О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
Клинические рекомендации (2024) по метилмалоновой ацидемии (ацидурии) — наследственному нарушению обмена метилмалоновой кислоты и кобаламина; формы, клиника и метаболический криз, диагностика (тандемная масс-спектрометрия, органические кислоты мочи, ДНК), диетотерапия, левокарнитин, лечение криза, трансплантация, наблюдение.
- О чём документ
- Аутосомно-рецессивное заболевание с накоплением метилмалоновой и пропионовой кислот; диагноз — повышение С3 и С3/С2 в сухом пятне крови, метилмалоновой, 3-гидроксипропионовой и метиллимонной кислот в моче, патогенные варианты MMUT, MMAA, MMAB, MCEE, CD320, LMBRD, MMADHC, MMACHC. Лечение — низкобелковая диета со смесью без изолейцина, метионина, треонина, валина, левокарнитин 100–200 мг/кг/сут, проба с цианокобаламином 1 мг/сут 8–10 дней, метронидазол, карглумовая кислота; криз — экстренная госпитализация, декстроза, бикарбонат, бензоат, диализ.
- Кого касается
- дети | взрослые. Врачи: Педиатр, Генетик, Невролог, Диетолог, Неонатолог, Анестезиолог-реаниматолог, Ординатор. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: E71.1.
- Кто разработал
- Союз педиатров России; Ассоциация медицинских генетиков. паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 387. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 19| Код | Название по КР |
|---|---|
| E71.1 | другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвленной цепью. МКБ-11: 5 |
Определение и генетические формы
Оригиналцит. 1–9- Метилмалоновая ацидемия (ацидурия, ММА) — генетически гетерогенная группа наследственных органических ацидурий: нарушение обмена метилмалоновой кислоты и кобаламина (витамина В12), сопровождающееся нарушением метаболизма изолейцина, валина, треонина, метионина, жирных кислот с нечётным числом атомов углерода и холестерина КР 1.1
- Классическая форма — дефицит метилмалонил-КоА мутазы (ген MUT, 6p21): полное (mut0) или частичное (mut-) отсутствие активности фермента; как правило, резистентна к витамину В12 КР 1.2, КР 1.2, КР 1.2, КР 1.2
- Формы с нарушением обмена В12: cblA (ген MMAA, 4q31.1–q31.2) и cblB (ген MMAB, 12q24) — чувствительны к витамину В12; дефицит метилмалонил-КоА эпимеразы (ген MCEE, 2p13.3) — концентрация В12 в плазме нормальна; крайне редко — недостаточность рецептора транскобаламина (ген CD320, 19p13.2) КР 1.2, КР 1.2
- ММА с гомоцистинурией — три формы: cblF (ген LMBRD), cblD (MMADHC), cblC (MMACHC) КР 1.2
- Тип наследования при всех вариантах аутосомно-рецессивный КР 1.2
Патогенез и эпидемиология
Оригиналцит. 10–18- Блок перехода метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА приводит к накоплению производных метилмалоновой и пропионовой кислот КР 1.2
- Предшественники пропионатов: изолейцин, валин, треонин, метионин (50 % общего количества), жирные кислоты с нечётным числом атомов углерода и холестерин (25 %); остальное образуется кишечной микрофлорой КР 1.2
- Накопление органических кислот (пропионовой, метилмалоновой, метиллимонной) ведёт к тяжёлому метаболическому кетоацидозу, вторичной гипераммониемии, гиперглицинемии, гипогликемии; высокий уровень пропионилкарнитина в крови и его почечная экскреция истощают запасы карнитина и вызывают вторичный дефицит КР 1.2, КР 1.2
- Диетарный дефицит В12 также повышает метилмалоновую кислоту в крови и моче и пропионилкарнитин в пятнах крови; дефицит В12 у матери может вызывать биохимические нарушения у новорождённого и положительный результат неонатального скрининга КР 1.2, КР 1.2
- Частота среди новорождённых в Европе 1 : 48 000 – 1 : 61 000, половина случаев — В12-резистентные формы; в РФ по данным расширенного неонатального скрининга 2023 г. — 1 : 95 000 КР 1.3, КР 1.3, КР 1.3
МКБ и классификация
Оригиналцит. 19–24- МКБ-10: Е71.1 — другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвлённой цепью; МКБ-11: 5С50.Е0; OMIM 251000; ORPHAcode 27 КР 1.4, КР 1.4
- Выделяют изолированную ММА и ММА в сочетании с гомоцистинурией; изолированная подразделяется на В12-резистентную (около половины случаев) и В12-зависимую формы КР 1.5, КР 1.5
- В12-резистентная форма манифестирует раньше и протекает тяжело — волнообразно, с кризами, особенно при интеркуррентных инфекциях и стрессе КР 1.5
- По срокам появления первых признаков: неонатальная, младенческая и поздняя формы КР 1.5
Клиническая картина
Оригиналцит. 25–61Общие принципы
- Симптомы неспецифичны; заболевание может манифестировать в любом возрасте — остро или в виде медленно текущего хронического процесса КР 1.6, КР 1.6
- Нервная система: угнетение сознания от сонливости до комы, эпилептические приступы, инсультоподобные эпизоды, мышечная гипотония, задержка интеллектуального развития, экстрапирамидные нарушения и дистония, атрофия зрительных нервов, психиатрические нарушения (галлюцинации, психозы) КР 1.6
- ЖКТ: рвота, нарушение вскармливания, повторная рвота с кетоацидозом, анорексия, задержка физического развития, запоры, панкреатит; кровь: нейтропения, панцитопения, вторичный гемофагоцитарный синдром; сердце: кардиомиопатия, аритмии, удлинение интервала QT, острая сердечная недостаточность; почки: хроническая почечная недостаточность КР 1.6, КР 1.6
Неонатальная форма
- Начинается на первой неделе жизни с острой метаболической декомпенсации: неукротимая рвота, обезвоживание, отрицательная весовая кривая, колебания температуры, мышечная гипо- или гипертония, возбудимость, судороги, нарастающая сонливость до комы КР 1.6
- У части пациентов с частичным дефицитом cblA или cblB в неонатальном периоде — изолированный почечный тубулярный ацидоз или хроническая почечная недостаточность КР 1.6
- Лабораторно: выраженный метаболический ацидоз, гиперкетонемия, гипераммониемия, иногда транзиторные тромбоцитопения, нейтропения, анемия КР 1.6
- Даже при ранней диагностике и своевременном лечении риск смерти во время неонатального криза около 40 % КР 1.6
Младенческая (инфантильная) форма
- Метаболические кризы провоцируются большим количеством белка, ОРВИ, кишечными инфекциями и другими факторами катаболизма КР 1.6
- Ранние признаки криза: вялость, сонливость или раздражительность, отказ от еды, рвота; неврологические расстройства прогрессируют до сопора и комы; тяжесть определяется кетоацидозом, гипераммониемией, иногда гипогликемией КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
- У большинства — задержка физического и психомоторного развития, частая экстрапирамидная симптоматика (хорея, тремор, тики, баллизм), инсультоподобные эпизоды; интеллектуальные нарушения — при тяжёлых формах КР 1.6, КР 1.6
- Выраженные неврологические расстройства и IQ ниже 80 при mut0 — в 50 % случаев, при недостаточности cblA/cblB — в 25 % КР 1.6
- Эпилептический синдром (тонико-клонические судороги, абсансы, миоклонии) — у 50 % детей; дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия, удлинение QT — у 20–30 %; описаны острый панкреатит, атрофия зрительных нервов, эритематозный дерматит; дети часто болеют ОРВИ и кишечными инфекциями КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
Поздняя (подростковая и взрослая) форма
- Микроцефалия, умственная отсталость, симптоматическая эпилепсия, резистентная к терапии, спастический тетрапарез, экстрапирамидные нарушения; возможны внутричерепные кровоизлияния; неврологические нарушения у части пациентов прогрессируют с возрастом КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
- Описаны подростковые гиперкинезы нижних конечностей и миоклония лица без когнитивных нарушений; у части — прогрессирующее снижение зрения до слепоты КР 1.6, КР 1.6
- Гепатомегалия при нормальных ферментах печени; острый геморрагический панкреатит у взрослых, особенно при В12-резистентной форме КР 1.6
- Почки: тубулярный ацидоз с повышением мочевой кислоты (уратная нефропатия, почечная недостаточность), тубулоинтерстициальный нефрит КР 1.6, КР 1.6
- Грибковое поражение кожи — маркёр метаболической декомпенсации (метаболиты угнетают созревание гемопоэтических клеток, снижается образование Т-клеток); остеопороз у многих пациентов, нередко с переломами головки бедра и большеберцовой кости КР 1.6, КР 1.6
- Описано рождение здоровых детей у пациенток с ММА — тератогенного эффекта метилмалоновой кислоты нет КР 1.6
Метаболический криз и его осложнения
- Серьёзнейшее осложнение; чаще всего развивается во время острых интеркуррентных инфекций КР 1.6
- Ранние симптомы: повторная рвота (90 %), отказ от еды, угнетение сознания от сонливости до комы КР 1.6
- Острый панкреатит: при рвоте, болях в животе и отказе от еды проверять амилазу и липазу сыворотки КР 1.6, КР 1.6
- Инсульт (особенно базальных ганглиев, бледного шара — «метаболический инсульт»): любое неврологическое ухудшение в кризе требует немедленной оценки; КТ или МРТ при любых неврологических признаках КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
- Почечная недостаточность (тубулоинтерстициальная нефропатия): контролировать функцию почек у каждого пациента в кризе КР 1.6, КР 1.6
Диагностика
Оригиналцит. 62–125Критерии диагноза
- Основа — родословная, анамнез и клиника КР 2
- Диагноз устанавливают при повышении в моче тиглилглицина, метилцитрата, 3-гидроксипропионовой и метилмалоновой кислот, повышении пропионилкарнитина (С3) и/или С3/С2 в сухом пятне крови и выявлении патогенных вариантов в генах MMUT, MMAA, MMAB, MCEE, CD320, LMBRD, MMADHC, MMACHC в гомозиготном или компаунд-гетерозиготном состоянии КР 2
- Возможно подтверждение только по биохимии, если стандартными методами варианты не найдены (крупные делеции, вставки, глубокие интронные варианты, изменения регуляторных областей) КР 2, КР 2
Жалобы и анамнез
- Отягощённый семейный анамнез (больной ММА в семье, внезапная смерть детей раннего возраста), внезапное ухудшение на фоне здоровья или ОРВИ, нарушения вскармливания, срыгивания и рвота, вялость, сонливость, угнетение сознания, инсультоподобные эпизоды, судороги, беспокойство и плаксивость, потливость, гипо- и гипертонус, насильственные движения, острая или хроническая почечная недостаточность КР 2.1
- Провокаторы дебюта: большое количество белка, длительное голодание, неоправданные ограничения диеты и низкая калорийность, респираторные и кишечные инфекции, вакцинация, операции, физическая и психоэмоциональная нагрузка; инфекции для пациентов с ММА гораздо опаснее вакцинации КР 2.1
- Иммунизация обязательна, но проводится в компенсированном состоянии без острых заболеваний; пациенты в декомпенсации и недиагностированные — группа риска криза при любом триггере КР 2.1, КР 2.1
Физикальное обследование
- Неонатальный период: срыгивание и рвота, отказ от еды, задержка физического и моторного развития, вялость, сонливость, угнетение сознания, гипо- или гипертонус, пирамидные и экстрапирамидные нарушения, тремор, судороги КР 2.2
- Первые годы жизни: эпизодическая рвота, задержка психомоторного и речевого развития, изменение тонуса, периодическая атаксия, тремор, судороги, инсультоподобные состояния, кардиомиопатия, нарушения ритма, острый панкреатит; взрослые: эпилептические приступы, умственная отсталость, микроцефалия, снижение зрения до слепоты, гепатомегалия, хроническая почечная недостаточность, остеопороз, спонтанные переломы КР 2.2, КР 2.2
Лабораторные исследования
- Аминокислоты и ацилкарнитины в сухом пятне крови методом тандемной масс-спектрометрии — всем детям с признаками ММА и бессимптомным новорождённым при скрининге (УУР B, УДД 2); взрослым с признаками ММА (УУР C, УДД 5) КР 2.3, КР 2.3
- При ММА повышены пропионилкарнитин (С3), соотношения С3/С0 и С3/С2, низок свободный карнитин (С0); иногда повышен метилмалонилкарнитин (С4); лейцин, изолейцин, валин, метионин могут быть в норме; часто повышен глицин (неспецифично) КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3
- При массовом скрининге: С3 выше 6,8 мкМ/л или С3/С2 выше 0,22 — ребёнок экстренно вызывается к генетику, который решает вопрос об экстренной госпитализации КР 2.3, КР 2.3
