О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации по диагностике и лечению поражений опорно-двигательного аппарата при псориазе (псориатического артрита) у взрослых и детей
- О чём документ
- Хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов у больных псориазом; диагноз по критериям CASPAR (воспалительное поражение суставов и ≥3 баллов из 5 категорий). Лечение ступенчатое — НПВП и внутрисуставные ГК, затем метотрексат/лефлуномид/сульфасалазин, далее апремиласт, ингибиторы JAK, ингибиторы ФНО-α и интерлейкинов по фенотипу (периферический артрит, спондилит, энтезит, дактилит, кожа).
- Кого касается
- Дети и взрослые. Врачи: ревматолог, дерматовенеролог, терапевт, педиатр, травматолог-ортопед. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: L40.5, M07.0, M07.1, M07.2, M07.3.
- Кто разработал
- Российское общество дерматовенерологов и косметологов; Ассоциация ревматологов России. паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 562. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 13| Код | Название по КР |
|---|---|
| L40.5 | Псориаз артропатический. В то же время кодировки в разделе |
| M07.0 | Дистальная межфаланговая псориатическая артропатия |
| M07.1 | Мутилирующий артрит |
| M07.2 | Псориатический спондилит |
| M07.3 | Другие псориатические артропатии |
Определение и этиология
Оригиналцит. 1–6, 11, 12, 322, 323- Псориатический артрит (псориаз артропатический) — хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое может развиваться у больных псориазом КР 1.1. Для удобства в КР используется обобщающий термин «псориатический артрит» КР 1.1.
- Преимущественно воспаляются периферические суставы (артрит), пальцы кистей и стоп (дактилит), энтезисы (энтезит); возможно и воспаление аксиальных структур — тел позвонков и крестцово-подвздошных сочленений КР 1.1.
- Этиология неизвестна КР 1.2. Есть наследственная предрасположенность: более 40% больных имеют родственников первой степени родства с псориазом или псориатическим артритом КР 1.2.
- Псориаз и псориатический артрит — Т-клеточно-опосредованные заболевания: активация клеточного иммунитета в коже и синовии ведёт к гиперпродукции и дисбалансу провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-12/23, ИЛ-17, ИЛ-1, ИЛ-6) КР 1.2.
- Воспаление затрагивает не только скелетно-мышечные структуры, но и кожу, ногти, желудочно-кишечный тракт (воспалительные заболевания кишечника) и глаза КР 1.3. Больные чаще страдают ожирением, инсулинорезистентностью, сахарным диабетом 2 типа, метаболическим синдромом, артериальной гипертонией, дислипидемией КР 1.3.
- Провоцирующие факторы — перенесённые травмы, стрессы, инфекции КР, прил. В; точной этиологии нет, поэтому первичная профилактика не разработана КР, прил. В.
Эпидемиология
Оригиналцит. 7–10, 311, 315, 318- Псориатический артрит выявляют у 19,7% больных псориазом и у 24,6% — при умеренном и тяжёлом псориазе КР 1.3. Для пациентов в памятке приводят диапазон 7–40% при распространённости псориаза 2–3% КР, прил. В.
- Развивается в любом возрасте, чаще страдает трудоспособная часть населения КР 1.3; начало чаще в 20–50 лет, мужчины и женщины болеют одинаково часто КР, прил. В.
- У 70% больных псориаз появляется раньше поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% — одновременно, у 15–20% артрит возникает до кожных проявлений КР 1.3.
- Прямой корреляции между тяжестью псориаза и артрита нет, но при распространённом псориазе артрит встречается чаще КР 1.3. Стандартизированный показатель смертности при псориатическом артрите повышен, главным образом из-за сердечно-сосудистых заболеваний КР 7.
Кодирование и классификация
Оригиналцит. 13–30- Все варианты кодируются как L40.5 «Псориаз артропатический» КР 1.4. Формы уточняют кодами M07*: M07.0 — дистальная межфаланговая артропатия; M07.1 — мутилирующий артрит; M07.2 — псориатический спондилит; M07.3 — другие псориатические артропатии КР 1.4, КР 1.4, КР 1.4, КР 1.4.
- Выделяют 5 клинических форм: дистальная (L40.5, M07.0); мутилирующий артрит (L40.5, M07.1); спондилит (L40.5, M07.2); асимметричный моно-олигоартрит; симметричный полиартрит КР 1.5.
- Дистальная форма — классическое изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп; вовлечение этих суставов часто встречается и при других формах КР 1.6, КР 1.6.
- Асимметричный моно-олигоартрит — самая частая форма (до 70%): вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, межфаланговые суставы, общее число воспалённых суставов не более 4 КР 1.6, КР 1.6.
- Симметричный полиартрит (ревматоидоподобный) — около 15–20% больных, поражение парных суставных областей как при ревматоидном артрите; нередок асимметричный полиартрит пяти и более суставов КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6.
- Псориатический спондилит напоминает анкилозирующий: примерно у 50% сочетается с периферическим артритом, изолированный спондилит — 2–4% КР 1.6.
- Мутилирующий артрит — редкая форма (около 5%): распространённый остеолиз суставных поверхностей с укорочением пальцев («телескопическая деформация»), разнонаправленные подвывихи; локальный остеолиз возможен при любом варианте КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6.
Клиническая картина
Оригиналцит. 66–89, 319–321, 324- Жалобы: боль и припухлость суставов кистей и стоп, коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых, тазобедренных; равномерная припухлость всего пальца (дактилит); боль в пятках при ходьбе КР 2.1. У большинства есть псориаз кожи и/или ногтей либо семейный анамнез КР 2.1.
- У части больных симптомы возникают спонтанно, примерно у трети — после травмы, значительной физической или эмоциональной перегрузки КР 2.1. Боль в позвоночнике долго может оставаться незамеченной КР 2.1.
- Типичные признаки: артрит дистальных межфаланговых суставов, «редискообразная» деформация, осевой артрит, дактилит, энтезит КР 2.2. Для пациентов: асимметричное поражение, частое поражение трёх суставов одного пальца, отёк пальца «сосиской», багрово-синюшная кожа над суставом, боль в пятках и ахилловых сухожилиях, воспалительная боль в шее и пояснице во второй половине ночи и по утрам КР, прил. В, КР, прил. В.
- Возможно поражение внутренних органов: глаз, миокарда, кишечника КР, прил. В. Без лечения сустав может сильно деформироваться, приводя к инвалидности КР, прил. В.
- Измерение подвижности позвоночника при физикальном осмотре (результат лучшей из двух попыток): - модифицированный тест Шобера — отметки на средней линии на уровне задне-верхних остей и на 10 см выше; при максимальном наклоне вперёд расстояние в норме более 15 см КР 2.2, КР 2.2, КР 2.2, КР 2.2, КР 2.2, КР 2.2; - боковое сгибание в поясничном отделе — разница расстояния кончик среднего пальца–пол до и после наклона вбок в норме не менее 10 см КР 2.2, КР 2.2, КР 2.2; - расстояние затылок–стена и козелок–стена — оценка шейного кифоза КР 2.2, КР 2.2, КР 2.2, КР 2.2, КР 2.2; - ротация шеи гониометром — норма не менее 70 градусов КР 2.2; - расстояние между медиальными лодыжками при максимальном разведении ног лёжа — норма 100 см и более КР 2.2, КР 2.2; - экскурсия грудной клетки на уровне 4-го межреберья (вдох–выдох) — норма не менее 5 см КР 2.2, КР 2.2.
Диагностика
Оригиналцит. 31–65, 90–146Критерии CASPAR
- Диагноз устанавливают по критериям CASPAR (2006): воспалительное заболевание суставов (артрит, спондилит, теносиновит или энтезит) и ≥3 баллов из 5 категорий КР 2, КР 2.
- Категории: псориаз (в момент осмотра — 2 балла по оригинальному критерию; в анамнезе; семейный анамнез); псориатическая дистрофия ногтей (точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз); отрицательный ревматоидный фактор (кроме латекс-теста); дактилит (в момент осмотра или в анамнезе); рентгенологическая внесуставная костная пролиферация (краевые разрастания, кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп КР 2, КР 2, КР 2, КР 2, КР 2, КР 2, КР 2, КР 2, КР 2.
- Воспалительная боль в спине (ASAS): возраст начала до 40 лет; постепенное начало; улучшение после упражнений; отсутствие улучшения в покое; ночная боль с улучшением при пробуждении — достаточно 4 признаков из 5 КР 2, КР 2, КР 2, КР 2, КР 2.
