Введение в неонатологию

Определение

Неонатология — раздел педиатрии, посвящённый медицинскому уходу за новорождёнными, особенно недоношенными или с патологиями, в первые 28 дней жизни.

Базовые определения (в соответствии с методическими рекомендациями РАСПМ):

• Живорождение — полное изгнание или извлечение из организма матери продукта зачатия (независимо от продолжительности беременности, отделилась плацента или нет, пересечена или нет пуповина), имеющего хотя бы один признак жизни: дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины или спонтанное движение мышц.
• Мертворождение — рождение мёртвым при сроке беременности 22 недели и более.
• Аборт (прерывание беременности) — на сроке менее 22 недель при массе плода менее 500 г.
• Гестационный возраст — число полных недель, прошедших от первого дня последней менструации.
• Доношенный ребёнок — родившийся при сроке беременности от полных 37 до полных 41 недель.
• Переношенный — родившийся при сроке беременности 42 недели и более (признаки: сухость, шелушение, мацерация кожи, прокрашивание меконием пуповины и оболочек последа, наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости).
• Недоношенный — родившийся до окончания 37-й недели беременности; 70–80 % недоношенных имеют массу тела менее 2500 г и длину тела менее 45 см; независимо от массы тела недоношенные дети обычно морфофункционально незрелы. Причины недоношенности: социально-экономические и социально-биологические факторы, клинические факторы, ЭКО, многоплодная беременность.
• Постконцептуальный возраст (ПКВ) = гестационный возраст (нед) + постнатальный возраст (нед).
• Скорригированный возраст (СВ) = (ГВ (нед) + ПВ (нед)) − 40 нед.
• Низкая масса тела при рождении — <2500 г (любой срок гестации); очень низкая — <1500 г; экстремально низкая (ЭНМТ) — <1000 г.

Периоды жизни в неонатологии

• Перинатальный период — с 22 полных недель беременности (154 дня) до полного 7-го дня после родов; включает антенатальный (от зиготы до начала родов), интранатальный (от начала родовой деятельности до рождения) и ранний неонатальный периоды.
• Неонатальный период — с момента рождения до 28 полных дней после рождения: ранний неонатальный (0–6 дней 23 ч 59 мин) и поздний неонатальный (7–27 дней 23 ч 59 мин).

Показатели смертности: перинатальная = (число мертворождённых + умерших в первую неделю) / общее число родившихся живыми и мёртвыми × 1000; неонатальная = число умерших в первые 28 дней / число родившихся живыми × 1000; ранняя неонатальная — умершие в первые 168 ч жизни; поздняя неонатальная — умершие на 2–4-й неделе жизни (168 ч – 27 дней 23 ч 59 мин).

Ключевые принципы

Физиологические особенности новорождённых

Период новорождённости — критический этап адаптации ребёнка к внеутробной жизни, в первые минуты и часы после рождения происходят кардинальные изменения в работе всех систем организма, ранее функционировавших в условиях плацентарной поддержки.

Переход от внутриутробной к внеутробной жизни:

• Сердечно-сосудистая система: закрытие фетальных шунтов (артериального протока, овального окна, венозного протока) под влиянием повышения оксигенации и изменения давления; у доношенных детей функциональное закрытие артериального протока происходит в течение 24–72 ч. Нормальные значения: ЧСС 120–160 уд./мин, АД 60–80/30–50 мм рт. ст.
• Дыхательная система: первый вдох инициируется резким падением уровня простагландинов после пережатия пуповины, охлаждением кожи и тактильной стимуляцией; лёгкие расправляются за счёт сурфактанта (созревание начинается с 24-й недели гестации). Нормальная частота дыхания — 40–60/мин.
• Терморегуляция: новорождённые, особенно недоношенные, склонны к гипотермии из-за высокого отношения площади тела к массе и недостатка бурого жира.

Гормональный стресс-ответ родов: выброс кортизола и катехоламинов способствует созреванию лёгочной ткани, мобилизации гликогена печени для поддержания гликемии и адаптации кровотока к новым условиям.

Иммунная система: пассивный иммунитет обеспечивается материнскими IgG (трансплацентарно) и IgA грудного молока; собственный иммунитет незрелый (снижена активность нейтрофилов, недостаточная выработка цитокинов) — отсюда повышенный риск инфекций, особенно у недоношенных.

Оценка по шкале Апгар (0–10 баллов, на 1-й и 5-й минуте жизни): цвет кожи (перфузия), ЧСС, рефлекторная возбудимость, мышечный тонус, дыхание. 7–10 баллов — норма, 4–6 — умеренная асфиксия, 0–3 — тяжёлая асфиксия, требующая реанимации.

Организация неонатальной помощи

Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (приказ Минздрава России № 222н от 17.04.2025, заменил приказ № 921н) делит родовспомогательные организации на группы (уровни): первую, вторую, третью А и третью Б.