- Органические кислоты мочи методом ГХ-МС детям (УУР B, УДД 2) и взрослым (УУР C, УДД 5): характерно повышение метилмалоновой, 3-гидроксипропионовой, метиллимонной кислот КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3
- Гомоцистеин в крови всем пациентам (УУР B, УДД 2): повышение общего гомоцистеина при некоторых формах предполагает особую тактику терапии КР 2.3, КР 2.3
- Таргетное высокопроизводительное секвенирование генов MMUT, MMAA, MMAB, MCEE, CD320, LMBRD, MMADHC, MMACHC при характерных биохимических изменениях (УУР B, УДД 2) КР 2.3
- Общий анализ крови — при первичной диагностике и в динамике, особенно при нарушении функции почек; возможна нейтропения (УУР B, УДД 3) КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3
- При подозрении на криз: pH крови и буферные вещества (предвестники — тенденция к ацидозу с дефицитом оснований), кетоны мочи, мочевина, глюкоза, аммоний и лактат крови (УУР C, УДД 5) КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3
Инструментальные исследования
- МРТ головного мозга (УУР B, УДД 3); возможна КТ; выявляют корково-подкорковую атрофию, расширение желудочков, задержку миелинизации; изменения неспецифичны (митохондриальные болезни, пропионовая ацидурия и др.); наркоз — по показаниям КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
- ЭКГ и ЭхоКГ для выявления кардиомиопатии и нарушений ритма (в том числе при кризе); при показаниях — холтеровское и суточное мониторирование АД КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
- УЗИ органов брюшной полости и почек — для диагностики панкреатита и поражения почек КР 2.4
- Офтальмолог — по показаниям при подозрении на поражение зрения; интервалы визитов определяются индивидуально по возрасту, тяжести, стабильности обмена и соблюдению диеты КР 2.4, КР 2.4
- ЭЭГ при диагностике и далее при судорожном синдроме, также ЭЭГ с видеомониторингом; исследование слуха при подозрении на снижение слуха КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
Консультации специалистов
- Мультидисциплинарный подход: генетик, офтальмолог, невролог, гастроэнтеролог и др. КР 2.5.1, КР 2.5.1, КР 2.5.1
- Генетик — при подозрении на ММА (консультирование, дифференциальная диагностика, тактика ДНК-диагностики) и при подтверждённом диагнозе (план наблюдения, диетотерапия, контроль) КР 2.5.1, КР 2.5.1
- Диетолог — всем пациентам с подтверждённым диагнозом; диетотерапию могут назначать и контролировать также педиатр, неонатолог, терапевт, генетик с опытом в наследственных болезнях обмена КР 2.5.1, КР 2.5.1
- Психиатр при подозрении на психические расстройства (психозы, биполярное расстройство связывают с токсичными метаболитами; коррекция диеты способствует улучшению) КР 2.5.1, КР 2.5.1
- Врач по медицинской реабилитации, медицинский психолог, логопед-дефектолог: индивидуальные программы дефектологической и логопедической реабилитации, тестирование интеллекта по утверждённым методикам, психологическая помощь курсами по потребности КР 2.5.1, КР 2.5.1, КР 2.5.1, КР 2.5.1, КР 2.5.1
Дифференциальный диагноз
- Постгипоксические поражения нервной системы, внутриутробные инфекции, поствакцинальные осложнения, сахарный диабет (при гипергликемии), другие наследственные болезни обмена — иные органические ацидурии, дефекты цикла мочевины, митохондриальные болезни, нарушения гликозилирования, гликогенозы КР 2.5.2
Лечение
Оригиналцит. 126–242Цели и основы терапии
- Стратегия: снижение образования токсичных метаболитов, предупреждение кетоацидоза, гипераммониемии и токсического поражения мозга и органов, обеспечение анаболизма, нормального роста и нутритивного статуса КР 3
- Компоненты: низкобелковая диета и специализированные продукты без патогенетически значимых аминокислот, левокарнитин; дополнительно витамины группы В (цианокобаламин), гидроксокобаламин (БАД), по показаниям противоэпилептические препараты, симптоматическая терапия, коррекция витаминной недостаточности КР 3, КР 3, КР 3
Диетотерапия
- Врач-генетик и/или диетолог назначает и контролирует диету (УУР C, УДД 5); желательно с опытом лечения наследственных болезней обмена; примеры расчёта — в приложении А3.4 КР 3.1.1, КР 3.1.1, КР 3.1.1
- Диетотерапию назначают и контролируют не реже 1 раза в год; на первом году жизни контроль эффективности до 1 раза в месяц, далее до 1 раза в 3 месяца, после 3 лет до 1 раза в 6 месяцев; контролируют объём жидкости КР 3.1.1, КР 3.1.1, КР 3.1.1, КР 3.1.1
- До получения результатов подтверждающих тестов белок ограничивают всем пациентам с подозрением на ММА и бессимптомным по скринингу (УУР B, УДД 3): дети первого полугодия — грудное вскармливание или смеси с низким содержанием белка (1,2–1,3 г/100 мл восстановленного продукта); старше 6 месяцев — исключить мясо, творог, рыбу; биохимические тесты занимают 3–7 дней, молекулярно-генетические — около 2–3 недель, всё это время ребёнок на низкобелковой диете КР 3.1.1, КР 3.1.1, КР 3.1.1, КР 3.1.1, КР 3.1.1, КР 3.1.1
- После подтверждения диагноза — строгое ограничение белка натуральных продуктов (метионин, треонин, валин, изолейцин) (УУР C, УДД 5): первое полугодие — ограничение грудного молока или молочных и соевых смесей; второе полугодие — запрет высокобелковых продуктов в прикорме (мясо, рыба, творог, яйца, молочные продукты, бобовые); после года — строгие ограничения; потребность в остальных аминокислотах и нутриентах обеспечивается КР 3.1.1, КР 3.1.1, КР 3.1.1
- Общий белок рассчитывают по возрастным потребностям (приложение А3.2) и толерантности (форма и тяжесть); квоту белка натуральных продуктов — по минимальной потребности в метионине, треонине, валине, изолейцине (приложение А3.3); дефицит белка компенсируют специализированными смесями на основе аминокислот без этих четырёх; пользоваться одними справочниками по составу продуктов; суточный набор для дошкольников и таблица разрешённых и ограниченных продуктов — приложение А3.5 КР 3.1.1, КР 3.1.1, КР 3.1.1
- Энергия — в основном за счёт углеводов (анаболизм, профилактика катаболизма) (УУР C, УДД 5) КР 3.1.1
- Жиры — 50–60 % возрастной суточной потребности (метилмалоновая кислота образуется из β-окисления жирных кислот с нечётным числом атомов углерода); предпочтительны растительные масла с полиненасыщенными кислотами (рапсовое, льняное, оливковое) КР 3.1.1, КР 3.1.1
- Достаточное количество жидкости; дробное питание без длительных ночных перерывов, особенно у грудных и маленьких детей КР 3.1.1, КР 3.1.1
Медикаментозная терапия
- Проба с цианокобаламином при установлении диагноза для определения В12-резистентности (УУР C, УДД 4): 1 мг/сут 8–10 дней под контролем экскреции метилмалоновой кислоты (моча через день); снижение на 50 % и более — В12-зависимая форма КР 3.1.2, КР 3.1.2, КР 3.1.2
- При В12-зависимой форме длительное лечение цианокобаламином в индивидуальной дозе (например, 30 мг каждые 2 или 4 недели); эффективнее гидроксокобаламин 1–14 мг в неделю в/м (в РФ — БАД); диета с умеренным ограничением белка сохраняется под контролем пропионилкарнитина и экскреции метилмалоновой кислоты КР 3.1.2, КР 3.1.2, КР 3.1.2
- Левокарнитин всем пациентам (УУР B, УДД 2): 100–200 мг/кг/сут в 2–4 приёма, доза корректируется по ответу и уровню карнитина; терапия практически непрерывная; в кризе и при острой гипераммониемии — до 300 мг/кг/сут; у взрослых не более 12 г/сут КР 3.1.2, КР 3.1.2, КР 3.1.2, КР 3.1.2, КР 3.1.2
- Антибактериальная терапия для подавления кишечной микробиоты, дающей около 25 % пропионатов (УУР C, УДД 5): метронидазол 10–20 мг/кг/сут 10–14 дней, повтор через 3–4 недели по необходимости; при непереносимости или в чередовании с интервалом месяц — амоксициллин (50 мг/кг) или ко-тримоксазол (20 мг/кг); 1–2 недели терапии с перерывом 2–3 недели или чередование каждый месяц для профилактики резистентности КР 3.1.2, КР 3.1.2, КР 3.1.2, КР 3.1.2, КР 3.1.2
- Пробиотики полезны, избегая бактерий, продуцирующих пропионовую кислоту КР 3.1.2
- Витамины и поливитамины с минералами (колекальциферол, цианокобаламин, фолиевая кислота, цинк, селен) по показаниям в возрастных дозах (УУР C, УДД 5) КР 3.1.2
- Карглумовая кислота при хронической гипераммониемии (УУР B, УДД 2): аммоний у новорождённых выше 150 мкмоль/л, у старших детей и взрослых выше 100 мкмоль/л; доза 100–250 мг/кг; снижает аммоний и число эпизодов гипераммониемии КР 3.1.2, КР 3.1.2, КР 3.1.2, КР 3.1.2, КР 3.1.2, КР 3.1.2
Лечение метаболического криза
- Лечение начинают немедленно: прекратить образование и накопление токсичных соединений и вывести их; коррекция диеты, выведение кислот, коррекция ацидоза, гипераммониемии и водно-электролитных нарушений, энергетическая поддержка, снижение катаболизма КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3
- Экстренная госпитализация и интенсивная терапия при угрозе или развитии криза (УУР C, УДД 5); при любом провоцирующем факторе рассмотреть инфузионную терапию; факторы: избыток белков и жиров сверх толерантности, недоедание и низкая калорийность, интеркуррентные инфекции, повышение температуры, анестезия и операции КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3
- Питание только смесью аминокислот без изолейцина, метионина, треонина, валина не более 24–48 часов; при рвоте и отказе от еды — зонд или гастростома; дробно и часто КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3
- Высокая калорийность: к смеси добавляют 5–10 % декстрозу и мальтодекстрин (1 г = 4 ккал); парентерально 5–10 % декстроза и липиды до 1 г/кг/сут КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3
- Безопасный уровень белка и потребность в энергии и жидкости в кризе: 0–12 мес — белок 1,8–1,31 г/кг/сут, энергия 150–120 ккал/кг/сут, жидкость 120 мл/кг/сут; 1–3 года — 1,3–1,2 г/кг/сут, 110–80 ккал/кг/сут, 100 мл/кг/сут; 4–6 лет — 1,1–1,0 г/кг/сут, 80–70 ккал/кг/сут, 1200–1500 мл/сут; 7–10 лет — 1,01–0,99 г/кг/сут, 60–40 ккал/кг/сут, 1500–2000 мл/сут; 11–18 лет — 1,14–0,99 г/кг/сут, 60–50 ккал/кг/сут, от 2000 мл/сут КР 3.1.3
- Через 24–48 часов после отмены натурального белка его постепенно вводят: у детей до 6 месяцев источник — материнское молоко или смесь КР 3.1.3, КР 3.1.3
- Глюкозополимерные растворы (мальтодекстрин) и низкобелковые крахмалистые продукты; объём декстрозы зависит от суточной жидкости: 0–1 год — 10 %, жидкость 120–150 мл/кг; 1–2 года — 15 %, 120 мл/кг; 2–9 лет — 20 %; старше 10 лет — 25 %; жидкость по массе: до 10 кг — 100 мл/кг, 11–20 кг — 100 мл/кг на первые 10 кг и 50 мл/кг на следующие, свыше 20 кг — далее 25 мл/кг КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3
- Левокарнитин в кризе: болюс не менее 100 мг/кг, затем 100 мг/кг/сут; предпочтительно в/в или в/м; при высоких дозах — тошнота и неприятный запах мочи, дыхания и пота (проходит со снижением дозы); взрослым не более 12 г/сут КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3
- Декстроза в/в (УУР C, УДД 5): скорость новорождённым и детям до 1 года 8–10 мг/кг/мин, 1–3 года 7–8, 4–6 лет 6–7, 7–12 лет 5–6, старше 12 лет 4–5, взрослым 3–4 мг/кг/мин; при глюкозе ниже 2,5 ммоль/л — струйно 10–25 % декстроза 2–3 мл/кг, затем капельно 10 % со скоростью 7–9 мг/кг/мин до нормализации КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3
- Декстроза восполняет энергетический дефицит, подавляет липолиз и продукцию токсичных производных; начинать как можно раньше при тяжёлых состояниях, лихорадке, повторной рвоте; растворы с 10 % декстрозой и выше даже при нормальной глюкозе; при выраженной гипергликемии с глюкозурией — инсулин короткого действия, титровать до глюкозы 5,5–8,3 ммоль/л; при недостаточной сердечной функции — более концентрированный раствор (15–25 %) с меньшей скоростью через центральный катетер; инфузию снижать медленно КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3
- Натрия гидрокарбонат при ацидозе (УУР C, УДД 5): растворы 8,4 % и 4,2 %; доза (ммоль) для 4,2 % раствора = (−BE) × масса тела (кг) × 0,3; щелочное питьё — ½–1 чайная ложка соды на 200 мл воды, щелочные минеральные воды КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3