- Спондилит устанавливают при наличии двух из четырёх признаков: воспалительная боль в спине по ASAS; ограничение подвижности позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях; двусторонний сакроилиит стадии ≥2 или односторонний стадии ≥3 (по Kellgren) на рентгенограмме таза либо синдесмофиты; МРТ-активный сакроилиит КР 2, КР 2, КР 2, КР 2, КР 2.
- Неблагоприятные прогностические факторы: полиартрит (более 5 болезненных/припухших суставов), эрозии на рентгенограммах, повышение СОЭ/СРБ, псориатическая ониходистрофия, функциональные нарушения КР 2, КР 2, КР 2, КР 2, КР 2, КР 2.
- Активность оценивают по клиническим категориям: низкая (болезненных или припухших суставов менее 5, нет деструкций и функциональных нарушений); умеренная (более 5, единичные деструкции); высокая (более 5, распространённые деструкции, выраженные нарушения, нет ответа на стандартную терапию); при спондилите — BASDAI >4; при энтезите — вовлечены более 2 точек КР 2, КР 2, КР 2, КР 2, КР 2, КР 2, КР 2. Индексы активности с учётом гетерогенности приведены в приложениях Г1–Г4 КР 2.
Лабораторные исследования
- Всем пациентам для оценки активности — СОЭ (УУР C, УДД 5) и высокочувствительный СРБ (УУР C, УДД 5); они повышаются лишь у 50% больных несмотря на высокую активность, поэтому для диагностики неспецифичны КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3.
- Ревматоидный фактор IgM (нефелометрически) — всем для соответствия CASPAR (УУР C, УДД 5); при положительном результате для дифференциальной диагностики с ревматоидным артритом — анти-ЦЦП (УУР C, УДД 4) КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3.
- При псориатическом артрите РФ и анти-ЦЦП могут обнаруживаться в низких титрах у 15–18,9% и у 0,9–2,9% больных соответственно; высокие титры и другие нехарактерные иммунологические отклонения (АНФ, анти-ДНК, анти-РНП, Scl-70, волчаночный антикоагулянт, антитела к β2-гликопротеиду) требуют исключения других заболеваний КР 2.3, КР 2.3.
- HLA-B27 (предпочтительно ПЦР, УУР A, УДД 2) — при признаках спондилита; выявляют у 40–50% больных, исследование однократное, отсутствие антигена диагноз не исключает КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3.
- Взрослым с острым артритом коленных, 1-х плюснефаланговых, голеностопных, лучезапястных суставов — биохимия с мочевой кислотой для дифференциальной диагностики с подагрой (УУР C, УДД 4); при тяжёлом псориазе возможна вторичная гиперурикемия без подагры КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3.
- При остром артрите колена или 1-го плюснефалангового сустава — лечебно-диагностическая пункция с исследованием синовиальной жидкости на кристаллы мочевой кислоты (УУР C, УДД 4) КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3.
Инструментальные исследования
- Рентгенография всем пациентам для диагностики и оценки прогрессирования (УУР C, УДД 5): кисти и стопы в прямой проекции — не чаще 1 раза в год; шейный, грудной, поясничный отделы позвоночника в боковой проекции и таз — 1 раз в 2 года; при болях в других суставах — рентгенография этих суставов (в том числе локтевого и коленного для определения показаний к хирургии) КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4.
- Рентгенологические признаки в кистях и стопах: сужение суставной щели, кистовидные просветления, краевые эрозии и остеолиз, резорбция концевых фаланг, «карандаш в стакане», костные пролиферации (не остеофиты), периостальные реакции, энтезофиты (пяточные области), костные анкилозы КР 2.4. Крестцово-подвздошные сочленения: сакроилиит стадии 1–4 по Kellgren; позвоночник — краевые («мостовидные») синдесмофиты, грубые паравертебральные оссификаты, поражение дугоотростчатых суставов КР 2.4.
- МРТ крестцово-подвздошных сочленений и/или позвоночника — только при боли в соответствующем отделе, режимы T1, T2 и STIR (УУР C, УДД 5); спондилит наблюдают у 60% больных КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4.
- МРТ-активный сакроилиит — отёк костного мозга (гиперинтенсивный сигнал в STIR): не менее двух сигналов на одном срезе или одного сигнала на двух последовательных срезах; активный спондилит — сигналы в углах тел позвонков и задних структурах; хронические изменения — жировая дистрофия костного мозга в режиме T1 КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4.
- Взрослым при рецидивирующем артрите коленных суставов — диагностическая артроскопия для решения о хирургическом лечении (УУР C, УДД 4) КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4.
Консультации специалистов
- Консультации (УУР C, УДД 5): инфекционист, уролог и др. — при связи артрита с урогенитальной или кишечной инфекцией для дифференциальной диагностики; кардиолог — сердечно-сосудистые заболевания; эндокринолог — сахарный диабет; офтальмолог — конъюнктивит, ирит, иридоциклит, увеит; гастроэнтеролог — при подозрении на язвенный колит или болезнь Крона; фтизиатр — до назначения ингибиторов ФНО-α или интерлейкинов, затем каждые 6 месяцев КР 2.5, КР 2.5, КР 2.5, КР 2.5, КР 2.5, КР 2.5, КР 2.5.
- Травматолог-ортопед — при необратимых повреждениях суставов для решения об эндопротезировании или артродезе (УУР C, УДД 4) КР 2.5, КР 2.5.
Лечение
Оригиналцит. 147–295Цели и общие принципы
- Цель: ремиссия или минимальная активность, замедление или предупреждение рентгенологического прогрессирования, увеличение продолжительности и качества жизни КР 3.1. Достижение ремиссии или минимальной активности оценивают каждые 3–6 месяцев КР 3.1, КР 3.1.
- Арсенал: НПВП; ГК, вводимые внутрисуставно; метотрексат; сульфасалазин, лефлуномид; апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб; ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб пэгол, этанерцепт); ингибиторы ИЛ-12/23 (устекинумаб), ИЛ-17А (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб), ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб) КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
- Лечение выбирают по преобладающему фенотипу и его активности (периферический артрит, спондилит, энтезит, дактилит) КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1. При сочетании с поражением кожи средней и тяжёлой степени для системной терапии предпочтительны препараты, показанные и при артрите, и при псориазе кожи: метотрексат, апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб, инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, устекинумаб, секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб, гуселькумаб, рисанкизумаб КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
НПВП и местное лечение
- Перед НПВП оценивают сердечно-сосудистый, глазной и желудочно-кишечный риск; курс короткий (4 недели) для купирования воспаления; при очень высоком риске НПВП избегают КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1. НПВП применяют в монотерапии или вместе с внутрисуставными ГК, метотрексатом, иммунодепрессантами КР 3.1.
- При моно-олигоартрите без неблагоприятных факторов (дактилит, эрозии, ониходистрофия, повышение СОЭ/СРБ) длительность НПВП, в том числе с внутрисуставными ГК, ограничена; при энтезите и спондилите эффект НПВП оценивают через 4 недели: при ответе продолжают, при отсутствии — другие препараты (селективные иммунодепрессанты, ингибиторы ФНО-α или интерлейкинов) КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1. Постоянный приём лучше контролирует симптомы, чем «по требованию» КР 3.1.
- Рекомендуемые НПВП (УУР C, УДД 5): диклофенак или мелоксикам перорально или внутримышечно; индометацин, нимесулид, ацеклофенак, напроксен, целекоксиб, эторикоксиб, ибупрофен перорально КР 3.1, КР 3.1. Возрастные ограничения: диклофенак (раствор для в/м, пролонгированные таблетки), мелоксикам (раствор для в/м), ацеклофенак, целекоксиб — до 18 лет противопоказаны; эторикоксиб — до 16 лет; напроксен — до 15 лет; индометацин — до 14 лет; нимесулид и таблетки мелоксикама — до 12 лет; диклофенак в кишечнорастворимых таблетках — до 6 лет КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1. Ибупрофен суспензия — дети от 3 месяцев до 12 лет (масса тела не менее 5 кг), суппозитории — от 3 месяцев до 2 лет (не менее 6 кг) КР 3.1, КР 3.1.
