Лечение диарей

Определение

Острая диарея — учащённое (обычно ≥3 раз/сут) выделение неоформленного/жидкого стула продолжительностью <14 дней, наиболее часто инфекционной этиологии, ведущее к потере воды и электролитов и, при некомпенсированных потерях, к обезвоживанию (см. Toxicosis and Dehydration — детальная классификация и патофизиология эксикоза). Диарея продолжительностью 14 дней и более классифицируется как персистирующая, а свыше 4 недель — как хроническая, что меняет диагностический и лечебный подход (см. «Осложнения» и «Дифференциальная диагностика»).

Эпидемиология

Тактика ведения острой диареи у детей за последние два десятилетия существенно пересмотрена в пользу более простых и физиологически обоснованных подходов, отказавшись от ряда исторически распространённых, но не подтверждённых качественными исследованиями практик (см. «Лечение»). Острая диарея — одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью и госпитализации детей раннего возраста в мире. Подавляющее большинство эпизодов вирусные и разрешаются самостоятельно. После введения плановой вакцинации против ротавируса (с 2006 г.) частота госпитализаций и обращений в неотложную помощь по поводу ротавирусной инфекции резко снизилась, и в странах с высоким охватом вакцинацией ведущим возбудителем острого инфекционного гастроэнтерита у детей, требующего медицинской помощи, стал норовирус. Глобально, там, где охват ротавирусной вакциной остаётся неполным, ротавирус по-прежнему остаётся ведущей причиной летальности, ассоциированной с диареей, у детей раннего возраста.

Этиология и факторы риска

Установление конкретного возбудителя не требуется для большинства детей с типичной картиной лёгкой/умеренной диареи, поскольку тактика первой линии (регидратация) одинакова независимо от этиологии; знание структуры возбудителей важно прежде всего для эпидемиологического надзора и для принятия решения о необходимости антибиотикотерапии в отдельных ситуациях (см. «Лечение»).

• Вирусы (наиболее частая причина): ротавирус, норовирус (сейчас лидирует в странах с высоким охватом ротавирусной вакцинацией), аденовирус, астровирус.
• Бактерии (реже, но чаще ассоциированы с кровянистой/воспалительной диареей): Campylobacter, Salmonella, Shigella, Shiga-токсин-продуцирующая E. coli (STEC) — именно при этих возбудителях антимотильные препараты и часть антибиотиков потенциально опасны (см. «Лечение»).
• Паразиты (при затяжном/хроническом течении, путешествиях в эндемичные регионы): Giardia, Cryptosporidium.
• Разграничение вирусной (водянистая диарея, отсутствие/невысокая лихорадка) и бактериальной/воспалительной диареи (лихорадка, кровянистый/слизистый стул, тенезмы) определяет объём обследования и выбор препаратов; при лёгком, вероятно вирусном заболевании рутинная микробиологическая диагностика кала не требуется.
• Факторы риска тяжёлого течения — ранний возраст, нутритивная недостаточность/дефицит цинка, иммунодефицит, невозможность адекватной пероральной регидратации в домашних условиях.

Патогенез

Понимание механизма всасывания натрия и глюкозы через кишечный эпителий — не отвлечённая теория, а прямое обоснование состава пероральных регидратационных растворов и причина, по которой простая вода без электролитов и глюкозы неэффективна для регидратации при значимой диарее. Диарея приводит к потере воды и электролитов (натрия, хлора, калия, бикарбоната) со стулом; когда потери превышают поступление, развивается дефицит жидкости/электролитов и обезвоживание, потенциально с метаболическим ацидозом (потеря бикарбоната, гиперлактатемия вследствие гиповолемии, кетоз на фоне голодания). Физиологическая основа пероральной регидратационной терапии: натрий-глюкозный котранспорт на щёточной каёмке кишечного эпителия сохраняется даже при активной диарее, поэтому глюкоза, введённая вместе с натрием, обеспечивает всасывание натрия и воды даже при высоких секреторных потерях — на этом принципе построен состав регидратационных растворов (см. «Лечение»).

