О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации по предлежанию и врастанию плаценты: факторы риска, классификации (в том числе PAS FIGO), ультразвуковая диагностика и МРТ, антенатальное ведение, профилактика респираторного дистресс-синдрома плода, сроки и техника родоразрешения, анестезия, хирургический гемостаз, эндоваскулярные методы, органосохраняющая тактика и оставление плаценты in situ, внутриматочный баллон
- О чём документ
- предлежание и врастание плаценты — абсолютное показание к плановому кесареву сечению в стационаре 3 уровня мультидисциплинарной командой; при врастании операцию планируют в 34–36 недель, плаценту не отделяют, разрез матки делают вне плацентарной площадки (донный), гистерэктомию рутинно не выполняют, а кровопотерю снижают хирургическим гемостазом и баллонной окклюзией при наличии оснащения
- Кого касается
- взрослые. Врачи: акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, врач ультразвуковой диагностики, трансфузиолог. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: O43.0, O43.1, O43.2, O44.0, O44.1.
- Кто разработал
- Российское общество акушеров-гинекологов; Ассоциация анестезиологов-реаниматологов. паспорт КР
- Год утверждения
- 2023; ID в Рубрикаторе 767; пересмотр не позднее 2025. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 26| Код | Название по КР |
|---|---|
| O43.0 | — |
| O43.1 | — |
| O43.2 | Приращение плаценты |
| O44.0 | Предлежание плаценты уточненное как без кровотечения |
| O44.1 | Предлежание плаценты с кровотечением |
Определение и этиология
Оригиналцит. 1, 28–31- Врастание плаценты (placenta accreta spectrum) — аномальная инвазия трофобласта (части или всей плаценты) в миометрий стенки матки КР 1.1
- Предлежание плаценты — расположение, при котором плацента полностью или частично покрывает внутренний маточный зев КР 1.5
- Низкое расположение плаценты — край плаценты ≤ 20 мм от внутреннего зева, но зев не покрывает; диагноз «предлежание или низкое расположение» ставят после 16 недель КР 1.5–КР 1.5
- Расположение края плаценты > 20 мм от внутреннего зева считается нормальным КР 1.5
Патогенез
Оригиналцит. 2–21- Этиология и патогенез врастания до конца не изучены; основной причиной врастания и предлежания считают атрофию эндометрия на фоне инвазивных внутриматочных манипуляций и (или) воспаления эндометрия КР 1.2–КР 1.2
- Наиболее актуальная теория — неполноценность децидуального слоя, неспособного остановить инвазию плацентарной ткани КР 1.2
- Беременность усиливает маточный кровоток, но рубцово изменённый миометрий не обеспечивает полноценного кровоснабжения; замена соединительной ткани фиброзной ведёт к местной ишемии и очаговой дегенерации КР 1.2–КР 1.2
- Патофизиологическая основа — фиброз миометрия, инициирующий некроз стенок сосудов, пролапс ворсин хориона в просвет сосудов, образование сосудистых лакун и неососудов КР 1.2–КР 1.2
- Факторы риска врастания КР 1.2–КР 1.2: - рубец на матке: риск растёт с числом кесаревых сечений; частота врастания после 1, 2, 3, 4 и 5 абдоминальных родоразрешений — 3, 11, 40, 61 и 67 % соответственно КР 1.2–КР 1.2; - корреляции глубины инвазии с числом операций и достоверной связи с интервалом после операции нет КР 1.2–КР 1.2; - экстренное кесарево сечение повышает будущий риск больше, чем плановое КР 1.2–КР 1.2; - сочетание рубца с предлежанием плаценты в данной беременности; беременность в рубце на малых сроках, миомэктомия в анамнезе КР 1.2–КР 1.2; - внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблация эндометрия, ручное обследование полости послеродовой матки), воспалительные заболевания малого таза, эмболизация маточных артерий, субмукозная лейомиома КР 1.2; - синдром Ашермана, пороки развития матки, химио- и лучевая терапия в анамнезе, хронический эндометрит, старший репродуктивный возраст, курение КР 1.2
- Факторы риска предлежания КР 1.2–КР 1.2: - кесарево сечение в анамнезе, риск растёт с числом операций: с 10 на 1000 родов после одной до 28 на 1000 после трёх и более; - вспомогательные репродуктивные технологии, курение; - многоплодная беременность (монохориальная двойня больше, чем дихориальная)
Эпидемиология
Оригиналцит. 22–25- Частота врастания выросла с 1 на 4000 родов в 1970 году до 1 на 533 сейчас из-за увеличения числа оперативных родоразрешений КР 1.3
- Предлежание плаценты с кровотечением и без него по данным за 2020 год — 1,66 и 4,33 на 1000 родов КР 1.3
- Распространённость врастания: Канада — 14,1 на 10 000 родов, Великобритания — 1,7, Гонконг — 4,8 КР 1.3
- Врастание — ведущая в мире причина акушерских гистерэктомий (38 %) КР 1.3
Кодирование и классификация
Оригиналцит. 26, 27, 32–37- МКБ-10 КР 1.4–КР 1.4: O43.2 приращение плаценты; O44.0 предлежание плаценты без кровотечения; O44.1 предлежание плаценты с кровотечением; блок O43 — плацентарные нарушения
- Вероятность кровотечения выше, когда край плаценты в третьем триместре в пределах 2 см от зева; расположение края ≥ 2 см не увеличивает риск антенатального кровотечения и кесарева сечения КР 1.5–КР 1.5
- Морфологические варианты врастания КР 1.5: - placenta accreta — приращение к миометрию; - placenta increta — прорастание мышечной оболочки; - placenta percreta — прорастание серозного слоя и (или) соседних органов
- Классификация FIGO (PAS) КР 1.5–КР 1.5: - 1 степень (adherenta/accreta): плотное прикрепление к мышечному слою; отделение не происходит при утеротонике и контролируемых тракциях за пуповину, попытки ручного отделения дают сильное кровотечение; маточной грыжи и неососудов нет; - 2 степень (increta): ворсины прорастают мышечный слой, серозная оболочка не вовлечена; матка над плацентой может быть синюшно-фиолетовой, возможна «плацентарная грыжа»; тракция за пуповину втягивает матку без отделения плаценты; - 3 степень (percreta): 3а — до серозного покрова; 3b — инвазия в мочевой пузырь; 3с — прорастание в боковую стенку таза, широкую связку, стенку влагалища, параметрий или иной орган вне зависимости от вовлечения пузыря
- Топографическая классификация КР 1.5: - 1 тип — серозный слой матки и верхушка задней стенки мочевого пузыря с вовлечением верхних пузырных и маточных артерий; - 2 тип — параметрий с вовлечением маточных, мочеточниковых и запирательных артерий; - 3 тип — шейка матки и влагалище с вовлечением влагалищных и шеечных артерий; - 4 тип — шейка и влагалище с фиброзными изменениями между маткой и мочевым пузырём
