Аутоиммунный гепатит у детей

Определение

Аутоиммунный гепатит — хроническое воспалительное заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся утратой иммунной толерантности к собственным гепатоцитарным антигенам, циркулирующими аутоантителами, гипергаммаглобулинемией (повышением IgG) и характерной гистологической картиной перипортального/перисептального гепатита с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией («интерфейс-гепатит»). У детей заболевание протекает, как правило, более агрессивно, чем у взрослых, и почти всегда требует иммуносупрессивной терапии.

Эпидемиология

• Заболеваемость — приблизительно 0,4–3,0 на 100 000 детей; распространённость в Европе и США составляет 3–17 случаев на 100 000 населения в целом.
• В России, по данным клинических рекомендаций, доля АИГ в структуре хронических гепатитов у детей составляет 2,0%.
• Половое распределение — выраженное преобладание девочек: ~75–80% больных — девочки/женщины (международные данные — соотношение примерно 4:1).
• Возраст манифестации — АИГ-1 чаще манифестирует около пубертата, АИГ-2 — в более раннем возрасте, включая младенчество.
• Тяжесть на момент диагностики — около 50% детей уже имеют цирроз печени к моменту постановки диагноза, что подчёркивает скрытое течение значительной доли случаев; трансплантация печени в конечном итоге требуется ~10–20% детей.
• Заболеваемость, по-видимому, растёт, с географической вариабельностью, связанной с распределением HLA-аллелей, широтой/уровнем витамина D и средовыми экспозициями.

Этиология и факторы риска

АИГ развивается в результате утраты иммунной толерантности у генетически предрасположенных лиц после воздействия средовых триггеров (вирусы, лекарственные препараты).

Фактор	Значение
HLA-DRB1*03:01 и DRB1*04:01	Наиболее сильные аллели предрасположенности
Не-HLA локусы	CTLA4, STAT4, SH2B3, ген Fas, рецептор витамина D
Молекулярная мимикрия	Предполагаемый механизм запуска после вирусных инфекций
Женский пол	Устойчивое преобладание, как и при большинстве аутоиммунных заболеваний
Ассоциация АИГ-2 с APECED/APS-1	Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа; поражение печени развивается у 20–30% таких пациентов
Сопутствующие аутоиммунные заболевания	Воспалительные заболевания кишечника (особенно при АСХ), аутоиммунный тиреоидит, целиакия, сахарный диабет 1 типа

Патогенез

Аутореактивные CD4- и CD8-Т-лимфоциты распознают печёночные аутоантигены, презентированные на молекулах HLA класса II/I. Эффекторные Th1/Th17-ответы обусловливают интерфейс-гепатит и апоптоз гепатоцитов, тогда как количественный и функциональный дефицит регуляторных Т-клеток (Treg) и недостаточный контроль со стороны регуляторных В-клеток допускают продукцию аутоантител. Вклад вносят молекулярная мимикрия (структурное сходство вирусных и собственных антигенов) и генетическая предрасположенность через не-HLA локусы. При АИГ-2 мишенью выступает цитохром CYP2D6 (антиген анти-LKM1), при АИГ-1 — растворимый печёночный антиген (SLA), к которому антитела выявляются у 30–50% пациентов любого типа и ассоциированы с более тяжёлым течением.

Классификация

Признак	АИГ тип 1	АИГ тип 2
Аутоантитела	ANA и/или SMA	Анти-LKM1 и/или анти-LC1
Доля среди детских случаев	~2/3 (>90% по данным РФ КР)	~1/3 (~3–4% по данным РФ КР)
Типичный возраст	Около пубертата	Младший возраст, включая младенчество
Течение	Чаще исподволь	Чаще острое, чаще фульминантная печёночная недостаточность
Целевой аутоантиген	SLA (у обоих типов)	CYP2D6
Ассоциации	—	APECED/APS-1 (поражение печени у 20–30%)
Анти-SLA	30–50% (любой тип), маркёр более тяжёлого течения	30–50%

Долгосрочные печёночные исходы (выживаемость, выживаемость с нативной печенью, потребность в трансплантации) не различаются значимо между типом 1 и типом 2 в крупнейшей длительной педиатрической когорте, несмотря на различия в остроте дебюта. Этот на первый взгляд парадоксальный результат — более острое и тяжёлое начало при АИГ-2 не транслируется в худший отдалённый прогноз — вероятно, объясняется тем, что именно острота манифестации при типе 2 чаще приводит к более быстрой диагностике и раннему началу иммуносупрессии, тогда как исподволь текущий АИГ-1 нередко диагностируется позже, уже на стадии сформировавшегося фиброза, что частично нивелирует исходное различие в тяжести дебюта.

