О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
Клинические рекомендации «Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника» (2024, взрослые и дети) охватывают определения и классификацию AOSpine, диагностику (СКТ, МРТ, ASIA), показания к консервативному и хирургическому лечению по типам перелома, ведение в ОРИТ, раннюю реабилитацию и профилактику осложнений.
- О чём документ
- Тактику определяют тип перелома по AOSpine, неврологический статус (ASIA) и стабильность: типы A0–A2 без дефицита — консервативно (постельный режим, корсет), A3, A4, B, C с нарастающим дефицитом — экстренная декомпрессия и стабилизация; в остром периоде — среднее АД 85–90 мм рт. ст. 7 суток, метилпреднизолон не применяют.
- Кого касается
- Взрослые, дети. Врачи: Врач-нейрохирург, Врач-травматолог-ортопед, Врач-реабилитолог, Ординатор, студент. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: M48.3, S22.0, S22.1, S23, S23.0, S23.1, S23.3, S24, S24.0, S24.1, S24.2, S32, S32.0, S32.1, S32.2, S33, S33.0, S33.1, S33.2, S33.3, S34, S34.0, S34.1, S34.2, S34.3, T91.1.
- Кто разработал
- Ассоциация нейрохирургов России; Ассоциация травматологов и ортопедов России (АТОР); Ассоциация хирургов-вертебрологов; Союз реабилитологов России. паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 448. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 17| Код | Название по КР |
|---|---|
| M48.3 | Травматическая спондилопатия |
| S22.0 | Перелом грудного позвонка |
| S22.1 | Множественные переломы грудного отдела позвоночника |
| S23 | Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата грудной клетки |
| S23.0 | Травматический разрыв межпозвоночного диска в грудном отделе |
| S23.1 | Вывих грудного позвонка |
| S23.3 | Растяжение и перенапряжение связочного аппарата грудного отдела позвоночника |
| S24 | Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе |
| S24.0 | Ушиб и отек грудного отдела спинного мозга |
| S24.1 | Другие и неуточненные травмы грудного отдела спинного мозга |
| S24.2 | Травма нервного корешка грудного отдела позвоночника |
| S32 | Перелом пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза |
| S32.0 | Перелом поясничного позвонка |
| S32.1 | Перелом крестца |
| S32.2 | Перелом копчика |
| S33 | Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата поясничного отдела позвоночника и таза |
| S33.0 | Травматический разрыв межпозвоночного диска в пояснично-крестцовом отделе |
| S33.1 | Вывих поясничного позвонка |
| S33.2 | Вывих крестцово-подвздошного сустава и крестцово-копчикового соединения |
| S33.3 | Вывих другой и неуточненной части пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза |
| S34 | Травма нервов и поясничного отдела спинного мозга на уровне живота, нижней части спины и таза |
| S34.0 | Сотрясение и отек поясничного отдела спинного мозга |
| S34.1 | Другая травма поясничного отдела спинного мозга |
| S34.2 | Травма нервного корешка пояснично-крестцового отдела позвоночника |
| S34.3 | Травма конского хвоста |
| T91.1 | Последствия перелома позвоночника |
Определения, классификация и клиническая картина
Оригиналцит. 1–16, 18–40Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) — сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала. КР 1.1 Неосложнённая травма позвоночника — нарушение анатомической целостности его структур под воздействием внешней силы. КР 1.1
- Сотрясение спинного мозга — лёгкие неврологические расстройства, регрессирующие, как правило, за первые 3–7 суток, без морфологических изменений. Ушиб — повреждение с кровоизлияниями, ишемией, некрозом и отёком, неврологические расстройства длятся более 7 суток. КР 1.1 КР 1.1 КР 1.1
- Вывих — смещение позвонка относительно нижележащего с нарушением суставного соединения; подвывих — частичное смещение и/или ротация с нарушением соединения в одном суставе; самовправившийся вывих — смещение в момент травмы с возвращением в анатомическое положение к моменту исследования. КР 1.1 КР 1.1 КР 1.1
- Причины у взрослых: кататравма около 50 %, ДТП около 30 %, ныряние на мелководье около 10 %; у детей ведущая причина — ДТП (более 50 %). КР 1.2 КР 1.2
- Около 90 % повреждений у взрослых, школьников и подростков приходятся на грудной и поясничный уровни, из них 68,8 % — на грудопоясничный переход; у детей младшего и дошкольного возраста преобладает травма шейного отдела. КР 1.2 КР 1.2
- Сочетанные повреждения выявляют у 28–50 % пациентов с ПСМТ; частота ПСМТ в мире — 15–40 случаев на 1 млн населения в год. КР 1.3 КР 1.3
- Механизмы повреждения нейронов: первичные (острое или нарастающее сдавление, удар, растяжение, разрыв, огнестрельное ранение, движения в нестабильном сегменте) и вторичные (гипоксия, нарушение микроциркуляции, отёк, ишемия, воспаление, электролитные нарушения, реперфузионное повреждение, избыток возбуждающих нейротрансмиттеров). КР 1.2 КР 1.2
Классификации, которыми пользуются при формулировке диагноза и выборе тактики:
- по срокам: острейший период (первые 8 часов), острый (8 часов — 3 суток), ранний (3 суток — 4 недели), промежуточный (1–3 месяца), поздний (более 3 месяцев); КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5
- по виду повреждения невральных структур: сотрясение, ушиб, сдавление, частичный перерыв, полный анатомический перерыв спинного мозга и/или корешков; по компримирующему субстрату — гематомы (суб-, эпидуральная, внутримозговая), кости или костные отломки, травматическая грыжа диска; КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5
- AOSpine: тип A — компрессионные (A0–A4), тип B — дистракционные (B1–B3), тип C — трансляция позвонка; КР 1.5 КР 1.5 КР 1.5
- тяжесть неврологического дефицита — по шкале ASIA/ISNCSCI; многоуровневые повреждения — два и более несмежных позвонка и/или диска. КР 1.5 КР 1.5
Клиника неосложнённой травмы — боль в соответствующем отделе, напряжение паравертебральных мышц, ограничение движений в позвоночнике и конечностях, нередко двигательные и чувствительные нарушения; при осложнённой — корешковый синдром, миелопатия, центромедуллярный, переднемедуллярный и другие синдромы. КР 1.6 КР 1.6
Особенности у детей: при лёгкой травме жалобы бывают яркими, при тяжёлой — стёртыми; выраженность боли зависит от эмоционального состояния; ищут признаки мезенхимальной недостаточности (гипермобильность суставов, телеангиэктазии паравертебрально), при которых перелом возникает и при незначительной травме; связь между силой воздействия и тяжестью перелома не прослеживается. КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6
Диагностика
Оригиналцит. 41–74, 219–221Собирают механизм и время травмы, локализацию боли, двигательные и чувствительные расстройства и время их появления; уточняют, двигал ли пострадавший руками и ногами сразу после травмы, терял ли сознание, была ли рвота, помнит ли обстоятельства. КР 2.1 КР 2.1 КР 2.1 Любого пациента с травмой в отделении реанимации ведут как пострадавшего с повреждением позвоночника, пока не доказано обратное. КР 2.1
- Осмотр — лёжа, всего пациента, а не только «профильных органов»: общее клиническое обследование, ортопедический статус, кожные покровы, исключение очагов инфекции, связь деформаций конечностей и грудной клетки с травмой. КР 2.2 КР 2.2 КР 2.2
