О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
Клинические рекомендации (2023) по псориазу у взрослых и детей — определение, этиопатогенез, эпидемиология, клинические формы и стадии, диагностика (триада, скрининг псориатического артрита, лабораторный контроль), наружная терапия, метотрексат, ретиноиды, циклоспорин, фототерапия и ПУВА с дозировками, селективные иммунодепрессанты и генно-инженерные препараты, санаторное лечение, организация помощи и шкала PASI.
- О чём документ
- Диагноз клинический (псориатическая триада, феномен Кебнера). Лёгкий псориаз — наружная терапия (топические глюкокортикоиды, кальципотриол, салициловая кислота). При средней и тяжёлой степени (PASI ≥10) — метотрексат, ретиноиды, циклоспорин или фототерапия (УФВ-311, ПУВА); при неэффективности — апремиласт, тофацитиниб, ингибиторы ФНО-α и интерлейкинов. Ежегодный скрининг псориатического артрита; перед биологической терапией — гепатиты B и C, ВИЧ, консультация фтизиатра, тест на беременность.
- Кого касается
- взрослые | дети. Врачи: Дерматовенеролог, Терапевт, Ревматолог, Ординатор. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: L40.0, L40.1, L40.2, L40.3, L40.4, L40.8, L40.9.
- Кто разработал
- Российское общество дерматовенерологов и косметологов. паспорт КР
- Год утверждения
- 2023; ID в Рубрикаторе 234. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 14| Код | Название по КР |
|---|---|
| L40.0 | — |
| L40.1 | — |
| L40.2 | — |
| L40.3 | — |
| L40.4 | — |
| L40.8 | — |
| L40.9 | — |
Определение и патогенез
Оригиналцит. 1–11, 14- Псориаз — хроническое мультифакториальное заболевание с доминирующей ролью генетических факторов: ускоренная пролиферация кератиноцитов и нарушение их дифференцировки, дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, частое поражение опорно-двигательного аппарата КР 1.1.
- Значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения иммунной, эндокринной и нервной систем, неблагоприятные факторы среды; у больных чаще выявляют антигены HLA-Cw6 и HLA-B27 КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
- Провоцирующие факторы: психоэмоциональное перенапряжение, хронические (чаще стрептококковые) инфекции, алкоголь, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные гормональные контрацептивы, интерфероны и другие иммуностимуляторы КР 1.2.
- Патогенез: презентация антигена дендритными клетками → выброс Т-клетками ИЛ-12 и ИЛ-23 → дифференцировка Th1 и Th17; Th1 — ИЛ-2, ИФН-γ, ФНО-α; Th17 — ИЛ-17А (тканевое воспаление, активация и гиперпролиферация кератиноцитов) и ИЛ-21, ИЛ-22 КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2 КР 1.2.
- Кератиноциты по принципу обратной связи поддерживают выработку провоспалительных цитокинов и хемокинов, что ведёт к акантозу и нарушению дифференцировки эпидермиса КР 1.2.
- Шифры МКБ-10: L40.0 — обыкновенный; L40.1 — генерализованный пустулёзный; L40.2 — акродерматит стойкий (Аллопо); L40.3 — пустулёз ладонный и подошвенный; L40.4 — каплевидный; L40.8 — другой; L40.9 — неуточнённый КР 1.4.
Эпидемиология
Оригиналцит. 12, 13Клинические формы и стадии
Оригиналцит. 15–65- Формы: обыкновенный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулёзный (генерализованный Цумбуша; ладоней и подошв Барбера; акродерматит Аллопо), инверсный, эритродермия, псориатический артрит КР 1.5.
- Прогрессирующая стадия: рост элементов по периферии, слияние папул в бляшки, свежие элементы на месте травм (феномен Кебнера); ярко-розовые папулы с серебристо-белыми чешуйками и венчиком «роста» без шелушения; псориатические феномены положительные КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Стационарная стадия: нет свежих высыпаний, бляшки застойно-красные, умеренно инфильтрированы, слабо шелушатся, чешуйки покрывают элемент полностью; триада сомнительна, зуд минимален КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Стадия регресса: нет шелушения, инфильтрация уменьшена, бляшки разрешаются в центре, по периферии — псевдоатрофический ободок Воронова; ощущений нет КР 1.6 КР 1.6.
- Обыкновенный псориаз: розово-красные папулы с чёткими границами, сливающиеся в бляшки; излюбленные места — волосистая часть головы, разгибательные поверхности локтей и колен, поясница, крестец КР 1.6 КР 1.6.
- Экссудативный — у больных с ожирением, диабетом, дисфункцией щитовидной железы: серовато-жёлтые чешуе-корки, триада выявляется с трудом КР 1.6.
- Себорейный — только себорейные зоны (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, грудь, межлопаточная область); чешуйки желтоватые, на голове выраженные, переход на лоб («псориатическая корона») КР 1.6 КР 1.6.
- Каплевидный — острая форма с многочисленными ярко-красными каплевидными папулами; часто у детей и подростков после стрептококковых инфекций; может перейти в вульгарный КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Пустулёзный возникает на фоне инфекций, стресса, гормональных нарушений (в том числе от пероральных контрацептивов), быстрой отмены кортикостероидов или иммуносупрессантов, нерациональной наружной терапии КР 1.6 КР 1.6. - Генерализованный Цумбуша — приступообразные мелкие стерильные пустулы на фоне яркой эритемы, жжение и болезненность; пустулы сливаются в «гнойные озёра», лихорадка, недомогание, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, поражение ногтей, суставов, иногда почек; приступы рецидивируют внезапно КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6. - Ладоней и подошв Барбера (чаще Цумбуша) — тенар, гипотенар, свод стоп: чётко очерченные эритематозно-сквамозные бляшки с множественными пустулами КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6. - Акродерматит Аллопо — эритематозно-сквамозные и везикуло-пустулёзные высыпания на дистальных фалангах, «гнойные озёра», утолщение фаланг, дистрофия ногтей КР 1.6 КР 1.6.
- Эритродермия — обострение вульгарного псориаза под влиянием раздражающих факторов (ванны в прогрессирующую стадию, избыточная инсоляция или передозировка УФ, высокие концентрации разрешающих мазей) или первично при слиянии высыпаний; поражено более 90 % кожи, кожа ярко-красная, отёчная, горячая, обильное шелушение КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6. - Зуд, жжение, стягивание, болезненность; слабость, температура 38–39 °C, увеличение паховых и бедренных лимфоузлов, снижение потоотделения; при длительном течении — выпадение волос и поражение ногтей КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Инверсный — типичные высыпания преимущественно на сгибательных поверхностях КР 1.6.
- Псориатический артрит развивается одновременно с кожными проявлениями или предшествует им; покраснение кожи над суставами, отёк, боль, ограничение подвижности, утренняя скованность; деформации, анкилозы, энтезиты, дактилиты, спондилит КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Ногти: «напёрсток» (точечные вдавления), «масляное пятно», подногтевой гиперкератоз с онихогрифозом; поражение ногтей может предшествовать артриту КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
- Коморбидность: ИБС, болезнь Крона, сахарный диабет 2 типа, депрессия; при среднетяжёлом и тяжёлом течении — метаболический синдром (висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, дислипидемия, артериальная гипертензия) КР 1.6 КР 1.6 КР 1.6.
Диагностика
Оригиналцит. 66–113- Диагноз устанавливают клинически по проявлениям заболевания КР 2.
- Жалобы: высыпания, чувство стягивания кожи, зуд разной интенсивности; в анамнезе выясняют псориаз у родственников КР 2.1 КР 2.1 КР 2.1.
- Осмотр кожных покровов: псориатическая триада при поскабливании папул — феномен стеаринового пятна, терминальной плёнки, точечного кровотечения КР 2.2 КР 2.2.
- При прогрессировании — феномен Кебнера (изоморфная реакция): новые элементы в местах трения и давления КР 2.2.
Лабораторные исследования
- Перед системной терапией и для контроля её безопасности (метотрексат, ретиноиды, циклоспорин, селективные иммунодепрессанты, ингибиторы ФНО-α и интерлейкинов) — развёрнутый общий анализ крови (УУР C, УДД 5) КР 2.3 КР 2.3.
- Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, мочевина, билирубин, холестерин, триглицериды, натрий, калий, магний, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ (УУР C, УДД 5) КР 2.3 КР 2.3.
- Общий анализ мочи для выявления противопоказаний (УУР C, УДД 5) КР 2.3.
- Перед тофацитинибом, ингибиторами ФНО-α и интерлейкинов — HBsAg, антитела к вирусу гепатита C, антитела IgM и IgG к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, так как возможна активация хронических инфекций (УУР C, УДД 5) КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3 КР 2.3.
- Женщинам перед селективными иммунодепрессантами, ингибиторами ФНО-α и интерлейкинов — тест мочи на хорионический гонадотропин (УУР C, УДД 5) КР 2.3. - Эти препараты не применяют при беременности (исключение — цертолизумаба пэгол) КР 2.3. - Отрицательный тест до начала, надёжная контрацепция во время терапии и не менее 6 месяцев после неё КР 2.3.
Инструментальные исследования
- Ежегодный скрининг псориатического артрита, по показаниям с МРТ суставов, КТ сустава, рентгенографией (УУР C, УДД 5) КР 2.4.
- При болях в суставах — рентгенография кистей, стоп (прямая проекция), таза (прямая проекция), грудного и поясничного отделов позвоночника (УУР C, УДД 5) КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
- Рентгенография по локализации боли для выявления псориатического артрита и оценки повреждения суставов: шейно-дорсальный отдел, поясничный отдел, крестец, крестцово-подвздошный сустав, локтевой и коленный суставы (УУР C, УДД 5) КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
- Другие суставы и шейный отдел — по показаниям; такие исследования проводят не чаще 1 раза в год КР 2.4 КР 2.4 КР 2.4.
- МРТ позвоночника — только при боли в соответствующем отделе, в режимах T1, T2 и STIR (УУР C, УДД 5) КР 2.4 КР 2.4. - Активный сакроилиит — отёк костного мозга (гиперинтенсивный сигнал в STIR): не менее двух сигналов на одном срезе или одного сигнала на двух последовательных срезах КР 2.4 КР 2.4. - Активный спондилит — гиперинтенсивный сигнал в STIR в углах тел позвонков и задних структурах позвоночника КР 2.4.
Биопсия и консультации
- Патолого-анатомическое исследование биоптата кожи — при необходимости дифференциальной диагностики (УУР C, УДД 5) КР 2.5. - Выраженный акантоз с колбообразным расширением выростов; в прогрессирующий период в роговом слое и зоне паракератоза — микроабсцессы Мунро; воспалительные инфильтраты вокруг извитых капилляров сосочковой дермы КР 2.5 КР 2.5 КР 2.5.
