Рак анального канала

Определение

Плоскоклеточный рак анального канала — злокачественная опухоль, в подавляющем большинстве случаев ВПЧ-ассоциированная, для которой (в отличие от большинства солидных опухолей) основным методом радикального лечения первой линии является химиолучевая терапия, а не первичная хирургия; брюшно-промежностная экстирпация резервируется как метод спасения при резидуальной или рецидивной опухоли после химиолучевой терапии. Аденокарцинома анального канала ведётся по принципам рака нижнеампулярного отдела прямой кишки и в этой статье не рассматривается (Клинические рекомендации Минздрава 2025).

Эпидемиология

Злокачественные опухоли анального канала составляют 1–6% всех злокачественных опухолей прямой кишки; точный учёт заболеваемости в России не ведётся. Средний возраст пациентов — 60 лет, с умеренным преобладанием женщин (соотношение около 1,5–2:1) (Гордеев С 2024). Плоскоклеточный рак составляет около 90% опухолей этой локализации (Гордеев С 2024) (Клинические рекомендации Минздрава 2025).

Этиология и факторы риска

Ведущий этиологический фактор — инфицирование онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ 16, 18 и другие), передающимися преимущественно при анальных половых контактах (Гордеев С 2024). Дополнительные факторы риска: ВИЧ-инфекция и иная иммуносупрессия, курение, многочисленные половые партнёры, наличие в анамнезе цервикальной/вульварной интраэпителиальной неоплазии — учитывая частое синхронное ВПЧ-ассоциированное поражение шейки матки, гинекологический осмотр с цитологическим мазком входит в обязательное обследование (Клинические рекомендации Минздрава 2025).

Патоморфология и молекулярная биология

Плоскоклеточный рак анального канала гистологически неоднороден (базалоидный, крупноклеточный ороговевающий и неороговевающий варианты), но лечится по единым принципам независимо от подтипа. Рак перианальной кожи (в пределах 5 см от анодермальной линии), не распространяющийся на анальный канал, как правило, ведётся по принципам рака кожи (в том числе с возможностью локального иссечения при небольших поверхностных очагах); при вовлечении анального канала или сфинктерного аппарата тактика соответствует раку анального канала (Клинические рекомендации Минздрава 2025).

Иммуногистохимическое определение p16 используется как суррогатный маркёр ВПЧ-ассоциированности: экспрессия p16 положительна практически у всех ВПЧ-позитивных опухолей (чувствительность около 100%), но специфичность ниже (около 85%) — часть ВПЧ-негативных опухолей также экспрессирует p16, и такие «HPV−/p16+» случаи не разделяют благоприятный прогноз истинно ВПЧ-ассоциированных «HPV+/p16+» опухолей, поскольку не индуцированы ВПЧ (Serup-Hansen E et al., J Clin Oncol 2014;32(17):1812-1817, PMID: 24821878). Молекулярное профилирование выявляет чёткое разделение по статусу мутации TP53: мутации TP53 обнаруживаются лишь спорадически (~6%) в истинно ВПЧ-ассоциированных «HPV+/p16+» опухолях, но значительно чаще — в «HPV−/p16+» (~33%) и особенно в «HPV−/p16−» опухолях (~80%), что определяет отдельную, TP53-мутантную, ВПЧ-независимую молекулярную группу с иным клиническим течением (Morton M et al., Mod Pathol 2021;34(5):1017-1030, PMID: 33483624).

Патогенез

Персистирующая ВПЧ-инфекция высокого онкогенного риска (чаще всего ВПЧ 16-го типа) вызывает трансформацию эпителия переходной зоны анального канала через анальную интраэпителиальную неоплазию высокой степени (HSIL/AIN 2–3, ранее обозначавшуюся как рак in situ/болезнь Боуэна) до инвазивного рака (Клинические рекомендации Минздрава 2025). На молекулярном уровне вирусные онкобелки E6 и E7 запускают этот процесс: E6 связывает и опосредует убиквитин-зависимую деградацию белка-супрессора опухолевого роста p53, устраняя контроль клеточного цикла и апоптоз в ответ на повреждение ДНК; E7 связывает и инактивирует белок ретинобластомы (pRb), высвобождая транскрипционный фактор E2F и обеспечивая нерегулируемый вход клетки в S-фазу. Инактивация pRb, в свою очередь, устраняет отрицательную обратную связь, подавляющую экспрессию p16(INK4a) — поэтому гиперэкспрессия p16 в опухолевой ткани служит непрямым, но надёжным индикатором функциональной инактивации пути pRb вирусными онкобелками. Хроническая иммуносупрессия (ВИЧ-инфекция, состояние после трансплантации органов) нарушает иммунный клиренс персистирующей ВПЧ-инфекции, что объясняет многократно повышенный риск анальной интраэпителиальной неоплазии и инвазивного рака в этих группах.

