О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике резус-изоиммунизации и гемолитической болезни плода у беременных
- О чём документ
- Резус-изоиммунизация — появление анти-Rh(D)-антител у резус-отрицательной женщины; гемолитическая болезнь плода (ГБП) — гемолиз эритроцитов плода этими антителами с анемией и водянкой. Ключевое — антитела определяют при 1-м визите, в 18–20 и 28 недель; анемию плода выявляют по МССК в средней мозговой артерии (>1,5 МоМ — тяжёлая); тяжёлые формы лечат внутриутробными переливаниями отмытых эритроцитов; профилактика — иммуноглобулин антирезус Rho[D] в 28–30 недель и после родов 1500 МЕ (300 мкг).
- Кого касается
- Взрослые и дети. Врачи: акушер-гинеколог, неонатолог, врач ультразвуковой диагностики, трансфузиолог. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: P55.0, P55.8, P55.9, P56.0, P56.9.
- Кто разработал
- Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 596. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 25| Код | Название по КР |
|---|---|
| P55.0 | Резус-изоиммунизация плода и новорожденного |
| P55.8 | Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного |
| P55.9 | Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная |
| P56.0 | Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией |
| P56.9 | Водянка плода, обусловленная другой неуточненной гемолитической болезнью |
Определение и этиология
Оригиналцит. 1–8- Резус-изоиммунизация — наличие в крови матери анти-Rh(D)-антител как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных женщин при несовместимости крови матери и плода по антигенам системы Резус. Синонимы: резус-конфликт, резус-сенсибилизация, резус-аллоиммунизация КР 1.1, КР 1.1.
- Гемолитическая болезнь плода (ГБП) — гемолиз резус(D)-положительных эритроцитов плода анти-Rh(D)-антителами матери, проникающими через плаценту, с развитием анемии и увеличением числа бластных форм эритроцитов; синонимы — эритробластоз плода, гемолитическая желтуха КР 1.1, КР 1.1.
- Потенциально резус-сенсибилизирующее событие (ПРСС) — состояние, при котором резус-положительные эритроциты плода могут попасть в кровоток резус-отрицательной женщины КР 1.1.
- Изоиммунизация развивается главным образом при несовместимости по антигену RhD; ГБП возможна и при несовместимости по антигенам C, c, E, e КР 1.2, КР 1.2. Женщина сенсибилизируется во время беременности (антиген RhD плода от отца) или вне её при переливании резус-положительной крови КР 1.2.
Патогенез
Оригиналцит. 9–18- Эритроциты плода проникают в кровоток матери в 1-м триместре у 5–7% женщин, во 2-м — у 15–16%, в 3-м — у 29–30% КР 1.2.
- Сначала вырабатываются IgM-антитела, не проходящие через плаценту; затем IgG, свободно проникающие к плоду, в том числе подклассов G1 и G3, взаимодействующие с Fc-рецепторами лимфоцитов и макрофагов и вызывающие гемолиз КР 1.2, КР 1.2.
- При первой беременности ГБП редка: эритроциты плода попадают в кровоток матери в основном поздно или в родах, первичный ответ не успевает сформироваться; исключение — ранее состоявшаяся изоиммунизация (например, переливание резус-положительной крови) КР 1.2, КР 1.2.
- При последующих беременностях ответ быстрый: IgG проникают к плоду, развиваются гемолиз, анемия, экстрамедуллярное кроветворение и гепатоспленомегалия КР 1.2. Перегрузка гепатоцитов железом нарушает белковосинтетическую функцию — гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение проницаемости сосудов КР 1.2.
- Прогрессирующая анемия вызывает гипоксемию, гипердинамический тип кровообращения, сердечную недостаточность и портальную гипертензию (рост печени, анасарка) — тяжёлая анемия с водянкой КР 1.2, КР 1.2. Без внутриутробного лечения возможна антенатальная гибель плода КР 1.2.
Эпидемиология
Оригиналцит. 19–24- Гемолитическая болезнь новорождённого (следствие ГБП) в РФ диагностируется примерно у 0,6–1% новорождённых; частота резус-изоиммунизации за последние годы существенно не снижается КР 1.3. По форме Росстата 2023 г. ГБН диагностирована у 1,2% новорождённых КР 1.3, КР 1.3.
- Перинатальная смертность при ГБН 0,037‰; летальность при ГБН в РФ около 0,22% КР 1.3, КР 1.3. Билирубиновая энцефалопатия — 0,4–2,7 на 100 000 новорождённых КР 1.3.
Кодирование и классификация
Оригиналцит. 25–39- МКБ-10: O36.0 — резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери; O36.1 — другие формы изоиммунизации КР 1.4, КР 1.4. P55.0 — резус-изоиммунизация плода и новорождённого; P55.8 — другие формы гемолитической болезни; P55.9 — неуточнённая; P56.0 — водянка плода вследствие изоиммунизации; P56.9 — водянка при другой неуточнённой гемолитической болезни КР 1.4, КР 1.4, КР 1.4, КР 1.4, КР 1.4.
- По иммунологическому конфликту: несовместимость по резус-фактору, по другим антигенам эритроцитов, по системе АВО КР 1.5, КР 1.5, КР 1.5.
- По тяжести анемии: умеренная анемия; тяжёлая анемия с водянкой плода КР 1.5, КР 1.5.
- По гемоглобину плода: лёгкая анемия — дефицит до 20 г/л (Hb <0,84 МоМ); умеренная — 20–70 г/л (Hb <0,65 МоМ); тяжёлая — более 70 г/л (Hb <0,55 МоМ) КР 1.5, КР 1.5, КР 1.5.
Клиническая картина
Оригиналцит. 40–43, 78- Специфических жалоб нет; при тяжёлой анемии и водянке беременная может отмечать снижение шевелений плода (сердечная недостаточность плода) КР 2.1, КР 2.1.