- Местно при локальной мышечно-скелетной боли — диклофенак 2% гель тонким слоем на очаг 2 раза в сутки (противопоказан до 12 лет) (УУР C, УДД 5) КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
Внутрисуставные ГК
- Показаны при моно-олигоартрите и энтезите для быстрого подавления воспаления (УУР C, УДД 5): триамцинолон суспензия 40 мг/мл внутрисуставно (противопоказан до 12 лет); бетаметазон суспензия — 1 мл в сустав (противопоказан до 3 лет) КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
- Системные ГК внутрь, внутримышечно и внутривенно обычно не применяют; в отдельных ситуациях возможны низкие дозы, если нельзя блокировать воспаление иначе. Внутрисуставные ГК назначают вместе с НПВП и/или иммунодепрессантами КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
Базисные препараты
- Показаны при неблагоприятных факторах прогноза: полиартрит, эрозии, функциональные нарушения, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, ониходистрофия (УУР C, УДД 5). Они уменьшают симптомы артрита и дактилита, но не доказано влияние на энтезит, спондилит и эрозии. Результат оценивают каждые 3–6 месяцев; при ремиссии возможно снижение дозы или временная отмена. При тяжёлом псориазе предпочтителен метотрексат КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
- Метотрексат взрослым: внутрь, п/к или в/м 10 мг в неделю с увеличением на 5 мг каждые 2–4 недели до максимума 20–25 мг в неделю по эффективности и переносимости КР 3.1. Контроль в начале лечения и при повышении дозы: креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, общий анализ крови — каждые 2 недели в течение 2 месяцев, затем каждые 3 месяца, клиническая оценка при каждом визите; при признаках инфекции приём пропускают до их исчезновения; фолиевая кислота 5–10 мг в неделю через 24 часа после метотрексата КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1. Детям — 10–15 мг/м² в неделю внутримышечно (УУР C, УДД 5); противопоказан до 3 лет КР 3.1. Доза метотрексата ≥15 мг в неделю снижает риск нейтрализующих антител к ингибиторам ФНО-α и интерлейкинов КР 3.1.
- Лефлуномид взрослым: 100 мг однократно в течение 3 дней, затем 10–20 мг/сут (УУР A, УДД 2); контроль АД, нежелательных явлений, общего анализа крови, АЛТ; максимум эффекта через 8–10 недель; противопоказан до 18 лет КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
- Сульфасалазин взрослым: 500 мг/сут с еженедельным увеличением на 500 мг до 2 г/сут, при отсутствии эффекта — до 3 г/сут (УУР A, УДД 2); эффект оценивают через 6–8 недель, максимум через 12–16 недель; принимается длительно. Детям — 30 мг/кг/сут в 2 приёма (УУР C, УДД 5) КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
Селективные иммунодепрессанты
- Апремиласт — при неэффективности или непереносимости метотрексата, лефлуномида, сульфасалазина и/или при дактилите и энтезите (УУР A, УДД 2): 30 мг 2 раза в день с интервалом 12 часов; титрование — 1-й день 10 мг утром; 2-й — по 10 мг утром и вечером; 3-й — 10 мг утром и 20 мг вечером; 4-й — по 20 мг; 5-й — 20 мг утром и 30 мг вечером; далее по 30 мг 2 раза в день КР 3.1, КР 3.1. Повторное титрование после перерыва не требуется КР 3.1.
- Апремиласт ингибирует фосфодиэстеразу 4, умеренно эффективен при артрите и псориазе, уменьшает артрит, дактилит и энтезит, эффективен при моно-олигоартрите на ранней стадии, при спондилите эффективность низкая; монотерапия или с метотрексатом КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1. Частая нежелательная реакция — диарея в первые 2–4 недели (у 19%), обычно проходит сама; возможна депрессия, обратимая после отмены; обязательный лабораторный мониторинг и скрининг на туберкулёз не требуются; противопоказан до 18 лет КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
- Тофацитиниб — при неэффективности или непереносимости иммунодепрессантов или метотрексата (УУР A, УДД 2): 5 мг 2 раза в сутки в комбинации с метотрексатом. Эффективен при артрите, энтезите, дактилите, псориазе; из серьёзных реакций — инфекции, Herpes zoster. Не применять 20 мг/сут при возрасте старше 65 лет, высоком риске тромбоэмболий, факторах сердечно-сосудистого риска, перенесённых тяжёлых сердечно-сосудистых событиях, сердечной недостаточности и у пациенток, принимающих гормональные контрацептивы; скрининг на туберкулёз до начала и каждые 6 месяцев; противопоказан до 18 лет КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
- Упадацитиниб — 15 мг 1 раз в сутки в комбинации с метотрексатом или в монотерапии; эффективен при артрите, энтезите, дактилите, спондилите, псориазе; по частоте нежелательных явлений сопоставим с адалимумабом 40 мг раз в 2 недели, но чаще реактивация Herpes zoster (большинство нетяжёлых, ≤1 дерматома) и повышение КФК; противопоказан до 18 лет КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1. При тяжёлом псориазе кожи и артрите тофацитиниб и упадацитиниб требуют оценки риска и пользы из-за необходимости более высоких доз и риска тромбообразования, особенно у лиц старше 60 лет с дополнительными факторами КР 3.1.
Ингибиторы ФНО-α и интерлейкинов
- Показания (УУР A, УДД 2): недостаточная эффективность метотрексата или иммунодепрессантов (лефлуномид, сульфасалазин, апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб), в том числе при полиартрите или моно-олигоартрите с неблагоприятными факторами и функциональными нарушениях; острые множественные дактилиты (≥3 пальцев) с функциональными нарушениями без ремиссии на метотрексате/иммунодепрессантах с внутрисуставными ГК более 3–6 месяцев; множественные энтезиты с функциональными нарушениями без эффекта НПВП с внутрисуставными ГК за 4–12 недель; активный спондилит с функциональными нарушениями без эффекта НПВП за 4–12 недель КР 3.1, КР 3.1. При спондилите и BASDAI >4 с функциональными нарушениями после 4 недель НПВП — ингибиторы ФНО-α, секукинумаб, нетакимаб, иксекизумаб, устекинумаб, гуселькумаб или селективные иммунодепрессанты КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1. Данные для тофацитиниба и ингибиторов ФНО-α при спондилите экстраполированы из исследований при анкилозирующем спондилите/аксиальном спондилоартрите, для устекинумаба и гуселькумаба — из субанализов КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
- Режимы дозирования: - инфликсимаб — 5 мг/кг в/в капельно на 0-й, 2-й и 6-й неделях, далее каждые 8 недель; при отсутствии эффекта за 6 недель продолжать нецелесообразно; противопоказан до 18 лет КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1; - адалимумаб — 40 мг подкожно 1 раз в 2 недели (УУР A, УДД 2) КР 3.1, КР 3.1; - этанерцепт — взрослым 50 мг подкожно 1 раз в неделю; подросткам старше 12 лет 0,4 мг/кг (максимум 25 мг) 2 раза в неделю с интервалом 3–4 дня или 0,8 мг/кг (максимум 50 мг) 1 раз в неделю; у детей до 12 лет не изучался; подросткам прекратить при отсутствии динамики через 4 месяца (УУР A, УДД 2 — взрослые; УУР C, УДД 4 — дети) КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1; - голимумаб — 50 мг подкожно 1 раз в месяц в один день месяца; при массе тела >100 кг и отсутствии ответа после 3–4 инъекций — до 100 мг ежемесячно; при массе ≤100 кг и отсутствии эффекта через 12–14 недель (3–4 инъекции) пересмотреть целесообразность; противопоказан до 18 лет КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1; - цертолизумаб пэгол — индукция 400 мг на 0-й, 2-й и 4-й неделях, затем 200 мг каждые 2 недели или 400 мг каждые 4 недели; противопоказан до 18 лет КР 3.1, КР 3.1; - устекинумаб — 45 мг подкожно, повторно через 4 недели, далее каждые 12 недель; при массе >100 кг — 90 мг с той же частотой; детям с ювенильным псориатическим артритом с 5 лет — по массе (менее 60 кг — 0,75 мг/кг; от 60 кг — 45 мг) КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1; - иксекизумаб — 160 мг (две инъекции по 80 мг) на 0-й неделе, далее 80 мг каждые 4 недели; при сочетании с бляшечным псориазом средней и тяжёлой степени: 160 мг в 1-й день, 80 мг через 2 недели, затем 80 мг каждые 2 недели (через 4, 6, 8, 10 и 12 недель после первого введения), после 12 недель — раз в 4 недели; противопоказан до 18 лет КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1; - секукинумаб — 150 мг подкожно на 0-й, 1-й, 2-й, 3-й неделях, далее ежемесячно с 4-й недели в монотерапии или с метотрексатом; по ответу доза может быть увеличена до 300 мг; при неадекватном ответе на ингибиторы ФНО-α или при сопутствующем псориазе средней и тяжёлой степени — 300 мг на 0, 1, 2, 3-й неделях, затем ежемесячно; противопоказан до 18 лет КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1; - нетакимаб — 120 мг (две инъекции по 60 мг) раз в неделю на 0, 1, 2-й неделях, далее раз в 2 недели до 10-й недели включительно, с 14-й недели — раз в 4 недели, в монотерапии или с метотрексатом; при спондилите или недостаточном эффекте режима раз в 4 недели возможно введение раз в 2 недели; противопоказан до 18 лет КР 3.1, КР 3.1; - рисанкизумаб — 150 мг на 0-й и 4-й неделях, далее каждые 12 недель; противопоказан до 18 лет КР 3.1, КР 3.1; - гуселькумаб — 100 мг на 0-й и 4-й неделях, далее каждые 8 недель; противопоказан до 18 лет КР 3.1, КР 3.1.
