ становится аналогичной имевшейся до перикардита
Эхокардиография	Выпот типа B-D (по Horowitz)
Признаки тампонады сердца
Анализы крови	(а) Маркеры воспаления: СОЭ, С-реактивный белок, ЛДГ, лейкоцитоз
(б) Маркеры повреждения миокарда (КФК-MB, тропонин I)
Рентгенография грудной клетки	От нормы по тени сердца до тени «в бутылке с водой»
Выявление дополнительной патологии в легких/средостении
Необходимо при тампонаде [класс I].
Дополнительные при больших/рецидивирующих выпотах или если предшествующие тесты не позволили прийти к определенному выводу [класс IIa].
При маленьких выпотах [класс IIb].
Перикардиоцентез и дренирование перикарда	Полимеразная цепная реакция и гистохимия для микробиологической классификации инфекции или опухоли
Дополнительные /если если предшествующие тесты не позволили прийти к определенному выводу [класс IIa]
Компьютерная томография	Выпот, пери- и эпикард
Магнитно-резонансная томография	Выпот, пери- и эпикард
Биопсия перикарда	Определение этиологии

Примечание:

Характерны изменения в отведениях I, II, aVL, aVF и V₃-V₆. Обычно имеется депрессия сегмента ST в отведении aVR, часто в V₁ и иногда в V₂. Иногда стадия I не наступает и сохраняется постоянное уплощение или инверсия зубца T. Если ЭКГ в первой стадии характеризуется в фазу III, перикардит нельзя отличить по ЭКГ от диффузного повреждения миокарда.

Перикардит желудочков сердца в подавляющем большинстве случаев не сопровождается значимыми изменениями стадии I. В остром перикардите они не претерпевают эволюции, в отличие от изменений ЭКГ в остром инфаркте миокарда. ЭКГ при тампонаде сердца обычно нормальная, за исключением: 1) электрической альтернации или общая низкоамплитудность комплексов; 2) альтернации или зубцов и/или всего комплекса QRS последовательно в отведениях, особенно выраженной в случаях с зубцами R и T. Наличие переднего подъема сегмента ST и депрессии V6 смещение точки J составляет >25% высоты зубца T (изолинией служит интервал PR).

Критерии лабораторной диагностики перикардита

1. Клинический анализ крови
   • **Особенности:**В остром периоде неспецифичен, отражает наличие воспалительного процесса. Изменения зависят от этиологии (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической), остроты и активности процесса.
2. Клинический анализ мочи
   • **Особенности:**При отсутствии сопутствующей мочевой инфекции не изменен.
3. Биохимический анализ крови
   • Особенности:
     • Степень повышения белков острой фазы зависит от остроты и этиологии процесса (вирусной, бактериальной, аутоиммунной, аллергической).
     • Уровень креатинина и сывороточного калия повышается при уремии.
     • Сердечные изоферменты:
       • Активность тропонина, креатинфосфокиназы МВ (КФК-МВ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ 1,2) может повышаться в 49% случаев.
       • Уровень тропонина I может варьировать от 1,5 до 50 нг/мл и выше, преимущественно у пациентов с выраженной элевацией ST на ЭКГ, часто при сопутствующем миокардите.
       • При болевом синдроме метод не позволяет дифференцировать перикардит и коронарный синдром.
4. Другие лабораторные исследования
   • Проведение в зависимости от предполагаемой этиологии перикардита:
     • Внутрикожная туберкулиновая проба (проба Манту, диаскинтест).
     • Посев крови при подозрении на инфекционный эндокардит.
     • Вирусологические исследования методами ИФА и ПЦР:
       • Исключение ВИЧ-инфекции.
       • Исключение гемофильной инфекции.
       • Исключение внутриклеточных инфекций (хламидийной и микоплазменной).
     • Определение антинуклеарного фактора, ревматоидного фактора, антител к кардиолипинам (при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и др.).
     • Титр антистрептолизина-O (при ревматизме).
     • Определение титров антител к миолемме и актомиозину в сыворотке крови (при подозрении на перимиокардиальный туберкулез).
     • Определение уровня тиреоидных гормонов (при гипотиреозе).