- Перед и в ходе терапии генно-инженерными биологическими препаратами — консультация фтизиатра (УУР C, УДД 5): на терапии ингибиторами ФНО-α и интерлейкинов возможна реактивация туберкулёза, риск выше при ингибиторах ФНО-α КР 2.5 КР 2.5 КР 2.5.
- При артрите, непрерывно-рецидивирующем, прогрессирующем и торпидном к терапии — консультация ревматолога (УУР C, УДД 4) КР 2.5.
Общие принципы лечения
Оригиналцит. 114–126, 368, 369- Наружная терапия — кортикостероиды для дерматологического применения, салициловая кислота, кальципотриол; при средней и тяжёлой степени — метотрексат, ретиноиды, циклоспорин или УФ-облучение КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- При недостаточной эффективности системных средств — перевод на иммунодепрессанты: селективные (ингибитор фосфодиэстеразы-4, блокаторы янус-киназ), ингибиторы ФНО-α и интерлейкинов, без учёта фармакокинетики прежней терапии КР 3.1 КР 3.1.
- После нежелательных явлений на метотрексате, циклоспорине или ретиноидах — период нормализации функций и показателей до начала индукции биологической терапии КР 3.1.
- Перевод с метотрексата или циклоспорина: дозу постепенно снижают на фоне стандартных схем нового препарата — за 12–16 недель для метотрексата, не более 2–8 недель для циклоспорина КР 3.1.
- При эффективности и хорошей переносимости биологическую терапию продолжают в стандартных дозах; прекращать не следует из-за высокого риска рецидива КР 3.1 КР 3.1.
- После перерыва прежняя эффективность достигается с трудом (риск нейтрализующих антител) КР 3.1.
- Ингибиторы ФНО-α целесообразно сочетать с метотрексатом для предотвращения образования аутоантител; для ингибиторов интерлейкинов такая польза в РКИ не показана КР 3.1.
- Частая смена препаратов классов ФНО-α и интерлейкинов снижает эффективность и затрудняет достижение чистой или почти чистой кожи КР 3.1.
- В ходе терапии — мониторинг нежелательных явлений и лабораторных показателей по инструкции КР 3.1.
- Хирургическое лечение и иное лечение не применяются КР 3.2 КР 3.3.
Наружная терапия
Оригиналцит. 127–175- При ограниченных высыпаниях — наружная терапия (УУР C, УДД 5) КР 3.1 КР 3.1.
- Топические глюкокортикоиды в виде мазей, кремов, спреев, лосьонов — по характеру и локализации высыпаний; при уменьшении симптомов кратность снижают или переходят на другие наружные средства КР 3.1 КР 3.1. - У детей начинают со слабых и средних по активности; детям первых лет жизни не наносить на лицо, шею и складки КР 3.1 КР 3.1.
- Гидрокортизон 0,1 % крем/мазь, 1 % мазь — 2 раза в сутки 3–4 недели (УУР C, УДД 5) КР 3.1. - 0,1 % — с 6 месяцев; 1 % мазь противопоказана до 2 лет КР 3.1 КР 3.1.
- Алклометазон 0,05 % крем/мазь — 2–3 раза в сутки 3–4 недели (УУР B, УДД 2); детям и при долечивании — 1 раз в сутки; противопоказан до 6 месяцев; у детей не дольше 3 недель КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Триамцинолон 0,1 % мазь — 2 раза в сутки 3–4 недели (УУР B, УДД 3); противопоказан до 2 лет, у детей старше 2 лет — не более 5 дней КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Мометазон 0,1 % крем/мазь — тонким слоем 1 раз в сутки 3–4 недели (УУР B, УДД 2); противопоказан до 2 лет КР 3.1 КР 3.1.
- Метилпреднизолона ацепонат 0,1 % мазь/крем/эмульсия — тонким слоем 1 раз в сутки 3–4 недели (УУР C, УДД 4); мазь противопоказана до 4 месяцев КР 3.1 КР 3.1.
- Бетаметазон 0,05 % крем/мазь — противопоказан до 1 года; крем 1 % — до 6 месяцев; спрей 0,05 % — 2 раза в сутки 3–4 недели (УУР B, УДД 2), противопоказан до 2 лет КР 3.1 КР 3.1.
- Клобетазол противопоказан до 1 года КР 3.1.
- Флуоцинолона ацетонид 0,025 %: мазь — 2–4 раза в сутки, курс до 25 дней (УУР C, УДД 4), противопоказана до 2 лет; крем и гель — 2–4 раза в сутки до 4 недель (УУР C, УДД 5) КР 3.1 КР 3.1.
- Салициловая кислота 2–5 % мазь при выраженном шелушении (УУР B, УДД 3); в прогрессирующую стадию — 2 %, в стационарную и регрессирующую — 3–5 % КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - Бетаметазон + салициловая кислота — 2 раза в сутки (УУР B, УДД 2); мометазон + салициловая кислота противопоказан до 12 лет КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Кальципотриол 0,005 % мазь — 2 раза в сутки 6–8 недель (УУР A, УДД 2) КР 3.1 КР 3.1. - Суточная доза не более 15 г, недельная — 100 г; не наносить на более 30 % поверхности тела; возможны повторные курсы; противопоказан до 6 лет КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - Метод выбора при вульгарном псориазе; не назначать перед УФ-облучением (инактивация препарата) и одновременно с салициловой кислотой КР 3.1 КР 3.1.
- Бетаметазон + кальципотриол: мазь — 1 раз в сутки взрослым не более 4 недель (УУР B, УДД 2); гель — 1 раз в сутки 4 недели на волосистую часть головы и 8 недель на гладкую кожу (УУР B, УДД 3) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - Площадь нанесения не более 30 % поверхности тела, максимум 15 г в сутки и 100 г в неделю; оставлять на коже на ночь или день; ускоряет достижение эффекта; повтор под наблюдением врача КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Пиритион цинк 0,2 % аэрозоль — с 15 см на очаги 2–3 раза в день, ещё 1 неделя после исчезновения симптомов (УУР C, УДД 4); крем 0,2 % — тонким слоем 2 раза в день 1–1,5 месяца (УУР B, УДД 2); оба противопоказаны до 1 года КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- В стационарную стадию при плотных бляшках: ихтаммол 5 % или 10 % мазь 1–2 раза в сутки (экстемпорально) и нафталанская нефть 5–10 % мазь; снимают тампоном с растительным маслом или жидким парафином; курс до 4 недель, перерыв 1–2 месяца (УУР C, УДД 5) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
Волосистая часть головы
- Клобетазол 0,05 % шампунь ежедневно на сухую кожу головы с экспозицией 15 минут (УУР B, УДД 2); поддерживающий режим 2 раза в неделю до 6 месяцев предупреждает обострение; противопоказан до 18 лет КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Бетаметазон + салициловая кислота раствор — 2 раза в день (УУР C, УДД 2); противопоказан до 2 лет, до 12 лет — с осторожностью КР 3.1 КР 3.1.
- Бетаметазон + кальципотриол гель — 1 раз в сутки взрослым 4 недели (УУР B, УДД 3); противопоказан до 18 лет КР 3.1 КР 3.1.
- Пиритион цинк 1 % шампунь — на влажные волосы, повтор нанесения и экспозиция 5 минут; 2–3 раза в неделю, курс 5 недель (УУР C, УДД 5); в ремиссии 1–2 раза в неделю для профилактики КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
Системная терапия
Оригиналцит. 176–224, 395–397- При резистентности к наружной терапии и распространённых высыпаниях (средняя и тяжёлая степень) — системная терапия или фототерапия (УУР A, УДД 2) КР 3.1.
Метотрексат
- 10–15–20 мг, при необходимости до 25–30 мг 1 раз в неделю подкожно, внутримышечно или внутрь; эффективен при обыкновенном, пустулёзном, артропатическом псориазе и эритродермии КР 3.1 КР 3.1.
- Поддерживающая доза после эффекта — не более 22,5 мг в неделю; противопоказан до 3 лет КР 3.1 КР 3.1.
- Сопровождение: фолиевая кислота 5 мг внутрь 1 раз в неделю через 24 часа после метотрексата (противопоказана до 18 лет) КР 3.1 КР 3.1.
- Контроль: общий анализ крови (лейкоциты, тромбоциты) 1 раз в неделю, трансаминазы, функция почек, по показаниям рентгенография грудной клетки КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Отмена: лейкоциты <1,5×10⁹/л, нейтрофилы <0,2×10⁹/л (как указано в КР), тромбоциты <75×10⁹/л; диарея и язвенный стоматит; признаки лёгочной токсичности (сухой кашель) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Креатинин вырос на 50 % и более — повторное измерение; рост билирубина — дезинтоксикационная терапия; при угнетении костного мозга, необычных кровотечениях, чёрном стуле, крови в моче — отмена КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Контрацепция у мужчин и женщин детородного возраста во время лечения и не менее 3 месяцев после; не вакцинировать от 3 месяцев до 1 года после приёма без согласия врача КР 3.1 КР 3.1.
Ретиноиды
- Начальная доза 25 мг или 30 мг (3 капсулы по 10 мг) в сутки 1 раз во время еды или с молоком, 2–4 недели КР 3.1 КР 3.1.
- Затем поддерживающая по эффекту и переносимости: оптимально 25–50 мг в сутки ещё 6–8 недель; максимум 75 мг в сутки (УУР B, УДД 2) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Контроль печени: до начала, каждые 1–2 недели в первый месяц, затем каждые 3 месяца; при патологии — еженедельно; при отсутствии нормализации или ухудшении — отмена и наблюдение не менее 3 месяцев КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Холестерин и триглицериды натощак; при диабете может ухудшиться толерантность к глюкозе; следить за ночным зрением КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Тератогенность: тест на беременность за 2 недели до начала и далее не реже 1 раза в месяц; обязательны гормональные пероральные контрацептивы без перерыва за 4 недели до, во время и 2 года после терапии КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Нельзя кормящим матерям; детям — только при неэффективности всех других методов КР 3.1 КР 3.1.
Циклоспорин
- Взрослым 2,5 мг/кг в сутки в 2 приёма; при отсутствии улучшения через 4 недели — до 5 мг/кг в сутки при отсутствии значимых отклонений анализов; при тяжёлом течении начальная доза может быть 5 мг/кг (УУР B, УДД 2) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Креатинин плазмы: рост >30 % от исходного — снижение дозы на 25 %; двукратный рост — на 50 %; если за 4 недели креатинин не снижается — отмена КР 3.1 КР 3.1.
