Острые лейкозы у детей

Определение

Острый лейкоз — злокачественное клональное заболевание системы кроветворения, характеризующееся неконтролируемой пролиферацией и накоплением незрелых бластных клеток (лимфоидного или миелоидного ряда) в костном мозге, вытесняющих нормальные ростки гемопоэза, с последующим выходом бластов в периферическую кровь и способностью к инфильтрации экстрамедуллярных органов (ЦНС, кожа, дёсны, яички и др.). Острые лейкозы — самая частая онкологическая патология детского возраста (около 25–30% всех детских злокачественных новообразований). Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) составляет около 75–80% детских острых лейкозов с пиком заболеваемости в 2–5 лет; острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — около 15–20%, с более равномерным распределением по возрасту и небольшим пиком у новорождённых/детей раннего возраста. Клиника определяется двумя параллельными механизмами: костномозговой недостаточностью (анемия, тромбоцитопения, нейтропения с риском инфекций) и инфильтрацией органов бластными клетками (гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, боли в костях, поражение ЦНС) — подробнее в разделе «Клиническая картина». Диагноз требует пункции костного мозга с морфологией, проточной цитометрией и цитогенетическим/молекулярным тестированием — конкретный генетический профиль определяет группу риска и протокол лечения в большей степени, чем один лишь линейный диагноз «ОЛЛ» или «ОМЛ». Современная риск-адаптированная многокомпонентная химиотерапия обеспечивает 5-летнюю бессобытийную выживаемость около 90% при ОЛЛ и 65–70% при ОМЛ; минимальная остаточная болезнь (МОБ) — важнейший фактор, определяющий интенсивность и модификацию терапии в динамике (подробнее — в разделах о конкретных подтипах).

Эпидемиология

Острые лейкозы — самая частая злокачественная патология у детей во всём мире, ежегодная заболеваемость около 4–5 на 100 000 детей до 15 лет — на них приходится примерно треть всех детских онкологических диагнозов, что делает своевременное распознавание характерной клинической картины важнейшей задачей первичного звена педиатрической помощи. ОЛЛ имеет чёткий, характерный возрастной пик заболеваемости в 2–5 лет — одна из наиболее устойчиво воспроизводимых закономерностей во всей детской онкологии, значительно реже встречается у детей до 1 года (где, напротив, заболевание прогностически существенно неблагоприятнее ввиду иного, чаще связанного с перестройками гена KMT2A, молекулярного профиля — см. Acute Lymphoblastic Leukemia in Children) и у подростков, у которых заболевание также протекает несколько менее благоприятно, чем в возрасте пика заболеваемости. ОМЛ, в противоположность ОЛЛ, распределён по возрасту значительно более равномерно, без столь же выраженного единого пика, с относительным повышением заболеваемости у новорождённых/детей раннего возраста (включая редкий врождённый ОМЛ, диагностируемый уже в первые недели жизни) и повторно — в подростковом возрасте. Мальчики болеют несколько чаще девочек при обоих типах острого лейкоза, хотя это гендерное преобладание выражено умеренно и значительно менее выражено, чем при некоторых других детских онкогематологических заболеваниях (например, при неходжкинской лимфоме, см. Non-Hodgkin Lymphoma in Children).