- Диагноз ГБП ставят у резус-отрицательной беременной, дискордантной с отцом по резус-фактору, по многоводию, анемии и/или водянке плода при УЗИ и допплерографии и анемии с увеличением бластных форм эритроцитов у плода КР 2. Основная роль принадлежит лабораторным и функциональным методам КР 1.6.
- Асцит и анасарка (гидроперикард, гидроторакс, отёк подкожной клетчатки головы, туловища, конечностей) при УЗИ свидетельствуют о крайне тяжёлом течении КР 2.4.
Диагностика
Оригиналцит. 44–77, 79–83, 126–128Анамнез и факторы риска
- До зачатия или на ранних сроках собирают анамнез (УУР C, УДД 5): группа крови и резус беременной и биологического отца; у резус-отрицательных — трансфузии, число и исходы беременностей, профилактика иммуноглобулином антирезус Rho[D], рождение детей с ГБН, лечение, сроки родоразрешения, тяжесть у новорождённых КР 2.1, КР 2.1, КР 2.1.
- ПРСС: переливание компонентов крови без учёта резуса; при беременности от резус-положительного партнёра — роды, аборты, выкидыши, внематочная беременность, инвазивные вмешательства (аспирация ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция при многоплодии, амниоредукция, поворот плода на головку), кровотечения, ретрохориальная/плацентарная гематома, внутриутробная гибель, абдоминальные травмы КР 2.1. Физикальное обследование — по КР «Нормальная беременность» КР 2.2.
Лабораторные исследования
- Определение антиэритроцитарных (антирезусных) антител (предпочтительно агглютинацией в геле) при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18–20 и в 28 недель (УУР C, УДД 5); если профилактику проводят после 28 недель, антитела определяют перед введением иммуноглобулина; чаще — нецелесообразно КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3.
- Определяют резус-фактор партнёра; при его резус-отрицательности антитела не определяют КР 2.3, КР 2.3.
- При неизвестном или резус-положительном резусе партнёра желательно неинвазивное определение резус-фактора плода по внеклеточной ДНК плода в крови матери (чувствительность и специфичность 98–100%) — с 12 недель, при первом пренатальном скрининге КР 2.3, КР 2.3. При резус-отрицательном плоде антитела матери не определяют; если определить генотип плода нельзя, беременность ведут как с резус-положительным плодом КР 2.3, КР 2.3.
- Ограничения метода: у 3–5% резус-отрицательных европейцев ген RhD присутствует полностью или в виде гибридных генов RhD-CE-D, не кодирующих антиген D; наличие RhD-гена у матери мешает выявлению гена плода — тогда беременность ведут как с резус-положительным плодом КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3.
Инструментальные исследования
- Допплерография плодового кровотока с максимальной систолической скоростью кровотока в средней мозговой артерии (МССК СМА) с 18–19 недель при наличии изоиммунизации (УУР A, УДД 2) КР 2.4, КР 2.4. МССК СМА ≤1,29 МоМ — нет анемии или лёгкая; 1,29–1,5 МоМ — средней тяжести; >1,5 МоМ — тяжёлая КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4. Чувствительность метода для умеренной (Hb <0,65 МоМ) и тяжёлой (Hb <0,55 МоМ) анемии при отсутствии водянки до 100%, ложноположительные — 12% КР 2.4. Метод снизил потребность в диагностическом кордоцентезе КР 2.4.
- Референсные значения МССК СМА (см/с) для 1,00 / 1,29 / 1,50 / 1,55 МоМ: 20 недель — 25,5 / 32,8 / 38,2 / 39,5; 30 недель — 40,5 / 52,2 / 60,7 / 62,8; 40 недель — 64,4 / 83,0 / 96,6 / 99,8 КР, прил. Б.
- Повторные исследования (УУР A, УДД 2): при МССК <1,29 МоМ — через 2 недели; 1,29–1,5 МоМ — через 1 неделю; ≥1,5 МоМ — через 2–3 дня; при нарастании МССК — кордоцентез с внутрисосудистым переливанием КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4. Возможно досрочное экстренное родоразрешение при осложнениях внутриутробных вмешательств, потому нужна готовность неонатальной службы КР 2.4.
- Не рекомендуется оценивать тяжесть ГБП по фетометрии (гепатомегалия, спленомегалия), толщине плаценты, многоводию, допплерометрии аорты, вены и артерии пуповины и пульсационному индексу СМА — они неспецифичны (УУР C, УДД 5) КР 2.4.
- При кордоцентезе исследуют кровь плода: группа АВ0, антиген D, общий гемоглобин, гематокрит, кислотно-основное состояние и газы крови, прямую пробу Кумбса (УУР C, УДД 4) КР 2.4, КР 2.4. Снижение гематокрита более чем на 15% и/или дефицит гемоглобина >70 г/л (Hb <0,55 МоМ) от нормы для срока — тяжёлая анемия и показание к внутриутробному переливанию отмытых эритроцитов КР 2.4.
- Нормальные значения гемоглобина плода (г/л) при 1,0 / 0,84 / 0,65 / 0,55 МоМ: 18 недель — 106 / 89 / 69 / 58; 28 недель — 126 / 106 / 82 / 69; 34 недели — 133 / 111 / 86 / 73 КР 2.4, КР, прил. Б, КР, прил. Б.
- Не рекомендуется исследование оптической плотности билирубина в амниотической жидкости при амниоцентезе — инвазивно, малоинформативно, риск ятрогенных осложнений (УУР A, УДД 2) КР 2.4.
Лечение
Оригиналцит. 84–93, 129–137Консервативные методы
- Немедикаментозные методы не применимы КР 3.1. Эффективной медикаментозной терапии резус-изоиммунизации и ГБП нет КР 3.1.
- Не рекомендованы десенсибилизирующая терапия, иммуноцитотерапия, пересадка кожного лоскута мужа, гемосорбция, плазмаферез, иммуносорбция — приводят к потере времени и тяжёлым формам ГБП КР 3.1.
