О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации по открытым ранам голени: классификация ран по ранящему орудию и фазам раневого процесса, диагностика (осмотр, визуализация, поиск инородных тел), профилактика столбняка и бешенства, показания к ПХО, антибактериальная терапия, обезболивание и дозы местных анестетиков, лечение трофических язв, реабилитация, показания к госпитализации
- О чём документ
- рану голени оценивают на повреждение сосудисто-нервного пучка, инфицирование и потерю ОЦК; всем нужна профилактика столбняка (до 20-го дня), перевязка и обезболивание; ПХО выполняют не при всех ранах; инфицированную рану не ушивают; швы снимают на 14-е сутки; антибиотики при осложнённых ранах до 24 ч, при высоком риске 3–5 дней
- Кого касается
- взрослые | дети. Врачи: врач-травматолог-ортопед, врач-хирург, врач-детский хирург. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: S81.7, S81.8, S81, T01.3, T93.0.
- Кто разработал
- Ассоциация травматологов-ортопедов России. паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 865. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 6| Код | Название по КР |
|---|---|
| S81.7 | множественные открытые раны голени |
| S81.8 | открытая рана других частей голени |
| S81 | — |
| T01.3 | открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности(ей) |
| T93.0 | последствие открытого ранения нижней конечности |
Определение
Оригиналцит. 1- Открытая рана голени — повреждение мягких тканей области голени с нарушением целостности кожных покровов, вызванное механическим воздействием; сопровождается болью, кровотечением и зиянием КР 1.1
Этиология и патогенез
Оригиналцит. 2, 3- Этиология и патогенез раны определяются природой поражающего фактора КР 1.2
- Для травматических ран ведущий фактор — ранящий предмет (снаряд), для термических — экстремальные температуры, для химических — соответствующие вещества, для трофических язв — нарушение кровоснабжения (венозного и (или) артериального) и (или) иннервации КР 1.2
Эпидемиология
Оригиналцит. 4, 5Кодирование и классификация
Оригиналцит. 6–8, 23–25- МКБ-10: S81.7 — множественные открытые раны голени; S81.8 — открытая рана других частей голени; S81.9 — открытая рана голени неуточнённой локализации; T01.3 — открытые раны нескольких областей нижней(их) конечности(ей); T93.0 — последствие открытого ранения нижней конечности КР 1.4
- Механические раны голени классифицируют по тем же критериям, что и другие раны, кроме отношения к полостям организма КР 1.5
- По механизму возникновения — операционные, боевые, травматические; по этиологии — механические (травматические), термические и химические, трофические язвы; по происхождению — операционные и случайные; по характеру ранящего орудия — колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, размозжённые, укушенные, огнестрельные; по наличию микрофлоры — асептические (операционные) и другие КР 1.5
- Окончание перечня критериев в тексте источника усечено
Фазы раневого процесса по М. И. Кузину
- I фаза (воспаление): тёмный (чёрный) сухой струп, который при благоприятном течении будет отторгнут («чёрная» рана), либо влажная экссудирующая поверхность, окружённая воспалёнными тканями («жёлтая» рана) КР 1.6
- II фаза (регенерация): очищение раны от некротических тканей, хорошее кровоснабжение стенок — «красная рана» КР 1.6
- III фаза (реорганизация рубца и эпителизация): заключительная фаза заживления дефекта с эпителизацией — «белая рана» КР 1.6
Клиническая картина
Оригиналцит. 9–22- Общая особенность всех ран голени — видимое повреждение кожи; жалобы на боль и наличие повреждения КР 1.6
- Отёк в области раны, гиперемия краёв, кровотечение (капиллярное, венозное, артериальное), для части типов — зияние краёв; разные типы ран клинически отличаются КР 1.6–КР 1.6
- Для механической раны решающее значение имеют тип, скорость, механические характеристики и направление движения ранящего снаряда КР 1.6
Колотые раны
- Значительная глубина при малой площади повреждения кожи; зияния нет, кровотечение скудное КР 1.6–КР 1.6
- Высок риск повреждения магистральных сосудов и нервов голени КР 1.6
- Высок риск анаэробной инфекции при отсутствии лечения в течение нескольких дней: отделяемое с характерным запахом, в ряде случаев пальпаторно определяемый газ в тканях, повышение температуры, нарастающая интоксикация КР 1.6
Другие типы ран
- Резаные — минимальное разрушение тканей по ходу раневого канала, зияние, хорошая эвакуация отделяемого, умеренный болевой синдром КР 1.6
- Рубленые — кровотечение умеренное при отсутствии повреждения магистральных сосудов; заживление вторичным натяжением КР 1.6–КР 1.6
- Ушибленные — неровные зазубренные края, ткани имбибированы кровью, есть цианотичные участки; кровотечение небольшое КР 1.6–КР 1.6
- Рваные — значительный объём и площадь повреждения, неправильные края, отслойка кожи, подкожной клетчатки, мышц КР 1.6
- Размозжённые — раздавленные края, кровотечение сравнительно малое, большая площадь повреждения, в просвете раны детрит и фрагменты тканей КР 1.6–КР 1.6
- Укушенные — характерные следы; во всех случаях инфицированы высоковирулентной микрофлорой, высокая частота местных и общих осложнений КР 1.6–КР 1.6
- Огнестрельные — загрязнение раневого канала (детрит, инородные тела); вокруг канала выделяют зону первичного некроза, зону молекулярного сотрясения и зону вторичного некроза КР 1.6–КР 1.6
- Трофические язвы (в зарубежной литературе — хроническая рана) — особый вид ран; их вид зависит от фазы раневого процесса КР 1.6
Диагностика
Оригиналцит. 26–50- Критерии диагноза: анамнестические данные (сведения о ранящем снаряде или сходном по действию факторе); физикальное обследование — признаки раневого повреждения кожи и нижележащих тканей; лабораторные исследования имеют вспомогательное значение, при потере ОЦК снижены гемоглобин, гематокрит и число эритроцитов; инструментальное обследование нужно, если рана — признак открытого перелома КР 2–КР 2
- Всем пациентам для постановки диагноза — убедиться в отсутствии повреждения магистральных сосудисто-нервных пучков, инфицирования и загрязнения раны, выраженной потери ОЦК: такие состояния требуют дополнительных мер и привлечения других специалистов (C, 5) КР 2–КР 2
Жалобы и анамнез
- Жалобы: боль в области голени (в ране), отёк мягких тканей, нарушение двигательной функции конечности, сама рана с нарушением целостности кожи (C, 5) КР 2.1
- Учитывать механическое воздействие в анамнезе — режущие и острые предметы, падение, столкновение с транспортом, движущиеся механизмы (быт, производство, общественные места, спорт, учебные заведения) — для выбора тактики (C, 5) КР 2.1
Физикальное обследование