- Ингибиторы ФНО-α и интерлейкинов, а также апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб можно назначать в монотерапии или с метотрексатом КР 3.1. Ингибиторы ФНО-α не различаются по эффективности и переносимости при длительном применении; выбор персонифицированный КР 3.1, КР 3.1.
- Выбор по сопутствующей патологии: при увеите — ингибиторы ФНО-α (кроме этанерцепта); при тяжёлом псориазе и периферическом артрите — ингибиторы интерлейкинов (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб, устекинумаб, гуселькумаб, рисанкизумаб); при воспалительном заболевании кишечника — ингибиторы ФНО-α (кроме этанерцепта) и устекинумаб, секукинумаб, иксекизумаб и нетакимаб нецелесообразны КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
- При неэффективности одного ингибитора ФНО-α переходят на другой ингибитор ФНО-α, ингибитор интерлейкина или упадацитиниб/тофацитиниб; если генно-инженерные препараты невозможны — тофацитиниб, упадацитиниб, апремиласт КР 3.1, КР 3.1. Предикторы недостаточной эффективности: ожирение, курение, жировой гепатоз, депрессия, атеросклеротические бляшки в сонных артериях; риск нейтрализующих антител есть у всех препаратов КР 3.1, КР 3.1.
Обследование перед назначением
- Перед селективными иммунодепрессантами, ингибиторами ФНО-α и интерлейкинов: общий анализ крови с формулой и тромбоцитами; биохимия (креатинин, мочевина, билирубин, АСТ, АЛТ и др.); общий анализ мочи; УЗИ органов брюшной полости и малого таза; ЭГДС; рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях или КТ, проба с туберкулином, консультация фтизиатра для исключения активного и латентного туберкулёза; ВИЧ; вирусные гепатиты В и С; тест на беременность КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
- На фоне терапии есть риск реактивации любой инфекции; меньший риск у ингибиторов ИЛ-23 (рисанкизумаб, гуселькумаб), ИЛ-17А (секукинумаб, нетакимаб, иксекизумаб) и устекинумаба; в регистрационных исследованиях рисанкизумаба и гуселькумаба не зарегистрировано ни одного случая туберкулёза, в том числе при положительных пробах на латентный туберкулёз КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1. Заключение о начале терапии даёт фтизиатр, он же определяет профилактическое лечение; при вирусном гепатите решение принимает инфекционист КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1.
Хирургическое лечение и немедикаментозные методы
- Взрослым при рецидивирующем артрите с необратимым повреждением и нарушением функции — эндопротезирование тазобедренного, коленного или других суставов, артродез (УУР C, УДД 4); показания определяет травматолог-ортопед КР 3.2, КР 3.2.
- ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, образование пациента. Акупунктура, магнитотерапия, лазеротерапия, лечебные ванны дают умеренное кратковременное обезболивание без доказанного влияния на прогноз; грязевые ванны — при низкой активности и стабильной терапии; диета с очень низким содержанием калорий снижает активность при ожирении; специальная диетотерапия не применяется КР 3.3, КР 3.3, КР 3.3, КР 3.3, КР 3.3.
Реабилитация
Оригиналцит. 296, 305, 328, 329- Методы медицинской реабилитации не разработаны КР 4. В период минимальной выраженности артрита или его отсутствия показаны санаторно-курортное лечение, грязелечение, сероводородные и радоновые ванны; о поездке заранее информируют врача КР, прил. В, КР, прил. В. При показаниях пациентов направляют в специализированные и санаторно-курортные организации КР 6.
Профилактика и наблюдение
Оригиналцит. 297, 298, 311, 312- Первичная профилактика не разработана КР 5. Диспансерное наблюдение ведёт дерматовенеролог и/или ревматолог КР 5.
- Образ жизни: регулярная ЛФК не менее 30 минут 5 раз в неделю, индекс массы тела 18,5–24,5, меньше алкоголя, отказ от курения КР 7.
- Факторы риска неблагоприятного прогноза — полиартрит, эрозии, повышение СОЭ/СРБ, дактилит, ониходистрофия КР 7.
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 299–304, 306–310, 331–333- Помощь оказывают в виде первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе высокотехнологичной; условия — амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно КР 6, КР 6.
- Первичная врачебная помощь — участковый терапевт, педиатр, врач общей практики; при симптомах или обострении они направляют к ревматологу (первичная специализированная помощь — ревматолог, терапевт, при кожных высыпаниях — дерматовенеролог) КР 6, КР 6, КР 6. Дерматовенерологи могут скринировать артрит опросником PEST КР 6.
- Опросник PEST (6 вопросов): были ли припухлость сустава, диагноз артрита от врача, изменения ногтей, боль в пятке, равномерно припухший палец, отметка болезненных суставов; каждый положительный ответ — 1 балл, ≥3 баллов (а также суставные жалобы) — вероятность псориатического артрита, направление к ревматологу КР, прил. Г, КР, прил. Г, КР, прил. Г.
- Плановая госпитализация в дневной стационар — недостаточная эффективность амбулаторного лечения при невысокой активности; стационарно — высокая активность, необходимость поддерживающей терапии иммунодепрессантами, недостаточная эффективность амбулаторного лечения; в хирургический стационар — стойкое необратимое нарушение функции сустава КР 6, КР 6, КР 6.
- Выписка — частичное или полное восстановление функции сустава, уменьшение болей КР 6. Хирургическое лечение — по направлению ревматолога или участкового врача к травматологу-ортопеду КР 6.
Алгоритм действий врача
Оригиналцит. 31, 128, 154, 160, 192, 222, 261, 306- Псориаз + суставные жалобы (PEST ≥3) → ревматолог → CASPAR, СОЭ/СРБ, РФ (± анти-ЦЦП), HLA-B27 при спондилите, рентгенография → фенотип и активность → НПВП 4 недели ± внутрисуставные ГК → при факторах неблагоприятного прогноза метотрексат 10→20–25 мг/нед / лефлуномид / сульфасалазин → при неэффективности апремиласт, ингибиторы JAK, ингибиторы ФНО-α или интерлейкинов (после скрининга на туберкулёз, ВИЧ, гепатиты) → оценка каждые 3–6 месяцев; необратимое повреждение сустава → травматолог-ортопед КР 2, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 6, КР 2.4, КР 3.1, КР 3.1.
Информация для пациента
Оригиналцит. 313, 314, 316, 317, 319, 320, 325–327, 330- Псориатический артрит — хроническое воспалительное заболевание у больных псориазом: поражаются пальцы кистей и стоп, запястья, колени, голеностопы, поясница и шея; кожные проявления обычно предшествуют суставным, ногти страдают примерно в 80% случаев КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В.
- Основные признаки: несимметричное поражение суставов, боль, скованность, припухлость, отёк пальца «сосиской», боль в пятках, боли и скованность в шее и пояснице во второй половине ночи и по утрам, уменьшающиеся после разминки; без лечения возможна деформация суставов и инвалидность КР, прил. В, КР, прил. В.
- Полностью излечить заболевание нельзя, но современные препараты позволяют управлять им, снимая симптомы; нужны постоянное наблюдение врача и систематическое лечение; назначают ЛФК и подвижный образ жизни КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В.