Клиническая картина
Оригиналцит. 38–41- Патогномоничных признаков нет; при доношенной беременности возможно высокое стояние предлежащей части КР 1.6–КР 1.6
- Основное проявление — маточное кровотечение во время беременности, в родах или во время кесарева сечения КР 1.6
- Врастание характеризуется невозможностью самопроизвольного и ручного отделения плаценты от стенки матки КР 1.6
Диагностика
Оригиналцит. 42–95Анамнез и осмотр
- Подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб (A, 2) КР 2.1: учитывать кровяные выделения, боль в животе; в анамнезе — инвазивные внутриматочные манипуляции, операции на матке, кесарево сечение КР 2.1–КР 2.1
- Бимануальное влагалищное исследование не проводят (С, 5): данных о его безопасности нет; при необходимости осмотр шейки в зеркалах КР 2.2–КР 2.2
Лабораторная диагностика
- План — по КР «Нормальная беременность» и «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» КР 2.3
- Общий анализ крови при поступлении, перед операцией и не позднее 72 часов после родоразрешения (B, 2): выявление анемии снижает частоту осложнений у матери КР 2.3–КР 2.3
- Группа крови по системам АВ0 и резус, изоантитела, фенотип — при поступлении перед операцией на случай гемотрансфузии (С, 5; приказ № 183н) КР 2.3–КР 2.3
- Перед операцией, если не проводилось в третьем триместре (С, 4–5): антитела к Treponema pallidum КР 2.3; антитела IgM, IgG к ВИЧ-1/2 и антиген p24 для постнатальной профилактики передачи (при выявлении — Центр СПИД) КР 2.3, КР 2.3–КР 2.3; HBsAg КР 2.3, КР 2.3; суммарные антитела к HCV с консультацией инфекциониста при выявлении (при гепатите С плановое кесарево сечение без иных показаний не рекомендовано, риск передачи оно не снижает) КР 2.3, КР 2.3–КР 2.3
- Посев вагинального и ректального отделяемого на стрептококк группы B перед операцией, если не проводился в 35–37 недель; при положительном результате — антибиотикопрофилактика (С, 5) КР 2.3, КР 2.3
Ультразвуковое исследование
- При первом (11–13 недель) и втором (18–20 недель) скринингах всем женщинам с рубцом на матке и (или) факторами риска врастания определять УЗ-маркеры предлежания и врастания (A, 2) КР 2.4–КР 2.4
- УЗ-признаки в первом триместре (до 14 недель) КР 2.4–КР 2.4: - низкая имплантация плодного яйца вблизи рубца (чувствительность 44,4 %, специфичность 67,5 %); - уменьшение толщины миометрия под плодным яйцом (менее 5–6 мм) и внутриплацентарные лакуны (чувствительность 33,1 %, специфичность 93,4 %); - сочетание всех признаков ассоциировано с тяжёлыми степенями врастания; - толщина миометрия менее 2 мм в 9–14 недель — высокий риск врастания
- При низком расположении (менее 20 мм от зева) или предлежании во втором триместре — контрольное трансвагинальное УЗИ в 32 недели, при сохранении — повтор на 36 неделе для определения края плаценты и выбора метода родоразрешения (С, 4); схема контроля — приложение Б6 КР 2.4–КР 2.4
- При предлежании или низком расположении по трансабдоминальному УЗИ проводить трансвагинальное: уточнение положения, края плаценты (толщина, краевой синус), добавочных долей, прикрепления пуповины близко к шейке (С, 5) КР 2.4–КР 2.4
- Цервикометрия при предлежании или низком расположении до 32 недель (С, 4) КР 2.4: длина канала < 2 см при низком расположении и < 3 см при предлежании связана с антенатальным кровотечением, преждевременным и экстренным родоразрешением КР 2.4–КР 2.4
- Для эффективности УЗИ при врастании (A, 1): высокочастотный конвексный (по возможности линейный) датчик 5–9 МГц, мочевой пузырь наполнен (около 200–300 мл), без чрезмерного давления трансабдоминальным датчиком КР 2.4–КР 2.4
- Использовать трансвагинальный доступ для повышения эффективности диагностики врастания (A, 1) КР 2.4: во втором триместре при предлежании диагноз врастания в 90 % возможен при опытном специалисте КР 2.4; при подозрении — цветовое допплеровское картирование (С, 5), протокол — приложение А3.3–А3.4 КР 2.4–КР 2.4
- Основные УЗ-признаки: плацентарные лакуны, исчезновение гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, аномальная васкуляризация; УЗИ диагностирует врастание, но не даёт достоверной глубины инвазии; чувствительность растёт с тяжестью врастания; у пациенток с предлежанием и рубцом УЗИ и МРТ точнее КР 2.4–КР 2.4
- Пренатальная диагностика снижает риск интра- и послеоперационных кровотечений и потребность в трансфузиях КР 2.4–КР 2.4
- При факторах риска и отсутствии УЗ-признаков в 1-м и 2-м скринингах — определять маркеры в 28–30 и 32–34 недели (С, 5) КР 2.4–КР 2.4
- Интраоперационное УЗИ при плановом родоразрешении в ряде случаев предлежания, низкого расположения и врастания — для определения края плаценты и места разреза матки (С, 5) КР 2.4; в стерильных условиях; разрез вдали от плацентарного ложа важнее теоретического риска инфекции; избегание разреза через плаценту уменьшает потребность в трансфузии КР 2.4–КР 2.4
МРТ
- МРТ при подозрении на врастание по УЗИ — для уточнения диагноза и степени при задней стенке, подозрении на placenta percreta, неудовлетворительной УЗ-визуализации (ожирение) (A, 1) КР 2.4 - чувствительность для accreta 94,4 %, increta 100 %, percreta 86,5 %; специфичность 98,8, 97,3 и 96,8 % соответственно КР 2.4–КР 2.4; - проводят в 24–32 недели (С, 5); до 24 недель результаты недостоверны; признаки — приложение А3.5, правила — А3.1 КР 2.4–КР 2.4
Иные методы
Лечение
Оригиналцит. 96–197- Консервативная терапия и диетотерапия не предусмотрены КР 3
Ведение беременности
- Пациенток с врастанием и клиническими симптомами (кровотечение, сокращения матки) госпитализируют в стационар 3 группы (С, 2); без жалоб, при осведомлённости о рисках возможно амбулаторное наблюдение КР 3.1, КР 3.1
- Стационарное наблюдение при высоком риске кровотечения, отдалённом или одиноком проживании (С, 5) КР 3.1
- Факторы риска кровотечения при предлежании или низком расположении КР 3.1–КР 3.1: - повторные эпизоды (≥ 3) кровяных выделений; - толщина края плаценты > 1 см, краевой синус; - короткий цервикальный канал (< 3 см при предлежании, < 2 см при низком расположении); - предыдущее кесарево сечение
- Постельный режим не рекомендован; рекомендуют рутинную деятельность и лёгкие физические упражнения КР 3.1–КР 3.1
- Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода при повторяющихся кровяных выделениях или сокращениях матки до 36 недель (С, 5) КР 3.1 - повторный курс при промежутке более 14 дней после предыдущего перед плановым родоразрешением до 36 недель КР 3.1; - при схваткообразных болях — токолиз в течение 48 часов для профилактики РДС (С, 4); токолитики не применять, если есть показания к экстренному родоразрешению КР 3.1–КР 3.1; - при истмико-цервикальной недостаточности швы на шейку не накладывать, возможен акушерский пессарий (С, 5) КР 3.1–КР 3.1
- Рутинная предоперационная цистоскопия не рекомендована (С, 4); показана при подозрении на инвазию в мочевой пузырь по УЗИ и (или) МРТ; мочеточниковые катетеры — только при подозрении на percreta с прорастанием в параметрий КР 3.1, КР 3.1–КР 3.1
Анестезия и инфузионная терапия
- Венозный доступ: две периферические вены (катетеры 14G или 16G) или многопросветный центральный катетер (С, 5) КР 3.2
- Премедикация: антациды (A02A), противорвотные (A04), антифибринолитики (B02A) в профилактических дозах — по КР «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» и «Послеродовое кровотечение» КР 3.2
- При плановом родоразрешении — региональная анестезия (С, 4): безопаснее общей, ниже риск кровотечения КР 3.2, КР 3.2
- Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с эпидуральным компонентом — при длительной операции, расширении объёма, для послеоперационной анальгезии (С, 4) КР 3.2; переход на общую — при неэффективности регионарной, неуправляемой массивной кровопотере КР 3.2–КР 3.2
- Показания к продлённой ИВЛ КР 3.2–КР 3.2: остановка кровообращения; апноэ или брадипноэ; истощение дыхательных мышц; нарушение сознания вследствие гипоксии; продолжительная гипоксическая тахикардия; гипоксемия без ответа на кислород (PaO₂ < 60 мм рт. ст., SaO₂ < 90 %, PaCO₂ > 55 мм рт. ст.); гемоглобин < 60 г/л
- Мониторинг при ИВЛ: АД, ЧСС, SpO₂, термометрия, капнометрия (C, 4) КР 3.2
- Инфузионно-трансфузионная терапия: объём не более чем в 2 раза выше предполагаемой кровопотери (C, 4), ограничительная стратегия КР 3.2–КР 3.2 - при кровотечении с нестабильной гемодинамикой или более 1000 мл — тёплые кристаллоиды до 2000 мл; при сохранении гипотонии ещё 1500 мл электролитов (B05XA) или альбумин, желатин, ГЭК (B05AA) до 30 мл/кг КР 3.2; - соотношение инфузии и кровопотери 1:1; превышение ведёт к дилюционной коагулопатии КР 3.2–КР 3.2; - при массивной кровопотере — СЗП 12–15 мл/кг КР 3.2
- Кровесберегающие технологии, в том числе интраоперационная реинфузия крови (приложение Б4) КР 3.2
Родоразрешение
- Проводит мультидисциплинарная команда (С, 4): акушер-гинеколог, врач функциональной диагностики и (или) радиолог, анестезиолог-реаниматолог, трансфузиолог, хирург, неонатолог; поблизости должны быть уролог, сердечно-сосудистый хирург, реаниматолог новорождённых КР 3.3–КР 3.3; такая тактика снижает кровотечения, гемотрансфузии, коагулопатии, травмы мочевых путей, сроки госпитализации и пребывание в ОРИТ КР 3.3
- Сроки при врастании без влагалищных кровотечений в данной беременности — 34–36 недель (С, 4); снижение кровопотери при плановой операции по сравнению с экстренной КР 3.3, КР 3.3 - пролонгировать до 36+0 недель при отсутствии множественных (>3) небольших кровотечений, одного значительного, преждевременного разрыва оболочек и преждевременных родов в анамнезе; при их наличии — кесарево сечение в 34+0 КР 3.3–КР 3.3
- После 36 недель при врастании родоразрешение не откладывают (С, 4): в 50 % после 36 недели нужно экстренное из-за кровотечения; продление до 36+6 — исключительно при непрерывном мониторинге и круглосуточной доступности общих и сосудистых хирургов КР 3.3, КР 3.3
- Сроки при предлежании КР 3.3–КР 3.3: - бессимптомное предлежание без иных показаний — плановое кесарево сечение в 36+0–37+6 недель; - низкое расположение (край ≤ 20 мм) — 37+0–38+6 недель; - риск кровотечения растёт со сроком: 4,7 % в 35 недель, 15 % — в 36, 30 % — в 37, 59 % — в 38
- При предлежании или низком расположении с факторами риска кровотечения рассмотреть поздние преждевременные роды в 34+0–36+6 недель (С, 5) КР 3.3, КР 3.3
- Плановое кесарево сечение при предлежании — абсолютное показание; роды через естественные родовые пути при частичном предлежании (менее 2 см от зева) возможны у повторнородящих, при поступлении в первом периоде, без кровотечения, амниотомией в развёрнутой операционной КР 3.3–КР 3.3
- Перед операцией информировать пациентку при врастании о высоком риске гистерэктомии и других осложнений КР 3.3
- Компрессионный трикотаж для профилактики ВТЭО в дородовом и раннем послеродовом периоде (A, 3) КР 3.3; алгоритм хирургической безопасности — приложение Б1 КР 3.3
- Лапаротомия достаточным доступом (С, 4): при врастании предпочтительна срединная; при предлежании или плотном прикреплении возможна нижняя поперечная КР 3.3, КР 3.3–КР 3.3
- Окситоцин и аналоги — только после удаления плаценты (С, 4): при неполной инвазии сокращение матки вызывает частичную отслойку и увеличивает кровопотерю КР 3.3, КР 3.3–КР 3.3 - окситоцин 5 МЕ (1 мл) внутривенно медленно за 1–2 минуты или инфузоматом 16,2 мл/ч (27 мЕд/мин), или капельно 40 кап/мин (5 ЕД в 500 мл натрия хлорида); карбетоцин 100 мкг (1 мл) внутривенно за 1 минуту — только при факторах риска интра- и послеоперационного кровотечения КР 3.3
- Гистеротомия вне зоны плаценты (С, 5): не рассекать плаценту; при очевидном врастании — высокий поперечный разрез на 4–5 см выше предполагаемого верхнего края плаценты или в дне матки КР 3.3, КР 3.3
- Донное кесарево сечение продольным или поперечным разрезом (С, 4): поперечный разрез в нижнем сегменте увеличивает кровопотерю, донный снижает кровопотерю и осложнения КР 3.3, КР 3.3–КР 3.3
- Не пытаться отделять плаценту при врастании (B, 3) КР 3.3
- Решение о сохранении матки принимают интраоперационно по топографии врастания, объёму кровопотери и опыту хирурга (С, 4) КР 3.3 - три тактики: органосохраняющая операция, гистерэктомия, оставление плаценты in situ КР 3.3; - органосохраняющая операция возможна при опытной бригаде, отсутствии массивной кровопотери и инвазии в параметрий и шейку; врастание как интраоперационная находка — оставить плаценту in situ до приезда опытных специалистов КР 3.3–КР 3.3; - органосохраняющая тактика снижает кровопотерю, заболеваемость и смертность по сравнению с гистерэктомией; эмболизация маточных артерий спорна, осложнения — сепсис, тромбоэмболия, рецидив до 50 % в последующих беременностях КР 3.3–КР 3.3