Классификация

Клиническая (а не лабораторная) оценка — стандарт определения тяжести обезвоживания; сывороточный бикарбонат — единственный лабораторный показатель некоторой ценности, золотой стандарт — фактическая потеря массы тела. Используются шкалы ВОЗ/IMCI и 4-балльная клиническая шкала дегидратации:

Категория	Примерный дефицит	Ключевые признаки	Подход к регидратации
Отсутствует/минимальное обезвоживание	<3–5%	Нормальный осмотр, пьёт как обычно, влажные слизистые, есть слёзы	Пероральные жидкости/ОРС для восполнения текущих потерь, продолжение кормления
Умеренное обезвоживание	~3–9%	Беспокойство/раздражительность, жадно пьёт при предложении, запавшие глаза, замедленное расправление кожной складки, снижены слёзы	ОРС 50–100 мл/кг за 3–4 часа + восполнение текущих потерь
Тяжёлое обезвоживание	>10%	Летаргия/без сознания, пьёт плохо/не может пить, резко запавшие глаза, резко замедленное расправление складки, удлинённое время наполнения капилляров, слабый нитевидный пульс	В/в изотонический кристаллоид; ОРС/через назогастральный зонд по мере улучшения

Признаки обезвоживания могут маскироваться при гипернатриемии — см. подробную клинико-лабораторную дифференциацию типов дегидратации (изотонической, вододефицитной, соледефицитной) в Toxicosis and Dehydration.

Клиническая картина

Учащённый неоформленный/жидкий стул, возможна сопутствующая рвота, лихорадка (более выражена при бактериальной/инвазивной этиологии), схваткообразная боль в животе. Клинические признаки нарастающего обезвоживания (см. «Классификация» и Toxicosis and Dehydration) — снижение диуреза, сухость слизистых, запавшие глаза/родничок, снижение эластичности кожи, изменение поведения (беспокойство → вялость → угнетение сознания при прогрессировании).

Характер стула помогает ориентировочно предположить этиологию, хотя и не заменяет лабораторное подтверждение при наличии показаний: обильный водянистый стул без крови типичен для вирусной этиологии и энтеротоксигенных бактерий; скудный, частый стул с примесью крови/слизи и тенезмами — для инвазивной бактериальной (шигеллёзоподобной) диареи. Рвота, предшествующая диарее или преобладающая в клинической картине, более характерна для вирусного гастроэнтерита (в первую очередь норовирусной этиологии).

Диагностика

Диагностика острой диареи у ребёнка с типичной картиной и лёгким/умеренным обезвоживанием преимущественно клиническая — оценка степени обезвоживания по клиническим признакам, рутинная лабораторная/микробиологическая диагностика кала не требуется. Показания к расширенному обследованию (посев кала, ПЦР-панель, электролиты сыворотки) — кровянистый стул, высокая лихорадка, тяжёлое обезвоживание, иммунодефицит, недавнее путешествие в эндемичный регион, затяжное течение (>7–14 дней), подозрение на вспышку.

Оценка фактической потери массы тела (сравнение с недавним предшествующим взвешиванием, если оно доступно) — наиболее точный количественный ориентир тяжести обезвоживания, превосходящий по достоверности любой отдельный клинический признак, однако на практике редко доступен из-за отсутствия актуальных данных о предшествующей массе тела ребёнка — что и обосновывает опору на комбинацию клинических признаков (см. «Классификация») как на практический стандарт первичной оценки.

Дифференциальная диагностика

Лактазная недостаточность и другие причины мальабсорбции углеводов; непереносимость белков коровьего молока; целиакия (при затяжном/хроническом течении); хирургическая патология (инвагинация, аппендицит — при выраженной боли в животе, несоответствующей тяжести диареи); антибиотик-ассоциированная диарея, включая Clostridioides difficile; воспалительные заболевания кишечника (при затяжном течении с кровью в стуле у детей старшего возраста).