Внутриутробное переливание отмытых эритроцитов
- При тяжёлых формах ГБП — внутриутробные внутрисосудистые переливания отмытых эритроцитов (УУР C, УДД 5) КР 3.1, КР 3.1. Они повышают гематокрит и гемоглобин до нормы, предупреждая или разрешая отёк плода и позволяя пролонгировать беременность почти до доношенного срока КР, прил. Б.
- Переливания можно проводить многократно; последнее обычно в 32 недели при массе плода >2000 г, но в последние годы — в 35–36 недель, что позволяет родоразрешать в 37 недель и снижает осложнения недоношенности КР 3.1, КР 3.1.
- Скорость трансфузии — 2–4 мл/мин в зависимости от исходного фетоплацентарного объёма; конечный объём рассчитывают по фетоплацентарному объёму на данном сроке, исходному гематокриту (гемоглобину) плода и гематокриту (гемоглобину) отмытых эритроцитов КР, прил. Б, КР, прил. Б.
- При выраженной отёчной форме переливание дополняют введением плоду 20% альбумина КР, прил. Б. Для снижения двигательной активности плода (основная причина осложнений) в циркуляцию плода вводят миорелаксант пипекуроний КР, прил. Б. Переливание снижает относительное число резус-положительных эритроцитов в плодовой циркуляции и ослабляет иммунный ответ беременной КР, прил. Б.
- После переливания берут кровь плода для оценки посттрансфузионных гематокрита и гемоглобина; повторные переливания определяются сроком предыдущего, конечным гематокритом плода и динамикой МССК СМА КР, прил. Б, КР, прил. Б.
- Осложнения кордоцентеза и переливания: кровотечение из места пункции, тромбоз сосудов пуповины, гематома пуповины, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, преждевременное излитие вод, преждевременные роды, инфицирование КР, прил. Б.
- Перед переливанием или при планировании родоразрешения до 34 недель однократно проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома по стандартной схеме КР 3.1.
Родоразрешение
- Срок и метод определяют индивидуально — по акушерскому анамнезу, состоянию плода и возможностям акушерской и неонатальной служб КР 3.1. При тяжёлой анемии, отёчной форме ГБП и после внутриутробного переливания предпочтительно оперативное родоразрешение (кесарево сечение), чтобы избежать дополнительной травматизации и дистресса плода КР 3.1.
Реабилитация
Оригиналцит. 94- Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение — не применимо КР 4.
Профилактика и наблюдение
Оригиналцит. 95–115Неспецифическая
- Резус-отрицательным пациенткам разъясняют важность сохранения беременности и профилактики абортов (УУР C, УДД 4) КР 5.1. В Великобритании внедрение профилактики снизило частоту ГБП в 30 раз за 20 лет (с 46 до 1,6 на 100 000 родов) КР 5.1, КР 5.1.
- Пациенткам с изоиммунизацией и ГБП/ГБН в анамнезе сообщают о возможности отбора и переноса эмбрионов с резус-отрицательным генотипом при ВРТ с преимплантационным генетическим тестированием (УУР C, УДД 4) КР 5.1.
Антенатальная
- Резус-отрицательной беременной без анти-Rh-антител в 28 недель — иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] в 28–30 недель в дозе согласно инструкции внутримышечно (УУР A, УДД 1) КР 5.2, КР 5.2. При резус-отрицательном партнёре или резус-отрицательном плоде (неинвазивно) введение не проводят; если профилактику не сделали в 28 недель, её проводят позже при отсутствии антител КР 5.2, КР 5.2.
- Дополнительное введение при ПРСС — инвазивных вмешательствах (аспирация ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез, серкляж, редукция при многоплодии, амниоредукция, поворот плода на головку), кровотечении, ретрохориальной/плацентарной гематоме, абдоминальной травме (УУР C, УДД 4) КР 5.2.
- При прерывании беременности в 1-м и 2-м триместрах, антенатальной гибели плода, внематочной беременности — иммуноглобулин внутримышечно в дозе по инструкции непосредственно после прерывания или установления гибели (УУР C, УДД 5); после антенатального введения до 12 недель могут выявляться анти-Rh-антитела в разных титрах КР 5.3, КР 5.3, КР 5.3.
Постнатальная
- У новорождённого определяют группу АВ0 и резус-фактор, чтобы решить вопрос о профилактике; при резус-отрицательном ребёнке профилактика матери не показана КР 5.3, КР 5.3.
- При резус-положительном новорождённом — иммуноглобулин антирезус Rho[D] внутримышечно 1500 МЕ (300 мкг) сразу после получения результата, не позже 72 часов после родов (лучше в первые 2 часа) КР 5.3. Если профилактика не проведена, возможно введение до 10-х суток после родов КР 5.3.
- Дозу рассчитывают по методу Клейхауэра–Бетке (вымывание материнского HbA из эритроцитов в цитратно-фосфатном буфере; подсчёт фетальных клеток в мазке): при плодово-материнском кровотечении до 25 мл — 1500 МЕ (300 мкг); 25–50 мл — 3000 МЕ (600 мкг) КР 5.3, КР 5.3, КР 5.3, КР 5.3. Если метод недоступен, дозу удваивают при отслойке плаценты, ручном обследовании послеродовой матки и кесаревом сечении с повышенной кровопотерей КР 5.3.
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 116–120- При выявлении анти-Rh-антител беременную направляют в медицинскую организацию 3-й группы; помощь при ГБП с внутриутробным переливанием — в учреждениях, способных выхаживать недоношенных (3-я группа) КР 6, КР 6.
- Показания к госпитализации: тяжёлая анемия плода (>1,5 МоМ) — экстренно для внутриутробного переливания в сроке до 34 недель; умеренная анемия (1,3–1,4 МоМ) — планово для мониторинга, профилактики РДС и решения о переливании до 34 недель; мониторинг и досрочное родоразрешение при лёгкой/умеренной анемии в сочетании с другой патологией для подготовки родовых путей в 36–37 недель КР 6, КР 6, КР 6.