- При декомпенсированном ацидозе, не поддающемся терапии, — экстракорпоральная коррекция (продлённая вено-венозная гемодиафильтрация); КЩС, натрий, калий, ионизированный кальций, лактат, аммиак и глюкоза — каждые 6–12 часов КР 3.1.3, КР 3.1.3
- Натрия бензоат (БАД) при аммонии выше 100 мкмоль/л в кризе (УУР C, УДД 4): от 250 мг/кг/сут (максимум 500 мг/кг/сут, при массе более 20 кг — до 5,5 г/м²/сут); аммоний — каждые 6–12 часов, натрий и калий — не реже 1 раза в 2 часа; пероральный бензоат допустим у части пациентов с хронической гипераммониемией при тщательном контроле КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3
- Карглумовая кислота для снижения аммония (УУР C, УДД 4): активирует карбамилфосфатсинтетазу I; минимальная эффективная доза 12,5 мг/кг/сут, диапазон 100–250 мг/кг; при стойкой гипераммониемии — бензоат в монотерапии или в сочетании с карглумовой кислотой КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3, КР 3.1.3
- Перитонеальный диализ или гемодиализ при отсутствии быстрого ответа на интенсивную терапию, сохраняющемся кетоацидозе и гипераммониемии (УУР C, УДД 5) КР 3.3, КР 3.3
Хирургическое лечение и периоперационное ведение
- Трансплантация печени и почек по жизненным показаниям при прогредиентном поражении печени и почек (УУР B, УДД 2); показания формально не определены; ММА — самое частое показание к трансплантации печени в детстве среди врождённых метаболических болезней; трансплантация печени признана методом заместительной ферментной терапии; комбинированная печени и почек — при прогрессирующей почечной недостаточности КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2
- При подготовке к операциям, анестезии и удлинённом голодании — в/в растворы декстрозы и электролитов (калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид) (УУР C, УДД 5): скорость 8–10 мг/кг/мин на первом году, 6–7 — от года до 10 лет, 5–6 — старше 10 лет, 4–5 — взрослым; тактика — приложение А3.7 КР 3.2, КР 3.2, КР 3.2
- Гастростома (лапароскопическая, эндоскопическая, чрескожная, открытая) или назогастральный зонд в кризе при рвоте и отказе от еды для кормления аминокислотной смесью КР 3.2, КР 3.2
Реабилитация
Оригиналцит. 243, 244Профилактика и диспансерное наблюдение
Оригиналцит. 245–288Профилактика
- С 01.01.2023 в РФ проводится расширенный неонатальный скрининг, в том числе на метилмалоновую ацидурию КР 5
- Консультация генетика семьям с отягощённым анамнезом: риск повторного рождения больного ребёнка 25 % при каждой беременности; для пренатальной и преимплантационной диагностики супруги предварительно обследуются на носительство вариантов в генах MUT, MMAA, MMAB, MCEE, CD320, LMBRD, MMADHC, MMACHC; пренатально — молекулярно-генетически из биоптата ворсин хориона и/или клеток КР 5.1, КР 5.1, КР 5.1, КР 5.1
- Информирование родителей о характере болезни, провоцирующих факторах, предвестниках и последствиях криза КР 5.1
- Вакцинация по национальному календарю (УУР C, УДД 5), в том числе против гриппа и ротавирусной инфекции, под контролем специалистов с опытом метаболических болезней; после прививки тщательное наблюдение с повторным измерением температуры для немедленного жаропонижающего при лихорадке выше 38,0 °C КР 5.1, КР 5.1, КР 5.1, КР 5.1
Диспансерное наблюдение
- Контролируют общий анализ крови (не реже 1 раза в год), общий белок, альбумин, преальбумин, глюкозу, ферритин, лактат, аминокислоты крови, свободный карнитин, КЩС (УУР C, УДД 5); уровни метионина, треонина, валина, изолейцина должны быть близки к возрастной норме, особенно аминокислот с разветвлённой цепью; недостаточное потребление белка и дефицит изолейцина вызывают тяжёлый акродерматит — добавляют L-изолейцин 50–100 мг/сут по степени дефицита; глицин может быть умеренно повышен КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
- Органические кислоты мочи (метилмалоновая, 3-гидроксиметилмалоновая, метиллимонная) по состоянию пациента; аминокислоты крови при стабильном состоянии каждые 3–6 месяцев, при инфекциях и кризе — не реже 1 раза в 7–10 дней, КЩС — ежедневно до стабилизации КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
- Кальциево-фосфорный обмен (общий и ионизированный кальций, фосфор, магний, щелочная фосфатаза, 25-ОН витамин D, паратгормон) — ежегодно; витамин В12, фолиевая кислота, ферритин — ежегодно; липаза и панкреатическая амилаза — не реже 1 раза в 6 месяцев КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
- Функция почек (креатинин, мочевина, мочевая кислота, цистатин С, кальций, фосфор, белок и альбумин в моче) от 1 раза в 6 месяцев до 1 раза в год с 6 лет или раньше при нарушении; СКФ по «прикроватной» формуле Шварца (2009) и Шварца–Лиона (2012); при 3–4 стадии ХБП — обсуждение с детским хирургом-трансплантологом КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
- Оценка эффективности лечения по референсным значениям патогенетически значимых аминокислот крови и патологических метаболитов мочи; контроль нутритивного статуса — фактического питания в реанимации ежедневно, на первом году не реже 1 раза в 7–10 дней, старше года 1 раз в 1–3 месяца КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
- ЭКГ и ЭхоКГ ежегодно; УЗИ органов брюшной полости и почек по показаниям; МРТ головного мозга; ЭЭГ при судорогах; слух; офтальмолог ежегодно (атрофия зрительного нерва); генетик для коррекции диеты и наблюдения КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
- Мультидисциплинарное наблюдение (педиатр/терапевт, генетик, невролог, диетолог, травматолог-ортопед, эндокринолог, кардиолог, офтальмолог, сурдолог, стоматолог, гастроэнтеролог, аллерголог-иммунолог, гематолог и др.); родители обучены организации терапии в межприступный период и при угрозе криза; у ребёнка всегда памятка с неотложными мероприятиями (приложение А3.8) КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2, КР 5.2
Организация помощи и прогноз
Оригиналцит. 289–312- Мультидисциплинарный подход (тяжесть состояния и поражение многих органов); любые виды, условия и формы помощи по законодательству РФ; предпочтительно ведение в специализированных центрах, по возможности — стационарозамещающие технологии, наблюдение и госпитализация в многопрофильной организации КР 6, КР 6, КР 6, КР 6, КР 6
- Плановая госпитализация: диагностика и лечение, требующие продолжительного наблюдения и мониторинга; необходимость экспертиз или обследования, невозможных амбулаторно (в том числе заключение федерального консилиума или врачебной комиссии) КР 6, КР 6
- Экстренная госпитализация: острые угрожающие жизни состояния, требующие интенсивной терапии, круглосуточного наблюдения и специальных видов обследования и лечения КР 6
- Выписка: отсутствие угрозы жизни и осложнений, требующих неотложного лечения; стабилизация состояния и лабораторных показателей; выполнен план обследования и лечения с рекомендациями; либо необходимость перевода в другую организацию или учреждение соцобеспечения КР 6, КР 6, КР 6, КР 6, КР 6
- Принципы помощи: полная информация пациенту и представителям; первичная, специализированная и паллиативная помощь на всех этапах; направление семьи к специалистам с опытом ММА и возможностью участия в клинических испытаниях (при удалённости — телемедицина); информирование об общественных организациях КР 6.2, КР 6.2, КР 6.2, КР 6.2, КР 6.2, КР 6.2, КР 6.2
- Мультидисциплинарная команда ведёт пациента; генетик обследует, ставит диагноз, информирует семью, составляет план наблюдения, оценивает динамику, назначает патогенетическое лечение и контролирует его эффективность и безопасность, консультирует семью при планировании деторождения КР 6.2, КР 6.2, КР 6.2
- Прогноз состояния и психического развития зависит от тяжести болезни, инсультоподобных состояний, вовлечения почек, сердца и поджелудочной железы, сроков начала специализированной терапии и качества лечения, предупреждающего метаболические декомпенсации КР 7
Информация для пациента
Оригиналцит. 313–358- ММА — группа наследственных нарушений обмена метилмалоновой кислоты или витамина В12; известно 7 форм, связанных с ферментами обмена метионина, треонина, валина, изолейцина; болезнь редкая, ранняя тяжёлая форма — в среднем 1 : 50 000 новорождённых КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
- Проявляется от младенчества до детства: срыгивания, рвота, отказ от еды, слабость, вялость, судороги, сонливость; токсичные вещества поражают нервную систему, поджелудочную железу и сердце КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
- Опаснее всего метаболические кризы (рост органических кислот и аммония, сдвиг кислотно-щелочного состояния, нарушение энергетического обмена); провоцируют вирусные и бактериальные инфекции, стресс, травмы и операции, физические и эмоциональные нагрузки, некоторые лекарства; неотложное лечение необходимо из-за высокого риска неврологических осложнений КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
- Наследование аутосомно-рецессивное: оба родителя — носители; риск повторного рождения больного ребёнка 25 % на каждую беременность; важно установить генетическую форму — от неё зависят тактика и прогноз; братьев и сестёр обследуют, чтобы начать лечение до симптомов; остальным родственникам сообщают о возможном носительстве; всем семьям — медико-генетическое консультирование (в каждом регионе РФ) КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
- Диагноз: клиника, затем тандемная масс-спектрометрия крови (карнитин, ацилкарнитины, аминокислоты) и ГХ-МС органических кислот мочи; при ММА повышены С3, С3/С0, С3/С2, в моче метилмалоновая, 3-гидроксипропионовая, метиллимонная кислоты; при некоторых формах повышен гомоцистеин; подтверждение — молекулярно-генетическое исследование (таргетные панели) КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
- Лечение: диетотерапия (ограничение белка и нарушенных аминокислот, специализированные смеси; врач-генетик и диетолог помогают рассчитать диету и ввести прикорм) и препараты, облегчающие выведение токсичных метаболитов с мочой; соблюдение рекомендаций — главное условие профилактики кризов КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
- В кризе временно (на 24–48 часов) прекращают потребление белка, но полностью отменить его нельзя — иначе усилится катаболизм; дома при первых признаках болезни (снижение аппетита, простуда, гриппоподобные симптомы, вирусные инфекции, температура выше 37 °C, тонзиллит, гастроэнтерит) начинают терапию для предотвращения криза КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Метилмалоновая ацидемия (ацидурия)». МКБ-10: E71.1. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: дети | взрослые.
- Разработчики
- Союз педиатров России; Ассоциация медицинских генетиков
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 387. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 387). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Метилмалоновая ацидемия (ацидурия)» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Метилмалоновая ацидемия (ацидурия) — генетически гетерогенная группа наследственных органических ацидурий, связанных с нарушением обмена […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение и генетические формы
«Классическая форма заболевания обусловлена дефицитом метималонил-КоА мутазы, вследствие патогенных вариантов в гене MUT»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и генетические формы
«Заболевание характеризуется полным (mut0) или частичным (mut-) отсутствием активности фермента»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и генетические формы
«Данная форма, как правило, является резистентной к терапии витамином В12»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и генетические формы
«Описаны формы ММА, сопровождающиеся нарушением метаболизма витамина В12: метилмалоновая ацидемия, обусловленная нарушением обмена аденозинкобаламина […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и генетические формы