Особого внимания требует разграничение острой инфекционной диареи и хирургического острого живота (в первую очередь инвагинации кишечника у детей раннего возраста) — боль в животе, несоразмерная тяжести диареи, приступообразный характер боли с периодами полного благополучия между приступами, кровянистый стул по типу «малинового желе» и пальпируемое образование в брюшной полости требуют немедленного исключения хирургической патологии, а не продолжения консервативного ведения предполагаемого гастроэнтерита.

Лечение

Ступенчатая тактика регидратации и ведения по степени обезвоживания

1. 1

   Отсутствует/минимальное обезвоживание — → пероральные жидкости/ОРС для восполнения текущих потерь, продолжение обычного (возрастного) питания, наблюдение

2. 2

   Умеренное обезвоживание (~3–9%) — → пероральная регидратация раствором сниженной осмолярности 50–100 мл/кг за 3–4 часа малыми частыми порциями + восполнение продолжающихся потерь (60–120 мл на эпизод стула при массе <10 кг; 120–240 мл при массе >10 кг)

3. 3

   Ребёнок не может/отказывается пить при сохранном сознании и без пареза кишечника — → введение через назогастральный зонд — равноценная альтернатива в/в терапии

4. 4

   Тяжёлое обезвоживание, шок, угнетение сознания, парез кишечника, неэффективность пероральной/зондовой регидратации — → в/в изотонический кристаллоид болюсно 20 мл/кг (10 мл/кг при исходной тяжёлой нутритивной недостаточности), повторять до нормализации пульса, перфузии и сознания

5. 5

   После стабилизации перфузии — → коррекция электролитов (в т.ч. калия) по результатам биохимии, оставшийся дефицит восполняется пероральным ОРС по мере улучшения состояния

6. 6

   Всем детям из групп риска/с нутритивной недостаточностью — → цинк перорально (см. подраздел ниже)

7. 7

   Возобновление питания — → в течение 12 часов от начала регидратации, возрастная диета (см. подраздел ниже) — без длительного голодания

8. 8

   Выраженная рвота, затрудняющая пероральную регидратацию — → однократная доза ондансетрона перорально (см. подраздел ниже)

9. 9

   НЕ применять — : антимотильные препараты (лоперамид) — противопоказаны у детей; рутинные пробиотики — не подтверждены качественными современными РКИ (см. ниже)

Пероральная регидратационная терапия: современный состав ОРС

ВОЗ/ЮНИСЕФ заменили исходную формулу с осмолярностью 311 мОсм/л (более высокий риск гипернатриемии, отсутствие влияния на объём стула) на раствор со сниженной осмолярностью (245 мОсм/л) в 2002–2004 гг. По сравнению с исходной формулой, раствор сниженной осмолярности снижает объём стула, частоту рвоты и потребность во внеплановой в/в терапии.

Компонент	Исходный раствор ВОЗ	Раствор ВОЗ сниженной осмолярности
Глюкоза (ммоль/л)	111	75
Натрий (ммоль/л)	90	75
Хлор (ммоль/л)	80	65
Калий (ммоль/л)	20	20
Цитрат (ммоль/л)	30	10
Общая осмолярность (мОсм/л)	~311–331	245

Раствор сниженной осмолярности подходит для любого возраста и любой этиологии диареи, безопасен как при гипер-, так и при гипонатриемии (избегать только при отёках); грудное вскармливание продолжается на всём протяжении регидратации. По эффективности ОРС не уступает в/в терапии при меньшей частоте флебита — лишь ~4% детей не отвечают на пероральную регидратацию и нуждаются в в/в введении. Сладкие напитки (яблочный сок, спортивные напитки, газировка) не являются адекватной жидкостью для регидратации при значимом обезвоживании, хотя разбавленный яблочный сок допустим у детей старшего возраста с минимальным обезвоживанием и лёгким течением.