Алгоритм действий врача
Оригиналцит. 49, 64, 71, 87, 93, 99, 106, 116- Резус-отрицательная беременная → резус партнёра (± неинвазивный резус плода с 12 недель) → антитела при 1-м визите, в 18–20 и 28 недель → нет антител: иммуноглобулин в 28–30 недель, при ПРСС повторно, после родов 1500 МЕ (300 мкг) при резус-положительном ребёнке → есть антитела: МССК СМА с 18–19 недель, повтор по значению (2 недели / 1 неделя / 2–3 дня) → МССК >1,5 МоМ или нарастание: кордоцентез и внутриутробное переливание отмытых эритроцитов (Hb <0,55 МоМ) в центре 3-й группы → профилактика РДС, родоразрешение в 35–37 недель, при тяжёлой форме — кесарево сечение КР 2.3, КР 2.4, КР 2.4, КР 3.1, КР 5.2, КР 5.3, КР 6, КР 3.1.
Информация для пациента
Оригиналцит. 121–125, 138–152- Если у вас отрицательный резус-фактор, определяют резус партнёра; при его резус-отрицательности дополнительные анализы и препараты не нужны КР, прил. В, КР, прил. В.
- Если партнёр резус-положителен или резус неизвестен, с 12 недель можно определить резус плода по крови матери; при резус-отрицательном плоде дополнительных мер не нужно КР, прил. В, КР, прил. В.
- Иначе антитела определяют при 1-м визите, в 18 и 28 недель; в 28 недель при их отсутствии предлагают профилактику, после родов при резус-положительном ребёнке её повторяют, при инвазивных вмешательствах — вводят дополнительно КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В.
- При выявлении антител проводят допплерографию, при признаках анемии направляют для внутриутробного переливания крови плоду под ультразвуковым контролем и местным обезболиванием; процедуры часто повторяют КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В. Риски и срок родоразрешения обсуждаются индивидуально КР, прил. В, КР, прил. В.
- На исход влияют недоношенность, тяжесть анемии при рождении, водянка плода, сопутствующая патология, тяжёлая гипоксия, инфицирование КР 7, КР 7, КР 7, КР 7, КР 7.
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 153–158КР содержат 6 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Выполнено направление беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови на определение анти-Rh-антител при 1-м визите и затем при отсутствии антител в 18-20 недель и […] КР, критерии качества
- Проведено назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно в 28-30 недель беременности беременной с ре […] КР, критерии качества
- Проведено дополнительное назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно во время беременности при во […] КР, критерии качества
- Проведено назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно родильнице с резус-отрицательной принадлежн […] КР, критерии качества
- Проведено назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно при: прерывании беременности в 1-м и 2-м тр […] КР, критерии качества
- Проведена диагностика анемии плода путем определения максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода». МКБ-10: P55.0, P55.8, P55.9, P56.0, P56.9. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: Взрослые и дети.
- Разработчики
- Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 596. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 596). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Резус-изоиммунизация - наличие в крови матери Rh-антител (анти-Rh (D) антител) как проявление вторичного иммунного ответа у сенсибилизированных пациенток вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам системы Резус»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Синонимы - резус-конфликт, резус-сенсибилизация, резус-аллоиммунизация»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Гемолитическая болезнь плода (ГБП) - заболевание, характеризующееся гемолизом резус(D)-положительных эритроцитов плода под воздействием анти-Rh (D) антител матери, проникающих в кровоток плода через плацентарный барьер, при несовместимости крови матери и плода по системе Резус, и проявляющееся развитием анемии, увеличением числа бластных форм эритроцитов»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Синонимы - эритробластоз плода, гемолитическая желтуха»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Потенциально резус-сенсибилизирующее событие (ПРСС) - группа определенных физиологических и патологических состояний, при которых резус-положительные эритроциты плода могут попасть в кровоток резус-отрицательной женщины и вызвать у нее резус-изоиммунизацию»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Резус-изоиммунизация, в основном, развивается при несовместимости крови матери и плода по антигену RhD»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Также ГБП может развиться при несовместимости крови матери и плода по антигенам С, с, Е, е»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Женщина с резус-отрицательной принадлежностью крови сенсибилизируется или во время беременности при попадании в кровоток RhD антигена плода, унаследованного им от биологического отца, или вне беременности при трансфузии компонентов резус(D)-положительной донорской крови»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Во время беременности эритроциты плода проникают через плацентарный барьер в кровоток матери в течение 1-го триместра у 5-7%, во 2-м триместре у 15-16% и в 3-м триместре - у 29-30% женщин»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Первым этапом иммунного ответа матери является выработка IgМ антител, обладающих высокой молекулярной массой и не проходящих через плацентарный барьер в кровоток плода»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Следующими этапами развития изоиммунизации является образование IgG антител, обладающих низкой молекулярной массой и свободно проникающих в кровоток плода от матери через плацентарный барьер, в том числе подклассов иммуноглобулина G1 и G3, которые активно взаимодействуют с Fс-рецепторами (FсR) лимфоцитов и макрофагов, играющих важную […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«При 1-й беременности ГБП встречается редко, так как попадание эритроцитов плода в кровоток матери происходит в основном на поздних сроках беременности или во время родов, и первичный иммунный ответ не успевает сформироваться»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«ГБП при 1-й беременности может быть следствием уже имевшей место изоиммунизации, например, при введении резус-отрицательной женщине компонентов резус-положительной крови в анамнезе»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«При последующих беременностях попадание эритроцитов плода в кровоток матери вызывает быстрый иммунный ответ, IgG антитела проникают к плоду, развиваются гемолиз, анемия, активизация очагов экстрамедуллярного кроветворения и гепатоспленомегалия»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Вследствие «перегрузки» клеток печени железом и продуктами распада глобина нарушается ее белковая синтетическая функция, что приводит к гипопротеинемии, гипоальбуминемии, а в последующем - к усилению проницаемости стенок сосудов»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«На фоне прогрессирующей анемии развивается гипоксемия, обуславливающая у плода гипердинамический тип кровообращения, с постепенным формированием сердечной недостаточности и портальной гипертензии, способствующей дальнейшему увеличению размеров печени и возникновению анасарки»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«При отсутствии проведения внутриутробного лечения может произойти антенатальная гибель плода»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) (следствие ГБП) в Российской Федерации диагностируется приблизительно у 0,6%-1% новорожденных, при этом частота развития резус-изоиммунизации за последние годы еще не имеет существенной тенденции к снижению»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Заболеваемость билирубиновой энцефалопатией в различных странах мира находится в диапазоне от 0,4 до 2,7 на 100 000 новорожденных»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем O36.0 - Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери»