«Крайне редко встречается форма метилмалоновой ацидурии, связанная с недостаточностью рецептора транскобаламина и патогенными вариантами гена CD320, […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и генетические формы
«Метилмалоновая ацидурия с гомоцистинурией включает три формы заболевания: cblF, обусловленная вариантами гена LMBRD, форма cblD — вариантами гена […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и генетические формы
«Тип наследования ММА при всех генетических вариантах – аутосомно-рецессивный»
Раздел 1.2
В разборе:Определение и генетические формы
«Патогенез заболевания связан с накоплением производных метилмалоновой и пропионовой кислот вследствие блокирования обмена на уровне перехода […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и эпидемиология
«Предшественниками пропионатов в организме служат аминокислоты изолейцин, валин, треонин и метионин (50% общего количества пропионатов), жирные […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и эпидемиология
«Накопление органических кислот (пропионовой, метилмалоновой, метиллимонной и др.) ведет к тяжелому метаболическому кетоацидозу, вторичной […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и эпидемиология
«Повышенный уровень в крови и высокая почечная экскреция пропионилкарнитина обусловливают истощение запасов карнитина и его вторичный дефицит»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и эпидемиология
«Схема метаболических нарушений, наблюдающихся при метилмалоновой ацидемии, представлена в приложении А3.1 Также выделяют состояния, связанные с […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и эпидемиология
«При этом дефицит витамина В12 у матери может приводить к биохимическим нарушениям у новорожденных и быть причиной положительных результатов при […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и эпидемиология
«Частота среди новорожденных в странах Европы 1:48 000 – 1:61 000; половина случаев представлена В12-резистентными формами»
Раздел 1.3
В разборе:Патогенез и эпидемиология
«В Российской Федерации частота заболевания на основании результатов расширенного неонатального скрининга за период 2023 г составила 1:95000 живых новорожденных»
Раздел 1.3
В разборе:Патогенез и эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) МКБ-10: класс IV (болезни эндокринной системы, […]»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование по МКБ-10МКБ и классификация
«Выделяют изолированную ММА и ММА в сочетании с гомоцистинурией»
Раздел 1.5
В разборе:МКБ и классификация
«Изолированная ММА подразделяется на В12-резистентную (около ½ случаев) и В12-зависимую формы метилмалоновой ацидурии»
Раздел 1.5
В разборе:МКБ и классификация
«В12-резистентная форма характеризуется более ранней манифестацией и тяжелым волнообразным и кризовым течением особенно во время интеркуррентных […]»
Раздел 1.5
В разборе:МКБ и классификация
«По срокам появления первых признаков болезни различают неонатальную, младенческую и позднюю формы»
Раздел 1.5
В разборе:МКБ и классификация
«Клинические симптомы ММА неспецифичны, заболевание может манифестировать в любом возрасте, как с остро возникшей симптоматики, так и в виде исподволь […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Острый дебют заболевания Хроническая манифестация заболевания Метаболический ацидоз с дефицитом оснований, неонатальный сепсис, нарушение […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Нервная система Угнетения сознания от повышенной сонливости до комы Эпилептические приступы Инсультоподобные эпизоды Мышечная гипотония задержка […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Почки Хроническая почечная недостаточность Классическая неонатальная форма ММА обычно начинается на первой неделе жизни с возникновения острой […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Иногда в неонатальном периоде у пациентов с частичным дефицитом cblA, или cblB клинические симптомы манифестируют изолированным почечно-тубулярным […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«При лабораторном исследовании выявляется выраженный метаболический ацидоз, гиперкетонемия, гипераммониемия, иногда транзиторные нарушения в виде […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Несмотря на раннюю диагностику ММА и своевременное назначение патогенетического лечения сохраняется высокий риск летального исхода во время […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«При младенческой (инфантильной) форме заболевание проявляется метаболическими кризами, которые провоцируются приемом большого количества белковой […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Ранними признаками метаболического криза являются вялость, сонливость или раздражительность, отказ от еды, рвота»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Неврологические расстройства прогрессируют вплоть до сопора или комы, которые могут привести к летальному исходу»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Тяжесть состояния, главным образом, определяется выраженным метаболическим кетоацидозом, гипераммониемией, в ряде случаев — гипогликемией»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«По данным литературы, у большинства пациентов с ММА выявляется задержка физического и психомоторного развития, частыми проявлениями ММА являются […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Интеллектуальные нарушения, в большинстве случаев, наблюдаются при тяжелых формах ММА»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Ретроспективно показано, что выраженные неврологические расстройства и снижение IQ ниже 80 у пациентов с mut 0 выявляются в 50% случаев, при […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«У 50% детей развивается эпилептический синдром: тонико-клонические судороги, абсансы, миоклонии»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«У 20-30% пациентов наблюдается дилатационная или гипертрофическая кардиомиопатия, нарушения ритма сердца — удлиненный интервал QT»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Также описан острый панкреатит, атрофия зрительных нервов, эритематозный дерматит»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«У пациентов старшего возраста развивается микроцефалия, умственная отсталость, симптоматическая эпилепсия, резистентная к проводимой фармакотерапии, […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«У некоторых пациентов неврологические нарушения прогрессируют с возрастом»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«В литературе имеются описания пациентов с ММА, у которых неврологические нарушения возникали в подростковом возрасте в виде прогрессирующих […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«У ряда пациентов отмечается прогрессирующее снижение зрения вплоть до слепоты»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«У некоторых пациентов отмечается гепатомегалия при нормальном уровне печеночных ферментов, возможно развитие острого геморрагического панкреатита у […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Имеются сообщения о нарушении функций почек по типу почечного тубулярного ацидоза с повышением уровня мочевой кислоты, что нередко приводит к […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Тубулоинтерстициальный нефрит был также описан у пациентов с данным заболеванием»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Грибковое поражение кожи является маркером метаболической декомпенсации, считают, что высокий уровень метилмалонатов и других промежуточных […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Остеопороз встречается у многих пациентов, нередко приводит к переломам головки бедра и большеберцовой костей»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Есть описания рождения здоровых детей от пациенток, страдающих ММА, что доказывает отсутствие тератогенного эффекта метилмалоновой кислоты»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Метаболический криз Серьезным осложнением данного заболевания является метаболический криз, который наиболее часто развивается во время острых интеркуррентных инфекций»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Ранними клиническими симптомами метаболического криза являются: - в 90% случаев повторная рвота; - отказ от еды; - угнетения сознания от сонливости до комы»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Осложнения, ассоциированные с метаболическим кризом: - острый панкреатит: необходимо проверять уровни амилазы и липазы в сыворотке крови, если есть […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«К ним относятся рвота, боли в животе и отказ от еды. - инсульт (особенно с вовлечением базальных ганглиев): любое ухудшение неврологического […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«КТ или МРТ головного мозга выполняется при наличии любых неврологических признаков, указывающих на возможность инсульта»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Изменения в базальных ганглиях, особенно в бледном шаре, характеризуют «метаболический инсульт» ММА. - почечная недостаточность: у пациентов с ММА: […]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Следует контролировать функцию почек у любого пациента с ММА в метаболическом кризе»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Метилмалоновая ацидемия (ацидурия)» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Диагностика метилмалоновой ацидурии основана на анализе родословной, […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Критериями установления диагноза метилмалоновой ацидемии/ацидурии является повышение уровня тиглилглицина, метилцитрата, 3-гидроксипропионовой и […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«В ряде случаев возможно подтверждение диагноза на основании только биохимических изменений, если не выявлены патогенные варианты с применением стандартных методов анализа»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«К таким вариантам относятся крупные делеции, вставки, глубокие интронные варианты, изменения в регуляторных областях генов»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Жалобы и анамнез При сборе анамнеза и жалоб необходимо обратить внимание на следующие жалобы и анамнестические события: - отягощенный семейный […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Дебют клинических появлений в детском возрасте может быть связан со следующими факторами: - употребление большого количества белковой пищи - […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Иммунизация — обязательно показана пациентам с ММА, при этом перед ее проведением следует убедиться в том, что пациент находится в компенсированном […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Пациенты в декомпенсированном состоянии или недиагностированные — группа риска по развитию метаболического криза на фоне любого триггера»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Физикальное обследование При осмотре необходимо обратить внимание на следующие основные клинические проявления: неонатальный период - […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «клиническая картина»»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано определение аминокислот и ацилкарнитинов в сухом пятне крови методом тандемной масс-спектрометрии (комплексное определение […]»
