Синдром раздражённого кишечника у детей

Определение

СРК у детей — функциональное расстройство, характеризующееся рецидивирующей болью в животе, возникающей в среднем не менее 4 дней в месяц на протяжении не менее 2 месяцев, ассоциированной с одним или несколькими признаками: связь с дефекацией, изменение частоты стула, изменение формы (консистенции) стула — при отсутствии данных об органическом заболевании после соответствующего обследования (Римские критерии IV). Действующая клиническая рекомендация Минздрава РФ «Синдром раздражённого кишечника» (одобрена в 2025 г.) — впервые единый документ для взрослых и детей: предыдущая версия 2021 г. касалась только взрослых пациентов. КР 2025 г. также расширила перечень смежных функциональных расстройств кишечника, включив неопределённый колит (K52.3), функциональную диарею (K59.1) и функциональное нарушение кишечника неуточнённое (K59.9).

Эпидемиология

Функциональные абдоминальные болевые расстройства в целом поражают более чем 1 из 9 детей в мире: метаанализ 2025 г. (66 исследований, 201 134 участника) оценил глобальную объединённую распространённость в 11,7%, из них СРК — наиболее частый подтип (5,8%). Распространённость ниже при использовании Римских критериев IV (9,0%) против III (13,2%), выше у девочек (14,4% против 9,4% у мальчиков), ассоциирована с тревожностью, депрессией, стрессом, негативными жизненными событиями и нарушениями сна. С учётом всех функциональных расстройств ЖКТ (не только болевых) медианная распространённость по возрастным группам составляет ~22%, функциональный запор, функциональная диспепсия и СРК наиболее частые после 4 лет. Пик обращаемости приходится на школьный и подростковый возраст, что отчасти отражает как истинный рост распространённости с возрастом, так и большую способность детей старшего возраста структурированно описывать симптомы боли, необходимые для соответствия Римским критериям. Отдельная категория — коморбидность с другими расстройствами взаимодействия «кишечник–мозг» (функциональная диспепсия, абдоминальная мигрень, функциональный запор): у значительной части детей с СРК выявляется хотя бы одно сопутствующее функциональное расстройство ЖКТ, что подтверждает представление об общем патофизиологическом континууме, а не о строго изолированных нозологических формах.

Этиология и факторы риска

Единой причины СРК не существует — заболевание рассматривается как результат взаимодействия нескольких факторов риска, ни один из которых не является ни необходимым, ни достаточным. Именно эта мультифакториальность объясняет, почему монотерапия, направленная на один предполагаемый механизм (только диета, только пробиотик, только спазмолитик), у части пациентов даёт лишь частичный эффект, а наилучшие результаты в клинических исследованиях демонстрируют комбинированные, индивидуализированные подходы, сочетающие диетическую, поведенческую и, при показаниях, медикаментозную составляющие.

• Постинфекционный фактор — перенесённый острый бактериальный гастроэнтерит (Campylobacter, Salmonella, Shigella) повышает риск развития СРК в последующие месяцы в несколько раз по сравнению с популяцией без перенесённой инфекции; риск коррелирует с тяжестью острого эпизода и исходной тревожностью.
• Наследственная предрасположенность — семейная агрегация СРК (значимо более высокая конкордантность у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными), наличие СРК у родителей — один из наиболее устойчивых предикторов персистенции заболевания у ребёнка.
• Психосоциальные факторы — тревожность, депрессия, стрессовые и негативные жизненные события (развод родителей, буллинг, академическая нагрузка), семейная модель реагирования на симптомы боли (избыточное внимание родителей к жалобам ребёнка закрепляет болевое поведение).
• Нарушение состава кишечной микробиоты — сниженное разнообразие микробиоты и изменённое соотношение отдельных таксонов у части пациентов с СРК по сравнению со здоровыми детьми, хотя причинно-следственная связь окончательно не установлена и не исключено, что часть выявленных различий вторична по отношению к изменённой моторике и диете, а не является первопричиной.
• Пол и возраст — женский пол ассоциирован с более высокой распространённостью и большей вероятностью персистенции во взрослом возрасте, с наибольшим разрывом между полами в подростковом периоде.

