О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации по диагностике, последовательности пособий, профилактике и организации помощи при дистоции плечиков плода в родах
- О чём документ
- Дистоция плечиков — остановка родов после рождения головки: плечевой пояс не опускается самопроизвольно, а лёгкая тракция при потугах в течение более 60 с неэффективна. Предсказать её трудно (традиционные факторы риска объясняют лишь 16% случаев), поэтому главное — отработанный алгоритм: помощь, прекращение потуг, приём МакРобертс, надлобковое давление, внутренние приёмы, затем приёмы второй линии; каждый приём — не более 30 с, весь отрезок до тяжёлой гипоксии — около 5 минут.
- Кого касается
- Взрослые и дети. Врачи: акушер-гинеколог, акушерка, неонатолог, врач-анестезиолог-реаниматолог. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: O66.0.
- Кто разработал
- Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 595; пересмотр не позднее 2026. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 17| Код | Название по КР |
|---|---|
| O66.0 | Затруднённые роды [дистоция] вследствие предлежания плечика |
Определение и этиология
Оригиналцит. 1, 2, 13, 14- Дистоция плечиков (ДП) — остановка родов после рождения головки плода из-за отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса и неэффективности лёгких вспомогательных низводящих тракций при потугах в течение более 60 с КР 1.1. Для рождения плечевого пояса нужны дополнительные пособия КР 1.1.
- ДП может быть обусловлена несоответствием размеров плода и таза матери (крупный плод, узкий таз) и другими факторами риска КР 1.2. Нарушение механизма родов возникает также при форсировании опускания плечиков тракциями за головку и при оперативном родоразрешении КР 1.2.
Патогенез
Оригиналцит. 3–12- В норме при рождении головки плечики опускаются в плоскость входа в малый таз в косом или поперечном размере, затем при прохождении полости таза происходит внутренний поворот КР 1.2, КР 1.2. Плечики на тазовом дне устанавливаются в прямом размере выхода; внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки КР 1.2, КР 1.2.
- Затем акушерка бережно направляет плод книзу и кзади, помогая переднему плечику выкатиться до верхней трети из-под лонной кости, после чего направление осторожно меняют на противоположное и рождается заднее плечико, а за ним весь плечевой пояс КР 1.2, КР 1.2.
- Примерно в 20% наблюдений при рождении головки плечики остаются в прямом или слегка косом размере входа и не опускаются до следующей потуги КР 1.2. Если в последующую потугу поворота нет, механизм родов нарушается, плечики фиксируются, продвижение плода останавливается — формируется ДП КР 1.2, КР 1.2. Чаще всего переднее плечико упирается в лонное сочленение, реже заднее — в крестец, очень редко препятствуют оба КР 1.2.
Эпидемиология
Оригиналцит. 15, 16Кодирование и классификация
Оригиналцит. 17–19Клиническая картина
Оригиналцит. 20- Признаки ДП: после рождения головки задержка рождения плечиков более 60 с; бережное отклонение родившейся головки (не более чем на 30–40° от оси вниз) во время следующей потуги не приводит к рождению плечика; симптом «черепахи» — головка родилась, шея плотно охвачена вульвой, подбородок втягивается обратно в промежность КР 1.6.
Диагностика
Оригиналцит. 21–38- Диагноз устанавливают по клинической картине КР 2. Лабораторные, инструментальные и иные исследования не применяются КР 2.3, КР 2.4, КР 2.5.
Факторы риска
- Учитывать ДП в предыдущих родах (УУР C, УДД 3) КР 2.1; сахарный диабет и гестационный диабет (УУР C, УДД 4) КР 2.1; ИМТ матери >30 кг/м² и/или прибавку массы >20 кг (УУР C, УДД 4) КР 2.1; перенашивание (УУР C, УДД 4) КР 2.1; влагалищные оперативные роды (УУР A, УДД 2) КР 2.1; затянувшийся второй период у первородящих с эпидуральной аналгезией и у повторнородящих (УУР C, УДД 4) КР 2.1.
- Риск повторной ДП — от 1 до 25%; при диабете у матери риск ДП в 2–4 раза выше, чем при плодах той же массы у женщин без диабета КР 2.1. Частота ДП при вакуум-экстракции достигает 2,7%, при наложении акушерских щипцов — 3,4% КР 2.1. С затянувшимся вторым периодом связаны родостимуляция окситоцином, выраженная конфигурация головки с большой родовой опухолью, раннее форсирование потуг при головке выше плоскости выхода таза КР 2.1.
- Прогностическая ценность факторов риска мала: традиционные факторы предсказывают лишь 16% ДП, в 48% случаев ДП возникает при массе плода менее 4000 г; ДП трудно прогнозировать и предотвратить в конкретной ситуации КР 2.1, КР 2.1, КР 2.1, КР 2.1.
Физикальное обследование
- Срочное влагалищное исследование для уточнения уровня стояния плечиков в малом тазу и рационального выбора приёма (УУР C, УДД 5) КР 2.2.
Лечение
Оригиналцит. 39–151, 180–183Начальные действия
- С момента диагноза действовать систематически, чётко представляя порядок действий; последовательность приёмов зависит от ситуации и опыта врача, продолжительность каждого приёма — до 30 с (УУР C, УДД 5) КР 3.1.
- Сохранять спокойствие, своевременно действовать, чётко отдавать команды, спокойно объяснить женщине и партнёру происходящее, отметить время рождения головки: есть 5 минут, в течение которых вероятность тяжёлого гипоксического повреждения или гибели плода низка КР 3.1.