Раздел 1.4
«O36.1 - Другие формы изоиммунизации, требующие предоставления медицинской помощи матери»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«Р55.0 - Резус-изоиммунизация плода и новорожденного»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«Р55.8 - Другие формы гемолитической болезни плода и новорожденного»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«Р55.9 - Гемолитическая болезнь плода и новорожденного неуточненная»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«Р56.0 - Водянка плода, обусловленная изоиммунизацией»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«Р56.9 - Водянка плода, обусловленная другой неуточненной гемолитической болезнью»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«Формы ГРП по характеру иммунологического конфликта между кровью матери и плода: • несовместимость по резус-фактору»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Формы ГБП по тяжести анемии и наличию водянки плода: • умеренная анемия»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Формы ГБП по уровню гемоглобина у плода: • легкая анемия - дефицит гемоглобина до 20 г/л по сравнению со средними значениями для данного срока (НЬ <0,84 Мом)»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«• умеренная анемия - дефицит гемоглобина 20-70 г/л (НЬ <0,65 Мом)»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«• тяжелая анемия - дефицит гемоглобина более 70 г/л (НЬ <0,55 Мом)»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Основная роль в диагностике ГБП отводится лабораторным и функциональным методам исследования, по которым диагностируется ГБП и устанавливается ее форма»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии установления диагноза Диагноз ГБП устанавливается у беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови, дискордантной с биологическим отцом ребенка по резус-фактору, на основании клинической картины многоводия у пациентки, анемии и/или водянки плода […]»
Раздел 2
В разборе:Клиническая картина
«При развитии тяжелой анемии и водянки плода беременная может отмечать снижение интенсивности шевелений, что является отражением слабой двигательной активности плода на фоне развития у него сердечной недостаточности»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«• До зачатия или на ранних сроках беременности рекомендован сбор анамнеза для оценки факторов риска ГБП»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Сбор анамнеза включает: информацию о группе крови по системе АВО, резус-факторе беременной, группе крови и резус-факторе биологического отца; у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови - анамнез проведения трансфузий компонентов крови, анализ данных о числе беременностей, их течении и исходах, профилактики […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«К факторам риска ГБП относятся потенциально резус-сенсибилизирующие события (ПРСС): переливание компонентов крови без учета резус-принадлежности женщинам с резус-отрицательной кровью; у женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови при беременности от резус-положительного партнера - роды, медицинские аборты, выкидыши, внематочные […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Физикальное обследование Физикальное обследование проводится согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Лабораторные диагностические исследования • С целью своевременной диагностики резус-изоиммунизации рекомендовано направлять беременную с резус-отрицательной принадлежностью крови на определение антиэритроцитарных (антирезусных) антител (предпочтительней методом агглютинации в геле) при 1-м визите, затем при отсутствии антител в 18-20 […]»
Раздел 2.3
В разборе:ДиагностикаАлгоритм действий врача
«Комментарии: Если профилактика резус-изоиммунизации проводится позже 28 недель беременности, то определение анти-Rh-антител проводится перед введением иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера определение антирезусных антител не проводится»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При неизвестной или резус-положительной принадлежности крови мужа/партнера беременной пациентки желательно провести неинвазивное определение резус-фактора плода по циркулирующим в крови матери внеклеточным фрагментам плодовой ДНК, которое имеет чувствительность и специфичность 98-100%»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Это исследование можно рекомендовать в сроке 12 недель беременности во время проведения первого пренатального скрининга»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При выявлении резус-отрицательной принадлежности крови у плода определение анти-Rh-антител в крови матери не проводится»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При отсутствии возможности определения резус-генотипа плода беременность наблюдается как беременность резус-положительным плодом»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«В европейской популяции преобладает полная делеция гена RhD, что и позволяет выявлять ген RhD плода в кровотоке матери при отсутствии материнского гена»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Однако, у 3-5% с резус-отрицательной принадлежностью крови европейцев ген RhD обнаруживается либо полностью, либо как возникший вследствие генной конверсии между экзонами генов RhD и RhCE (гибридные гены RhD-CE-D)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Такие гибридные гены не способны кодировать синтез антигена D на поверхности мембраны эритроцитов»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«В этом случае имеет место расхождение между фенотипической и генотипической резус-принадлежностью»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При выявлении RhD гена у матери неинвазивное определение резус-принадлежности плода невозможно, и такая беременность должна быть проведена как беременность резус-положительным плодом»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Инструментальные диагностические исследования • Для диагностики анемии у плода рекомендовано направлять беременную при наличии резус-изоиммунизации на ультразвуковую допплерографию плодового кровотока для определения максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии (МССК СМА) плода с 18-19 недель беременности»
Раздел 2.4
В разборе:ДиагностикаАлгоритм действий врача