Этиология и факторы риска

• Синдром Дауна (трисомия 21) — риск ОЛЛ повышен примерно в 20 раз, риск ОМЛ (в первую очередь мегакариобластного варианта) — в 150 раз по сравнению с общей популяцией; у новорождённых с синдромом Дауна также описан уникальный транзиторный аномальный миелопоэз (ТАМ) — самоограничивающаяся клональная пролиферация бластов в неонатальном периоде, у части детей спонтанно разрешающаяся, но повышающая последующий риск истинного ОМЛ в первые годы жизни.
• Наследственные синдромы предрасположенности к раку: анемия Фанкони, синдром Ли-Фраумени (герминальные мутации TP53), синдром Блума, нейрофиброматоз 1 типа, врождённые синдромы костномозговой недостаточности (анемия Даймонда-Блекфена, синдром Швахмана-Даймонда) — повышают риск как ОЛЛ, так и особенно ОМЛ.
• Пренатальное происхождение части лейкозов: ряд ключевых транслокаций (например, ETV6-RUNX1 при ОЛЛ) возникает внутриутробно — подтверждено обнаружением идентичного клона у монозиготных близнецов и в архивных неонатальных образцах крови ещё до клинической манифестации лейкоза спустя годы; для развития явного лейкоза обычно требуется дополнительное («второе») постнатальное генетическое событие.
• Ионизирующее излучение и предшествующая химиотерапия (вторичные лейкозы после лечения другого онкологического заболевания, особенно алкилирующими агентами или ингибиторами топоизомеразы II) — известные, хотя у детей относительно редкие в структуре первичной заболеваемости, факторы риска.
• Для большинства спорадических случаев конкретная причина остаётся неустановленной — обсуждаются гипотезы о роли отсроченного контакта с распространёнными инфекционными агентами в раннем детстве (гипотеза Гривза), но убедительных модифицируемых факторов риска для профилактики на сегодня не определено.

Патогенез

Лейкемогенез — многоступенчатый процесс: единичной мутации, как правило, недостаточно для развития явного лейкоза, требуется накопление как минимум двух кооперирующих классов генетических событий — мутации, блокирующей нормальную дифференцировку гемопоэтического предшественника на определённой стадии созревания (классически — химерные транскрипционные факторы, образующиеся в результате хромосомных транслокаций), и мутации, придающей клеткам пролиферативное преимущество (активирующие мутации киназных сигнальных путей). Заблокированные на определённой стадии дифференцировки клетки продолжают делиться, не созревая до функциональных зрелых форм, и постепенно вытесняют нормальный гемопоэз из костного мозга по мере накопления опухолевой массы — этим объясняется общая для всех острых лейкозов клиническая картина костномозговой недостаточности независимо от конкретной линии происхождения бластов (см. «Клиническая картина»). Значительная часть ключевых лейкозогенных транслокаций у детей возникает не постнатально, а внутриутробно, во время активного пролиферативного периода развития плода (см. «Пренатальное происхождение части лейкозов» выше) — первое, инициирующее генетическое событие создаёт предлейкозный клон, который у большинства носителей никогда не прогрессирует до явного лейкоза без дополнительного, второго постнатального события, придающего клону окончательное пролиферативное преимущество.

Историческая справка

Прогресс в лечении острых лейкозов у детей — один из наиболее показательных примеров успеха современной онкологии в целом: до эры комбинированной химиотерапии (1960–1970-е годы) заболевание было практически неизбежно фатальным в течение месяцев от момента диагностики, а первые попытки монотерапии единичным цитотоксическим препаратом давали лишь кратковременные, нестойкие ремиссии. Последовательное развитие риск-адаптированных кооперативных исследовательских протоколов (COG в Северной Америке, BFM и производные в Европе и других регионах, объединивших усилия десятков и сотен исследовательских центров одновременно) превратило детский ОЛЛ в одно из самых курабельных онкологических заболеваний вообще — прирост выживаемости от практически нулевой до современных ~90% произошёл не за счёт единственного открытия, а за счёт систематической, десятилетиями продолжавшейся оптимизации многокомпонентных схем, дозирования, длительности терапии и, в последние десятилетия, всё более точной риск-стратификации. Результаты при ОМЛ остаются более сдержанными, отражая принципиально иную, менее однородную биологию заболевания и меньшую роль единой поддерживающей терапии низкой интенсивности, эффективной при ОЛЛ. Именно детская онкогематология исторически стала полигоном для разработки принципов риск-адаптированной терапии, впоследствии распространённых на многие другие онкологические заболевания взрослых и детей, включая саму концепцию международного кооперативного клинического исследования как основного инструмента прогресса в лечении редких заболеваний.