Аутоиммунный склерозирующий холангит (АСХ) — особый вариант в спектре билиарных аутоиммунных заболеваний

АСХ — вероятно, наиболее частая форма склерозирующего холангита в детской популяции, встречающаяся так же часто, как АИГ-1. Он разделяет с АИГ-1 позитивность по ANA/SMA, повышение IgG и интерфейс-гепатит на биопсии, но отличается холангиографическими изменениями крупных протоков (или гистологической картиной «луковичного» перидуктального фиброза при отсутствии изменений на холангиографии). В одной серии у 27 из 55 (~50%) детей с клинико-биохимической картиной АИГ при холангиографии выявлен АСХ. АСХ чаще ассоциирован с воспалительными заболеваниями кишечника (~45% против ~20% при АИГ), одинаково поражает мальчиков и девочек и протекает тяжелее. Без визуализации протоков такие дети ошибочно классифицируются как АИГ-1 — отсюда обязательность МРХПГ у каждого ребёнка с подозрением на АИГ. АСХ дополнительно лечится урсодезоксихолевой кислотой (см. «Лечение»).

Клиническая картина

Встречаются три паттерна дебюта:

• Острый (~40%) — неотличим от острого вирусного гепатита; фульминантная печёночная недостаточность редка и чаще встречается при АИГ-1, чем при АИГ-2 (в отличие от классического представления о более фульминантном течении АИГ-2 — это касается частоты острого/фульминантного дебюта в целом, а не относительной доли внутри каждого типа).
• Исподволь (~25–50%) — утомляемость, рецидивирующая желтуха, анорексия, аменорея у девушек-подростков.
• С осложнениями портальной гипертензии (~10%) — манифестация сразу на стадии цирроза.

АИГ вносит значимый вклад в структуру детской острой печёночной недостаточности — классические аутоантитела выявляются примерно у 28% случаев педиатрической острой печёночной недостаточности (ОПН), поэтому АИГ следует рассматривать у любого ребёнка старше периода новорождённости с ОПН. При тяжёлом остром АИГ ANA может отсутствовать или быть слабоположительным (29–39% случаев), а IgG — нормальным (25–39%), поэтому биопсия печени остаётся ключевым диагностическим тестом даже при отрицательной серологии. Оккультное течение заболевания может внезапно манифестировать сразу декомпенсированным циррозом или острой печёночной недостаточностью, минуя различимую промежуточную стадию, — это объясняет, почему часть детей поступает в стационар уже с развёрнутой картиной осложнений без предшествующего анамнеза, наводящего на мысль о хроническом заболевании печени.

Внепечёночные и сопутствующие проявления

У части детей АИГ манифестирует не изолированным поражением печени, а в сочетании с другими аутоиммунными состояниями, что отражает общий фон нарушенной иммунной толерантности: аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1 типа, целиакия, витилиго, а при АИГ-2 — компоненты аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа (APECED/APS-1) вплоть до гипопаратиреоза и надпочечниковой недостаточности. Наличие любого из этих состояний в анамнезе ребёнка с необъяснённым повышением трансаминаз должно повышать индекс подозрения на АИГ.

Диагностика

Педиатрически-адаптированная диагностическая шкала

Стандартные взрослые балльные системы IAIHG не подходят для ювенильного АИГ, поскольку диагностически значимые титры аутоантител у детей ниже, а сами критерии не разграничивают АИГ и АСХ. ESPGHAN опубликовала позиционный документ с диагностическим инструментом, пересмотренным для детей и допускающим более низкие титры аутоантител. Замена щелочной фосфатазы на ГГТ в соотношении с АЛТ/АСТ повышает специфичность, помогая выявить билиарный компонент. Метаанализ применения упрощённых взрослых критериев у детей показал чувствительность 77% и специфичность 95%, с ложноотрицательными результатами, сконцентрированными в серонегативном АИГ. Валидированная педиатрически-специфичная упрощённая шкала (аутоантитела 0–2 балла, гипергаммаглобулинемия, исключение вирусных гепатитов, исключение болезни Вильсона, гистология 3 балла, плюс обязательная нормальная холангиограмма) даёт чувствительность/специфичность ~96%/100% при пороге ≥6 баллов.