- Гистерэктомию рутинно не выполнять (С, 4); органосохраняющую операцию не проводить при инвазии в шейку и (или) параметрий КР 3.3, КР 3.3–КР 3.3
- Для снижения кровопотери при врастании — хирургические методы гемостаза: комплексный компрессионный гемостаз, перевязка или временное пережатие магистральных сосудов, эндоваскулярные методы (С, 4) КР 3.3–КР 3.3 - эндоваскулярные: эмболизация маточных артерий, баллонирование внутренних или общих подвздошных артерий, аорты; деваскуляризация — перевязка маточных артерий, перевязка или временная окклюзия внутренних и общих подвздошных артерий КР 3.3–КР 3.3; - выбор метода зависит от оснащения и предпочтений хирурга; методы комбинируют КР 3.3–КР 3.3; - при гипотоническом кровотечении и кровотечении из плацентарной площадки — комбинация перевязки маточных артерий и компрессионных швов; при кровотечении из нижнего сегмента — два параллельных вертикальных компрессионных шва на переднюю и заднюю стенки; при низкой плаценте — надплацентарный сборочный шов (приложение Б3) КР 3.3–КР 3.3
- Рутинная эмболизация маточных артерий не рекомендована (A, 3): не снижает кровопотерю, описан некроз матки с гистерэктомией КР 3.3, КР 3.3–КР 3.3
- Рутинная перевязка или баллонирование внутренних подвздошных артерий не рекомендованы (A, 2): не снижают кровопотерю КР 3.3, КР 3.3
- Оставление плаценты in situ — при отсутствии жизнеугрожающего кровотечения и невозможности выполнить операцию одномоментно (С, 5): пациентка в ОРИТ под наблюдением акушера и анестезиолога; польза плановой отсроченной гистерэктомии не доказана; насильственное удаление повышает кровопотерю, частоту гистерэктомии, инфекции и ДВС — риск экстренной гистерэктомии 40 % при материнской смертности 42 % КР 3.3–КР 3.3
- Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий или брюшной аорты (A, 2) при наличии оснащения (приложение Б5) КР 3.3, КР 3.3–КР 3.3 - профилактическая окклюзия аорты — наиболее эффективный эндоваскулярный метод, выполняется ниже почечной артерии КР 3.3–КР 3.3
- Метропластика: комплексный компрессионный гемостаз (С, 4); катетер Фолея как турникет уменьшает кровопотерю и частоту гистерэктомии КР 3.3–КР 3.3
- При неэффективности остальных методов — компрессионные швы (В-Линча) (С, 5): эффективны при гипотоническом кровотечении КР 3.3–КР 3.3
Профилактика послеродового кровотечения
Ведение после операции
- План — по КР «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения» КР 3.5
- Пациенткам с сохранённой фертильностью — контрольное УЗИ в раннем и позднем послеродовом периоде, при планировании беременности и во время неё (С, 5) КР 3.5 - после успешного консервативного лечения частота последующих беременностей 86–89 %; риск повторного врастания 22–29 % КР 3.5–КР 3.5
Реабилитация
Оригиналцит. 198- Не предусмотрена КР 4
Профилактика и наблюдение
Оригиналцит. 199, 200Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 201, 202- Родоразрешение пациенток с врастанием и предлежанием планируют в стационаре 3 уровня КР 6
- Критерий качества: у пациенток с предлежанием плаценты (низким расположением) и (или) расположением в области рубца определены УЗ-маркеры врастания КР, прил. В
Информация для пациента
Оригиналцит. 202–222- Врастание — плотная фиксация или прорастание плаценты в стенку матки: плацента не отделяется после родов, опасны послеродовое кровотечение и удаление матки КР, прил. В–КР, прил. В
- Предлежание — низкое расположение плаценты относительно внутреннего зева; врастание и предлежание — абсолютное показание к кесареву сечению: при врастании в 34–36 недель, при предлежании в 37–39 недель; госпитализация заблаговременно в стационар 3 уровня КР, прил. В–КР, прил. В
- При начале схваток, разрыве оболочек до даты операции, кровотечении — срочно вызвать скорую помощь КР, прил. В
- Перед плановой операцией нельзя есть за 8 часов и пить прозрачные жидкости (вода, сок без мякоти, газированные напитки, чай, кофе) за 2 часа КР, прил. В–КР, прил. В
- Сообщите врачам о болезнях, наследственности, аллергии, лекарственной непереносимости, курении, алкоголе и наркотиках КР, прил. В
- Подготовка: компрессионный трикотаж на всё послеоперационное время, удаление волос с зоны разреза, антибиотикопрофилактика; при необходимости цистоскопия и стентирование, перед операцией эндоваскулярные методы гемостаза КР, прил. В–КР, прил. В
- Подписывается согласие на удаление матки при невозможности её сохранения и на возможные дополнительные вмешательства (перевязка сосудов, оставление плаценты in situ, ушивание мочевого пузыря и мочеточников, переливание крови) КР, прил. В, КР, прил. В–КР, прил. В
- Во время операции может быть установлен внутриматочный баллон, который извлекают через 6 часов после операции КР, прил. В
- После операции — палата интенсивной терапии, обезболивание, ранняя активизация (присаживание и вставание обычно в 1-е сутки); прозрачные жидкости сразу, пища через несколько часов КР, прил. В–КР, прил. В
- После выписки в первые месяцы — ограничение подъёма тяжестей (> 5 кг), воздержание от половой жизни, затем контрацепция по рекомендации врача; визит через 1–1,5 месяца КР, прил. В–КР, прил. В
- Следующая беременность — не ранее чем через 1 год после контрольного УЗИ рубца КР, прил. В
- Риски кесарева сечения: повторное кесарево при последующих родах — 1 на 4 операции; боль в ране — 9 на 100; повторная госпитализация и послеродовая инфекция — 5–6 на 100; травма плода (рассечение кожи) — 2 на 100; повторная операция и ОРИТ — 5–9 на 1000; разрыв матки, предлежание и врастание плаценты, кровотечение при следующей беременности КР, прил. В–КР, прил. В
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 223КР содержат 1 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- У пациенток с предлежанием плаценты (низким расположением плаценты) и/или расположением в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения проведен прицельный по […] КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)». МКБ-10: O43.0, O43.1, O43.2, O44.0, O44.1. Год утверждения: 2023. Возрастная категория: взрослые. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.