- По возможности выделить специалиста для фиксации времени и последовательности помощи (таймер или метки на КТГ) КР 3.1. Не теряя времени, применить обезболивание: часть приёмов требует введения во влагалище всей кисти КР 3.1. При регионарной анальгезии в родах её достаточно КР 3.1; в остальных случаях — инфильтрационная анестезия промежности или общая анестезия КР 3.1.
- Немедленно вызвать помощь: двух специалистов, владеющих всеми приёмами при ДП (при возможности), дополнительно акушерок, неонатолога и детскую реанимационную бригаду, анестезиолога-реаниматолога и анестезистку (УУР C, УДД 4) КР 3.1.
- Роженице — прекратить тужиться: потуги вколачивают плечико (УУР C, УДД 4) КР 3.1.
- Не давить на дно матки: это усиливает вклинивание плечевого пояса, может привести к кровотечению из-за отслойки плаценты и разрыву матки (УУР C, УДД 5) КР 3.1.
- Положение женщины на спине, таз у края стола/кровати-трансформера (УУР C, УДД 5) КР 3.1.
- Не пересекать пуповину при обвитии (УУР C, УДД 4) КР 3.1.
- Не тянуть за головку и не отклонять её чрезмерно в стороны и вниз (УУР C, УДД 3) КР 3.1: чрезмерная тракция повышает заболеваемость новорождённых, включая повреждение плечевого сплетения (паралич Эрба, Клюмпке, синдром Горнера) КР 3.1.
Приёмы первой линии
- Начинать с приёмов первой линии, выбирая последовательность по ситуации (УУР C, УДД 5) КР 3.2. Каждый приём — не более 30 с (примерно две попытки); при неудаче менять тактику, иначе растёт заболеваемость новорождённых КР 3.2.
- Приём МакРобертс выполняют первым КР 3.2. Техника: на спине согнуть ноги роженицы в коленях и привести бедра максимально к груди; женщина может сделать это сама, обхватив ноги руками, или с помощью персонала и партнёра КР 3.2, КР 3.2. Лобковый симфиз отклоняется кпереди, пояснично-крестцовый угол выпрямляется, заднее плечико опускается ниже мыса крестца; уменьшается наклон таза, плоскость входа становится перпендикулярна изгоняющим силам КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2. Эффективность при ДП — 40–90% КР 3.2. При форсированном или чрезмерно длительном применении описаны парез плечевого нерва новорождённого, расхождение лонного сочленения, смещение крестцово-подвздошного сочленения, нейропатия латерального бедренного нерва КР 3.2.
- Надлобковое давление — чтобы уменьшить биакромиальный размер и повернуть плечики в один из косых размеров (УУР C, УДД 5) КР 3.2. Движения резкие, короткие, достаточно сильные КР 3.2. Ассистент стоит со стороны, куда обращена спинка плода, давит над лоном на плечо со стороны спинки в направлении позвоночника женщины и латерально КР 3.2, КР 3.2. Эффективнее при опорожнённом мочевом пузыре КР 3.2. Можно сочетать с МакРобертсом и с приёмом Рубина КР 3.2.
- Эпизиотомия при необходимости, чтобы расширить пространство для внутренних приёмов (УУР C, УДД 4) КР 3.2.
- Извлечение задней ручки (приём Жакмира; УУР C, УДД 4) КР 3.2: туловище рождается акромио-аксиллярным размером (9,5 см) вместо биакромиального (>12 см) КР 3.2. Вводят одноимённую руку по спинке плода, лопатке и плечу до локтя; большой палец — в локтевую ямку, остальные огибают локоть и сгибают ручку в локтевом суставе КР 3.2, КР 3.2. По предплечью доходят до запястья, захватывают кисть первым и вторым или вторым и третьим пальцами и выводят ручку «умывательным» движением вдоль груди к лицу; сначала выводятся кисть и предплечье, затем плечо КР 3.2, КР 3.2. Если переднее плечико не рождается, внутренним поворотом переводят его в заднюю позицию КР 3.2. Возможное осложнение — перелом плечевой кости КР 3.2.
- Захват заднего плечика (shoulder shrug; УУР C, УДД 4) КР 3.2: ввести руку под заднее плечико (при I позиции левую, при II правую), большой палец — на передней поверхности, четыре других — на задней; обхватить плечико в «кольцо» через подмышечную впадину, слегка вытянуть наружу, придержать головку и плечико единым блоком «голова–шея» и повернуть на 180° в направлении груди плода; переднее плечико становится задним, роды завершаются лёгкой тракцией КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2. Особенно полезно, когда кисть или локоть задней ручки недостижимы КР 3.2.
- Приём Рубин (УУР C, УДД 5) КР 3.2: два пальца со стороны спинки к переднему плечику, давление смещает плечевой пояс на 45° в косой размер; если переднее плечико недоступно, пальцы перемещают на заднее и давят так же КР 3.2, КР 3.2.
- «Винт» Вудса (УУР C, УДД 4) КР 3.2: заднее плечико переводят в переднее давлением пальцев руки, введённой со стороны груди плода КР 3.2. При I позиции (спинка слева) — левая ладонь в правую часть таза, при II (спинка справа) — правая в левую, поворот на 180° КР 3.2, КР 3.2. Возможно сочетание с приёмом Рубина КР 3.2. Эффективен, но связан с риском перелома плечевой кости; при неэффективности без задержки переходят к обратному «винту» Вудса КР 3.2, КР 3.2.