Обязательный объём обследования

• Биохимия: 5–10-кратное и более повышение трансаминаз (по данным РФ КР).
• Аутоантитела: ANA, SMA, анти-LKM1, анти-LC1; анти-SLA следует запрашивать всегда — высокоспецифичен, прогностически неблагоприятен и иногда является единственным выявляемым антителом.
• IgG: повышение более чем в 2 раза выше нормы (по РФ КР).
• Биопсия печени: перипортальный/перисептальный гепатит с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией.
• МРХПГ — обязательна у каждого ребёнка с подозрением на АИГ для исключения/подтверждения АСХ.
• Исключение вирусных гепатитов, болезни Вильсона (см. Wilson's Disease in Children) и лекарственного поражения печени как альтернативных или сопутствующих причин.

Почему исключение болезни Вильсона обязательно, а не формально

Болезнь Вильсона у детей способна имитировать АИГ не только клинически (желтуха, повышение трансаминаз, признаки хронического заболевания печени), но и иммунологически — с повышением гамма-глобулинов и появлением неспецифических аутоантител, что делает её едва ли не самым коварным дифференциальным диагнозом в этой группе. Ошибочное назначение иммуносупрессии ребёнку с недиагностированной болезнью Вильсона не просто неэффективно — оно откладывает начало единственно эффективной хелатной терапии на недели или месяцы, в течение которых продолжается токсическое накопление меди. Именно поэтому определение церулоплазмина и, при пограничных значениях, суточной экскреции меди с мочой должно быть рутинным элементом первичного обследования при подозрении на АИГ, а не второй линией, назначаемой только при неэффективности стероидов.

Диагностический путь при подозрении на АИГ у ребёнка

1. 1

   Необъяснимое повышение трансаминаз/желтуха → аутоантитела (ANA, SMA, анти-LKM1, анти-LC1, анти-SLA) + IgG

2. 2

   Исключение вирусных гепатитов, болезни Вильсона, лекарственного поражения печени

3. 3

   Биопсия печени (даже при отрицательной серологии, особенно при остром тяжёлом течении)

4. 4

   МРХПГ ОБЯЗАТЕЛЬНО у всех детей → нормальная холангиограмма поддерживает АИГ; изменения крупных протоков → АСХ

5. 5

   Применение педиатрической упрощённой диагностической шкалы (порог ≥6 баллов)

6. 6

   Диагноз подтверждён → определение типа (1 или 2) → начало иммуносупрессии

Дифференциальная диагностика

Состояние	Отличительные признаки
Аутоиммунный склерозирующий холангит	Изменения крупных протоков на МРХПГ или перидуктальный фиброз на биопсии; чаще сочетается с ВЗК
Болезнь Вильсона	Низкий церулоплазмин, повышенная суточная экскреция меди, кольца Кайзера–Флейшера; может имитировать АИГ клинически и гистологически
Вирусные гепатиты (A, B, C, EBV, CMV)	Положительная вирусная серология/ПЦР
Лекарственное поражение печени	Временная связь с приёмом препарата, разрешение после отмены
Дефицит альфа-1-антитрипсина	Низкий уровень белка, генотип PiZZ
МАЖБП/НАЖБП	Стеатоз на визуализации, метаболические факторы риска, обычно менее выраженная гипериммуноглобулинемия
Целиакия с вторичным поражением печени	Серология к тканевой трансглутаминазе, ответ на безглютеновую диету
De novo/рецидивный АИГ после трансплантации печени	Анамнез трансплантации (см. «Осложнения»)

Лечение

Тактика лечения АИГ у детей

1. 1

   Индукция — → преднизолон/преднизон стартовая доза 1-2 мг/кг/сут (максимум 40-60 мг/сут) ± азатиоприн

2. 2

   Мониторинг — → еженедельный контроль печёночных проб первые 6-8 нед; цель — снижение исходных трансаминаз примерно на 80% к 8 нед

3. 3

   Снижение дозы — → по ответу, параллельно с падением трансаминаз, до минимальной поддерживающей дозы

4. 4

   АСХ (сопутствующий диагноз) — → дополнительно урсодезоксихолевая кислота

5. 5

   Недостаточный ответ/непереносимость — → эскалация терапии второй линии (микофенолата мофетил предпочтительнее ингибиторов кальциневрина)

6. 6

   Достигнута устойчивая биохимическая ремиссия ≥2-3 лет — → рассмотрение биопсии печени перед отменой → попытка отмены терапии при разрешении гистологического воспаления

