О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
Клинические рекомендации (2023) по уротелиальному раку лоханки и мочеточника у взрослых — факторы риска, синдром Линча, TNM-8, диагностика (МСКТ-урография, уретероскопия), органосохраняющее и радикальное лечение, внутрипузырная инстилляция, периоперационная и лекарственная терапия с режимами и дозами, наблюдение.
- О чём документ
- Основной метод — хирургический. Органосохраняющее лечение (опухоль до 1,5 см, низкий риск, cTa–T1, единственная почка, ХБП, синдром Линча) или радикальная нефроуретерэктомия с резекцией устья мочеточника (cT>1 и/или высокий риск). После операции — однократная инстилляция митомицина 40 мг или доксорубицина 40–50 мг в мочевой пузырь, при pT3–T4/N+ — адъювантный ниволумаб 240 мг каждые 2 нед. 1 год или химиотерапия гемцитабин + платина. При диссеминации — GC/MVAC, иммунотерапия, поддержка авелумабом. Цистоскопия обязательна при каждом контроле минимум 5 лет.
- Кого касается
- взрослые. Врачи: Онколог, Онкоуролог, Уролог, Ординатор. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: C65, C66.
- Кто разработал
- Российское общество онкоурологов; Ассоциация онкологов России; Российское общество клинической онкологии; Российское общество урологов. паспорт КР
- Год утверждения
- 2023; ID в Рубрикаторе 526. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 25| Код | Название по КР |
|---|---|
| C65 | злокачественное новообразование почечных лоханок; •Сбб-злокачественное новообразование мочеточника |
| C66 | — |
Определение, факторы риска и эпидемиология
Оригиналцит. 1–24- Уротелиальный рак (УР) возникает в нижних (мочевой пузырь, уретра) и верхних (чашечно-лоханочная система, мочеточник) мочевыводящих путях; уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) — более агрессивная опухоль КР 1.1 КР 1.2.
- При установлении диагноза 60 % УРВМП — инвазивные формы (при раке мочевого пузыря — 15–25 %), у 7 % уже есть метастазы КР 1.2.
- Пик заболеваемости — 70–90 лет, мужчины болеют в 3 раза чаще женщин КР 1.2.
- УР в 90–95 % представлен раком мочевого пузыря и лишь в 5–10 % — УРВМП; в западных странах заболеваемость УРВМП — почти 2 случая на 100 тыс. населения. Опухоли лоханки встречаются в 2 раза чаще, чем мочеточника КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
- Сопутствующая carcinoma in situ верхних путей — у 11–36 %; одновременно рак мочевого пузыря — у 17 %. Рецидив в мочевом пузыре — у 31–50 % больных УРВМП, рецидив в контралатеральной лоханке — лишь 2–6 % КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
- Достоверно доказанные факторы среды — курение и аристолоховая кислота. Курение повышает риск УРВМП с 2,5 до 7 раз КР 1.2 КР 1.2.
- Профессиональные ароматические амины (лакокрасочная, текстильная, химическая, нефтяная, угольная промышленность; бензидин, β-нафтиламин): экспозиция около 7 лет, латентный период до 20 лет, риск повышается в 8 раз КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
- Аристолоховая кислота (растения рода Aristolochia, кирказон; балканская эндемическая нефропатия, фитопрепараты китайской традиционной медицины) необратимо повреждает проксимальные канальцы с хроническим тубулоинтерстициальным нефритом и мутагенна; УРВМП развивается менее чем у 10 % подвергшихся воздействию КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
- Наследственные случаи связаны с синдромом Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак); большинство опухолей — у носителей мутации гена MSH2. Пациентам с высоким риском и членам их семей показано секвенирование ДНК КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
Классификация и стадирование
Оригиналцит. 25–43- МКБ-10: C65 — злокачественное новообразование почечных лоханок, C66 — мочеточника КР 1.4 КР 1.4.
- Более 95 % опухолей — из уротелия. Морфологические варианты чаще при поражении почки; относятся к high-grade: микропапиллярный, светлоклеточный, нейроэндокринный, лимфоэпителиальный. Рак собирательных протоков близок по эмбриональному происхождению КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5.
- Неуротелиальные опухоли редки: эпидермоидный рак — менее 10 % опухолей чашечно-лоханочной системы, аденокарцинома — менее 1 %; также нейроэндокринный рак и саркома КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5.
- Выделяют неинвазивные папиллярные опухоли (low-grade, high-grade), плоские поражения (CIS) и инвазивный рак; все варианты УР мочевого пузыря возможны и в верхних путях КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5.
- Стадирование — TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017). Регионарные узлы: ворота почки, парааортальные, паракавальные, для мочеточника — тазовые; сторона поражения N-категорию не меняет КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5.
- T: Tx — не оценена; T0 — нет данных; Ta — неинвазивный папиллярный рак; Tis — CIS; T1 — субэпителиальная соединительная ткань; T2 — мышечный слой; T3 — лоханка: перипельвикальная жировая клетчатка или паренхима почки, мочеточник: периуретеральная жировая клетчатка; T4 — соседние органы или паранефральная клетчатка через почку КР 1.5 КР 1.5.
- N: N0 — нет метастазов; N1 — один узел 2 см и менее; N2 — один узел более 2 см или несколько. M0 — нет отдалённых метастазов, M1 — есть КР 1.5 КР 1.5.
| Стадия | T | N | M |
|---|---|---|---|
| 0a | Ta | N0 | M0 |
| 0is | Tis | N0 | M0 |
| I | T1 | N0 | M0 |
| II | T2 | N0 | M0 |
| III | T3 | N0 | M0 |
| IV | T4 | N0 | M0 |
Клиническая картина
Оригиналцит. 44, 45, 55, 57, 58- Диагноз устанавливают по симптомам или случайно. Наиболее частый симптом — макро- или микрогематурия (70–80 %) КР 1.6 КР 1.6 КР 2.1.
- Боль в боку — около 20 %, пальпируемое образование в поясничной области — около 10 %; системные симптомы (анорексия, потеря массы тела, слабость, лихорадка, ночная потливость, кашель) — признак распространённого процесса КР 2.2 КР 2.2.
Диагностика
Оригиналцит. 46–54, 56, 59–106Критерии диагноза
- Критерии строятся на анамнезе, осмотре, лабораторных, инструментальных и морфологических данных КР 2 КР 2 КР 2 КР 2 КР 2.
- Клинический диагноз: новообразование лоханки, мочеточника или чашечек, накапливающее контраст, и морфологическая верификация биопсийного или операционного материала КР 2 КР 2.
- Хирургическое лечение допустимо без морфологической верификации при солидном образовании, накапливающем контраст при КТ или МРТ с контрастированием КР 2.
Анамнез, осмотр, лабораторные исследования
- Собирают жалобы и анамнез при макрогематурии и/или синдроме Линча при отсутствии опухоли в мочевом пузыре; тщательно осматривают при макрогематурии и боли в пояснице (УУР C, УДД 5) КР 2.1 КР 2.2.
- Цитология мочи (в том числе FISH) и общий анализ мочи при макрогематурии, боли или образовании в пояснице (УУР C, УДД 5) КР 2.3.
- Положительная цитология позволяет заподозрить УРВМП при нормальной цистоскопии и исключённой CIS мочевого пузыря и простатической уретры. Чувствительность цитологии ниже, чем при раке мочевого пузыря, даже при high-grade; положительный результат ассоциирован с мышечной инвазией. Ценность FISH как метода контроля ограничена КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3.
- Развёрнутый клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма (протромбин, ПВ, МНО, АЧТВ, фибриноген, D-димер) (УУР C, УДД 5) КР 2.3 КР 2.3.
- Бактериологический посев мочи — всем с подтверждённым УРВМП (УУР C, УДД 5) КР 2.3.
Лучевая диагностика
- МСКТ-урография брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с контрастом (УУР A, УДД 2) — «золотой стандарт», заменивший экскреторную урографию. Исследование — в спиральном режиме с шагом 1 мм до и после контраста, обязательна экскреторная фаза КР 2.4 КР 2.4.
- Чувствительность 96 % и специфичность 99 % для полиповидных опухолей 5–10 мм; при опухолях менее 5 мм чувствительность 89 %, менее 3 мм — 40 %. Трудно выявляются плоские поражения; оценивают толщину стенки лоханки и мочеточника КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
- Гидронефроз при дооперационном обследовании ассоциирован с распространённым процессом; увеличенные узлы — неблагоприятный признак КР 2.4 КР 2.4.
- УЗИ почек, забрюшинного пространства и мочевого пузыря; при подтверждённом УРВМП — УЗИ брюшной полости, забрюшинных и подвздошных узлов (УУР A, УДД 2) КР 2.4.
- МСКТ органов грудной клетки с контрастом при установлении диагноза (УУР C, УДД 5); допустима рентгенография, если оптимальное исследование нельзя выполнить в течение 4 нед. КР 2.4 КР 2.4.
- МРТ с контрастом (УУР A, УДД 2) — при невозможности МСКТ-урографии: выявляемость 75 % (опухоли до 2 см с контрастом). Противопоказана при клиренсе креатинина менее 30 мл/мин (нефрогенный системный фиброз); без контраста менее ценна КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
- Динамическая нефросцинтиграфия — при нарушении функции, единственной функционирующей почке, билатеральном поражении или риске ухудшения функции (УУР C, УДД 5) КР 2.4.