- Признаки локального повреждения двигательного сегмента: выстояние остистых отростков с расширением межостистых промежутков, болезненность, отёк мягких тканей или западение паравертебральных тканей (разрыв мышц). Пальпацию проводят крайне осторожно — форсированная пальпация может нанести дополнительную травму. КР 2.2 КР 2.2 КР 2.2 КР 2.2
- Неврологический статус оценивают по шкале ASIA/ISNCSCI: мышечная сила в 5 ключевых сегментах верхних (C5–T1) и 5 нижних (L2–S1) конечностей, тактильная и болевая чувствительность, рефлексы аногенитальной зоны; время оценки — 3–5 минут. КР 2.2 КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. Г
- Лаборатория перед операцией: общие анализы крови и мочи, биохимия, калий, натрий, хлориды, группа крови и резус, HBsAg, анти-HCV, сифилис, ВИЧ, коагулограмма. КР 2.3
Лучевые методы:
- СКТ грудного или поясничного отдела — основной метод при подозрении на травму (УДД 2, УУР A); при сочетанной травме — СКТ всех отделов позвоночника. КР 2.4 КР 2.4
- Рентгенография в прямой и боковой проекциях — только при невозможности СКТ; она не выявляет всех костных повреждений и не даёт полного представления о характере перелома. КР 2.5 КР 2.5
- МРТ — при сомнениях в трактовке исследований, несоответствии клиники и КТ-картины, для оценки связок, дисков, оболочек и спинного мозга (ишемия, отёк, кровоизлияние); ведущий метод диагностики посттравматических грыж диска, в том числе при радикулярной симптоматике без костной патологии. КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4
- Миелография (восходящая — введение контраста на уровне L4–5 или L5–S1, нисходящая — в боковую цистерну) — при неврологической симптоматике, отсутствии костных повреждений на снимках и невозможности МРТ. КР 2.5 КР 2.5 КР 2.5
- УЗИ магистральных сосудов, селективная ангиография или КТ-ангиография — при подозрении на сосудистое повреждение; ЭНМГ — при неврологическом дефиците и несоответствии клиники и рентгенологической картины. КР 2.5 КР 2.5
- При политравме в предоперационный план входят рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, спирография, ФГДС. КР 2.5
- Морфологию повреждения описывают по AOSpine; тактику определяют с учётом шкал TLICS и TL AOSIS. КР 2.4 КР 3
Диагноз устанавливают по трём критериям: анамнез, не позволяющий исключить ПСМТ; характерные жалобы и неврологический дефицит после травмы; травматические изменения позвоночника на инструментальных исследованиях. КР 2.6 КР 2.6 КР 2.6 У детей типичны множественные компрессионные переломы смежных тел позвонков или через 1–2 сегмента; в возрасте 5–7 лет перелом чаще проявляется снижением высоты тела с минимальной клиновидной деформацией. КР 2.6 КР 2.6 КР 2.6
Консервативное лечение
Оригиналцит. 75–94Стабильные повреждения без неврологического дефицита и выраженной деформации (типы A0, A1, A2, A3 по AOSpine) лечат консервативно (УДД 2, УУР B). КР 3.1.1
| Повреждение | Тактика |
|---|---|
| Ушиб мягких тканей спины, дисторсия связочно-мышечного аппарата | Амбулаторно, щадящий ортопедический режим, физиотерапия КР 448 |
| Изолированные разрывы надостистой и межостистой связок | Консервативно; анальгетики системно или блокада с введением местного анестетика в межостистый промежуток; при выраженной боли ортез до 6 недель КР 448 |
| Переломы остистых и поперечных отростков (в том числе множественные) | Щадящий (безнагрузочный) режим, ненаркотические анальгетики; при стойкой боли ортез на 3–6 недель КР 448 |
| Изолированные переломы суставных отростков без смещения, переломы дужек | Жёсткий съёмный ортез на 3–6 недель КР 448 |
| Компрессионные переломы тел типов A1 и A2 | Стационар: постельный режим 3–5 дней, ненаркотические анальгетики, физиотерапия, массаж конечностей, ЛФК КР 448 |
- При выраженной боли — паравертебральная блокада местными анестетиками в области перелома тела позвонка. КР 3.1.1
- После купирования боли — вертикализация и иммобилизация съёмным или гипсовым корсетом с тремя точками фиксации; при переломах выше Th6 фиксируют и шейный отдел; ЛФК начинают со второго дня после травмы и продолжают весь период лечения. КР 3.1.1 КР 3.1.1 КР 3.1.1
- Постельный режим 2–4 недели и тораколюмбосакральная фиксация 1–3 месяца в общей рекомендации; в тексте КР сроки корсетирования расходятся (16–24 недели, затем не менее 24–28 недель по рентгенологическим признакам сращения) — ориентироваться на рентгенологическое сращение и непрерывный курс ЛФК и физиотерапии. КР 3.1.1 КР 3.1.1 КР 3.1.1
- Компрессионные переломы A1 и A2 с кифотической деформацией более 25°, но не более 40° в грудном и более 10–15° в поясничном отделе при отсутствии сдавления спинного мозга — одномоментная закрытая реклинация на валике или реклинаторами; возможны вертебропластика, кифопластика, стентирование позвонка. КР 3.1.1
- Консервативное лечение проводят и при отказе пациента от операции или противопоказаниях к ней. КР 3.1.1
Ведение в ОРИТ при острой ПСМТ (все осложнённые травмы, многоуровневая травма шейного отдела, травма до Th6, сочетанные повреждения — в реанимацию с обязательным мониторингом сердца и дыхания): КР 3.1.2
- Среднее АД 85–90 мм рт. ст. в течение первых 7 суток для перфузии спинного мозга; гипотензию (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) устраняют как можно быстрее (УДД 3, УУР B). КР 3.1.2
- Респираторная терапия: PaO2 более 65 мм рт. ст., SatO2 более 93 %, PaCO2 35–45 мм рт. ст., pH 7,35–7,45. КР 3.1.2
- Метилпреднизолон не применяют; при неврологическом дефиците назначают антикоагулянты. КР 3.1.2
- Базовая терапия: дыхание и гемодинамика, гомеостаз, борьба с отёком спинного мозга, профилактика инфекции, пролежней, гиповолемии и гипопротеинемии, интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря, коррекция микроциркуляции и реологии, сеансы ГБО. КР 3.1.2
Дети с компрессионными переломами A1: снятие боли, разгрузка передних отделов позвоночника, восстановление кровообращения в зоне повреждения, формирование мышечного корсета и правильной осанки; гиперэкстензионный корсет восстанавливает высоту и форму тела позвонка за счёт разгрузки ростковых зон замыкательных пластинок. КР 3.1.2 КР 3.1.2 КР 3.1.2
Хирургическое лечение
Оригиналцит. 96–128Экстренная операция показана при: КР 3.2.1
- типах A3, A4, B1–B3, C с появлением или нарастанием неврологического дефицита от сдавления спинного мозга, конского хвоста или корешков с установленным субстратом сдавления;
- деформации позвоночного канала костными отломками, вывихнутыми позвонками или угловой деформацией свыше 11° в шейном, 40° в грудном и 25° в поясничном отделах либо рентгеннегативным субстратом (гематома, травматическая грыжа диска, жёлтая связка) при неврологическом дефиците;
- изолированной гематомиелии с блоком ликворных путей, ангиографических признаках сдавления магистрального сосуда спинного мозга, гипералгической и паралитической формах компрессии корешков;
- нестабильном повреждении с угрозой смещения и вторичного сдавления, инородных телах в позвоночнике, ликворее, повреждении твёрдой мозговой оболочки (колото-резаные и огнестрельные ранения).
Декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции выполняют как можно раньше, прежде всего при неполном неврологическом дефиците. КР 3.2.1 При тяжёлой сочетанной травме порядок вмешательств определяют по правилам «контроля повреждений». КР 3.2.1
Ранг повреждения при неосложнённой травме определяет объём вмешательства:
| Ранг | Поражённые столбы | Смещение позвонков | Угловая деформация | Тактика |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 1 столб | нет | нет | Консервативное лечение КР 448 |
| 2 | 2 столба | менее 25 % | менее 40° (грудной), менее 25° (поясничный) | Стабилизация, иногда декомпрессия КР 448 |
| 3 | 3 столба | более 25 % | более 40° (грудной), более 25° (поясничный) | Декомпрессия и стабилизация КР 448 |
Операцию не рекомендуют (до стабилизации состояния) при: травматическом или геморрагическом шоке с нестабильной гемодинамикой; сопутствующих повреждениях внутренних органов (внутреннее кровотечение, риск перитонита, ушиб сердца с сердечной недостаточностью, гемопневмоторакс с SpO2 менее 85 % при инсуффляции кислорода); тяжёлой ЧМТ с комой по Глазго менее 10 баллов; анемии (гемоглобин менее 80–90 г/л), почечной недостаточности (анурия, олигурия, мочевина более 20 ммоль/л, креатинин более 180 мкмоль/л), печёночной (общий белок менее 50 г/л, ферменты выше нормы в 3–4 раза); жировой эмболии, ТЭЛА, пневмонии, нефиксированных переломах конечностей; огнестрельном повреждении на уровне C1–C4 с клиникой полного перерыва. КР 3.2.1 Относительные противопоказания — компенсированные острые и хронические заболевания внутренних органов, требующие предварительной коррекции, и ранее перенесённые операции на позвоночнике, осложнившиеся нагноением. КР 3.2.1
Пациенты без неврологического дефицита:
- наружная иммобилизация до подтверждения стабильности функциональными пробами (сгибание, разгибание, осевое вытяжение) под контролем врача и/или МРТ для выявления мягкотканых повреждений; жёсткая фиксация на уровне повреждения спинного мозга не более 12 недель, ограничение активности не более 6 месяцев после травмы; КР 3.2.2 КР 3.2.2 КР 3.2.2
- A2 со снижением высоты тела менее 50 % — консервативно либо вертебропластика/кифопластика; при снижении на 50 % и более — передняя реклинация лифтовыми системами (протез тела) со спондилодезом аутокостью и пластиной или задний транспедикулярный спондилодез с реклинацией в первые 3–7 суток у молодых и 3–12 суток у пожилых, возможно с кифопластикой; КР 3.2.3 КР 3.2.3
- A2, A3 при нестабильности — передняя реклинация, передний спондилодез ауто- или аллокостью и пластиной либо стержневой системой; при костных отломках или фрагментах диска в канале передняя декомпрессия обязательна; КР 3.2.3 КР 3.2.3
- A4 — задний бисегментарный транспедикулярный спондилодез с одномоментной реклинацией сломанного позвонка; при повреждении Th11–L2 — длинносегментарная фиксирующая система; допустимы альтернативы (вентральный спондилодез при отсутствии остеопороза, длинно- или короткосегментарная транспедикулярная фиксация с пластикой тела и др.); КР 3.2.3 КР 3.2.3 КР 3.2.3
- нестабильные дистракционные переломы (B1–B3) — перкутанный или открытый транспедикулярный спондилодез либо задняя стабилизация крючковой или гибридной системой; при разрушенной передней колонне — эндоскопический или малоинвазивный передний спондилодез; КР 3.2.3 КР 3.2.3
- ротационные нестабильные повреждения (тип C) — задняя открытая репозиция и фиксация (транспедикулярная, ламинарная, гибридная), при компрессии канала — декомпрессия, вторым этапом одномоментно или позже — передний спондилодез; КР 3.2.3
- анкилозированный позвоночник с дефицитом — длинносегментарная транспедикулярная фиксация с включением двух сегментов выше и ниже перелома; остеопоретический компрессионный перелом — вертебропластика или кифопластика только при некупируемой боли через 10–15 дней после травмы, желательно с фармакотерапией, влияющей на ремоделирование кости. КР 3.2.3
Пациенты с неврологическим дефицитом: после постельного режима 1–3 дня и корсета на 1–3 месяца операцию выбирают по типу перелома. КР 3.2.4
- A3, A4: задний доступ с непрямой (лигаментотаксис) или прямой декомпрессией (из переднего или заднебокового доступа); при декомпрессии сзади обязательна транспедикулярная фиксация, вентральный спондилодез может быть отсрочен; регресс неврологической симптоматики не зависит от доступа (УДД 2, УУР B). КР 3.2.4
- B2: операция сзади в условиях транспедикулярной фиксации; при передней компрессии — лигаментотаксис, вентральный спондилодез отсрочен. КР 3.2.4
- B3, C: доступ — по локализации сдавливающего субстрата; передняя компрессия — транспедикулярная фиксация, репозиция, ламинэктомия и передняя декомпрессия; циркулярная — задний или комбинированный доступ. КР 3.2.4
- Стабильное повреждение с дефицитом — ламинэктомия, ревизия спинного мозга с локальной гипотермией; при кифозе — реклинация и задняя стабилизация; при остеопорозе — канюлированные винты с одномоментной вертебропластикой; транспедикулярный спондилодез по возможности малоинвазивно, передний — эндоскопически или через миниторакотомию. КР 3.2.4 КР 3.2.4 КР 3.2.4 КР 3.2.4 КР 3.2.4
Колото-резаные, огнестрельные и минно-взрывные ранения: ПХО входного и выходного отверстий, удаление инородных тел и посев на микрофлору и чувствительность, менингомиелорадикулолиз, восстановление просвета канала и целостности ТМО; при нестабильности — стабилизация; при загрязнении раны и возможной ликворее — пассивный дренаж через контрапертуру; при повреждении ТМО — поясничный дренаж в послеоперационном периоде на 2–5 суток; с первых минут — антибиотики широкого спектра с профилактикой анаэробной инфекции; ГБО, ЛФК, массаж с первых суток. КР 3.2.5
Множественные и многоуровневые повреждения: в первую очередь оперируют уровень осложнённой травмы, затем уровень нестабильного повреждения, при прочих равных — краниальный; один доступ при 3 и менее интактных позвонках между повреждёнными, раздельные разрезы при 4 и более; при полном повреждении спинного мозга на двух уровнях оперируют оба с полной декомпрессией, восстановлением ликвороциркуляции и обязательным передним спондилодезом. КР 3.2.6 КР 3.2.6 КР 3.2.6 КР 3.2.6 КР 3.2.6 КР 3.2.6 У детей при повреждениях на расстоянии не менее двух двигательных сегментов фиксируют каждую зону отдельно из дорсальных доступов, чтобы сохранить рост и подвижность. КР 3.2.6 КР 3.2.6 После операции выполняют контроль рентгеном, КТ или МРТ. КР 3.2.6
Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
Оригиналцит. 129–168, 172, 173Реабилитацию начинают с первых суток пребывания в ОРИТ; мультидисциплинарная команда координируется еженедельно с участием пациента и семьи. КР 4.2.1 КР 4.1
- Оценка: ASIA/ISNCSCI и FIM в первые 24 часа после поступления, в первые сутки после операции и при выписке; пациентов с параплегией оценивают по AIS и переоценивают еженедельно; кожу осматривают ежедневно с валидизированной шкалой риска пролежней. КР 4.1 КР 4.1 КР 4.1
- Индивидуальная программа в ОРИТ — не менее 1 и не более 3 часов в сутки с акцентом на дыхание. КР 4.2.1
- Позиционирование — с первых суток, не реже чем каждые 2 часа (кроме ночного сна), головной конец не ниже 30°. КР 4.2.2 КР 4.2.2
- Активная мобилизация — 10 повторов движений в каждом суставе раз в 2 часа (достаточно 30 повторов на сегмент раз в 2 часа); пассивные движения — каждые 3 часа (не менее 6 раз) по 5–7 движений в каждом суставе в медленном темпе; уровень мобильности классифицируют по mRMI-ICU. КР 4.2.2 КР 4.2.2 КР 4.2.2 КР 4.2.2
- Активно-пассивная мобилизация и вертикализация — не ранее 24 и не позже 72 часов от начала неотложного состояния или операции при отсутствии противопоказаний; кинезиотерапия включает движения во всех суставах, велоэргометрию, повороты, сидение, баланс сидя и стоя, шаги на месте; корсетирование пояснично-крестцового отдела при вертикализации. КР 4.2.2 КР 4.2.2 КР 4.2.2
