Паротитная инфекция у детей

Определение

Эпидемический паротит («свинка») — острое антропонозное вирусное заболевание, вызываемое вирусом паротита (Mumps virus, семейство Paramyxoviridae), характеризующееся преимущественным негнойным поражением железистых органов (в первую очередь околоушных слюнных желёз) и/или центральной нервной системы. Классическое проявление — болезненное припухание одной или нескольких слюнных желёз (паротит), которому предшествует неспецифический продром.

Эпидемиология

• В отсутствие вакцинации ежегодная заболеваемость составляет 100–1000 на 100 000 населения с эпидемическими подъёмами каждые 2–5 лет; до введения вакцины большинство детей заражались к 14 годам, пик приходился на возраст 5–9 лет.
• После внедрения двухдозовой схемы вакцинации заболеваемость снизилась примерно на 99%, однако сохраняются вспышки (>6000 случаев в США в 2006 и 2016–2017 гг.).
• Возраст: среди детей (США, 2015–2019) распределение случаев: 11–17 лет (54%), 5–10 лет (33%), 1–4 года (13%), <1 года (1%); наибольшая заболеваемость — в группе 5–10 лет.
• Пол: преобладают мальчики (соотношение мужчины:женщины ≈1,6–2:1); частота осложнений у мужчин примерно в 2,5 раза выше.
• Сезонность: исторически пик в январе–мае; в высоко вакцинированных популяциях сезонность практически стирается.
• Вакцинальный статус: среди заболевших детей (США, 2015–2019) 75% получили ≥1 дозу MMR — важную роль играют угасание поствакцинального иммунитета и антигенное несоответствие вакцинного (генотип A) и циркулирующих (генотип G) штаммов.

Этиология

Возбудитель — вирус паротита (Mumps virus), оболочечный несегментированный РНК-вирус с негативной полярностью генома, род Orthorubulavirus (ранее Rubulavirus), семейство Paramyxoviridae. Единственный природный хозяин — человек. Геном кодирует белки N, P, M, F, SH, HN, L; поверхностные гликопротеины HN и F обеспечивают прикрепление и слияние с клеткой и служат главными мишенями нейтрализующих антител. Выделяют 12 генотипов (A–N, кроме E и M) по гену SH; в США преобладает генотип G.

Пути передачи: воздушно-капельный, контактный, через контаминированные предметы; вирус выделяется со слюной с 7-го дня до появления паротита и до 9 дней после. Инкубационный период: 16–18 дней (диапазон 12–25 дней); максимальная контагиозность — за 2 дня до появления припухлости желёз.

Факторы риска

Немодифицируемые: мужской пол (повышенный риск осложнений), подростковый/пубертатный возраст (более тяжёлое течение и орхит).

Модифицируемые: отсутствие или неполнота вакцинации; угасание иммунитета — второй ревакцинирующей дозы, полученной ≥13 лет назад, ассоциировано с 9–14-кратным повышением риска в очаге.

Эпидемиологические: тесный контакт в скученных коллективах (детские сады, школы, общежития, спортивные команды), контакт с больным в очаге вспышки.

Патогенез

Первичная репликация вируса происходит в эпителии верхних дыхательных путей; ранними клеточными мишенями являются альвеолярные макрофаги и моноциты, способствующие системному распространению. Через регионарные лимфоузлы развивается транзиторная виремия с диссеминацией в железистые органы и ЦНС; тропизм к железистой ткани и нервной системе объясняется распознаванием сиалированных гликанов, sialyl Lewis^X и ганглиозида GM2.

В слюнных железах вирус реплицируется в протоковом эпителии, вызывая перидуктальный интерстициальный отёк, лимфоцитарно-макрофагальную инфильтрацию и обструкцию протоков. При орхите повышение давления внутри неэластичной белочной оболочки ведёт к некрозу, атрофии зародышевого эпителия и гиалинизации семенных канальцев.

Поражение ЦНС: вирус проникает в ликвор через сосудистое сплетение/инфицированные мононуклеары; энцефалит морфологически напоминает острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) с перивенозной демиелинизацией. Естественная инфекция формирует, как правило, пожизненный иммунитет.

Классификация

По МКБ-10: B26 «Эпидемический паротит» с подрубриками: B26.0 — паротитный орхит; B26.1 — паротитный менингит; B26.2 — паротитный энцефалит; B26.3 — паротитный панкреатит; B26.8 — с другими осложнениями; B26.9 — без осложнений.

По наличию поражения желёз/ЦНС: железистые формы (паротит, субмандибулит, орхит, оофорит, панкреатит) и нервные формы (менингит, энцефалит), а также комбинированные.

По течению: манифестная (типичная и атипичная/стёртая) и бессимптомная (инаппарантная) формы; последняя встречается у 15–27% невакцинированных.