Показания и состав в/в терапии

В/в терапия резервируется для тяжёлого обезвоживания, шока, угнетения сознания, пареза кишечника или неэффективности пероральной/зондовой регидратации. Современная практика — болюсы изотонического кристаллоида (раствор Рингера лактат или 0,9% NaCl) 20 мл/кг, повторяемые до нормализации пульса, перфузии и сознания (болюсы 10 мл/кг — у детей с исходной тяжёлой нутритивной недостаточностью). Это заменяет устаревшую эмпирическую практику регидратации гипотоническими растворами или фиксированными соотношениями глюкозы и физраствора по «типу дегидратации» — гипотонические (поддерживающего типа) растворы не используются для ресусцитации из-за риска гипонатриемии. ВОЗ рекомендует раствор Рингера лактат первой линии (0,9% NaCl при недоступности); часть международных рекомендаций (ESPGHAN/ESPID, NICE) отдаёт предпочтение 0,9% NaCl, резервируя раствор Рингера для шока — расхождение отражает ограниченность прямых сравнительных данных. Кокрейновский обзор 2023 г. показал, что сбалансированные растворы ассоциированы с меньшим числом дней госпитализации и лучшими показателями кислотно-щелочного равновесия по сравнению с физиологическим раствором. Глюкоза и коррекция электролитов (включая калий) добавляются по результатам биохимии после восстановления перфузии; оставшийся дефицит восполняется пероральным ОРС по мере улучшения состояния.

Цинк

ВОЗ/ЮНИСЕФ рекомендуют цинк всем детям младше 5 лет с острой диареей: 20 мг/сут детям старше 6 месяцев и 10 мг/сут младенцам до 6 месяцев, курсом 10–14 дней. Цинк сокращает длительность диареи и снижает вероятность её сохранения к 7-му дню, с наибольшей пользой у детей с нутритивной недостаточностью (сокращение примерно на 1 день). Важно: качественные Кокрейновские данные показывают малую или отсутствующую пользу у детей младше 6 месяцев и у хорошо питающихся, не имеющих дефицита цинка детей, а сам цинк увеличивает частоту рвоты. Крупное многоцентровое РКИ (NEJM, 2020) показало, что более низкие дозы (5 или 10 мг) не уступают по эффективности 20 мг при меньшей частоте рвоты — это говорит о том, что принятая дозировка может быть выше необходимой. Практически цинк наиболее полезен в условиях ограниченных ресурсов и у детей из групп риска, и малоэффективен у хорошо питающихся детей в развитых странах.

Возобновление питания: почему длительное голодание/«водно-чайная диета» устарели

Длительное голодание и диеты только на прозрачных жидкостях (или ограниченные диеты по типу BRAT — банан/рис/яблочное пюре/сухарики) более не рекомендуются. Раннее возобновление питания (в течение 12 часов от начала регидратации) возрастной диетой так же безопасно и эффективно, как отсроченное кормление, не увеличивает частоту внеплановой в/в терапии, рвоты, персистирующей диареи или длительности госпитализации, и улучшает нутритивное восстановление. Отказ от твёрдой пищи на 24 часа пользы не приносит. Дети на грудном вскармливании продолжают кормление в обычном режиме; дети на искусственном вскармливании в большинстве случаев возобновляют обычную (в том числе лактозосодержащую) смесь — разведённая смесь преимуществ не даёт. Безлактозная диета может умеренно сокращать длительность диареи (~на 18 часов) и снижать частоту неэффективности лечения у отдельных госпитализированных детей, но рутинное исключение молочных продуктов не подтверждено. Диета по типу BRAT не имеет доказательной поддержки.