- Остеосцинтиграфия — при большом объёме опухоли, болях в костях, переломах, повышении щелочной фосфатазы, а также при cT3a–T4 и/или N+ и/или M1; находки уточняют прицельной КТ/МРТ (УУР C, УДД 5) КР 2.4 КР 2.4.
- МРТ головного мозга с контрастом при неврологических симптомах (при противопоказаниях — КТ с контрастом) (УУР C, УДД 5) КР 2.4.
Эндоскопия и биопсия
- Цистоскопия, уретероскопия, уретеропиелоскопия с биопсией при дооперационном обследовании (по возможности) и при макрогематурии без опухоли мочевого пузыря (УУР A, УДД 2) КР 2.4.
- Уретероскопия — лучший метод диагностики: гибкий уретероскоп позволяет осмотреть мочеточник и большие чашечки в 95 %, оценить вид опухоли, выполнить биопсию (grade определяют в 90 % с низким уровнем ложноотрицательных), получить материал для цитологии, выполнить ретроградную пиелографию КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
- Особенно полезна при планируемом органосохраняющем лечении и единственной почке. Диагностическая уретероскопия связана с более высоким риском внутрипузырного рецидива после нефроуретерэктомии. Узкополосная визуализация (NBI) улучшает выявление плоских поражений КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
Генетическое консультирование
- При наследственных синдромах диагностику ведут с врачом-генетиком (консультирование пробанда и родственников) (УУР C, УДД 5) КР 2.5.
- Наследственный УР — около 0,5–1 % всех случаев, в основном синдром Линча (гены MLH1, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2, EPCAM); чаще при мутации MSH2. Подозрение — молодой возраст, неблагоприятный семейный анамнез КР 2.5 КР 2.5 КР 2.5 КР 2.5.
- Статус микросателлитной нестабильности (MSI-H) в уротелиальных опухолях определяют иммуногистохимией — потеря экспрессии MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2, так как панель из 5 мононуклеотидных STR при УР недостаточно чувствительна. При MSI-H — NGS-панель генов MMR для поиска герминальной мутации КР 2.5 КР 2.5 КР 2.5 КР 2.5.
- Если молодой пациент не соответствует критериям синдрома Линча — NGS экзома или мультигенной панели; изредка рак развивается при мутациях BRCA1/2, MUTYH, RB1 КР 2.5 КР 2.5.
Хирургическое лечение: общие принципы
Оригиналцит. 107–109, 293- Больным без отдалённых метастазов показана операция (УУР B, УДД 3). Объём (органосохраняющая или органоуносящая) определяют локализация, глубина инвазии, grade, размер и число опухолей, облигатные показания к органосохранению и коморбидность КР 3.1 КР 3.1.
- Задержка: операция через 45 дней и более после диагноза повышает риск прогрессирования; после решения о нефроуретерэктомии её выполняют в течение 12 нед. КР 3.1 КР 7.
Опухоли собирательной системы почки
Оригиналцит. 110–128, 140, 141Органосохраняющее лечение
- Эндоскопическая или перкутанная электрорезекция, электро- или лазерная коагуляция — при солитарных опухолях менее 1,5 см папиллярного строения low-grade, cTa–T1; а также при двусторонних опухолях, опухолях единственной (функционирующей) почки, тяжёлой ХБП, наследственных синдромах высокого риска (прежде всего синдроме Линча) (УУР C, УДД 5) КР 3.1.1.
- Перед коагуляцией или аблацией — биопсия (УУР C, УДД 5) КР 3.1.1.
- Лазеры: Nd:YAG (глубина пенетрации 4–6 мм) или Ho:YAG (микропенетрация менее 0,5 мм) (УУР C, УДД 5) КР 3.1.1.
- Только в учреждениях с опытом и оснащением (УУР C, УДД 5) КР 3.1.1.
- Для опухолей лоханки, средней и верхней групп чашечек удобнее всего эндоскопическая электрорезекция / лазерная коагуляция гибким уретероскопом. Опухоли лоханки и нижней чашечки Ta–T1 low-grade, недоступные из-за недостаточного изгиба уретеропиелоскопа, — показание к перкутанной резекции/аблации. Перкутанный доступ связан с большим риском диссеминации КР 3.1.1 КР 3.1.1 КР 3.1.1 КР 3.1.1.
Радикальная нефроуретерэктомия (РНУ) с резекцией устья мочеточника
- Показания: опухоли верхней и средней третей мочеточника cT>1 и/или high-grade; невозможность органосохраняющей операции (УУР B, УДД 3) КР 3.1.1 КР 3.1.1.
- Доступ: открытый лапаротомный — при любом инвазивном УР мочеточника (УУР A, УДД 2); лапароскопический или робот-ассистированный — у отобранных больных с неинвазивным cT≤T3 (УУР A, УДД 2) КР 3.1.1 КР 3.1.1.
- Не вскрывать просвет мочевыводящих путей во время операции (УУР C, УДД 5) КР 3.1.1.
- Резекция мочевого пузыря с устьем мочеточника со стороны поражения — обязательный этап РНУ у всех больных (УУР C, УДД 5) КР 3.1.1.
- Лимфодиссекция при раке мочеточника cT2–T4 и/или high-grade (УУР B, УДД 2) КР 3.1.1. Частота метастазов в узлах зависит от T и grade: 2,2 % при Ta–T1 и 0 % при low-grade; если дооперационно T и grade оценить нельзя, решают индивидуально. Лечебная роль не доказана, но она нужна для стадирования; оптимальные границы не определены КР 3.1.1 КР 3.1.2 КР 3.1.1 КР 3.1.1.
- Патоморфологическое исследование операционного материала — всем (УУР A, УДД 1) КР 3.1.1 КР 3.1.2.
Опухоли мочеточника
Оригиналцит. 129–139- Органосохраняющее лечение (электрорезекция, электро- или лазерная аблация) — при солитарных опухолях менее 1,5 см low-grade cTa–T1; при двусторонних опухолях верхних путей, опухоли единственной почки, тяжёлой ХБП, синдроме Линча (УУР C, УДД 5). Только в учреждениях с опытом КР 3.1.2 КР 3.1.2.
- Биопсия перед аблацией (УУР B, УДД 3); лазеры Nd:YAG (4–6 мм) или Ho:YAG (менее 0,5 мм) (УУР C, УДД 5) КР 3.1.2 КР 3.1.2.
- Резекция мочеточника (УУР C, УДД 3): при УР верхней и средней третей Ta–T1 low-grade, если эндоскопическая операция невозможна; при УР нижней трети независимо от T и grade; при тяжёлой ХБП и наследственных синдромах КР 3.1.2.
- Резекцию выполняют в пределах визуально не изменённой части органа; при нижней трети обязательно удаляют часть стенки мочевого пузыря с устьем; реконструкцию выбирают индивидуально (анастомоз «конец в конец» и др.) КР 3.1.2 КР 3.1.2 КР 3.1.2.
- РНУ с резекцией устья — при УР верхней и средней третей cT>1 и/или high-grade и при невозможности органосохранения (УУР B, УДД 3); принципы те же, что для рака собирательной системы КР 3.1.2 КР 3.1.2.
- Лимфодиссекция при cT2–T4 и/или high-grade (УУР B, УДД 2) КР 3.1.2.
Периоперационная терапия
Оригиналцит. 142–160Внутрипузырная и внутриполостная терапия
- После РНУ с резекцией устья или органосохраняющей операции — однократная внутрипузырная инстилляция (УУР C, УДД 3) КР 3.2.1: - митомицин 40 мг в 40 мл NaCl 0,9 %; - доксорубицин 40–50 мг в 25–50 мл NaCl 0,9 %; - вводят перед удалением уретрального катетера, экспозиция 1–2 часа.
- Рецидив в мочевом пузыре после операции — 22–47 %. Однократная инстилляция в течение 2–10 сут снижает риск рецидива в 1-й год. До инстилляции — цистография для исключения затёка химиопрепарата в брюшную полость. Эффективность после органосохраняющего лечения не доказана КР 3.2.1 КР 3.2.1 КР 3.2.1 КР 3.2.1.
- Рутинной адъювантной внутриполостной терапии (в собирательную систему, антеградно через нефростому или ретроградно через катетер; БЦЖ, химиопрепараты) после органосохраняющего лечения следует избегать (УУР B, УДД 2) КР 3.2.1 КР 3.2.1.
Нео- и адъювантная системная терапия
- Доказательная база периоперационной химиотерапии скудная КР 3.2.2.
- Неоадъювантная терапия — отобранным больным pT3–T4 и/или pN+, если радикальное удаление технически сомнительно (УУР B, УДД 2). Режимы на основе платины (гемцитабин + цисплатин и др.) (УУР B, УДД 2). Снижает категорию T и частоту рецидивов, но доказательность низкая КР 3.2.2 КР 3.2.2 КР 3.2.2 КР 3.2.2.
- Адъювантная химиотерапия — гемцитабин + препарат платины (цисплатин; карбоплатин при противопоказаниях к цисплатину) при pT3–T4 и/или pN+ после радикальной операции (УУР B, УДД 2) КР 3.2.2 КР 3.2.2.