Клиническая картина

Продром (1–2 дня): субфебрильная лихорадка, миалгия, анорексия, недомогание, головная боль.

Паротит — ключевой признак, встречается у ~95% симптоматичных больных: припухлость околоушной железы приподнимает мочку уха и сглаживает угол нижней челюсти, нарастает 2–3 дня и сохраняется 7–10 дней. Первично может быть односторонним (у 20–30% остаётся односторонним), в 70–80% случаев становится двусторонним.

Диагностически значимы отёк и гиперемия устья протока Стенона, болезненность, нередко тризм. Реже (~10%) вовлекаются поднижнечелюстные и подъязычные железы.

Лабораторно: лейкопения с лимфоцитозом; повышение амилазы и липазы сыворотки при паротите/панкреатите.

«Красные флаги»: сильная головная боль, ригидность затылочных мышц, рвота, нарушение сознания (менингит/энцефалит); острая боль и отёк мошонки (орхит); интенсивная боль в животе (панкреатит); внезапное снижение слуха.

Характерная двусторонняя припухлость околоушных желёз у ребёнка, не получившего вакцину MMR:

УвеличитьA 14-month-old with bilateral mumps parotitis who did not receive her first MMR vaccine Источник: Noor A, Krilov LR. Mumps. Pediatr Rev. 2023;44(11):662-664.

Диагностика

Диагноз преимущественно клинический, но при низкой заболеваемости требует лабораторного подтверждения (в одном исследовании подтверждалось лишь ~9% клинически диагностированных случаев).

Лабораторная диагностика

• ОТ-ПЦР (метод выбора): буккальный мазок из области протока Стенона после массажа железы в течение 30 секунд; наибольшая диагностическая ценность (позитивность до 90% против 43% для IgM-ИФА в очагах). Оптимально при давности паротита ≤3 дней; при >3 днях — мазок + сыворотка на IgM.
• Серология: IgM выявляются в первые дни, пик ~1 неделя; у ранее вакцинированных IgM может не образовываться (чувствительность 34% против 64% у невакцинированных). Четырёхкратный рост IgG информативен у невакцинированных, но не рекомендуется у вакцинированных. Возможна перекрёстная реакция с вирусом парагриппа.
• Генотипирование (секвенирование гена SH) позволяет отличить дикий штамм от вакцинного у недавно привитых.

Инструментальная диагностика

УЗИ слюнных желёз подтверждает вовлечение железы и помогает при неясной причине отёка; УЗИ мошонки — при подозрении на орхит. КТ/МРТ — при осложнениях (ЦНС, дифференциация объёмных образований). Люмбальная пункция — при менингеальной симптоматике.

Дифференциальная диагностика

Категория	Основные причины	Отличительные признаки
Вирусный паротит (не-паротитный)	ВЭБ, парагрипп 1 и 3, грипп A, Коксаки, аденовирус, парвовирус B19, ВИЧ, ЦМВ	Обычно двусторонний; серология/ПЦР
Бактериальный паротит	S. aureus, стрептококки, анаэробы	Чаще односторонний; высокая лихорадка, гнойное отделяемое из протока, лейкоцитоз со сдвигом
Ювенильный рецидивирующий паротит	Идиопатический	Рецидивы (≥2 за 6 мес), возраст 2 года–пубертат, гипоэхогенные очаги на УЗИ
Аутоиммунные	Синдром Шёгрена, IgG4-болезнь, СКВ, саркоидоз	Двусторонний; ксеростомия, ANA, SSA/SSB
Обструктивные	Сиалолитиаз, стриктуры протоков	Боль во время еды; чаще поднижнечелюстные железы; конкремент на УЗИ/КТ
Опухоли	Плеоморфная аденома, мукоэпидермоидный рак	Безболезненное медленно растущее образование

Лечение

Специфической противовирусной терапии не существует; лечение симптоматическое и поддерживающее.

• Медикаментозное: анальгетики/антипиретики (парацетамол, ибупрофен) для купирования боли при паротите или орхите. При орхите следует избегать глюкокортикоидов — они снижают уровень тестостерона и могут способствовать атрофии яичка. ВВИГ не является стандартом, но применялся при постинфекционных аутоиммунных осложнениях (энцефалит, синдром Гийена–Барре, ИТП). Интерферон альфа-2b при орхите показал эффект в небольших сериях, но доказательная база ограничена.
• Немедикаментозное: адекватная гидратация, щадящая (мягкая) диета, покой; при головной боли на фоне менингита возможна разгрузочная люмбальная пункция. Изоляция больного на 5 дней от момента появления припухлости желёз (пересмотрено с прежних 9 дней в 2007–2008 гг.), стандартные и капельные меры предосторожности.
• Хирургическое лечение: как таковое не применяется; хирургические/инвазивные вмешательства ограничиваются диагностикой (люмбальная пункция) или редкими показаниями в рамках осложнений.