Группы (уровни) родовспомогательных организаций и критерии направления:

1. Первая группа — помощь доношенным новорождённым без заболеваний, требующих помощи во второй или третьей группе либо в иных организациях стационарного профиля; при выявлении заболевания или недоношенности ребёнка переводят в отделение патологии либо в реанимацию с экспресс-лабораторией организации второй или третьей группы или в иную организацию (п. 18).
2. Вторая группа — срок беременности при рождении 34–37 недель, нет заболеваний, требующих экстренной или неотложной помощи (в том числе хирургической), состояние не требует помощи третьей группы, а предполагаемая длительность помощи при отсутствии отделения патологии не превышает 10 календарных дней (п. 19).
3. Третья А и третья Б группы — срок менее 34 недель, либо состояние требует помощи третьей группы, либо предполагаемая длительность помощи при отсутствии во второй группе отделения патологии превышает 10 дней (п. 21); оказывают специализированную, в том числе высокотехнологичную, помощь, в том числе родившимся на сроке 22 недели и более (п. 23).

Подразделения:

• Отделение новорождённых физиологическое — новорождённые без признаков заболеваний (плановая помощь; п. 34).
• Отделение патологии новорождённых и недоношенных детей — новорождённые, нуждающиеся в выхаживании, без потребности в реанимации и респираторной поддержке (кроме кислородотерапии) (п. 36, прил. 7 п. 2).
• Отделение реанимации и интенсивной терапии для новорождённых с экспресс-лабораторией — новорождённые в состояниях, угрожающих жизни, требующих замещения и стабилизации функций жизненно важных органов (п. 35).

Реанимация в родильном зале (по алгоритму AHA/РАСПМ) направлена на предотвращение гипоксии и гипотермии:

• A (Airway) — очистка дыхательных путей аспиратором.
• B (Breathing) — тактильная стимуляция; при отсутствии дыхания — вентиляция мешком и маской.
• C (Circulation) — при ЧСС <60 уд./мин начинают непрямой массаж сердца.
• Контроль температуры: новорождённого помещают под лучистый источник тепла, обтирают стерильными пелёнками; для детей <28 нед гестации используют полиэтиленовые пакеты или термоматрасы (Aziz et al., 2020, PMID 33087555).

Пережатие и отсечение пуповины: стерильными инструментами, с обработкой кожными антисептиками, после прекращения пульсации сосудов или через 1–3 мин, но не позднее 10 мин после рождения; пуповина протирается стерильной марлевой салфеткой с антисептиком, марлевая повязка на пупочный остаток не накладывается.

Принципы выхаживания недоношенных:

• Термонейтральная среда: кувезы поддерживают температуру 36,5–37,5 °C и влажность 60–80 %; для детей <1500 г — кувезы с двойными стенками.
• Питание: энтеральное (грудное молоко с фортификаторами через назогастральный зонд, старт с 1–2 мл каждые 2–3 ч, увеличение на 10–20 мл/кг/сут) и парентеральное (растворы аминокислот и липидов при незрелости ЖКТ).
• Профилактика осложнений: антибиотики широкого спектра при подозрении на сепсис; кофеина цитрат для стимуляции дыхания при апноэ недоношенных.

Основные транзиторные состояния новорождённых

Транзиторные состояния — физиологические реакции адаптации к новым условиям жизни, в большинстве случаев проходящие в течение первых 3 недель без лечения.

• Транзиторная гипервентиляция: в первые 30 мин жизни минутная лёгочная вентиляция в 2–3 раза выше, чем у детей старшего возраста — компенсация метаболического ацидоза при рождении.
• Переходное кровообращение: после рождения происходит лишь функциональное закрытие фетальных коммуникаций; анатомическое закрытие артериального протока — к 2–8-й неделе, венозного протока — на 2–3-й неделе, овального отверстия — через месяцы-годы.
• Транзиторная потеря массы тела: максимум к 3–4-му дню, обычно не более 6 % (допустимо 3–10 %); связана с отрицательным водным балансом.
• Транзиторные изменения кожи: родовая опухоль (отёк предлежащей части, проходит за 1–2 дня), простая эритема (усиливается на 2-е сутки, исчезает к концу 1-й недели, у недоношенных — 2–3 нед), физиологическое шелушение (3–5-й день), токсическая эритема (с 1–3-го дня).
• Половой криз: нагрубание молочных желёз (с 3–4-го дня, пик к 8–10-му), десквамативный вульвовагинит у девочек (первые 3 дня), метроррагия (4–7-й день, до 1 мл, 1–2 дня), милиа (бело-жёлтые узелки до 2 мм на лице).
• Физиологическая транзиторная гипербилирубинемия: у большинства новорождённых в первые 3–4 дня; визуально желтуха заметна при билирубине 68–137 мкмоль/л; билирубин пуповинной крови <51 мкмоль/л; почасовой прирост в 1-е сутки <5,1 мкмоль/(л·ч); максимум на 3–4-е сутки у доношенных <251 мкмоль/л, прямая фракция не более 15 % (≈20 мкмоль/л).
• Транзиторный катар кишечника: I фаза (10–20 ч, асептическая), II фаза (3–5-й день, нарастающее инфицирование), III фаза (конец 1-й – 2-я неделя, трансформация с преобладанием бифидофлоры).
• Транзиторные изменения функции почек: транзиторная олигурия, транзиторная протеинурия, мочекислый диатез (инфаркт).
• Транзиторные особенности раннего неонатального гемостаза: активированный фибринолиз, недостаточность витамин К-зависимых факторов свёртывания, низкая агрегационная активность тромбоцитов, низкая синтетическая функция печени — склонность как к кровоточивости, так и к тромбозам.