- Всем пациентам на этапе первичной специализированной помощи (травмпункт, стационар) — осмотр врача-травматолога-ортопеда (все возрасты) либо при его отсутствии врача-хирурга (взрослые) или врача-детского хирурга (дети) (C, 5) КР 2.2
- Оценить для планирования помощи и в судебно-юридических целях при противоправных травмах (C, 3) КР 2.2: - рана, её локализация, размер, соотношение полости (канала) раны с анатомическими структурами голени - отёк в области раны и голени в целом - вынужденное положение конечности - нарушение двигательной и чувствительной функции дистальнее повреждения - цвет краёв и стенок раны, достаточность кровоснабжения - инородные тела в ране, их природа и свойства - выраженность инфицирования раны - характер и объём отделяемого - характер некротических масс в ране
Лабораторные исследования
- Лабораторные исследования не играют ключевой роли в диагностике, но необходимы для планирования лечения КР 2.3
- При поступлении в стационар — общий (клинический) анализ крови для оценки степени потери ОЦК; при поступлении в травмпункт и подозрении на выраженную потерю ОЦК — направить в организацию более высокого уровня КР 2.3–КР 2.3
- При поступлении в стационар (C, 5) КР 2.3: - общий анализ мочи, группа крови по AB0 и резус-фактор — при подготовке к операции - коагулограмма или время свёртывания — по решению врача при обширных повреждениях с риском нарушения гемостаза - биохимический анализ крови — при хронической ране, обширных повреждениях, требующих большого оперативного вмешательства, и при указаниях на заболевания внутренних органов - HBsAg, антитела к вирусу гепатита C, антитела классов M и G к ВИЧ-1 и ВИЧ-2, антитела к бледной трепонеме в нетрепонемных тестах (RPR, РМП)
- При подозрении на инфицирование раны — общий анализ крови и С-реактивный белок (C, 5) КР 2.3
- При признаках раневой инфекции — микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с определением чувствительности к антимикробным препаратам (C, 5) КР 2.3
Инструментальные исследования
- Дополнительное обследование нужно для исключения костно-травматической и (или) циркуляторной патологии в зоне раны и для поиска инородных тел КР 2.4
- Рентгенография области повреждения при подозрении на перелом костей нижней конечности (C, 5) КР 2.4; при отсутствии убедительных данных за перелом по первичной рентгенографии — повторное исследование (C, 5) КР 2.4
- Рентгенография мягких тканей нижней конечности всем пациентам с раной, содержащей инородные тела или с риском их попадания, — для обнаружения рентгеноконтрастных тел (C, 5) КР 2.4; рентгеноконтрастны кости, металл, зубы (при укусе), стекло, камень КР 2.4
- УЗИ мягких тканей (одна анатомическая зона) при раневых инородных телах или риске их попадания — повышает чувствительность и специфичность обнаружения (B, 2) КР 2.4; метод особенно полезен для малоконтрастных тел, при назначении учитывать чувствительность метода для разных материалов (стекло, металл и др.) КР 2.4–КР 2.4
- КТ и МРТ мягких тканей — для визуализации очень мелких инородных тел (менее 0,5 мм) или очаговой инфекции неизвестной причины, возможно связанной с инородным телом; субмиллиметровые изменения этими методами не выявляются (C, 5) КР 2.4
- МРТ для визуализации металлических инородных тел не рекомендуется: тело может сместиться во время исследования, что приведёт к дополнительному повреждению тканей или артефактам (C, 5) КР 2.4
- Иные диагностические исследования не требуются КР 2.5
Лечение
Оригиналцит. 51–95- Цель лечения — гемостатическое закрытие раны с оптимальным косметическим результатом без повышения риска инфицирования и других осложнений; важно определить раны с высоким риском инфицирования и выбрать метод ушивания КР 3.1–КР 3.1
Профилактика столбняка
- Пациентам с открытыми ранами голени — введение анатоксина столбнячного 10 ЕС либо антитоксина столбнячного или иммуноглобулина человека противостолбнячного (с учётом возрастных ограничений) (C, 4) КР 3.1
- По СанПиН 3.3686-21 экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожи и слизистых КР 3.1
- Профилактику проводят до 20-го календарного дня с момента травмы КР 3.1
- Выбор препаратов зависит от наличия документального подтверждения прививок КР 3.1
- Экстренная иммунопрофилактика — пассивная (иммуноглобулин человеческий противостолбнячный, а при его отсутствии — антитоксин столбнячный) или активно-пассивная: одновременное введение в разные участки тела иммуноглобулина (при отсутствии — антитоксина) и анатоксина столбнячного, с учётом возрастных ограничений КР 3.1
Профилактика бешенства
- Вакцинация от бешенства всем пациентам с раной после укуса животным при отсутствии противопоказаний, по действующим нормативным документам (C, 5) КР 3.1
Повязка и герметизация раны
- Наложение повязки при нарушении целостности кожи всем пациентам для профилактики раневой инфекции (C, 5) КР 3.1
- Герметизация раны хирургическим клеем по сравнению с ушиванием: меньше боли, короче время помощи, сопоставимый косметический результат, несколько чаще расхождение краёв, сопоставимая частота других осложнений КР 3.1
Восполнение ОЦК
- При подозрении на гиповолемический шок вследствие кровопотери — восполнение ОЦК: растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (B05BB), и (или) по показаниям кровезаменители и препараты плазмы (B05AA), другие препараты крови (B05AX) — по выбору дежурного или лечащего врача-хирурга или травматолога-ортопеда КР 3.1
Антибактериальная терапия
- Неосложнённые раны мягких тканей, не контаминированные водой, — системные антибиотики не нужны; основа профилактики инфекции — адекватное орошение, удаление инородных тел и правильная техника закрытия раны (C, 5) КР 3.1–КР 3.1
- Осложнённые раны (и высокий риск инфицирования), не контаминированные водой, почвой и не связанные с укусами млекопитающих, — антибиотик на срок до 24 ч КР 3.1
- При неотягощённом аллергоанамнезе по бета-лактамам — цефалоспорин 1-го поколения, например цефазолин; при аллергии на бета-лактамы — клиндамицин (с учётом возрастных ограничений для детей) КР 3.1–КР 3.1
- Высокий риск инфицирования (иммунодефицит, аспления, тяжёлые заболевания печени, отёк в области укуса, умеренная или тяжёлая степень травмы, повреждение капсулы сустава или надкостницы) и контаминированные раны — системный антибиотик по факторам контаминации на 3–5 дней, с учётом возрастных ограничений у детей КР 3.1
- Контаминация солёной водой — тетрациклины (J01AA) и цефалоспорины 3-го поколения (J01DD) либо монотерапия фторхинолонами (J01MA) КР 3.1
- Контаминация пресной водой — фторхинолон (J01MA), цефалоспорин 3-го (J01DD) или 4-го (J01DE) поколения КР 3.1
- Контаминация почвой — пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам (J01CE), в высокой дозе КР 3.1