- Обратный «винт» Вудса (УУР C, УДД 4) КР 3.2: при I позиции — правая рука врача, при II — левая; рука подходит к заднему плечику со стороны спинки и сдвигает его в направлении, противоположном прямому «винту» КР 3.2, КР 3.2.
- Задняя аксиллярная слинговая тракция (PA(S)T; УУР C, УДД 4) КР 3.2: из мягкой пластиковой трубки (дуоденальный катетер CH/FR 14–16, реже катетер Фолея) формируют петлю, подводят под подмышечную впадину заднего плечика, захватывают указательным пальцем другой руки с противоположной стороны, накладывают зажим на концы, затем прямые тракции выводят заднее плечико; вторая рука может помогать выводить заднюю ручку КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2. При неудаче — ротационные движения со слингом: одной рукой тянут за слинг в сторону, другой давят на переднее плечико в противоположном направлении КР 3.2, КР 3.2. Вместо слинга — задняя аксиллярная тракция средними пальцами обеих рук КР 3.2.
- Приём Гаскин (на четвереньках; УУР C, УДД 4) КР 3.2: женщина встаёт на четвереньки, опираясь на кисти и колени; осторожными тракциями первым рождается заднее плечико, нередко плечико высвобождается уже при повороте КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2. Положение совместимо с приёмами поворота плода, кроме МакРобертса и надлобкового давления КР 3.2. Обычно применяют, если предыдущие неэффективны; при родах в вертикальном положении с него можно начать КР 3.2, КР 3.2.
- При неэффективности приёмов — повторить их (суммарно стремясь уложиться в 5 минут) или перейти ко второй линии (УУР C, УДД 5) КР 3.2.
Приёмы второй линии
- Вторую линию применяют, когда 5-минутный лимит исчерпан; приёмы более травматичны для матери и плода, их применение в современном акушерстве дискуссионно КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2.
- Перелом ключицы плода уменьшает биакромиальный размер (УУР C, УДД 5) КР 3.2: нащупать среднюю треть передней (верхней) ключицы и надавить пальцем снизу вверх КР 3.2. Осложнения — повреждение сосудисто-нервного пучка и лёгкого; при ДП перелом произвести нелегко, особенно у крупного плода КР 3.2, КР 3.2.
- Приём Заванелли (УУР C, УДД 3) КР 3.2: головку поворачивают затылком кпереди (стреловидный шов в прямом размере), сгибают и осторожно вводят назад в родовые пути — движения повторяют механизм рождения головки в обратном порядке КР 3.2, КР 3.2. Рука врача остаётся в родовых путях и давит кверху, удерживая головку, пока бригада не выполнит кесарево сечение; иногда нужны острый токолиз и обезболивание КР 3.2, КР 3.2. Грозное осложнение — разрыв матки КР 3.2.
- Абдоминально-ассистированные роды (УУР C, УДД 5) КР 3.2: при тяжёлой ДП кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, хирург подтягивает переднее плечико вверх и выполняет внутренний поворот, устанавливая плечики в косом размере; затем заднее и переднее плечики опускаются, и плод рождается через влагалище с помощью ассистента КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2.
- Симфизиотомия (УУР C, УДД 4) КР 3.2: практикуют в развивающихся странах, очень редко — в странах с высоким уровнем здравоохранения КР 3.2. При невозможности кесарева сечения её выполняет под местной анестезией хирург, владеющий техникой КР 3.2. Литотомическая позиция, ноги разведены не более чем на 80°; мочевой пузырь опорожняют катетером; два пальца во влагалище смещают катетер с уретрой в сторону, средний палец под суставной щелью симфиза КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2. Скальпелем небольшой разрез кожи по средней линии на границе верхней и средней третей симфиза, углубляют, пока палец не почувствует кончик лезвия, одним движением разрезают вниз 2/3 симфиза, затем, повернув лезвие на 180°, верхнюю треть КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2. Расхождение лонных костей — не более ширины большого пальца, 2,5 см; осложнения (около 2%) — кровотечение, травма нижних мочевых путей, остит лобковых костей, нестабильность крестцово-подвздошных суставов и симфиза КР 3.2. Послеродовое ведение: мочевой катетер на 4–7 суток до просветления мочи, системные антибиотики 7 дней, профилактика тромбоэмболии по риску, положение на боку с нетуго связанными коленями, первые 3 суток КР 3.2, КР 3.2.
После разрешения дистоции
- Оформить документацию (карта помощи при ДП, Приложение А3), проконсультировать родильницу и родственников, обсудить действия бригады и исход для анализа ошибок (УУР C, УДД 4) КР 3.2.
Новорождённый
- Неонатологу учитывать высокую вероятность состояний, связанных с гиповолемией (включая гиповолемический шок), мониторировать гемодинамику и своевременно корректировать (УУР C, УДД 4) КР 3.3. Даже при своевременном (в пределах 5 минут) родоразрешении риск рождения ребёнка, нуждающегося в реанимации, высок: часто низкая оценка по Апгар, реанимация и интенсивная терапия, неблагоприятные неврологические исходы КР 3.3, КР 3.3. Тяжесть обусловлена не только гипоксией, но и гиповолемией из-за пережатия сосудов пуповины; есть данные об эффективности отсроченного пережатия пуповины и начала реанимации до её пересечения при технической возможности КР 3.3, КР 3.3.
- Оценку по Апгар проводят через 1 и 5 минут и при низком балле повторяют КР, прил. Г. Диагноз «асфиксия» при 7 баллах через 1 минуту ставить нецелесообразно: первая оценка имеет низкую прогностическую ценность, неблагоприятные последствия коррелируют с низкой оценкой через 5 и 10 минут КР, прил. Г, КР, прил. Г, КР, прил. Г.