Классификация

Классификация ВОЗ опухолей пищеварительной системы выделяет плоскоклеточный рак анального канала (крупноклеточный ороговевающий, крупноклеточный неороговевающий/базалоидный и, реже, веррукозный варианты — не имеют самостоятельного прогностического значения и лечатся по единым принципам), а также молекулярно обособленную группу ВПЧ-независимого (HPV-негативного) рака, ассоциированную с мутацией TP53 и худшим прогнозом (см. «Патоморфология»). Отдельно классифицируются аденокарцинома анального канала (ведётся по принципам рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, вне рамок этой статьи), меланома и нейроэндокринные опухоли анального канала — биологически самостоятельные нозологии.

Стадирование проводится по системе TNM 8-й редакции (2017); параметры T и N устанавливаются по данным МРТ малого таза. Рак перианальной кожи определяется как опухоль в пределах 5 см от анодермальной линии (Клинические рекомендации Минздрава 2025).

Параметр	Характеристика (TNM-8)
Tis	Рак in situ, болезнь Боуэна или HSIL/AIN 2–3
T1	≤2 см в наибольшем измерении
T2	>2 см, но ≤5 см
T3	>5 см
T4	Любого размера с инвазией в соседние органы (влагалище, уретра, мочевой пузырь)
N1a	Метастазы в паховых, мезоректальных и/или внутренних подвздошных лимфоузлах
N1b	Метастазы в наружных подвздошных лимфоузлах
N1c	Метастазы в наружных подвздошных и паховых/мезоректальных/внутренних подвздошных лимфоузлах
M1	Отдалённые метастазы

Стадирование

Стадия (TNM-8)	T	N	M
0	Tis	N0	M0
I	T1	N0	M0
IIA	T2	N0	M0
IIB	T3	N0	M0
IIIA	T1–2	N1	M0
IIIB	T4	N0	M0
IIIC	T3–4	N1	M0
IV	любая T	любая N	M1

Источник: RUSSCO, практические рекомендации 2024 (Гордеев С 2024). Группировка по стадиям в системе AJCC (начиная с 8-го издания) использует упрощённую бинарную N-категорию (N0/N+) при формировании итоговой стадии, тогда как детальные подкатегории N1a/N1b/N1c (для уточнения зоны поражения лимфоузлов) сохраняются в обеих системах — 8-м и 9-м изданиях (2023) (National Comprehensive Cancer Network 2026).

Клиническая картина

Наиболее частые проявления — ректальное кровотечение, анальная боль, ощущение образования в анальном канале; у части пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется при обследовании по поводу доброкачественной патологии (геморрой, анальная трещина). Паховая лимфаденопатия может быть первым проявлением при значимом узловом поражении.

Диагностика

УвеличитьКарцинома анального канала — источник: Wikimedia Commons (CC (pinned))

Согласно российским практическим рекомендациям, первичное обследование до начала любого лечения включает: сбор анамнеза и физикальный осмотр (осмотр перианальной кожи, пальцевое ректальное исследование, пальпация паховых лимфоузлов, гинекологический осмотр), аноскопию, биопсию опухоли с морфологическим исследованием, МРТ малого таза без в/в контрастирования (контрастирование не повышает информативность), КТ органов брюшной полости с контрастированием, КТ органов грудной клетки, пункцию/трепанобиопсию паховых лимфоузлов при подозрении на метастазы, ПЭТ-КТ (предпочтительно при метастатическом процессе или распространённом узловом поражении), клинический и биохимический анализы крови, анализ на ВИЧ-инфекцию, ЭКГ, осмотр гинеколога с цитологическим мазком шейки матки, онкомаркёр SCC (опционально, для мониторинга эффективности лечения) (Гордеев С 2024). В заключении МРТ малого таза при оценке эффекта химиолучевой терапии должна указываться степень регрессии/фиброзных изменений опухоли по МРТ-шкале лучевого ответа (Гордеев С 2024) — в отличие от рака прямой кишки, для анального канала не используется формально валидированная шкала mrTRG, а МРТ-оценка (в том числе с диффузионно-взвешенными последовательностями) нередко даёт значительную долю неопределённых («indeterminate») результатов в первые месяцы после химиолучевой терапии, что ограничивает её самостоятельную роль без сочетания с ПЭТ-КТ.