Раздел 2.3 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«в пятнах высушенной крови выявляют изменения концентрации аминокислот и ацилкарнитинов: при метилмалоновой ацидурии наблюдается повышение […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Также в некоторых случаях может повышаться и метилмалонилкарнитин (С4)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень лейцина, изолейцина, валина, метионина в крови у пациентов может находиться в пределах нормы, что не позволяет на основании анализа […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Однако это не является специфичным и наблюдается при других наследственных нарушениях обмена веществ»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При проведении массового неонатального скрининга в случае повышения уровня С3 более 6,8 мкМ/л или соотношения С3/С2 более 0,22 ребенок экстренно […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Врач-генетик оценивает клиническое состояние ребенка и принимает решение о наличии или отсутствии показаний к экстренной госпитализации в […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано определение аминокислот и ацилкарнитинов в сухом пятне крови методом тандемной масс-спектрометрии (комплексное определение […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано определение концентрации органических кислот в моче методом газовой хроматографии c масс-спектрометрией (комплексное определение […]»
Раздел 2.3 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«характерным для ММА является повышение концентрации метилмалоновой, 3-гидроксипропионовой, метиллимонной кислот»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано определение концентрации органических кислот в моче методом газовой хроматографии c масс-спектрометрией (комплексное определение […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано исследования уровня гомоцистеина в крови всем пациентам с клиническими признаками ММА с целью установления формы ММА биохимическими […]»
Раздел 2.3 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«характерным для некоторых форм ММА является повышение концентрации общего гомоцистеина, что предполагает особую тактику терапии»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано определение вариантов генов в образце биологического материала методом таргетного высокопроизводительного секвенирования […]»
Раздел 2.3 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого пациентам с клиническими признаками ММА с целью своевременного выявления […]»
Раздел 2.3 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«проводится при первичной диагностике и в динамическом наблюдении, особенно у пациентов с нарушенной почечной функцией»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано провести оценку уровня pH крови (исследование уровня водородных ионов (рН) крови, исследование уровня буферных веществ в крови) […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«лабораторными предвестниками развития метаболического криза являются тенденция к метаболическому ацидозу с дефицитом оснований, уменьшение содержания […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано провести оценку уровня кетоновых тел в моче (обнаружение кетоновых тел в моче, обнаружение кетоновых тел в моче экспресс-методом) […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано пациентам с клиническими признаками ММА и при подозрении на метаболический криз исследование уровня мочевины, исследование уровня […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано исследование уровня аммония, лактата в крови (исследование уровня молочной кислоты в крови) пациентам с клиническими признаками ММА и […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга пациентам с клиническими признаками ММА с целью оценки состояния головного […]»
Раздел 2.4 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«исследования проводятся в том числе для дифференциальной диагностики с другими наследственными заболеваниями»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При проведении КТ/ МРТ головного мозга у пациентов с ММА выявляют корково-подкорковую атрофию, расширение желудочков мозга, задержку миелинизации, […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Следует отметить, что данные нарушения не являются высокоспецифичными и могут наблюдаться при митохондриальных болезнях, пропионовой ацидурии, других заболеваниях»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано регистрация электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам с клиническими признаками ММА с целью диагностики […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«данные исследования необходимы в том числе при метаболическом кризе»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«При необходимости, при наличии показаний для исследования — холтеровского мониторирования сердечного ритма, и/или суточного мониторирования […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано пациентам с клиническими признаками ММА проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек (ультразвуковое […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендован пациентам с клиническими признаками ММА осмотр врача-офтальмолога (офтальмоскопия, визометрия, рефрактометрия, периметрия […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«интервалы между визитами должны определяться индивидуально с учетом возраста, тяжести заболевания, стабильности обмена веществ и соблюдения диетотерапии»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано пациентам с клиническими признаками ММА проведение электроэнцефалографии (при диагностике и далее при наличии судорожного синдрома) с […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано пациентам с клиническими признаками ММА и подозрением на снижение слуха/при снижении слуха исследования слуха (проведение […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется для наблюдения пациентов с установленным диагнозом ММА применять мультидисциплинарный подход в виду того, что заболевание […]»
Раздел 2.5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«показаны первичные и повторные консультации врача-генетика, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-гастроэнтеролога, […]»
Раздел 2.5.1
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный всем пациентам с клиническим подозрением на ММА с целью проведения […]»
Раздел 2.5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный всем пациентам с подтвержденным диагнозом ММА с целью проведения […]»
Раздел 2.5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется консультация врача-диетолога всем пациентам с подтвержденным диагнозом ММА для назначения патогенетической диетотерапии и контроля ее […]»
Раздел 2.5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Назначение, контроль и коррекцию диетотерапии может осуществлять врач-диетолог, а также врач-педиатр/врач-неонатолог/врач-терапевт/врач-генетик, […]»
Раздел 2.5.1
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный и повторный пациентам с ММА при подозрении или наличии психических расстройств […]»
Раздел 2.5.1 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«появление психических расстройств связывают с токсичными метаболитами (психозы, биполярное расстройство и др.), коррекция диетотерапии способствует […]»
Раздел 2.5.1
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется первичная и повторные консультации врача по медицинской реабилитации/врача физической и реабилитационной медицины, медицинского […]»
Раздел 2.5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«разработка индивидуальной программы дефектологической реабилитации, разработка индивидуальной программы логопедической реабилитации»
Раздел 2.5.1
В разборе:Диагностика
«Пациентам необходимо тестирование по утвержденным методикам для определения интеллектуального развития»
Раздел 2.5.1
В разборе:Диагностика
«Психологическая помощь пациентам может потребовать курс занятий – в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и семьи»
Раздел 2.5.1
В разборе:Диагностика
«Услуги логопеда: Медико-логопедическое исследование при дисфагии Медико-логопедическое исследование при афазии Медико-логопедическое исследование при […]»
Раздел 2.5.1
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику с постгипоксическими поражениями нервной системы, внутриутробными инфекциями, […]»
Раздел 2.5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Метилмалоновая ацидемия (ацидурия)» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению […]»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«Основными компонентами комплексного лечения пациентов служат низкобелковая диета и специализированные продукты без патогенетически значимых […]»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«Терапию дополняют назначением витаминов (группы В) (#цианокобаламин) и биологически активными добавками (гидроксокобаламин)»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«По показаниям назначают противоэпилептические препараты, симптоматическую терапию, коррекцию витаминной недостаточности»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано всем пациентам с ММА прием (осмотр, консультация) врача-генетика и/ или врача-диетолога первичный и повторный с целью назначения и контроля диетотерапии»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«желательно, чтобы специалисты имели опыт лечения и назначения диетотерапии пациентам с заболеваниями группы наследственных болезней обмена веществ; с […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано назначение диетотерапии и осуществление контроля ее эффективности не реже 1 раза в год всем пациентам с ММА с целью проведения патогенетического лечения»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«необходим прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный и повторный и/или прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«На 1 году жизни контроль эффективности диетотерапии до 1 раза в месяц, далее до 1 раза в 3 месяца, после 3 лет с частотой до 1 раза в 6 месяцев»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано ограничить поступление белка (в том числе до получения лабораторных результатов, подтверждающих или исключающих заболевание) всем […]»
Раздел 3.1.1 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Лечение
«поскольку развитие метаболического криза может привести к необратимым изменениям со стороны нервной системы, при подозрении на ММА следует собрать […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Для детей первого полугодия жизни грудное вскармливание или вскармливание детскими молочными смесями с низким содержанием белка (1,2 -1,3 г/100 мл […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Для детей старше 6 месяцев — исключение высокобелковых продуктов (мясо, творог, рыба) из рациона»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Биохимические тесты проводятся в течение 3-7 дней, а молекулярно-генетические исследования могут потребовать около 2-3 недель»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Поэтому необходимо, чтобы в этот период ребенок находился на низкобелковой диете»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано строгое ограничение белка натуральных пищевых продуктов всем пациентам после подтверждения диагноза ММА, с целью сведения к […]»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«после подтверждения диагноза тактика диетотерапии основана на следующих принципах: - ограничение поступления изолейцина, валина, треонина и метионина […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Для детей первого полугодия жизни ограничение распространяется на материнское молоко или детские молочные, или соевые смеси, для детей второго […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Общий белок лечебного рациона рассчитывается исходя из возрастных потребностей ребенка (Приложение А3.2), а также с учетом толерантности пациента к […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«Следует пользоваться одними справочными материалами по химическому составу продуктов (в разных справочниках данные могут отличаться) с целью […]»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендована компенсация дефицита белка за счет специализированных смесей на основе аминокислот, соответствующих возрастным потребностям в […]»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано обеспечение достаточной энергетической ценности рациона в основном за счет углеводов всем пациентам с ММА с целью поддержания […]»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано ограничение квоты жиров до 50-60% от возрастных суточных потребностей всем пациентам с ММА с целью предотвращения накопления […]»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«в качестве источника жира предпочтительнее использовать растительные масла, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты (рапсовое, льняное, оливковое, подсолнечное и др.)»