Патогенез

Патогенез СРК описывается моделью взаимодействия «кишечник–мозг» (brain–gut axis), объединяющей несколько параллельных механизмов → (1) висцеральная гиперчувствительность — сниженный порог восприятия боли при нормальном по объективным меркам растяжении кишечной стенки, подтверждаемая баллонной дилатационной пробой у части пациентов → (2) нарушение моторики кишечника (ускоренный транзит при СРК-Д, замедленный — при СРК-З), не достигающее степени, объясняющей симптомы изолированно → (3) на уровне ЦНС — изменённая обработка восходящих висцеральных сигналов в островковой коре и передней поясной коре по данным функциональной нейровизуализации, с усилением нисходящей модуляции боли при сопутствующей тревожности → (4) постинфекционный механизм — после перенесённого острого гастроэнтерита сохраняется низкоуровневое субклиническое воспаление слизистой (умеренная активация тучных клеток и Т-лимфоцитов собственной пластинки), изменённая проницаемость кишечного эпителия и стойкое изменение состава микробиоты, поддерживающие висцеральную гиперчувствительность даже после разрешения острой инфекции → (5) итоговый результат — цикл «боль → тревога/избегающее поведение → усиленное внимание к висцеральным ощущениям → усиление восприятия боли», самоподдерживающийся независимо от исходного триггера, что объясняет эффективность именно поведенческих (когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия) вмешательств наравне с диетическими и фармакологическими — они разрывают именно этот самоподдерживающийся цикл на уровне центральной обработки сигнала, а не только на уровне периферического кишечного триггера.

Классификация

По Римским критериям IV, подтип СРК определяется по преобладающему характеру стула в дни с изменённым стулом (по Бристольской шкале формы кала), а не по общей картине за весь период:

1. СРК с преобладанием запора (СРК-З) — >25% дефекаций с твёрдым/фрагментированным стулом (тип 1–2 по Бристольской шкале) и <25% с жидким/неоформленным (тип 6–7).
2. СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) — обратное соотношение.
3. СРК смешанного типа (СРК-М) — и твёрдый, и жидкий стул встречаются в ≥25% дефекаций каждый — чередование запоров и диареи.
4. СРК неклассифицируемый — критерии СРК соблюдены, но характер стула не позволяет отнести пациента ни к одной из трёх типичных категорий.

Клиническая картина

Рецидивирующая боль в животе, чаще околопупочная или разлитая (реже — чётко локализованная), уменьшающаяся или изменяющаяся по интенсивности/характеру после дефекации; вздутие живота, ощущение неполного опорожнения кишечника; при СРК-З — твёрдый, фрагментированный стул, натуживание при дефекации, иногда с примесью слизи (без крови); при СРК-Д — учащённый, неоформленный стул, императивные позывы, иногда утренняя «диарейная спешка» сразу после пробуждения. Симптомы часто усиливаются в периоды стресса (начало учебного года, экзамены, семейные конфликты, буллинг) и нередко ослабевают в каникулярный период — эта связь с психосоциальным контекстом сама по себе является значимым диагностическим ориентиром. Могут сопровождаться экстраинтестинальными жалобами (головная боль, утомляемость, тревожность, нарушения сна, у части пациентов — сопутствующая функциональная диспепсия или головокружение). Нормальное физическое развитие по перцентильным кривым роста и массы и отсутствие ночных пробуждений от боли — важные признаки, подтверждающие функциональную природу; наличие любого из этих отклонений требует пересмотра диагноза и исключения органической причины.

Возрастные особенности клинической картины. У детей дошкольного возраста жалобы менее дифференцированы — превалируют неспецифическая раздражительность, отказ от еды, эпизоды плача, связываемые родителями с животом, точная локализация и характер боли часто не могут быть описаны ребёнком. У школьников и подростков клиническая картина приближается к взрослому фенотипу с чёткой связью боли с дефекацией и возможностью структурированного сбора жалоб по Римским критериям; в подростковом возрасте также возрастает доля коморбидной тревожности и депрессии, требующих целенаправленного скрининга (например, с помощью стандартизированных опросников) параллельно с гастроэнтерологическим обследованием.