7. 7

   Рецидив после отмены (60-80% детей) — → возобновление исходной схемы почти всегда восстанавливает ремиссию → длительная поддерживающая терапия, особенно при типе 2, циррозе или сопутствующей аутоиммунной патологии

8. 8

   Прогрессирование до декомпенсации/острой печёночной недостаточности, рефрактерной к иммуносупрессии — → трансплантация печени

Режимы дозирования: сопоставление российских и международных рекомендаций

Препарат	Клинические рекомендации РФ (Союз педиатров России)	Международные данные (ESPGHAN/NASPGHAN/AASLD)
Преднизолон, монотерапия	60 мг/сут с быстрым снижением в течение 1 мес до 20 мг/сут	1–2 мг/кг/сут (максимум 40–60 мг/сут); классический педиатрический (King's College) режим — 2 мг/кг/сут (максимум 60 мг/сут) с постепенным снижением за 4–8 нед до минимальной поддерживающей дозы (часто ~5 мг/сут)
Преднизолон, комбинированная схема	30 мг/сут + азатиоприн 50 мг/сут, снижение преднизолона на 10 мг/сут после 1-й недели и на 5 мг/сут после 2-й недели до поддерживающей дозы 10 мг/сут	Ответ-ориентированное снижение: после достижения ремиссии до ~20 мг/сут, далее на 2,5–5 мг каждые 2–4 нед до поддерживающей дозы 5–10 мг/сут с контролем биохимии каждые 2 нед
Азатиоприн	50 мг/сут (фиксированная доза в комбинированной схеме)	1–2 мг/кг/сут (до 2–2,5 мг/кг/сут при необходимости); варианты старта — одновременно со стероидами либо через ~2 нед для подтверждения стероидочувствительности; предварительное определение ТПМТ рекомендовано

Расхождение в подходе к назначению азатиоприна заслуживает отдельного внимания: часть международных центров (в частности, «Кингс-колледж») добавляет азатиоприн только при недостаточной нормализации трансаминаз на монотерапии стероидами, поскольку азатиоприн потенциально гепатотоксичен у пациентов с выраженной желтухой и не применяется как средство первой линии в этой ситуации — тогда как схема, отражённая в РФ КР, предполагает комбинированное назначение изначально. Оба подхода признаются приемлемыми в международной литературе, и выбор между ними на практике определяется исходной тяжестью гипербилирубинемии у конкретного ребёнка: при выраженной желтухе разумнее отложить добавление азатиоприна до частичного ответа на стероиды, тогда как при умеренном повышении билирубина комбинированная схема с самого начала позволяет быстрее снизить дозу стероида и тем самым сократить кумулятивную стероидную нагрузку.

Мониторинг азатиоприна: контроль на предмет цитопении; целевой уровень 6-тиогуанина 100–300 пмоль/8×10⁸ эритроцитов, уровень 6-метилмеркаптопурина <5700 — для ограничения токсичности для костного мозга и печени. На практике измерение метаболитов тиопурина доступно не во всех российских лабораториях, поэтому базовым инструментом мониторинга остаётся регулярный общий анализ крови с определением абсолютного числа нейтрофилов и тромбоцитов, дополняемый определением активности ТПМТ (или генотипированием) перед стартом терапии там, где это технически возможно.

Будесонид (3 мг 3 раза в сутки, со снижением до 2 раз в сутки после ремиссии) в комбинации с азатиоприном достигал биохимической ремиссии не реже, чем схема преднизолон+азатиоприн, при меньшей выраженности стероид-специфичных эффектов у детей с нетяжёлым течением — однако он противопоказан при циррозе (портосистемное шунтирование снижает эффективность и повышает токсичность, включая тромбоз воротной вены) и при остром тяжёлом АИГ/острой печёночной недостаточности, и не является средством спасения при стероидорефрактерном течении. Субанализ показал низкую частоту ремиссии к 12 мес у пациентов младше 18 лет при взрослом режиме дозирования будесонида, поэтому он не должен рутинно заменять стандартную терапию у детей.

Терапия второй линии при неэффективности (7–9% у взрослых), неполном ответе (~15%) или непереносимости: микофенолата мофетил предпочтителен перед ингибиторами кальциневрина как средство второй линии, добавляемое к стероидам. Такролимус или циклоспорин — альтернативы с худшей переносимостью. Меркаптопурин — вариант при непереносимости азатиоприна. Ритуксимаб и инфликсимаб — третья линия/экспериментальная терапия, применяемая только в специализированных центрах или в рамках исследований.