- Адъювантный ниволумаб 240 мг в/в каждые 2 нед. в течение 1 года при высоком риске (pT3–T4 и/или pN+ после радикальной операции) независимо от PD-L1 и от неоадъювантной химиотерапии (УУР B, УДД 2) КР 3.2.2 КР 3.2.2 КР 3.2.2.
Адъювантная лучевая терапия
Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
Оригиналцит. 161–218, 308Метастазэктомия
- Удаление солитарных метастазов у отобранных больных (УУР C, УДД 4); данных о роли метастазэктомии при распространённом процессе нет, решают индивидуально КР 3.3.1 КР 3.3.1 КР 3.3.1.
Режимы
- Оценка эффекта химиотерапии — RECIST 1.1, иммунотерапии — iRECIST КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Выбор первой линии зависит от противопоказаний к цисплатину, противопоказаний к карбоплатину и экспрессии PD-L1 КР 3.3.2.
| Режим | Препараты и дозы | Цикл |
|---|---|---|
| GC | гемцитабин 1000 мг/м² в/в в 1, 8, 15-й дни; цисплатин 70 мг/м² в 1(2)-й день и гидратация (NaCl 0,9 % около 2,5 л, диурез более 100 мл/ч во время и после введения) | каждые 4 нед. КР 3.3.2 КР 3.3.2 |
| GemCarbo | гемцитабин 1000 мг/м² в 1 и 8-й дни; карбоплатин AUC 4–5 в 1-й день (допустим диапазон AUC 3–6) | каждые 3 нед. КР 3.3.2 КР 3.3.2 |
| MVAC | винбластин 3 мг/м² в 2, 15, 22-й дни; доксорубицин 30 мг/м² во 2-й день; метотрексат 30 мг/м² в 1, 15, 22-й дни; цисплатин 70 мг/м² во 2-й день и гидратация | каждые 4 нед. КР 3.3.2 КР 3.3.2 |
| HD-MVAC | винбластин 3 мг/м² во 2-й день; доксорубицин 30 мг/м² во 2-й день; метотрексат 30 мг/м² в 1-й день; цисплатин 70 мг/м² во 2-й день и гидратация; рчГ-КСФ | каждые 2 нед. КР 3.3.2 |
| Винфлунин | 320 мг/м² в/в медленно за 20 мин (при необходимости редукция до 250–280 мг/м²) | каждые 3 нед. КР 3.3.2 КР 3.3.2 |
| Паклитаксел | 80 мг/м² в 1, 8, 15-й дни (цикл 28 дней) или 175 мг/м² в 1-й день (цикл 21 день) | КР 3.3.2 |
| Доцетаксел | 75–100 мг/м² в 1-й день | 21 день КР 3.3.2 |
| Гемцитабин (моно) | 1000–1250 мг/м² в 1, 8, 15-й дни | 28 дней КР 3.3.2 |
| Атезолизумаб | 840 мг каждые 2 нед., или 1200 мг каждые 3 нед., или 1680 мг каждые 4 нед.; первая инфузия 60 мин, затем при переносимости 30 мин | КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2 |
| Пембролизумаб | 200 мг в/в за 30 мин каждые 3 нед. или 400 мг каждые 6 нед. | КР 3.3.2 |
| Авелумаб | 800 мг в/в за 60 мин | каждые 2 нед. КР 3.3.2 |
| Ниволумаб | 3 мг/кг или 240 мг каждые 2 нед., либо 480 мг каждые 4 нед.; первая инфузия 60 мин, затем 30 мин | КР 3.3.2 КР 3.3.2 |
Первая линия
- Нет противопоказаний к цисплатину — GC или MVAC или HD-MVAC (УУР A, УДД 2) КР 3.3.2.
- Противопоказание к цисплатину (достаточно одного): ECOG более 1; СКФ 60 мл/мин/1,73 м² и менее; снижение слуха 2-й степени и более; периферическая нейропатия 2-й степени и более; сердечная недостаточность III класса NYHA и выше КР 3.3.2 КР, прил. Б.
- GC и MVAC дают сопоставимые частоту ответа, время до прогрессирования и выживаемость; при MVAC чаще тяжёлая фебрильная нейтропения и мукозит, при GC — анемия и тромбоцитопения. HD-MVAC с Г-КСФ менее токсичен КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Противопоказания к цисплатину и гиперэкспрессия PD-L1 — иммунотерапия (УУР C, УДД 4) КР 3.3.2: - при PD-L1 10 % и более (CPS) — пембролизумаб 200 мг каждые 3 нед. или 400 мг каждые 6 нед.; - при PD-L1 5 % и более (иммунные клетки) — атезолизумаб 840 / 1200 / 1680 мг.
- PD-L1 определяют валидными шкалами: для пембролизумаба — комбинированная шкала CPS, для атезолизумаба — доля PD-L1-позитивных иммунных клеток; другие шкалы не изучались КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Противопоказания к цисплатину без гиперэкспрессии PD-L1 — GemCarbo (УУР A, УДД 2) КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Поддерживающая терапия авелумабом 800 мг каждые 2 нед. — при контроле опухоли (полный, частичный ответ или стабилизация) после 4–6 циклов химиотерапии на основе платины (УУР A, УДД 2). Нежелательные явления ≥3-й степени — у 47 % (в контроле 25 %), иммуноопосредованные — 29 % (колит, пневмонит, сыпь, рост печёночных ферментов, гипергликемия, миозит, гипотиреоз) КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Нет противопоказаний к платине — иммунохимиотерапия независимо от PD-L1 (УУР A, УДД 2) КР 3.3.2: - при допустимости цисплатина: гемцитабин 1000 мг/м² в 1, 8-й дни + цисплатин 70 мг/м² в 1(2)-й день с гидратацией ~2,5 л, цикл 3 нед.; атезолизумаб 1200 мг каждые 3 нед.; - при противопоказаниях к цисплатину: гемцитабин 1000 мг/м² в 1, 8-й дни + карбоплатин AUC 4,5 в 1-й день, цикл 3 нед.; атезолизумаб 1200 мг каждые 3 нед.
- Противопоказания к карбоплатину — иммунотерапия независимо от PD-L1: пембролизумаб 200 мг каждые 3 нед. / 400 мг каждые 6 нед. или атезолизумаб 840 / 1200 / 1680 мг (УУР C, УДД 4) КР 3.3.2.
- Если нельзя и карбоплатин, — монохимиотерапия препаратами других групп (УУР C, УДД 4). Формально противопоказание — выраженное угнетение костного мозга; на практике используют критерии EORTC 30986: ECOG 2 и более, СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м² или сочетание ECOG 2 и СКФ менее 60. Доказательств для рекомендации недостаточно КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2.
Вторая линия
- При прогрессировании после платиносодержащей химиотерапии: пембролизумаб — предпочтительный режим (УУР A, УДД 2) КР 3.3.2.
- Альтернативы: ниволумаб (УУР C, УДД 4); атезолизумаб (УУР B, УДД 2); винфлунин (УУР C, УДД 4) КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Пембролизумаб лучше переносится, чем химиотерапия: нежелательные явления ≥3-й степени — 16,5 % против 49,8 %; экспрессия PD-L1 на эффект не влияла КР 3.3.2 КР 3.3.2.
Паллиативная лучевая терапия, обезболивание
Сопроводительная терапия и питание
Оригиналцит. 219–232- Анемия — по КР «Анемия при злокачественных новообразованиях» КР 3.6.
- Тошнота и рвота; костные осложнения; фебрильная нейтропения и Г-КСФ; гепатотоксичность; кардиотоксичность; кожные осложнения; нутритивная поддержка; нефротоксичность; тромбоэмболические осложнения; экстравазация — по практическим рекомендациям RUSSCO 2018 (соответствующие разделы) КР 3.6 КР 3.6 КР 3.6 КР 3.6 КР 3.6 КР 3.6 КР 3.6 КР 3.6 КР 3.6 КР 3.6.
- Диетотерапия: надёжных данных о влиянии питания на риск и рецидив нет; привычный рацион не меняют, кроме коррекции коморбидных состояний и осложнений лечения (УУР C, УДД 5) КР 3.7 КР 3.7 КР 3.7.
Реабилитация
Оригиналцит. 233–245- Специфических методов нет; соблюдают рекомендации по профилактике хронической почечной недостаточности КР 4 КР 4.
- После химиотерапии: сочетание аэробной и силовой нагрузки с индивидуальным подбором объёма (УУР B, УДД 3); упражнения на баланс эффективнее при полинейропатии (УУР B, УДД 3) КР 4 КР 4 КР 4 КР 4.
- Полинейропатия на фоне ХТ: низкоинтенсивная лазеротерапия (УУР B, УДД 2), низкочастотная магнитотерапия (УУР B, УДД 2), чрескожная электростимуляция 20 мин в день 4 нед. (УУР C, УДД 4) КР 4 КР 4 КР 4.
- Мукозит полости рта — низкоинтенсивная лазеротерапия (УУР A, УДД 1) КР 4.