- Мониторинг АД, калия, мочевой кислоты, билирубина, АСТ и АЛТ КР 3.1.
- Отмена после эффекта; при обострении — прежняя эффективная доза; снижать на 1 мг/кг в неделю за 4 недели или на 0,5–1 мг/кг каждые 2 недели КР 3.1 КР 3.1.
- Прекратить при отсутствии ответа после 6 недель на 5 мг/кг в сутки КР 3.1.
- Риск лимфопролиферативных заболеваний и злокачественных опухолей, особенно кожи; живые ослабленные вакцины не показаны КР 3.1 КР 3.1.
- Одновременная ПУВА и УФВ-311 противопоказаны (риск немеланомного рака кожи); противопоказан до 18 лет КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
Системные глюкокортикоиды
- Показаны только редко (генерализованный пустулёзный псориаз, эритродермия): единичные инъекции или инфузии короткого действия для купирования остроты процесса КР 7 КР 7.
- Длительные курсы и пролонгированные формы могут привести к генерализации, пустулёзному псориазу, эритродермии и торпидному течению КР 7.
Фототерапия
Оригиналцит. 224–307- Перед фототерапией — клиническое обследование и анализы крови и мочи, биохимия; по показаниям — консультации специалистов КР 3.1 КР 3.1.
- Возраст: УФВ-311 — детям с 7 лет при тяжёлых формах и торпидном течении; селективная фототерапия — с 7 лет; ПУВА — с 18 лет КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Начальную дозу определяют по индивидуальной чувствительности (минимальная эритемная или фототоксическая доза), типу кожи, загару, площади и воспалению КР 3.1 КР 3.1.
- Побочные реакции: эритема и зуд, реже пузыри, гиперпигментация, сухость; при многокурсовой — хроническое фотоповреждение (лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз), реже себорейный кератоз, телеангиэктазии КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- При длительной ПУВА риск плоскоклеточного рака; факторы риска: более 200 сеансов, кумулятивная доза УФА свыше 1100 Дж/см², облучение половых органов у мужчин, много сеансов за короткий срок, I–II типы кожи, предшествующие опухоли, лучевая терапия, мышьяк КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Псоралены для системного применения проникают в хрусталик (с УФА связываются с белками) — защита глаз КР 3.1 КР 3.1.
- Смягчающие и увлажняющие средства; при упорном зуде — системные антигистаминные, седативные и снотворные КР 3.1 КР 3.1.
- Меры предосторожности: избегать солнца весь курс, закрывать кожу одеждой или фотозащитным кремом; очки с боковой защитой на сеанс (при ПУВА — весь день); закрывать одеждой участки, не подлежащие облучению КР 3.1.
- Больным среднетяжёлыми формами, ранее получавшим ПУВА, показана ротация на УФВ-311 КР 3.1.
- Общее облучение при распространённых высыпаниях, локальное — при ограниченных; при медленном регрессе на голове и конечностях общее облучение комбинируют с локальным КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
Режимы
- Селективная фототерапия (УФВ): начало с 50–70 % МЭД, при дозировании по типу кожи — 0,01–0,03 Дж/см²; 3–5 раз в неделю; при отсутствии эритемы повышение каждые 2–3 процедуры на 5–30 % (0,01–0,03 Дж/см²); курс 15–35 процедур (УУР C, УДД 4) КР 3.1.
- Узкополосная УФВ-311: 50–70 % МЭД или 0,1–0,3 Дж/см²; 3–4 раза в неделю; при отсутствии эритемы повышение каждую или через процедуру на 5–30 % (0,05–0,2 Дж/см²), при слабой эритеме — постоянная доза; курс 15–35 процедур (УУР B, УДД 2) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - УФВ-311 эффективнее селективной фототерапии, предпочтительна при незначительной инфильтрации КР 3.1 КР 3.1.
- Эксимерное облучение 308 нм: лицо, шея, туловище, конечности (кроме локтей и колен) — 1 МЭД при незначительной и 2 МЭД при выраженной инфильтрации; локти и колени — 2 МЭД и 3 МЭД соответственно; повышение каждую или каждую 2-ю процедуру на 1 МЭД или 25 %; 2–3 раза в неделю, курс 15–35 процедур (УУР B, УДД 3) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - Показано главным образом при ограниченных формах с площадью до 10 % поверхности тела КР 3.1.
- ПУВА с приёмом псораленов внутрь (взрослые): 0,6–0,8 мг/кг за 1,5–2 часа до УФА КР 3.1 КР 3.1. - Начало: 50–70 % минимальной фототоксической дозы, 0,25–1,0 Дж/см²; 2–4 раза в неделю; повышение каждые 2 процедуры максимум на 30 % (0,25–1,0 Дж/см²); максимальная разовая УФА 15–18 Дж/см²; курс 15–35 процедур (УУР B, УДД 2) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - Предпочтительна при выраженной инфильтрации; псоралены принимать во время еды с молоком или делить дозу на 2 приёма через 30 минут; противопоказана до 18 лет КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- ПУВА с наружным применением (взрослые): псорален на очаги за 15–60 минут до облучения; УФА 20–30 % фототоксической дозы, 0,2–0,5 Дж/см²; 2–4 раза в неделю; повышение каждые 2–3 процедуры максимум на 30 % (0,1–0,5 Дж/см²); максимум 5–8 Дж/см²; курс 20–50 процедур (УУР B, УДД 2); противопоказана до 18 лет КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- ПУВА-ванны (взрослые): начало 20–30 % фототоксической дозы или 0,3–0,6 Дж/см²; 2–4 раза в неделю; повышение каждые 2 процедуры максимум на 30 % (0,2–0,5 Дж/см²) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - Типы кожи I–II: шаги 0,5–1,0–1,5–2,0–2,5–3,0 Дж/см²; максимум 4,0 Дж/см². Типы III–VI: 0,6–1,2–1,8–2,4–3,0–3,6 Дж/см²; максимум 8,0 Дж/см²; курс 15–35 процедур (УУР B, УДД 2) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - Раствор: 0,3 % спиртовой, концентрация в ванне 1 мг/л, 36–37 °C, 15 минут; облучение сразу после ванны, кожу предварительно насухо вытирают; при распространённых высыпаниях — общие ванны; противопоказаны до 18 лет КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - Минимальную фототоксическую дозу определяют фототестированием возрастающими дозами УФА КР 3.1.
Комбинированная терапия
- При неэффективности фототерапии или системной терапии — фототерапия + ретиноиды (УУР C, УДД 5): облучение начинают с 30–50 % МЭД/МФД, повышают на 10–30 %; при слабой эритеме не повышают, при выраженной эритеме и болезненности — перерыв КР 3.1. - Синергизм; ретиноиды усиливают десквамацию и истончают роговой слой, поэтому в начале дозы обоих компонентов ниже; у получавших УФВ/ПУВА дозу облучения перед ретиноидами снижают на 50 % КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Фототерапия + метотрексат (УУР B, УДД 2): эффективность метотрексата повышается; при ПУВА возможна фототоксичность, при УФВ не наблюдалась КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- УФВ-311 + апремиласт взрослым (УУР C, УДД 4); апремиласт противопоказан до 18 лет КР 3.1.
Генно-инженерные и селективные препараты
Оригиналцит. 308–367- При неэффективности, непереносимости или противопоказаниях к циклоспорину, ретиноидам (взрослым), метотрексату (детям с 3 лет и взрослым) и ПУВА (взрослым) при распространённых высыпаниях средней и тяжёлой степени — апремиласт, тофацитиниб, ингибиторы ФНО-α и интерлейкинов; препараты перечислены в алфавитном, не в приоритетном порядке КР 3.1 КР 3.1.
- Апремиласт взрослым 30 мг 2 раза в день внутрь (интервал ≈12 часов, вне зависимости от еды) после начального титрования (повторно не требуется) (УУР A, УДД 2) КР 3.1 КР 3.1. - Эффективен при псориазе ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенном и псориатическом артрите; противопоказан при беременности (исключить до начала), в период грудного вскармливания, до 18 лет, при галактоземии, дефиците лактазы, глюкозо-галактозной мальабсорбции; женщинам детородного возраста — эффективная контрацепция КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Адалимумаб (взрослым и детям с 4 лет) подкожно: начальная доза 80 мг, затем 40 мг 1 раз в 2 недели, начиная через неделю (УУР A, УДД 2); при снижении ответа на монотерапию — комбинация с УФВ-311 или апремиластом КР 3.1 КР 3.1.
- Гуселькумаб взрослым: 100 мг подкожно, 2-я инъекция через 4 недели, затем каждые 8 недель (УУР A, УДД 2); эффективен при поражении ногтей, волосистой части головы, ладонно-подошвенном; эффективность не зависит от веса; противопоказан до 18 лет КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Иксекизумаб: взрослым 160 мг (две инъекции по 80 мг) в неделю 0, далее 80 мг на 2, 4, 6, 8, 10 и 12-й неделе, затем 80 мг каждые 4 недели; детям от 12 лет с массой от 50 кг — 160 мг, затем 80 мг каждые 4 недели вне зависимости от массы (УУР A, УДД 2); эффективен при поражении ногтей, волосистой части головы, ладоней и подошв, аногенитальной области; противопоказан до 12 лет КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Инфликсимаб взрослым внутривенно капельно не менее 2 часов, не быстрее 2 мл/мин под наблюдением: 5 мг/кг, затем через 2 и 6 недель и далее каждые 8 недель; при отсутствии эффекта в течение 14 недель (после 4 инфузий) продолжать не рекомендуется (УУР A, УДД 2) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - Наблюдение врача во время инфузии и не менее 1–2 часов после; АД, пульс, ЧДД и температура каждые 30 минут КР 3.1 КР 3.1.
- Нетакимаб взрослым: 120 мг (две инъекции по 60 мг) подкожно в недели 0, 1, 2, далее 120 мг каждые 4 недели с 6-й недели (УУР B, УДД 2) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Рисанкизумаб взрослым: 150 мг (две инъекции по 75 мг) в недели 0 и 4, затем каждые 12 недель (УУР A, УДД 2); противопоказан до 18 лет КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Секукинумаб взрослым: 300 мг (две инъекции по 150 мг) подкожно в недели 0, 1, 2, 3, затем ежемесячно с 4-й недели (УУР A, УДД 2); эффективен при поражении ногтей, головы, ладоней и подошв, артрите, генерализованном пустулёзном псориазе КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - Дети и подростки от 6 лет по массе тела: <25 кг — 75 мг; 25–50 кг — 75 мг (до 150 мг); >50 кг — 150 мг (до 300 мг); та же схема введения: недели 0–3, затем ежемесячно (УУР A, УДД 1) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
- Тофацитиниб 10 мг 2 раза в сутки внутрь (УУР A, УДД 1); противопоказан до 18 лет КР 3.1.