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Комментарии Увеличение МССК СМА для соответствующего срока беременности с высокой чувствительностью и специфичностью свидетельствует о развитии у плода анемии различной степени тяжести»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«МССК СМА меньше или равной 1,29 МоМ указывает на отсутствие анемии у плода или легкую форму заболевания»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«МССК СМА от 1,29 МоМ до 1,5 МоМ свидетельствует о средне тяжелой степени анемии и МССК СМА больше 1,5 МоМ - о тяжелой форме анемии плода [таблица4]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Чувствительность МССК СМА для прогнозирования у плода анемии средней степени тяжести (концентрация гемоглобина менее 0,65 МоМ) и тяжелой степени анемии (концентрация гемоглобина менее 0,55 МоМ) при отсутствии водянки у плода достигает 100%, при этом ложноположительный результат составляет 12%. [таблица 5]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Использование МССК СМА плода позволило значительно снизить необходимость применения кордоцентеза в диагностических целях»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• С целью выявления анемии у плода и определения ее тяжести рекомендовано направлять беременную при наличии резус-изоиммунизации на повторную ультразвуковую допплерографию плодового кровотока с определением МССК СМА»
Раздел 2.4
В разборе:ДиагностикаАлгоритм действий врача
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Комментарии: При МССК СМА < 1,29 МоМ УЗИ повторяют через 2 недели; при МССК СМА от 1,29 МоМ до 1,5 МоМ - через 1 неделю»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При значениях МССК СМА 1,5 МоМ и более учитывая, высокую вероятность тяжелой анемии у плода повторное УЗИ проводят через 2-3 дня»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При нарастании МССК СМА показано проведение кордоцентеза с последующим ВПК»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Существует вероятность досрочного экстренного родоразрешения в виду развития осложнений при проведении внутриутробных вмешательств, что может потребовать оказания специализированной и высокотехнологичной неонатальной помощи»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Не рекомендовано с целью диагностики тяжести ГБП основываться на ультразвуковых фетометрических показателях (гепатомегалии, спленомегалии), увеличении толщины плаценты, многоводии, допплерометрических показателях кровотока в аорте плода, в вене и артерии пуповины, пульсационного индекса в СМА, так как они не являются специфичными для данной патологии»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Выявление при УЗИ плода асцита и анасарки (сочетание гидроперикарда, гидроторакса, отека подкожной клетчатки головы, туловища и конечностей плода) свидетельствует о крайне тяжелом течении ГБП»
Раздел 2.4
В разборе:Клиническая картина
«• С целью диагностики тяжести ГБП при проведении кордоцентеза рекомендовано исследование крови плода, которое включает: определение основных групп по системе АВ0, антигена D системы Резус (резус-фактор), исследования уровня общего гемоглобина в крови, оценку гематокрита, исследование кислотно-основного состояния и газов крови, прямой […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Снижение гематокрита на >15% и/или дефицит гемоглобина более 70 г/л (Нb <0,55 МоМ) от нормы для данного гестационного срока свидетельствует о развитии тяжелой анемии и является показанием для внутриутробного переливания плоду отмытых эритроцитов»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Нормативные показатели гемоглобина представлены в таблице 1 (Приложение Б)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Не рекомендовано с целью диагностики ГБП исследование оптической плотности билирубина в амниотической жидкости, полученных при амниоцентезе, так как данное исследование является инвазивным, низко информативным и может привести к ятрогенным осложнениям»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«3.2.Медикаментозные методы лечения • Для лечения резус-изоиммунизации и ГБП не рекомендованы десенсибилизирующая терапия, иммуноцитотерапия, пересадка кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмаферез, иммуносорбция, применение которых ведут к потери времени, и связанного с этим развитию крайне тяжелых форм ГБП»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Комментарий: Эффективных методов медикаментозной терапии резус-изоиммунизации и ГБП в настоящее время не существует»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«3.3.Внутриутробные переливания отмытых эритроцитов плоду»
Раздел 3.1
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«• Рекомендовано для лечения тяжелых форм ГБП применять внутриутробные внутрисосудистые переливания плоду отмытых эритроцитов (Приложение Б)»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Внутриутробные переливания могут проводиться многократно, последнее переливание обычно проводится в 32 недели беременности и массе плода > 2000 г, однако в последние годы имеется тенденция в проведении переливаний в 35-36 недель беременности, что позволяет проводить родоразрешение при сроке 37 недель»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Подобный подход уменьшает число осложнений, связанных с недоношенностью новорожденных»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Перед проведением внутриутробного переливания крови плоду или при планировании родоразрешения до достижения срока 34 недели однократно проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома по стандартной схеме»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«3.4.Родоразрешение при резус-изоиммунизаиии • При ГБП рекомендовано определять срок и метод родоразрешения индивидуально с учетом акушерского анамнеза, состояния плода и возможностей акушерской и неонатальной служб родовспомогательного учреждения»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Комментарий: При тяжелой анемии плода, отечной форме ГБП, а также после внутриутробного переливания плоду отмытых эритроцитов предпочтительно оперативное родоразрешение, так как кесарево сечение позволяет избежать дополнительной травматизации и дистресса плода во время родов»
Раздел 3.1
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечен медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов Не применимо»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Неспецифическая профилактика • Пациенткам с резус-отрицательной принадлежностью крови рекомендовано предоставлять информацию о важности сохранения беременности и профилактики абортов»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Комментарии: В Великобритании внедрение в практику методов профилактики резус-изоиммунизации позволило снизить частоту ГБП в 30 раз за 20 лет (с 46 до 1,6 случаев на 100 000 родов)»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Для системы здравоохранения затраты на меры по профилактике резус-изоиммунизации существенно меньше по сравнению с затратами на лечение ГБП/ГБН [24—28]»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и наблюдение
«• Рекомендовано информировать пациенток с резус-изоиммунизацией и ГБП/ГБН в анамнезе о возможности отбора и селективного переноса эмбрионов с резус-отрицательным генотипом в программе преимплантационного генетического тестирования при использовании вспомогательных репродуктивных технологий»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Специфическая антенатальная профилактика резус-изоиммунизации • Беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови и при отсутствии анти- Rh-антител в 28 недель рекомендовано назначать введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-30 недель беременности в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно, с целью […]»