Реабилитация
Оригиналцит. 152- Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение не применимы КР 4.
Профилактика и наблюдение
Оригиналцит. 153–159, 163- При влагалищных оперативных родах учитывать повышенный риск ДП для своевременной диагностики (УУР C, УДД 3) КР 5.
- Индукция родов не позднее 38–39 недель при диабете или ГСД, если плод крупный для срока (масса по УЗ-фетометрии >95% референтного интервала) (УУР A, УДД 2) КР 5.
- Индукция родов независимо от диабета при «зрелой» шейке, если срок превысил 39 недель и плод крупный (>95% референтного интервала) (УУР C, УДД 5) КР 5.
- Плановое кесарево сечение при макросомии (предполагаемая масса >4500 г) у беременных с диабетом или ГСД (УУР C, УДД 4) КР 5. Для предотвращения одного случая тяжёлых осложнений (например, пареза Дюшена–Эрба) нужно 443 кесаревых сечения при ГСД и массе >4500 г и 3695 — без ГСД при той же массе КР 5.
- Плановое кесарево сечение при предполагаемой массе плода >5000 г у всех беременных независимо от диабета (УУР C, УДД 4) КР 5.
- Плановое кесарево сечение для предотвращения повторной ДП, если ранее было тяжёлое осложнение ДП (мертворождение, паралич плечевого сплетения, перелом ключицы или плеча, асфиксия) при предполагаемой массе плода, равной или большей, чем в прошлых родах (УУР C, УДД 3) КР 5.
- Родильница выписывается с рекомендациями по диспансерному наблюдению в послеродовом периоде в женскую консультацию КР 6.
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 160–162Алгоритм действий врача
Оригиналцит. 39, 40, 53, 115, 146- Диагноз ДП (задержка плечиков >60 с, «черепаха») → отметить время рождения головки, вызвать помощь (акушеры, неонатолог, анестезиолог), обезболивание, прекратить потуги, не давить на дно матки, не тянуть за головку → МакРобертс ± надлобковое давление (не более 30 с каждый) → эпизиотомия при необходимости → задняя ручка (Жакмир) или захват заднего плечика / Рубин / Вудс и обратный Вудс / слинг / Гаскин → в пределах 5 минут повторить или перейти ко второй линии (перелом ключицы, Заванелли, абдоминально-ассистированные роды, симфизиотомия) → документация, реанимация новорождённого с учётом гиповолемии, разбор действий бригады КР 3.1, КР 3.2, КР 3.1, КР 3.2, КР 3.2
Информация для пациента
Оригиналцит. 164–179- Дистоция плечиков может возникнуть при естественных родах: ребёнок застревает за лонной костью матери, и туловище не рождается после рождения головки; это чрезвычайная ситуация, требующая быстрых действий КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В.
- Вероятность выше при крупном плоде, у женщин с диабетом и избыточным весом, при дистоции в прошлых родах, но чаще причины неизвестны, поэтому эффективного способа предотвращения нет КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В.
- Врач или акушерка просят прекратить тужиться и применяют приёмы: сгибание ног с приведением бедёр к животу, давление над лоном со стороны спинки ребёнка, манипуляции со стороны влагалища КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В.
- Осложнения у ребёнка: перелом костей руки или ключицы, повреждение нервов («паралич Эрба») со слабостью руки; у матери чаще кровотечение из разрывов мягких тканей КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В.
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 184–186КР содержат 3 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Диагноз дистоции плечиков установлен через 60 сек после рождения головки плода КР, критерии качества
- Вызвана помощь (в соответствии с возможностями стационара: второй врач акушер-гинеколог, врач-неонатолог-реаниматолог, дополнительно акушерка, анестезиолог или другой пер […] КР, критерии качества
- Запротоколировано время рождения головки, применяемые приемы, их продолжительность, время рождения плечиков КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков». МКБ-10: O66.0. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: Взрослые и дети. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.