- Укусы млекопитающих — комбинации пенициллинов, включая ингибиторозащищённые (J01CR); при аллергии на бета-лактамы — сочетание линкозамида (J01FF) с комбинацией сульфаниламида и триметоприма (J01EE) КР 3.1
- Беременным с аллергией на бета-лактамы или другими противопоказаниями — рассмотреть макролид (J01FA) и тщательно наблюдать за эффективностью КР 3.1
- При любой длительности курса учитывать возрастные ограничения и выбирать препарат соответственно КР 3.1
Хирургическое лечение
- Всем пациентам без признаков гиповолемического и иного шока — первичная хирургическая обработка раны или инфицированной ткани (ПХО) при поступлении в травмпункт по типу раны: поверхностная рана — обработка, санация, первичный кожный шов; глубокая рана с повреждением мягких тканей — рассечение, иссечение, восстановление повреждённых структур, дренирование и кожный шов; окончание перечня в источнике усечено КР 3.2
- При недостаточности ресурсов амбулаторного звена для ПХО в требуемом объёме или необходимости привлечь других специалистов (нейрохирург, сердечно-сосудистый хирург — при повреждении магистральных сосудисто-нервных пучков) — остановить кровотечение, наложить повязку или раневое покрытие и направить в стационар КР 3.2
- ПХО не рекомендуется (из-за отсутствия необходимости) при ранах (C, 5) КР 3.2: - поверхностные раны, царапины, ссадины - небольшие раны с расхождением краёв менее 1 см - множественные мелкие раны без повреждения мышц и фасциальных футляров - колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов
- При таких ранах — туалет раны без ПХО, в том числе со сведением краёв лейкопластырем без ушивания КР 3.2
Дренирование и закрытие раны
- Дренирование раны голени у всех пациентов доступными средствами (раневой дренаж, перчаточный дренаж и др.) (C, 5) КР 3.2; продолжать до прекращения образования отделяемого (C, 5) КР 3.2
- При признаках инфицирования раны и (или) гнойно-воспалительных осложнениях рану не ушивать до их купирования — профилактика развития раневой, в том числе анаэробной, инфекции (C, 5) КР 3.2
Трофические язвы и хронические раны
- Терапия ран отрицательным давлением при трофических язвах голени, если есть возможность (C, 4) КР 3.2
- Если такой возможности нет — проинформировать пациента о методе и при наличии возможности направить в организацию, где он доступен (C, 5) КР 3.2; терапия отрицательным давлением — один из самых эффективных способов лечения хронических ран КР 3.2
- Комплекс при хронических ранах (C, 5) КР 3.2: - хирургическая обработка раны или инфицированной ткани - ежедневные перевязки с туалетом раны после обработки либо терапия системой отрицательного давления - максимальное восстановление кровообращения в зоне раны медикаментозно (с врачом-терапевтом и (или) клиническим фармакологом) и (или) хирургически (с сердечно-сосудистым хирургом)
- При сахарном диабете в ходе стационарного лечения хронической раны — осмотр врача-терапевта и (или) эндокринолога для контроля глюкозы (C, 5) КР 3.2; компенсация диабета важна для успеха лечения, при декомпенсации нарушается микроциркуляция и затрудняется регенерация КР 3.2–КР 3.2
Обезболивание
- При ПХО в травмпункте и стационаре — анальгетики и (или) НПВП и (или) местные анестетики с учётом характеристик раны, выраженности боли и аллергоанамнеза КР 3.3
- Местные анестетики в периоперационном периоде, с учётом возрастных ограничений инструкций (C, 3) КР 3.3
- Лидокаин 1 % (10 мг/мл) действует 1–2 ч, бупивакаин 0,25 % (2,5 мг/мл) — 4–8 ч; для детей — с учётом возрастных ограничений КР 3.3
- Эпинефрин сужает сосуды и способствует остановке кровотечения; добавление эпинефрина к бупивакаину у взрослых продлевает обезболивание на 1,5 ч и улучшает гемостаз КР 3.3–КР 3.3
- Максимальные дозы для местной анестезии: лидокаин 3–5 мг/кг без эпинефрина и до 7 мг/кг с эпинефрином; бупивакаин 1–2 мг/кг без эпинефрина и до 3 мг/кг с эпинефрином; для детей — с учётом возрастных ограничений КР 3.3
- Кремы и растворы для местного обезболивания у детей — как вспомогательное средство; при больших ранах может потребоваться регионарная блокада, чтобы не вводить токсичные дозы анестетика КР 3.3–КР 3.3
Диета
Реабилитация
Оригиналцит. 96–111- Доказательная база реабилитации при ранах голени недостаточна, хотя физиотерапия давно успешно применяется КР 4
- Стационарная реабилитация по индивидуальной программе средствами ЛФК и физиотерапии — для ускорения заживления и профилактики инфицирования и рубцово-спаечного процесса (C, 5) КР 4
- Средства реабилитации применяют с первого до последнего дня лечения; программу составляет врач-физиотерапевт, врач по медицинской реабилитации или по лечебной физкультуре КР 4–КР 4
- При асептических ранах — лазеротерапия, магнитотерапия, КВЧ-терапия и другие факторы с первых дней — для уменьшения отёка, улучшения микроциркуляции и реологии крови; лазеротерапию проводят во время перевязки КР 4–КР 4
- При инфицированных ранах после ПХО — коротковолновое ультрафиолетовое излучение и другие факторы; на стадии гнойной некротизации — электрическое поле ультравысокой частоты, коротковолновое УФ-излучение КР 4–КР 4
- Дарсонвализация оказывает бактериостатическое действие за счёт озона на поверхности кожи КР 4
- ЛФК назначают с первого дня: общеразвивающие упражнения для неповреждённых отделов, обучение ходьбе с опорой на костыли КР 4–КР 4
- После заживления раны — амбулаторная реабилитация по индивидуальной программе для восстановления функции сухожильно-мышечных структур, рассасывания рубцов, функции суставов и опороспособности ноги (C, 5) КР 4
- Частое последствие — десмогенные и миогенные контрактуры; в программе — средства, завершающие регенерацию и формирующие эластичный подвижный рубец; назначают тепловые процедуры, парафино-озокеритовые аппликации, массаж КР 4–КР 4
- ЛФК: пассивные упражнения для растяжения рубцов, мануальная терапия, пассивная механотерапия, лечение положением; для силы мышц и опороспособности — упражнения с нагрузкой, активная механотерапия, тренажёры КР 4–КР 4
Профилактика
Оригиналцит. 112–114- Для снижения травматизма — соблюдение техники безопасности в быту и на производстве, правил дорожного движения, меры профилактики уличного травматизма, создание безопасной среды и информационно-разъяснительная работа с населением (C, 5) КР 5
- Специфическая профилактика ран голени не разработана; применяют те же меры, что при других травмах КР 5–КР 5
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 115–130- Всех пациентов с ранами экстренно доставляют в медицинскую организацию — травмпункт или стационар в зависимости от тяжести и доступности помощи; пациентов с трофическими язвами при отсутствии показаний 1–4 госпитализируют планово КР 6–КР 6