Пробиотики

Современные качественные данные не поддерживают рутинное применение пробиотиков. Два крупных многоцентровых РКИ 2018 г. (в т.ч. исследование NEJM с L. rhamnosus/L. helveticus и параллельное американское исследование L. rhamnosus GG) не показали пользы в отношении среднетяжёлого/тяжёлого гастроэнтерита и вторичных исходов, включая отсутствие эффекта в отношении конкретных вирусов. Рекомендации разных сообществ расходятся — ESPGHAN ранее рекомендовала отдельные штаммы, тогда как CDC и NICE — нет; новейшие данные РКИ говорят против рутинного применения. Польза, отмеченная в более ранних метаанализах (сокращение диареи примерно на 25 часов), в основном получена в исследованиях невысокого качества за пределами Северной Америки и, возможно, была специфична для ротавирусной инфекции в эпоху до широкого распространения вакцинации.

Ондансетрон

Однократная доза перорального ондансетрона (0,1 мг/кг; по массе тела — ориентировочно 2 мг при 8–15 кг, 4 мг при 15–30 кг, 6–8 мг при >30 кг) повышает переносимость ОРС, снижает частоту рвоты и потребность в в/в регидратации и немедленной госпитализации. Это единственный противорвотный препарат с доказательствами высокой достоверности превосходства над плацебо по данным сетевого метаанализа, более безопасный, чем прометазин/прохлорперазин/метоклопрамид. Ондансетрон не снижает частоту повторных обращений после выписки и может умеренно увеличивать объём/частоту диареи.

Антибиотики: когда показаны, а когда противопоказаны

Антибиотики — исключение, а не правило при острой бактериальной диарее у детей: по рекомендациям IDSA 2017 г., большинство инфекционной диареи самоограничивается, польза лечения умеренная, и в большинстве случаев риски (удлинение выделения возбудителя, селекция резистентности и, критически важно для STEC — провокация гемолитико-уремического синдрома) перевешивают пользу. Эмпирические антимикробные препараты не рекомендуются большинству иммунокомпетентных детей как с кровянистой, так и с водянистой диареей, за исключением чётко определённых ситуаций.

Эмпирическая терапия показана (до идентификации возбудителя):

• Младенцы младше 3 месяцев с подозрением на бактериальную этиологию.
• Тяжело выглядящие лихорадящие дети с картиной бактериальной дизентерии (частый скудный кровянистый стул, лихорадка, схваткообразная боль, тенезмы), предположительно шигеллёзной.
• Недавние международные путешественники с температурой ≥38,5°C и/или признаками сепсиса.
• Иммунокомпрометированные дети с тяжёлым течением и кровянистой диареей.
• Эмпирический препарат выбора — цефалоспорин 3-го поколения (у младенцев <3 мес и при неврологической симптоматике) или азитромицин, с учётом местной чувствительности и анамнеза поездок.

Эмпирическую терапию следует избегать при персистирующей водянистой диарее (≥14 дней) — она чаще имеет протозойную этиологию.

Тактика по возбудителю:

Возбудитель	Лечить?	Препарат выбора
Shigella	Да — при дизентерии, тяжёлом течении, иммунодефиците; также сокращает выделение возбудителя	Азитромицин, ципрофлоксацин или цефтриаксон
Нетифоидная Salmonella	Обычно НЕТ при неосложнённом течении (удлиняет выделение, не даёт клинической пользы)	Лечение — только группы высокого риска (новорождённые ≤3 мес, иммуносупрессия, эндоваскулярная/клапанная патология): цефтриаксон, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол
S. Typhi/Paratyphi	Да	Цефтриаксон или ципрофлоксацин
Campylobacter	Обычно самоограничивается; лечить при тяжёлом/затяжном течении или иммунодефиците	Азитромицин
STEC/EHEC (в т.ч. O157, Stx2-продуцирующие)	Избегать антибиотиков в любом возрасте	— (см. обоснование ниже)
C. difficile	Да; сначала отменить провоцирующий антибиотик	Пероральный ванкомицин (тяжёлое течение) или метронидазол (нетяжёлое течение первого эпизода)
Диарея путешественников	Лечить среднетяжёлое/тяжёлое или фебрильное/септическое течение	Азитромицин (особенно у детей и при высокой резистентности к фторхинолонам)