- Профилактика синдрома последствий интенсивной терапии (ПИТ) — всем пациентам, находящимся в ОРИТ более 48 часов; ПИТ развивается более чем у 50 % пациентов ОРИТ. КР 4.2.1 КР 4.2.1
- Вегетативная дисрефлексия — реакция на раздражение при очаге выше Th6, возникает в 48–90 % случаев после выхода из спинального шока; проявления вегетативной дизавтономии при верхнегрудной травме — «СТОП-сигналы», которые лечат до начала реабилитации. КР 4.2.1 КР 4.2.1 КР 4.2.1
- Спинальный шок длится 4–12 недель: картина поражения нижнего мотонейрона постепенно сменяется истинным топическим симптомокомплексом. КР 4.2
- Мочевой пузырь: интермиттирующая катетеризация (каждые 3–4 часа) в остром периоде при невозможности самостоятельного опорожнения; постоянный катетер Фолея заменяют каждые 5–7 дней, импрегнированный серебром — раз в 3–4 недели; контроль диуреза и остаточной мочи; самокатетеризация доступна при моторном поражении ниже C5. КР 4.2.2 КР 4.2.2 КР 4.2.2 КР 4.2.2 КР 4.3 КР 4.2.2
- Кишечник: ранняя программа функционального переобучения дефекации — диета с жидкостью, упражнения, регулярный график опорожнения. КР 4.2.2 КР 4.3
- Тромбоз глубоких вен: без профилактики встречается у 39–100 % пациентов с поражением позвоночника, ТЭЛА — у 4–10 %; профилактику начинают с первых часов пребывания в ОРИТ. КР 4.2.2 КР 4.2.2 КР 4.2.2
- Профилактика пролежней (УДД 1, УУР A): шкалы риска и позиционирование. КР 4.2.2 КР 4.2.2
- Боль оценивают ежедневно у всех пациентов ОРИТ (числовая шкала 0–10, у малоконтактных — BPS); профилактика делирия — многокомпонентное немедикаментозное вмешательство; снижение спастичности — TENS или функциональная электростимуляция (УДД 2, УУР B). КР 4.2.2 КР 4.2.2 КР 4.2.2 КР 4.2.2 КР 4.2.2
- Критерии перевода на второй этап реабилитации при ПИТ-синдроме и хроническом критическом состоянии — окончание острого периода (стабильная картина в лёгких при продолжающемся замещении витальных функций), пребывание в ОРИТ более 20 дней и 5–6 баллов по шкале реабилитационной маршрутизации; признак гиперкатаболизма — ИМТ менее 19, потеря массы тела более 10 % за месяц. КР 4.2.2 КР 4.2.2 КР 4.2.2
Следующие этапы реабилитации и наблюдение
Оригиналцит. 169–180- Второй этап проводит мультидисциплинарная команда (врач ФРМ, врач ЛФК, физиотерапевт, инструктор-методист, психолог и др.): функциональная электростимуляция мышц нижних конечностей, позиционирование паретичных ног в антиспастическом паттерне, контроль диуреза и остаточной мочи, программа кишечника. КР 4.3 КР 4.3 КР 4.3 КР 4.3 КР 4.3
- Стандартизованные тесты для оценки исходов — короткие глобальные тесты не реже каждых 10 дней и итоговая оценка при выписке; начало реабилитации — не позднее 48 часов после операции. КР 4.5 КР 4.5
- Контроль после лечения: рентгенография грудного или поясничного отдела через 4, 8, 12 и 24 месяца (при необходимости — другие методы), анкетирование через год после операции; при консервативной тактике — КТ или МРТ через 3, 6 и 12 месяцев для исключения нарастания кифоза и поздней компрессии спинного мозга. КР 5 КР 5
- Профилактика ортостатической гипотензии (она выявляется у 74 % пациентов при мобилизации): аэробная нагрузка умеренной или повышенной интенсивности не менее 2 раз в неделю по 20 минут минимум и силовые упражнения на основные группы мышц по 3 подхода. КР 4.4 КР 4.4
- Восстановление ходьбы: беговая дорожка с поддержкой массы тела или без, велотренажёры, биологическая обратная связь, функциональная электростимуляция, роботизированные устройства с контролем реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем (УДД 2, УУР B); транскраниальная магнитная стимуляция у пациентов старше 18 лет (УДД 2, УУР A). КР 4.3
Организация помощи
Оригиналцит. 95, 181–190- Догоспитально: бригады скорой помощи комплектуют жёсткими головодержателями и иммобилизирующими носилками (щит или вакуумные); иммобилизируют любого пострадавшего с подозрением на травму позвоночника на месте и при транспортировке, включая находящихся без сознания; осторожная и быстрая эвакуация в профильный стационар с круглосуточным приёмом; обезболивание при боли (хороший ответ — снижение боли на 50 % и более по ВАШ, минимально значимый — на 20 %). КР 6.1 КР 6.1 КР 6.1 КР 6.1 КР 6.1 КР 6.1
- Показания к госпитализации: при неосложнённой травме — тип A0 (множественные переломы остистых и поперечных отростков), A1, A2 при выраженном болевом синдроме; типы A3, A4, B1–B3, C; при осложнённой травме — любой тип. КР 6.2 КР 6.2 КР 6.2
- Факторы риска неблагоприятного исхода операции при сочетанной ПСМТ (УДД 3, УУР B): ISS более 50 баллов; повреждение шейного отдела спинного мозга типа A по ASIA; возраст старше 51 года; нестабильные переломы трёх и более позвонков; нестабильные переломы на двух и более уровнях; время от травмы до операции менее 31 часа при ISS более 37 баллов. КР 7
- Предоперационное обследование и выявление противопоказаний — в течение 6 часов при экстренной госпитализации и 3 суток при плановой. КР 3.2.1
Осложнения и их профилактика
Оригиналцит. 191–218Осложнения развиваются у 54–82 % пациентов с ПСМТ; знание профилактических мер сокращает их число в 2–3 раза. КР 7 КР 7
- Инфекция мочевых путей: адекватное дренирование, асептика, антибактериальная терапия по посеву, электростимуляция мочевого пузыря, диурез через питьевой режим и инфузии. КР 7 КР 7 КР 7 КР 7 КР 7
- Пневмония: дыхательная гимнастика, санационные бронхоскопии, ранняя активизация, ингаляции. КР 7 КР 7 КР 7 КР 7
- Парез кишечника: диета с грубой клетчаткой и растительными маслами, стимуляция моторики, очистительные клизмы не реже 1 раза в 3 дня. КР 7 КР 7 КР 7
- Пролежни: противопролежневые матрацы, повороты каждые 1,5 часа, контроль белкового питания, при неэффективности — некрэктомия и пластика. КР 7 КР 7 КР 7 КР 7
- ТЭЛА и ТГВ: низкомолекулярные гепарины у больных с тяжёлым двигательным дефицитом в первые две недели после операции, при длительном лежачем режиме — переход на непрямые антикоагулянты до 3 месяцев с контролем коагулограммы; пневмокомпрессионный массаж конечностей каждые 4–6 часов, эластическая компрессия, электростимуляция мышц ног; дуплексное сканирование вен ног каждые 5 дней; при противопоказаниях к антикоагулянтам решают вопрос о хирургической профилактике ТЭЛА. КР 7 КР 7 КР 7 КР 7 КР 7 КР 7 КР 7
- Желудочно-кишечное кровотечение: гастропротекторная терапия до 3 недель. КР 7
- Нагноение раны: антибиотик за 30 минут до начала операции, повторное введение каждые 6 часов операции или на каждый литр кровопотери, тщательное послойное ушивание (5–6 рядов швов) без натяжения. КР 7 КР 7
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника». МКБ-10: M48.3, S22.0, S22.1, S23, S23.0, S23.1, S23.3, S24, S24.0, S24.1, S24.2, S32, S32.0, S32.1, S32.2, S33, S33.0, S33.1, S33.2, S33.3, S34, S34.0, S34.1, S34.2, S34.3, T91.1. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: Взрослые, дети.
- Разработчики
- Ассоциация нейрохирургов России; Ассоциация травматологов и ортопедов России (АТОР); Ассоциация хирургов-вертебрологов; Союз реабилитологов России
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 448. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 448). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Позвоночно-спинномозговая травма – это патологическое состояние, представляющее собой сочетание повреждений структур […]»
Раздел 1.1
«Сотрясение спинного мозга – повреждение спинного мозга, сопровождающееся легкими неврологическими расстройствами, как […]»
Раздел 1.1
«Травма позвоночника неосложненная – это патологическое состояние, возникающее при нарушении анатомической целостности […]»
Раздел 1.1
«Ушиб спинного мозга - повреждение спинного мозга, возникающее в момент травмы и сопровождающееся полным или частичным […]»
Раздел 1.1
«Проявляется неврологическими расстройствами, длящимися более 7 суток»