- Показания к госпитализации: - гиповолемический шок из-за кровотечения из раны КР 6 - повреждение магистральных сосудисто-нервных пучков КР 6 - неврологический дефицит вследствие повреждения периферических нервов КР 6 - кровотечение, не останавливаемое в травмпункте КР 6 - признаки повреждения сухожилий и их фасциальных футляров КР 6 - признаки инфекционного процесса в ране, требующего хирургического или консервативного лечения КР 6 - сопутствующая костно-травматическая патология, в том числе открытый перелом КР 6 - объём, размеры, форма раны, не позволяющие оказать помощь амбулаторно КР 6
- Показания к выписке КР 6: - окончательная остановка кровотечения КР 6 - купирование неврологического дефицита или завершение курса его лечения КР 6 - купирование инфекционного процесса, нет синдрома системной воспалительной реакции КР 6 - начало эпителизации, состоятельность швов, нет отделяемого; при повреждении сухожилий — восстановление функции до состояния, позволяющего продолжить лечение амбулаторно (в том числе с гипсовой лонгетой после шва сухожилия) КР 6
- Низкие уровни убедительности рекомендаций не должны препятствовать жизнеспасающим и органосохраняющим вмешательствам, эффективность которых подтверждена практикой КР 7–КР 7
Алгоритм ведения
Оригиналцит. 131–136- Течение раневого процесса переоценивают повторно в ходе лечения КР, прил. Б
- Оценивают: локализацию (анатомическое расположение); размер (длина × ширина × глубина в сантиметрах, длина — по линии 12–6 часов, ширина — 9–3 часа, глубина — наиболее глубокая точка); дно раны (процентное соотношение цветов тканей); при плотном налёте и некрозе нужны санация и лечение инфекционно-воспалительного процесса КР, прил. Б
- Далее: запах (нет, незначительный, умеренный, сильный); баланс влаги (окружающая кожа не мокрая, повязка сухая и не прилипает, дренаж удерживается в повязке); окружающая кожа (целостность, изменение температуры, при пальпации — мягкая, нормальная или пастозная); болевой синдром (локализация, интенсивность, продолжительность, иррадиация, облегчающие факторы); препятствия к заживлению — раневая инфекция и сопутствующая патология КР, прил. Б–КР, прил. Б
- Алгоритм при хронической ране голени рассчитан на стационар; травматолог-ортопед амбулаторного звена исключает жизнеугрожающие состояния (например, кровотечение из раны) и направляет пациента в стационар КР, прил. Б–КР, прил. Б
Оценочные шкалы
Оригиналцит. 151, 152- Специфических шкал для ран голени не разработано; в первую очередь оценивают общее состояние пациента шкалами из анестезиологии и реаниматологии; гемодинамические и неврологические осложнения и возможный проникающий характер раны оценивают клинически КР, прил. Г–КР, прил. Г
Информация для пациента
Оригиналцит. 137–150- После выписки из стационара — продолжение лечения и наблюдение травматолога амбулаторно; при инфицированных и хронических ранах — наблюдение хирурга по месту жительства КР, прил. В–КР, прил. В
- Не завершённый до выписки курс антибиотиков продолжают амбулаторно; при инфицированной ране врач вправе назначить дополнительный курс КР, прил. В–КР, прил. В
- Перевязки и оценку раны проводят в медицинской организации не реже 1 раза в 2 дня КР, прил. В
- При признаках воспаления — по выбору врача досрочное снятие швов, разведение краёв раны, наладка дренирования, дополнительный курс антибиотиков; если воспаление не купируется амбулаторно — обратиться в стационар (отделение хирургической инфекции или хирургическое) КР, прил. В–КР, прил. В
- При амбулаторном лечении — профилактика тромбозов сосудов нижних конечностей: компрессионный трикотаж, антитромботические средства по назначению врача КР, прил. В
- Швы снимают амбулаторно (перевязочная, кабинет хирурга); оптимальный срок — 14-е сутки после наложения при ПХО или вторичной хирургической обработке; при недостаточности кровообращения или неврологических нарушениях допустимо позже 14-х суток КР, прил. В–КР, прил. В
- Реабилитацию строят по назначениям врача по медицинской реабилитации; показания — ограничение подвижности коленного и (или) голеностопного суставов, костно-травматическая и (или) сухожильно-травматическая патология голени КР, прил. В
- Амбулаторное наблюдение — до полного заживления раны, при контрактурах смежных суставов — до полного восстановления функции конечности КР, прил. В
- Через 6 месяцев — повторная противостолбнячная вакцинация для стойкого иммунитета КР, прил. В
- Если назначался курс антирабического иммуноглобулина и он не завершён до выписки — продолжить его амбулаторно КР, прил. В
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 153–165КР содержат 13 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Назначен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный или прием (осмотр, консультация) врач […] КР, критерии качества
- Назначена хирургическая обработка раны или инфицированной ткани КР, критерии качества
- Назначено введение антитоксина столбнячного и/или анатоксина столбнячного (в зависимости от медицинских показаний и КР, критерии качества
- Выполнена вакцинация от бешенства (при укушенных ранах, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) КР, критерии качества
- Назначено наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов КР, критерии качества
- Назначены анальгетики и/или нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или местные анестетики (в зависимости от медицинских показаний и при отс […] КР, критерии качества
- Назначены антибактериальные препараты системного действия у пациентов с осложненными ранами и/или высоким риском инфицирования (при отсутствии медицинских противопоказани […] КР, критерии качества
- Выполнена хирургическая обработка раны или инфицированной ткани КР, критерии качества
- Выполнено введение анатоксина столбнячного или антитоксина столбнячного, или иммуноглобулина человека противостолбнячного (в зависимости от медицинских показаний и отсутс […] КР, критерии качества
- Выполнена вакцинация от бешенства (при укушенных ранах, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) КР, критерии качества
- Выполнено наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов КР, критерии качества
- Выполнено лечение анальгетиками и/или нестероидными противовоспалительными препаратами и/или местными анестетиками (в зависимости от медицинских показаний и при отсутстви […] КР, критерии качества
- Выполнено лечение антибактериальными препаратами системного действия (при высоком риске инфицирования раны, при контаминированных ранах, в зависимости от медицинских пока […] КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Открытая рана голени». МКБ-10: S81.7, S81.8, S81, T01.3, T93.0. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые | дети.
