Определение
Доброкачественные опухоли костей (benign bone tumors) — новообразования, происходящие из костной, хрящевой, фиброзной или сосудистой ткани скелета, которые характеризуются экспансивным (отодвигающим), а не инфильтративным ростом, не разрушают окружающие ткани и не дают отдалённых метастазов.
Ключевые дефиниции
- Доброкачественная опухоль кости — растёт медленно, имеет чёткие границы и нередко склеротический ободок на рентгенограмме, не прорастает кортикальный слой и не выходит за пределы кости.
- Локально агрессивная опухоль — гистологически доброкачественная, но способная разрушать кортикальный слой, рецидивировать после удаления и вызывать масс-эффект со сдавлением соседних структур (например, гигантоклеточная опухоль, остеобластома).
- Опухолеподобное поражение (tumor-like lesion) — не истинная неоплазия, а реактивный или диспластический процесс, рентгенологически имитирующий опухоль (простая костная киста, фиброзная дисплазия, аневризмальная костная киста).
- Малигнизация — переход доброкачественной опухоли в злокачественную; редка, но описана для остеохондромы (→ вторичная хондросаркома) и фиброзной дисплазии.
Под определение попадает широкий спектр нозологий, различающихся по гистогенезу, клинической картине и тактике лечения — от бессимптомных находок, не требующих вмешательства, до локально агрессивных опухолей, требующих резекции. Гигантоклеточная опухоль кости занимает промежуточное положение — по классификации ВОЗ это опухоль с неопределённым злокачественным потенциалом (локально агрессивная), а не строго доброкачественная: в исключительных случаях она способна давать отдалённые отсевы (чаще в лёгкие), сохраняя при этом доброкачественное гистологическое строение первичного очага и метастаза.
Эпидемиология
- Примерно 40 % всех костных пролиферативных поражений.
- Частота > 100 раз выше, чем у злокачественных костных опухолей.
- Мужчины > женщины (соотношение ≈ 1,5 : 1).
- Средний возраст при постановке диагноза ≈ 25‑30 лет; большинство опухолей возникает у лиц младше 30 лет.
Этиология и факторы риска
На данный момент четких причин, а также факторов риска развития доброкачественных опухолей костей (ДОК) не установлено. Однако известно, что ДОК чаще встречаются у людей младше 30 лет, что может указывать на связь с метаболическими и гормональными изменениями в организме.
Генетические и синдромные предрасположения
Некоторые ДОК ассоциированы с наследственными и спорадическими генетическими нарушениями, а также дефектами развития. Ниже приведена таблица, иллюстрирующая некоторые из этих синдромов и связанных с ними ДОК:
| Синдром | Характеристика | Примеры связанных ДОК |
|---|---|---|
| Синдром Гарднера | Подтип семейного аденоматозного полипоза; множественные эпидермальные кисты лица, остеомы скальпа | Остеома (лицевые кости) |
| Синдром Мак‑Кьюна‑Олбрайта | Фиброзные дисплазии, кожные пятна «кофе с молоком» | Фиброзные и хондрогенные опухоли |
| Нейрофиброматоз | Множественные нейрофибромы, скелетные дисплазии | Остеохондрома, гигантоклеточная опухоль |
| Синдром Мазабрауда | Внутримышечные миксомы, фиброзная дисплазия | Фиброзная дисплазия |
| Синдром Джаффе‑Кампаначчи | Множественные неоссифицирующие фибромы, пятна «кофе с молоком» | Неоссифицирующая фиброма |
| Синдром Олье (энхондроматоз) | Множественные энхондромы | Энхондрома |
| Синдром Маффучи | Подтип энхондроматоза с множественными венозными мальформациями | Энхондрома |
Патогенез
Патогенез доброкачественных опухолей костей до конца не изучен, но в общем виде прослеживается каскад: инициирующий фактор (генетическая мутация, травма или гормональный сдвиг) → активация локальной клеточной пролиферации в очаге → формирование опухолевого узла с характерным для конкретного гистотипа рентгенологическим паттерном. В зависимости от опухоли к каскаду добавляются следующие факторы.
- Патогенез доброкачественных опухолей костей до конца непонятен, но в их развитии играют роль несколько факторов.
- Гормональный дисбаланс в подростковом возрасте или во время беременности может способствовать росту некоторых видов костных опухолей.
- Травма или механическое повреждение кости может инициировать пролиферацию.
- Воспалительные процессы могут усиливать пролиферацию клеток.
- Генетические мутации (EXT1, EXT2 — остеохондрома; FOS/FOSB — остеоидная остеома; IDH1/2 — энхондрома; GNAS — фиброзные дисплазии) влияют на регуляцию клеточного роста и дифференциации.