В клиническом анализе крови при длительном ректальном кровотечении — железодефицитная анемия (микроцитарная, гипохромная, снижение сывороточного ферритина); при распространённом процессе возможен лейкоцитоз как реакция на опухолевую инфильтрацию/сопутствующее воспаление. Онкомаркёр SCC (антиген плоскоклеточной карциномы) при исходно повышенном уровне (референсные значения — обычно <1,5–2,5 нг/мл в зависимости от лаборатории) коррелирует с объёмом опухоли и используется для мониторинга ответа на лечение и раннего выявления рецидива, но не обладает достаточной чувствительностью/специфичностью для первичной диагностики. Патоморфологическое заключение биоптата обязательно включает иммуногистохимическое определение p16 как суррогатного маркёра ВПЧ-статуса (см. «Патоморфология») — отрицательный результат p16 при отсутствии прямого теста на ВПЧ должен настораживать в отношении ВПЧ-независимого, TP53-мутантного варианта с худшим прогнозом.

Дифференциальный диагноз

• Геморрой, анальная трещина
• Аденокарцинома анального канала (ведётся по принципам рака прямой кишки)
• Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома анального канала (агрессивный редкий вариант)
• Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна (может маскировать инвазивный рак — гистологическая верификация может быть затруднена, при невозможности верификации рекомендована телемедицинская консультация с профильным НМИЦ) (Гордеев С 2024)
• Меланома анального канала

Лечение

Хирургическое лечение

Хирургия при плоскоклеточном раке анального канала имеет ограниченные показания (Гордеев С 2024):

• Местное иссечение — только при прединвазивном раке (cTisN0M0) и раке перианальной кожи cTis–T1N0M0 умеренной/высокой степени дифференцировки без инвазии сфинктера; в отдельных случаях по решению консилиума — при перианальном cT2N0M0.
• Экстралеваторная (цилиндрическая) брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки — при жизнеугрожающем кровотечении, невозможности повторного облучения после ранее проведённой ЛТ малого таза, при рецидиве или резидуальной опухоли после химиолучевой терапии. Выполнение брюшно-промежностной экстирпации без пересечения леваторов у основания не допускается.
• Сигмостомия перед химиолучевой терапией — при кишечной непроходимости на фоне опухолевого стеноза, свищах, паратуморальных абсцессах.
• Хирургия олигометастатического заболевания и паховой/тазовой лимфодиссекции при изолированном рецидиве — по решению мультидисциплинарной команды.

Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия не рекомендована — доказанной эффективности не показано, а проведение ХТ до или после химиолучевой терапии повышает частоту осложнений без влияния на отдалённые результаты (Гордеев С 2024).

Химиолучевая терапия локализованного заболевания

Химиолучевая терапия — основной метод лечения; при корректном проведении полная регрессия опухоли достигается у 80–90% пациентов (Гордеев С 2024). Проведение лучевой терапии без химиотерапии допустимо только при документированных противопоказаниях ко всем возможным химиопрепаратам; индукционная или консолидирующая химиотерапия не рекомендована (Гордеев С 2024).

Основные режимы (RUSSCO 2024):

Режим	Препарат	Доза и дни введения
Нигро	Митомицин	10–12 мг/м² (макс. суммарно 20 мг) в/в в 1-й день или 10 мг/м² в 1-й и 29-й дни
	Фторурацил	1000 мг/м²/сут в/в 24-часовая инфузия в 1–4-й и 29–32-й дни
Митомицин + капецитабин	Митомицин	Как выше
	Капецитабин	825 мг/м² внутрь 2 раза в сутки в дни облучения
Фторурацил + цисплатин	Цисплатин	60 мг/м² в/в на фоне гидратации в 1-й и 29-й дни
	Фторурацил	Как выше
Капецитабин + цисплатин	Капецитабин + цисплатин	Дозы как выше

Международные (NCCN/ASCO) данные согласуются с российскими рекомендациями: митомицин+фторпиримидин с лучевой терапией остаётся глобальным стандартом, капецитабин — принятая пероральная альтернатива инфузионному фторурацилу (меньше гематологической токсичности степени ≥3 при сопоставимой полной регрессии) (Systemic Therapy for Stage I-III Anal 2024) PMID: 29859793 PMID: 28721892 PMID: 25167226. ASCO отдельно указывает, что у иммуносупрессированных пациентов (в т.ч. при ВИЧ) предпочтительна схема цисплатин+фторурацил вместо митомицин-содержащей — ввиду миелосупрессивного действия митомицина (Systemic Therapy for Stage I-III Anal 2024).