- Разработчики
- Ассоциация травматологов-ортопедов России
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 865. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 865). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Открытая рана голени» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Открытая рана голени — повреждение мягких тканей области голени, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов, вызванное механическим воздействием, сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Этиология и патогенез ран определяется природой поражающего фактора либо нарушений, приводящим к их развитию»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«Так, для травматических ран основным фактором будет ранящий предмет (снаряд), для термических — воздействие на ткани экстремальных температур, для химических — воздействие соответствующих веществ, для трофических язв — нарушение […]»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и патогенез
«В настоящий момент данные по эпидемиологии травматических ран голени нельзя считать полными»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем S81.7 – множественные открытые раны голени S81.8 – открытая рана других частей голени S81.9 – открытая рана голени неуточненной локализации […]»
Раздел 1.4
«Механические раны области голени возможно классифицировать по тем же критериям, что и другие раны, за исключением отношения к полостям организма»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Для этих целей разработаны различные классификации: по механизму возникновения: операционные, боевые, травматические; по этиологии: механические (травматические), термические и химические, трофические язвы кожи; по […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Общей особенностью всех типов ран голени является наблюдаемое визуально повреждение кожного покрова, пациент предъявляет жалобы на боль и наличие данного повреждения»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Отмечаются отек в области раны, гиперемия ее краев; кровотечение (капиллярное, венозное, артериальное), для некоторых типов раны — зияние краев»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Различные типы ран отличаются характеризуются разными клиническими особенностями»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Так, для механических ран решающее значение имеет тип, скорость, механические характеристики, направление движения ранящего снаряда. Колотые: имеют значительную глубину при малой площади повреждения кожного покрова»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Зияние отсутствует, кровотечение скудное в сравнении с иными типами механических ран»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Высок риск повреждения магистральных сосудов и нервов голени»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Также высок риск развития анаэробной инфекции (при отсутствии лечения в течение нескольких дней), что может быть подтверждено наличием отделяемого с характерным запахом, в ряде случаев — пальпаторно определяемое скопление газа в […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Кровотечение умеренное (при отсутствии повреждения магистральных сосудов)»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Заживление происходит вторичным натяжением. Ушибленные: имеют неровные, зазубренные края»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Кровотечение (без повреждения магистральных сосудов) имеет небольшой объем. Рваные: характеризуются значительным объемом и площадью повреждений, неправильной формой краев, отслойкой кожи, подкожной жировой клетчатки, мышц и […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Велика площадь повреждения; в просвете раны детрит и фрагменты тканей. Укушенные визуально характеризуются характерными следами»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Во всех случаях инфицированы высоко вирулентной микрофлорой и имеют высокую частоту местных и общих осложнений. Огнестрельные — характеризуются наличием визуального загрязнения раневого канала (детрит, инородные тела), выраженным раневым каналом»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Вокруг собственно раневого канала выделяют зону первичного некроза, зону молекулярного сотрясения, зону вторичного некроза»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Трофические язвы (в зарубежной литературе термин объединяется с понятием хронической раны – chronic wound) — особый вид ран»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Клинически их вид зависит от фазы раневого процесса по классификации М.И. Кузина: I фаза (фаза воспаления) - наличие темного (черного) сухого струпа, который в дальнейшем при благоприятном течении процесса будет отторгнут […]»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
«II фаза (фаза регенерации) — наблюдается при лечении раны и благоприятном течении процесса; характеризуется очищением раны от некротических тканей, благоприятным кровоснабжением стенок раны — так называемая «красная рана» (red wound)»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
«III фаза (фаза реорганизации рубца и эпителизации) - является заключительной фазой заживления дефекта с его эпителизацией («белая» рана, или white wound)»
Раздел 1.6
В разборе:Кодирование и классификация
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Открытая рана голени» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии установления диагноза/состояния: 1»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Инструментальное обследование в случае, если рана является признаком открытого перелома (диагностика которого происходит одновременно с диагностикой раны)»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«• Для постановки диагноза у всех пациентов рекомендуется удостовериться в отсутствии таких осложнений, как повреждение магистральных сосудисто-нервных пучков, инфицирование и загрязнение раны, выраженная потеря ОЦК, так как […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется у всех категорий пациентов в начале диагностического поиска руководствоваться следующими жалобами пациента на: боль в области голени (боль в ране голени); отек мягких тканей в области повреждения; нарушение […]»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется учитывать наличие в анамнезе механического воздействия, режущих и острых предметов, падения, столкновения с транспортными средствами, движущимися механизмами в быту, на производстве, в общественных местах, во […]»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется у всех пациентов на этапе обращения за первичной специализированной медицинской помощью (обращение в травмпункт и/или госпитализация в стационар) с раной голени или подозрением на нее проведение осмотра (приема, […]»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется у всех пациентов при физикальном обследовании обращать внимание на следующие данные и признаки, их наличие, отсутствие, выраженность и/или характер в целях планирования медицинской помощи и в судебно-юридических […]»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«Лабораторные диагностические исследования Лабораторные диагностические исследования не играют ключевой роли в диагностике ран голени, однако необходимы для планирования лечения (оперативного вмешательства, консультаций других специалистов)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• При поступлении в стационар у всех пациентов рекомендуется выполнить общий (клинический) анализ крови с целью оценки степени потери ОЦК»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При поступлении в травмпункт и подозрении на выраженную потерю ОЦК необходимо направить пациента в медицинскую организацию более высокого уровня»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется при поступлении в стационар выполнить пациенту следующие лабораторные исследования: общий (клинический) анализ мочи (для подготовки к оперативному вмешательству, если оно необходимо); определение основных […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется исследование общего (клинического) анализа крови и маркеров воспаления (исследование уровня C-реактивного белка в сыворотке крови) пациентам с подозрением на инфицирование открытой раны голени с целью […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы с последующим определением чувствительности к противомикробным лекарственным средствам […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Инструментальные диагностические исследования Дополнительное инструментальное обследование при ранах голени необходимо для исключения костно-травматической и/или циркуляторной патологии в зоне раны (травмы), а также для […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется рентгенография области повреждения пациентам с открытой раной голени, подозрительным на наличие перелома костей нижней конечности с целью уточнения диагноза»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется повторное рентгенологическое исследование области повреждения пациентам с открытой раной голени, у которых по заключению первичной рентгенографии области интереса отсутствовали убедительные данные за […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется рентгенография мягких тканей нижней конечности всем пациентам с открытой раной голени, содержащей инородные тела или подверженных риску их попадания, для обнаружения рентгеноконтрастных инородных тел»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«К рентгеноконтрастным инородным телам относятся кости, металлические предметы, зубы (при укусе животного), предметы из стекла, камня»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования мягких тканей (одна анатомическая зона) пациентам с открытой раной голени, содержащей инородные тела или подверженных риску их попадания для обнаружения инородных тел в […]»