- Устекинумаб взрослым: 45 мг подкожно, 2-я инъекция через 4 недели, затем каждые 12 недель; при массе >100 кг — 90 мг; при недостаточном эффекте — 90 мг каждые 12 недель, затем каждые 8 недель (УУР A, УДД 2) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - Детям с 6 лет при среднетяжёлом и тяжёлом — при массе до 60 кг 0,75 мг/кг (УУР A, УДД 1); возможно сочетание с метотрексатом или УФВ-311 КР 3.1 КР 3.1.
- Цертолизумаба пэгол взрослым с умеренным и тяжёлым течением, в том числе с псориатическим артритом (дактилит, энтезит, спондилит) (УУР A, УДД 2); может назначаться при беременности и грудном вскармливании КР 3.1 КР 3.1.
- Этанерцепт взрослым: 25 мг дважды в неделю с интервалом 3–4 дня или 50 мг 1 раз в неделю; альтернатива — 50 мг дважды в неделю не более 12 недель, затем 25 мг дважды или 50 мг раз в неделю; до ремиссии, как правило, не более 24 недель, иногда дольше КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - Дети от 6 лет с тяжёлым псориазом при непереносимости или недостаточном ответе на другую терапию и массе ≥62,5 кг: 0,8 мг/кг (максимум 50 мг) 1 раз в неделю не более 24 недель; повторный курс с той же длительностью КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1. - При снижении ответа — комбинация с УФВ-311 (УУР B, УДД 2); пропущенную дозу вводят сразу, если следующая будет не ранее чем через день; прекратить, если через 12 недель нет ответа КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1 КР 3.1.
Реабилитация
Оригиналцит. 370–384- В регрессирующую стадию и ремиссию показано санаторно-курортное лечение (климатотерапия, бальнеотерапия, пелоидотерапия); в стационарную стадию и ремиссию — минеральные (сероводородные, углекислые) и радоновые ванны и грязелечение КР 4 КР 4 КР 4.
- Рекомендованы (УУР C, УДД 5): сероводородные ванны (Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста), газовые (кислородные, углекислые, азотные), радоновые (Белокуриха, Молоковка, Пятигорск), грязевые (курорты Крыма), минеральные лечебные ванны КР 4 КР 4 КР 4 КР 4 КР 4 КР 4 КР 4 КР 4.
- Гелиовоздействие (УУР B, УДД 3) и климатотерапия, в том числе талассотерапия (УУР C, УДД 5) КР 4 КР 4 КР 4.
- Противопоказания к бальнеотерапии и грязелечению: острые заболевания и обострения хронических, инфекционные болезни (туберкулёз, сифилис), беременность, кровотечения, злокачественные опухоли, фибромиома матки, мастопатия, недостаточность кровообращения выше IIА стадии, прогрессирующая стенокардия и стенокардия покоя, сердечная астма, неблагоприятные нарушения ритма и проводимости КР 4.
Профилактика и диспансерное наблюдение
Оригиналцит. 385–387Организация помощи
Оригиналцит. 388–394, 398–400- Участковые терапевты и педиатры и врачи общей практики при выявлении высыпаний направляют в дерматовенерологическую организацию для первичной специализированной помощи; при невозможности — в организацию со специализированной помощью КР 6 КР 6.
- Специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь — стационарно у дерматовенеролога КР 6.
- Показания к госпитализации по PASI: 10–19 — дневной стационар; ≥20 — круглосуточный КР 6. - Дневной стационар — также для поддерживающей терапии селективными иммунодепрессантами, ингибиторами ФНО-α и интерлейкинов; круглосуточный — при неэффективности прежнего лечения КР 6.
- Выписка — при регрессе высыпаний или уменьшении клинических проявлений; при необходимости физиотерапии направляют к физиотерапевту КР 6 КР 6.
- Результаты лечения: частичный или полный регресс высыпаний, исчезновение или уменьшение зуда и стягивания; при отсутствии эффекта — другие виды наружной, фото- и системной терапии или их сочетания КР 7 КР 7.
- Факторы риска неблагоприятного исхода: увеличение тяжести и распространённости, эритродермия или генерализованный пустулёзный псориаз, резистентность к доказанно эффективной терапии КР 7.
Алгоритм ведения
Оригиналцит. 401–405```algorithm
- Пациент с подозрением на псориаз — клиническая диагностика, при необходимости биопсия КР, прил. Б КР, прил. Б
- Если диагноз не подтверждён — продолжить поиск других заболеваний КР, прил. Б КР, прил. Б
- Если подтверждён — оценить тяжесть (PASI), средней и тяжёлой степени — системная терапия (метотрексат, ретиноиды, циклоспорин) или фототерапия КР, прил. Б КР, прил. Б
- При лёгкой степени и ограниченных высыпаниях — наружная терапия кортикостероидами, кальципотриолом, салициловой кислотой КР, прил. Б
- При неэффективности — селективные иммунодепрессанты, ингибиторы ФНО-α или интерлейкинов КР, прил. Б
- Есть ответ — продолжить терапию до регресса высыпаний; признаки обострения — вернуться к выбору терапии КР, прил. Б КР, прил. Б КР, прил. Б
```
Индекс PASI
Оригиналцит. 391, 420–430- PASI — композитная оценка эритемы, инфильтрации, шелушения и площади для четырёх областей: голова (0,1), руки (0,2), туловище (0,3), ноги (0,4); диапазон 0–72 КР, прил. Г КР, прил. Г КР, прил. Г КР, прил. Г КР, прил. Г КР, прил. Г.
- Площадь оценивают в процентах (на голове ладонь пациента — 10 %, на туловище — 3,3 %, на руках — 5 %, на ногах — 2,5 %), затем в баллах: 0 — нет; 1 — <10 %; 2 — 10–29 %; 3 — 30–49 %; 4 — 50–69 %; 5 — 70–89 %; 6 — 90–100 % КР, прил. Г КР, прил. Г.
- Эритему, инфильтрацию и шелушение оценивают от 0 (нет) до 4 (максимум) КР, прил. Г.
- Формула: PASI = 0,1×(Э+И+Ш)г×S + 0,2×(Э+И+Ш)р×S + 0,3×(Э+И+Ш)т×S + 0,4×(Э+И+Ш)н×S КР, прил. Г.
- Интерпретация: до 10 баллов — лёгкая; 10–19 — средне-тяжёлая; ≥20 — тяжёлая (по показаниям к госпитализации) КР, прил. Г КР, прил. Г КР 6.
Информация для пациента
Оригиналцит. 406–419- Псориаз — системное иммуноассоциированное заболевание (около 1 % населения России), с наследственной предрасположенностью; бляшки красного цвета с шелушением, возможны поражения ногтей и суставов; чаще дебютирует в молодом возрасте и может прогрессировать КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В.
- Полностью излечить нельзя, но современные средства (наружные, фототерапия, системные препараты) уменьшают проявления и удлиняют ремиссию; выбор терапии — за дерматовенерологом КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В КР, прил. В.
- В период выраженного обострения возможно освобождение от работы КР, прил. В.
- Диета: ограничить острые блюда, специи, алкоголь, животные жиры; включить растительные масла, фрукты, овощи КР, прил. В КР, прил. В.
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 431–434КР содержат 4 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- . Выполнен общий (клинический) анализ крови: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, […] КР, критерии качества
- . Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, аланин-амино […] КР, критерии качества
- Выполнен общий (клинический) анализ мочи: цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция рН, глюкоза, белок, билирубин, уробилиноиды, реакция на кровь, кетоновые те […] КР, критерии качества
- Проведена терапия кортикостероидами для дерматологического применения (для местного лечения заболеваний кожи) или препаратами для лечения псориаза для местного назначения […] КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Псориаз». МКБ-10: L40.0, L40.1, L40.2, L40.3, L40.4, L40.8, L40.9. Год утверждения: 2023. Возрастная категория: взрослые | дети.