- Разработчики
- Российское общество акушеров-гинекологов; Ассоциация анестезиологов-реаниматологов
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 767. Пересмотр не позднее 2025 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 767). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Врастание плаценты (placenta accreta spectrum) – аномальная инвазия трофобласта, части или всей плаценты в миометрий маточной стенки»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и этиология
«Основной причиной врастания и предлежания плаценты считается атрофия эндометрия на фоне инвазивных внутриматочных манипуляций и/или на фоне […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Наиболее актуальная теория патогенеза врастания и предлежания плаценты основана на неполноценности децидуального слоя эндометрия, не способного […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Беременность инициирует усиление маточного кровотока, но область рубцовоизмененного миометрия не способна к обеспечению полноценного кровоснабжения»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Снижение васкуляризации в районе дефекта происходит за счет замены соединительной ткани на фиброзную, что приводит к местной ишемии и очаговой дегенерации»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Можно предположить, что патофизиологической основой врастания плаценты является фиброз миометрия, инициирующий некроз стенок сосудов»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Данный процесс приводит к пролапсу ворсинок хориона в просвет сосудов и образованию сосудистых лакун, неососудов»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Риск возрастает по мере увеличения количества предшествующих операций кесарева сечения»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Частота врастания плаценты у пациенток, перенесших 1, 2, 3, 4 и 5 абдоминальных родоразрешений составляет 3%, 11%, 40%, 61%, 67%, соответственно»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Корреляции между глубиной инвазии ворсин хориона и количеством предыдущих операций кесарево сечения не обнаружено»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Не выявлена достоверная связь между временным интервалом абдоминального оперативного родоразрешения и риском развития врастания плаценты в будущем»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Плановое кесарево сечение ассоциировано с меньшей вероятностью развития врастания плаценты в будущем по сравнению с экстренным»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«(При экстренном КС вероятность возникновения врастания плаценты в будущем выше, чем при плановом)»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Рубец на матке после операции кесарева сечения в сочетании с предлежанием плаценты при данной беременности»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Беременность в рубце на матке после предыдущего кесарева сечения на малых сроках или миомэктомии в анамнезе ассоциирована с врастанием плаценты на более поздних сроках»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблация эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки), воспалительные заболевания органов малого […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Синдром Ашермана, врожденные пороки развития матки, химиотерапия и лучевая терапия в анамнезе, хронический эндометрит, старший репродуктивный возраст, курение»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Факторы риска предлежания плаценты: Кесарево сечение связано с увеличением риска предлежания плаценты при последующих беременностях»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Многоплодная беременность увеличивает риск предлежания плаценты, причем монохориальная двойня больше, чем дихориальная двойня в сравнении с одноплодной беременностью»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост частоты встречаемости врастания плаценты, начиная от 1 на 4000 родов в 1970 году до 1 на 533 в […]»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Частота предлежания плаценты с кровотечением/без кровотечения по данным за 2020 год - составила 1,66 и 4,33 соответственно (на 1000 родов)»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Распространенность врастания плаценты в Канаде составляет 14,1 на 10 000 родов, в Великобритании 1,7 на 10 000, в Гонконге 4,8 на 10 000 родов»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«На сегодняшний день врастание плаценты является ведущей в мире причиной акушерских гистерэктомий 38%»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статической класификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Класс XV: Беременность, роды и послеродовый период»
Раздел 1.4
«Предлежание плаценты Предлежание плаценты - расположение плаценты, при котором она полностью или частично покрывает внутренний маточный зев»
Раздел 1.5
В разборе:Определение и этиология
«Низкое расположение плаценты – расположение плаценты, при котором она располагается ≤ 20 мм от внутреннего маточного зева, но не покрывает его»
Раздел 1.5
В разборе:Определение и этиология
«Срок постановки диагноза “предлежание плаценты или низкое расположение плаценты” после 16 недель беременности»
Раздел 1.5
В разборе:Определение и этиология
«При расположении края плаценты > 20 мм от внутреннего маточного зева – расположение плаценты считается нормальным»
Раздел 1.5
В разборе:Определение и этиология
«Данная классификация принята всеми ведущими мировыми организациями и основана на определении риска перинатальных осложнений, таких как: кровотечение […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Расположение края плаценты ≥ 2 см от внутреннего маточного зева не увеличивает риск антенатального кровотечения и кесарева сечения»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Врастание плаценты Выделяют три морфологических варианта нарушения инвазии ворсин хориона: приращение к миометрию – placenta accreta прорастание […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Ворсины плаценты проникают в серозную оболочку и близлежащие органы и ткани (вне зависимости от наличия врастания в мочевой пузырь.) Топографическая […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«1 тип – прорастание серозного слоя матки, врастание в верхушку задней стенки мочевого пузыря с вовлечением верхних пузырных и маточных артерий 2 тип […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Предлежание/врастание плаценты не имеют патогномоничных клинических признаков»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«При доношенной беременности возможно высокое стояние предлежащей части»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Основное проявление – маточное кровотечение как во время беременности, так и в родах или во время кесарева сечения»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Врастание плаценты характеризуется невозможностью самопроизвольного и ручного отделения плаценты от стенки матки»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рекомендовано проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб»
Раздел 2.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Необходимо учитывать следующие жалобы: кровяные выделения из половых путей, боль в животе»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«В анамнезе обращать внимание на: инвазивные внутриматочные манипуляции (кюретаж, аблацию эндометрия, ручное обследование стенок послеродовой матки), […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Физикальное обследование С целью предотвращения кровотечения не рекомендовано применять бимануальное влагалищное исследование»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Лабораторные диагностические исследования План обследования выполнять согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» и «Роды […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Всем пациенткам рекомендовано проводить общий (клинический) анализ крови при поступлении в стационар, перед операцией и не позднее 72 часов после […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: Обследование и выявление анемии способствует […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Всем пациенткам рекомендовано определение основных групп по системе AB0 и антигена D системы Резус (резус-фактор), изоантител и фенотипа группы крови […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«N183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" необходимо проведение данного исследования в стационаре»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано направлять всех пациенток на определение антител к бледной трепонеме (Тreponema pallidum) в крови перед операцией, если не было […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано всем пациенткам исследование уровня антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена p24 (Human […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: При выявлении инфекции перед плановой госпитализацией беременная женщина должна быть направлена в Центр по профилактике и борьбе со […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Обследование и выявление инфекции способствует проведению постнатальной профилактики передачи вируса новорожденному»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано всем пациенткам определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, если не было проведено исследование в 3-м […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано всем пациенткам провести исследование на определение суммарных антител классов М и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита С […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: При гепатите С не рекомендовано проводить плановое кесарево сечение без наличия других показаний»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Риск передачи инфекции не снижается при проведении оперативного родоразрешения»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано направлять всех пациенток на микробиологическое или молекулярно-биологическое бактериологическое исследование вагинального отделяемого […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«При положительном результате исследования пациенткам назначается антибиотикопрофилактика.