Классификация заболевания

Первичное разделение острых лейкозов проводится по линии происхождения бластов: лимфобластный (ОЛЛ) — B-клеточный (около 85% случаев ОЛЛ) или T-клеточный (около 15%), и миелоидный (ОМЛ) — с несколькими морфологическими и генетическими подтипами (см. подробную классификацию в Acute Myeloid Leukemia in Children). Современная классификация ВОЗ/ICC определяет большинство подтипов в первую очередь генетически (конкретная транслокация, мутационный профиль), а не только морфологически, как было принято в исторической FAB-классификации, — конкретный генетический подтип напрямую определяет группу риска и, во всё большей степени, доступность специфической таргетной терапии (см. Cytogenetics and Molecular Testing in Leukemia).

Редкая, но клинически значимая отдельная диагностическая категория — острый лейкоз смешанного фенотипа, при котором бласты одновременно экспрессируют диагностически значимые маркёры двух линий (например, лимфоидной и миелоидной) — устанавливается по строгим иммунофенотипическим критериям (см. Flow Cytometry Immunophenotyping in Leukemia) и требует особого терапевтического подхода, поскольку стандартный протокол для одной линии может оказаться недостаточным для контроля клона с признаками другой линии; выбор конкретной терапевтической стратегии (ОЛЛ-подобная, ОМЛ-подобная или гибридная) при этой редкой категории остаётся предметом клинического суждения и продолжающихся исследований, в отличие от чётко стандартизированных протоколов для типичного ОЛЛ или ОМЛ.

Помимо линейной классификации, значимое клиническое подразделение проводится по временному контексту возникновения заболевания: подавляющее большинство случаев — первичные (de novo) лейкозы без предшествующего онкологического анамнеза, тогда как отдельную, прогностически менее благоприятную категорию составляют вторичные (терапия-ассоциированные) лейкозы, развившиеся после лечения другого онкологического заболевания цитотоксическими препаратами или лучевой терапией, — они, как правило, ассоциированы с характерными неблагоприятными цитогенетическими аномалиями и хуже отвечают на стандартную терапию по сравнению с биологически и генетически сопоставимым первичным лейкозом.

Клиническая картина заболевания

Костномозговая недостаточность

• Анемия — бледность, утомляемость, тахикардия, снижение переносимости нагрузок; обычно нарастает постепенно на протяжении недель, что нередко приводит к неспецифическому первичному впечатлению «ребёнок стал вялым» задолго до явных лабораторных отклонений, замеченных родителями или педиатром.
• Тромбоцитопения — петехии, экхимозы, носовые кровотечения, дёсневые кровотечения; при глубокой тромбоцитопении — риск жизнеугрожающего кровотечения, включая, крайне редко, внутричерепное.
• Нейтропения — лихорадка, рецидивирующие/тяжёлые инфекции, плохо поддающиеся стандартной амбулаторной терапии; фебрильная нейтропения на момент первичной диагностики — частая причина первичного обращения и требует неотложной оценки риска сепсиса независимо от того, подтверждён ли уже диагноз лейкоза, поскольку факт нейтропении сам по себе диктует тактику ведения лихорадки.
• Комбинированный характер цитопений — типична не изолированная, а сочетанная цитопения (би- или панцитопения) различной степени выраженности каждого ростка, что само по себе служит важной диагностической подсказкой в пользу первичного костномозгового процесса, а не изолированной периферической причины (например, изолированный гемолиз или изолированная иммунная тромбоцитопения).