- Разработчики
- Российское общество дерматовенерологов и косметологов
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 234. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 234). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Псориаз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Определение заболевания или состояния ( г р у п п ы заболеваний или состояний) Псориаз - хроническое заболевание мультифакториальной природы с […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и патогенез
«В развитии псориаза значение имеют наследственная предрасположенность, нарушения функции иммунной, эндокринной, нервной систем, неблагоприятное […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и патогенез
«Описан ряд генов (Р80К8), наличие которых предрасполагает к развитию заболевания»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и патогенез
«В частности, у пациентов с псориазом чаще выявляют антигены НЬАС\у6 и НЬАВК.7»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и патогенез
«К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и патогенез
«При псориазе патологический процесс запускается через презентацию антигена дендритными антигенпродуцирующими клетками и последующую стимуляцию […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и патогенез
«Данные субпопуляции Т-лимфоцитов экспрессируют гены, ответственные за синтез и последующий выброс в ткани большого числа разнообразных медиаторов воспаления»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и патогенез
«В частности, ТЬ-1 преимущественно стимулирует иммунные реакции путем избыточного выброса ИЛ-2,1РМ-у, ФНО-а»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и патогенез
«В свою очередь, ТЬ-17 отвечает в организме как за защиту от разнообразных патогенных агентов (данное действие реализуется через выработку ИЛ-21 и […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и патогенез
«В результате стимуляции процессов тканевого воспаления происходит ИЛ-17А-индуцированная активация и гиперпролиферация кератиноцитов»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и патогенез
«Последние, действуя по принципу обратной связи, сами способствуют дальнейшему образованию в коже провоспалительных цитокинов и хемокинов, что […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и патогенез
«Эпидемиология заболевания или состояния ( г р у п п ы заболеваний или состояний) Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи […]»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«По данным официальной государственной статистики в Российской Федерации распространенность псориаза в 2021 году составляет 243,7 заболевания на 100 […]»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Ь40.0 - Псориаз обыкновенный Ь40.1 - Генерализованный […]»
Раздел 1.4
«В настоящее время принято выделять несклько клинических форм псориаза - обыкновенный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулезный […]»
Раздел 1.5
В разборе:Клинические формы и стадии
«Псориаз в прогрессирующей стадии характеризуется ростом элементов кожной сыпи по периферии, слиянием папул в бляшки, появлением свежих элементов на […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Эффлоресценции ярко-розового цвета, покрыты серебристо белыми чешуйками, по периферии - венчик эритемы («роста»), свободный от шелушения»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Псориаз в стационарной стадии отличается отсутствием свежих элементов сыпи, бляшки имеют застойно-красный цвет, умеренно инфильтрированы и слабо […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Псориаз в стадии регресса характеризуется отсутствием шелушения, значительным уменьшением инфильтрации, разрешением бляшек в центре, формированием по […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Псориаз обыкновенный (вульгарный, бляшечный) характеризуется появлением на коже папулезных элементов розово-красного цвета с четкими границами, […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Бляшки располагаются преимущественно на волосистой части головы, разгибательной поверхности локтевых, коленных суставов, в области поясницы, крестца, […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Экссудативный псориаз проявляется у пациентов с ожирением, сахарным диабетом, дисфункцией щитовидной железы отмечается повышенная экссудация в очагах […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Себорейный псориаз характеризуется локализацией высыпаний только на себорейных участках кожи (волосистая часть головы, носогубные и заушные складки, […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«При себорейном псориазе чешуйки обычно имеют желтоватый оттенок, при этом на голове шелушение может быть очень выраженным, а высыпания могут […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Каплевидный псориаз является острой формой заболевания, характеризуется появлением на коже многочисленных каплевидных папул ярко-красного цвета с […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Часто возникает в детском или подростковом возрасте и развивается после перенесенных инфекционных заболеваний стрептококковой этиологии»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Каплевидный псориаз может трансформироваться в вульгарный псориаз»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Пустулезный псориаз возникает на фоне инфекций, стрессовых ситуаций, гормональных нарушений, в том числе вызванных пероральными контрацептивами, […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаще располагающихся в области ладоней и подошв, представленных […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Генерализованный псориаз Цумбуша характеризуется приступообразным появлением на фоне яркой эритемы мелких поверхностных стерильных пустул, […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Эритематозные очаги с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова, так что псориатические […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Слившиеся пустулы отслаивают эпидермис, образуя «гнойные озера»»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Генерализованный псориаз Цумбуша протекает тяжело, с лихорадкой и недомоганием, пациенты жалуются на чувство жжения, покалывания в очагах поражения»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Часто отмечаются дистрофические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«После прекращения появления пустул состояние пациентов улучшается, температура снижается, однако новый приступ развивается, как правило, внезапно»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Пустулезный псориаз ладоней и подошв Барбера встречается чаще, чем генерализованный псориаз Цумбуша»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Высыпания располагаются преимущественно в области тенара и гипотенара, а также свода стоп. Характерна резкая очерченность эритематозно-сквамозных […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Пустулы могут образовываться как в области бляшек, так и на других участках кожного покрова»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Акродерматит стойкий гнойный Аллопо проявляется эритематозно-сквамозными и везикуло-пустулезными высыпаниями на дистальных фалангах пальцев. ■ На […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Дистальные фаланги утолщены, ногтевые пластинки дистрофически изменены»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Псориатическая эритродермия чаще возникает в результате обострения уже существующего вульгарного псориаза под влиянием раздражающих факторов или […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Также эритродермия может развиться первично у здорового человека при слиянии высыпаний быстро прогрессирующего псориаза»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Процесс распространяется на все кожные покровы, занимая более 90% кожных покровов»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Кожа становится ярко красной, отечной, инфильтрированной, местами лихенифицированной. горячей на ощупь, покрывается большим количеством крупных и […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Пациентов беспокоит зуд, иногда сильный, жжение и чувство стягивания кожи, болезненность»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Нарушается общее состояние пациента: появляется слабость, недомогание, потеря аппетита, температура тела повышается до 38-39°С, увеличиваются […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«При длительном существовании подобного состояния могут выпадать волосы и поражаться ногти»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Инверсный псориаз проявляется типичными для обыкновенного псориаза высыпаниями, его особенностью является преимущественная локализация на […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Псориатический артрит (псориаз артропатический) может развиваться одновременно с псориатическими высыпаниями на коже или предшествовать им»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«В дальнейшем может наблюдаться синхронность в развитии обострений поражения кожи и суставов»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Суставной процесс сопровождается покраснением кожи над пораженными суставами, отечностью, болезненностью, ограничением их подвижности, наличием утренней скованности»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Могут наблюдаться деформации суставов, анкилозы, энтезиты (воспаление сухожилий в области их прикрепления к костям), дактилиты, спондилит»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию того или иного симптомокомплекса в клинической картине заболевания»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«При псориазе очень часто поражаются ногти, при этом наиболее распространенными являются изменения поверхности ногтя в виде точечных углублений, […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Довольно часто под ногтевой ■ пластинкой вблизи околоногтевых валиков или лунки можно увидеть небольшие, несколько миллиметров в диаметре, […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Иногда встречается подногтевой гиперкератоз с развитием онихогрифоза»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Поражение ногтевых пластинок могут предшествовать дебюту псориатического артрита»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«У пациентов с псориазом отмечается повышенный риск развития коморбидных заболеваний: ишемической болезни сердца, болезни Крона, сахарного диабета 2-го типа, депрессии»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Также среди пациентов с псориазом умеренного и тяжелого течения наблюдается повышенная распространенность метаболического синдрома, который сочетает […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
«Специалистам следует учитывать возможное наличие коморбидностей при ведении пациентов с псориазом»
Раздел 1.6
В разборе:Клинические формы и стадии
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Псориаз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии установления диагноза/состояния: диагноз псориаза […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Жалобы и анамнез Пациенты жалуются на наличие высыпаний, чувство стягивания кожи»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Пациенты с псориазом может беспокоить зуд различной степени интенсивности»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие псориаза у родственников»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Физикалыюе обследование Для постановки диагноза основным является проведение визуального осмотра кожных покровов пациента»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Высыпания характеризуются наличием псориатической триады, которая представляет собой последовательно возникающие при поскабливании папулезных […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«При прогрессировании псориаза можно наблюдать феномен Кебнера или изоморфная реакция — появление новых высыпаний в местах травматизации кожи, […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется для оценки общего состояния пациента для выявления противопоказаний к системной терапиии контроля безопасности системной терапии […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Во время системной терапии метотрексатом, ретипоидами для лечения псориаза, циклоспорином, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется для оценки общего состояния пациента, для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Во время системной терапии метотрексатом, ретиноидами для лечения псориаза, циклоспорином, селективными иммунодепрессантами, ингибиторами фактора […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется для оценки общего состояния пациента и выявления противопоказаний к системной терапии: общий (клинический) анализ мочи (цвет, […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориазом для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом, […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Во время системной терапии тофацитинибом, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина возможна активация […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориазом для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом, […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Во времясистемной терапии тофацитинибом, ингибиторами фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), ингибиторами интерлейкина возмоэюна активация […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориазом для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом, […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориазом для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии тофацитинибом, […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориазом женского пола для выявления противопоказаний к системной терапии и контроля безопасности системной терапии […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Селективные иммунодепрессанты (ингибиторы фосфодиэстеразы 4, блокаторы янус-киназ), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО- альфа), ингибиторы […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«В связи с этим перед началом терапии женщинам детородного возраста необходимо получить отрицательный результат теста на беременность, в ходе её […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориазом ежегодно проводить скрининг псориатического артрита, в том числе с использованием инструментальных методов […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в соответствующих суставах: рентгенография кистей»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Рентгенография стоп в одной проекции Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) рентгенография таза Уровень […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и других отделов позвоночника (шейного), вовлеченных в патологический процесс»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника рентгенография шейно-дорсального отдела позвоночника с целью диагностики […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника рентгенография поясничного отдела позвоночника с целью […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в крестце рентгенография крестца с целью выявления псориатического артрита и для оценки […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в области крестцово-подвздошного сустава рентгенография подвздошной кости с целью выявления […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в области локтевого сустава рентгенография локтевого сустава с целью выявления […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется пациентам с псориазом с жалобами на боли в области коленного сустава рентгенография коленного сустава с целью выявления […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«При выявлении признаков поражения других суставов следует выполнить рентгенографию соответствующих суставов»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется магнитно-резонансная томография позвоночника только пациентам с наличием боли в соответствующем отделе с целью выявления […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Магнитно-резонансную томографию позвоночника пациентам с псориазом для выыявления признаков псориатического артрита следует проводить в реэюиме Т1, Т2 и 8Т1К»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«МРТ-активный сакроилиит признается при наличии отека костного мозга (остеита), который выраэюается в виде зон гиперинтенсивного сигнала в реж име 8Т1К»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Необходимо наличие не менее двух сигналов на одном срезе или одного сигнала (одной зоны воспаления) на двух последовательных срезах»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«МРТ активный спондилит также выражается в виде зон гиперинтенсивного сигнала в реэюиме8Т1Кв углах тел позвонков (передний спондилит) и в задних […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи из очага поражения пациентам при необходимости проведения […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Морфологические изменения при псориазе характеризуются выраженным акантозом эпидермиса с характерным колбообразным расширением эпидермальных выростов […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«В периоде прогрессированш заболевания в роговом слое и в зоне паракератоза обнаруживаются скопления нейтрофилъных лейкоцитов (микроабсцессы Мунро)»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Вокруг извитых полнокровных капилляров сосочковой дермы выявляются воспалительные инфильтраты различной степени интенсивности из лимфоцитов, […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«• При наличии признаков поражения суставов, непрерывно-рецидивирующего и прогрессирующего артрита, торпидного к проводимой терапии пациентам для […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) • При назначении пациентам терапии генно-инженерными биологическими […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: На фоне терапии генно-инэ/сеперпыми биологическими […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Риск активации микобактериальной инфекции выше при применении ингибиторов ФНО-а»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Псориаз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Консепвативное лечение Пациентам с псориазом для наружной терапии могут назначаться кортикостероиды для дерматологического применения, салициловая […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Возможно также назначение препаратов для лечения заболеваний кожи других»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Если заболевание имеет среднюю или тяжелую степень тяжести назначается системная терапия метотрексатом, ретиноидами для лечения псориаза, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«При недостаточной' эффективности средств системного лечения псориаза у пациента необходимо осуществлять перевод пациентов на терапию иммунодепрессантами»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Используются селективные иммунодепрессанты (ингибиторы фосфодиэстеразы-4, блокаторы янус-киназ), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«В случае возникновения нежелательных явлений, приведших к прекращению лечения метотрексатом, циклоспорином или ретиноидами для лечения псориаза […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Целесообразно при переводе пациента с терапии метотрексатом, циклоспорином постепенно уменьшать дозу выше названных лекарственных средств на фоне […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«При длительном применении селективных иммунодепрессантов (ингибиторов фосфодиэстеразы-4, блокаторов янус-киназ), ингибиторов фактора некроза опухоли […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Прекращать применение селективных иммунодепрессантов (ингибиторов фосфодиэстеразы-4, блокаторов янус-киназ), ингибиторов фактора некроза опухоли […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«При возобновлении лечения с использованием генно-инженерных биологических средств прежняя эффективность может достигается с трудом, так как при […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Доказана целесообразность комбинации ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) с метотрексатом для предотвращения образования аутоантител […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«Неоднократная смена препаратов из групп ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и ингибиторов интерлейкина может сопровождаться […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«В процессе терапии селективными иммунодепрессантами (ингибиторами фосфодиэстеразы-4, блокаторами янус-киназ), ингибиторами фактора некроза опухоли […]»
Раздел 3.1
В разборе:Общие принципы лечения
«• Для лечения ограниченных высыпаний пациентам рекомендуется наружная терапия»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) • Для лечения ограниченных высыпаний пациентам рекомендуются […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: Возможно применение крема и мази гидрокортизона 0,1% с 6-месячного возраста»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Противопоказанием к назначению мази гидрокортизона 1%> является детский возраст до 2 лет. или алклометазон крем 0,05%, мазь 0,05% наносить на […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«У детей и в период долечивания возможно использовать препарат 1 раз в сутки»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Для профилактики рецидивов при долечивании хронических заболеваний терапию следует продолжать еще некоторое время после исчезновения всех симптомов»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению крема и мази алклометазон […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Максимальная длительность лечения у детей (с возраста 6 месяцев) - 3 недели. или триамцинолон мазь 0,1% для наружного применения наносить на […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата триамцинолон […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Продолжительность лечения детей старше 2 лет мазью триамцинолон - не более 5 дней. или мометазон крем 0,1%, мазь 0,1% наносить тонким слоем на […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата мометазон […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«0 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) Комментарии: Противопоказанием к назначению мази #метилпреднизолона […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон крем 1%>, является детский возраст до 6 месяцев. или бетаметазон спрей 0,05% наносить на […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: В зависимости от характера и локализации псориатических […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«При уменьшении выраженности симптомов можно сократить кратность их применения ши назначить лечение другими средствами наружной терапии»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«В детском возрасте лечение следует начинать с препаратов группы глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, слабой ши средней степени активности»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Детям первых лет жизни не следует использовать глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, на кожу лица, шеи и естественных […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«• При выраженном шелушении в очагах поражения кожи пациентам с псориазом рекомендуются наружные средства, содержащие салициловую кислоту, для […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: В прогрессирующую стадию псориаза показано применение […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«В стационарную и регрессирующую стадии возможно назначение средств с более высокой концентрацией салициловой кислоты — 3% и 5%»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Противопоказанием для назначения мази мометазон + салициловая кислота является детский возраст до 12 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«• Пациентам рекомендуются препараты для лечения псориаза для местного назначения другие кальципотриол 0,005% мазь для наружного применения 2 раза в […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: При длительном лечении суточная доза не должна превышать […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Не следует наносить препарат па обширные участки кожи, площадь которых превышает 30% поверхности тела»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Возможно проведение повторных курсов лечения при последующих обострениях»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Применение кальципотриола может служить методом выбора терапии вульгарного псориаза, при этом препарат не следует назначать перед УФ-облучением, так […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Противопоказанием для назначения кальципотриола 0,005% мази для наружного применения является детский возраст до 6 лет. или бетаметазон + […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) или бетаметазон + кальципотриол гель 1 раз в сутки взрослым в течение […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) »
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Комментарии: Площадь нанесения комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол не должна превышать 30% поверхности тела»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Максимальная суточная доза составляет не более 15 г, максимальная недельная доза - 100 г»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Препарат должен оставаться на коже в течение ночи или дня для достижения оптимального терапевтического эффекта»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Возможно повторное применение препарата под наблюдением врача»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Применение комбинированного препарата бетаметазон + кальципотриол позволяет ускорить достижение клинического эффекта»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Одновременное наружное применение салициловой кислоты приводит к инактивации кальципотриола, • Для ускорения регресса высыпаний пациентам […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Для достижения стойкого эффекта применение препарата рекомендуется продолжить в течение 1 недели после исчезновения клинических симптомов»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4 ) Комментарии: Противопоказанием к назначению аэрозоля пиритион цинк […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Противопоказанием к назначению крема пиритион цинк […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«В стационарную стадию пациентам с плотными инфильтрированными бляшками рекомендуются: #ихтаммол 5% {изготовляемая экстемпорально) или 10% мазь […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Препарат удаляют ватным или марлевым тампоном, смоченным растительным маслом или парафином жидким»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Продолжительность курса лечения - до 4 недель, перерывы между курсами 1-2 мес. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«• Рекомендуется при псориазе волосистой части головы пациентам с псориазом для купирования симптомов: клобетазол 0,05% шампунь взрослым пациентам […]»
Раздел 3.1 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Наружная терапия
«Длительная терапия данным шампунем длительностью до шести месяцев в режиме два раза в неделю предупреждает развитие очередного обострения дерматоза […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Противопоказанием для назначения клобетазола 0,05% шампуня является детский возраст до 18 лет. или Бетаметазон + Салициловая кислота раствор для […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«С остороэ/сностью препарат следует применять в детском возрасте до 12 лет. или • бетаметазон + кальципотриол гель для наружного применения 1 раз в […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Противопоказанием для назначения геля для наружного […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: В период ремиссии шампунь может использоваться 1-2 раза […]»
Раздел 3.1
В разборе:Наружная терапия
«• Рекомендуется при резистентности к проводимой наружной терапии, распространенных высыпаниях (при псориазе средней или тяжелой степени тяжести) […]»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Системная терапия
«Метотрексат является высокоэффективным препаратом для терапии обыкновенного псориаза, псориатической эритродермии, пустулезного и артропатического […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Перед назначением метотрексата и во время лечения метотрексатом проводится контроль состояния пациента»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«С целью своевременного выявления побочных явлений необходимо контролировать состояние периферической крови, для чего 1 раз в неделю проводится общий […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Необходимо контролировать активность печеночных трансаминаз, функцию почек, по необходимости проводить прицельную рентгенографию органов грудной клетки»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Терапию метотрексатом прекращают, если число лейкоцитов в крови составляет менее 1,5x109/л, количество нейтрофшов — менее 0,2x109/л, количество тромбоцитов менее 75x109/л»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Повышение уровня креатинина в крови па 50% и более первоначального содержания требует повторного измерения уровня креатинина»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Возрастание уровня билирубина в крови требует интенсивной дезинтоксикационной терапии»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«При появлении признаков пульмональной токсичности (особенно сухой кашель без мокроты) лечение метотрексатом следует прекратить»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Появление признаков угнетения функции костного мозга, необычных кровотечений или кровоизлияний, черного дегтеобразного стула, крови в моче или в […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Мужчинам и э/сенщинам детородного возраста во время лечения метотрексатом и как минимум в течение 3 месяцев после следует применять надежные методы […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Пациентам, получающим метотрексат, необходимо отказаться от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 мес. до I года после приема препарата»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Для снижения вероятности развития нежелательных явлений лечение метотрексатом должно сопровождаться терапией препаратом ^фолиевой кислоты перорально […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Противопоказанием для назначения #фолиевой кислоты является детский возраст до 18 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«После достижения терапевтического эффекта возможна поддерживающая терапия в минимальной эффективной дозе (не более 22,5 мг в неделю)»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Метотрексат противопоказан в детском возрасте до 3 лет. или ретиноиды для лечения псориаза согласно инструкции по применению, назначают в начальной […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Поддерживающая доза зависит от клинической эффективности и переносимости препарата»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Как правило, оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе 25-50 мг, принимаемой еще в течение 6 - 8 недель»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Максимальная доза равна 75 мг/сутки (т.