Примеры диагнозов

1. Острый экссудативный вирусный перикардит (Коксаки В).
   • НК IIA степени.
2. Сывороточная болезнь. Острый аллергический экссудативный перикардит.
   • НК IIA степени.
3. Врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки, перимембранозный.
   • Состояние после операции пластики дефекта межжелудочковой перегородки в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.
   • Постперикардиотомный синдром.
   • НК IIА степени.
4. Врожденный порок сердца: общий открытый атриовентрикулярный канал, тип С по Rastelli.
   • Недостаточность общего АВ-клапана 3 степени.
   • Высокая легочная гипертензия.
   • НК III степени.
   • Гидроперикард.
5. Системная красная волчанка, подострое течение, с поражением кожи, суставов и полиорганным поражением:
   • Правосторонний экссудативный плеврит, перикардит.
   • Волчаночный нефрит IV класса (диффузный мембранозно-пролиферативный).
   • Активность II.
   • НК IIА степени.

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличительные признаки
Неревматический кардит (Nonrheumatic Carditis)	Преобладание признаков снижения сократимости миокарда (систолическая дисфункция) над признаками сдавления сердца; на ЭхоКГ — дилатация полостей со снижением фракции выброса, а не выпот/утолщение перикарда
Острый инфаркт миокарда	В отличие от перикардита, изменения ЭКГ при инфаркте эволюционируют во времени и носят локальный, а не диффузный характер; выраженная динамика кардиоспецифических ферментов
Инфекционный эндокардит (Infective Endocarditis)	Лихорадка, шум в сердце, вегетации на клапанах при ЭхоКГ, положительные посевы крови — поражение клапанов первично
Тромбоэмболия лёгочной артерии	Острая одышка и боль в груди без шума трения перикарда; данные КТ-ангиографии/вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии
Плеврит	Боль, усиливающаяся при дыхании, но без связи с положением тела и без изменений ЭКГ, характерных для перикардита
Острый живот (при абдоминальной локализации боли)	Отсутствие кардиальных изменений на ЭКГ/ЭхоКГ, локальные симптомы раздражения брюшины

Лечение

Лечение острых перикардитов включает в себя следующие элементы:

Режим

• Постельный режим с рекомендациями полусидячего или сидячего положения назначается на период:
  • Лихорадки.
  • Болевого синдрома в груди.
  • Признаков недостаточности кровообращения 2А степени (III ФК по NYHA) и более.

Диета

• Рациональное питание, обогащенное витаминами, микроэлементами, калием, пре- и пробиотиками.
• Дробное питание (5-6 раз в день) с уменьшением разового объема пищи.
• Ограничение поваренной соли (до 1-1,5 г у детей старшего возраста).
• Питьевой режим:
  • Под контролем диуреза (объем выпитого ребенком должен быть на 200-300 мл меньше выделенного за сутки).
  • Среднее количество жидкости — от 400 до 600 мл/сутки у детей первых лет жизни.