STEC/EHEC — почему антибиотики противопоказаны: IDSA даёт строгую рекомендацию избегать антимикробных препаратов при STEC O157 и любых Stx2-продуцирующих (или с неустановленным типом токсина) штаммах ввиду доказанного вреда — повышения риска гемолитико-уремического синдрома (см. Hemolytic-Uremic Syndrome in Children). Механизм: антибиотик-индуцированное повреждение мембраны бактерии усиливает высвобождение Shiga-токсина, отдельные препараты (особенно фторхинолоны, включая ципрофлоксацин) — мощные индукторы экспрессии гена токсина, а антибиотики могут давать STEC селективное преимущество выживания в кишечнике. Поскольку STEC необходимо учитывать у любого ребёнка с кровянистой диареей (даже афебрильного, а тем более фебрильного), эмпирические антибиотики при кровянистой диарее у иммунокомпетентных детей не рекомендуются. Антимотильные/наркотические препараты и НПВС также должны избегаться (удлиняют диарею, повышают риск ГУС/неврологических осложнений, вызывают ОПП).

Антимотильные препараты — противопоказаны детям

Антимотильные препараты (например, лоперамид) противопоказаны детям младше 18 лет (сильная рекомендация против применения). У детей они вызывают парез кишечника, вздутие живота и летаргию; описаны летальные исходы (~0,54% детей, получавших лоперамид, все — у детей младше 3 лет). Антимотильные (и антихолинергические) препараты ухудшают исходы при воспалительной/инвазивной инфекции — ассоциированы с токсическим мегаколоном, а при инфекции STEC антимотильные препараты и антимикробные средства повышают риск развития гемолитико-уремического синдрома. Их следует избегать при лихорадке или кровянистом стуле в любом возрасте. Висмута субсалицилат обладает лишь слабой эффективностью; рацекадотрил (антисекреторный препарат) снижает объём стула, но недоступен в ряде стран.

Показания к госпитализации

• Тяжёлое обезвоживание или шок.
• Неврологические нарушения (летаргия, судороги, угнетение сознания).
• Неукротимая рвота или неэффективность пероральной/зондовой регидратации в амбулаторных условиях.
• Подозрение на хирургическую патологию, требующую исключения (инвагинация, острый живот).
• Социальные факторы, не позволяющие обеспечить адекватный уход и повторную оценку на дому.
• Кровянистая диарея с системными проявлениями (лихорадка, токсический вид) — до исключения инвазивной бактериальной инфекции и осложнений (в т.ч. ГУС при подозрении на STEC).

Осложнения

Обезвоживание — самое частое и опасное осложнение; выраженная потеря внутрисосудистого объёма приводит к гиповолемическому шоку — тахикардия с удлинённым временем наполнения капилляров и/или артериальная гипотензия (поздний признак у детей), а также летаргия/угнетение сознания, слабый нитевидный или неопределяемый пульс, глубокое частое (ацидотическое) дыхание, резко запавшие глаза, холодные/мраморные конечности, резко сниженный диурез. Дополнительные серьёзные осложнения — электролитные нарушения (гипо-/гипернатриемия, гипокалиемия), метаболический ацидоз и, при инфекции STEC, гемолитико-уремический синдром (см. Hemolytic-Uremic Syndrome in Children). Летальность при тяжёлом обезвоживании может достигать ~13%, особенно при сопутствующей нутритивной недостаточности или сепсисе. Любой ребёнок с признаками шока, изменением сознания, невозможностью пить или обезвоживанием >10% массы тела требует немедленной изотонической инфузионной ресусцитации.