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Псориатический артрит». МКБ-10: L40.5, M07.0, M07.1, M07.2, M07.3. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: Дети и взрослые.
- Разработчики
- Российское общество дерматовенерологов и косметологов; Ассоциация ревматологов России
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 562. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 562). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Псориатический артрит» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Для удобства изложения и восприятия текста разработчиками рекомендаций используется обобщающий термин - «псориатический артрит»»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Псориатический артрит (псориаз артропатический) - хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, которое может […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«При псориатическом артрите главным образом наблюдается воспаление периферических суставов (артрит), пальцев кистей и стоп (дактилит), энтезисов […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию псориаза и псориатического артрита: более 40% больных псориатическим артритом имеют […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Псориаз и псориатический артрит считают Т-клеточно-опосредованными заболеваниями, при которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и этиология
«Псориатический артрит выявляется у 19,7% больных псориазом и у 24,6% - с умеренной и высокой тяжестью псориаза»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Псориатический артрит может развиться в любом возрасте, часто страдает трудоспособная часть населения»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«У 70% больных псориаз появляется раньше поражения опорно-двигательного аппарата, у 20% - одновременно, у 15-20% больных - псориатический артрит […]»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Корреляция между тяжестью псориаза и псориатического артрита отсутствует, однако в когортных наблюдениях отмечена высокая частота случаев […]»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«При псориатическом артрите воспалительный процесс затрагивает не только скелетно-мышечные структуры (суставы, позвоночник, энтезы), но и кожу, ногти […]»
Раздел 1.3
В разборе:Определение и этиология
«В дополнение к этому пациенты с псориатическим артритом характеризуются более высоким риском развития ожирения, инсулин-резистентности, сахарного […]»
Раздел 1.3
В разборе:Определение и этиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Все варианты заболевания могут быть закодированы как L40.5 […]»
Раздел 1.4
«В то же время кодировки в разделе M07* Псориатические и энтеропатические артропатии, уточняют формы заболевания: M07.0 - Дистальная межфаланговая […]»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование и классификация
«В настоящее время выделяют 5 клинических форм псориатического артрита: преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Клинические симптомы псориатического артрита с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, дистальная форма, […]»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
«Вовлечение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп наряду с другими суставами часто наблюдают при других клинических вариантах псориатического артрита»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
«Асимметричный моно-олигоартрит встречается у большинства больных с псориатическим артритом (до 70%)»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
«Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также межфаланговые суставы кистей и стоп, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
«Симметричный полиартрит, ревматоидоподобная форма, наблюдается примерно у 15-20% пациентов с псориатическим артритом»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
«Характеризуется вовлечением парных суставных областей как при ревматоидном артрите»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
«Часто наблюдают асимметричный полиартрит пяти или более суставов»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
«Псориатический спондилит характеризуется воспалительным поражением позвоночника как при анкилозирующем спондилите, часто (примерно у 50%) сочетается […]»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
«Мутилирующий артрит представляет собой редкую клиническую форму псориатического артрита»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
«Характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием […]»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
«В тоже время локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах псориатического артрита»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Псориатический артрит» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии установления диагноза/состояния: Диагноз псориатического артрита […]»
Раздел 2
В разборе:ДиагностикаАлгоритм действий врача
«Согласно критериям CASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит или спондилит или теносиновит или энтезит) и 3 […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Псориатическая дистрофия ногтей: точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз 1 3»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп 1 […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Ночная боль (с улучшением при пробуждении) Боль в спине считается воспалительной при наличии как минимум 4-х признаков из 5»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Диагноз спондилита при псориатическом артрите устанавливается на основании наличия двух из четырех представленных ниже признаков: 1»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Признаки двустороннего сакроилиита 2 стадии и выше или одностороннего 3 стадии и выше (по Kellgren) на обзорной рентгенограмме таза ИЛИ синдесмофиты в позвоночнике»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области крестцово-подвздошных сочленений в режиме STIR с подавлением жира)»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Оценка клинической активности псориатического артрита проводится по критериям, представленными в таблице 2: Таблица 2»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Градации клинической активности псориатического артрита Клинические категории Низкая Умеренная Высокая Периферически й артрит Число болезненных […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Минимальные нарушения качества жизни Число болезненных суставов или число припухших суставов>5 Единичные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные нарушения»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Умеренное нарушение качества жизни Число болезненных суставов или число припухших суставов >5 Распространенные рентгенологические деструкции и […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Отсутствуют функциональные нарушения Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушения Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Нет ухудшения функции Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции Вовлечены >2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Нормальная функция Эрозии суставов или ухудшение функции Эрозии суставов,отсутствие ответа на стандартную терапию Неблагоприятные прогностические факторы - 1»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Повышение скорости оседания эритроцитов/содержания С-реактивного белка в крови»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Индексы активности заболевания с учетом клинической гетерогенности представлены в Приложениях Г1-Г4»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Жалобы и анамнез Пациенты предъявляют жалобы на боль, припухлость суставах кистей и стоп, коленных, голеностопных, реже плечевых, локтевых и […]»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«У большинства пациентов, которые предъявляют данные жалобы, имеется псориаз кожи и/или ногтей на момент осмотра либо семейный анамнез по псориазу»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«У части больных перечисленные жалобы возникли спонтанно, примерно у трети - после травмы, значительной физической или эмоциональной перегрузки»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«Необходимо отметить, что боль в позвоночнике у большинства больных может быть незамеченной в течение длительного времени»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«Физикальное обследование При физикальном обследовании обращают внимание на следующие признаки: при периферическом артрите-боль, припухлость, […]»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«Для выявления ограничения движений в поясничном отделе в сагиттальной плоскости используется модифицированный тест Шобера»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«Выполняется в положении пациента стоя прямо: по средней линии спины отмечается точка на воображаемой линии, соединяющей задне-верхние ости подвздошных костей»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«После чего просят пациента нагнуться максимально вперед, не сгибая колен, и в этом положении с помощью сантиметровой ленты измеряют расстояние между двумя точками»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«В норме это расстояние становится больше 15 см. Измерение проводится дважды»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«Записывается результат наилучшей попытки; - Для оценки подвижности в поясничном отделе позвоночника во фронтальной плоскости используется измерение […]»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«У пациента, стоящего у стены с прижатыми к ней пятками, ягодицами и лопатками, с помощью сантиметровой ленты сначала определяется расстояние между […]»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«Оценивается разница между исходным расстоянием и расстоянием после наклона»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«В норме эта разница должна составлять не менее 10 см. Измерение проводится дважды для каждой из сторон»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«Записывается результат наилучшей попытки; - Для оценки степени выраженности шейного кифоза используется расстояние козелок-стена и затылок-стена: […]»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«Пациент пытается максимально приблизить голову (затылок) к стене, не запрокидывая при этом голову назад»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«С помощью сантиметровой ленты измеряется расстояние от затылка до стены и козелка до стены»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«Измерение проводится дважды для расстояния затылок стена и для каждой из сторон при измерении расстояния козелок-стена»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«Записывается результат наилучшей попытки; - Для оценки степени выраженности подвижности в шейном отделе позвоночника измеряется ротация в шейном […]»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«Для этого, лежа на спине, больного просят максимально раздвинуть ноги и измеряют расстояние между медиальными лодыжками»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«Записывается результат наилучшей попытки; - Экскурсия грудной клетки определяется как разница между ее окружностью при глубоком вдохе и полном выдохе […]»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«В норме она должна быть не менее 5 см. Измерение проводится дважды»
Раздел 2.2
В разборе:Клиническая картина
«• Рекомендуется всем пациентам для оценки активности псориатического артрита общий (клинический) анализ крови (исследование скорости оседания эритроцитов)»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Скорость оседания эритроцитов относится к показателям, отражающим активность псориатического артрита»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Скорость оседания эритроцитов не является чувствительным и/или специфичным методом диагностики псориатического артрита, так как повышается у 50% […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется всем пациентам для оценки активности псориатического артрита исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Уровень C-реактивного белка в сыворотке крови относится к показателям, отражающим активность псориатического артрита»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови не является чувствительным и/или специфичным методом диагностики, так как он повышается у […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется всем пациентам определение содержания ревматоидного фактора в крови для установления соответствия диагностическим критериям псориатического артрита CASPAR»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Определение ревматоидного фактора IgM в крови пациентам с псориатическим артритом следует проводить нефелометрическим методом»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с положительным результатом определения ревматоидного фактора в крови в целях дифференциальной диагностики с ревматоидным […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«При псориатическом артрите ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-CCP) могут выявляться в крови в низких титрах у […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«В случае их выявления, в высоких титрах, а также выявления других нехарактерных для псориатического артрита иммунологических отклонений (например, […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориатическим артритом с признаками спондилита определение антигена HLA-B27 методом проточной цитофлуориметрии»