Этиотропная, противовоспалительная и симптоматическая терапия

• Противовоспалительная терапия:
  • Основное средство — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
  • Показания: вирусные, идиопатические, ревматические, перикардиты при диффузных заболеваниях соединительной ткани и других асептических перикардитах (в том числе посткардиотомный синдром).
  • Препараты выбора:
    • Ибупрофен (код АТХ: M01AE01) с 3 месяцев жизни:
      • Доза: 30-50 мг/кг/сут, максимум — 2,4 г/сут.
      • Применяется в 3-4 приема каждые 8 часов, постепенное снижение дозы после нормализации уровня С-реактивного белка (СРБ).
    • Напроксен — детям от 1 года до 5 лет: 2,5-5 мг/кг/сут, старше 5 лет — 10 мг/кг/сут.
    • Нимесулид — детям старше 2 лет: 3-5 мг/кг/сут в 3 приема.
    • Диклофенак — детям старше 6 лет: 1-2 мг/кг/сут.
    • Индометацин — детям с 2 лет: 1-2 мг/кг/сут в 2-4 приема.
    • Ацетилсалициловая кислота — 30-90 мг/кг/сут в 3-4 приема.
  • Длительность применения НПВС
    • В зависимости от этиологии перикардита:
      • Вирусные перикардиты: 2-4 недели.
      • Выпотные перикардиты: 3-6 месяцев.
    • Препараты применяются до исчезновения выпота в перикарде.
    • Терапия проводится на фоне тотальной гастропротекции (ингибиторы протонной помпы, антациды).
• Колхицин
  • Систематический обзор эффективности и безопасности колхицина при педиатрическом перикардите (Alsabri et al., 2024, PMID 39080042; 18 исследований, включённых после отбора из 29) показал снижение частоты рецидивов и выраженности симптомов при дозах от 0,25 до 2 мг/сут; нежелательные явления были преимущественно лёгкими желудочно-кишечными (тошнота — наиболее частая), редкие случаи гепато- и гематотоксичности; авторы отмечают благоприятный профиль безопасности, но указывают на необходимость рандомизированных контролируемых исследований для подтверждения эффективности.
  • Показания: эффективен для устранения острых проявлений заболевания и профилактики рецидивов.
  • Дозировка:
    • Детям до 5 лет: 0,5 мг/день в 2 приема.
    • Старше 5 лет: 1-1,5 мг/сут в 2-3 приема.
  • Курс: при первичном перикардите — 3 месяца, при рецидивирующем — 6-12 месяцев.
  • Эффективен при совместном применении с НПВС, особенно при первом эпизоде перикардита.
  • Рекомендуется для снижения риска рецидивов.
• Глюкокортикоидная терапия
  • Показания:
    • Экспрессия экссудативных перикардитов (кроме гнойных) при неэффективности НПВС.
    • Заболевания соединительной ткани, уремические перикардиты, рецидивирующие перикардиты с выраженной симптоматикой.
  • Применение:
    • Преднизолон (код АТХ: H02AB06) в дозах 1-1,5 мг/кг/сут в течение месяца, постепенное снижение дозы.
  • Внутриперикардиальное введение кортикостероидов:
    • Эффективно при аутоиммунных формах, снижает побочные эффекты, но ограничено в детской практике из-за инвазивности.
  • Ограничения:
    • При вирусном перикардите обычно не требуется.
    • При туберкулезном перикардите — только при выраженной воспалительной реакции и большом выпоте.

Антикоагулянты и антиагреганты

• Показаны только при наличии соответствующей сопутствующей патологии.

Лечение при вирусных перикардитах

• НПВС — основа терапии.
• Противовирусные средства:
  • Интерфероны-α и индукторы интерферона:
    • Интерферон α-2а (код АТХ: L03AB01) в зависимости от возраста:
      • 150,000 — 1,000,000 МЕ в свечах через 8-12 часов, № 10 ежедневно, затем 3 раза в неделю до полного клинического эффекта.
• Специфические иммуноглобулины:
  • Антицитомегаловирусный иммуноглобулин (код АТХ: J06BB09): 2 мл/кг 1 раз/сутки до клинического эффекта.
  • Полииммунные внутривенные иммуноглобулины (код АТХ: J06BA02): 0,5-2 г/кг, 1 раз в сутки, в течение 2-4 суток.

Лечение бактериального перикардита

• Защищенные пенициллины + аминогликозиды.
• Длительность лечения: минимум 4 недели.
• Антибактериальная терапия проводится под контролем бактериологических исследований (крови и перикардиального выпота).
• Гнойный перикардит:
  • Раннее или экстренное дренирование (перикардиоцентез).
  • Антибиотики — парентерально и внутриперикардиально.
• Грибковый констриктивный перикардит:
  • Перикардиоэктомия.