Раздел 1.1
«Вывих позвонка – это вид позвоночно – спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка по отношению к […]»
Раздел 1.1
«Подвывих позвонка – это вид позвоночно – спинальной травмы, который представляет собой частичное смещение и/или ротацию […]»
Раздел 1.1
«Самовправившийся вывих позвонка – это вид позвоночно – спинальной травмы, который представляет собой смещение позвонка […]»
Раздел 1.1
«Основными причинами травмы позвоночника и спинного мозга у взрослых является: кататравма (около 50% пострадавших), ДТП […]»
Раздел 1.2
«У детей ведущая причина позвоночно-спинномозговой травмы – ДТП (более 50%)»
Раздел 1.2
«В структуре травм позвоночника у взрослых, детей старшего школьного возраста и подростков около 90% повреждений […]»
Раздел 1.2
«Для детей младшего возраста и дошкольного возраста характерно преобладание травмы шейного отдела в силу анатомо-физиологических особенностей»
Раздел 1.2
«Механизмы повреждения нейронов при травме спинного мозга: 1) первичные: острое сдавление, нарастающее сдавление, удар, […]»
Раздел 1.2
«2) вторичные: экстрацеллюлярные (гипоксия, нарушение микроциркуляции, тканевой отек, ишемия, воспаление), […]»
Раздел 1.2
«Число случаев ПСМТ в мире колеблется от 15 до 40 на 1 млн. населения в год , а распространенность составляет 750 случаев на 1 млн. населения»
Раздел 1.3
«У пациентов с ПСМТ сочетанные повреждения выявляют у 28-50% больных»
Раздел 1.3
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Перелом ребра (ребер), грудины […]»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование по МКБ-10
«Острейший период (первые 8 часов)»
Раздел 1.5
«Острый период (от 8 часов до 3-х суток)»
Раздел 1.5
«Ранний период (от 3 суток до 4 недель)»
Раздел 1.5
«Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев)»
Раздел 1.5
«Поздний период (более 3 месяцев)»
Раздел 1.5
«Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов»
Раздел 1.5
«Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов»
Раздел 1.5
«Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов»
Раздел 1.5
«Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов»
Раздел 1.5
«Классификация AOSpine: • Компрессионные повреждения (тип А): А0, А1, А2, А3, А4»
Раздел 1.5
«• Дистракционные переломы (тип В): В1, В2, В3»
Раздел 1.5
«• Трансляция позвонка (тип С)»
Раздел 1.5
«Классификация степени тяжести неврологического дефицита ASIA\ISCSCI: – American Spine Injury Assosiation International […]»
Раздел 1.5
«Повреждения двух и более не смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков - к многоуровневым повреждениям позвоночного столба»
Раздел 1.5
«Повреждение грудного и/или поясничного отделов позвоночника характеризуется болью в соответствующем отделе […]»
Раздел 1.6
«Клиническая картина при осложненной травме грудного и/или поясничного отделов позвоночника, как правило, проявляется […]»
Раздел 1.6
«Особенности у детей и подростков Особенностью детского возраста является то, что при незначительном повреждении жалобы […]»
Раздел 1.6
«Кроме того, выраженность болевого синдрома и характер жалоб зависит от психо-эмоционального состояния ребенка»
Раздел 1.6
«При осмотре следует обращать внимание на проявления мезенхимальной недостаточности у пациента — гипермобильность […]»
Раздел 1.6
«Одной из особенностей компрессионных переломов тел позвонков у детей является отсутствие четкой взаимосвязи между […]»
Раздел 1.6
«Даже минимальная травма позвоночника может приводить к компрессии тела позвонка и наоборот: значительное воздействие […]»
Раздел 1.6
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Жалобы и анамнез При сборе анамнеза рекомендуется выяснить механизм и время травмы, локализацию боли, двигательных и […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выяснить, двигал ли пострадавший ногами и руками сразу после травмы, отмечал ли нарушение чувствительности»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется установить терял ли пациент сознание в момент получения травмы, была ли рвота, помнит ли он обстоятельства травмы. УДД 5 УУР С»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Любого больного, поступающего с травмой в отделение реанимации, рекомендуется расценивать и лечить, как […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендован осмотр пациента в следующем порядке: • провести общее клиническое обследование пациента с оценкой […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Врач должен проводить осмотр всего больного, а не только «профильных органов», что позволит свести к минимуму диагностические ошибки»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Выявления отеков мягких тканей, как и западения паравертебральных тканей может свидетельствовать о разрыве мышц на […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Выстояние остистых отростков сочетающееся с расширением межостистых смежных промежутков, болезненность при пальпации на […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«УДД 5 УУР С Комментарий: при выполнении форсированной пальпации возможно нанесение пострадавшему дополнительной травмы»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«При оценке неврологического статуса у больных с травмой спинного мозга рекомендуется использовать шкалу ASIA\ISCSCI – […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Лабораторные диагностические исследования Всем пациентам, которым поставлен диагноз перелома ДПК в случае планируемого […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Пациентам с подозрением на ПСТ рекомендовано выполнение СКТ грудного или поясничного отдела позвоночника […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«УДД 2 УУР А Пациентам с сочетанной травмой рекомендовано выполнение СКТ позвоночника (Компьютерная томография […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«УДД 5 УУР С В случае, когда имеются сомнения в трактовке проведенных исследований, или клиническая картина не […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«УДД 4 УУР С Комментарий: МРТ позволяет оценить мягкотканные структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«В диагностике посттравматических грыж дисков МРТ занимает ведущее место»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При наличии у пациента компрессионной радикулярной или миелорадикулярной симптоматики, при отсутствии на рентгеновских […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При описании морфологии повреждения позвонка рекомендуется использовать классификацию AOSpine (ПРИЛОЖЕНИЕ Г2)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется выполнение рентгенографии грудного или поясничного отдела позвоночника в двух проекциях (прямой и […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Рентгенография позвоночника в ряде случаев не в состоянии выявить все костные повреждения и, как правило, […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение миелографии при наличии неврологической симптоматики, отсутствии рентгенологических данных о […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Для определения нижней границы блока субарахноидального пространства рекомендуется производить восходящую […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Для определения верхней границы блока рекомендуется производить нисходящую миелографию (введение контрастного вещества в боковую цистерну)»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования магистральных сосудов, селективной ангиографии (Дуплексное […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется выполнение электрофизиологического исследования (Электронейромиография стимуляционная одного нерва) при […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Появление характерных жалоб после момента травмы, возникновение неврологического дефицита (при наличии)»
Раздел 2.6
В разборе:Диагностика