Инфильтрация внутренних органов

• Гепатоспленомегалия и лимфаденопатия — частые, но неспецифические находки при обоих типах.
• Боли в костях/суставах, хромота — за счёт лейкозной инфильтрации надкостницы и костного мозга, особенно у детей раннего возраста; нередкая причина ошибочного первичного направления к ревматологу при подозрении на ювенильный идиопатический артрит.
• Медиастинальная масса — характерна для T-клеточного ОЛЛ (тимическое происхождение); может манифестировать синдромом сдавления верхней полой вены/дыхательных путей — неотложное состояние, требующее осторожности при анестезии для диагностических процедур.
• Гиперплазия дёсен, поражение кожи (лейкемиды), хлорома (миелоидная саркома) — более характерны для ОМЛ, особенно моноцитарных вариантов.
• Поражение ЦНС — у части пациентов на момент диагностики (головная боль, рвота, параличи черепных нервов) — требует люмбальной пункции для стадирования (с одновременным введением интратекальной химиотерапии при первой диагностической пункции по большинству протоколов).
• Поражение яичек — редкий очаг экстрамедуллярного рецидива, значимый прежде всего при последующем наблюдении, а не при первичной диагностике.

Диагностика: общий пошаговый алгоритм

1. ОАК с мазком крови — бласты в периферической крови (не всегда присутствуют — «алейкемическая» форма с нормальным числом лейкоцитов возможна и не должна снижать настороженность при клинически весомом подозрении), цитопении разной комбинации: анемия (Hb часто 60–100 г/л), тромбоцитопения (нередко <50×10⁹/л), лейкоциты от лейкопении до гиперлейкоцитоза >100×10⁹/л; ЛДГ и мочевая кислота часто повышены пропорционально общей опухолевой массе организма и служат косвенным ориентиром при планировании профилактики синдрома лизиса опухоли ещё до пункции костного мозга.
2. Пункция костного мозга — обязательна для подтверждения диагноза: морфологическая оценка, подсчёт бластов (диагностический порог ≥20% для большинства подтипов) — выполняется в кратчайшие сроки после первичного клинико-лабораторного подозрения, поскольку окончательное лечение не может быть спланировано без полного объёма диагностического материала, забираемого именно на этом этапе (морфология + материал для проточной цитометрии + материал для цитогенетики/молекулярной диагностики одновременно, во избежание повторной инвазивной процедуры).
3. Иммунофенотипирование — определение линии происхождения бластов (B/T-лимфоидная против миелоидной) и стадии дифференцировки внутри линии, а также, при неоднозначной картине, исключение редкого лейкоза смешанного фенотипа.
4. Цитогенетика и молекулярное тестирование — кариотип, FISH, ПЦР/секвенирование нового поколения на диагностически и прогностически значимые перестройки — результат этого этапа, наряду с ответом на терапию по данным МОБ, представляет собой основу окончательной риск-стратификации в современных протоколах, существенно более значимую, чем один лишь морфологический/иммунофенотипический диагноз.
5. Люмбальная пункция с цитологическим исследованием ликвора — обязательное стадирование поражения ЦНС при большинстве подтипов, с одновременным введением интратекальной химиотерапии по протоколу уже при первой диагностической пункции.
6. Лабораторная оценка перед началом терапии: мочевая кислота, ЛДГ, электролиты (калий, фосфор, кальций), функция почек — оценка риска синдрома лизиса опухоли (см. «Осложнения»); коагулограмма (особенно критически важна при клиническом подозрении на острый промиелоцитарный лейкоз ввиду высокого риска фатальной коагулопатии, требующей эмпирического начала терапии ATRA до полного генетического подтверждения); эхокардиография при планировании антрациклин-содержащей терапии как исходная точка отсчёта для последующего мониторинга кардиотоксичности.

Отличие «алейкемического» дебюта заболевания от типичной картины

У части пациентов, особенно на ранней стадии заболевания, число лейкоцитов периферической крови остаётся нормальным или даже сниженным, а бласты в мазке крови отсутствуют или крайне немногочисленны, несмотря на уже значительную бластную инфильтрацию костного мозга («алейкемическая» форма) — в такой ситуации диагноз опирается исключительно на клиническую картину (необъяснимые цитопении, костные боли, лимфаденопатия) и требует безотлагательного выполнения пункции костного мозга, а не выжидательной тактики в ожидании более явных изменений периферической крови, поскольку промедление напрямую увеличивает опухолевую массу к моменту начала терапии и, соответственно, риск осложнений индукции (в первую очередь синдрома лизиса опухоли).