Раздел 2.4 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Указанная рекомендация не является «уникальной» для ран голени и актуальна для ран различной локализации»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При назначении исследования нужно учитывать чувствительность метода для различных типов исследуемого материала (инородные тела из стекла, металла, пластика, камня, дерева и т.д.)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется использовать компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) мягких тканей пациентам с открытой раной голени для визуализации очень маленьких инородных тел (<0,5 мм) или очаговой инфекции с […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Не рекомендуется МРТ для визуализации металлических инородных тел из-за потенциальной возможности смещения инородного тела во время исследования, что может привести к дополнительному повреждению тканей или появлению артефактов на МРТ»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Иные диагностические исследования Иные диагностические исследования не требуются»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Открытая рана голени» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Консервативное лечение Цели лечения пациентов с открытой раной голени включают гемостатическое закрытие раны с оптимальными косметическими результатами, при этом не увеличивая риск инфицирования или развития других осложнений»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Определение того, какие раны подвержены высокому риску инфицирования, и выбор подходящего метода ушивания раны имеют важное значение для достижения целей лечения открытых ран»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется у пациентов с открытыми ранами голени введение анатоксина столбнячного - 10 ЕС с целью профилактики столбняка с учетом возрастных ограничений или антитоксина столбнячного, или иммуноглобулина человека […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«В соответствие с пп. 4156-4157 Санитарных правил и норм по профилактике инфекционных болезней (СанПиН 3.3686-21) экстренную профилактику столбняка проводят при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Экстренную профилактику столбняка проводят до 20 календарного дня с момента получения травмы»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Назначение препаратов для экстренной иммунопрофилактики столбняка проводится дифференцированно в зависимости от наличия документального подтверждения о проведении профилактической прививки или данных иммунологического контроля […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Экстренную иммунопрофилактику столбняка проводят в виде с учетом возрастных ограничений: - пассивной иммунизации или серопрофилактики иммуноглобулином человеческим противостолбнячным (ПСЧИ), а при его отсутствии - антитоксином […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется вакцинация от бешенства всем пациентам с открытой раной голени после укуса животным при отсутствии у них противопоказаний, в соответствии с действующими нормативно-правовыми документами, регулирующими профилактику […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов всем пациентам с открытой раной голени с целью предупреждения раневой инфекции»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«герметизация раны с применением кожного (хирургического) клея медицинского по сравнению с ушиванием раны сопровождается меньшим уровнем боли, укорочением времени оказания медицинской помощи, сопоставимым косметическим […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• У всех категорий пациентов при подозрении на развитие гиповолемического шока вследствие потери крови рекомендуется восполнение ОЦК (на выбор дежурного или лечащего врача-хирурга или врача-травматолога-ортопеда – переливание […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Применение антибактериальных препаратов системного действия при лечении ран • При неосложненных ранах мягких тканей, не контаминированных водой, почвой и не связанных с укусами млекопитающих, клинико-анамнестически расцененной […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Основные средства профилактики инфекции неосложненных ран — адекватное орошение, удаление инородных тел и соответствующая техники закрытия раны»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• При осложненных ранах (а также у пациентов с высоким риском инфицирования), не контаминированных водой, почвой и не связанных с укусами млекопитающих целесообразно назначить антибактериальную терапию на срок до 24 ч»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом в отношении бета-лактамных антибактериальных препаратов следует выбрать один из цефалоспоринов 1-го поколения, например, цефазолин»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Для пациентов с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты: целесообразно выбрать клиндамицин с учетом возрастных ограничений для детей»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Пациентам с высоким риском инфицирования раны (иммунодефицит, аспления, тяжелые заболевания печени, отек в области укуса, умеренная или тяжелая степень травмы, повреждения капсулы сустава или надкостницы), а также при […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Для ран, контаминированных соленой водой, целесообразно проводить антибактериальную терапию противомикробными препаратами системного действия из группы тетрациклинов (J01AA) и цефалоспоринами третьего поколения (J01DD) или […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При контаминации пресной водой следует назначать один из фторхинолонов (J01MA), либо цефалоспорины третьего поколения (J01DD) или цефалоспорины четвертого поколения (J01DE)»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«В случае контаминации почвой необходимо назначение пенициллинов, чувствительных к бета-лактамазам (J01CE) в высокой дозе, а при укусах млекопитающих следует назначить один из противомикробных препаратов системного действия из […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Беременным с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты или другими противопоказаниями к применению этих препаратов следует рассмотреть назначение одного из макролидов (J01FA) и внимательно наблюдать за эффективностью лечения»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«При проведении антибактериальной терапии вне зависимости от выбранной длительности лечения следует учитываять возрастные ограничения и выбирать стандартный терапевтический режим дозирования антибактериальных препаратов, описанный […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Хирургическое лечение • Всем пациентам с открытой раной голени, у которых отсутствуют признаки гиповолемического и иного вида шока, рекомендована первичная Хирургическая обработка раны или инфицированной ткани (ПХО) при […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• При недостаточности ресурсов амбулаторного звена для проведения хирургической обработки раны или инфицированной ткани (ПХО) в требуемом объеме, а также при необходимости привлечения иных специалистов (врача-нейрохирурга, […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Не рекомендуется выполнение хирургической обработки раны или инфицированной ткани (из-за отсутствия необходимости) у пациентов со следующими видами ран голени: поверхностные раны, царапины, ссадины; небольшие раны с […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется у всех пациентов выполнять дренирование раны голени доступными способами и средствами (установка раневого дренажа, перчаточного дренажа и иных)»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется у всех пациентов осуществлять дренирование раны голени до прекращения образования отделяемого»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Не рекомендуется у всех пациентов ушивать рану голени при наличии признаков инфицирования раны и/или гнойно-воспалительных осложнений до купирования указанных процессов в целях профилактики дальнейшего развития раневой (в том […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется у всех пациентов с трофическими язвами голени проводить терапию ран отрицательным давлением (при наличии соответствующей возможности) в целях наилучшего оказания помощи»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется при отсутствии в медицинской организации возможности проведения терапии ран отрицательным давлением проинформировать пациента о существовании подобного метода лечения, а при наличии соответствующей информации и […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: Согласно имеющимся данным, терапия отрицательным давлением является одним из наиболее эффективных способов лечения хронических ран (трофических язв), в особенности в условиях относительно неблагоприятного […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется при лечении хронических ран (трофических язв) использовать следующий комплекс методов: хирургическая обработка раны или инфицированной ткани. Ежедневные перевязки с туалетом раны после выполнения хирургической […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется у всех пациентов с сахарным диабетом в ходе стационарного лечения хронических ран (трофических язв) прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Адекватная компенсация сахарного диабета имеет большое значение для успеха лечения хронических ран»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«В случае декомпенсации итогом является нарушение микроциркуляции, что затрудняет регенерацию тканей в области раны»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Обезболивание • У всех категорий пациентов при выполнении хирургической обработки раны или инфицированной ткани как на амбулаторном (в травмпункте), так и на стационарном этапе лечения рекомендуется применение анальгетиков и/или […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется назначение местных анестетиков с учетом возрастных ограничений в инструкциях по медицинскому применению пациентам с открытой раной голени для обезболивания в периоперационном периоде»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Лечение
«местные анестетики, например, лидокаин 1% (10 мг/мл, продолжительность действия от 1 до 2 часов) или бупивакаин 0,25% (2,5 мг/мл, продолжительность действия от 4 до 8 часов) часто используются для обезболивания с учетом […]»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Эпинефрин способствует остановке кровотечения из раны за счёт сужения сосудов»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Добавление эпинефрина к бупивакаину у взрослых продлевает обезболивание на 1,5 часа с дополнительным преимуществом в виде улучшения гемостаза»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Максимальные рекомендуемые дозы анестетиков для местной анестезии: лидокаин 3-5 мг/кг без эпинефрина или до #7 мг/кг с эпинефрином, бупивакаин 1-2 мг/кг без эпинефрина и до #3 мг/кг с эпинефрином с учетом возрастных ограничений для детей»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Кремы/растворы для местного обезболивания могут использоваться у детей в качестве вспомогательного средства»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«При больших ранах может потребоваться регионарная блокада, чтобы избежать введения токсичных доз анестетика»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
«Диетотерапия Специфическая диетотерапия для пациентов с открытыми ранами голени не разработана»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется общая восстановительная диета для всех пациентов с открытыми ранами голени, с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов, за исключением пациентов, имеющих заболевания […]»
Раздел 3.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Открытая рана голени» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов Доказательная […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендована при ранах голени стационарная реабилитация по индивидуальной программе с использованием средств ЛФК и физиотерапевтических факторов c целью ускорения заживления раны и профилактики возможных осложнений […]»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Реабилитация
«Средства реабилитации в той или иной последовательности и объёме используют с первого до последнего дня лечения ран и их последствий»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Программа реабилитации составляется врачом-физиотерапевтом, врачом по медицинской реабилитации, врачом по лечебной физкультуре с подбором средств в соответствии с характеристикой раны: асептическая или инфицированная»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«При асептических ранах назначается лазеротерапия, магнитотерапия, воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ-терапия) и воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ)»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Процедура лазеротерапии проводится во время перевязки. воздействие электромагнитным излучением миллиметрового диапазона (КВЧ- терапия), воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ) и магнитотерапия применяются через повязку»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«При инфицированных ранах голени после хирургической обработки раны назначается воздействие коротким ультрафиолетовым излучением, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), электрофорез лекарственным […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«На стадии гнойной некротизации тканей применяют воздействие электрическим полем ультравысокой частоты (ЭП УВЧ), воздействие коротким ультрафиолетовым излучением ультразвуковое лечение кожи, электрофорез лекарственных препаратов […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Дарсонвализация кожи оказывает бактериостатическое действие за счет образования озона на поверхности кожи при проведении процедуры»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Лечебная физкультура при заболеваниях и травмах суставов назначается с первого дня и включает общеразвивающие упражнения для неповрежденных конечностей, дыхательные упражнения и облегченные упражнения для коленного и […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется после заживления раны голени амбулаторная реабилитация с целью восстановления функции сухожильно-мышечных структур, рассасывания рубцовых изменений, восстановления функции суставов и опороспособности ноги по […]»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Реабилитация
«Одним из частых последствий, с которым приходится бороться после заживления ран голени, является образование десмогенных и миогенных контрактур суставов, келоидов и гипертрофических рубцов»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Локально назначают теплые процедуры, парафино-озокеритовые аппликации, ручной и/или подводный душ-массаж лечебный, массаж с воздействием переменного электростатического поля, электрофорез лекарственных препаратов при нарушениях […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Средства ЛФК представлены пассивными упражнениями для растяжения рубцовых тканей, мануальной терапией, пассивной механотерапией, лечением положением, активными упражнениями для укрепления ослабленных мышц, в сочетании с тепловыми […]»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Для восстановления мышечной силы и опороспособности ноги назначают физические упражнения с нагрузкой, активную механотерапию, занятия на тренажерах, тренировку в ходьбе и электростимуляцию мышц»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется всем пациентам соблюдение следующего комплекса мер в целях снижения травматизма: соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве; соблюдение правил дорожного движения; соблюдение мер по […]»
Раздел 5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика
«Необходимо придерживаться тех же мер профилактики, что и в отношении иных видов травм и воздействий внешних факторов»
Раздел 5
В разборе:Профилактика
«Организация оказания медицинской помощи Все пациенты с ранами должны быть экстренно доставлены в медицинскую организацию (в зависимости от тяжести повреждения и доступности медицинской помощи — травмпункт либо стационар)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Пациенты с трофическими язвами могут быть госпитализированы в плановом порядке при отсутствии показаний 1-4 из списка ниже»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Развитие гиповолемического шока по причине кровотечения из раны»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Повреждение магистральных сосудисто-нервных пучков»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Неврологический дефицит, связанный с повреждением периферических нервов при нанесении раны»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Кровотечение из раны, не поддающееся остановке в амбулаторных условиях (травмпункте)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Признаки повреждения сухожилий и их фасциальных футляров 6»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Признаки инфекционного процесса в ране, нуждающегося в хирургическом либо консервативном лечении 7»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Сопутствующая костно-травматическая патология, генез которой связан с получением раны (повреждение кожных покровов, мягких тканей и костей острым или тупым предметом, открытый перелом любой кости или костей голени)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Иные аспекты состояния раны (объем повреждения, размеры, форма и т.д.), не позволяющие качественно оказать помощь в амбулаторных условиях (травмпункте)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1) Окончательная остановка кровотечения из раны (при его наличии либо временной остановке при поступлении)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«2) Купирование неврологического дефицита (при его наличии в момент поступления), вызванного ранением, либо завершение курса его лечения в установленном порядке»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«3) Купирование инфекционного процесса в ране (при его наличии на момент поступления), отсутствие данных за синдром системной воспалительной реакции»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«4) Начало эпителизации раны, состоятельность швов (при их наложении в период лечения), отсутствие отделяемого из раны; при повреждениях сухожилий – восстановление функции конечности до состояния, позволяющего продолжить лечение в […]»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Необходимо учитывать, что с точки зрения доказательной медицины многие тезисы-рекомендации, посвященные лечению ран голени и ран в […]»