- Разработчики
- Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 595. Пересмотр не позднее 2026 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 595). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Дистоция плечиков (ДП) – остановка родов после рождения головки плода вследствие отсутствия самопроизвольного опускания плечевого пояса и неэффективности лёгких вспомогательных низводящих тракций при потугах в течение более 60 с»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Для устранения данного осложнения необходимы дополнительные пособия для рождения плечевого пояса плода»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«При неосложнённом течении второго периода родов в момент разгибания и рождения головки плода его плечики опускаются в плоскость входа в малый таз в косом или поперечном размере таза»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Затем, при прохождении плечиков через полость таза, происходит их внутренний поворот»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«В результате поступательно-вращательного движения плечики на тазовом дне устанавливаются в прямом размере плоскости выхода»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Внутренний поворот плечиков сопровождается наружным поворотом головки»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«После установления плечиков в прямом размере выхода таза акушерка бережно придает плоду направление книзу и кзади, помогая плечику, обращенному кпереди, выкатиться до его верхней трети из-под лонной кости»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Затем направление осторожно меняется на противоположное и из промежности рождается плечико, обращенное кзади, после чего полностью рождается весь плечевой пояс»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Примерно в 20% наблюдений во время разгибания и рождения головки плода его плечики остаются в прямом или слегка в косом размере входа в таз и не опускаются в полость таза до следующей схватки-потуги»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Если в последующую потугу плечики не совершают поворот, то механизм родов нарушается»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Плечики плода фиксируются в этом положении, дальнейшее продвижение плода останавливается и формируется ДП»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«При этом наиболее часто переднее плечико упирается в лонное сочленение, реже – заднее в крестец, очень редко препятствия встречают оба плечика»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Нарушение механизма родов встречается при форсировании опускания плечиков нисходящими тракциями за головку или в случае оперативного родоразрешения»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Кроме того, ДП может быть обусловлена несоответствием между размерами плода и таза матери (крупный плод, узкий таз) и другими факторами риска, перечисленными ниже»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Распространённость ДП варьирует в зависимости от массы тела плода: от 0,6% до 1,4% при весе плода от 2500 до 4000 г, и повышается до 5-9% при массе плода от 4000 до 4500 г»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем O66.0»
Раздел 1.4
«Затруднённые роды [дистоция] вследствие предлежания плечика»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«после рождения головки плода задержка рождения плечиков продолжается более 60 секунд; бережное отклонение родившейся головки (не более чем на 30-40° от оси вниз) во время следующей потуги не сопровождается рождением плечика; […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Диагноз устанавливается на основании клинической картины (пункт 1.6)»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано учитывать факт ДП во время предыдущих родов»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано учитывать наличие сахарного диабета (СД), гестационного сахарного диабета (ГСД) у беременной»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано учитывать высокий индекс массы тела (ИМТ) матери > 30 кг/м и/или избыточную прибавку веса во время беременности (> 20 кг)»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано предполагать вероятность развития ДП при проведении влагалищных оперативных родов»
Раздел 2.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано учитывать затянувшийся второй период родов у первородящих с эпидуральной аналгезией и повторнородящих»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Риск повторной ДП составляет по данным литературы от 1 до 25%, а при наличии СД у матери риск развития ДП в 2-4 раза выше по сравнению с плодами такой же массы, матери которых не болеют СД»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«При вакуум-экстракции плода частота ДП достигает 2,7%, наложении акушерских щипцов - 3,4%»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«С затянувшимся длительным течением второго периода родов могут быть связаны такие факторы риска как родостимуляция окситоцином, выраженная конфигурация головки с образованием большой родовой опухоли, раннее форсирование потуг […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Даже правильно проведенная оценка факторов риска обладает недостаточно выраженным прогностическим потенциалом, чтобы предотвратить развитие ДП»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Таким образом, ДП трудно прогнозировать и заранее предотвратить в конкретной ситуации»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано срочно произвести влагалищное исследование для уточнения уровня положения плечиков плода в малом тазу и последующего рационального выбора приема для разрешения ДП»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рекомендовано с момента постановки диагноза действовать систематически, четко представляя порядок действий. Последовательность приемов зависит от клинической ситуации и опыта врача, продолжительность приема до 30 сек. (см. […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«Комментарий: С момента постановки диагноза необходимо: соблюдать спокойствие; своевременно предпринимать действия; четко отдавать команды; спокойно объяснить женщине и партнёру, что происходит, и что вы будете делать; отметить […]»
Раздел 3.1
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«При наличии возможности необходимо выделить специалиста для фиксации всех моментов и последовательности оказания помощи (для контроля времени целесообразно использовать таймер или нанесённые «метки» на КТГ)»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Возможно применить обезболивание (без потери времени на ожидание), так как ряд лечебных приёмов, связанных с введением во влагалище всей кисти руки, может потребовать обезболивания для более лёгкого и быстрого их осуществления»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Если роды проходят в условиях регионарных методов обезболивания, то этого достаточно»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В остальных случаях можно применить инфильтрационную анестезию промежности или общую анестезию»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендовано немедленно вызвать помощь: двух специалистов, владеющих всем объемом навыков при ДП (при наличии возможности), дополнительно - акушерку(ок), врача-неонатолога и детскую реанимационную бригаду, […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Рекомендовано дать указание роженице прекратить тужиться, так как продолжение потуг способствует дальнейшему вколачиванию плечика»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Не рекомендовано использовать давление на дно матки, так как это может способствовать дальнейшему вклиниванию плечевого пояса, кровотечению вследствие отслойки плаценты, а также разрыву матки»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Рекомендовано обеспечить условия для выполнения лечебных манипуляций: положение женщины на спине (стол для родовспоможения, кровать-трансформер), когда ее тазовый конец располагается на краю кровати»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Не рекомендовано при оказании помощи по разрешению ДП тянуть за головку плода, чрезмерно отклонять головку в стороны и вниз»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Чрезмерная тракция повышает уровень младенческой заболеваемости, в том числе частоту повреждения плечевого сплетения (паралич Эрба, Клюмпке, синдром Горнера)»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендовано начинать оказание помощи при ДП с приемов первой линии, при этом осуществлять выбор приемов и последовательность их применения в зависимости от клинической ситуации»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Каждый из приёмов не должен продолжаться более чем 30 с, что соответствует примерно двум попыткам выполнить маневр, при неудаче необходима смена тактики, так как продолжение выполнения повышает уровень младенческой заболеваемости»