Сводная сравнительная таблица ключевых характеристик ОЛЛ и ОМЛ

Параметр	ОЛЛ	ОМЛ
Доля детских острых лейкозов	~75–80%	~15–20%
Возрастной пик	Чёткий, 2–5 лет	Отсутствует, относительно равномерное распределение
Специфичные клинические находки	Медиастинальная масса (T-клеточный), выраженные костные боли	Гиперплазия дёсен, хлорома, коагулопатия/ДВС (особенно ОПЛ)
Диагностический порог бластов	≥20% (кроме зрелого B-варианта, ведётся как лимфома Беркитта при <25%)	≥20% (кроме диагностически обособленных генетических категорий)
Длительность стандартной терапии	~2–3 года	~6 мес
Роль трансплантации ГСК в первой ремиссии	Только группа очень высокого риска	Значительно чаще, при неблагоприятной цитогенетике
5-летняя выживаемость	~90%	~65–70%

Дифференциальный диагноз

Состояние	Отличие от острого лейкоза
Апластическая анемия	Панцитопения без бластов в костном мозге, гипоклеточный, а не бластно-инфильтрированный костный мозг
Иммунная тромбоцитопения (ИТП)	Изолированная тромбоцитопения без анемии/нейтропении, нормальный костный мозг при необходимости исследования
Лейкемоидная реакция при тяжёлой инфекции	Зрелые формы нейтрофилов, а не бласты; разрешается по мере лечения инфекции
Ювенильный идиопатический артрит	Боли в суставах без цитопений/бластов; артрит с выпотом, а не диффузная оссалгия
Инфекционный мононуклеоз и другие вирусные инфекции с атипичным лимфоцитозом	Атипичные, а не бластные лимфоциты; серология/ПЦР подтверждают инфекцию
Нейробластома, рабдомиосаркома с метастазами в костный мозг	Не гематологические бласты, а клетки солидной опухоли — иной иммунофенотип, характерная первичная опухоль при визуализации
Инфильтрация костного мозга при других лимфопролиферативных заболеваниях (см. Lymphomas in Children)	Иная иммунофенотипическая картина, часто с преобладающим внекостномозговым очагом

Лечение

Ориентировочная посология профилактики острых осложнений индукции

Препарат/вмешательство	Доза	Применение
Аллопуринол	10 мг/кг/сут (максимум 300 мг/сут) внутрь	Профилактика синдрома лизиса опухоли, группа стандартного риска
Расбуриказа	0,15–0,2 мг/кг/сут в/в × 1–5 дней	Профилактика/лечение синдрома лизиса опухоли, группа высокого риска (противопоказана при дефиците Г6ФД)
Гидроксимочевина (циторедукция при гиперлейкоцитозе)	50–100 мг/кг/сут внутрь	Экстренная циторедукция до начала полнодозной индукции
Гипергидратация	2500–3000 мл/м²/сут в/в (без калия)	Профилактика синдрома лизиса опухоли, начинается до первой дозы химиотерапии

Лечение строится по принципу риск-адаптированной многокомпонентной химиотерапии, детализированной по конкретному подтипу в Acute Lymphoblastic Leukemia in Children и Acute Myeloid Leukemia in Children (включая полную посологию основных цитотоксических и таргетных препаратов каждого протокола); общие для обоих типов принципы:

• Индукция ремиссии — интенсивная начальная фаза, цель — достижение морфологической ремиссии (<5% бластов в костном мозге) и, что более значимо в современных протоколах, приемлемого уровня минимальной остаточной болезни.
• Консолидация/интенсификация — закрепление ремиссии, эрадикация резидуальной болезни ниже порога морфологической детекции.
• Профилактика/лечение поражения ЦНС — интратекальная химиотерапия по протоколу вне зависимости от исходного статуса ЦНС (краниальное облучение резервируется для отдельных групп высокого риска ввиду отдалённой нейротоксичности).
• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток — резервируется для групп высокого риска (по цитогенетике, ответу на индукцию, уровню МОБ) или рецидивирующего/рефрактерного течения, значительно чаще применяется при ОМЛ, чем при стандартном ОЛЛ.
• Поддерживающая терапия — профилактика и лечение синдрома лизиса опухоли, инфекционных осложнений на фоне нейтропении, трансфузионная поддержка, психосоциальное сопровождение семьи на протяжении многомесячного/многолетнего лечения.
• Мониторинг минимальной остаточной болезни (МОБ) в определённые контрольные точки терапии — самостоятельный, всё более значимый в современных протоколах инструмент, определяющий не только прогноз, но и активную модификацию интенсивности дальнейшего лечения (эскалацию при недостаточном ответе, деэскалацию/сокращение объёма терапии при быстром и глубоком ответе там, где это допускается конкретным протоколом), в дополнение к исходным факторам риска, установленным на момент диагностики.

Принципиальное различие терапевтической философии между двумя типами острого лейкоза заслуживает отдельного подчёркивания: терапия ОЛЛ строится на длительной (обычно 2–3 года), но в целом менее интенсивной по отдельным курсам стратегии с обязательной многомесячной поддерживающей фазой низкой интенсивности, тогда как терапия ОМЛ — на значительно более короткой (обычно около 6 мес), но исключительно интенсивной по отдельным курсам стратегии без отдельной поддерживающей фазы у большинства пациентов; это различие напрямую отражает разную биологию заболеваний и разный профиль чувствительности лейкозных клеток к отдельным классам химиопрепаратов, а не произвольный выбор конкретного протокола.

Осложнения

Синдром лизиса опухоли — метаболическое неотложное состояние, наиболее актуальное в первые дни терапии при высокой исходной опухолевой массе (гиперлейкоцитоз, крупная медиастинальная/абдоминальная масса): массивный распад лейкозных клеток высвобождает калий, фосфат, мочевую кислоту → гиперкалиемия (риск аритмий), гиперфосфатемия с вторичной гипокальциемией (риск судорог, тетании), острая мочекислая нефропатия — профилактика гипергидратацией и аллопуринолом/расбуриказой (с учётом статуса Г6ФД перед назначением расбуриказы, см. G6PD Deficiency in Children) начинается до или одновременно с первой дозой химиотерапии у пациентов группы риска.

Гиперлейкоцитоз (обычно >100×10⁹/л) — риск лейкостаза (нарушение микроциркуляции в лёгких и ЦНС бластными клетками) — требует неотложной циторедукции (гидроксимочевина, у части пациентов — лейкаферез) параллельно с профилактикой синдрома лизиса опухоли.

Фебрильная нейтропения/сепсис — на фоне заболевания и, особенно, на фоне интенсивной химиотерапии — ведущая причина неотложных обращений в процессе лечения и потенциально жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной эмпирической антибактериальной терапии широкого спектра действия при любом эпизоде лихорадки у нейтропеничного пациента, без ожидания результатов посевов.

Отдалённые последствия терапии: кардиотоксичность антрациклинов (дозозависимая, требует пожизненного кардиологического наблюдения независимо от возраста завершения лечения), эндокринные и репродуктивные последствия (особенно после облучения/интенсивной алкилирующей терапии), вторичные злокачественные новообразования, нейрокогнитивные последствия интратекальной терапии и, при показаниях, краниального облучения — подробное обсуждение структурированного долгосрочного наблюдения см. в статьях по конкретным подтипам.