Диагностика

Клинический диагноз по Римским критериям IV при отсутствии «красных флагов» (подробнее — см. Functional Gastrointestinal Disorders in Children); при их отсутствии диагноз может быть установлен без обязательного расширенного инструментального обследования — избыточная инвазивная диагностика у типичного пациента не улучшает исходы и повышает риск ятрогенного вреда и закрепления «болезненного» самовосприятия у ребёнка. Ключевые «красные флаги», требующие отказа от чисто клинического диагноза и целенаправленного органического поиска: непроизвольная потеря массы тела, задержка физического развития, кровь в стуле, ночные пробуждения от боли или диареи, стойкая локализованная боль вне околопупочной области (особенно в правом нижнем или правом верхнем квадранте), необъяснимая лихорадка, семейный анамнез воспалительных заболеваний кишечника или целиакии первой степени родства, лабораторные отклонения (анемия, повышение СОЭ/СРБ/кальпротектина), артрит, перианальные изменения, задержка полового развития.

Базовое обследование: общий анализ крови (исключение анемии как «красного флага»), СРБ/СОЭ, кальпротектин кала (дифференциация с воспалительным заболеванием кишечника — низкий кальпротектин с высокой отрицательной прогностической ценностью в отношении ВЗК), серология на целиакию (антитела к тканевой трансглутаминазе IgA + общий IgA), при диарейном варианте — исключение лямблиоза и лактазной недостаточности (дыхательный водородный тест или элиминационная диета). Расширенное обследование (колоноскопия, визуализация органов брюшной полости и малого таза, дополнительные лабораторные панели) — только при «красных флагах» или неэффективности эмпирической терапии первой линии; в отсутствие «красных флагов» дальнейшее расширение диагностического поиска не увеличивает диагностическую точность, но повышает стоимость, лучевую/седационную нагрузку и риск случайных находок с неопределённой клинической значимостью, требующих дальнейшего разбирательства.

Точность фекального кальпротектина как разграничивающего теста ВЗК/СРК у детей — высокая чувствительность при умеренной специфичности, что делает его прежде всего инструментом отбора, кого направлять на эндоскопию, а не окончательным подтверждающим тестом:

Источник	Порог	Чувствительность	Специфичность
Метаанализ Henderson (8 исследований, n=715)	~50 мкг/г	97,8%	68,2%
Метаанализ Holtman (педиатрический)	>50 мкг/г	99%	65%
Проспективная когорта первичного звена Walker (n=195)	100 мкг/г	100%	91%

У детей специфичность систематически ниже, чем у взрослых (кальпротектин повышается при многих состояниях помимо ВЗК и физиологически выше у детей до 1 года). Практический ориентир: <50 мкг/г надёжно исключает ВЗК; направление на эндоскопию оправдано при уровне >250 мкг/г с исключёнными кишечными патогенами — в одной педиатрической когорте направления только по повышенному кальпротектину лишь 6,7% пациентов с уровнем <250 мкг/г действительно имели ВЗК.

Бристольская шкала формы кала — используется для стандартизированной классификации характера стула при определении подтипа СРК и в дневнике симптомов, который рекомендуется вести пациенту минимум 2 недели перед визитом:

Тип	Описание	Клиническое значение
1	Отдельные твёрдые комки («орешки»)	Выраженный запор, длительный транзит
2	Колбасовидный, комковатый	Запор
3	Колбасовидный с трещинами на поверхности	Норма, ближе к нижней границе
4	Колбасовидный или змеевидный, гладкий и мягкий	Идеальная норма
5	Мягкие комочки с чёткими краями	Склонность к учащённому стулу, нижняя граница нормы
6	Рыхлые фрагменты с неровными краями, кашицеобразный	Лёгкая диарея
7	Водянистый, без твёрдых частиц	Выраженная диарея