Основные патологии периода новорождённости

Незрелость органов и систем определяет высокий риск ряда специфических заболеваний, требующих своевременной диагностики (подробное изложение каждой нозологии — в отдельных статьях):

• Респираторный дистресс-синдром — дефицит сурфактанта у недоношенных (особенно <34 нед); тахипноэ >60/мин, раздувание крыльев носа, цианоз, стонущий выдох, втяжение межреберий; на рентгенограмме — симптом «матового стекла», воздушные бронхограммы; шкала Сильвермана ≥5 баллов — тяжёлый РДС; лечение — интратрахеальный сурфактант (порактант альфа, берактант), СИПАП/ИВЛ.
• Неонатальная желтуха — физиологическая (2–3-и сутки, разрешается к 7–10-му дню, билирубин <257 мкмоль/л у доношенных/<171 у недоношенных) и патологическая (раннее начало <24 ч, длительное течение, билирубин >342 мкмоль/л — риск ядерной желтухи); причины патологической — гемолитическая болезнь (Rh-конфликт), дефицит Г-6-ФД, сепсис; лечение — фототерапия (460–490 нм), заменное переливание крови при угрозе билирубиновой энцефалопатии.
• Неонатальный сепсис — ранний (<72 ч, стрептококк группы B, E. coli) и поздний (>72 ч, стафилококки, Candida); вялость, гипотермия, апноэ, нестабильная гемодинамика, лейкопения/тромбоцитопения, повышение СРБ; эмпирическая терапия — ампициллин + гентамицин/цефотаксим, при грибковой инфекции — флуконазол.
• Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) — вследствие асфиксии в родах/отслойки плаценты; лёгкая (гипервозбудимость, восстановление за 24–48 ч), средняя (летаргия, судороги, показана терапевтическая гипотермия) и тяжёлая (кома, апноэ, полиорганная недостаточность) степени; лечение среднетяжёлых/тяжёлых форм — терапевтическая гипотермия (33–34 °C, 72 ч, начало в первые 6 ч жизни), противосудорожные препараты.
• Врождённые пороки развития, часто манифестирующие в неонатальном периоде: пороки сердца (тетрада Фалло, коарктация аорты), атрезия пищевода (пенистые выделения изо рта, невозможность кормления), болезнь Гиршпрунга (задержка мекония, вздутие живота).

Современные методы респираторной терапии и терапевтической гипотермии

• Сурфактантная терапия: натуральные препараты (порактант альфа, берактант) эффективнее синтетических; вводятся интратрахеально, в том числе методом LISA (Less Invasive Surfactant Administration — через тонкий катетер); профилактическое введение — детям <28 нед, лечебное — при подтверждённом РДС.
• Респираторная поддержка: неинвазивная (CPAP — стандарт для недоношенных с РДС; NIPPV — CPAP с вдоховой поддержкой) и инвазивная ИВЛ (HFOV — высокочастотная осцилляторная вентиляция для тяжёлого РДС и пневмоторакса; VTV — вентиляция с целевым объёмом, снижает риск баротравмы).
• Терапевтическая гипотермия: показана при ГИЭ средней и тяжёлой степени, начинается в первые 6 ч жизни; системное охлаждение тела до 33–34 °C на 72 ч с помощью специальных устройств; по совокупным данным клинических исследований снижает риск детского церебрального паралича и когнитивных нарушений.

Клиническое применение

• Оценка по Апгар на 1-й и 5-й минуте — инструмент динамической оценки состояния при рождении, а не диагностический критерий асфиксии сам по себе: низкая оценка требует немедленных реанимационных действий по алгоритму ABC, а не ожидания повторной оценки.
• Уровень оказания помощи определяется гестационным возрастом и тяжестью состояния, а не местом рождения: при выявлении факторов риска до родов показана дородовая транспортировка в учреждение соответствующего уровня («транспортировка in utero» предпочтительнее транспортировки новорождённого).
• Дифференциация физиологической и патологической желтухи по срокам появления и темпу прироста билирубина — ключевой практический навык: раннее начало (<24 ч) или высокий почасовой прирост всегда требуют исключения гемолитической болезни и других патологических причин, а не наблюдения как при физиологической желтухе.
• Терапевтическая гипотермия при ГИЭ эффективна только при начале в первые 6 часов жизни — это делает своевременное распознавание среднетяжёлой/тяжёлой асфиксии в родильном зале критичным для последующего неврологического исхода.