Классификация
Последняя классификация ВОЗ подразделяет доброкачественные опухоли костей по типу исходной ткани и по биологическому поведению.
| Класс ткани | Подклассы (биологическое поведение) | Примеры |
|---|---|---|
| Хондрогенные | 1. Доброкачественные | Остеохондрома, Энхондрома |
| 2. Локально агрессивные | Хондробластома | |
| 3. Редко метастатические | — | |
| Остеогенные | 1. Доброкачественные | Остеома, Остеоидная остеома, Остеобластома |
| 2. Локально агрессивные | — | |
| 3. Редко метастатические | — | |
| Остеокластические (гигантоклеточные) | 1. Доброкачественные | — |
| 2. Локально агрессивные | Гигантоклеточная опухоль кости | |
| 3. Редко метастатические | Гигантоклеточная опухоль кости (редкие случаи лёгочных отсевов) |
Стадирование
Онкологическая TNM-классификация к доброкачественным опухолям костей неприменима — она описывает распространение злокачественного процесса, а подавляющее большинство ДОК не метастазирует и не инвазирует окружающие ткани. Вместо TNM используется система Enneking (Musculoskeletal Tumor Society), разработанная специально для доброкачественных и низкозлокачественных опухолей кости и оценивающая биологическое поведение, а не размер опухоли:
| Стадия Enneking | Биологическое поведение | Рентгенологическая граница | Примеры |
|---|---|---|---|
| 1 (латентная) | Бессимптомная, рост останавливается самостоятельно | Чёткий склеротический контур | Небольшая остеохондрома, необладающий бессимптомный энхондром |
| 2 (активная) | Медленный прогрессирующий рост | Чёткий, но без выраженного склероза; возможно истончение кортикального слоя | Остеобластома, симптомная остеохондрома |
| 3 (агрессивная) | Быстрый рост, локальная инвазия, риск патологического перелома | Нечёткий, «изъеденный молью» контур, разрушение кортикального слоя, может выходить за пределы кости | Гигантоклеточная опухоль |
Стадия по Enneking напрямую определяет тактику: 1 — наблюдение, 2 — кюретаж, 3 — расширенный кюретаж с адъювантами или резекция (см. «Лечение»). Эта трёхуровневая группировка заменяет TNM именно потому, что различает биологическое поведение, а не анатомическое распространение.
Клиническая картина
- Общие сведения: большинство ДОК «молчаливы», но могут вызывать боль, особенно ночью, и прогрессировать с ростом опухоли.
- Остеохондрома – самая частая, преимущественно у мужчин < 25 лет, поражает метафиз длинных костей; редкая трансформация в хондросаркому.
- Остеома – часто в лицевых костях черепа, часто ассоциирована с синдромом Гарднера.
- Остеоидная остеома – небольшие, часто в бедренной/большеберцовой кости у мужчин 10‑25 лет; характерный «нидус» < 2 см, сильный болевой синдром, реактивный периостит.
- Остеобластома – похожа на остеоидную остеому, но размер > 2 см, часто в телах позвонков; может вызывать компрессию нервных корешков, сколиоз, мышечную слабость, хромоту.
- Гигантоклеточная опухоль (ГКО) – локально агрессивна, может давать метастазы (легкие); поражает молодых людей (≈ 20‑30 лет), часто в метаэпифизах длинных костей; боль, отёк, патологический перелом, «мыльный пузырь» на рентгене.
Диагностика
Для диагностики доброкачественных опухолей костей используются различные методы, включая лабораторные исследования и инструментальные методы.