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличительные признаки	Ключевой метод разграничения
Воспалительные заболевания кишечника (см. Inflammatory Bowel Disease in Children)	Кровь в стуле, задержка роста, ночные пробуждения от боли, внекишечные проявления	Фекальный кальпротектин, эндоскопия с биопсией при повышенном уровне
Целиакия (см. Celiac Disease in Children)	Задержка развития, железодефицитная анемия, вздутие после глютенсодержащей пищи	Серология (антитела к тканевой трансглутаминазе IgA)
Лактазная недостаточность / другие углеводные мальабсорбции	Чёткая связь симптомов с приёмом молочных продуктов	Дыхательный водородный тест, элиминационная проба
Лямблиоз и другие паразитарные инвазии	Эпидемиологический анамнез, стеаторея возможна	Антиген лямблий в кале, микроскопия
Функциональный запор как изолированный диагноз (см. Functional Constipation)	Отсутствие болевого компонента, чётко связанного с дефекацией; боль (если есть) полностью разрешается после эффективного опорожнения кишечника	Клинические критерии Rome IV для функционального запора
Функциональная диспепсия	Боль/дискомфорт локализованы в эпигастрии, связаны с приёмом пищи, а не с дефекацией	Клинические критерии, при показаниях — ЭГДС
Мезентериальный лимфаденит, овариальная патология у девочек-подростков	Острое или подострое начало, локальные признаки при осмотре/УЗИ	УЗИ органов брюшной полости и малого таза

Лечение

Ступенчатая тактика по варианту СРК

1. 1

   Всем — → разъяснение доброкачественной природы заболевания пациенту и семье (в понятной для возраста форме — модель боли по типу «чувствительного кишечника», а не «поломки» органа), нормализация режима питания, сна и физической активности, ведение структурированного дневника симптомов и потенциальных триггеров (пищевых, эмоциональных) минимум 2 нед для выявления индивидуальных закономерностей, при необходимости — согласование со школой временных послаблений (свободный доступ к туалету, возможность краткого отдыха при обострении боли) без полного освобождения от занятий, поскольку длительное отсутствие в школе само по себе закрепляет избегающее поведение и затрудняет реинтеграцию

2. 2

   Диетическая коррекция — → пробная низко-FODMAP диета на 2–4 нед под контролем диетолога с последующим постепенным расширением рациона для выявления индивидуальных триггеров. Доказательная база: педиатрический метаанализ 2026 г. (10 исследований, N=612) показал значимое снижение интенсивности боли (SMD −1,37), с более выраженным эффектом при СРК (удовлетворённость 83%), чем при функциональной абдоминальной боли (43%); рандомизированное перекрёстное исследование 2026 г. показало клинически значимое снижение боли по ВАШ почти на 2 балла и снижение IBS-SSS на 87 баллов (p<0,001) по сравнению с обычной диетой под контролем диетолога, максимальный эффект — при исходно тяжёлой боли. Доказательства неоднородны (более раннее исследование не показало значимого влияния на частоту боли), эффект модулируется исходным составом кишечной микробиоты; диета требует контроля нутрициолога ввиду рисков для нутритивной адекватности при длительном применении у детей.

3. 3

   СРК-З (преобладание запора) — → увеличение потребления клетчатки и жидкости, при недостаточном эффекте — осмотические слабительные (полиэтиленгликоль)

4. 4

   СРК-Д (преобладание диареи) — → пробиотики (штамм-специфичная эффективность: наиболее доказательно обоснованы Lactobacillus rhamnosus GG — объединённый анализ 3 РКИ, n=290, показал преимущество над плацебо 67% против 51% с концентрацией эффекта в подгруппе СРК — ЧБНЛ 4, и Lactobacillus reuteri DSM 17938; Кокрейновский обзор 2023 г. в целом подтверждает возможную пользу пробиотиков, но с высокой гетерогенностью и низкой достоверностью доказательств), исключение избытка фруктозы/сорбита в рационе

   • Рифаксимин не рекомендован у детей: единственное плацебо-контролируемое педиатрическое РКИ (n=75, хроническая абдоминальная боль) не показало значимого преимущества над плацебо, лишь у 20% пролеченных детей нормализовался дыхательный тест — недостаточная эрадикация избыточного бактериального роста; рутинное применение не обосновано
5. 5

   Выраженный болевой синдром — → спазмолитики (масло перечной мяты в кишечнорастворимой форме имеет доказанную эффективность у детей)