Раздел 2.3 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Предпочтительным является определение антигена HLA-B27 методом полимеразной цепной реакции с использованием крови как субстрата»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Отсутствие HLA-B27 антигена не исключает диагноз псориатического артрита»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется взрослым пациентам с острым артритом коленных, 1-ых плюснефаланговых, голеностопных, лучезапястных суставов для дифференциальной […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: У пациентов с тяжелым псориазом, псориатическим артритом может наблюдаться вторичная гиперурикемия, которая не сопровождается острыми приступами подагры»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Решение о характере гиперурикемии и/или наличии подагрического артрита принимает врач-ревматолог в зависимости от клинической ситуации»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется взрослым пациентам с острым артритом коленного или 1 -го плюсне-фалангового сустава лечебно-диагностическая пункция синовиальной […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Лечебно-диагностическая пункция синовиальной сумки сустава позволяет получить и исследовать синовиальную жидкость на присутствие кристаллов мочевой кислоты»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Проводится с целью установления диагноза псориатического артрита и дифференциальной диагностики с подагрой»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется всем пациентам проведение рентгенографического исследования с целью диагностики псориатического артрита, оценки выраженности […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«рентгенография стоп (Рентгенография стопы в одной проекции) [ 19-22] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рентгенографию позвоночника (шейного, поясничного, переходного) - в боковой проекции»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Если пациент предъявляет жалобы на боли или наблюдаются визуальные изменения в области других суставов, то следует выполнить рентгенографическое […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с жалобами на боль, припухлость суставов кистей и стоп рентгенография кистей и стоп в прямой проекции с целью диагностики […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с жалобами на боли в позвоночнике рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции с целью […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с жалобами на боли в области нижней части спины, проекции крестцово-подвздошных сочленений рентгенография таза с целью […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с жалобами на боли, ограничение функции локтевого сустава рентгенография локтевого сустава с целью оценки степени […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с жалобами на боли, ограничение функции в коленном суставе рентгенография коленного сустава с целью оценки степени […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Характерные рентгенологические изменения в кистях и стопах при псориатическом артрите: сужение суставной щели; кистовидные простветления костной […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Характерные рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях - сакроилиит разной стадии (от 1 до 4 по Kellgren); в позвоночнике - […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется магнитно-резонансная томография крестцово-подвздошных сочленений и/или позвоночника только пациентам с наличием боли в […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм действий врача
«Комментарий: Магнитно-резонансную томографию крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника пациентам с псориатическим артритом следует проводить в режиме Т1, Т2 и STIR»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«МРТ-активный сакроилиит признается при наличии отека костного мозга (остеита), который выражается в виде зон гиперинтенсивного сигнала в режиме STIR»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Необходимо наличие не менее двух сигналов на одном срезе или одного сигнала (одной зоны воспаления) на двух последовательных срезах»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«МРТ активный спондилит также выражается в виде зон гиперинтенсивного сигнала в режиме STIR в углах тел позвонков (передний спондилит) и в задних […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Для поиска хронических изменений в позвоночнике оценивают наличие очагов жировой дистрофии костного мозга в передних и задних углах тел позвонков в режиме Т1»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется взрослым пациентам при рецидивирующем псориатическом артрите коленных суставов артроскопия диагностическая для решения вопроса о […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«При необратимом повреждении и нарушении функции коленных суставов показано оперативное лечение по их замене (эндопротезирование ортопедическое […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Показания для проведения оперативного лечения определяются врачом-травматологом-ортопедом»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с выявленной временной связью между инфекцией мочеполового или желудочно-кишечного тракта и возникновением артрита у […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«или прием (осмотр, консультация) врача-уролога Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) или прием (осмотр, […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется проведение приемов (осмотров, консультаций) перечисленных ниже специалистов для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«врач-эндокринолог - для диагностики заболеваний эндокринной системы, главным образом, сахарного диабета»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) врач-офтальмолог - для диагностики конъюктивита, ирита, иридоциклита, увеитов»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) врач-гастроэнтеролог - только при подозрении на наличие язвенного колита или болезни Крона»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) врач-фтизиатр - до назначения терапии ингибиторами фактора некроза […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется взрослым пациентам с необратимым повреждениями нарушением функции суставов консультация врача-травматолога-ортопеда для решения […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Показания для проведения оперативного лечения пациентов с псориатическим артритом определяются врачом-травматологом-ортопедом»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Псориатический артрит» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Консервативное лечение Цель терапии псориатического артрита - достижение ремиссии или уменьшение проявлений основных клинических проявлений […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Для лечения больных псориатическим артритом применяются нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, кортикоиды системного […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«До начала терапии нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами оценивают соотношение пользы для пациента и потенциальные […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические препараты используются в течение короткого периода времени (4 недели) для […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«У пациентов с очень высоким риском следует избегать использования в терапии любых нестероидных противовоспалительных и противоревматических […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты используют как в режиме моно-терапии, так и совместно с внутрисуставным введением […]»
Раздел 3.1
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«У пациентов с моно-олигоартритом без факторов неблагоприятного прогноза (дактилит, эрозии суставов, псориаз ногтей, повышение скорости оседания […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«У пациентов с преимущественным поражением энтезисов и/или при наличии спондилита эффект от приема нестероидных противовоспалительных и […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При наличии ответа на терапию прием нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов продолжают, при отсутствии - используют […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Длительное непрерывное использование нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов обеспечивает лучший контроль симптомов […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В комбинации с нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами или без них могут применяться препараты для местного […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Пациентам псориатическим артритом в случае недостаточной эффективности ранее проводившейся терапии антиметаболитами (#метотрексат) или […]»
Раздел 3.1
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«Перед началом терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина необходимо […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«2. анализ крови биохимический общетерапевтический, включая исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«4. ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) 5. ультразвуковое исследование органов малого таза комплексное (трансвагинальное […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«7. прицельная рентгенография органов грудной клетки (в 2 проекциях) или компьютерная томография органов грудной полости, очаговая проба с […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«8. обследование на ВИЧ-инфекцию (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«10. тест на беременность (исследование мочи на хорионический гонадотропин)»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«На фоне терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторами интерлейкина существует риск реактивации любой инфекции»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Меньшим риском обладают рисанкизумаб, гуселькумаб, ингибирующие ИЛ-23; секукинумаб, нетакимаб и иксекизумаб, ингибирующие ИЛ-17А; и устекинумаб, ингибирующий ИЛ12/23»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В ходе регистрационных исследований препаратов рисанкизумаб и гуселькумаб не было зарегистрировано ни одного случая туберкулеза, включая пациентов, с […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Результаты прицельной рентгенографии органов грудной клетки (в 2 проекциях) или компьютерной томографии органов грудной полости, очаговой пробы с […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В случае выявления вирусного гепатита решение о назначение терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторами […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторы интерлейкина, селективные иммунодепрессанты (апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб) […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Данные о влиянии ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) на спондилит при псориатическом артрите экстраполированы из рандомизированных […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В клинических исследованиях упадацитиниба была показана его эффективность в отношении аксиальных проявлений псориатического артрита»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Данные о эффективности тофацитиниба экстраполированы из регистрационных исследований для анкилозирующего спондилита»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Эффективность апремиласта при спондилите низкая, данные получены в результате субанализа соответствующих регистрационных исследований при […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Выбор терапии ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО- альфа) и ингибиторами интерлейкина