«Выявление травматических изменений позвоночника на соответствующем уровне при использовании инструментальных методов исследования»
Раздел 2.6
В разборе:Диагностика
«Особенности у детей и подростков Отличительной особенностью компрессионного перелома позвоночника у детей является […]»
Раздел 2.6
В разборе:Диагностика
«Наличие множественных переломов тел позвонков является особенностью, характерной для пациентов детского возраста, […]»
Раздел 2.6
В разборе:Диагностика
«В возрасте 5–7 лет у детей наличие компрессионного перелома тела позвонка чаще проявляется снижением высоты […]»
Раздел 2.6
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и […]»
Раздел 3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано консервативное лечение посредством создания условий для сращения тканей, консолидации перелома при […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«Рекомендуется постельный режим сроком на 2-4 недели и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес.. УДД 5 УУР C»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«Ушиб мягких тканей спины, дисторсия мышечно-связочного аппарата грудного и поясничного отделов позвоночника - показано […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«Повреждение связочного аппарата (изолированные разрывы надостистой и межостистой связок) – показано консервативное лечение»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«Переломы остистых отростков, поперечных отростков (в том числе множественные) – рекомендовано соблюдение щадящего […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«4.Изолированные переломы суставных отростков без смещения как и изолированные переломы дужек – рекомендована […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«5.При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков типов А1 и А2 (AO Spine) – рекомендовано консервативное […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«При выраженном локальном болевом синдроме возможно проведение паравертебральной блокады к области перелома тела […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«После купирования выраженного болевого синдрома рекомендуется проведение вертикализации пациента, иммобилизация с тремя […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«Переломы грудных позвонков выше Th6 требуют иммобилизации и шейного отдела позвоночника»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«Занятия лечебной физкультурой рекомендовано начинать со второго дня после травмы, продолжать на всем периоде […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«При отказе пациента от хирургического вмешательства или при наличии противопоказаний к хирургическому лечению […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«Срок иммобилизации корсетом рекомендуется определять по рентгенологическим признакам сращения переломов (не менее 24-28 […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Консервативное лечение
«Лечение больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой в отделениях реанимации или интенсивной терапии Всех […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Консервативное лечение
«УДД 5 УУР С Комментарий: Базовая терапия включает: регуляцию функции дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Консервативное лечение
«Рекомендуется поддержание среднего артериального давления на уровне 85-90 мм. рт. ст. в течение первых 7 суток после […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Консервативное лечение
«Рекомендуется проводить респираторную терапию для поддержания нормоксемии (РаО2>65 мм. рт. ст., Sat O2>93%), […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Консервативное лечение
«Рекомендуется при лечении детей с компрессионными переломами тел позвонков (тип А1) на этапе стационарного лечения […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Консервативное лечение
«Использование гиперэкстензионного корсета является ортопедическим средством влияния на восстановление высоты и формы […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Консервативное лечение
«Этот процесс обеспечивается за счет разгрузки ростковых зон замыкательных пластинок тел, поврежденных и клиновидно […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Консервативное лечение
«Показания и противопоказания к хирургическому лечению пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Организация помощи
«Рекомендуется экстренное хирургическое вмешательство у пострадавших с ПСТ на грудном и поясничном уровнях при наличии: […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Хирургическое лечение
«Рекомендуется выполнять декомпрессивные и декомпрессивно-стабилизирующие операции в более ранние сроки после травмы, и […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Хирургическое лечение
«В случаях позвоночно-спинномозговой травмы с показаниями к хирургическому лечению и повреждения органов других систем […]»
Раздел 3.2.1
В разборе:Хирургическое лечение
«Рекомендуется наружная иммобилизация позвоночника до подтверждения стабильности повреждения путем выполнения […]»
Раздел 3.2.2
В разборе:Хирургическое лечение
«Не рекомендуется жесткая наружная фиксация позвоночника на уровне повреждения спинного мозга свыше 12 недель»
Раздел 3.2.2
В разборе:Хирургическое лечение
«Не рекомендуется ограничивать активность такого пациента более 6 месяцев с момента травмы. УДД 5 УУР С»
Раздел 3.2.2
В разборе:Хирургическое лечение
«При переломах позвонков типа А2 и снижением высоты тела позвонка менее 50% рекомендуется консервативная терапия, либо […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Хирургическое лечение
«При переломах позвонков типа А2 и снижением высоты тела позвонка на 50% и более рекомендуется: а) передняя реклинация с […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Хирургическое лечение
«УДД 5 УУР С Нестабильное повреждение позвоночника: при компрессионных переломах грудного и поясничного отделов […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Хирургическое лечение
«При наличии костных отломков или фрагментов межпозвонкового диска в позвоночном канале рекомендуется обязательное […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Хирургическое лечение
«При переломе типа А4 – рекомендован задний бисегментарный транспедикулярный спондилодез с одномоментной реклинацией сломанного позвонка»
Раздел 3.2.3
В разборе:Хирургическое лечение
«При повреждении позвонков Th11-L2 рекомендована установка длинносегментарной фиксирующей системы»
Раздел 3.2.3
В разборе:Хирургическое лечение
«УДД 5 УУР С Комментарий: Ввиду низкой степени убедительности различий в коррекции локальной деформации, функциональных […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Хирургическое лечение
«При нестабильных дистракционных переломах (типы В1,B2,B3 по AOSpine) рекомендован перкутанный (или открытый) […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Хирургическое лечение
«При разрушенной передней колонне рекомендовано дополнять операцию эндоскопическим или малоинвазивным передним […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Хирургическое лечение
«Рекомендуется постельный режим сроком до 1-3-х дней и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес. УДД 5 […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Хирургическое лечение
«Рекомендовано при хирургическом лечении переломов анкилозированного позвоночника с неврологическим дефицитом выполнять […]»
Раздел 3.2.3
В разборе:Хирургическое лечение
«Методы лечения повреждений позвоночника и спинного мозга на грудном и поясничном уровнях с неврологическим дефицитом […]»
Раздел 3.2.4
В разборе:Хирургическое лечение
«При наличии кифотической деформации - реклинация и задняя стабилизация крючковой, транспедикулярной или гибридной […]»
Раздел 3.2.4
В разборе:Хирургическое лечение
«Рекомендуется постельный режим сроком до 1-3-х дней и тораколюмбосакральная наружная фиксация сроком на 1-3 мес. УДД 5 […]»