Постинфекционные осложнения

• Гемолитико-уремический синдром — специфическое осложнение STEC-инфекции, развивающееся обычно через 5–10 дней от начала (часто кровянистой) диареи; см. Hemolytic-Uremic Syndrome in Children для детального ведения. Именно риск ГУС обосновывает противопоказание к антимотильным препаратам и антибиотикам при подозрении на STEC (см. «Лечение»).
• Вторичная лактазная недостаточность — транзиторное снижение активности кишечной лактазы вследствие повреждения энтероцитов при остром гастроэнтерите, клинически проявляющееся усилением диареи при возобновлении лактозосодержащего питания; обычно разрешается самостоятельно в течение нескольких недель по мере регенерации эпителия (см. Lactase Deficiency).
• Реактивный артрит и синдром Гийена-Барре — редкие постинфекционные иммуноопосредованные осложнения, описанные после кампилобактериоза и, реже, других бактериальных кишечных инфекций.
• Персистирующая диарея (>14 дней) — чаще связана с протозойной инфекцией (Giardia, Cryptosporidium), вторичной дисахаридазной недостаточностью или, у детей с исходной нутритивной недостаточностью, с более длительным восстановлением кишечного эпителия.

Прогноз

При своевременной адекватной регидратации прогноз подавляющего большинства эпизодов острой диареи отличный — полное выздоровление без последствий. Прогноз ухудшается при позднем распознавании тяжёлого обезвоживания, сопутствующей нутритивной недостаточности, иммунодефиците и при развитии осложнений (гемолитико-уремический синдром при STEC-инфекции, тяжёлые электролитные нарушения).

У части детей, особенно раннего возраста и/или с исходной нутритивной недостаточностью, острая диарея переходит в персистирующую (>14 дней) или сопровождается вторичной лактазной недостаточностью (см. Lactase Deficiency) на фоне транзиторного повреждения кишечного эпителия — в этом случае временное ограничение лактозы может ускорить разрешение симптомов, хотя рутинного показания к этому при типичном коротком эпизоде нет (см. «Лечение»). Раннее возобновление адекватного по калорийности питания (а не длительное голодание) — значимый фактор профилактики именно этого сценария и общего нутритивного восстановления ребёнка после эпизода.

Профилактика

Комбинация популяционных (вакцинация, санитария) и индивидуальных (гигиена рук, грудное вскармливание) мер даёт наибольший эффект — ни одна отдельная мера не заменяет остальные, а их совокупное применение обеспечивает наиболее значимое снижение как заболеваемости, так и тяжести острой диареи у детей.

• Плановая вакцинация против ротавируса — основная мера профилактики тяжёлого течения и летальности от острой диареи у детей раннего возраста; с момента введения в национальные календари привела к резкому снижению госпитализаций по поводу ротавирусной инфекции в странах с высоким охватом (см. «Эпидемиология»).
• Гигиена рук — мытьё рук с мылом после смены подгузника/посещения туалета и перед приготовлением пищи/кормлением ребёнка — одна из наиболее экономически эффективных мер снижения передачи кишечных инфекций как в семье, так и в организованных детских коллективах.
• Безопасность питьевой воды и пищевых продуктов — адекватная термическая обработка, предотвращение перекрёстного загрязнения, надлежащее хранение — особенно значимо для профилактики бактериальных возбудителей (Salmonella, Campylobacter, STEC) и в регионах с ограниченным доступом к чистой воде.
• Поддержка грудного вскармливания — снижает как заболеваемость острой диареей, так и тяжесть её течения при возникновении, за счёт защитных факторов грудного молока и сохранения адекватной гидратации младенца.
• Изоляция/исключение из детского коллектива заболевшего ребёнка на период острой симптоматики — снижает риск вспышек в яслях/детских садах, особенно значимо при высококонтагиозных возбудителях (норовирус, ротавирус).