Раздел 3.2
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«Наружные и внутренние приемы первой линии Первым рекомендовано использовать прием МакРобертс (в литературе: McRoberts maneuver), который является простым и относительно безопасным»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) Комментарий: Техника выполнения приема: в положении на спине согнуть ноги роженицы в коленях и привести бедра максимально к груди (Рис.1)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Данный приём отклоняет лобковый симфиз кпереди, выпрямляя пояснично-крестцовый угол (что приводит к сглаживанию лордоза)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Кроме того, уменьшается угол наклона таза, а плоскость входа в малый таз располагается перпендикулярно изгоняющим силам, что облегчает продвижение плечевого пояса»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Женщина может сделать это сама, обхватив ноги руками, либо ей поможет медицинский персонал или партнёр»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Прием МакРобертс является наиболее простым и относительно безопасным приемом, эффективным при ДП в 40-90%, в связи с чем рекомендован к выполнению первым»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Однако описаны случаи развития осложнений при форсированном или чрезмерно длительном применении приема: парез плечевого нерва у новорожденного, расхождение лонного сочленения, смещение крестцово-подвздошного сочленения, […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано использовать прием «надлобковое давление», чтобы уменьшить биакромиальный размер и способствовать повороту плечиков в один из косых размеров таза»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Проводящий прием ассистент должен стоять с той стороны от матери, куда обращена спинка плода»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Давить необходимо над лоном, на плечо со стороны спинки плода, в направлении к позвоночнику женщины и латерально, чтобы сдвинуть плечевой пояс в один из косых размеров плоскости входа в малый таз»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Возможно одновременное выполнение двух предыдущих приёмов, а также сочетание с внутренним ротационным приёмом Рубина»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендован разрез промежности (эпизиотомия) при необходимости, так как следующие приемы требуют введения во влагалище пальцев или всей кисти руки (внутренние приемы) для манипуляции с задней ручкой или плечиком, если это […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Рекомендовано использовать прием «извлечение задней ручки» (прием Жакмира)»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: В результате успешного применения этого приема туловище рождается не биакромиальным (>12 см), а акромио-аксиллярным (9,5 см) размером (Рис»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«С целью извлечения задней ручки необходимо ввести одноименную руку по спинке плода, лопатке, по плечу до локтя»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Большой палец погружается в локтевую ямку, четыре других пальца огибают локоть, при этом происходит сгибание ручки в локтевом суставе»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Далее рука акушера двигается по предплечью дойдя до запястья, захватывается кисть ручки плода в лучезапястном суставе первым и вторым или вторым и третьим пальцами, ручка выводится наружу «умывательным» движением вдоль груди к лицу»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Если все сделать правильно, сначала выводится из влагалища кисть и предплечье задней ручки, затем плечевая часть и плечо»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Если при данных условиях рождения переднего плечика не происходит, необходимо выполнить внутренний поворот плода так, чтобы перевести переднее плечико в заднюю позицию»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано использовать прием «захват заднего плечика плода» (в литературе: «the shoulder shrug maneuver») для поворота плечиков с целью разрешения ДП»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Для выполнения данного приема необходимо ввести руку во влагалище под заднее плечико плода (при первой позиции плода левую руку, при второй правую), располагая большой палец на его передней поверхности, остальные 4 - на задней (Рис»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Обхватите заднее плечико большим и указательным пальцем в кольцо (знак «ok») через подмышечную впадину»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Произведите небольшое вытяжение заднего плечика наружу («движение пожимания плечом»)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Придержите головку плода и вытянутое плечико вместе (единым блоком «голова-шея») и проведите его поворот на 180 градусов в направлении груди плода»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Маневр эффективен, его применение особенно полезно при недостижимости кисти или локтевого сгиба задней ручки»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано использовать прием Рубин (в литературе: Rubin’s II maneuver) для смещения плечевого пояса в косой размер таза для разрешения ДП»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Для выполнения приема необходимо ввести два пальца со стороны спинки плода к переднему плечику и оказать на него давление, чтобы сместить плечевой пояс на 45º в соответствующий косой размер (Рис.5)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При недоступности переднего плечика необходимо переместить пальцы в область заднего, и, оказывая давление, смещать плечевой пояс на 45 градусов в косой размер (подобно тому, как осуществляют давление на плечико плода при приеме […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано использовать прием «винт» Вудса (в литературе: Woods’s screw maneuver)»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Прием «винт» Вудса заключается в переводе заднего плечика в переднее путем давления на него пальцами руки врача, введенной в полость таза со стороны, к которой обращена грудная клетка плода (Рис.6)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Если имеет место I позиция (спинка слева), ввести ладонь левой руки в правую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180º)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Если имеет место II позиция (спинка справа), ввести ладонь правой руки в левую часть полости таза к заднему плечику со стороны груди плода и попытаться перевести заднее плечико в переднее (на 180º)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При неэффективности приема, целесообразно без задержки переходить к следующему приему – «обратный «винт Вудса»»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано использовать прием «обратный «винт» Вудса» (в литературе: reserved Woods’s screw maneuver)»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Рука врача подходит к заднему плечику плода со стороны спинки и пытается столкнуть плечико в направлении, противоположном прямому «винту Вудса»»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано использовать прием «задняя аксиллярная слинговая тракция» (PA(S)T - Posterior axilla (sling) traction)»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Из мягкой пластиковой трубки (например, катетер дуоденальный CH/FR 14-16, реже катетер Фолея) формируется петля»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Указательным пальцем другой руки с противоположной стороны петля захватывается и выводится»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Вокруг заднего плечика формируется слинг путем наложения на свободные концы пластиковой трубки зажима»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«9 Задняя аксиллярная слинговая тракция Если вышеупомянутый способ неуспешен, возможно использование ротационных движений с помощью слинга»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Для этого тракции за слинг осуществляются одной рукой в сторону, а другую руку подводят к переднему плечику и применяют давление в противоположном направлении (Рис»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Вместо слинга возможна задняя аксиллярная тракция, осуществляемая средними пальцами обеих рук акушера»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано врачу использовать приём Гаскин (в литературе: Gaskin, rotation of the woman onto all fours)»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Женщина должна стать на четвереньки, опираясь на кисти рук и колени (Рис»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Зачастую плечико плода высвобождается уже во время поворота роженицы из положения на спине в коленно-локтевое»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Данное положение женщины совместимо с выполнением вышеописанных приёмов поворота плода, кроме приёма МакРобертса и давления в надлобковой области»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Это пособие обычно используют если предыдущие оказались неэффективными»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«В ряде случаев при родах в вертикальном положении (например, на четвереньках или сидя на стуле) целесообразно начать оказание помощи с данного приема»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано при неэффективности вышеперечисленных приемов на следующем этапе рассмотреть возможность их повторения (стремясь не превышать суммарный период действий 5 минут) или рассмотреть переход к приемам второй линии»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«Комментарий: Приемы второй линии используют обычно при неэффективности вышеперечисленных, когда уже израсходован 5-минутный лимит времени, в течение которого вероятность необратимых и тяжелых нарушений у плода еще относительно невелика»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«В связи с плохим перинатальным прогнозом и травматичностью применение этих методов в современном акушерстве является дискуссионным»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано быть осведомленным, что прием «перелом ключицы плода» позволяет уменьшить биакромиальный размер плода, и при наличии клинической возможности применить этот прием для разрешения ДП»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Для выполнения приема рекомендовано нащупать пальцем среднюю треть передней (верхней) ключицы плода и надавить пальцем снизу – вверх, в результате произойдёт перелом ключицы, и расстояние между плечиками плода уменьшится»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«К осложнениям приема относятся: повреждение подлежащего сосудисто-нервного пучка, ткани легкого»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Вместе с тем, следует учитывать, что в ситуации ДП перелом ключицы не всегда легко произвести, особенно при крупных размерах плода»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано быть осведомленным, что имеются сообщения об успешном применении приема Заванелли (возвращение головки плода назад в родовые пути с последующим кесаревым сечением), для разрешения ДП, чтобы при наличии благоприятной […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Лечение
«Комментарий: При выполнении приема Заванелли осуществляют поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов в прямом размере), затем сгибание головки и осторожное введение ее назад в родовые пути»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«То есть, выполняемые движения точно повторяют механизм рождения головки плода в обратном порядке»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«После вправления головки рука врача остается в родовых путях и продолжает постоянно давить кверху, удерживая головку внутри, пока операционная бригада не произведет кесарево сечение»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Иногда при выполнении приема может потребоваться использование острого токолиза и обезболивания»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Одним из наиболее грозных возможных осложнений приема является разрыв матки»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано быть осведомлённым, что в некоторых случаях ДП возможно использование приема «абдоминально-ассистированные роды», чтобы при благоприятной клинической ситуации применить его для разрешения ДП»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: В некоторых случаях при тяжелой ДП выполняют кесарево сечение в нижнем маточном сегменте»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Затем хирург, подтянув вверх переднее плечико, выполняет внутренний поворот плода, устанавливая плечики в косом размере таза»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«В результате облегчается опускание заднего плечика с последующим опусканием переднего и рождением плода через влагалище с помощью второго ассистента»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано быть осведомленным, что прием «симфизиотомия» (пересечение симфиза) позволяет увеличить емкость таза и способствует рождению плечиков при ДП, чтобы при наличии благоприятной клинической ситуации использовать этот прием для разрешения ДП»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: В современном акушерстве симфизиотомию практикуют в развивающихся странах, и в очень редких случаях применяют в странах с высоким уровнем развития здравоохранения»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При невозможности кесарева сечения симфизиотомию может провести под местной анестезией хирург, хорошо владеющий техникой операции»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Пациентка при этом находится в литотомической позиции с фиксацией разведенных ног не более чем на 80°»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Указательный и средний пальцы одной руки вводят во влагалище, находят мочевой катетер и смещают его вместе с уретрой в сторону так, чтобы средний палец лежал прямо под суставной щелью лобкового симфиза»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Скальпелем делают небольшой разрез на коже по средней линии на границе верхней и средней третей симфиза»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Разрез продолжают через более глубокие слои, пока палец не почувствует кончик лезвия»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«После этого скальпель извлекают из раны, и, повернув его на 180°, разрезают верхнюю треть»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Разделение лонных костей не должно превышать ширину большого пальца или 2,5 см. Возможны осложнения (около 2%) в виде кровотечения, травм нижних отделов мочевыводящих путей, может развиться остит лобковых костей или […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Ведение послеродового периода: a) Мочевой катетер оставляют на 4-7 суток, пока моча не будет светлой. b) Назначают антибактериальные препараты системного действия на 7 дней. c) Проводят профилактику тромбоэмболии соответственно […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано выполнить следующий перечень действий после разрешения дистоции плечиков: 1. Оформление документации (см. Приложение А3. Карта оказания помощи при ДП). 2. Консультирование родильницы и родственников. 