- Алопеция: охлаждение кожи головы до инфузии (УУР B, УДД 3); лазеротерапия (УУР B, УДД 2) КР 4 КР 4.
- Нарушения мочеиспускания и эректильная дисфункция: упражнения для мышц тазового дна, БОС-терапия, тибиальная нейромодуляция, электростимуляция мышц тазового дна и промежности (УУР B, УДД 3) КР 4.
Наблюдение
Оригиналцит. 246–266- Строгое наблюдение после операции для выявления метахронных опухолей мочевого пузыря (во всех случаях), местного рецидива и метастазов; риск рецидива и смерти сохраняется весь период наблюдения (УУР C, УДД 5). После органосохраняющего лечения наблюдение тщательнее, чем после РНУ КР 5.1 КР 5.1 КР 5.1 КР 5.1 КР 5.1.
- Состояние мочевого пузыря оценивают при каждом контроле; рецидив в нём — 15–50 %. Цистоскопия и цитология мочи не менее 5 лет. Рак мочевого пузыря в анамнезе и мультифокальность — факторы риска; рецидив в пузыре не считают отдалёнными метастазами КР 5.1 КР 5.1 КР 5.1 КР 5.1 КР 5.1 КР 5.1.
После нефроуретерэктомии (УУР C, УДД 5):
- Опухоли низкого риска: цистоскопия через 3 мес., при отрицательном результате через 9 мес., затем ежегодно 5 лет КР 5.1.
- Опухоли высокого риска: цистоскопия + цитология мочи через 3 мес., затем каждые 3 мес. 2 года, каждые 6 мес. до 5 лет, затем ежегодно КР 5.1.
- МСКТ-урография и КТ грудной клетки — каждые 6 мес. 2 года, затем ежегодно КР 5.1.
После органосохраняющего лечения (УУР C, УДД 5):
- Низкий риск: цистоскопия и МСКТ-урография через 3 и 6 мес., затем ежегодно 5 лет; уретероскопия через 3 мес. КР 5.1 КР 5.1.
- Высокий риск: цистоскопия, цитология мочи, МСКТ-урография и КТ грудной клетки через 3 и 6 мес., затем ежегодно; уретероскопия и цитология через 3 и 6 мес. КР 5.1 КР 5.1.
Диспансерное наблюдение — по приказу МЗ РФ № 548н от 04.06.2020, группа 2-ДН-онко: приём 1 раз в 3 мес. в 1-й год, 1 раз в 6 мес. во 2-й, далее 1 раз в год КР 5.2 КР 5.2 КР 5.2.
Группы риска и прогностические факторы
Оригиналцит. 282–292, 294–307- Рак с поражением мышечного слоя имеет плохой прогноз: 5-летняя специфическая выживаемость менее 50 % при pT2–3 и менее 10 % при pT4 КР 7 КР 7.
- Ведущие факторы — стадия и grade; важны метастазы в узлах и экстранодальная инвазия (лимфодиссекция стадирует, лечебная роль спорна) КР 7 КР 7 КР 7.
- Пол как независимый фактор не рассматривается; возраст — независимый фактор, но пожилой возраст сам по себе не ограничение для РНУ КР 7 КР 7 КР 7 КР 7.
- Курение повышает риск рецидива и смерти; отказ улучшает контроль КР 7 КР 7.
- Локализация (лоханка или мочеточник) не является фактором прогноза КР 7.
- Лимфоваскулярная инвазия (около 20 %) — независимый предиктор, значима у pN0; некроз опухоли ≥10 % — независимый неблагоприятный фактор; опухоли на широком основании и сопутствующая CIS — худший прогноз КР 7 КР 7 КР 7 КР 7 КР 7.
- Молекулярные маркеры: микросателлитная нестабильность — независимый прогностический маркер; у low-differentiated важна экспрессия PD-1 и PD-L1; ни один маркер пока не внедрён в практику КР 7 КР 7 КР 7.
- Факторы риска рецидива в мочевом пузыре после РНУ: мужской пол, рак мочевого пузыря в анамнезе, курение, ХБП; рак мочеточника, мультифокальность, инвазивная стадия, некроз; лапароскопический доступ, экстравезикальное удаление устья, положительный хирургический край; диагностическая уретероскопия КР 7 КР 7 КР 7 КР 7.
- Группа низкого риска (все признаки): единичная опухоль, размер менее 2 см, low-grade по цитологии и биопсии, без инвазии по МСКТ-урографии. Высокого риска (любой признак): гидронефроз, размер более 2 см, high-grade, мультифокальность, рак мочевого пузыря в анамнезе, вариантная гистология КР 7.
Организация помощи
Оригиналцит. 267–281- Первичная помощь — врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета); консультация не позднее 3 рабочих дней с даты направления КР 6 КР 6 КР 6.
- Гистологическая верификация — не более 15 рабочих дней с поступления материала в патологоанатомическое бюро; диагностические исследования при подозрении на рак — не более 7 рабочих дней КР 6 КР 6.
- Случай впервые выявленного рака передают в онкодиспансер / регистр в течение 3 рабочих дней КР 6.
- Для коллегиального решения по рубрикам C37, C38, C40–C41, C45–C49, C58, D39, C62, C69–C70, C72, C74 применяются специальные правила референс-центра КР 6 КР 6.
- Тактику лечения определяет онкологический консилиум (онкологи, радиотерапевт) КР 6.
- Показания к экстренной госпитализации — осложнения заболевания или лечения, требующие неотложной помощи; плановой — сложные диагностические вмешательства, специализированное противоопухолевое лечение (операция, ЛТ, лекарственная терапия) КР 6 КР 6 КР 6.
- Показания к выписке — завершение этапа лечения без осложнений, требующих стационарной коррекции; отказ пациента; перевод в другую организацию КР 6 КР 6.
- Срок ожидания специализированной помощи — не более 7 рабочих дней КР 6.
Алгоритм выбора лечения
Оригиналцит. 67, 76, 83, 110, 119, 124, 130, 133, 142, 154, 156, 185, 200, 203, 257, 258, 307```algorithm
- Верифицируйте диагноз и стадируйте: МСКТ-урография, уретероскопия с биопсией, цистоскопия, КТ грудной клетки КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4
- Определите риск (размер, grade, мультифокальность, гидронефроз, МСКТ) КР 7
- Низкий риск или облигатные показания к органосохранению (единственная почка, ХБП, синдром Линча) — эндоскопическая аблация/резекция сегмента КР 3.1.1 КР 3.1.2 КР 3.1.2
- Высокий риск, cT>1 или невозможно органосохранение — РНУ с резекцией устья ± лимфодиссекция КР 3.1.1 КР 3.1.1
- После РНУ или органосохранения — однократная инстилляция митомицина или доксорубицина КР 3.2.1
- pT3–T4 и/или pN+ — адъювантный ниволумаб или гемцитабин + платина КР 3.2.2 КР 3.2.2
- Неоперабельный или M1 — выбор линии по критериям цисплатина, PD-L1; поддержка авелумабом КР 3.3.2 КР 3.3.2 КР 3.3.2
- Наблюдение: цистоскопия и КТ по схеме риска КР 5.1 КР 5.1
```
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 309–314КР содержат 6 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Выполнена КТ забрюшинного пространства, брюшной полости, органов малого таза с контрастным усилением или МРТ забрюшинного пространства, брюшной полости, органов малого та […] КР, критерии качества
- Выполнена цистоскопия, уретероскопия с биопсией (при установлении диагноза) КР, критерии качества
- Выполнена КТ органов грудной клетки с контрастным усилением (при установлении диагноза) КР, критерии качества
- Выполнено РО-Ы-тестирование перед проведением системной иммунотерапии (при установлении диагноза) КР, критерии качества
- Выполнено морфологическое и/или ИГХ-исследование препаратов удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве) КР, критерии качества
- Выполнена ХТ и/или иммунотерапия при наличии морфологической верификации диагноза (при ХТ и/или иммунотерапии) КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей». МКБ-10: C65, C66. Год утверждения: 2023. Возрастная категория: взрослые.