Лабораторные исследования
При диагностике доброкачественных опухолей костей могут проводиться следующие лабораторные исследования:
| Показатель | Ожидаемое изменение | Примечание |
|---|---|---|
| Щелочная фосфатаза (ALP) | ↑ умеренно при активном росте опухоли (норма 30–120 Ед/л у взрослых) | Неспецифично, отражает активность костного ремоделирования |
| C-реактивный белок (CRP) | ↑ при остеоидной остеоме за счёт воспалительного компонента (норма <5 мг/л; обычно <10 мг/л при отсутствии сопутствующего воспаления) | Помогает отличить от инфекционного процесса при повторных сильных повышениях |
| Скорость оседания эритроцитов (СОЭ, ESR) | ↑ умеренно (норма 0–15 мм/ч у мужчин, 0–20 мм/ч у женщин) | Неспецифично |
| Кальций, фосфор сыворотки | В пределах нормы (кальций 2,1–2,55 ммоль/л; фосфор 0,81–1,45 ммоль/л) | Отклонение — повод исключить метаболические заболевания костей, а не саму опухоль |
Инструментальные методы
Для визуализации и диагностики доброкачественных опухолей костей используются следующие инструментальные методы:
| Метод | Характерные находки |
|---|---|
| Рентген | Остеохондрома – костный экзостоз с кортикальным и медуллярным продолжением материнской кости, хрящевой колпачок; Остеома – плотный, хорошо очерченный склероз; Остеоидная остеома – небольшой радиолюцентный нидус, окружённый зоной реактивного склероза; ГКСО – литическое, эксцентрично расположенное многокамерное образование по типу «мыльного пузыря». |
| КТ (3-D реконструкция) | Точная локализация и размер; Остеомы лица – множественные склерозные образования; ГКСО – оценка внекостного распространения. |
| МРТ | Остеоидная остеома – «нидус» с гиперинтенсивным сигналом на T2 и контрастированием; ГКСО – мяготканные компоненты, сосудистый характер. |
| Сцинтиграфия костей | Повышенный захват в активных поражениях (особенно при ОО и ГКСО). |
| Биопсия (при сомнении) | Гистология с характерными клеточными элементами; ИГХ для подтверждения (например, RANKL в ГКСО). |
| Молекулярно-генетическое тестирование | EXT1/2 – остеохондрома; FOS/FOSB – остеоидная остеома; IDH1/2 – энхондрома; GNAS – фиброзные дисплазии. |
Алгоритм диагностики
Диагностика доброкачественных опухолей костей включает следующие шаги:
- Клинический осмотр → локализация, боль, возраст.
- Рентген → первая линия; типичный образ → направляет к КТ/МРТ.
- КТ/MR → уточнение границ, оценка мягкотканных компонентов, планирование хирургии.
- Биопсия (если образ не типичен) → гистология + ИГХ + молекулярные маркеры.
- Дополнительные исследования (сканирование грудной клетки при подозрении на метастазы ГКСО, сканирование костей при множественных поражениях).
Дифференциальный диагноз
| Возможное заболевание | Ключевые отличия |
|---|---|
| Остеосаркома | Злокачественная, быстрый рост, разрушение кости, метастазы; возраст > 40 лет; часто в метафизе. |
| Хондросаркома | Хрящевые компоненты, более агрессивный рост, метастазы; часто в тазовых костях. |
| Фибросаркома | Пролиферация волокнистой ткани, менее кальцинированные участки, часто в мягких тканях. |
| Остеомиелит (хронический) | Инфекционный процесс, повышенный CRP/ESR, боль усиливается при движении, часто с гнойным выделением. |
| Псевдотумор (например, реактивный периостит) | Отсутствие истинного опухолевого роста, часто после травмы. |
| Мелореостоз | Линейный «стекающий воск» гиперостоз вдоль одной кости на рентгене, отсутствие остеолиза, кальций и мочевая кислота в норме — не путать с истинной опухолью. |
Лечение
Тактика строится непосредственно по стадии Enneking, а не по единому алгоритму: стадия 1 не требует вмешательства, стадия 2 лечится кюретажем, стадия 3 — расширенным кюретажем с адъювантами или резекцией. Фармакотерапия ГКО деносумабом сопряжена с собственной токсичностью — гипокальциемией и остеонекрозом челюсти при длительном применении, что ограничивает переносимость у части пациентов и требует лабораторного мониторинга кальция.
Общие принципы
- Хирургическое вмешательство – золотой стандарт для большинства доброкачественных опухолей костей; цель — полное удаление опухоли с сохранением функции.
- Адъювантные методы (фенол, криотерапия, полиметилметакрилат) применяются при кюретажных процедурах для снижения риска рецидива.
- Фармакотерапия применяется преимущественно при гигантоклеточной опухоли (ГКО) с локально-агрессивным поведением или при невозможности полного хирургического удаления.
Хирургические схемы
| Схема | Показание | Описание | Ожидаемый результат |
|---|---|---|---|
| Эн-блок резекция | Большие, локализованные опухоли (особенно в длинных костях) | Полное удаление пораженного сегмента с безопасными краями, иногда с реконструкцией (протез, автотрансплантат) | Минимальный риск рецидива, но более инвазивно |
| Кюретаж с адъювантами | Маленькие, доступные опухоли (остеоидная остеома, остеобластома) | Кюретаж с последующей обработкой ложа фенолом, криотерапией или PMMA для уничтожения остаточных микроскопических клеток | Высокий уровень локального контроля, сохранение функции |
| Минимально инвазивные методы (радиочастотная абляция, лазер) | Невозможность открытой операции (например, в позвоночнике) | Перкуссионная абляция опухолевой ткани под КТ/УЗК контролем | Снижение боли, контроль роста опухоли |
Эффективность деносумаба при гигантоклеточной опухоли кости подтверждена международным открытым исследованием фазы 2 (Chawla et al., 2013, PMID: 23867211): у 96 % пациентов когорты с исходно нерезектабельной опухолью не отмечено прогрессирования, а 74 % пациентов из когорты с технически резектабельной, но морбидной операцией, вовсе избежали хирургического вмешательства.