Продолжительность терапии: лечение проводится не менее 2–3 лет (ESPGHAN/King's — не менее 3 лет; AASLD требует не менее 2 лет нормальных АСТ, АЛТ и IgG перед попыткой отмены; РФ КР — не ранее чем через 24 мес после достижения биохимической ремиссии). Предотменная биопсия печени по-прежнему настоятельно рекомендуется детям для подтверждения разрешения воспаления — восстановление нормальной гистологии снижает частоту рецидива до ~28%; однако крупнейшая длительная педиатрическая когорта показала, что отмена возможна и без предварительной гистологии при устойчивой биохимической нормализации. Отмена редко успешна при АИГ-2, где длительная ремиссия без лечения — редкость.

Практический синтез: как согласовать российский и международный подход

Расхождение между фиксированными дозами РФ КР (60 мг/сут преднизолона в монотерапии или 30+50 мг/сут в комбинированной схеме) и весозависимыми международными рекомендациями (1–2 мг/кг/сут, максимум 40–60 мг/сут) на практике сближается для детей школьного и подросткового возраста со средней массой тела, где абсолютная доза попадает в схожий диапазон. Расхождение становится клинически значимым у детей раннего возраста и с низкой массой тела, где фиксированная доза 60 мг/сут может существенно превышать весозависимый международный расчёт (1–2 мг/кг/сут) — в этой группе разумно ориентироваться на весозависимый расчёт с учётом верхнего предела, отражённого в обеих системах рекомендаций, и не следовать фиксированной дозе РФ КР буквально при значительном несоответствии массе тела ребёнка. Это пример ситуации, где формальное следование букве национального документа без клинического осмысления может привести к неоправданной передозировке у младшего ребёнка — именно поэтому оба источника должны рассматриваться совместно, а не как взаимоисключающие альтернативы.

Немедикаментозные аспекты ведения

• Вакцинация — детям на иммуносупрессивной терапии противопоказаны живые вакцины; плановую вакцинацию инактивированными вакцинами по возможности проводят до начала терапии или в периоды минимальной иммуносупрессии.
• Профилактика остеопороза — контроль потребления кальция и витамина D, оценка минеральной плотности костной ткани при длительной терапии высокими дозами стероидов.
• Психосоциальная поддержка — подростки с хроническим заболеванием, требующим ежедневного приёма препаратов на протяжении лет, подвержены риску снижения приверженности лечению именно в пубертатном периоде; работа с приверженностью терапии — самостоятельный элемент ведения, не менее важный, чем подбор дозы.
• Планирование перехода во взрослую сеть («транзит») — для подростков с АИГ, приближающихся к 18 годам, структурированная передача под наблюдение гепатолога взрослой практики снижает риск потери контроля над заболеванием в переходный период, который статистически ассоциирован с ухудшением приверженности терапии.

Осложнения

• Рецидив после отмены терапии — у 60–80% детей (50–87% у взрослых); даже после ≥2 лет биохимической ремиссии рецидив достигает ~80%. Устойчивая безлекарственная ремиссия достигается лишь у ~19–24% детей (около 20% при типе 1, редко при типе 2). Половина рецидивов происходит в первые 3 мес после отмены; повторное назначение исходной схемы почти всегда восстанавливает ремиссию. Повторные рецидивы повышают риск цирроза (38% против 10%) и печёночной смерти/трансплантации (20% против 3%).
• De novo АИГ после трансплантации печени (у пациентов, трансплантированных по другому поводу) — развивается у 5–10% детей-реципиентов (1–2% взрослых), укладывается в спектр богатого плазматическими клетками отторжения, может прогрессировать до цирроза трансплантата.
• Рецидивный АИГ (трансплантация по поводу самого АИГ) — регистрируется у 10–50%, может снижать выживаемость трансплантата/пациента, требуя ретрансплантации в 8–23% случаев. Оба варианта лечатся стандартными схемами (кортикостероиды ± азатиоприн); поддерживающие стероиды и хороший претрансплантационный контроль болезни снижают риск рецидива.
• Прогрессирование до цирроза и печёночной недостаточности — у части детей, особенно при повторных рецидивах и неполном ответе (отсутствие нормализации лабораторных показателей/гистологии в течение ~36 мес предсказывает цирроз и потребность в трансплантации).
• Осложнения самой иммуносупрессивной терапии — стероид-индуцированные задержка роста, остеопения, кушингоидные изменения, метаболические нарушения (инсулинорезистентность, дислипидемия) при длительной терапии высокими дозами преднизолона; миелотоксичность и гепатотоксичность азатиоприна, особенно у пациентов с непредвиденным дефицитом ТПМТ. Именно риск этих осложнений обосновывает стремление к максимально быстрому переводу на минимальную поддерживающую дозу стероида, а не только эффективность контроля активности заболевания.
• Диагностическая задержка и её последствия — учитывая скрытое течение значительной части случаев, поздняя диагностика на стадии уже сформированного цирроза резко сужает терапевтические возможности и приближает потребность в трансплантации печени независимо от последующего ответа на иммуносупрессию.