Раздел 3.2.4
В разборе:Хирургическое лечение
«У всех больных с сопутствующим остеопорозом заднюю фиксацию рекомендовано производить с использованием канюлированных […]»
Раздел 3.2.4
В разборе:Хирургическое лечение
«У всех больных проведение заднего транспедикулярного спондилодеза рекомендовано производить, при возможности, с […]»
Раздел 3.2.4
В разборе:Хирургическое лечение
«Проведение переднего спондилодеза целесообразно производить эндоскопически или с помощью миниторакотомии и эндоскопической ассистенции»
Раздел 3.2.4
В разборе:Хирургическое лечение
«Рекомендовано выполнение тщательной ПХО входного (и выходного) отверстий: • удаляют инородные тела и берут посевы из […]»
Раздел 3.2.5
В разборе:Хирургическое лечение
«В первую очередь хирургическому вмешательству подвергают уровень осложненной травмы, далее - уровень нестабильного […]»
Раздел 3.2.6
В разборе:Хирургическое лечение
«При прочих равных условиях первым следует оперировать краниальный уровень»
Раздел 3.2.6
В разборе:Хирургическое лечение
«При близлежащих уровнях повреждения операцию выполняют из одного доступа (если между поврежденными позвонками 3 и менее […]»
Раздел 3.2.6
В разборе:Хирургическое лечение
«При наличии между поврежденными позвонками 4 и более интактных позвонков доступ к каждому поврежденному позвонку […]»
Раздел 3.2.6
В разборе:Хирургическое лечение
«При наличии полного повреждения спинного мозга на двух различных уровнях (клинически и/или по данным КТ, МРТ), […]»
Раздел 3.2.6
В разборе:Хирургическое лечение
«Обязательно стабилизацию дополнять передним спондилодезом»
Раздел 3.2.6
В разборе:Хирургическое лечение
«УДД 5 УУР С После проведения хирургического лечения пациента с повреждением грудного и/или поясничного отдела […]»
Раздел 3.2.6
В разборе:Хирургическое лечение
«Рекомендуется при множественных многоуровневых повреждениях у детей (травма двух и более позвонков, находящихся друг от […]»
Раздел 3.2.6
В разборе:Хирургическое лечение
«Комментарий: Подобный подход к данному виду повреждений у пациентов детского возраста осуществляется с целью […]»
Раздел 3.2.6
В разборе:Хирургическое лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рекомендуется еженедельно координировать работу мультидисциплинарной реабилитационной команды, с участием пациента, […]»
Раздел 4.1
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется врачам физической и реабилитационной медицины оценивать пациентов с параплегией согласно классификации […]»
Раздел 4.1
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется ежедневно проводить осмотр кожных покровов пациента с ПСМТ с объективной оценкой риска развития пролежней […]»
Раздел 4.1
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется выполнение врачом-неврологом оценки состояния пациента по шкале ASIA\ISCSCI, FIM в первые 24 часа от […]»
Раздел 4.1
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«В период «спинального шока» 4-12 недель она представляет картину поражения нижнего мотонейрона, постепенно […]»
Раздел 4.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется всем пациентам с ПСМТ, получающим помощь в условиях ОРИТ более 48 часов, профилактика синдрома […]»
Раздел 4.2.1
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Более 50% всех пациентов ОРИТ демонстрируют развитие ПИТ- синдрома»
Раздел 4.2.1
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется начинать медицинскую реабилитацию пациентам с ПСМТ с первых суток пребывания в ОРИТ для предупреждения […]»
Раздел 4.2.1
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется всем пациентам ОРИТ ежедневно проводить индивидуальную программу реабилитации продолжительностью не менее […]»
Раздел 4.2.1
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется проводить диагностику синдрома вегетативной дизавтономии у пациентов с ПСМТ на верхнегрудном отделе […]»
Раздел 4.2.1
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Вегетативная дисрефлексия – это феномен массивной нейросимпатической реакции, возникающий как ответ на раздражение […]»
Раздел 4.2.1
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«В 48-90% случаев возникает после спинального шока, когда возвращаются рефлексы»
Раздел 4.2.1
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется у пациентов с ПСМТ применять корсетирование пояснично-крестцового отдела при переводе в вертикальное […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется с 1 суток пребывания в ОРИТ проводить позиционирование посредством изменения положения конечностей и […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Позиционирование используется для гравитационной стимуляции при подъеме головного конца, поэтому головной конец всегда […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется начать активно-пассивную мобилизацию, в том числе вертикализацию, пациента ОРИТ не ранее, чем спустя 24 […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Активная мобилизация для контактных пациентов предполагает бесконтактное взаимодействие с 1-2 пациентами, направленное […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«В каждом сегменте достаточно 30 повторов 1 раз в 2 часа»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«При планировании ежедневных занятий специалисты МДРК классифицируют состояние пациента по шкале mRMI-ICU […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется для мобилизации пациентов ОРИТ использовать кинезиотерапевтические методики: активно-пассивные движения […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Может выполняться каждые 3 часа (не менее 6 раз) по 5-7 движений в каждом суставе в медленном темпе»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется осуществлять скрининг состояния кожных покровов и оценку риска развития пролежней с использованием […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется проводить комплексную профилактику развития пролежней у пациентов с ПСМТ с использованием правил […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется интермиттирующая катетеризация (А11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря) пациентам в остром периоде ПСМТ […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Адекватное дренирование мочевого пузыря одним из методов: (1) постоянная катетеризация катетером Фолея с заменой его […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«(2) постоянная катетеризация импрегнированным серебром катетером Фоллея с заменой его 1 раз в 3-4 недели, контроль функционирования»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Режим катетеризации подбирают индивидуально, рекомендуемая частота - каждые 3-4 часа, для обеспечения адекватного […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«При цервикальной миелопатии с моторным поражением ниже С5 сегмента, пациенты в состоянии освоить самокатетеризацию»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется проведение ранней комплексной программы функционального переучивания процесса дефекации у пациентов с […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется всем пациентам с ПСМТ осуществлять профилактику тромбоза глубоких вен голени, начиная с первых часов […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Встречаемость тромбоза глубоких вен (ТГВ) у пациентов с поражениями позвоночника, которым не проводилась профилактика […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Встречаемость легочной эмболии после спинномозгового повреждения и в отсутствие профилактики оценена от 4 % до 10 %»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется для снижения спастичности у пациентов с ПМСТ применять TENS (чрезкожной электрической нейростимуляции […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется для всех взрослых пациентов ОРИТ многокомпонентное нефармакологическое вмешательство для профилактики […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется ежедневно проводить оценку выраженности болевого синдрома у всех пациентов ОРИТ вне зависимости от уровня […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Среди взрослых больных в критическом состоянии, которые могут самостоятельно сказать о боли, числовая оценка по шкале […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Шкала болевого поведения (BPS) (приложение 4) - наиболее достоверная шкала для мониторинга боли в послеоперационном, […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется организовать маршрутизацию пациентов с признаками ПИТ- синдрома и(или) с хроническим критическим […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«критерии для перевода в специализированный реабилитационный центр с отделением реанимации для проведения мероприятий по […]»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«• состояние гиперметаболизма-гиперкатаболизма (ИМТ менее 19; потеря массы тела более 10% за месяц)»