Раздел 3.1.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано обеспечение всех пациентов с ММА достаточным количеством жидкости с целью профилактики нарушения водно-электролитного баланса»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендован всем пациентам с ММА дробный прием пищи без длительных ночных перерывов во избежание голодания, особенно детям грудного и раннего возраста»
Раздел 3.1.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Рекомендовано при установлении диагноза ММА провести пробное лечение #цианокобаламином для определения формы заболевания — В12-резистентная или В12-чувствительная»
Раздел 3.1.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Комментарий: с этой целью назначают короткий курс (8-10 дней) #цианокобаламина в дозе 1 мг/сут под контролем экскреции метилмалоновой кислоты […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Снижение на 50% и более от исходных уровней свидетельствует о В12-зависимой форме болезни»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Детям с установленной В12-зависимой формой ММА назначают длительное лечение #цианокобаламином, доза подбирается индивидуально, в зависимости от […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Более эффективно применение активных форм витамина (в РФ зарегистрированы как биологически активные добавки) — гидроксокобаламина (гидроксикобаламина) (1-14 мг/нед в/м)»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Даже в случае В12-зависимой формы, пациентам дополнительно назначают диетическое лечение с умеренным ограничением белка натуральных продуктов, под […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано назначение #левокарнитина всем пациентам с ММА с целью повышения выведения токсичной метилмалоновой кислоты и ликвидации недостаточности карнитина»
Раздел 3.1.2 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Лечение
«#левокарнитин назначается из расчета 100-200 мг/кг/сут в 2-4 приема, доза корректируется в зависимости от клинического ответа и уровня карнитина»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«В период метаболического криза и острой гипераммониемии доза может быть увеличена до 300 мг/кг/сут»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Однако группа экспертов предлагает не превышать суточную дозу #левокарнитина выше 12 г для взрослых»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано всем пациентам с ММА назначение антибактериальной терапии с целью коррекции обмена веществ путем нормализации кишечной микробиоты»
Раздел 3.1.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«учитывая, что около 25% пропионатов образуются под влиянием жизнедеятельности кишечной микробиоты, дополнительным способом коррекции обмена является […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Назначают курсы #метронидазола, в дозе 10-20 мг/кг/сут в течение 10-14 дней; через 3-4 недели курс при необходимости повторяют или, в случае […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Чередование препаратов необходимо для профилактики развития резистентности микрофлоры к антимикробной терапии»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Во избежание развития колоний, устойчивых к лекарствам, рекомендуется 1-2 недели терапии, чередуя с 2-3 неделями перерыв или чередуя каждый месяц»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Может быть полезно принимать добавки с пробиотиками (A07FA: Противодиарейные микроорганизмы) (избегая тех, которые содержат бактерии, продуцирующие […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендованы пациентам с ММА по показаниям витамины и поливитамины с минеральными веществами (содержащие колекальциферол, цианокобаламин, фолиевую […]»
Раздел 3.1.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано пациентам с ММА имеющим хроническую гипераммониемию назначение препарата A16AA05 карглумовая кислота с целью предотвращения развития […]»
Раздел 3.1.2 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Комментарий: повышенным уровнем аммония в плазме крови у новорожденных считается уровень более 150 ммоль/л (>260 мг/дл), у детей старшего возраста и […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«По данным литературы уровень аммония, требующий назначения карглумовой кислоты, составляет от 142 ± 46,495 мкмоль/л»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Выявлено достоверное снижение уровня аммония в плазме крови при длительном лечении карглумовой кислотой и снижение числа эпизодов гипераммониемии, […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Опыт применения карглумовой кислоты имеется в ряде медучреждений, но количество пациентов, которым проводится данная терапия все еще ограничено, […]»
Раздел 3.1.2
В разборе:Лечение
«Лечение пациентов в период метаболического криза При угрозе или в случае развития метаболического криза лечение должно начинаться незамедлительно»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Лечебные мероприятия направлены на прекращение образования и накопления токсичных органических соединений и выведение их из организма»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Тактика лечения детей в период криза включает коррекцию диетотерапии, выведение накапливающихся органических кислот, коррекцию метаболического […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендована экстренная госпитализация и выполнение мероприятий по коррекции диетотерапии и проведению интенсивной терапии всем пациентам с ММА […]»
Раздел 3.1.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«при наличии любого из факторов, способных спровоцировать метаболический криз, необходимо рассмотреть вопрос о назначении инфузионной терапии»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Факторы, способные спровоцировать метаболический криз. - прием пищевых белков и жиров в количестве, превышающем толерантность организма больного […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано пациента с метаболическим кризом на фоне ММА перевести на питание исключительно смесью аминокислот без изолейцина, метионина, […]»
Раздел 3.1.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«при наличии срыгиваний, рвоты, отказа от еды – кормление через назогастральный зонд или гастростому (установка гастростомы)»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Соблюдать режим дробных и частых кормлений и избегать длительного голодания»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано в метаболическом кризе снизить потребление общего пищевого белка в рационе пациентов с ММА, суточный уровень белка – эквивалента […]»
Раздел 3.1.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«энергоценность пищи и вводимой жидкости повышают за счет использования 5-10% декстрозы, глюкозополимерных растворов (мальтодекстрин) в дополнение к […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Возможно парентеральное введение углеводов (5-10% декстрозы), а также липидов до 1 г/кг/сутки»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Безопасный уровень потребления белка и потребность в энергии у детей различного возраста с метилмалоновой ацидемией в период метаболического криза1 […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано через 24-48 часов после отмены натурального белка (в период метаболического криза) пациентам с ММА постепенно вводить продукты, […]»
Раздел 3.1.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Источником натурального белка для детей первых шести месяцев жизни является материнское молоко/детская молочная смесь, для детей второго полугодия […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано пациентам в метаболическом кризе на фоне ММА применять глюкозополимерные растворы (мальтодекстрин), а также низкобелковые продукты на […]»
Раздел 3.1.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Количество раствора декстрозы следует определять в соответствии с общим суточным потреблением жидкости, соответствующим возрасту»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Объем жидкости и раствора декстрозы при развитии метаболического криза Возраст (лет) % декстрозы Объем жидкости (мл) в день через рот 0-1 10 120 - […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано увеличение дозы #левокарнитина пациентам в метаболическом кризе на фоне ММА для повышения эффективности терапии»
Раздел 3.1.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«#левокарнитин назначают болюсно не менее 100 мг/кг массы тела и далее оставляют поддерживающую дозу 100 мг/кг/сутки»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Для повышения эффективности предпочтительно внутривенное или внутримышечное введение препарата с целью поддержания содержания свободного карнитина в […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Это обеспечивает детоксикационную функцию карнитина, улучшает связывание и выведение из организма токсичных пропионовых производных»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«При использовании высоких доз возможно развитие эффектов в виде тошноты и неприятного запаха (моча, дыхание, пот)»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Однако не стоит превышать суточную дозу #левокарнитина выше 12 г для взрослых пациентов»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано внутривенное введение раствора декстрозы пациентам с ММА в состоянии метаболического криза с целью восполнения энергетического […]»
Раздел 3.1.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«внутривенное введение раствора декстрозы из расчета: новорожденные и дети до 1 года 8-10мг/кг/мин, от 1до 3лет 7-8 мг/кг/мин, от 4 до 6 лет 6-7 […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«При снижении глюкозы ниже 2,5 ммоль/л в крови необходимо внутривенное струйное введение 10%-25% декстрозы из расчета 2-3 мл/кг, далее переходят на […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Назначение декстрозы не только восполняет тканевой энергетический дефицит, но и подавляет липолиз и снижает продукцию токсичных дериватов жирных кислот»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Неотложную внутривенную терапию следует начинать как можно раньше при более тяжелых состояниях, с высокой температурой, повторяющейся рвотой или тяжелым гастроэнтеритом»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Растворы для внутривенных инфузий, содержащие 10% декстрозу (или более) следует использовать даже при нормальном уровне глюкозы в крови»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Если у пациента развивается значительная гипергликемия с глюкозурией и имеются признаки метаболической декомпенсации, то следует рассмотреть […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Уровень препарата группы «инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения» следует титровать, чтобы поддерживать уровень глюкозы […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Следует отметить, что инфузия более концентрированного раствора декстрозы (15-25%) при более низкой скорости инфузии посредством центрального […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Кроме того, следует соблюдать осторожность при прекращении внутривенной инфузии — необходимо медленно снижать скорость, чтобы избежать состояния реактивной гипогликемии»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано: пациентам с ММА при метаболическом кризе назначение раствора Натрия гидрокарбоната с целью коррекции метаболического ацидоза. […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«натрия гидрокарбонат применяется в виде 8,4% и 4,2% раствора для удобства перерасчета на ммоль натрия