- Разработчики
- Российское общество онкоурологов; Ассоциация онкологов России; Российское общество клинической онкологии; Российское общество урологов
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 526. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 526). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Данный вид опухоли может возникать как в нижних мочевыводящих путях (мочевой пузырь или уретра), так и в верхних […]»
Раздел 1.1
«Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) представляет собой более агрессивный по своей природе вид […]»
Раздел 1.2
«Пик заболеваемости приходится на 70-90 лет, при этом УРВМП в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин»
Раздел 1.2
«Наследственные случаи УРВМП связаны с наследственным неполипозным колоректальным раком»
Раздел 1.2
«Пациенты с подтвержденным высоким риском развития неполипозного колоректального рака должны пройти секвенирование ДНК, как и члены их семей»
Раздел 1.2
«У 98 % больных УРВМП, ассоцищюванным с синдромом Линча (СЛ), по данным иммуногистохимического (ИГХ) анализа, выявляется […]»
Раздел 1.2
«Большинство опухолей развивалось у носителей мутации гена М8Н2»
Раздел 1.2
«В настоящее время ряд факторов окружающей среды оказывает влияние на развитие УРВМП, однако опубликованные данные, […]»
Раздел 1.2
«Курение увеличивает риск развития УРВМП с 2,5 до 7»
Раздел 1.2
«Профессиональная деятельность, связанная с определенными ароматическими аминами (лакокрасочная, текстильная, […]»
Раздел 1.2
«У людей, занятых на таких производствах, реализуется карциногенный эффект определенных химических веществ (бензидин и Р-нафталин)»
Раздел 1.2
«Экспозиция составляет около 7 лет (латентный период - до 20 лет)»
Раздел 1.2
«Риск развития УРВМП после контакта с ароматическими аминами повышается в 8 раз»
Раздел 1.2
«Аристолоховая кислота - нитрофенантренкарбоновая кислота, вырабатываемая растениями рода АгШо1осЫа, оказывает […]»
Раздел 1.2
«Аристолоховая кислота необратимо повреждает проксимальные канальцы почек, что приводит к хроническому […]»
Раздел 1.2
«Известны 2 пути попадания^ аристолоховой кислоты в организм человека: загрязнение сельскохозяйственных продуктов […]»
Раздел 1.2
«Травы рода АгШоЬсЫа используются во всем мире, особенно в традиционной китайской медицине и в Тайване»
Раздел 1.2
«У менее чем 10 % людей, подвергшихся воздействию аристолоховой кислоты, развивается УРВМП»
Раздел 1.2
«Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболевани или состояний) Уротелиальный рак чаще всего представлен РМП […]»
Раздел 1.2
«За последние несколько десятилетий этот показатель вырос за счет лучшей выявляемости и увеличения выживаемости больных РМП»
Раздел 1.2
«Опухоли лоханки почки встречаются в 2 раза чаще, чем опухоли мочеточника»
Раздел 1.2
«Сопутствующая карцинома т хИи (сагстота т яИи, С18) верхних мочевыводящих путей диагностируется с частотой от 11 до 36 %»
Раздел 1.2
«У 17 % больных УРВМП также выявляют РМП»
Раздел 1.2
«Рецидив заболевания в мочевом пузыре встречается у 31—50 % пациентов, страдающих УРВМП, в то время как рецидив в […]»
Раздел 1.2
«по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем По МКБ-11 такие опухоли […]»
Раздел 1.4
«Гистологические типы Более 95 % уротелиальных опухолей развивается из уротелия и относится к УРВМП или РМП»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«Что касается УРВМП, морфологические варианты описаны как более часто встречаемые при уротелиальных опухолях почки»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«Эти варианты относятся к опухолям высокого злокачественного потенциала (Ы§Ь-§гас1е) и соответствуют одному из следующих […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«Рак собирательных протоков имеет сходные характеристики с УРВМП благодаря общему эмбриональному происхождению»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«Опухоли верхних мочевыводящих путей с неуротелиальной морфологической структурой довольно редки»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«Эпидермоидный рак верхних мочевыводящих путей диагностируется менее чем в 1 0 % случаев опухолей чашечно-лоханочной […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«Другие морфологические типы представлены аденокарциномой (< 1 %), нейроэндокринным раком и саркомой»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«Классификация Классификация и морфология УРВМП сходна с таковыми при РМП»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«Выделяют неинвазивные папиллярные опухоли: папиллярный УР с низким (1о\у-§гаёе) или высоким (Ы§Ъ-§гас1е) […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«Все варианты уротелиальных опухолей, описанные для мочевого пузыря, также могут встречаться в верхних мочевыводящих путях»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«ТNМ-классификация злокачественных опухолей Международного союза по борьбе с онкологическими заболеваниями, 2017 (8-й […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«Стадирование заболевания Стадирование опухолей лоханки и мочеточника осуществляется в соответствие с классификацией ТЫМ […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«• Критерий Т (первичная опухоль) о Тх - первичная опухоль не может быть оценена; о ТО - нет данных, указывающих на […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«(мочеточник) опухоль прорастает за пределы мышечного слоя в периуретеральную жировую клетчатку; о Т4 - опухоль […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«• Критерий N (регионарные лимфатические узлы) о Ых - регионарные ЛУ не могут быть оценены; о N0 - нет метастазов в […]»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«• Критерий М (отдаленные метастазы) о МО - нет отдаленных метастазов; о М1 - есть отдаленные метастазы»
Раздел 1.5
В разборе:Классификация и стадирование
«Диагноз УРВМП может быть установлен на основании симптомов или выявлен случайно»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Наиболее распространенный симптом - макро-или микрогематурия, выявляемая в 70-80 % случаев»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии установления диагноза/состояния по данным: 1) анамнеза»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Клинический диагноз основан на результатах: 1) обнаружения новообразования лоханки, мочеточника или чашечек почки, […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«2 ) верификации злокачественного новообразования по данным заключения морфологического исследования биопсийного и/или […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Хирургическое лечение возможно и при отсутствии морфологической верификации: у пациентов с выявленными солидными […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов с наличием макрогематурии и/или наличием СЛ при отсутствии опухоли в […]»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Наиболее распространенный симптомом — макро-или микрогематурия, выявляемая в 70—80 % случаев»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр пациентов с наличием макрогематурии и боли в поясничной области с целью исключения УРВМП»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: боль в боку отмечается примерно в 20 % случаев, а пальпируемое образование в области поясницы — примерно у 10 % пациентов»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«Системные симптомы (включая анорексию, потерю массы тела, недомогание, усталость, лихорадку, ночную потливость или […]»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«• Рекомендуется выполнять всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области и/или пальпируемым […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: положительный результат цитологического исследования мочи позволяет заподозрить УРВМП при условии, что […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При диагностике УРВМП цитологическое исследование обладает меньшей чувствительностью, чем при РМП, даже при Ыф-руаЛе […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Положительный результат цитологического исследования может помочь в стадировании, поскольку ассоциирован с мышечной […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Следовательно, РШН в настоящее время обладает ограниченной ценностью, в качестве метода контроля УРВМП»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области и/или пальпируемым образованием в […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на УРВМП выполнить коагулограмму (ориентировочное исследование системы […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется всем пациентам с подтвержденным диагнозом УРВМП выполнить бактериологический анализ мочи (посев мочи) с […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется выполнять пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП […]»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм выбора лечения
«Комментарий: МСКТУ считается «золотым стандартом» для обследования верхних мочевыводящих путей, заняв место […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень выявления УРВМП считается достаточным для исследований такого типа: чувствительность — 96 %, специфичность — 99 […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Чувствительность снижается до 89 % для полиповидных опухолей размером менее 5 мм и составляет 40 % для опухолей размером менее 3 мм»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При помощи МСКТУ также можно оценить толщину стенки лоханки почки или мочеточника при подозрении на УРВМП»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Основной сложностью остается идентификация плоских поражений, которые не определяемы до тех пор, пока не разовьется массивная инфильтрация»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Было показано, что выявление гидронефроза на этапе дооперационного обследования ассоциировано с распространенным […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Наличие увеличенных ЛУ - предиктор неблагоприятного прогноза УРВМП»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области выполнять ультразвуковое исследование […]»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП выполнение МСКТ […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм выбора лечения
«Комментарий: допускается заменить МСКТ органов грудной клетки на рентгенографию органов грудной клетки, если […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП проведение МРТ […]»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: МРТ показана тем пациентам, которым не удается выполнить МСКТУ»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Частота выявления УРВМП при МРТ составляет 75 % (введение контрастного вещества для опухолей размером менее 2 см)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Однако МРТ с контрастным усилением противопоказана некоторым пациентам со сниженной почечной функцией (клиренс […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«МРТ без контрастного усиления считается менее ценной для диагностики УРВМП по сравнению с МСКТУ»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется выполнение цистоскопии, уретероскопии, уретеропиелоскопии с биопсией пациентам с макрогематурией и/или […]»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм выбора лечения