е. 3 капсулы по 25 мг)»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Препарат из группы ретиноиды для лечения псориаза […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Перед назначением и во время терапии ретиноидами для лечения псориаза необходимо проводить контроль состояния пациентов»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Следует контролировать функцию печени перед началом лечения ретиноидами для лечения псориаза, каждые 1-2 недели в течение первого месяца после начала […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Если результаты анализов указывают на патологию, контроль следует проводить еженедельно»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Если функция печени не нормализуется или ухудшается, препарат следует отменить»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«В этом случае целесообразно продолжать контролировать функцию печени на протяжении, по крайней мере, 3 месяцев»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Необходимо контролировать уровень холестерина и триглицеридов сыворотки натощак»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«У пациентов с сахарным диабетом ретиноиды для лечения псориаза могут ухудшить толерантность к глюкозе, поэтому на ранних этапах лечения концентрацию […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Из-за возможности нарушения ночного зрения необходим тщательный мониторинг за нарушением зрения»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«В связи с высокой тератогенностыо ретиноидов для лечения псориаза за 2 недели до начала лечения должен быть получен отрицательный результат обследования на беременность»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Во время лечения целесообразно проводить дополнительные обследования на беременность не реэюе 1 раза в месяц»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Абсолютно необходимо, чтобы каждая женщина, способная к деторождению, применяла эффективные гормональные пероральные контрацептивы (противозачаточные […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Ретиноиды для лечения псориаза нельзя назначать кормящим матерям»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Детям ретиноиды для лечения псориаза назначают только при неэффективности всех других методов лечения. или циклоспорин взрослым пациентам в начальной […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Если после 4 недель лечения улучшения не отмечается, дозу можно увеличить до 5 мг на кг массы тела в сутки при отсутствии клинически значимых […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2 ) Комментарии: Перед назначением циклоспорина и-во время лечения […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Необходим регулярный контроль концентрации креатинина плазмы — повышение может свидетельствовать о нефротоксическом действии и потребовать снижения […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Если уменьшение дозы в течение 4 недель не приводит к снижению уровня креатинина, циклоспорин отменяют»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Показан мониторинг артериального давления, содержания в крови калия, мочевой кислоты, билирубина, определение активности аспартатаминотрасферазы и […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«В тяжелых случаях заболевания для быстрого достижения эффекта начальная доза может составлять 5 мг/кг»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«При достижении удовлетворительного клинического результата циклоспорин отменяют, а при последующем обострении назначают в предыдущей эффективной дозе»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Препарат следует отменять постепенно, сниэ/сая его дозу на 1 мг/кг в неделю в течение 4 недель или на 0,5-1 мг/кг каждые 2 нед»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Применение препарата долэ/сно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 недель лечения в дозе 5 мг/кг в сутки»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«При лечении циклоспорином повышается риск развития лимфопролиферативных заболеваний и других злокачественных новообразований, особенно кожи»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Применение живых ослабленных вакцин во время лечения циклоспорином не показано»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Пациенты, применяющие циклоспорин, не доллсны одновременно получать ПУВА- терапию или средневолновую УФ-терапию»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Одновременное применение циклоспорина и методов фототерапии (ПУВА-терапия»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«УФВ-311 терапия) противопоказано ввиду повышения риска немеланомного рака кожи»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапия
«Противопоказанием для назначения циклоспорина пациентам с псориазом является детский возраст до 18 лет. или фототерапия Уровень убедительности […]»
Раздел 3.1
В разборе:Системная терапияФототерапия
«Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм может быть применена детям с 7 лет при тяжелых формах, торпидном течении заболевания»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Начальную дозу облучения определяют на основании индивидуальной чувствительности кожи путем измерения минимальной фототоксической дозы при […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Следует также учитывать степень загара, площадь поражения, выраженность воспалительной реакции на колее»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При всех методах фототерапии основными ближайшими побочными реакциями являются эритема и зуд»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Длительная многокурсовая фототерапия дозозависимо вызывает развитие симптомов хронического фотоповрелсдения кожи»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Наиболее часто развиваются лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Реже встречается ретикулярный себорейный кератоз, телеангиэктазии, крапчатая пигментация колеи»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Поскольку псоралены для системного применения с кровотоком могут проникать в хрусталик глаза и связываться под воздействием УФА с белками хрусталика, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При длительной многокурсовой ПУВА-терапии увеличивается риск развития плоскоклеточного рака колеи»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«К факторам, повышающим риск канцерогенного действия ПУВА-терапии, относятся общее •у количество сеансов более 200; кумулятивная доза УФА более 1100 […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«I и II типы кожи; предшествующие опухолевые процессы колеи; терапия ионизирующим и рентгеновским излучением; лечение соединениями мышьяка; другие […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Для уменьшения зуда и сухости колеи пациентам во время курса лечения необходимо использовать смягчающие или увлаленяющие средства»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«В случаях упорного зуда назначают антигистаминные средства системного действия и снотворные и седативные средства»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторолсности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Пациентам среднетяжелыми формами псориаза, ранее получавшим курсы ПУВА-терапии, показана ротация на более безопасный метод узкополосной средневолновой фототерапии»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«• Рекомендуются для лечения пациентов с псориазом с распространенными высыпаниями (средней и тяжелой степени тяжести) методы средневолновой […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Фототерапия
«или узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия: начальная доза облучения составляет 50-70% от минимальной эритемной дозы»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента облучение начинают с "■ л дозы 0,1-0,3 Дж/см »
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При отсутствии эритемы разовую дозу повышают каждую процедуру или через процедуру на 5-30%, или на 0,05-0,2 Дж/см , при появлении слабовыраженной […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Узкополосная средневолновая терапия длиной волны 311 нм (УФВ-311) предпочтительна при незначительной инфильтрации в очагах поражения кожи. или […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При локализации высыпаний на лице, шее, туловище, верхних и нижних конечностях (кроме локтевых и коленных суставов) и незначительной инфильтрации […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При локализации высыпаний на коже локтевых и коленных суставов и незначительной инфильтрации псориатических бляшек начальная доза облучения […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Повышение разовой дозы облучения осуществляют каждую процедуру или каждую 2 -ю процедуру на 1 минимальной эритемной дозы, или 25% от предыдущей дозы»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3) Комментарии: Лечение ультрафиолетовым облучением кожи 308 нм […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Фотохимиотерапия с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) взрослым пациентам»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«В качестве фотосенсибилизаторов используют псоралены для системного применения, которые принимают в дозе 0,6-0 ,8 мг на 1 кг массы тела за один […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Начальная доза УФА составляет 50-70% от минимальной фототоксической дозы»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,25-1,0 Дж/см2»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,25-1,0 Дж/см2»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При появлении слабовыраженной эритемы дозу облучения оставляют постоянной»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2 ) Комментарии: ПУВА-терапия предпочтительна при выраженной […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При распространенных высыпаниях облучают весь кожный покров (общая фототерапия), при ограниченных высыпаниях - пораженную область тела (локальная фототерапия)»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«У ряда пациентов очаги поражения на волосистой части головы и конечностях регрессируют медленнее, чем на других участках тела»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«В таких случаях общее облучение кожи комбинируют с последующим локальным облучением головы и/или конечностей»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Для уменьшения диспепсических явлений, наблюдающихся при пероральном применении псораленов для системного действия, их следует принимать во время […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«В отдельных случаях целесообразно уменьшить дозу принимаемого препарата»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Противопоказанием для назначения таблеток амми большой плодов фурокумарины является детский возраст до 18 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Соответственно, противопоказано назначение фотохимиотерапии с внутренним применением фотосенсибилизаторов (ПУВА) детям в возрасте до 18 лет. или […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Фотохимиотерапия с наружным применением фотосенсибилизаторов взрослым пациентам. ■ В качестве фотосенсибилизаторов используют псоралены для местного […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Начальная доза УФА составляет 20-30% от минимальной фототоксической дозы»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара пациента начальная доза составляет 0,2-0,5 Дж/см »
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При отсутствии эритемы разовую дозу облучения увеличивают каждую 2-3-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,1-0,5 Дж/см2»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2 ) Комментарии: Противопоказанием для назначения 0,3% раствора для […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Соответственно, противопоказано назначение фотохимиотерапия с наружным применением фотосенсибилизаторов детям в возрасте до 18 лет. или ПУВА-ванны […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Начальная доза облучения УФА составляет 20-30% от минимальной фототоксической дозы, или 0,3-0,6 Дж/см2»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Как при общих, так и при локальных ПУВА- ваннах облучение проводят 2-4 раза в неделю»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При отсутствии эритемы разовую дозу увеличивают каждую 2-ю процедуру максимум на 30%, или на 0,2-0,5 Дж/см »
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«У пациентов с 1-Н типом кожи дозирование проводят в диапазоне доз 0,5-1,0-1,5-2,0-2,5-3,0 Дж/см2»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«У пациентов с Ш-У1 типом кожи облучение проводят в диапазоне доз 0,б-1,2-1,8-2,4-3,0-3,6 Дж/см2»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Максимальная разовая доза облучения у пациентов с 1-Н типом кожи 2 2 составляет 4,0 Дж/см , у пациентов с Ш-У1 типом кожи - 8,0 Дж/см »
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Для приготовления водного раствора амми большой плодов […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Концентрация амми большой плодов фурокумарины в ванне составляет 1 мг/л, температура воды 36-37°С, продолжительность ванны 15 мин»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«При распространенных высыпаниях назначают общие ванны с водным раствором амми большой плодов фурокумарины и последующим облучением всего кожного […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Облучения длинноволновым УФ-светом осуществляют непосредственно после ванны (предварительно кожу пациента насухо вытирают полотенцем)»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Для определения минимальной фототоксической дозы проводят фототестирование, облучая кожу возрастающими дозами УФА»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Противопоказанием для назначения 0,3% раствора для наружного применения амми большой плодов фурокумарины является детский возраст до 18 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Соответственно, противопоказано назначение ПУВА-ванн детям в возрасте до 18 лет»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«• Рекомендуется при неэффективности фототерапии или системной терапии метотрексатом или ретиноидами для лечения псориаза или иммунодепрессантами […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Фототерапия
«Фототерапия и ретиноиды для лечения псориаза оказывают синергическое действие, поэтому их комбинирование может улучшить результаты лечения тяжелых и […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Ретиноиды комбинируют с различными методами фототерапии: УФВ-терапией, ультрафиолетовым облучением кожи: фотохимиотерапией с внутренним применением […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Следует учитывать, что ретиноиды для лечения псориаза способны вызывать увеличение десквамации и уменьшение толщины рогового слоя эпидермиса, что в […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Поэтому в начальной фазе комбинированной терапии разовые дозы ретиноидов для лечения псориаза и УФ-облучения должны быть ниже доз, применяемых при […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Перед назначением ретиноидов для лечения псориаза пациентам, получающим УФВ ши ПУВА-терапию в виде монотерапии, показано дозу облучения уменьшить на […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2 ) Комментарии: Возможно повышение эффективности лечения метотрексатом […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Специфические побочные эффекты такой комбинированной терапии не установлены, поскольку требуется длительное наблюдение»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«Возможно повышение фототоксичности при комбинации метотрексата с ПУВА-терапией, которое не наблюдалось при применении препарата в комбинации с […]»
Раздел 3.1
В разборе:Фототерапия