Прогноз

Иммуносупрессия нормализует аминотрансферазы у ~93% и протромбиновое отношение у ~84% детей. По данным 30-летнего наблюдения, общая выживаемость и выживаемость с нативной печенью составили 81% и 61% соответственно; стойко патологическое протромбиновое отношение независимо предсказывало худшую выживаемость и потребность в трансплантации в подростковом/раннем взрослом возрасте. Приблизительно у половины детей на момент диагностики уже есть цирроз, трансплантация в итоге требуется 10–20%; течение хуже при повторных рецидивах и неполном ответе на терапию. Тип заболевания (1 или 2) сам по себе не определяет долгосрочный печёночный исход, хотя отмена терапии значительно менее реалистична при типе 2.

Важный практический вывод для консультирования семьи: несмотря на пугающую статистику (цирроз у половины на момент диагностики, рецидив у большинства после отмены терапии), сам по себе диагноз АИГ у ребёнка не равнозначен неблагоприятному прогнозу — подавляющее большинство детей достигают контроля заболевания на медикаментозной терапии, и даже при развитии цирроза печёночная функция может оставаться компенсированной на протяжении многих лет при адекватном контроле активности воспаления. Ключевой модифицируемый фактор — не столько исходная тяжесть на момент диагностики, сколько последовательность и длительность иммуносупрессивного контроля в последующие годы, что делает приверженность терапии и регулярность диспансерного наблюдения не менее значимыми для прогноза, чем выбор конкретной стартовой схемы.

Профилактика

Специфической первичной профилактики АИГ не существует, поскольку заболевание аутоиммунное и не имеет предотвратимого внешнего фактора риска, поддающегося вмешательству. Профилактические усилия сосредоточены на предотвращении осложнений уже установленного заболевания:

• Ранняя диагностика — учитывая, что до половины детей имеют цирроз на момент выявления, низкий порог для проверки аутоантител и IgG у любого ребёнка с необъяснённым повышением трансаминаз критически важен.
• Обязательная МРХПГ у всех детей с подозрением на АИГ — предотвращает пропуск АСХ и последующее неадекватное ведение как изолированного АИГ.
• Строгое соблюдение сроков лечения и предотменного обследования — снижает частоту рецидивов и связанных с ними осложнений (прогрессирование фиброза, потребность в трансплантации).
• Диспансерное наблюдение (по РФ КР): при ремиссии — не реже 1 раза в 3 мес в течение 2 лет с определением лабораторных и серологических маркёров активности, далее — 1 раз в 6–12 мес; при обострении — не реже 1 раза в 10 дней с госпитализацией по показаниям для коррекции терапии.
• Определение ТПМТ перед началом азатиоприна — предотвращает тяжёлую миелотоксичность у пациентов с дефицитом фермента.
• Пожизненная настороженность в отношении рецидива даже после длительной ремиссии — учитывая частоту рецидивов, полная отмена наблюдения после видимого выздоровления не оправдана.
• Скрининг сопутствующей аутоиммунной патологии — учитывая частую ассоциацию АИГ с тиреоидитом, целиакией и другими аутоиммунными состояниями, периодическая оценка функции щитовидной железы и серологии к тканевой трансглутаминазе целесообразна даже при отсутствии явных симптомов со стороны этих органов.
• Планирование беременности у девушек-подростков с АИГ — заблаговременное обсуждение с гепатологом безопасности поддерживающей терапии (азатиоприн в целом считается совместимым с беременностью) снижает риск самостоятельной, немотивированной отмены препаратов при наступлении беременности, что было бы сопряжено с высоким риском рецидива в этот период.