«С помощью гибкого уретероскопа можно макроскопически осмотреть мочеточник и большие чашечки почки в 95 % случаев, […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Также с помощью данного метода можно получить материал для цитологического исследования непосредственно из мочеточника, […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Гибкая уретроскопия особенно полезна при диагностике у пациентов, которым планируется органосберегающее лечение, и у […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Тем не менее, недавние исследования предполагают более высокую частоту внутрипузырного рецидива после РНУ у пациентов, […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Технические разработки в области гибкой уретероскопиии, использование новых методов визуализации улучшают диагностику плоских повреждений»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Ъапс1 гтаДщ - узко спектральная визуализация) служит^ многообещающей методикой, однако эти выводы пока предварительные»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется проведение сцинтиграфии почек (динамической нефросцинтиграфии) всем пациентам с подтвержденным […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется сцинтиграфия костей всего тела (остеосцинтиграфия) больным УРВМП с большим объемом опухолевого […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«•Рекомендуется прицельная КТ и/или МРТ пораженных элементов скелета с целью подтверждения метастатического поражений […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется больным УРВМГ1, имеющим неврологические симптомы, выполнение МРТ головного мозга с внутривенным (в/в) […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется диагностику УРВМП у пациентов с наследственными онкологическими синдромами проводить с участием […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«наследственный УР встречается в недифференцированной когорте пациентов с частотой около 0,5—1 % и относится в основном […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«При этом синдроме в порядке убывания по частоте встречаемости описаны колоректальный, эндометриоидный рак, рак […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«На наследственный характер заболевания может указывать молодой возраст пациента, неблагоприятный семейный […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Молекулярно-генетическая диагностика заключается в анализе микросателлитной нестабильности, высокую степень которой […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Минимальная панель из 5 мононуклеотидных 8ТК- хо маркеров (англ. зкоП ШгкЛет гереа1$ - короткие тандемные повторы), […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«В связи с этим статус М81-Н в уротелиальных карциномах следует определять с помощью ИГХ-анализа и выявления потери […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«В случае выявления М81-Н наиболее информативное генетическое исследование - определение герминальной мутации в […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«В отдельных случаях РМП может развиваться у носителей герминальных мутаций в генах ВКСА1/2, М11ТУН, КВ1 и некоторых др»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Если молодой пациент не удовлетворяет диагностическим критериям СЛ, то ему может быть выполнено ВПС экзома или […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«• Рекомендуется больным УРВМП, не имеющим отдаленных метастазов, проводить хирургическое лечение. Основные критерии […]»
Раздел 3.1 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Хирургическое лечение: общие принципы
«Комментарий: хирургическое вмешательство через 45 дней и более от момента установления диагноза увеличивает риск […]»
Раздел 3.1
В разборе:Хирургическое лечение: общие принципы
«• Рекомендуется органосохраняющее хирургическое лечение в объеме эндоскопической или перкутанной электрорезекции […]»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Опухоли собирательной системы почкиАлгоритм выбора лечения
«• Рекомендуется биопсия опухоли до выполнения электрокоагуляции или лазерной аблации опухоли собирательной системы почки»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«• Рекомендуется для лазерной коагуляции у больных УР собирательной системы почки использовать лазеры Ш:Уа§ (глубина […]»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«• Рекомендуется выполнение эрганосохраняющего лечения больных УР собирательной системы почки только в учреждениях, […]»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«Комментарий: согласно данным систематического обзора литературы, органосохраняющее эндоскопическое хирургическое […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«Выбор метода лечения осуществляется с учетом технических ограничений и опыта хирурга»
Раздел 3.1.1
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«Для органосохраняющего лечения опухолей лоханки, средней и верхней групп чашечек наиболее удобной методикой служит […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«Перкутанный доступ ассоциирован с большим риском диссеминации опухоли по сравнению с эндоскопическим»
Раздел 3.1.1
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«Радикальная нефруретерэктомия с резекцией устья мочеточника»
Раздел 3.1.1
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«• Рекомендуется выполнение РНУ е резекцией устья мочеточника следующим категориям пациентов: о при опухолях верхней и […]»
Раздел 3.1.1 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Опухоли собирательной системы почкиАлгоритм выбора лечения
«• Рекомендуется выполнять РНУ с резекцией устья мочеточника лапаротомным^ доступом всем пациентам с инвазивным УР мочеточника»
Раздел 3.1.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«• Рекомендуется выполнять лапароскопическую или лапароскопическую робот-ассистированную РНУ с резекцией устья […]»
Раздел 3.1.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«• Рекомендуется избегать вскрытия просвета мочевыводящих путей во время РНУ с резекцией устья мочеточника»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«• Рекомендуется выполнять резекцию мочевого пузыря с устьем мочеточника со стороны поражения в качестве обязательного […]»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«• Рекомендуется выполнить удаление забрюшинных ЛУ во время РНУ с резекцией устья мочеточника больным раком мочеточника сТ2-Т4 и/или НО»
Раздел 3.1.1 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Опухоли собирательной системы почкиАлгоритм выбора лечения
«Комментарий: частота метастатического поражения регионарных лимфатических узлов при УРВМП зависит от категории Т и […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«Лечебная роль лимфодиссекции у больных УРВМП окончательно не доказана, тем не менее, адекватное стадирование […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«Оптимальные границы лимфодиссекции не определены»
Раздел 3.1.1
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«•Рекомендуется выполнение патологоанатомического исследования операционного материала - препаратов удаленных тканей больных УРВМП»
Раздел 3.1.1 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«• Рекомендуется выполнение органосохраняющего лечения больных УР собирательной системы почки только в учреждениях, […]»
Раздел 3.1.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Опухоли мочеточника
«• Рекомендуется органосохраняющее хирургическое лечение в объеме эндоскопической или перкутанной электрорезекции, […]»
Раздел 3.1.2 (УУР C, УДД 5)
«• Рекомендуется биопсия опухоли до выполнения электрокоагуляции или лазерной аблации опухоли мочеточника»
Раздел 3.1.2 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Опухоли мочеточника
«• Рекомендуется для лазерной коагуляции мочеточника у больных УР использовать лазеры Ш:Уа§ (глубина пенетрации 4-6 мм) […]»
Раздел 3.1.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Опухоли мочеточника
«• Рекомендуется выполнение резекции мочеточника следующим категориям пациентов: о с УР верхней и средней третей […]»
Раздел 3.1.2 (УУР C, УДД 3)
«Комментарий: резекция мочеточника должна выполняться в пределах визуально не измененной части органа»
Раздел 3.1.2
В разборе:Опухоли мочеточника
«При опухолях нижней трети мочеточника обязательно также удаление части стенки мочевого пузыря с мочеточниковым устьем»
Раздел 3.1.2
В разборе:Опухоли мочеточника
«Метод реконструкции мочеточника выбирается индивидуально, при этом может использоваться анастомоз конец-в-конец, […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Опухоли мочеточника
«• Рекомендуется выполнение радикальной РНУ с резекцией устья мочеточника следующим категориям пациентов: о с УР верхней […]»
Раздел 3.1.2 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Опухоли мочеточника
«Комментарий: РНУ с резекцией устья мочеточника при УР мочеточника выполняется по тем же принципам, которые описаны для […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Опухоли мочеточника
«• Рекомендуется выполнить удаление забрюшинных ЛУ во время РНУ с резекцией устья мочеточника больным УР мочеточника сТ2-Т4 и/или НО»
Раздел 3.1.2 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Опухоли мочеточника
«В случаях, когда адекватное дооперационное стадирование по категории Т и/или оценка злокачественного потенциала […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«• Рекомендуется выполнение патологоанатомического исследования операционного материала - препаратов удаленных тканей […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Опухоли собирательной системы почки
«• Рекомендуется выполнять однократную внутрипузырную инстилляции #митомицина или #доксорубицина больным УРВМП, […]»
Раздел 3.2.1
«частота рецидивов УРВМП в мочевом пузыре после хирургического лечения достигает 22-47 %>»
Раздел 3.2.1
В разборе:Периоперационная терапия
«В 2 рандомизированных исследованиях и метаанализе данных показано, что единичная инстилляция химиопрепарата в мочевой […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Периоперационная терапия
«До инстилляции необходимо выполнение цистографии для исключения риска попадания химиопрепарата в брюшную полость»
Раздел 3.2.1
В разборе:Периоперационная терапия
«Доказательств эффективности метода после органосохраняющего лечения нет, однако с высокой степенью вероятности […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Периоперационная терапия
«• Рекомендуется избегать рутинного назначения адъювантной терапии внутриполостной (введение противоопухолевых […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Периоперационная терапия
«Комментарий: адъювантная внутриполостная антеградная (через нефростому) и ретроградная (через мочеточниковый катетер) […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Периоперационная терапия
«Неоадъювантная и адъювантная системная терапия Доказательная база, обосновывающая применение периоперационной ХТ у […]»
Раздел 3.2.2
В разборе:Периоперационная терапия
«• Рекомендуется проведение неоадъювантной терапии отобранным больным УРВМП рТЗ-Т4 и/или рЫ+, у которых техническая […]»
Раздел 3.2.2 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Периоперационная терапия
«14 Комментарий: по данным нескольких небольших исследований и их метаанализа, неоадъювантная ХТ у больных УРВМП, […]»
Раздел 3.2.2
В разборе:Периоперационная терапия
«• Рекомендуется для проведения неоадъювантной ХТ использовать режимы, основанные на препаратах платины»
Раздел 3.2.2 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Периоперационная терапия
«Комментарий: в завершенных к настоящему времени исследованиях неоадъювантной ХТ у больных УРВМП чаще всего применялись […]»
Раздел 3.2.2
В разборе:Периоперационная терапия
«• Рекомендуется проведение адъювантной ХТ гемцитабином и препаратом платины больным УРВМП рТЗ-Т4 и/или р№, подвергнутых […]»
Раздел 3.2.2 (УУР B, УДД 2)
«Комментарий: в рандомизированном исследовании III фазы было | продемонстрировано, что адъювантная ХТ, основанная на […]»
Раздел 3.2.2
В разборе:Периоперационная терапия
«• Рекомендуется проведение адъювантной терапии #ниволумабом* * (240 мг в/) капельно 1 раз в 2 нед в течение 1 года) […]»
Раздел 3.2.2
«Комментарий: по данным рандомизированного исследования III фазы СИескМа(е 275 включавшем 709 радикально оперированных […]»
Раздел 3.2.2
В разборе:Периоперационная терапия
«Адъювантная иммунотерапия ассоциирована с благоприятным профилем безопасности и не ухудшает качество жизни пациентов [93—95]»
Раздел 3.2.2
В разборе:Периоперационная терапия