осуществляется персонифицировано»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Применение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) (кроме этанерцепта) эффективно при сочетании псориатического артрита и увеита»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«У пациентов с тяжелым псориазом и периферическим артритом предпочтительно использовать ингибиторы интерлейкина (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При сочетании псориатического артрита и воспалительного заболевания кишечника предпочтение отдается ингибиторам фактора некроза опухоли альфа […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При неэффективности одного ингибитора фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) пациента переводят на лечение другим ингибитором фактора некроза […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В том случае, если назначение ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) или ингибиторов интерлейкина невозможно по каким-либо причинам в […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Ожирение, курение, жировой гепатоз, депрессия, наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях (проявление атеросклероза) - предикторы […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«На фоне применения всех ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторов интерлейкина в большей или меньшей степени существует […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Применение #метотрексата в дозе не менее 15 мг/неделю снижает риск образования нейтрализующих антител»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При назначении терапии пациентам с псориатическим артритом следует учитывать возможность сочетания псориатического поражения суставов, позвоночника и кожи»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В случае, если у пациентов вместе с псориатическим артритом имеется псориатическое поражение кожи средней или тяжелой степени тяжести для системной […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«К таким лекарственным препаратам относятся #метотрексат, апремиласт, тофацитиниб, упадацитиниб, инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, устекинумаб, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«До назначения селективных иммунодепрессантов тофацитиниб и упадацитиниб у пациентов с тяжелым псориазом кожи и псориатическим артритом требует оценка […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Достижение ремиссии или минимальной активности псориатического артрита следует оценивать каждые 3-6 месяцев»
Раздел 3.1
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«Оценка эффективности проводимой терапии при псориатическом артрите может проводиться с помощью индексов, представленных в Приложении Г2»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуются всем пациентам с псориатическим артритом нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты •:»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Комментарии: Пациентам с псориатическим артритом могут быть назначены диклофенак или мелоксикам перорально или внутримышечно, индометацин, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При назначении нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов учитываются возрастные ограничения»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Детский возраст до 18 лет является противопоказанием для назначения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов диклофенак […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием для назначения таблеток напроксена является детский возраст до 15 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Индометацин в форме таблеток противопоказан в детском возрасте до 14 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием для назначения таблеток нимесулида является детский возраст до 12 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием для назначения таблеток, покрытых кишечнорастворимой пленочной оболочкой, диклофенак является детский возраст до 6 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Ибупрофен в форме суспензии для приема внутрь (для детей) предназначен для терапии детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет и противопоказан при массе […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Ибупрофен в форме суппозиториев ректальных (для детей) предназначен для лечения детей в возрасте от 3 месяцев до 2 лет, противопоказанием для […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуются пациентам с псориатическим артритом и наличием локальной мышечно-скелетной болью для местного применения: диклофенак»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Диклофенак 2% гель для наружного применения наносят тонким слоем над очагом воспаления 2 раза в сутки»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием для назначения геля для наружного применения диклофенак является детский возраст до 12 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется всем пациентам с псориатическим артритом и моно олигоартритом, при энтезите для быстрого подавления воспалительных изменений в […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Триамцинолон - суспензия для инъекций в ампулах 40 мг/мл вводить внутрисуставно»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При псориатическом артрите кортикостероиды системного действия обычно не применяются перорально, внутримышечно или внутривенно»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В некоторых клинических ситуациях возможно использование кортикостероидов системного действия в низких дозах, если другой возможности блокировать воспаление нет»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Обычно внутрисуставное введение кортикостероидов системного действия назначаются пациентам с псориатическим артритом в сочетании с приемом […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуются больным псориатическим артритом в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии суставов кистей и стоп на […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«При псориатическом артрите системная терапия иммунодепрессантами уменьшает симптомы периферического артрита, а также выраженность дактилита в рамках […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Не доказана способность системной терапии иммунодепрессантами влиять на энтезит и спондилит, а также задерживать образование эрозий в суставах»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Результаты терапии оценивают каждые 3-6 месяцев, в эти сроки определяется целесообразность их дальнейшего применения, при достижении ремиссии […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«У пациентов с тяжелым псориазом следует отдать предпочтение #метотрексату »
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуются больным с артропатическим псориазом (L 40.5) в сочетании с факторами неблагоприятного прогноза (полиартрит, эрозии суставов кистей и […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«в начале лечения #метотрексатом и при увеличении его дозы необходимо проводить контроль безопасности терапии, для чего следует выполнять исследование […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При появлении признаков инфекции очередной прием препарата следует пропустить до их полного исчезновения»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«На фоне лечения #метотрексатом следует назначить #фолиевую кислоту в дозе не менее 5 мг, но не более 10 мг в неделю через 24 часа после приема […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2) Комментарии: На фоне лечения лефлуномидом необходима оценка […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием для назначения лефлуномида является возраст до 18 лет. или #сульфасалазинвзрослым пациентам перорально начальная доза 500 мг/сутки, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2) Комментарии: Действие #сульфасалазина оценивают через 6-8 недель, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Принимается длительно. или #сульфасалазинпациентам детского возраста перорально 30 мг/кг в сутки в 2 приема Уровень убедительности рекомендаций C […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется пациентам с неэффективностью и/или непереносимостью #метотрексата, лефлуномида, #сульфасалазина и/или пациентам с дактилитом и/или […]»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Начало терапии апремиластом следует проводить по следующей схеме: первый день 10 мг утром, второй день по 10 мг утром и вечером, третий день утром 10 […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Апремиласт, ингибируя фосфодиэстеразу 4, опосредованно через блокаду сигнальных путей, снижает продукцию провоспалительных цитокинов»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Обладает умеренной эффективностью у пациентов с псориатическим артритом и псориазом, в практике применяют у пациентов с метаболическими нарушениями, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Продемонстрирована эффективность у пациентов с моно-олигоартикулярной формой псориатического артрита, особенно на ранней стадии»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Применяется в режиме монотерапии или в комбинации с антиметаболитом (#метотрексат)»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Наиболее часто встречающееся нежелательное явление - диарея в первые 2-4 недели лечения у 19% пациентов, которая обычно проходит самостоятельно и в […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«После первичного титрования дозы в случае перерыва в лечении повторного титрования не требуется»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Назначение апремиласта не требует обязательного постоянного мониторинга лабораторных показателей или скрининга на туберкулез до начала и на фоне лечения»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием для назначения апремиластаявляется детский возраст до 18 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется пациентам с артритом с неэффективностью и/или непереносимостью одного или нескольких иммунодепрессантов или #метотрексата* *: […]»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«В регистрационных исследованиях тофацитиниб продемонстрировал эффективность в отношении артрита, энтезита, дактилита, псориаза в комбинации с # метотрексатом»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Из серьезных нежелательных реакций тофацитиниба обращает на себя внимание более высокая частота инфекций, случаев Herpes zoster, у одного больного […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Не следует применять тофацитиниб в дозе 20 мг/сутки у пациентов старше 65 лет, с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений, с факторами […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Клиническая эффективность тофацитиниба и профиль безопасности сопоставимы с ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Требуется скрининг на туберкулез до начала лечения и каждые 6 месяцев терапии»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием к назначению тофацитиниба является детский возраст до 18 лет. или упадацитиниб взрослым пациентам 15 мг 1 раз в сутки в комбинации […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В комплексном анализе профиля безопасностиупадацитиниба при псориатическом артрите в дозе 15 мг 1 раз в сутки продемонстрирована сопоставимая частота […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Большинство случаев Herpes Zoster были нетяжелыми и охватывали не более 1 дерматома»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Клиническая эффективность упадацитиниба и профиль безопасности сопоставимы с ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа)»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием к назначению упадацитиниба является детский возраст до 18 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется взрослым пациентам с псориатическим артритом в сочетании с активным спондилитом (BASDAI>4) и функциональными нарушениями, при […]»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«• Комментарии: Эффективность тофацитиниба и упадацитиниба при спондилите у больных псориатическим артритом экстраполирована из регистрационных […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При сочетании у пациента тяжелого псориаза и активного спондилита предпочтительно использовать секукинумаб или нетакимаб или иксекизумаб .В РКИ […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Данные о влиянии ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и нетакимаба и иксекизумаба на спондилит при псориатическом артрите […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Данные о эффективности устекинумаба и гуселькумаба получены в результате субанализа соответствующих РКИ»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуются пациентам с псориатичесим артритом в случае недостаточной эффективности ранее проводившейся терапии антиметаболитами (#метотрексат) […]»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:ЛечениеАлгоритм действий врача