Скрининг групп повышенного риска

Дети с известными предрасполагающими синдромами (синдром Дауна, анемия Фанкони и другие синдромы костномозговой недостаточности, синдром Ли-Фраумени) обычно включаются в программы целенаправленного клинического и, при показаниях, лабораторного наблюдения (регулярный ОАК) — с целью более раннего выявления лейкоза на до-симптомной или минимально симптомной стадии, хотя доказательная база в пользу снижения смертности от подобного скрининга у большинства этих синдромов остаётся ограниченной по сравнению с хорошо изученными программами скрининга солидных опухолей при тех же синдромах (например, регулярное МРТ при синдроме Ли-Фраумени). Для детей с синдромом Дауна дополнительно значимо структурированное наблюдение в неонатальном периоде за транзиторным аномальным миелопоэзом — самоограничивающимся клональным состоянием, повышающим риск истинного ОМЛ в первые годы жизни у части пораженных детей и требующим целенаправленного катамнестического наблюдения даже после спонтанного разрешения острого эпизода в периоде новорождённости.

Прогноз заболевания

При современных риск-адаптированных протоколах 5-летняя бессобытийная выживаемость при ОЛЛ у детей достигает около 90% в группе стандартного риска, оставаясь заметно ниже в группах высокого риска и при неблагоприятной генетике — этот результат представляет собой один из наиболее значимых успехов современной онкологии в целом (см. «Историческая справка») и был достигнут не за счёт единственного прорывного открытия, а за счёт десятилетий последовательной оптимизации риск-адаптированной многокомпонентной терапии в рамках кооперативных международных исследовательских протоколов. При ОМЛ прогноз остаётся более сдержанным — 5-летняя выживаемость порядка 65–70%, с существенной вариабельностью по цитогенетической группе риска: значительно лучше при core-binding factor лейкозах и, особенно, при остром промиелоцитарном лейкозе на современной таргетной дифференцировочной терапии (выживаемость превышает 90%), заметно хуже при неблагоприятном кариотипе и лейкозах, ассоциированных с предшествующей химио-/лучевой терапией другого онкологического заболевания.

Ключевой современный прогностический принцип, общий для обоих типов острого лейкоза, — определяющая роль не только исходных характеристик заболевания на момент диагностики (возраст, исходный лейкоцитоз, цитогенетика), но и динамики ответа на терапию, оцениваемой прежде всего по уровню минимальной остаточной болезни (МОБ) в определённые контрольные точки индукции и консолидации: персистенция МОБ выше установленного порогового значения ассоциирована со значимо повышенным риском рецидива независимо от исходной группы риска и во многих современных протоколах служит самостоятельным показанием к интенсификации терапии, вплоть до трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в первой ремиссии у пациентов, изначально отнесённых к группе стандартного риска по одним лишь исходным характеристикам. Этот сдвиг от статичной, исключительно исходной риск-стратификации к динамической, ответ-адаптированной модели — одна из наиболее значимых концептуальных эволюций в лечении детских острых лейкозов за последние десятилетия. Детальные прогностические факторы, конкретные пороговые значения МОБ и группы риска для каждого подтипа — в специализированных статьях Acute Lymphoblastic Leukemia in Children и Acute Myeloid Leukemia in Children.

Профилактика

Специфической первичной профилактики острых лейкозов у детей не существует ввиду отсутствия убедительно доказанных модифицируемых факторов риска для подавляющего большинства спорадических случаев заболевания, возникающих у детей без известной наследственной предрасположенности. Практически значимые направления ограничены группами известного повышенного риска: структурированное клиническое и лабораторное наблюдение детей с известными предрасполагающими синдромами (синдром Дауна, анемия Фанкони и другие синдромы костномозговой недостаточности, синдром Ли-Фраумени) с целью более раннего выявления лейкоза на до- или минимально симптомной стадии (см. «Скрининг групп повышенного риска»), минимизация неоправданного использования ионизирующего излучения в детском возрасте, и, при лечении другого онкологического заболевания, по возможности учёт лейкозогенного потенциала конкретных химиотерапевтических агентов (алкилирующие препараты, ингибиторы топоизомеразы II) при планировании протокола без ущерба эффективности лечения первичной опухоли.