гидрокарбонат (NаНСО3)»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Его дозировка (ммоль) для 4,2% раствора определяется по формуле: (-ВЕ) х масса тела (кг) Х 0,3»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Кроме того, пациентам необходимо щелочное питье — раствор соды из расчета ½-1 чайная ложка на 200 мл воды, щелочные минеральные воды»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«В случае декомпенсированного метаболического ацидоза, не поддающегося медикаментозной терапии, проводятся методы экстракорпоральной коррекции […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«В зависимости от тяжести состояния, в среднем, каждые 6-12 часов следует контролировать показатели кислотно-основного состояния крови (исследование […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано назначение натрия бензоата (биологически активная добавка) при уровне аммония в крови выше 100 мкмоль/л пациентам с ММА при развитии […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Натрия бензоат (биологически активная добавка) назначается из расчета от 250 мг/кг в сутки (максимально до 500мг/кг/сут, если масса тела превышает 20 кг до 5,5г/м2/сут)»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Осуществляют обязательный контроль уровня натрия и калия в крови не реже 1 раза в 2 часа»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Согласно международным рекомендациям по лечению гипераммониемии показано внутривенное введение препаратов, связывающих аммоний, однако в настоящее […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Некоторые чувствительные пациенты с хронической гипераммониемией также могут получать пероральную терапию бензоатом натрия, с тщательным контролем […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Этот протокол не является стандартизированной практикой, но может быть применён врачом на основании личного опыта»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано назначение препаратов карглумовой кислоты (A16AA05) пациентам с ММА с целью снижения уровня аммония. Уровень убедительности […]»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Комментарий: N-карбамилглутамат аллостерически активирует карбамилфосфатсинтетазу I в цикле мочевины, что приводит к снижению уровня аммония»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«Выбор дозы N-карбамилглутамата, который доступен в виде перорального препарата, различается в литературе»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«В исследованиях минимальная эффективная доза составила 12,5 мг/кг/сут, а максимальная доза составила 250 мг/кг (диапазон 100-250 мг/кг) без каких-либо побочных эффектов»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«При стойкой гипераммониемии возможно назначение как бензоата натрия в монотерапии, так и в комбинации с карглумовой кислотой»
Раздел 3.1.3
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано пациентам с ММА при прогредиентном течении патологического процесса в печени и почках рассмотреть возможность трансплантации печени и […]»
Раздел 3.2 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Лечение
«показания для трансплантации печени или комбинированной трансплантации печени и почек в настоящее время не определены, однако, наиболее часто в […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«В то же время ММА является наиболее частым показанием к трансплантации печени в детском возрасте среди врожденных метаболических болезней»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Трансплантация печени была признана методом заместительной ферментной терапии»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Комбинированная трансплантация печени и почек, как правило, выполняется при прогрессирующем нарушении почечных функций и формировании хронической почечной недостаточности»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано пациентам с ММА во время подготовки к хирургическим вмешательствам, проведения анестезиологических пособий и в случаях, когда […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«инфузионная терапия в случаях, требующих удлинения периода голодания, растворами декстрозы и растворами, влияющими на водно-электролитный баланс, […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендована гастростомия лапароскопическим доступом/гастростомия эндоскопическим доступом/гастростомия чрескожным доступом/гастростомия открытым […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Комментарий: по мере необходимости проводится замена гастростомической трубки, закрытие гастростомы, уход за назогастральным зондом»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано пациентам с ММА рассмотреть вопрос о необходимости проведения перитонеального диализа или гемодиализа при отсутствии быстрой […]»
Раздел 3.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«перитонеальный диализ или гемодиализ проводятся с целью более эффективного выведения токсичных метаболитов»
Раздел 3.3
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Метилмалоновая ацидемия (ацидурия)» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«• Рекомендовано пациентам с ММА проведение реабилитационных мероприятий, направленных на социальную адаптацию, поддержание и развитие когнитивных и […]»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендовано пациентам с ММА проведение психологической поддержки и обучения родителей правилам организации помощи и диетотерапии в межприступный […]»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Реабилитация
«С 01.01.2023 в Российской Федерации проводится расширенный неонатальный скрининг с целью ранней диагностики ряда наследственных заболеваний, в том […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендована консультация врача-генетика семьям с отягощенным анамнезом по ММА с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей […]»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«учитывая аутосомно-рецессивный тип наследования ММА, для каждой беременности риск рождения ребенка с ММА составляет 25%»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«С целью проведения пренатальной и преимплантационной диагностики супружеской паре предварительно необходимо пройти обследование на гетерозиготное […]»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Пренатальная диагностика проводится молекулярно-генетическими методами путем исследования ДНК, выделенной из биоптата ворсин хориона и/или клеток […]»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано с целью профилактики развития метаболических кризов информирование родителей (или законных представителей) пациента с ММА о характере […]»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано пациентам с ММА проводить профилактическую вакцинацию в соответствии с национальным календарем профилактических прививок с целью […]»
Раздел 5.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«вакцинацию необходимо проводить в том числе против гриппа и ротавирусной инфекции, при необходимости — и другими вакцинами, с соблюдением возрастных […]»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Вакцинацию целесообразно проводить под контролем специалистов, имеющих опыт работы с пациентами с метаболическими болезнями»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«В поствакцинальном периоде следует пристально наблюдать за привитыми с повторным измерением температуры тела, что необходимо для незамедлительного […]»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано в процессе комплексного лечения пациентов с ММА осуществлять контроль показателей общего (клинического) анализа крови развернутого, […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«общий (клинический) анализ крови развернутый контролируется не реже 1 раза в год»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Уровни метионина, треонина, валина, изолейцина в крови в результате лечения должны быть приближены к референсным возрастным значениям»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Особенно важно обеспечивать нормальный сывороточный уровень аминокислот с разветвленной углеродной цепью»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Так, недостаточное потребление белка и дефицит изолейцина являются причиной развития тяжелого акродерматита и служат основанием для дополнительного […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Содержание глицина в крови может быть умеренно повышенным»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано пациентам с подтвержденным диагнозом ММА в процессе комплексного лечения проводить определение почечной экскреции метилмалоновой, […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Кратность проведения анализов зависит от состояния пациента»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Количественное определение уровня аминокислот в крови (комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови, комплексное […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано пациентам с подтвержденным диагнозом ММА определение уровня общего кальция, ионизированного кальция, неорганического фосфора в крови, […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано пациентам с подтвержденным диагнозом ММА определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови, исследование уровня фолиевой […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано пациентам с подтвержденным диагнозом ММА определение активности липазы в сыворотке крови, определение активности панкреатической […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«исследование проводится не реже 1 раза в 6 месяцев»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано пациентам с подтвержденным диагнозом ММА исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня мочевины в крови, исследование […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«клиренс креатинина (скорость клубочковой фильтрации) следует рассчитывать по формуле на основе сывороточного креатинина и переменной роста по […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«При достижении 3-4 стадии хронической болезни почек дальнейшее лечение пациента должно обсуждаться с привлечением врача-детского хирурга (со […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано для оценки эффективности длительного лечения пациентов с подтвержденным диагнозом ММА использовать референсные показатели содержания […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано пациентам с подтвержденным диагнозом ММА осуществлять контроль нутритивного статуса с коррекцией питания в зависимости от состояния […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«контроль фактического питания (химического состава рациона) для предупреждения развития дефицитных состояний проводят у детей в реанимационном […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано регистрация электрокардиограммы, проведение эхокардиографии всем пациентам с подтвержденным диагнозом ММА ежегодно, при необходимости […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано пациентам с подтвержденным диагнозом ММА проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек (ультразвуковое […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии головного мозга пациентам с подтвержденным диагнозом ММА с целью оценки состояния […]»
Раздел 5.2 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано пациентам с подтвержденным диагнозом ММА проведение электроэнцефалографии (при диагностике и далее при наличии судорожного синдрома) […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендовано пациентам с подтвержденным диагнозом ММА и подозрением на снижение слуха/при снижении слуха исследования слуха (проведение […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный и повторный пациентам с подтвержденным диагнозом ММА, при наличии подозрений […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«при необходимости возможно проведение офтальмоскопии, визометрии, рефрактометрии, периметрии компьютерной, офтальмотонометрии, исследования […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендована прием (осмотр, консультация) врача-генетика первичный и повторный пациентам с подтвержденным диагнозом ММА с целью назначения и […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«• Рекомендован мультидисциплинарный подход к наблюдению и лечению пациентов с подтвержденным диагнозом ММА специалистами разных профилей с целью […]»