Фармакотерапия при гигантоклеточной опухоли
| Препарат | МНН (лат.) | Доза | Путь введения | Кратность | Длительность курса | Примечание |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Деносумаб | denosumab | 120 мг | подкожно | каждые 4 недели (после загрузки 120 мг в день 1, 8, 15) | до 12 мес (или до полного ответа) | Ингибитор RANK‑L; контроль роста ГКО, уменьшение боли |
| Золедроновая кислота | zoledronic acid | 4 мг | внутривенно | каждые 4 недели | до 6 циклов (по необходимости) | Бисфосфонат; подавление остеокластов, уменьшение рецидивов |
| Кальция карбонат/цитрат + колекальциферол | calcium carbonate + cholecalciferol | 1000‑1200 мг кальция + 800‑1000 МЕ вит. D3 | перорально | 1 раз в день | длительно | Профилактика гипокальциемии при денозумабе/бисфосфонатах |
Особенности ведения гигантоклеточной опухоли
- При внекостном распространении и метастазах могут быть использованы лучевая терапия (30–45 Гр в 10–15 фракций) и химиотерапия (метотрексат + доксорубицин + циклофосфамид) в рамках протоколов для сарком.
- Единых протоколов ведения ГКО нет; лечение должно проводиться в крупных онкологических центрах с мультидисциплинарным подходом.
Таблица схем лечения (по типу опухоли)
| Тип опухоли | Хирургический подход | Адъювантные процедуры | Фармакотерапия (при необходимости) |
|---|---|---|---|
| Остеохондрома | Кюретаж (если мелкая) или эн-блок резекция (при большом размере) | Фенол/PMMA (по желанию) | — |
| Остеома | Полное удаление (обычно небольшие) | — | — |
| Остеоидная остеома | Кюретаж + фенол/криотерапия | — | — |
| Остеобластома | Кюретаж + адъювант (PMMA) | — | — |
| Гигантоклеточная опухоль | Кюретаж + адъювант (фенол/крио) или эн-блок резекция (при крупном) | Деносумаб ± золедронат; лучевая терапия при рецидиве | Деносумаб, бисфосфонаты, химиотерапия (по протоколу сарком) |
Осложнения
- Рецидив – наиболее частый после кюретажных процедур; риск зависит от адъювантных методов.
- Патологический перелом – часто при ГКО и крупных остеохондромах.
- Нейропатия – при опухолях позвоночника (остеобластома, ГКО).
- Системные реакции при деносумабе (гипокальциемия, некроз челюсти) и бисфосфонатах (остеонекроз челюсти, почечная токсичность).
- Реактивный периостит и болевая синдрома при остеоидной остеоме (часто контролируются НПВС и/или коксибами).
Прогноз
| Стадия/Тип опухоли | 5‑летняя выживаемость | Комментарий |
|---|---|---|
| Остеохондрома (солитарная) | > 95 % | Редкие случаи трансформации в хондросаркому (≈ 1 %). |
| Остеома | > 98 % | Полное исцеление после удаления. |
| Остеоидная остеома | > 95 % | Рецидивы возможны после неполного кюретажа. |
| Остеобластома | > 90 % | Зависит от локализации (спинальная форма может требовать более агрессивного лечения). |
| Гигантоклеточная опухоль (локальная) | 80‑90 % | При полном удалении и адъювантной терапии. |
| Гигантоклеточная опухоль (с метастазами) | 30‑50 % | Метастазы в лёгкие, лучевая терапия и системная терапия улучшает выживаемость. |
Связи
- Osteosarcoma – злокачественная опухоль кости, важна для дифференциальной диагностики.
- Basic Principles of Chemotherapy – основы системной терапии, применяемой при агрессивных формах ГКО.
- PET-CT – методика, используемая для оценки метастатического распространения при ГКО.
- Bone Marrow Biopsy – иногда требуется для исключения системных заболеваний при подозрении на множественные костные поражения.
Источники
- WHO Classification of Tumours of Bone, 5th Edition, 2020.
- NCCN Guidelines: Bone Cancer, Version 3.2024.
- ESMO Clinical Practice Guidelines: Bone Sarcomas, 2023.
- DeVita, Hellman, and Rosenberg. Cancer: Principles & Practice of Oncology, 12th Edition, 2023.
- Chawla S, Henshaw R, Seeger L, et al. Safety and efficacy of denosumab for adults and skeletally mature adolescents with giant cell tumour of bone: interim analysis of an open-label, parallel-group, phase 2 study. Lancet Oncol. 2013;14(9):901-908. PMID: 23867211
- UpToDate. “Benign bone tumors” (accessed June 2026).