Лучевая терапия: техника и дозы

По российским рекомендациям: РОД 1,8–2,0 Гр; СОД на зону регионарного метастазирования — 44–46 Гр; на первичную опухоль — 50–58 Гр в зависимости от стадии (буст РОД 2 Гр до СОД 50–52 Гр при T1–T2, 54–58 Гр при T3–T4) (Гордеев С 2024). Верхняя граница поля — на уровне L5-S1 (N0) или до бифуркации аорты (N1); нижняя граница — на 2 см ниже дистального края опухоли. Предпочтительны методы 3D-конформной ЛТ (3DCRT) или модулированной по интенсивности ЛТ (IMRT/VMAT); перерывы в курсе допустимы только при задокументированных осложнениях степени ≥3, не купируемых консервативно — запланированные перерывы не допускаются (Гордеев С 2024). У пациенток моложе 45 лет целесообразно обсудить лапароскопическую транспозицию яичников до начала ХЛТ для сохранения гормональной функции (Гордеев С 2024).

NCCN использует сходную, но не идентичную дозовую схему по стадии (T1–2N0: 50,4 Гр/28 фракций на первичную опухоль, 42 Гр — на профилактические зоны; T3–4 или N+: 54 Гр и 45 Гр соответственно, либо технику сужающегося поля до 50,4–59,4 Гр) (National Comprehensive Cancer Network 2026). Исследования платформы PLATO (ACT3/ACT4/ACT5, Великобритания) изучают деэскалацию дозы при раннем заболевании: в ACT4 (n=160) режим 41,4 Гр/23 фракции показал сопоставимую 6-месячную полную регрессию (92% против 87%) и меньшую острую токсичность степени ≥3 (35% против 46%) по сравнению со стандартом 50,4 Гр/28 фракций, однако первичная конечная точка (3-летняя локорегионарная неудача) ещё не опубликована, поэтому сниженная доза пока не является стандартом лечения ни в одной системе гайдлайнов PMID: 40334666 PMID: 42480713.

Химиолучевая терапия у пациентов с ВИЧ-инфекцией

Российские рекомендации: лечение проводится без коррекции доз препаратов на фоне адекватной антиретровирусной терапии при уровне CD4 >200 клеток/мкл; при CD4 <200 клеток/мкл дозы химиопрепаратов и суммарная очаговая доза ЛТ определяются индивидуально мультидисциплинарной командой с участием инфекциониста (Гордеев С 2024). NCCN аналогично указывает, что модификация лечения рака не должна проводиться исключительно на основании ВИЧ-статуса; ретроспективные серии показывают сопоставимую частоту завершения лечения и 5-летние исходы при стандартной химиолучевой терапии (National Comprehensive Cancer Network 2026) (Stewart DB 2018).

Метастатическое заболевание — лекарственная терапия

Первая линия (RUSSCO):

Режим	Препараты	Дозы
Карбоплатин + паклитаксел	Карбоплатин AUC5 в 1-й день; паклитаксел 80 мг/м² в 1, 8, 15-й дни	Каждые 4 недели
mDCF	Цисплатин 40 мг/м² + доцетаксел 40 мг/м² в 1-й день; фторурацил 2000 мг/м² 46–48-часовая инфузия	Каждые 2 недели, с первичной профилактикой Г-КСФ

Международное рандомизированное исследование InterAAct (n=91) сравнило цисплатин+фторурацил с карбоплатином+паклитакселом: частота объективного ответа не различалась (57% против 59%), но медиана общей выживаемости была выше на карбоплатин+паклитакселе (20,0 против 12,3 месяца; ОР 2,00; 95% ДИ 1,15–3,47; p=0,014) при меньшей частоте серьёзных нежелательных явлений (36% против 62%; p=0,016) — что обосновало переход на карбоплатин+паклитаксел как международный стандарт первой линии PMID: 32530769.