6. 6

   Выраженный психосоциальный компонент/тревожность, недостаточный эффект диеты и симптоматической терапии — → когнитивно-поведенческая терапия или гипнотерапия, ориентированная на кишечник — одна из наиболее доказательно обоснованных поведенческих методик при педиатрическом СРК/функциональной боли в животе, с устойчивым долгосрочным эффектом. Обобщение 8 РКИ (дети 6–18 лет, N=496): эффективность с NNT=5, применима как в индивидуальном формате, так и в виде домашних упражнений самопомощи (не уступает терапии со специалистом на сроках 1 и 5 лет). Знаковое РКИ Vlieger (52 ребёнка) показало выраженное улучшение частоты/тяжести боли по сравнению со стандартной терапией, сохранявшееся через 1 год, с частотой ремиссии через 5 лет 68% против 20% в контроле (p=0,005); в другом контролируемом исследовании ≥80% снижения боли достигли 55% детей против 5,6% в группе ожидания

7. 7

   Тяжёлое рефрактерное течение — → консультация мультидисциплинарной команды (гастроэнтеролог, психолог), рассмотрение антидепрессантов в низких дозах (амитриптилин) под наблюдением специалиста

Медикаментозная терапия — дозирование:

Препарат	Дозирование	Показание
Полиэтиленгликоль (макрогол)	0,4–0,8 г/кг/сут (поддерживающая доза индивидуально титруется)	СРК-З
Масло перечной мяты (кишечнорастворимая форма)	1 капсула (187 мг) 1–3 раза/сут за 30–60 мин до еды, доза зависит от возраста и массы	Спазмолитическая терапия при выраженной боли
Lactobacillus rhamnosus GG	10¹⁰–2×10¹⁰ КОЕ/сут	СРК-Д, постинфекционный вариант
Lactobacillus reuteri DSM 17938	10⁸ КОЕ/сут	СРК-Д
Амитриптилин (низкие дозы, под наблюдением специалиста)	Стартовая доза 0,1–0,5 мг/кг/сут на ночь, титровать при недостаточном эффекте, максимум обычно 1 мг/кг/сут	Рефрактерное течение с выраженным болевым компонентом
Рифаксимин	Не рекомендован рутинно — единственное педиатрическое РКИ не показало преимущества над плацебо	—

Осложнения

СРК не имеет структурных или метаболических осложнений в привычном смысле (в отличие от органических заболеваний ЖКТ), однако сопряжён с существенным функциональным и психосоциальным бременем: значимое снижение качества жизни, сопоставимое по опросникам с некоторыми хроническими соматическими заболеваниями; хронические пропуски школы и снижение академической успеваемости при частых обострениях; повышенный риск развития или усугубления тревожных и депрессивных расстройств, формирующих порочный круг «боль → тревога → усиление боли»; риск избыточного диагностического поиска и ятрогенных вмешательств (повторные эндоскопии, визуализация, необоснованная антибактериальная терапия) при недооценке функциональной природы заболевания врачом или семьёй; формирование стойкого «болезненного» самовосприятия и избегающего поведения (отказ от посещения школы, спортивных занятий, социальных мероприятий из страха обострения симптомов), которое при затягивании диагностики закрепляется и труднее поддаётся коррекции даже после начала адекватной терапии. У части подростков длительно не диагностированный или неадекватно объяснённый СРК способствует формированию так называемого «катастрофизирующего» стиля мышления в отношении телесных ощущений (боязливая гиперфиксация на любом дискомфорте в животе), который в дальнейшем может распространяться и на другие соматические симптомы вне зависимости от их истинной причины, значимо усложняя последующую диагностику и повышая нагрузку на систему здравоохранения за счёт повторных, зачастую малоинформативных обращений и обследований.

Прогноз

У значительной части детей симптомы значимо уменьшаются или разрешаются к взрослому возрасту при адекватном ведении. Реальные проспективные данные по персистенции: шведская когорта BAMSE показала, что среди подростков с СРК в 16 лет диагнозу соответствовали в 24 года лишь 33,6% — то есть у большинства (~70%) критерии СРК более не выполняются, хотя часть переходит в другое расстройство взаимодействия «кишечник–мозг»; британская когорта первичного звена (>60 000 записей) дала ещё более низкую цифру — повторный диагноз СРК во взрослом возрасте у 11% детей, диагностированных в детстве. Предикторы персистенции — женский пол, тревожность/депрессия, СРК у родителей; сопутствующий гастрит в детстве, напротив, ассоциирован с более низким риском персистенции. Таким образом, у значительной части детей (особенно с выраженной тревожностью и постинфекционным вариантом) сохраняются симптомы СРК во взрослой жизни, но это скорее вариант течения меньшинства пациентов, чем правило.