«Рекомендуется избегать рутинного назначения адъювантной лучевой терапии (ЛТ) больным УРВМП после хирургического лечения»
Раздел 3.2.3 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Периоперационная терапия
«Комментарий: предположительно, адъювантная ЛТ может снизить частоту местных рецидивов после хирургического лечения, […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Периоперационная терапия
«• Рекомендуется удаление солитарных метастазов отобранным больным УРВМП»
Раздел 3.3.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Комментарий: данных, подтверждающих роль метастазэктомии у пациентов с распространенным онкологическим процессом, нет»
Раздел 3.3.1
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«В отсутствие данных рандомизированных исследований целесообразность метастазэктомщ должна оцениваться на индивидуальной основе»
Раздел 3.3.1
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Системная противоопухолевая терапия неоперабельного местно-распространенного и диссеминированного УРВМП Схемы […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• СетСагЬо: о #гемцитабин - 1000 мг/м2 в/в в 1 и 8-й дни; о #карбоплатин - А17С-4-5 в 1-й день (дозовыйрежим может быть […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• МУАС: ) о Ыинбластин-3 мг/м2 в/в в 2, 15, 22-й дни; о Шоксорубицин-30 мг/м2 в/в в 2-й день; о #метотрексат - 30 мг/м2 […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• ОБ-МУАС: о #винбластин - 3 мг/м2 в/в в 2-й день; о Шоксорубицин* * -3 0 мг/м2 в/в в 2-й день; о #метотрексат* * -3 0 […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• винфлунин - внутривенно медленно в течение 20 мин, по 320 мг/м2 каждые 3 нед»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«(дозовый режим может быть изменен в зависимости от клинической ситуации — редукция дозы до 250-280 мг/м2)»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• #паклитаксел 80 мг/м2 в 1, 8, 15-й дни; цикл 28 дней, или 175 мг/м2 в 1-й день; цикл 21 день', • Шоцетаксел 75-100 […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• #гемцитабин 1000-1250 мг/м2 в/в в 1, 8, 15-й дни (цикл - 28 дней)»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Иммуноонкологические препараты (моноклональные антитела) • атезолизумаб - 840 мг (в/в инфузия каждые 2 нед), или 1200 […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Первую дозу атезолизумаба необходимо вводить в течение 60 мин»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«При хорошей переносимости 1-й инфузии все последующие введения можно проводить в течение 30 мин»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• пембролизумаб - 200мг (в/в инфузия в течение 30мин каждые 3 нед) или 400 мг 1 раз в 6 нед»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• авелумаб - 800мг (в/в инфузия в течение 60 мин каждые 2 нед)»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• ниволумаб - 3 мг/кг или 240 мг (в/в инфузия каждые 2 нед), либо 480 мг (в/в инфузии каждые 4 нед)»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Первое введение должно идти в течение 60 мин, при хорошей переносимости все последующие — в течение 30 мин»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Оценка эффективности ХТ проводится на основании критериев ответа солидных опухолей на лечение (КЕС18Т 1.1.)»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Оценка эффективности иммунотерапии проводится на основании критериев иммуноопосредованного ответа солидных опухолей на […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Первая линия лекарственной терапии Выбор метода лекарственной терапии осуществляется на основании наличия […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• Рекомендуется пациентам с неоперабельным местно-распространенным н диссеминированным УРВМП, не имеющим […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМПАлгоритм выбора лечения
«противопоказание к назначению нистатина - наличие не менее I из следующих критериев: соматичеекий статус но […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«П * и менее: снижение слуха - л , „ , более: периферическая нейропатия - 2-я степень и более: сердечная недостаточность […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Наиболее значимые виды токсичности - миелотоксичностъ, ссу1сыс ни /Лл ? не Фе6рилъной нейтротнии и мукозит»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«У больных, получавших ОС. чаще отмечались тяжелая анемия и тромбоцитопения»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«В группе. лучаешен М-УАС. чаще регистрировались тяжелая фебрильная нейтропения. а такж, тяжелые мукозиты. […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Показано " значимому увеличению медианы ^ У т т т ЧО°- ™ "Ртодю ' гранулоцитарными колониестимулит, ' ' • токсичность […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Убедительности рекомендаций - г доказательств-4), с (уровень достоверное» Комментарий: основанием д терапии […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«В исследовании #пембролизумаба использовалась комбинированная шкала оценки экспрессии РВ-Ы (СРВ), учитывающая […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Результаты применения данных препаратов при оценке экспрессии по иным шкалам не изучались»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«В связи с этим для селекции кандидатов для иммунотерапии пембролизумабом и атезолизумабом необходимо тестирование с […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• Рекомендуется проведение иммунотерапии больным неоперабельным местно распространенным и диссеминированным УРВМП, […]»
Раздел 3.3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• Рекомендуется проведение ХТ в режиме ОешСагЬо больным неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным […]»
Раздел 3.3.2 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Комментарий: рандомизированное исследование П/Ш фазы ЕОКТС 30986 сравнивало 2 схемы, содержащие карбоплатин […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«На основании этих данных комбинация СетСагЪо стала стандартом лечения данной группы пациентов»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• Рекомендуется проведение поддерживающей терапии авелумабом больным неоперабельным местно-распространенным или […]»
Раздел 3.3.2 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМПАлгоритм выбора лечения
«У 47 % больных группы авелумаба наблюдались НЯ 3-й степени тяжести и более (для сравнения: в группе контроля - 25 % таких пациентов)»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Иммуноопосредованные НЯ отмечены в 29 % случаев, достигли 3-й степени тяжести и более у 7 % больных и включали колит, […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• Рекомендуется больным неоперабельным местно-распространенным и диссеминированным УРВМП, не имеющим противопоказаний к […]»
Раздел 3.3.2 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМПАлгоритм выбора лечения
«• Рекомендуется проведение иммунотерапии независимо от гиперэкспрессии Р11-1.1 в опухолевой ткани больным […]»
Раздел 3.3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«•Рекомендуется проведение монохимиотерапии препаратами других фармакологических групп больным неоперабельным […]»
Раздел 3.3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Комментарий: формальное противопоказание к применению карбоплатина - выраженное снижение функции костного мозга»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Однако в клинической практике у больных распространенным УР в качестве факторов, исключающих возможность назначения […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Данные о возможностях лекарственного противоопухолевого лечения у данной группы пациентов ограничены отдельными […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Имеющейся доказательной базы недостаточно для формирования клинических рекомендаций»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• Рекомендуется в качестве режима предпочтения назначение монотерапии пембролизумабом больным неоперабельным […]»
Раздел 3.3.2 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Наличие экспрессии РВ-Ы (СР8 >10 %) не оказывало влияния на ЧОО и показатели выживаемости»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Иммунотерапия лучше переносилась пациентами, любые НЯ, связанные с лечением, зарегистрированы у 61,3 % больных в группе […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• Рекомендуется в качестве альтернативного режима назначение монотерапии ниволумабом больным неоперабельным […]»
Раздел 3.3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• Рекомендуется больным неоперабельным местно-распространенным или метастатическим УРВМП с прогрессированием после или […]»
Раздел 3.3.2 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«• Рекомендуется больным неоперабельным местно-распространенным или метастатическим УРВМП с прогрессированием после или […]»
Раздел 3.3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Рекомендуется проведение паллиативной Л Т больным УРВМ П»
Раздел 3.4 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Комментарий: последовательность самостоятельной системной терапии 1 и 2-й линий представлены в табл. б, 7 (приложение Б)»
Раздел 3.4
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Обезболивающая терапия Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии больных УРВМП с хроническим […]»
Раздел 3.5
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
«Сопроводительная терапия больных УРВМП Принципы профилактики и лечения анемии у пациентов с РМП соответствуют […]»
Раздел 3.6
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Принципы лечения и профилактики тошноты и рвоты у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в […]»
Раздел 3.6
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в […]»
Раздел 3.6
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении у пациентов с раком уретры […]»
Раздел 3.6
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности у пациентов е раком уретры соответствуют принципам, изложенным в […]»
Раздел 3.6
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений у пациентов раком с уретры соответствуют принципам, […]»
Раздел 3.6
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Принципы профилактики и лечения кожных осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в […]»
Раздел 3.6
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Принципы нутритивной поддержки у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в методических […]»
Раздел 3.6
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Принципы профилактики и лечения нефротоксичности у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, изложенным в […]»
Раздел 3.6
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений у пациентов с раком уретры соответствуют принципам, […]»
Раздел 3.6
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов у пациентов с раком уретры […]»
Раздел 3.6
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Диетотерапия К настоящему времени не получены сколько-нибудь надежные сведения о влиянии пищевого поведения на риск […]»
Раздел 3.7
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Не рекомендуются какие-либо изменения в привычном рационе пациентов, если только они не продиктованы необходимостью […]»
Раздел 3.7
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5)»
Раздел 3.7
В разборе:Сопроводительная терапия и питание
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Следует придерживаться рекомендаций по профилактике хронической почечной недостаточности»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется сочетание аэробной нагрузки и силовой»
Раздел 4 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Реабилитация