РОАГ»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При проведении 1-го пренатального скрининга (11-136 недель), 2-го пренатального скрининга (18 - 206 недель) всем женщинам с рубцом на матке и/или […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Данная патология может быть диагностирована с помощью ультразвуковых методов»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Проспективное исследование показало, что у женщин с высоким риском ВП (предыдущие оперативные вмешательства на матке и низкорасположенная плацента) […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уменьшение толщины миометрия менее 2 мм при УЗИ в сроках 9-14 недель беременности ассоциируется с высоким риском развития врастания плаценты и […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При выявлении низкого расположения (менее 20 мм от внутреннего зева) либо предлежания плаценты при ультразвуковом исследовании во 2-ом триместре […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Схема антенатального ультразвукового контроля при предлежании и низком расположении плаценты у пациенток без клинической симптоматики приведена в приложении Б6»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«У пациенток с предлежанием либо низким расположением плаценты по данным трансабдоминального УЗИ рекомендовано проводить трансвагинальное УЗИ для […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано проводить измерение длины цервикального канала у пациенток с предлежанием либо низким расположением плаценты до 32 недель»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Длина цервикального канала – предиктор антенатального кровотечения и экстренного преждевременного кесарева сечения»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«У пациенток с предлежанием плаценты длина цервикального канала < 3 см была связана с увеличением риска антенатального кровотечения и необходимости […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«У пациенток с предлежанием плаценты или расположением плаценты в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения рекомендуется проводить […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарий: Для повышения эффективности выявления врастания плаценты […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано использовать трансвагинальный доступ при ультразвуковом исследовании для повышения эффективности диагностики врастания плаценты»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: во втором триместре беременности пациенткам с предлежанием плаценты в 90% случаев возможно установить диагноз врастание плаценты (при […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При подозрении/уточнении диагноза врастания плаценты рекомендуется использовать цветовое допплеровское картирование»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: стандартизированное описание ультразвуковых признаков […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Основные ультразвуковые признаки врастания плаценты: Плацентарные лакуны Исчезновение нормальной гипоэхогенной ретроплацентарной зоны Аномальная […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«УЗИ и МРТ обладают большей специфичность и чувствительностью у пациенток с предлежанием плаценты и рубцом на матке после предыдущего кесарева […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Случаи с пренатально диагностированным врастанием плаценты ассоциированы с повышенным риском глубокой инвазии плаценты и повреждением стенки мочевого пузыря»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Пренатальная диагностика врастания плаценты снижает риск интра - и постоперационных кровотечений, необходимости в переливании элементов крови, […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Пациенткам с факторами риска и отсутствии ультразвуковых данных за врастание плаценты при проведении 1-го и 2-го пренатального скрининга […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано проведение интраоперационного ультразвукового исследования при оперативном родоразрешении в плановом порядке в ряде случаев […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Интраоперационное ультразвуковое сканирование проводится в стерильных условиях»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Избегание разреза через плаценту, уменьшает необходимость трансфузии компонентов крови матери вовремя или после операции»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано выполнять магнитно-резонансное исследование беременным с врастанием плаценты по данным ультразвукового исследования для уточнения […]»
Раздел 2.4 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: МРТ – является более точным методом диагностики для оценки глубины и топографии инвазии, а также в случаях инвазии плаценты в заднюю стенку матки»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Специфичность МРТ для диагностики placenta accreta составляет 98,8%, placenta increta - 97,3%, placenta percreta - 96,8%»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Правила проведения МРТ исследования представлены в приложении А3.1»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Иные диагностические исследования Для подтверждения врастания плаценты рекомендовано проведение патолого-анатомического исследования биопсийного […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Они могут включать область с ворсинами плаценты, прикрепленными непосредственно к миометрию или аномальную имплантацию со слоем фибриноида и […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению […]»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«Рекомендовано пациенткам с врастанием плаценты с клиническими симптомами (кровотечение, сокращение матки) госпитализация в стационар 3 группы»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Комментарий: При отсутствии жалоб, клинических проявлений, осведомлении о всех возможных осложнениях, женщины с предлежанием и врастанием плаценты […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется наблюдение в стационарных условиях у пациенток с высоким риском кровотечения при: отдаленном проживании от медицинской организации, одиноком проживании»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Факторы риска кровотечения при предлежании плаценты или низком расположении плаценты: Повторяющиеся эпизоды ≥ 3 кровяных выделений»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Короткий цервикальный канал: < 3 см при предлежании плаценты < 2 см при низкорасположенной плаценте Предыдущее кесарево сечение Постельный режим не […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Следует рекомендовать выполнение рутинной деятельности и легкие физические упражнения для улучшения физического, умственного и эмоционального состояния»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендовано проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плода у женщин с врастанием/предлежанием плаценты при повторяющихся эпизодах […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Пациенткам с врастанием плаценты, проведенным курсом профилактики РДС плода при временном промежутке более 14 дней от проведенного курса, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4) У пациенток с предлежанием/низким расположением плаценты при наличии […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Если со стороны матери или плода возникают показания для экстренного родоразрешения, токолитики не должны применяться для пролонгирования беременности»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с предлежанием/врастанием плаценты не рекомендовано наложение швов на шейку матки для […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: возможна коррекция шейки матки путем наложения […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Не рекомендовано рутинно проводить предоперационную цистоскопию пациентам с предлежанием/врастанием плаценты»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Цистоскопия показана пациенткам с подозрением на врастание плаценты в мочевой пузырь по данным ультразвукового и/или магнитно-резонансного исследований»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Установка мочеточниковых катетеров рекомендована только при подозрении на placenta percreta с прорастанием в параметрий по данным МРТ и УЗИ и/или при […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуется обеспечение венозного доступа путем катетеризации 2 периферических вен (катетеры 14G или 16G) или постановки многопросветного […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«В составе премедикации рекомендуется введение антацидов (A02A), противорвотных препаратов (A04), антифибринолитических средств (B02A) в […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендовано применять региональную анестезию у пациенток с предлежанием/ врастанием плаценты при плановом родоразрешении»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Регионарная анестезия считается