Исследование POD1UM-303/InterAACT-2 (n=308) добавило к карбоплатину+паклитакселу ингибитор PD-1 ретифанлимаб: медиана выживаемости без прогрессирования 9,3 против 7,4 месяца (ОР 0,63; p=0,0006), финальная медиана общей выживаемости 32,8 против 22,2 месяца (ОР 0,75; 95% ДИ 0,55–1,01); на основании этих данных FDA одобрило комбинацию в мае 2025 года, и NCCN относит её к единственному предпочтительному режиму первой линии (National Comprehensive Cancer Network 2026) PMID: 40517007 PMID: 42097353. В Российской Федерации ретифанлимаб и другие анти-PD-1 препараты по данному показанию не зарегистрированы (Гордеев С 2024) — расхождение между российскими и международными рекомендациями существует именно на уровне регистрации препарата, а не клинической доказательной базы.

Вторая линия и далее (RUSSCO): фторурацил+цисплатин (при 1-й линии карбоплатин+паклитаксел) или иринотекан с анти-EGFR-антителами — цетуксимабом или панитумумабом (при 1-й линии mDCF), FOLFCIS. При повышенной экспрессии PD-L1 (CPS >1) рекомендовано назначение пембролизумаба или ниволумаба, однако в РФ анти-PD-1 ингибиторы по этому показанию не зарегистрированы (Гордеев С 2024). В третьей и последующих линиях применяются не использованные ранее препараты (производные платины, иринотекан, гемцитабин, таксаны, капецитабин) в монорежиме или комбинациях, а также реиндукция ранее эффективных схем (Гордеев С 2024).

Международные данные по анти-PD-1 монотерапии в рефрактерном заболевании: ниволумаб (NCI9673) — частота объективного ответа 24%; пембролизумаб (KEYNOTE-158) — 11% в общей популяции, 14% при PD-L1-позитивных опухолях, медиана общей выживаемости 11,7 месяца PMID: 28223062 PMID: 35114169.

Осложнения и токсичность

• Постлучевой проктит, вагинит (наиболее частые поздние осложнения, обычно через 9–12 месяцев после лечения; частота 3–4%) — специфической эффективной терапии нет, лечение симптоматическое (Гордеев С 2024)
• Стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера
• Свищи (чаще ректовагинальные)
• Острая гематологическая токсичность химиолучевой терапии, особенно при митомицин-содержащих режимах
• Ухудшение сексуальной функции после стандартных и эскалированных доз лучевой терапии PMID: 42480713

Прогноз

5-летняя общая выживаемость по данным национальной базы данных США по стадиям AJCC-8: I — 81%, IIA — 78%, IIB — 64%, IIIA — 69%, IIIB — 59%, IIIC — 57% PMID: 32691133. Современные серии на основе IMRT сообщают 5-летнюю общую выживаемость 82% и безрецидивную выживаемость 75% (Xu T 2026); шведская национальная когорта — 73% 5-летней выживаемости при радикальном лечении PMID: 35098862. Примерно у 10–20% радикально леченных пациентов развиваются отдалённые метастазы PMID: 34847242.

Наблюдение

По российским рекомендациям: каждые 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев на 3-м году, ежегодно до 5 лет наблюдения — пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, пальпация паховых областей, УЗИ печени/малого таза/паховых лимфоузлов, МРТ малого таза. Ежегодно — гинекологический осмотр с цитологическим мазком (для женщин), КТ органов грудной клетки, КТ органов брюшной полости с контрастированием, онкомаркёр SCC (опционально) (Гордеев С 2024). Первое контрольное обследование и МРТ малого таза — через 12 недель после завершения химиолучевой терапии; решение об операции принимается не ранее 26 недель после её завершения, поскольку резидуальная опухоль может продолжать регрессировать (Гордеев С 2024). Международный анализ ACT II подтверждает целесообразность именно такого окна оценки ответа PMID: 28209296.

Скрининг и профилактика

Специфического популяционного скрининга рака анального канала не существует. Вакцинация против ВПЧ — основной метод первичной профилактики. У ВИЧ-позитивных пациентов и других групп высокого риска в ряде стран практикуется цитологический скрининг анального канала (анальный Пап-тест) с последующей аноскопией высокого разрешения, хотя это не входит в стандартные российские рекомендации по данному разделу.