Раздел 5.2
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1)»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Комментарии: При резус-отрицательной принадлежности крови мужа/партнера или резус-отрицательной принадлежности крови у плода, выявленном при неинвазивном тестировании, введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-30 недель не проводится»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Если профилактика не была проведена в 28 недель, она показана после 28 недель беременности при условии отсутствия анти-Rh-антител»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и наблюдение
«• Беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови и при отсутствии анти- Rh-антител при ПРСС: инвазивных диагностических и лечебных вмешательствах (аспирации ворсин хориона, амниоцентезе, кордоцентезе, серкляже, редукции числа эмбрионов при многоплодии, амниоредукции, повороте плода на головку при тазовом предлежании плода), […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Специфическая постнатальная профилактика у пациенток с отрицательной принадлежностью крови при отсутствии у них изоиммунизации • С целью определения показаний для проведения специфической постнатальной профилактики после родов рекомендовано определение основных групп по системе АВ0 и антигена D системы Резус (резус-фактор) у новорожденного»
Раздел 5.3
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Комментарий: В случае резус-отрицательной принадлежности крови новорожденного проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации матери не показано»
Раздел 5.3
В разборе:Профилактика и наблюдение
«• При резус-положительной принадлежности крови новорожденного рекомендовано проведение специфической профилактики резус-изоиммунизации матери путем внутримышечного введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе 1500 МЕ (300 мкг) сразу после получения результатов исследования крови ребенка, и желательно не позже, чем через 72 […]»
Раздел 5.3
«Комментарий: Для расчета дозы иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] рекомендован метод Клейхауэра-Бетке»
Раздел 5.3
В разборе:Профилактика и наблюдение
«В основе теста лежит феномен вымывания гемоглобина матери (НbА) и отсутствия вымывания гемоглобина плода из эритроцитов в цитратно-фосфатном буфере»
Раздел 5.3
В разборе:Профилактика и наблюдение
«После соответствующей обработки периферической крови матери в мазке определяют объем плодово-материнского кровотечения на основании подсчета количества фетальных клеток»
Раздел 5.3
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Если объем плодово-материнского кровотечения не превышает 25 мл, вводят стандартную дозу иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] - 1500 МЕ (300 мкг); при объеме 25-50 мл - дозу увеличивают вдвое - 3000 МЕ (600 мкг)»
Раздел 5.3
В разборе:Профилактика и наблюдение
«При отсутствии технической возможности внедрить метод Клейхауэра-Бетке, рекомендовано увеличивать дозу иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] вдвое в следующих случаях: отслойка плаценты, ручное обследование послеродовой матки и операция кесарева сечения, сопровождающееся повышенной кровопотерей»
Раздел 5.3
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Если по каким-либо причинам профилактика не была проведена, возможно введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в период до 10-х суток послеродового периода»
Раздел 5.3
В разборе:Профилактика и наблюдение
«• Беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови и отсутствии анти-Rh-антител при прерывании беременности в 1-м и 2-м триместрах, антенатальной гибели плода, внематочной беременности рекомендовано назначить введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно, с целью […]»
Раздел 5.3
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Комментарий: Дополнительную профилактику резус-изоиммунизации на ранних сроках беременности необходимо проводить непосредственно после прерывания беременности или при факте установления гибели плода»
Раздел 5.3
В разборе:Профилактика и наблюдение
«После антенатального профилактического введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в течение 12 недель возможно выявление анти-Rh-антител в различных титрах»
Раздел 5.3
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Организация оказания медицинской помощи При выявлении анти-Rh-антител беременная женщина должна быть направлена на консультацию в медицинскую организацию 3-й группы для дальнейшего наблюдения»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощиАлгоритм действий врача
«Оказание медицинской помощи пациенткам с ГБП, требующих проведения внутриутробного переливания отмытых эритроцитов, должно проводиться в учреждениях, обладающих возможностями выхаживания недоношенных новорожденных (в учреждениях 3-й группы)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показания для госпитализации в медицинскую организацию: 1) Тяжелая анемия у плода (>1.5 МоМ) - для проведения внутриутробного переливания отмытых эритроцитов в сроке до 34 недель беременности (стационарно, экстренно)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«2) Умеренная анемия у плода (1.3-1.4 МоМ) - для мониторинга, проведения профилактики РДС плода и решения вопроса о проведении внутриутробного переливания отмытых эритроцитов в сроках до 34 недель беременности (стационарно, планово)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«3) Необходимость мониторинга и досрочного родоразрешения беременной с резус-изоиммунизацией и легкой / умеренной анемией у плода в сочетании с другой акушерской и/или соматической патологией для подготовки родовых путей к родам в сроки 36-37 недель беременности (стационарно, планово)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) На течение и исход ГБП/ГБН оказывают влияние следующие факторы: • недоношенность • тяжесть анемии при рождении»
Раздел 7
В разборе:Информация для пациента
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Выполнено направление беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови на определение анти-Rh-антител при 1-м визите и затем при отсутствии антител в 18-20 недель и в 28 недель беременности»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведено назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно в 28-30 недель беременности беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии антирезус-антител»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведено дополнительное назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно во время беременности при возникновении потенциально резус-сенсибилизирующего события беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии антирезус-антител»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведено назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно родильнице с резус-отрицательной принадлежностью крови при отсутствии антирезус-антител при рождении резус положительного новорожденного в первые 72 часа после родов»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведено назначение введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в дозе, согласно инструкции к препарату, внутримышечно при: прерывании беременности в 1-м и 2-м триместрах, антенатальной гибели плода, внематочной беременности беременной с резус-отрицательной принадлежностью крови и отсутствии анти-Rh-антител»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 5