безопасной и связана с более низким риском кровотечения, чем общая анестезия при кесаревом сечении у […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендуется применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с использованием эпидурального компонента при продолжительной операции, при […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Переход на общую анестезию рекомендуется выполнять при наличии показаний: неэффективность регионарной анестезии, неуправляемая массивная кровопотеря […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) При проведении общей анестезии рекомендуется следовать клиническим […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5) В периоперационном периоде при проведении ИВЛ рекомендован мониторинг […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -4) Комментарий: При проведении инфузионной терапии необходимо […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При развитии послеродового кровотечения с нестабильной гемодинамикой или более 1000 мл необходимо начать проведение инфузионной терапии теплыми […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендуемое соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери составляет 1:1»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Превышение соотношения объема кровопотери к объему инфузионной терапии приводит к развитию выраженной дилютационной коагулопатии и усилению кровотечения»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При расчёте объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 12-15 мл/кг»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При оперативном родоразрешении по поводу врастания плаценты рекомендовано применять кровесберегающие технологии, в том числе интраоперационную […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Родоразрешение Родоразрешение рекомендовано проводить мультидисциплинарной командой»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Также в ближайшей доступности при экстренных ситуациях должен быть врач-уролог, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач-трансфузиолог, а также […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Пациенты, наблюдаемые мультидисциплинарной командой имели меньшую частоту кровотечений, меньшее количество гемотрансфузий, коагулопатий, травм […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендовано выполнять плановое родоразрешение женщинам с врастанием плаценты без предшествующих влагалищных кровотечений во время данной беременности в 34-36 недель»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Многочисленные исследования продемонстрировали снижение объема кровопотери при плановом родоразрешении по сравнению с экстренным»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Для снижения риска неонатальной заболеваемости, целесообразно пролонгировать беременность до 36 + 0 недель, если во время данной беременности не было […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«В случае наличия вышеперечисленных факторов, рекомендовано кесарево сечение в плановом порядке при сроке беременности 34+0, учитывая повышенный риск преждевременных родов»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Не рекомендовано родоразрешение после 36 недель беременности у женщин с врастанием плаценты в связи с тем, что в 50% случаев после 36 недели […]»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: пролонгирование беременности до 36+6 недель возможно в исключительных случаях при условии непрерывного мониторинга за пациенткой и […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«У женщин с бессимптомным предлежанием плаценты, при отсутствии других акушерских показаний или показаний со стороны матери, рекомендовано плановое […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«У женщин с низким расположением плаценты, когда край плаценты ≤ 20 мм, рекомендовано плановое родоразрешение в 37 + 0 – 38 + 6 недель, путем операции кесарева сечения»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендовано рассмотреть поздние преждевременные роды в 34 + 0 – 36 + 6 недель беременности у женщин с предлежанием плаценты или низким […]»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Факторы риска кровотечения при предлежании плаценты или низком расположении плаценты: Повторяющиеся эпизоды кровотечения ≥3 Толщина края […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При предлежании или низком расположении плаценты рекомендовано плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения, Уровень убедительности […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Родоразрешение при частичном предлежании менее 2 см от внутреннего зева по данным УЗИ через естественные родовые пути в ряде случаев возможно у […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Перед оперативным вмешательством рекомендовано проинформировать пациенток с врастанием плаценты о высоком риске гистерэктомии и других осложнениях, […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендованы компрессионные трикотажные чулки с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в дородовом и раннем послеродовом периоде»
Раздел 3.3 (УУР A, УДД 3)
В разборе:Лечение
«Рекомендовано использовать алгоритм по хирургической безопасности в операционной (см. приложение Б1)»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Рекомендовано проведение лапаротомии доступом достаточным для выполнения полного объёма оперативного вмешательства(см. приложение Б2)»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: При врастании плаценты предпочтительным методом является срединная лапаротомия»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При предлежании плаценты или плотном ее прикреплении возможно проведение разреза нижней поперечной лапаротомии»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендовано использовать окситоцин и его аналоги (H01BB) только после удаления плаценты»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Профилактическое введение окситоцина и его аналогов (H01BB), сразу после родоразрешения способствует сокращению матки, что может быть […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Однако, при неполной инвазии плаценты сокращение матки может вызвать частичную отслойку плаценты, что приведет к увеличению кровопотери, что может […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Утеротоническая терапия может проводиться следующими препаратами: окситоцин 1 мл (5МЕ) внутривенно медленно (в течение 1-2 мин) или внутривенно […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендовано выполнение гистеротомии при врастании плаценты вне зоны расположения плаценты»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: При выполнении гистеротомии необходимо избегать рассечения плаценты, если ВП четко определяется при вскрытии брюшной полости, следует […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендовано проведение донного кесарева сечения продольным или поперечным разрезом при врастании плаценты»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: при выполнении поперечного разреза в нижнем маточном сегменте увеличивается интраоперационная кровопотеря, по сравнению с разрезом вне […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Проведение донного кесарева сечения снижает величину кровопотери и материнских осложнений»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендовано не предпринимать попытки интраоперационного отделения плаценты при врастании плаценты для профилактики кровотечения»
Раздел 3.3 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Лечение
«Рекомендовано решать вопрос о возможности сохранения матки интраоперационно, в зависимости от: топографии врастания, объема кровопотери, опыта хирурга»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Существует три операционных тактики при врастании плаценты: Органосохраняющая операция Гистерэктомия Оставление плаценты in situ с […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При наличии условий (опытная хирургическая бригада, отсутствии массивной кровопотери и инвазии плаценты в параметрий, шейку матки) - производится […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Если врастание плаценты является интраоперационной находкой, то рекомендовано оставление плаценты in situ до приезда опытных специалистов или эвакуации пациентки»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Органосохраняющая операция может снизить объем кровопотери, материнскую заболеваемость и смертность по сравнению с гистерэктомией»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Риск осложнений, приведенных в литературе, включает: сепсис, тромбоэмболию и частоту рецидивов до 50% при последующих беременностях»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Не рекомендовано рутинно производить гистерэктомию всем пациенткам с врастанием плаценты»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: В ретроспективном когортном исследовании было доказано, что у женщин с органосохраняющей тактикой был меньший объем кровопотери, низкий […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Органосохраняющую операцию не рекомендовано проводить при инвазии плаценты в шейку матки и/или параметрий»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Всем пациенткам с врастанием плаценты для снижения объема кровопотери […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: Существует несколько методов гемостаза, используемых при […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Эндоваскулярные методы – эмболизация маточных артерий, баллонирование внутренних или общих подвздошных артерий, аорты»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Деваскуляризация матки – перевязка маточных артерий, перевязка или временная окклюзия внутренних подвздошных артерий или временная окклюзия общих подвздошных артерий»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Выбор метода гемостаза зависит от предпочтений хирурга и оснащения клиник»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Каждый из вышеперичисленных методов может использоваться как самостоятельный, так и в комплексе с другими»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Для остановки гипотонического послеродового кровотечения и кровотечения из области плацентарной площадки можно комбинировать перевязку маточных […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При кровотечении из плацентарной площадки, при низком расположении плаценты, возможно проводить наложение надплацентарного сборочного шва (см. приложение Б3)»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Не рекомендовано у пациенток с врастанием плаценты рутинно использовать эмболизацию маточных артерий с целью уменьшения объема кровопотери»