Раздел 5.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«пациенты наблюдаются, в том числе после выписки из стационара, врачом-педиатром, врачом-терапевтом, семейным врачом, врачом-генетиком, […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Родители должны быть обучены правилам организации терапии в межприступный период и в период угрозы метаболического криза»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«У ребенка при себе всегда должна находиться памятка с указанием неотложных мероприятий в период начинающегося метаболического криза (Приложение А3.8)»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Организация оказания медицинской помощи При оказании медицинской помощи пациентам с ММА необходимо использовать мультидисциплинарный подход, что […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Пациентам с ММА, в зависимости от необходимости, может быть оказана медицинская помощь любого вида, условия, формы, предусмотренных законодательством Российской Федерации»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Ведение пациентов с ММА предпочтительно проводить в специализированных центрах»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Следует, при возможности, использовать стационарозамещающие технологии»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Необходимо предусмотреть наблюдение и госпитализацию пациентов в многопрофильное ЛПУ»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1. проведение диагностики и лечения, требующие продолжительного (дневное или […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«2. необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Показания для неотложной/экстренной госпитализации в медицинскую организацию: 1. острые угрожающие для жизни и развития осложнений состояния, […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Показания к выписке пациента из медицинской организации: 1»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения при завершение диагностических мероприятий»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса, отсутствие необходимости в продолжительном медицинском […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Выполнен план обследования и лечения пациента, даны рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию или учреждение социального обеспечения»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Принципы организации медицинской помощи пациентам с ММА Постановка диагноза ММА ставит много вопросов перед родственниками пациента и перед […]»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Многочисленные проблемы, возникающие при обнаружении и развитии заболевания, требуют организации процесса оказания медицинской помощи при участии […]»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Данные принципы должны соблюдаться на любом этапе оказания медицинской помощи, как в момент постановки диагноза, так и на любом этапе наблюдения пациента»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи и прогноз
«1) Пациент и его представители должны получать полную информацию о заболевании, его течении, патогенезе, прогнозах, осложнениях и методах возможной терапии»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи и прогноз
«2) Диагноз ММА подразумевает возможность оказания первичной, специализированной и паллиативной помощи на всех этапах заболевания»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи и прогноз
«3) При постановке диагноза ММА, рекомендуется направить семью к специалистам, имеющему опыт работы с пациентами с ММА, обладающим современной […]»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи и прогноз
«В случае удаленности консультацию возможно проводить с применением телемедицинских технологий 4) Также важным является информирование семей о […]»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи и прогноз
«5) К наблюдению за пациентом с ММА должна быть привлечена мультидисциплинарная команда специалистов в составе: врача-педиатра, врача-терапевта, […]»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Другие специалисты должны привлекаться по мере возникновения специфических проблем»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Комментарии: в круг обязанностей врача-генетика входит обследование и постановка диагноза, информирование семьи о заболевании, составление плана […]»
Раздел 6.2
В разборе:Организация помощи и прогноз
«Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Прогноз состояния и уровня психического развития […]»
Раздел 7
В разборе:Организация помощи и прогноз
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Метилмалоновая ацидемия (ацидурия)» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение В. Информация для пациента Что такое метилмалоновая ацидемия/ацидурия?»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Метилмалоновая ацидурия (ацидемия) — группа наследственных нарушений обмена метилмалоновой кислоты или кобаламина (витамина В12)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Известно 7 форм ММА, все они связаны с нарушениями работы ферментов, которые необходимы для правильного метаболизма аминокислот: метионина, треонина, валина, изолейцина»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Частота ранней, тяжелой формы ММА составляет в среднем 1:50 000 живых новорожденных»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«ММА может проявляться в разном возрасте — от младенчества до детского»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При этом заболевании накапливаются токсичные вещества, которые оказывают воздействие на клетки нервной системы, поджелудочной железы и сердечной мышцы»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«У ребенка может наблюдаться симптомы, напоминающие отравление (интоксикацию) — частые срыгивания, рвота, отказ от еды, мышечная слабость, вялость, […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Наиболее опасными для жизни состояниями, ведущими при отсутствии лечения, к необратимым последствиям вплоть до летального исхода, являются «метаболические кризы»»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В эти периоды повышается концентрация органических кислот в крови, аммония, изменяется кислотно-щелочное состояние крови, нарушается энергетический обмен»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Кризы обычно провоцируются такими факторами, как вирусные и бактериальные инфекции, стрессовые ситуации, травмы и, хирургические вмешательства, […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Неотложное лечение очень важно, так как существует высокий риск неврологических осложнений»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Все формы ММА наследуются по аутосомно-рецессивному типу»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Это значит, что болезнь проявляется только в том случае, если оба родителя являются носителями болезни и, хотя сами они не болеют, передают ребенку два пораженных гена»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Большинство семей, где есть ребенок с этим заболеванием, не сталкивались раньше с подобной проблемой»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Риск повторного рождения больного ребенка в семье, где уже есть больные дети, составляет 25% на каждую беременность»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Патогенные изменения в одном из 7 разных генов могут приводить к этому заболеванию»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Крайне важно установить генетическую форму болезни, поскольку от этого зависит и тактика терапии, и прогноз»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Братья и сестры больного ребенка, могут быть больными, даже если у них на момент диагностики членов семьи не было симптомов»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В данном случае необходимо провести диагностику, чтобы как можно раньше начать терапию и избежать осложнений»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Что касается других членов семьи, то им важно сообщить, что они могут быть носителями»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Это значит, что и у них есть риск рождения ребенка с данным заболеванием»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Все семьи с ММА должны обязательно пройти медико-генетическое консультирование и получить полную информацию от врача-генетика о риске повторного […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В России медико-генетические консультации работают в каждом регионе»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«С целью проведения пренатальной и преимплантационной диагностики супружеской паре предварительно необходимо пройти обследование на носительство […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Как устанавливается диагноз метилмалоновой ацидурии?»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«На основании клинических симптомов врач может заподозрить диагноз и отправить пациента на лабораторное обследование»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Методом тандемной масс-спектрометрии в крови определяют уровень таких соединений как карнитин, ацилкарнитины и аминокислоты, с помощью метода газовой […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При ММА наблюдается повышение пропионилкарнитина (С3), низкое содержание свободного карнитина (С0), повышение соотношения С3/С0 и С3/С2 в крови, в […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При некоторых формах ММА также наблюдается повышение уровня гомоцистеина в крови»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Пациентам с выявленными биохимическими изменениями, характерными для ММА, для подтверждения диагноза проводят молекулярно-генетическое исследование с […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Обычно для этого применяют исследование с помощью таргетных генетических панелей»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Основными методами лечения ММА является диетотерапия и назначение специальных лекарственных препаратов, которые позволяют снизить влияние токсичных […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Диетотерапия заключается в ограничении поступления белка и тех аминокислот, метаболизм которых нарушен»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Созданы специализированные лечебные смеси для питания детей разного возраста»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Врач-генетик и врач-диетолог помогут рассчитать диету, правильно вводить прикорм и научат основным правилам диетотерапии»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Крайне важно соблюдать все рекомендации врачей, чтобы максимально избежать развития метаболических кризов»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Следует временно прекратить потребление белка (на 24-48 часов)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Полностью отменить белок невозможно, так как организм нуждается в поступлении белка и, если его будет поступать недостаточно, активируются процессы катаболизма»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Дома при первых признаках заболевания, особенно когда у ребенка снижен аппетит (например, при простуде, гриппоподобных симптомах, вирусных инфекциях, […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Полный текст клинических рекомендаций (ID 387) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Союз педиатров России; Ассоциация медицинских генетиков.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.