«• При отсутствии клинического эффекта от применения других системных методов терапии, включая циклоспорин и ретиноиды для лечения псориаза […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Ниже препараты группы иммунодепрессантов, используемые в терапии псориаза, перечисляются не в приоритетном, а в алфавитном порядке. адалимумаб […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: При сниэ/сении терапевтического ответа на монотерапию […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Требуется начальное титрование дозы, после первичного титрования повторного титрования не требуется»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: отмечается эффективность апремиласта у пациентов с […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«До начала лечения необходимо исключить беременность»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Женщины, способные к деторождению должны использовать эффективный метод контрацепции во время терапии»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Не следует применять в период грудного вскармливания»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Препарат противопоказан в детском возрасте до 18 лет и при наличии редкой наследственной непереносимости галактозы, дефиците лактазы, синдроме […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Комбинированное применение апремиласта и УФВ-311 терапии может быть использовано для повышения эффективности терапии»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Противопоказанием для назначения апремиласта является детский возраст до 18 лет. или гуселькумаб рекомендуется для лечения тяжелого и среднетяжелого […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Рекомендованная доза составляет 100 мгв виде подкожных инъекций»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 8 недель»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Отмечается эффективность гуселькумаба у пациентов с […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Эффективность препарата не зависит от веса пациентов»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Противопоказанием для назначения гуселькумабаявляется детский возраст до 18лет. или иксекизумабпациептам детского и подросткового возраста от 12 лет […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Начальная доза 160 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 80 мг»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Начальная рекомендуемая доза иксекизумаба ( 0 неделя) для лечения пациентов детского и подросткового возраста от 12 лет с массой тела от 50 кг […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Отмечается эффективность иксекизумаба у пациентов с […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Под наблюдением медицинского персонала»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Для лечения псориаза начальная доза инфликсимаба составляет 5 мг на кг веса пациента»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«После первого введения препарат вводят в той же дозе через 2, затем - 6 нед. и далее - каждые 8 нед»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«При отсутствии эффекта в течение 14 нед»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«(после проведения четырех внутривенных инфузий) продолжать лечение не рекомендуется»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: Во время внутривенной инфузии инфликсимаба и в течение […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Во время внутривенного вливания инфликсимаба необходимо проводить измерения артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений и […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Доза 120 мг вводится в виде двух подкожных инъекций по 1 мл (60 мг) препарата каждая»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) или рисанкизумаб взрослым пациентам для лечения бляшечного псориаза […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Рекомендуемая доза - 150 мг на неделе 0, неделе 4 и далее каждые 12 недель (в виде двух подкожных инъекций по 75 мг единовременно)»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: Рисанкизумаб противопоказан в детском возрасте до 18лет. […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Каждая доза 300 мг вводится в виде двух отдельных подкожных инъекций по 150 мг»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: отмечается эффективность секукинумаба у пациентов с […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Рекомендуемую дозу секукинумаба при назначении детям и подросткам в возрасте старше 6 лет рассчитывают исходя из массы тела (см. таблицу) и вводят в […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Каждую дозу 75 мг вводят в виде одной подкожной инъекции»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Каждую дозу 150 мг вводят в виде одной подкожной инъекции»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Каждую дозу 300 мг вводят в виде двух отдельных подкожных инъекций по 150 мг»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1 ) Комментарии: отмечена эффективность секукинумаба у пациентов с […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Таблица:Рекомендуемая доза секукинумабау детей и подростков с бляшечным псориазом Масса тела на момент инъекции Рекомендуемая доза <25 кг 75 мг 25 - […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Вторую инъекцию делают 4 недели спустя после первого применения, затем каждые 12 недель»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«У пациентов с массой тела более 100 кг препарат рекомендуется использовать в дозе 90 мг»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«В случае недостаточной клинической эффективности при применении каждые 12 недель, следует увеличить дозу препарата до 90 мг каждые 12 недель»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Если такой режим дозирования не эффективен, дозу препарата 90 мг следует вводить каждые 8 недель»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) или устекинумаб детям с 6 лет при среднетяжелом и тяжелом псориазе, у […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарии: Может комбинироваться с метотрексатом или УФВ 311 […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: #Цертолизулшба пэгол может назначаться пациенткам […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Возможно введение 50 мг препарата один раз в неделю путем однократной подкожной инъекции или двух инъекций по 25 мг препарата, сделанных практически одновременно»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«В качестве альтернативы этанерцепт можно применять по 50 мг дважды в неделю на протяжении не более 12 недель»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«При необходимости продолжения лечения этанерцепт следует вводить в дозе 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Терапию следует проводить до достижения ремиссии и, как правило, не более 24 недель»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«В некоторых случаях продолжительность лечения может составить более 24 недель»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Дети 6 лет и старше с тяжелым псориазом, у которых наблюдалась непереносимость или недостаточный ответ на другую системную или фототерапию, с массой […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Доза определяется из расчета 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг)»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Препарат вводится один раз в неделю, длительность терапии составляет не более 24 недель»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«При необходимости повторного назначения препарата этанерцепт, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Доза препарата - 0,8 мг/кг массы тела (максимальная разовая доза 50 мг) один раз в неделю»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Комбинированное применение этанерцепта и УФВ-311 терапии может быть использовано при снижении терапевтического ответа на монотерапию этанерцептом»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарии: В случае пропуска дозы в положенное время, необходимо […]»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«В противном случае необходимо пропустить забытую инъекцию и сделать вовремя очередную инъекцию»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
«Введение отанерцепта следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается ответа на проводимую терапию»
Раздел 3.1
В разборе:Генно-инженерные и селективные препараты
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Псориаз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«При стационарной стадии псориаза и в период ремиссии пациентам показаны различные варианты бальнеотерапии — наружного применения общих минеральных […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Бальнеотерапия существенно улучшает процессы метаболизма и кровообращения в коже, оказывает противовоспалительное и активное рассасывающее действие»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Противопоказания к применению бальнеотерапии и грязелчения: все заболевания в острой стадии или в период обострения хронического процесса, […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Показана эффективность климатотерапии, в том числе талассотерапии в стадии регресса псориаза и в фазе ремиссии»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуются пациентам с псориазом ванны сероводородные лечебные»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Реабилитация
«Лечение сероводородными водами проводится на курортах Горячий Ключ, Ейск, Пятигорск, Сергиевские минеральные воды, Серноводск, Сочи, Мацеста, Хоста»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуются пациентам с псориазом ванны газовые (кислородные, углекислые, азотные)»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуются пациентам с псориазом ванны радоновые лечебные»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Реабилитация
«Лечение радоновыми водами проводится на курортах Белокуриха, Молоковка, Пятигорск»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуются пациентам с псориазом грязевые ванны»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуютсяпациентам с псориазом ванны минеральные лечебные Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется пациентам с псориазом гелиовоздействие»
Раздел 4 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется пациентам с псориазом воздействие климатом»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Реабилитация
«Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендуется проводить пациентам с псориазом мероприятия по профилактике обострений псориаза (предупреждение стрессов, простудных заболеваний, […]»
Раздел 5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Диспансерное наблюдение пациентов с псориазом проводится специалистами врачами-дерматовенерологами в условиях кожно-венерологических диспансеров […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Организация оказания медицинской помощи В рамках оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной специализированной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-дерматовенерологами в стационарных условиях»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Для определения критериев показания для госпитализации используется индекс РА81: значение индекса от 10 до 19 - показания для госпитализации в […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощиИндекс PASI
«Дополнительные показания для госпитализации в медицинскую организацию: дневной стационар: необходимость проведения поддерживающей терапии […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показания к выписке пациента из медицинской организации: - регресс высыпаний и/или уменьшение клинических проявлений»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«При необходимости использования физиотерапевтических методов лечения пациенты с псориазом направляются врачом-дерматовенерологом из консультативно […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Дополнительная информащш (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Применение кортикостероидов системного действия для […]»
Раздел 7
В разборе:Системная терапия
«В этих случаях оправдано назначение единичных инъекций (инфузий) кортикостероидов системного действия (короткого действия) с целью купирования остроты процесса»
Раздел 7
В разборе:Системная терапия
«Назначение кортикостероидов системного действия длительными курсами, а также препаратов данной группы пролонгированного действия может привести к […]»
Раздел 7
В разборе:Системная терапия
«Требования к результатам лечения: частичный или полный регресс высыпаний; исчезновение или уменьшение выраженности субъективных ощущений (зуда, чувства стягивания кожи)»
Раздел 7
В разборе:Организация помощи
«Тактика при отсутствии эффекта от лечения: назначение других видов топической, фото-и системной терапии или их комбинаций»
Раздел 7
В разборе:Организация помощи
«Оценка факторов риска неблагоприятных исходов: ухудшение течения заболевания - увеличение тяжести и распространенности псориатического процесса; […]»
Раздел 7
В разборе:Организация помощи
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Псориаз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«. Выполнен общий (клинический) анализ крови: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, тромбокрит, нейтрофилы палочкоядерные, […]»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический: общий белок, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, билирубин общий, холестерин общий, […]»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнен общий (клинический) анализ мочи: цвет, прозрачность, относительная плотность, реакция рН, глюкоза, белок, билирубин, уробилиноиды, реакция […]»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведена терапия кортикостероидами для дерматологического применения (для местного лечения заболеваний кожи) или препаратами для лечения псориаза […]»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение Б. Алгоритм действий врача
Клинические рекомендации «Псориаз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение Б. Алгоритмы действий врача Диагноз подтвержден?»
Приложение Б
В разборе:Алгоритм ведения
«Диагностика Пациент с подозрением на псориаз Наблюдение у врача-дерматовенеролога Продолжение проводимой терапии до регресса высыпаний Продолжение […]»
Приложение Б
В разборе:Алгоритм ведения
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Псориаз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Псориаз является системным иммуноассоциированным заболеванием, которым страдают 1% населения России»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Имеется наследственная предрасположенность к развитию псориаза»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При псориазе на коже появляются локальные или распространенные узелки и (или) бляшки красного цвета, которые приподнимаются над поверхностью кожи и […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В основе высыпаний лежат процессы нарушения ороговения, воспаление, а также чрезмерное образование мелких сосудов в коже»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Наиболее часто псориаз дебютирует в молодом возрасте»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В ряде случаев заболевание может прогрессировать со временем»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«На сегодняшний день не существует средств и (или) методов терапии, которые позволяют полностью излечить пациентов от псориаза»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Однако, используемые в настоящее время современные терапевтические средства и (или) методы позволяют существенно уменьшить клинические проявления […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«К ним относятся: местные средства (например, мази, гели, шампунь), методы фотолечения, а также целый ряд лекарственных препаратов общего действия»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Выбор необходимого Вам средства или метода терапии должен быть осуществлен специалистом-врачом-дерматовенерологом»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В период выраженного прогрессирования (обострения) псориаза в ряде случаев целесообразно освобождение от трудовой деятельности»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В диете рекомендуется ограничить прием острых блюд, специй, алкогольных напитков, животных жиров»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В пищу рекомендуется включить растительные масла, а также продукты, богатые витаминами (фрукты, овощи)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Приложение Г. Шкалы и классификации
Клинические рекомендации «Псориаз» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Приложение П »
Приложение Г
В разборе:Индекс PASI
«Индекс оценки тяжести и распространенности псориаза Название па русском: Индекс оценки тяжести и распространенности псориаза Оригинальное название: […]»
Приложение Г
В разборе:Индекс PASI
«Тип: индекс Назначение: определение тяжести и распространенности псориаза Содержание: Расчет индекса РА81 представляет собой композитную оценку […]»
Приложение Г
В разборе:Индекс PASI
«Для расчета РА81 тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н)»
Приложение Г
В разборе:Индекс PASI
«Площадь псориатического поражения кожи - (8) (определяют сначала в % из расчета - на голове 1 ладонь пациента соответствует 10%, на туловище - 3,3%, […]»
Приложение Г
В разборе:Индекс PASI
«Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 - отсутствие псориаза, 1 минимальная выраженность, 2 - умеренная, 3 - значительная, 4 - максимальная»
Приложение Г
В разборе:Индекс PASI
«Формула расчета: РА81= [0,1х(Эг+Иг+Шг)х8] + [0,2х(Эр+Ир+Шр)х8] + [0,Зх(Эт+Ит+Шт)х8]+ [0,4х(Эн.+Ин.+Шн)х8] (3)»
Приложение Г
В разборе:Индекс PASI
«Ключ (интерпретация): Индекс РА81 до 10 баллов соответствует легкой степени заболевания»
Приложение Г
В разборе:Индекс PASI
Полный текст клинических рекомендаций (ID 234) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество дерматовенерологов и косметологов.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.