Раздел 3.3 (УУР A, УДД 3)
В разборе:Лечение
«Комментарий: При сравнении профилактической эмболизации маточных артерий с отсутствием эмболизации не наблюдалось никакой разницы в кровопотере, […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Однако у одной пациентки в группе эмболизации был некроз матки, потребовавший гистерэктомии»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Не рекомендовано у пациенток с врастанием плаценты рутинно использовать перевязку или баллонирование внутренних подвздошных артерий с целью уменьшения объема кровопотери»
Раздел 3.3 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Баллонирование внутренних подвздошных артерий не способствует снижению объема кровопотери»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При отсутствии жизнеугрожающего кровотечения и невозможности осуществить операцию при врастании плаценты одномоментно (отсутствие врача-хирурга, […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Попытка насильственного удаления плаценты значительно увеличивает кровопотерю, частоту гистерэктомии, инфекцию и диссеминированное внутрисосудистое […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендовано у пациенток с врастанием плаценты рассмотреть возможность о проведении временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий/брюшной […]»
Раздел 3.3 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Метод является безопасным и эффективным у пациенток с врастанием плаценты»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Профилактическая баллонная окклюзия брюшной аорты - наиболее эффективный метод эндоваскулярного вмешательства»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Баллонную окклюзию аорты следует проводить на уровне ниже почечной артерии это приводит к меньшей кровопотере, снижает риск послеродового […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«В качестве интраоперационного гемостаза для осуществления метропластики при врастании плаценты рекомендовано использовать комплексный компрессионный гемостаз»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Показано, что использование катетера Фолея в качестве турникетного гемостаза, уменьшало объем кровопотери и частоту гистерэктомии»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При условии неэффективности остальных методов хирургического гемостаза рекомендовано наложение компрессионных маточных швов на матку (шва В-Линча) […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: Компрессионные маточные швы (шва В-Линча) эффективны при […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Рекомендовано использовать внутриматочный баллон у пациенток с врастанием плаценты»
Раздел 3.4 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Использование внутриматочного баллона ассоциировано с уменьшением риска послеродового кровотечения в связи с атонией матки при […]»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«Ведение родильниц после кесарева сечения У пациенток с предлежанием/врастанием плаценты рекомендовано придерживаться плана ведения согласно […]»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Рекомендуется пациенткам с сохраненной фертильностью проходить контрольное ультразвуковое исследование в раннем и позднем послеродовом периоде, а […]»
Раздел 3.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Сохранить фертильность пациенткам с врастанием плаценты возможно»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
«Женщины должны быть предупреждены о том, что риск повторного врастания плаценты составляет от 22% до 29%»
Раздел 3.5
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики У пациенток с […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и наблюдение
«Организация оказания медицинской помощи Родоразрешение у пациенток с врастанием/предлежанием плаценты рекомендовано планировать в стационере 3 уровня»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«У пациенток с предлежанием плаценты (низким расположением плаценты) и/или расположением в области рубца на матке после предыдущего кесарева сечения […]»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Патологическое прикрепление плаценты (предлежание и врастание плаценты)» (2023): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение В. Информация для пациента Врастание плаценты – это осложнение беременности, при котором плацента достаточно плотно фиксируется к стенке […]»
Приложение В
В разборе:Организация медицинской помощиИнформация для пациента
«При патологическом прикреплении плаценты ее чрезмерная фиксация к стенке матки нарушает процесс отделения плаценты, приводит к ее задержке в полости […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Предлежание плаценты - это осложнение беременности, при котором плацента располагается низко относительно внутреннего зева, что может быть следствием […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Для родоразрешения Вас заблаговременно госпитализируют в акушерский стационар 3 уровня»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В случае начала родовой деятельности, разрыва плодных оболочек до предполагаемой даты родоразрешения, кровотечения, Вам необходимо срочно вызвать […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При плановой госпитализации Вы будете должны отказаться от приема пищи за 8 часов, и прозрачных жидкостей – за 2 часа до планируемого родоразрешения»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«К прозрачным жидкостям относятся вода, фруктовый сок без мякоти, газированные напитки, чай и кофе»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Вы будете обязаны сообщить врачам обо всех известных Вам проблемах, связанных с Вашим здоровьем, наследственностью, аллергических реакциях, […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Перед операцией Вам будет необходимо надеть на ноги компрессионный трикотаж для профилактики тромбоэмболических осложнений, который Вы будете носить […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«С целью снижения объема кровопотери, перед операцией могут быть проведены эндоваскулярные методы гемостаза»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Так как врастание плаценты связано с риском удаления матки, перед операцией Вы подпишите согласие на операцию по удалению матки при невозможности ее сохранения»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Вы должны быть осведомлены, что во время операции могут возникнуть различные осложнения, которые могут потребовать дополнительных вмешательств […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«После ознакомления Вы должны подписать согласие на проведение данных манипуляций»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В процессе операции, с целью снижения риска послеродового кровотечения, Вам будет установлен внутриматочный баллон, который будет извлечен через 6 […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В послеоперационном периоде Вы будете переведены в палату интенсивной терапии на необходимое время в зависимости от Вашего состояния»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Прием прозрачных жидкостей возможен сразу после родоразрешения, прием пищи – через несколько часов после родов»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«После выписки из стационара Вы должны будете соблюдать лечебно-охранительный режим на протяжении первых месяцев: ограничение подъема тяжестей (>5 […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Вы должны будете посетить Вашего лечащего врача-акушера-гинеколога через 1-1,5 месяца после родоразрешения»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Планирование следующей беременности, учитывая наличие у Вас рубца на матке, рекомендовано не ранее чем через 1 год после родоразрешения после […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Вы должны знать, что кесарево сечение является достаточно безопасной операцией, однако возможны осложнения во время ее проведения и в […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Не часто - разрыв матки в последующей беременности/родах, предлежание и врастания плаценты, кровотечение»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Полный текст клинических рекомендаций (ID 767) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество акушеров-гинекологов; Ассоциация анестезиологов-реаниматологов.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.