Раздел 7
В разборе:Организация медицинской помощи
«По описанной причине низкие уровни убедительности рекомендаций и уровни достоверности доказательств и критериев качества медицинской помощи (указаны далее) не являются и не должны являться препятствием (в том числе нормативным) […]»
Раздел 7
В разборе:Организация медицинской помощи
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Открытая рана голени» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Назначен прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный или прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный или прием (осмотр, консультация) врача-детского хирурга первичный»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Назначена хирургическая обработка раны или инфицированной ткани»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Назначено введение антитоксина столбнячного и/или анатоксина столбнячного (в зависимости от медицинских показаний и»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена вакцинация от бешенства (при укушенных ранах, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
«Назначено наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 5
В разборе:Критерии оценки качества
«Назначены анальгетики и/или нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты и/или местные анестетики (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 6
В разборе:Критерии оценки качества
«Назначены антибактериальные препараты системного действия у пациентов с осложненными ранами и/или высоким риском инфицирования (при отсутствии медицинских противопоказаний)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 7
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена хирургическая обработка раны или инфицированной ткани»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 8
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено введение анатоксина столбнячного или антитоксина столбнячного, или иммуноглобулина человека противостолбнячного (в зависимости от медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 9
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена вакцинация от бешенства (при укушенных ранах, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 10
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 11
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено лечение анальгетиками и/или нестероидными противовоспалительными препаратами и/или местными анестетиками (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 12
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено лечение антибактериальными препаратами системного действия (при высоком риске инфицирования раны, при контаминированных ранах, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 13
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение Б. Алгоритм действий врача
Клинические рекомендации «Открытая рана голени» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Течение раневого процесса рекомендуется оценивать повторно в ходе лечения»
Приложение Б
В разборе:Алгоритм ведения
«Оценке (переоценке) подлежат следующие признаки: а) Локализация: – анатомическое расположение; б) Размер/объем: – Длина Х Ширина Х Глубина, (Длина и Ширина без глубины в сантиметрах), самое длинное измерение для каждой ости: […]»
Приложение Б
В разборе:Алгоритм ведения
«Баланс влаги (окружающая кожа не мокрая; повязка сухая не прилипает); хорошо ли дренаж держится в повязке. д) окружающая кожа: целостность кожи; есть ли ощутимое изменение температуры (гипотермия, гиперемия); при пальпации […]»
Приложение Б
В разборе:Алгоритм ведения
«Алгоритм исследования пациента с хронической раной голени Комментарий»
Приложение Б
В разборе:Алгоритм ведения
«Врачу-травматологу-ортопеду амбулаторного звена (травмпункта) при поступлении пациента с хронической раной голени следует исключить наличие жизнеугрожающих состояний (например, кровотечения из раны) и направить пациента на лечение в стационар»
Приложение Б
В разборе:Алгоритм ведения
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Открытая рана голени» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение В. Информация для пациента После выписки из стационара всем пациентам рекомендуется продолжение лечения и наблюдение травматолога в амбулаторных условиях»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В случае наличия инфицированных ран, а также хронических ран — наблюдение и лечение хирурга по месту жительства»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Курс антибиотикотерапии, не завершенный до выписки из стационара, должен быть продолжен в амбулаторных условиях»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При лечении инфицированных ран лечащий врач вправе назначить дополнительный (амбулаторный) курс антибиотикотерапии»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Необходимо проводить перевязки и оценивать состояние раны в условиях медицинской организации в зависимости от доступности медицинской помощи не реже 1 раза в 2 дня»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При выявлении признаков воспаления необходимо принять меры для купирования данного процесса (на выбор лечащего врача: досрочное снятие швов, разведение краев раны, наладка раневого дренирования (в том числе путем установки […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При невозможности купирования воспаления в амбулаторных условиях пациенту необходимо обратиться в медицинскую организацию за стационарной помощью (отделение хирургической инфекции либо хирургическое отделение, оказывающее помощь по данному профилю)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При амбулаторном лечении необходима профилактика тромбозов сосудов нижних конечностей (ношение компрессионного трикотажа, прием антитромботических средств согласно назначению лечащего врача; информацию о длительности и иных […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Снятие швов допускается производить в амбулаторных условиях (перевязочная, оборудованный кабинет врача-хирурга)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При недостаточности кровообращения и/или наличии неврологических нарушений допустимо снять швы позже 14-х суток после их наложения»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Комплекс реабилитационных мероприятий должен строиться на основе назначений врача по медицинской реабилитации, показаниями к нему являются ограничение подвижности коленного и/или голеностопного суставов, наличие […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Амбулаторное наблюдение осуществляется до полного заживления раны; в случаях развития контрактур смежных суставов — до полного восстановления функции конечности»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Через 6 месяцев пациенту необходимо провести повторную противостолбнячную вакцинацию для создания стойкого иммунитета»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Если пациенту назначался курс иммуноглобулина антирабического, и он не завершен до выписки из стационара, то необходимо продолжить его в период амбулаторного наблюдения»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Приложение Г. Шкалы и классификации
Клинические рекомендации «Открытая рана голени» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях Специфические шкалы оценки и иные аналогичные инструменты к настоящему времени не разработаны»
Приложение Г
В разборе:Оценочные шкалы
«Также оценивается фактическое наличие либо отсутствие гемодинамических и неврологических осложнений, а также возможного проникающего характера раны, что не требует использования указанных типов оценочных инструментов»
Приложение Г
В разборе:Оценочные шкалы
Полный текст клинических рекомендаций (ID 865) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Ассоциация травматологов-ортопедов России.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.