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведена диагностика анемии плода путем определения максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 6
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение Б. Алгоритм действий врача
Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Максимальная систолическая скорость кровотока в средней мозговой артерии плода в различные сроки гестации Гестационный возраст (недели) МССК СМА (МоМ) 1.00 1.29 1.50 1.55 см/сек 18 23,2 29,9 34,8 36,0 20 25,5 32,8 38,2 39,5 22 27,9 36,0 41,9 43,3 24 30,7 39,5 46,0 47,5 26 33,6 43,3 50,4 52,1 28 36,9 47,6 55,4 57,2 30 40,5 52,2 60,7 62,8 […]»
Приложение Б
В разборе:Диагностика
«Анемия плода подразделяется на легкую (Нb <0,84 МоМ); умеренной степени тяжести (Нb <0,65 МоМ) и тяжелую (Нb <0,55 МоМ) Концентрация гемоглобина у плода (г/л) Гестационный возраст (недели) 1,0 МоМ 0,84 МоМ 0,65 МоМ 0,55 МоМ 18 106 89 69 58 19 109 91 71 60 20 111 93 72 61 21 114 95 74 62 22 116 97 75 64 23 118 99 76 65 24 120 100 78 66 25 […]»
Приложение Б
В разборе:Диагностика
«Скорость трансфузии устанавливают в пределах 2-4 мл/мин в зависимости от исходного фетоплацентарного объема»
Приложение Б
В разборе:Лечение
«Конечный объем переливания отмытых эритроцитов рассчитывается на основании фетоплацентарного объема при данном сроке беременности, величины исходного гематокрита (или гемоглобина) и величины гематокрита (или гемоглобина) отмытых эритроцитов»
Приложение Б
В разборе:Лечение
«Внутрисосудистое переливание плоду позволяет повысить уровень гематокрита и гемоглобина до нормальных значений, что обеспечивает предотвращение развития или разрешение уже развившего отека плода, и позволяет пролонгировать беременность до сроков близких к доношенному [4, 14—17]»
Приложение Б
В разборе:Лечение
«При выраженной отечной форме ГБП переливание отмытых эритроцитов дополняют введением плоду 20% раствора альбумина»
Приложение Б
В разборе:Лечение
«Переливание плоду отмытых эритроцитов способствует ослаблению иммунного ответа беременной вследствие снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов в циркуляции плода»
Приложение Б
В разборе:Лечение
«С целью предотвращения избыточной двигательной активности плода, являющейся одной из основных причин осложнений при проведении кордоцентеза и последующей внутрисосудистой трансфузии, в циркуляцию плода вводят нейромышечный миорелаксант пипекуроний»
Приложение Б
В разборе:Лечение
«При проведении кордоцентеза и внутриутробного переливания плоду отмытых эритроцитов возможны следующие осложнения: кровотечение из места пункции пуповины; тромбоз сосудов пуповины; образование гематомы пуповины; отслойка плаценты; острая гипоксия плода; преждевременное излитие околоплодных вод; преждевременные роды; инфицирование»
Приложение Б
В разборе:Лечение
«По окончании переливания расчетного объема отмытых эритроцитов в целях оценки эффективности внутриутробной коррекции анемии плода производится забор крови плода для определения посттрансфузионных уровней гематокрита и гемоглобина»
Приложение Б
В разборе:Лечение
«Необходимость повторных гемотрансфузий плоду определяется сроком беременности на момент предыдущего переливания, величины конечного гематокрита плода и динамики изменений МССК СМА»
Приложение Б
В разборе:Лечение
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Резус-изоиммунизация. Гемолитическая болезнь плода» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение В. Информация для пациента Если у Вас отрицательный резус-фактор, то необходимо определить резус-фактор Вашего мужа/партнера»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Если Ваш партнер также имеет отрицательный резус-фактор, то Вам больше не потребуется сдавать какие-либо дополнительные анализы во время беременности и вводить лекарственные препараты, так как Ваш ребенок тоже с резус-отрицательной принадлежностью крови, резус-изоиммунизация в Вашем случае не произойдет»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Если Ваш муж/партнер резус-положительный, или Вы не знаете, какой у него резус-фактор, то с 12 недель беременности можно провести исследование по определению резус-фактора плода по крови матери»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Если резус-фактор плода отрицательный, то сдавать какие-либо дополнительные анализы во время беременности и вводить лекарственные препараты не надо»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В случае, если Вы не провели неинвазивное определение резус-фактора плода, и Ваш муж/партнер резус-положительный, или Вы не знаете, какой у него резус-фактор, или если тест определил положительный резус-фактор плода, то Вам будет назначено исследование на наличие в крови резус-антител при 1-м визите, в 18 недель и в 28 недель беременности»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В 28 недель при отсутствии у Вас резус-антител Вам предложат провести профилактику резус-изоиммунизации»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«После родов будет проведено определение резус-фактора Вашего ребенка и, в случае, если он с резус-положительной принадлежностью крови, а у Вас нет резус-изоиммунизации, Вам будет назначена профилактика изоиммунизации повторно»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Если во время беременности у Вас возникнут осложнения, которые будут требовать применения инвазивных медицинских вмешательств (наложение швов на шейку матки, амниоцентез, аспирации ворсин хориона и др.), Вам будет назначено дополнительно профилактика»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Если во время беременности у Вас будут выявлены резус-антитела, то Вам предложат пройти специальное ультразвуковое обследование для диагностики анемии у плода»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Исследование, которое называется ультразвуковая допплерография, будет проводиться неоднократно для оценки состояния плода, так как оно может меняться при прогрессировании резус-конфликта»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Если по данным ультразвуковой допплерографии у плода будут выявлены признаки анемии, то Вас направят в учреждение, где есть возможность провести внутриутробное переливание крови плоду - специальное вмешательство под ультразвуковым контролем и местным обезболиванием»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Целью переливания крови плоду является поддержка нормального уровня гемоглобина у плода и предотвращение развития у него тяжелой анемии к моменту родоразрешения»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Подобные процедуры часто требуется повторять, чтобы достичь желаемого эффекта»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Вам объяснят особенности Вашего случая и возможные риски, как от проведения процедуры переливания крови плоду, так и от выжидательной тактики»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Вопросы, связанные со сроками родоразрешения, решаются вместе с Вами в зависимости от состояния плода и акушерской ситуации»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Полный текст клинических рекомендаций (ID 596) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ).
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.