«При отсутствии эффекта в течение 6 недель продолжать лечение инфликсимабом нецелесообразно»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием для назначения инфликсимаба при псориатическом артрите является возраст до 18 лет. или адалимумаб раствор для подкожного введения […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) или этанерцепт раствор для подкожного введения, лиофилизат для […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) - для взрослых Уровень убедительности рекомендаций С (уровень […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Эффективность и безопасность применения препарата этанерцепт для лечения псориатического артрита у детей в возрасте до 12 лет не изучалась»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Лечение этанерцептом подростков старше 12 лет следует прекратить, если после 4 месяцев терапии не наблюдается положительной динамики. или голимумаб […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: При отсутствии эффекта через 12-14 недель терапии […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«У пациентов с массой тела более 100 кг после повышения дозы препарата до 100 мг и при отсутствии эффекта после 3-4 инъекций голимумаба по 100 мг […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием к назначению голимумаба является детский возраст до 18 лет. или цертолизумаба пэголраствор для подкожного введения взрослым […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата цертолизумаба […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Пациентам с весом более 100 кг - в дозе 90 мг подкожно с той же частотой Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«60 кг и более доза составляет 45 мг) или иксекизумаб раствор для подкожного введения, вводится по160 мг подкожно на 0 неделе, далее по 80 мг каждые 4 недели»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Начальная доза 160 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 80 мг»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: При сочетании псориатического артрита с бляшечным […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием к назначению иксекизумаба является детский возраст до 18 лет. или секукинумаб раствор для подкожного введения, лиофилизат для […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В зависимости от клинического ответа дозу препарата можно увеличить до 300 мг»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Для пациентов с неадекватным ответом на терапию […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием к назначению секукинумаба при псориатическом артрите является детский возраст до 18 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Или нетакимаб , раствор для подкожного введения Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: вводится в […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Для пациентов с псориатическим артритом с наличием спондилита или не достигшим эффективности при применении нетакимаба в режиме 1 раз в 4 недели, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению рисанкизумаба является […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Противопоказанием к назначению гуселькумаба является детский возраст до 18 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Лечение псориатического артрита проводится в зависимости от преимущественного клинического фенотипа и его активности (таблицы 5-9)»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Лечение периферического артрита Активность периферического артрита Лечение Уровень доказательности Низкая, моно-олигоартрит без факторов […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Лечение спондилита Активность спондилита Лечение Уровень доказательности Нестероидные противовоспалительные и противоревматические А Низкая без […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Лечение энтезита Активность энтезита Лечение Уровень доказательности Нестероидные С противовоспалительные и противоревматические С Низкая без […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Лечение дактилита Активность дактилита Лечение Уровень доказательности Нестероидные противовоспалительные и противоревматические С Поражение […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется взрослым пациентам с псориатическим артритом при рецидивирующем артрите, приведшем к необратимому повреждению и нарушению функции […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Показания для проведения оперативного лечения пациентам с псориатическим артритом определяются врачом-травматологом-ортопедом»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Иное лечение К нему относятся такие нефармакологические методы как лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов, физиотерапевтические […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«В небольших исследованиях «случай-контроль» показано умеренное и кратковременное анальгезирующее действие воздействия на точки акупунктуры другими […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«В единичных наблюдательных исследованиях показана возможность снижения активности заболевания и улучшения качества жизни больных при применении […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«В одном небольшом рандомизированном исследовании показано, что у больных с псориатическим артритом и ожирением использование диеты с очень низким […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Псориатический артрит» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики Первичная профилактика не разработана»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Диспансерное наблюдение врача-дерматовенеролога и/или врача-ревматолога»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Организация оказания медицинской помощи Медицинская помощь пациентам с псориатическим артритом оказывается в виде: - первичной медико-санитарной […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Медицинская помощь пациентам с псориатическим артритом может оказываться в следующих условиях: - амбулаторно (в условиях, не предусматривающих […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Первичная врачебная медико-санитарная помощь пациентам с псориатическим артритом оказывается в медицинских организациях врачом-терапевтом участковым, […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи, врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Первичная специализированная медико-санитарная помощь пациентам с псориатическим артритом осуществляется врачами-ревматологами или […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«При наличии показаний к хирургическому лечению в условиях стационара хирургического профиля, связанных со стойким необратимым нарушением функции […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Пациенты с псориатическим артритом при наличии медицинских показаний направляются для проведения реабилитационных мероприятий в специализированные […]»
Раздел 6
В разборе:Реабилитация
«Врачи-дерматовенерологи, осуществляющие лечение и наблюдение за больными с псориазом, могут проводить скрининг псориатического артрита, используя […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощиАлгоритм действий врача
«Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию ревматологического или терапевтического или дерматовенерологического профиля: 1) […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«2) Показания для оказания медицинской помощи стационарно; - псориатический артрит высокой активности; - необходимость проведения поддерживающей […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию хирургического профиля: 1) Показания для оказания медицинской помощи стационарно; - […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показания к выписке пациента из медицинской организации: - Частичное или полное восстановление функции пораженного сустава. - Уменьшение болей в пораженных суставах»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) К факторам риска неблагоприятного прогноза […]»
Раздел 7
В разборе:ЭпидемиологияПрофилактика и наблюдение
«Всем больным псориатическим артритом необходимо придерживаться здорового образа жизни, который включает регулярные физические упражнения в рамках […]»
Раздел 7
В разборе:Профилактика и наблюдение
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Псориатический артрит» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение В. Информация для пациента Псориатический артрит - хроническое воспалительное заболевание, которе наблюдается у больных с псориазом»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В основном поражаются пальцы кистей и стоп, запястья, колени, щиколотки, нижняя часть спины (крестцово-подвздошные сочленения) и шея»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Распространенность псориаза в популяции составляет 2-3%, а распространенность псориатического артрита среди больных псориазом колеблется от 7 до 40%»
Приложение В
В разборе:Эпидемиология
«Появление кожных изменений обычно предшествует развитию поражения суставов»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Приблизительно в 80% случаев происходит поражение ногтей»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Наиболее часто псориатический артрит начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины заболевают одинаково часто»
Приложение В
В разборе:Эпидемиология
«Основными отличительными симптомами являются несимметричное поражение суставов, боль, скованность, припухлость пораженных суставов иногда с […]»
Приложение В
«Приотсутствии лечения псориатический артрит может сильнодеформировать сустав и привести к инвалидности»
Приложение В
«Иногда наблюдаются признаки поражения внутренних органов: глаз, миокарда, кишечника»
Приложение В
В разборе:Клиническая картина
«Провоцирующими факторамив развитии псориатического артрита часто являются перенесенные травмы, стрессы и инфекционные заболевания»
Приложение В
В разборе:Определение и этиология
«Из-за отсутствия точных данных об этиологии заболевания, профилактика псориатического артрита не разработана»
Приложение В
В разборе:Определение и этиология
«Иногда наблюдаются боли в области пяток и ахилловых сухожилий, что связано с воспалительным процессом в местах прикрепления сухожилий к пяточной кости»
Приложение В
В разборе:Клиническая картина
«Медикаментозное лечение В настоящее время средства для полного излечения псориаза и псориатического артрита не существует, но имеется множество […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Современные препараты позволяют управлять болезнью, полностью снимая симптомы заболевания»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Однако для этого необходимо постоянное наблюдение врача и систематическое лечение»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В период минимальной выраженности артрита или его отсутствия показано санаторно-курортное лечение, грязелечение, ванны сероводородные лечебные, ванные радоновые лечебные»
Приложение В
В разборе:Реабилитация
«Прежде, чем поехать на курорт, обязательно проинформируйте об этом Вашего врача»
Приложение В
В разборе:Реабилитация
«Лечебная физкультура При псориатическом артрите назначают лечебную физкультуру при заболеваниях и травмах суставов, рекомендуется подвижный образ жизни»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Приложение Г. Шкалы и классификации
Клинические рекомендации «Псориатический артрит» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Тип (подчеркнуть): - шкала оценки - индекс - вопросник - другое (уточнить): Назначение: Скрининг псориатического артрита у больных псориазом […]»
Приложение Г
В разборе:Организация медицинской помощи
«Пальцы __ бедренный ^ бедренный _ — Пальцы Ключ (интерпретация): Каждый положительный ответ на вопрос соответствует 1 баллу, при суммарном количестве […]»
Приложение Г
В разборе:Организация медицинской помощи
«Пояснение: При выявлении признаков псориатического артрита пациента с псориазом следует направить на консультацию врача-ревматолога»
Приложение Г
В разборе:Организация медицинской помощи
Полный текст клинических рекомендаций (ID 562) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество дерматовенерологов и косметологов; Ассоциация ревматологов России.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.