Осложнения

Осложнения развиваются примерно у 10% больных, чаще у подростков/взрослых и у лиц мужского пола; вакцинация значимо снижает их частоту (в вакцинальную эру большинство осложнений <1%).

Осложнение	Частота (довакцинальная эра)	Частота (вакцинальная эра)	Ключевые особенности
Орхит	12–66% постпубертатных мужчин	3–10% (у детей ~2% мальчиков)	Самое частое осложнение; чаще одностороннее; ~50% — атрофия яичка, бесплодие редко; до пубертата редок
Асептический менингит	1–10%	<1%	Наиболее частое внежелезистое проявление; доброкачественный; может быть без паротита
Энцефалит	0,02–0,3%	<0,3%	Летальность ~1,5%; перивенозная демиелинизация; хуже у взрослых
Панкреатит	~4%	<1%	Боль в животе, повышение амилазы/липазы
Нейросенсорная тугоухость	Стойкая односторонняя ~0,005%; транзиторная ~4%	<1%	Может быть единственным проявлением; стойкая обычно необратима
Оофорит	~5% постпубертатных женщин	≤1%	Тазовая боль; бесплодие обычно не вызывает
Редкие	—	Редко	Артрит, тиреоидит, мастит, гломерулонефрит, миокардит, мозжечковая атаксия, поперечный миелит

Среди 5461 педиатрического случая (США, 2015–2019) хотя бы одно осложнение было лишь у 1%, госпитализация — у 3% (медиана 2 дня), летальных исходов не зарегистрировано.

УвеличитьProportion of patients with mumps complications, according to age group and sex Источник: Dayan GH, Quinlisk MP, Parker AA, et al. Recent Resurgence of Mumps in the United States. N Engl J Med. 2008;358(15):1580-9.

Профилактика

Первичная

• Вакцинация MMR — основа профилактики. Схема ACIP/AAP: доза 1 в 12–15 месяцев, доза 2 в 4–6 лет (можно раньше, при интервале ≥28 дней).
• Эффективность: ~72–80% после 1 дозы и ~86–88% после 2 доз. Отмечается угасание иммунитета: защитные нейтрализующие антитела снижаются в течение 7–9 лет у ~25% привитых.
• Противопоказания: анафилаксия на неомицин/компоненты вакцины, тяжёлая иммуносупрессия, беременность; аллергия на яйца НЕ является противопоказанием.
• Общие меры: изоляция больных, эпиднадзор в очагах.

Эффективность вакцины на основе штамма Jeryl Lynn (1 доза — 72%, 2 дозы — 86%):

УвеличитьCochrane meta-analysis: effectiveness of MMR (Jeryl Lynn strain) against mumps Источник: Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P, Debalini MG, Demicheli V. Vaccines for Measles, Mumps, Rubella, and Varicella in Children. Cochrane Database Syst Rev. 2021;11:CD004407.

Вторичная

• Третья доза MMR рекомендована ACIP (2017) лицам с 2 дозами в анамнезе при повышенном риске во время вспышки — дополнительная эффективность 78,1% на 28-й день, хотя титры могут снижаться в течение года.
• Активное выявление и изоляция случаев, контроль вакцинального статуса контактных лиц.

Прогноз

В целом благоприятный — заболевание у детей самоограничивающееся. Осложнения в вакцинальную эру редки; менингит и энцефалит обычно протекают доброкачественно, стойкие неврологические последствия редки. Орхит у ~50% приводит к атрофии поражённого яичка, однако бесплодие развивается редко даже при двустороннем поражении.

Летальность крайне низкая — 2 на 10 000 в довакцинальную эру (преимущественно от энцефалита); среди 5476 педиатрических случаев (США, 2007–2019) смертей не зарегистрировано. Прогноз ухудшается с возрастом (подростки/взрослые) и у мужчин; своевременная вакцинация существенно снижает риск тяжёлого течения и осложнений.

Позиция клинических рекомендаций РФ и ВОЗ

Национальный календарь профилактических прививок РФ предусматривает вакцинацию против эпидемического паротита (в составе комбинированной вакцины КПК — корь, паротит, краснуха) в 12 месяцев с ревакцинацией в 6 лет, что соответствует общей логике двухдозовой схемы, рекомендуемой ВОЗ и ACIP. При эпидемических показаниях (вспышка в организованном коллективе) в России, как и в других странах, рассматривается дополнительная (третья) доза вакцины и усиленный эпиднадзор в очаге. Изоляция больного и наблюдение за контактными — стандартная практика, согласующаяся с международными рекомендациями (5 дней от начала припухлости желёз).