«Комментарий: Объем и интенсивность лечебной физкультуры подбирается индивидуально, исходя из степени слабости (легкая, средняя, тяжелая)»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«При улучшении общего состояния интенсивность лечебной физкультуры увеличивается»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«•Рекомендуются упражнения на тренировку баланса - они более эффективны для коррекции полинейропатии, чем сочетание […]»
Раздел 4 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Реабилитация
«•Рекомендуется применение низкоинтенсивной лазеротерапии в лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ»
Раздел 4 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется низкочастотная магнитотерапия в лечении периферической полинейропатии на хоне ХТ»
Раздел 4 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется чрескожная электростимуляция в течение 20 мин в день на протяжении 4 нед для лечения полинейропатии на фоне ХТ»
Раздел 4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия в профилактике мукозитов полости рта на фоне ХТ»
Раздел 4 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется охлаждение кожи головы до инфузии ХТ-препарата, что позволяет проводить профилактику алопеции на фоне […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется низкоинтенсивная лазеротерапия, которая помогает проводи профилактику выпадения волос и ускоряет их […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендованы упражнения для укрепления мышц тазового дна, ВюГеесШаск-терапия - метод биологической обратной связи […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется строгое наблюдение за больными УРВМП после хирургического лечения, поскольку это позволяет выявить […]»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Наблюдение
«Комментарий: если выполнялась РНУ, развитие местного рецидива маловероятно, риск возникновения отдаленных метастазов […]»
Раздел 5.1
В разборе:Наблюдение
«• Рекомендуется оценивать состояние мочевого пузыря при каждом контрольном обследовании»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Наблюдение
«Комментарий: частота развития рецидива заболевания в мочевом пузыре после лечения первичного УРВМП значительно варьирует от 15 до 50 %»
Раздел 5.1
В разборе:Наблюдение
«Наличие РМП в анамнезе и мультифокальное поражение УРВМП ~ факторы риска развития опухоли мочевого пузыря после УРВМП»
Раздел 5.1
В разборе:Наблюдение
«Режим наблюдения должен включать цистоскопию и цитологическое исследование мочи, по крайней мере в течение 5 лет»
Раздел 5.1
В разборе:Наблюдение
«Развитие рецидива заболевания в мочевом пузыре не следует рассматривать как появление отдаленных метастазов»
Раздел 5.1
В разборе:Наблюдение
«• Рекомендуется тщательное; наблюдение после выполнения органосохраняющего лечения»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Наблюдение
«• Рекомендуется строгое динамическое наблюдение для выявления метахронных опухолей мочевого пузыря (их вероятность […]»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Наблюдение
«• Рекомендуется в период наблюдения выполнение цистоскопии и цитологического исследования мочи в течение 5 лет и более»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Наблюдение
«• Рекомендуется пациентам после органосберегающего лечения проходить более тщательное наблюдение, чем после РНУ»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Наблюдение
«• Рекомендуется при опухолях низкого риска выполнять цистоскопию через 3 мес, при отрицательном результате делать […]»
Раздел 5.1
В разборе:НаблюдениеАлгоритм выбора лечения
«• Рекомендуется при опухолях высокого риска выполнять цистоскопию I цитологическое исследование мочи через 3 мес, при […]»
Раздел 5.1
В разборе:НаблюдениеАлгоритм выбора лечения
«• Рекомендуется выполнять МСКТУ и КТ грудной клетки каждые 6 мес 1 течение 2 лет, а затем ежегодно»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Наблюдение
«• Рекомендуется при опухолях низкого риска выполнять цистоскопию в МСКТУ через 3 и 6 мес, а затем ежегодно в течение 5 лет»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Наблюдение
«• Рекомендуется при опухолях высокого риска выполнять цистоскопию, цитологическое исследование мочи, МСКТУ и КТ грудной […]»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Наблюдение
«• Рекомендуется выполнять уретероскопию и цитологическое исследование мочи через 3 и 6 мес»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Наблюдение
«Диспансерному наблюдению подлежат взрослые с онкологическими заболеваниями, включенными в рубрики €00-1)09 МКБ-10»
Раздел 5.2
В разборе:Наблюдение
«Комментарии: в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04 июня 2020 г. № 548н «Об […]»
Раздел 5.2
В разборе:Наблюдение
«Рекомендуемая периодичность диспансерных приемов пациента врачом (в течение первого года-1 раз в 3 месяца, в течение […]»
Раздел 5.2
В разборе:Наблюдение
«Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном ^ онкологическом кабинете, поликлиническом […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественных […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«При онкологических заболеваниях, входящих в рубрики С37, С38, С40-С41, С45-С49, С58, Т>Ъ9, С62, С69-С70, С72, С74 […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«В сложных клинических случаях для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«С целью учета информация о впервые выявленном случае онкологического заболевания направляется в течение 3 рабочих дней […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показаниями для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются: 1) наличие […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«2) наличие осложнений лечения онкологического заболевания (хирургическое вмешательство, ЛТ, лекарственная терапия и […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическое вмешательство, ЛТ, в том числе […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются: ) ршение курса лечения или одного из этапов […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«4) необходимость перевода пациента в Другую медицинскую организацию я° соответствующему профилю оказания медицинской помощи»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Прогностические факторы […]»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Пятилетняя специфическая выживаемость составляет менее 50 % при рТ2-3 и менее 10 % при рТ4»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«В соответствии с большинством классификаций первичные прогностические факторы — стадия опухолевого процесса и степень […]»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Также выяви® различия между китайскими и американскими пациентами. у Метастазы в лимфатических узлах Метастазы в ЛУ и […]»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Лимфаденэктомия, выполняемая во время РНУ, позволяет установить стадию опухолевого процесса, но ее лечебная роль остается дискутабельной»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Возраст и пол Влияние пола на смертность от УРВМП недавно оспорено и более не рассматривается в качестве независимого фактора прогноза»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Напротив, возраст пациента до сих пор считается независимым прогностическим фактором, поскольку старший возраст на […]»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Одна® пожилой возраст сам по себе не может быть ограничением к агрессивному лечению УРВМП»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Большинству пожилых пациентов может быть выполнена РНУ»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Курение Курение на момент постановки диагноза увеличивает риск рецидива заболевания и смертности после РНУ и рецидива в мочевом пузыре»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Отказ от курения улучшает контроль над заболеванием»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Как только решение о проведении РНУ принято, операцию следует выполнить в течение 12 нед, как только это будет возможно»
Раздел 7
В разборе:Хирургическое лечение: общие принципы
«Расположение опухоли В соответствии с последними данными первичное расположение опухоли в пределах верхних […]»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Лимфоваскулярная инвазия Лимфоваскулярная инвазия встречается примерно в 20 % случаев УРВМП и служит независимым предиктором выживаемости»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Однако только у пациентов без метастазов в ЛУ лимфоваскулярная инвазия обладает прогностической ценностью»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Некроз опухоли Распространенный некроз опухоли служит независимым предиктором клинических результатов для пациентов, которые подверглись РНУ»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Распространенным некроз считается при 10 % и более некроза в опухоли»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Опухоли на широком основании ассоциированы с худшим прогнозом Наличие сопутствующей С18 у больных УРВМП, не […]»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Микросателлитная нестабильность служит независимым молекулярным прогностическим маркером»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«У больных низкодифференцированным УРВМП высока прогностическая ценность экспрессии РО-1 и РБЫ»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Ни один из маркеров еще не соответствовал критериям, необходимым для поддержки иу г»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Выделяют 3 катет™™™ ™ рии предикторов высокого риска рецидива в мочевом пузыре: 1) специфические да, пациента факторы, […]»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«2 , опухолеспецифические факторы, ^ „ поло_ ый предоперациоЯШ, ги ескии анализ мочи, локализация опухоли в мочеточнике […]»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«У ф 3) факторы, специфичные для лечения ^ ’ кие как лапароскопический доступ» экстравезикальное удаление устья мочевого […]»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Кроме того, использование диагностической уретероскопии было связано с более высоким риском развития рецидива мочевого пузыря после РНУ»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторы
«Группы риска Низкий риск Высокий риск Гидронефроз Размер опухоли >2 см Опухоль высокой степени злокачественности […]»
Раздел 7
В разборе:Группы риска и прогностические факторыАлгоритм выбора лечения
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Выполнена КТ забрюшинного пространства, брюшной полости, органов малого таза с контрастным усилением или МРТ […]»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена цистоскопия, уретероскопия с биопсией (при установлении диагноза)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена КТ органов грудной клетки с контрастным усилением (при установлении диагноза)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено РО-Ы-тестирование перед проведением системной иммунотерапии (при установлении диагноза)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено морфологическое и/или ИГХ-исследование препаратов удаленных тканей (при хирургическом вмешательстве)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 5
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена ХТ и/или иммунотерапия при наличии морфологической верификации диагноза (при ХТ и/или иммунотерапии)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 6
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение Б. Алгоритм действий врача
Клинические рекомендации «Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2; снижение слуха > 2 степени; периферическая нейропатия > 2 степени»
Приложение Б
В разборе:Неоперабельный и диссеминированный УРВМП
Полный текст клинических рекомендаций (ID 526) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество онкоурологов; Ассоциация онкологов России; Российское общество клинической онкологии; Российское общество урологов.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.