Раздел 4.2.2
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТ
«Рекомендуется медицинскую реабилитацию пациентов с ПСМТ проводить командой специалистов по медицинской реабилитации […]»
Раздел 4.3
«Рекомендуется у взрослых пациентов после ПСМТ использовать функциональную электростимуляцию мышц нижних конечностей для […]»
Раздел 4.3
«Рекомендуется у пациентов всех возрастных групп с ПСМТ проведение позиционирования паретичных нижних конечностей в […]»
Раздел 4.3
«Рекомендуется взрослым пациентам с ПСМТ проводить мониторинг диуреза, оценку остаточного объема мочи, оценивать уровень […]»
Раздел 4.3
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТСледующие этапы реабилитации и наблюдение
«Рекомендуется разработать программу восстановления функции кишечника, включающую сбалансированную диету с достаточным […]»
Раздел 4.3
В разборе:Ранняя реабилитация и ведение в ОРИТСледующие этапы реабилитации и наблюдение
«Рекомендуется для пациентов с ПСМТ использование медицинской беговой дорожки (с или без поддержки массы тела), […]»
Раздел 4.3
«Рекомендуется рассмотреть возможность использования стратегий обучения компенсаторным когнитивным навыкам для улучшения […]»
Раздел 4.4
«Комментарий: Ортостатическая гипотензия чрезвычайно распространена у лиц с ТСМ: по результатам одного из исследований, […]»
Раздел 4.4
«Рекомендуется для скрининговой оценки состояния пациентов с ПСМТ и исходов реабилитации использовать короткие тесты, […]»
Раздел 4.5
«Рекомендуется использовать следующие критерии оценки качества медицинской реабилитации: 1. Начало мероприятий […]»
Раздел 4.5
«Рекомендовано через 4, 8, 12 и 24 месяцев провести по месту проведения лечения контроль, включающий рентгенография […]»
Раздел 5
«Рекомендовано через год после операции провести анкетирование для оценки результатов лечения. УДД 5 УУР С При выборе […]»
Раздел 5
«Рекомендовано для оказания квалифицированной помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с подозрением на ПСМТ каждую […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация помощи
«Комментарий: Наиболее эффективной считается комбинация жесткого головодержателя жесткой фиксации и жесткого щита под […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация помощи
«Рекомендуется иммобилизация на месте обнаружения и во время транспортировки любого пациента с подозрением на травму […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация помощи
«Рекомендуется осторожная и быстрая транспортировка пациента с подозрением на повреждение грудного и поясничного отдела […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация помощи
«Рекомендуется на этапе эвакуации пациента с травмой позвоночника при наличии болевого синдрома провести адекватное […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация помощи
«Хорошим «ответом» на лечение следует считать уменьшение боли на 50% и более, минимальным значимым «ответом» – […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация помощи
«Показания для госпитализации в медицинскую организацию пациентов с повреждением грудного и/или поясничного отдела […]»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи
«• Типы А3, А4, В1,В2,В3, С; При осложненной травме – любой тип перелома»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи
«Рекомендовано принимать во внимание следующие факторы риска неблагоприятного исхода хирургического лечения у […]»
Раздел 7
В разборе:Организация помощи
«Различного рода осложнения возникают у 54%-82% больных с ПСМТ»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Знание этих осложнений и применяемые профилактические и лечебные меры позволяют сократить их количество в 2-3 раза»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Соблюдение всех правил асептики при установке мочевого катетера»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Применение антибактериальных препаратов системного действия с учетом результата посева мочи и определением […]»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Обеспечение адекватного диуреза: регулирование питьевого режима и инфузионной терапии»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Ингаляторное введение лекарственных препаратов, в т.ч. через небулайзер, и кислорода»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Раннее кормление продуктами с грубой клетчаткой с добавлением растительных масел, адекватный прием жидкостей»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Медикаментозная и немедикаментозная стимуляция моторики кишечника»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Активные методы лечения пролежней (некрэктомии, пластика перемещенными или свободными лоскутами и т.д.)»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Применение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (АТХ Группа гепарина) у больных с тяжелым двигательным дефицитом в первые […]»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Для длительно лежащих пациентов – с последующим переводом на непрямые антикоагулянты (АТХ Антиагреганты кроме гепарина) […]»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Необходим контроль коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза)»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Использование в сочетании с НМГ функциональных кроватей, применение пневмоносков/пневмочулков или электростимуляции мышц ног 3»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Использование ультразвукового дуплексного сканирования (Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних […]»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Решение вопроса о хирургическом методе профилактики ТЭЛА у пациентов, толерантных к антикоагулянтам (АТХ Антиагреганты […]»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Применение антибактериальных препаратов (J01 Антибактериальные препараты системного действия) за 30 мин. до начала […]»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
«Тщательное послойное (5-6 рядов швов) ушивание раны без натяжения»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и их профилактика
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Бланк оценки неврологического статуса ASIA\ISCSCI Пояснения: В качестве критериев состояния спинного мозга использованы […]»
Приложение В
В разборе:Диагностика
«Выбрано 5 сегментов для верхних (С5-Т1) и 5 сегментов для нижних (L2-S1) конечностей»
Приложение В
В разборе:Диагностика
Приложение Г. Шкалы и классификации
Клинические рекомендации «Перелом (вывих) грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
Полный текст клинических рекомендаций (ID 448) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Ассоциация нейрохирургов России; Ассоциация травматологов и ортопедов России (АТОР); Ассоциация хирургов-вертебрологов; Союз реабилитологов России.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.