3. Обсуждение […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«Рекомендовано неонатологу, оказывающему реанимационную помощь новорожденному после ДП, учитывать высокую вероятность развития у него состояний, ассоциированных с гиповолемией (в том числе гиповолемического шока), проводить […]»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Даже при своевременном (в течение 5 минут) родоразрешении риск рождения ребёнка, требующего реанимационных мероприятий при плечевой дистоции, достаточно высок»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Даже при отсутствии регистрации страдания плода до момента развития дистоции и своевременном извлечении ребёнка (продолжительность острой гипоксии составляет не более 5 мин) дети часто рождаются с низкой оценкой состояния по […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Тяжесть состояния ребёнка при ДП обусловлена не только гипоксией, но и гиповолемией, которая развивается вследствие пережатия сосудов пуповины и, следовательно, снижения количества крови, поступающей к ребёнку»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Имеются данные об эффективности отсроченного пережатия пуповины (как способа коррекции гиповолемии) и начала реанимационных мероприятий до пересечения пуповины (при наличии технической возможности)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов Не применимо»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Рекомендовано при влагалищных оперативных родах учитывать повышенный риск развития ДП для своевременной диагностики данного осложнения»
Раздел 5 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рекомендована индукция родов не позднее 38-39 недель гестации у беременных с СД или ГСД, если плод крупный для данного срока гестации (по ультразвуковой фетометрии масса плода >95% референтного интервала для конкретного срока гестации)»
Раздел 5 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рекомендована индукция родов независимо от наличия диабета при «зрелой» шейке матки, если срок превысил 39 недель беременности, и плод крупный для данного срока гестации (по ультразвуковой фетометрии масса плода >95% референтного интервала)»
Раздел 5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рекомендовано плановое кесарево сечение при наличии макросомии (предполагаемая масса плода более 4500 г) у беременных с СД или ГСД»
Раздел 5 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Комментарий: Для предотвращения одного случая серьезных осложнений ДП, таких как, например, парез Дюшена-Эрба, потребуется выполнить 443 операции кесарева сечения у беременных с ГСД и массой плода более 4500 г, тогда как при […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рекомендовано плановое кесарево сечение при наличии макросомии (предполагаемая масса плода более 5000 г) у всех беременных вне зависимости от наличия или отсутствия СД»
Раздел 5 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рекомендовано плановое кесарево сечение для предотвращения повторной ДП, если в анамнезе имело место тяжелое осложнение ДП (например, мертворождение, паралич плечевого сплетения, перелом ключицы или плеча, асфиксия плода) при […]»
Раздел 5 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Рекомендованы тренинги медицинского персонала не менее 2 раз в год для закрепления навыков оказания помощи и слаженной работы в команде при ДП»
Раздел 6 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показания для госпитализации в медицинскую организацию: Не применимо»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показания к выписке пациентки из медицинской организации: согласно особенностям течения послеродового периода (см. клинические рекомендации «Послеродовая помощь и обследование»)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Родильница выписывается с рекомендациями для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде в женскую консультацию по месту жительства»
Раздел 6
В разборе:Профилактика и наблюдение
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Диагноз дистоции плечиков установлен через 60 сек после рождения головки плода»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Вызвана помощь (в соответствии с возможностями стационара: второй врач акушер-гинеколог, врач-неонатолог-реаниматолог, дополнительно акушерка, анестезиолог или другой персонал)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Запротоколировано время рождения головки, применяемые приемы, их продолжительность, время рождения плечиков»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Дистоция – это состояние, которое может произойти во время естественных родов»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При дистоции плечиков ребенок застревает позади лонной кости таза матери, во время движения по родовым путям»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Это приводит к затруднению рождения туловища плода после того, как головка уже родилась»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Плечевая дистоция – это чрезвычайная ситуация, которую нужно быстро лечить»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Но медицинский персонал знает, что плечевая дистоция более вероятна, когда ребенок крупных размеров»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Женщины с диабетом и женщины с избыточным весом чаще рожают крупных детей»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Это также чаще случается у женщин, у которых уже была дистоция плечиков в предыдущих родах»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Но чаще всего дистоция плечиков происходит по неизвестным причинам»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В связи с этим нет эффективного способа ее предотвращения»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Как только Ваш врач или акушерка увидят, что случилась дистоция плечиков, то сразу рекомендуют Вам прекратить тужиться на некоторое время»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Затем они будут применять разные приемы, чтобы помочь родиться ребенку»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Возможные приемы помощи: Сгибание ног в тазобедренных суставах и приведение бедер к животу, чтобы увеличить угол наклона таза и таким образом пространство для ребенка Давление на живот около лона со стороны спинки ребенка, чтобы […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Наиболее частыми осложнениями, которые могут возникнуть у ребенка, являются: Перелом костей руки или ключицы Повреждение нервов - если шея ребенка растягивается слишком сильно, нервы вокруг плеча могут быть повреждены»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Это может вызвать слабость руки и затруднить ее движение»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Врачи иногда используют термин "паралич Эрба" для этого типа травмы»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Самое частое осложнение, которое может случиться у матери — это кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей, более тяжелые осложнения случаются очень редко»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Приложение Г. Шкалы и классификации
Клинические рекомендации «Затрудненные роды (дистоция) вследствие предлежания плечика. Дистоция плечиков» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Несмотря на то, что по МКБ-10 сумма 7 баллов через 1 минуту после рождения соответствует асфиксии средней и умеренной тяжести, нецелесообразно выставлять этот диагноз, поскольку оценка 7 баллов по шкале Апгар к концу 1-й минуты […]»
Приложение Г
В разборе:Лечение
«Прогностическая ценность первой оценки по Апгар в принципе является крайне низкой»
Приложение Г
В разборе:Лечение
«Неблагоприятные ближайшие и отдалённые последствия коррелируют с низкой оценкой по Апгар через 5 и 10 минут после рождения»
Приложение Г
В разборе:Лечение
«Пояснение: Тест обычно проводится через 1 и 5 минут после рождения и может быть повторен позже, если оценка остается низкой»
Приложение Г
В разборе:Лечение
Полный текст клинических рекомендаций (ID 595) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ).
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.