Перикардит при системной красной волчанке (СКВ)

• Специфическое поликомпонентное иммуномодулирующее лечение основного заболевания.
• Лекарственные перикардиты:
  • Отмена препарата, вызвавшего перикардит.
  • Кортикостероиды + антигистаминные средства.

Диуретики

Показаны с осторожностью при большом количестве выпота в перикарде, при выраженном венозном застое по большому кругу кровообращения.

• Фуросемид: 1-4 мг/кг/сут. в 2-4 приема.
• Спиронолактон: 2-4 мг/кг/сут. в 2 приема.
• Применяются с осторожностью при большом выпоте в перикарде и выраженном венозном застое.

Кардиотоническая терапия

• Гликозиды и негликозидные кардиотонические препараты не показаны при выпотных и констриктивных перикардитах, так как патогенез нарушений гемодинамики при изолированных перикардитах предполагает механическое нарушение релаксации из-за сдавления сердца, а не систолическую дисфункцию.

Гемодинамическая поддержка

• В ургентных случаях (риск тампонады) — внутривенные коллоидные растворы или плазма для профилактики шока.
• Инотропные средства — обычно неэффективны.

Перикардиоцентез

• Показания:
  • Тампонада сердца с гемодинамическими нарушениями.
  • Гнойный или неопластический перикардит.
  • Большой выпот, не исчезающий после медикаментозного лечения (>1 недели).
• Проводится с диагностической целью при больших выпотах или длительном течении.
• Риски:
  • Аритмии, кровотечения, декомпенсация кровообращения.
• Противопоказания:
  • Пункции через межреберные промежутки.

Перикардиоэктомия

• Показана при хронических выпотах, частых рецидивах, неэффективности повторных перикардиоцентезов и внутриперикардиального лечения.
• Показания:
  • Частые рецидивы.
  • Резистентность к медикаментозной терапии.
  • Тяжелые клинические симптомы.

Осложнения

• Тампонада сердца — жизнеугрожающее осложнение экссудативного перикардита, требующее экстренного перикардиоцентеза.
• Констриктивный перикардит — исход организации и рубцевания экссудата, приводящий к хроническому ограничению диастолического наполнения желудочков.
• Рецидивирующий перикардит — по данным ESC 2015 (PMID 26320112), одно из наиболее частых осложнений острого перикардита, требующее длительной противорецидивной терапии колхицином.
• Миоперикардит с вовлечением миокарда и развитием систолической дисфункции.
• Плевральный выпот (чаще правосторонний) при хроническом констриктивном перикардите вследствие плевроперикардиальных сращений.
• Асцит и гепатомегалия при выраженном констриктивном процессе (аналог «псевдоцирроза» вследствие венозного застоя).

Прогноз

Прогноз острого идиопатического (вирусного) перикардита при неосложнённом течении благоприятный — шум трения перикарда и симптоматика обычно регрессируют в течение 2–4 недель на фоне НПВС. Прогноз ухудшается при гнойном, туберкулёзном и опухолевом перикардите, а также при развитии тампонады или констрикции. Хронический констриктивный перикардит без хирургического лечения (перикардиэктомии) прогрессирует с нарастанием правожелудочковой недостаточности; при рецидивирующем течении длительная терапия колхицином снижает частоту повторных эпизодов (Alsabri et al., 2024, PMID 39080042).

Профилактика

• Первичная профилактика:
  • Предупреждение внутриутробных инфекций, вакцинация, профилактика ОРВИ и гриппа.
  • Иммунореабилитация, санация очагов инфекции, профилактика ревматизма и тонзиллогенных заболеваний сердца.
• Вторичная профилактика:
  • Диспансерное наблюдение и реабилитация пациентов с рецидивами и хроническим перикардитом.
  • Контроль за детьми с латентными и субклиническими формами инфекций.
  • Противорецидивная терапия колхицином при повторных эпизодах перикардита (PMID 39080042).