Краткосрочный прогноз при адекватном ведении также в целом благоприятный: у большинства детей на фоне комбинированной диетической, поведенческой и, при показаниях, медикаментозной терапии достигается клинически значимое снижение частоты и интенсивности боли уже в течение первых недель–месяцев лечения, хотя полное разрешение симптомов на коротком горизонте наблюдения достигается не у всех. Раннее начало лечения (в течение первого года после появления симптомов) ассоциировано с лучшим ответом на поведенческую терапию по сравнению со случаями, диагностированными и леченными после длительного периода необъяснённых симптомов — ещё один аргумент в пользу быстрого перехода от диагностического поиска к активному ведению сразу после исключения «красных флагов», без затягивания процесса повторными неинформативными обследованиями. Отдельного внимания заслуживает риск диагностической ошибки в обратную сторону — эпидемиологические данные о частой персистенции симптомов не означают, что каждое новое обострение боли у ребёнка с установленным диагнозом СРК автоматически относится к тому же функциональному расстройству: появление новых «красных флагов» на любом этапе наблюдения требует повторной клинической оценки и, при показаниях, целенаправленного дообследования, поскольку органическое заболевание может развиться независимо от исходного функционального диагноза. Этот принцип особенно значим при длительном многолетнем наблюдении подростка с ранее установленным СРК — диагноз функционального расстройства не является пожизненным «иммунитетом» от последующего органического заболевания ЖКТ и не должен снижать клиническую настороженность врача при появлении принципиально нового симптома.

Профилактика

Специфической первичной профилактики СРК не разработано ввиду мультифакториальной природы заболевания. Практически значимые направления:

• Своевременная и адекватная коррекция психоэмоциональных стрессоров в семье и школе, раннее вовлечение психолога при выраженной тревожности у ребёнка из группы риска (семейный анамнез функциональных расстройств ЖКТ).
• Рациональное, сбалансированное питание без избыточных диетических ограничений на профилактическом этапе (жёсткие элиминационные диеты без установленного показания сами по себе не обоснованы и создают риск нутритивного дефицита).
• Адекватное этиотропное и патогенетическое лечение острых кишечных инфекций (своевременная регидратация, при показаниях — этиотропная терапия) для снижения риска постинфекционного СРК, хотя полностью исключить этот риск не позволяет ни один из известных подходов.
• Ранняя, доступная и понятная разъяснительная работа с семьёй сразу после установления диагноза — по данным ряда исследований, чёткое объяснение доброкачественной функциональной природы заболевания на самом раннем этапе снижает частоту повторных обращений, избыточных обследований и тревожности как у ребёнка, так и у родителей, что само по себе выступает элементом вторичной профилактики хронизации и психосоциального бремени. Важно, чтобы это объяснение исходило от врача, которому семья доверяет, и подавалось не как «у вас ничего не нашли» (что легко воспринимается как обесценивание реальных страданий ребёнка), а как содержательная модель того, почему кишечник становится избыточно чувствительным и какие конкретные шаги помогают снизить эту чувствительность — такая формулировка снижает вероятность поиска альтернативных, зачастую неподтверждённых объяснений симптомов у других специалистов или в непроверенных источниках.
• Избегание избыточного медицинского внимания к нормальным вариациям стула и эпизодической боли в животе у детей без «красных флагов» — гипердиагностика и повторные необоснованные обследования сами по себе способствуют закреплению болезненного поведения. Формирование у первичного звена (участковых педиатров) настороженности в отношении раннего распознавания функциональных расстройств ЖКТ по позитивным диагностическим критериям (а не только методом исключения органической патологии) сокращает время от появления симптомов до начала адекватного лечения и снижает суммарную нагрузку инвазивных вмешательств на ребёнка за весь период диагностического поиска.