О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации по повреждению мениска коленного сустава: механизм и факторы риска, классификации (Metcalf, зоны кровоснабжения, Stoller), диагностика (тесты, рентгенография, МРТ, УЗИ), показания к консервативному и хирургическому лечению, шов и резекция мениска, антибиотикопрофилактика с дозами, профилактика ВТЭО, этапы реабилитации
- О чём документ
- диагноз по жалобам, анамнезу, тестам (блокады, Байкова, Мак-Маррея, Ланда, Турнера) и визуализации — рентгенография в двух проекциях, МРТ, УЗИ; консервативно — при стабильных и дегенеративных разрывах, старше 80 лет, артрозе 3–4 ст.; операция — при блокаде сустава и неэффективности 6 недель лечения; шов мениска при свежем продольном разрыве 1–2 см в красной или красно-белой зоне, резекция — в бело-белой; после шва иммобилизация до 3 недель и разгрузка 4–6 недель
- Кого касается
- взрослые | дети. Врачи: врач-травматолог-ортопед, врач-хирург, врач физической и реабилитационной медицины. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: S83.2, M23.0, M23.2.
- Кто разработал
- Ассоциация травматологов-ортопедов России. паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 862. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 20| Код | Название по КР |
|---|---|
| S83.2 | Разрыв мениска свежий |
| M23.0 | Кистозный мениск |
| M23.2 | Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы |
Определение
Оригиналцит. 1- Повреждение мениска — состояние, при котором нарушается целостность хрящеподобной структуры между суставными поверхностями коленного сустава КР 1.1
Патогенез и причины
Оригиналцит. 2–11- Разрыв возникает при непрямой или комбинированной травме с ротацией голени кнаружи (для внутреннего мениска) или кнутри (для наружного) КР 1.2
- Другие механизмы: резкое чрезмерное разгибание из согнутого положения, отведение и приведение голени; реже — прямая травма (удар коленом о край ступеньки, удар движущимся предметом) КР 1.2
- Повторные ушибы приводят к хронической травматизации (менископатия, кистозные изменения) и затем к разрыву после приседания или резкого поворота при фиксированной стопе КР 1.2
- У лиц старше 40 лет риск разрыва значительно повышен: из-за снижения эластичности и прочности межклеточного матрикса хрящевая ткань мениска дегенерирует, и при дегенеративных или кистозных изменениях он разрывается при нескольких обычных движениях КР 1.2–КР 1.2
- Дегенеративные и кистозные изменения возникают и в молодом возрасте при хронической микротравме, у людей, много ходящих или работающих стоя КР 1.2
- Факторы риска: избыточный вес, мышечный дисбаланс, несостоятельность соединительной ткани (генетические особенности), предшествующие повреждения крестообразных и боковых связок КР 1.2–КР 1.2
- Возможен спонтанный разрыв без видимой причины, обычно у людей с анатомическими особенностями строения или дегенеративными (кистозными) изменениями мениска КР 1.2–КР 1.2
Эпидемиология
Оригиналцит. 12–19- Разрывы мениска — одна из наиболее частых внутрисуставных травм, преимущественно у молодых трудоспособных, активно занимающихся спортом; наиболее травмоопасны футбол, регби, баскетбол КР 1.3–КР 1.3
- Мужчины повреждают мениск чаще: соотношение мужчин и женщин от 2,5:1 до 4:1 КР 1.3–КР 1.3
- Чаще страдает задний рог; изолированное повреждение тела — 15–20 %, переднего рога — около 9 % КР 1.3
- Разрывы бывают со смещением оторванной части и без него; разрывы внутреннего мениска встречаются в 4–7 раз чаще наружного — он плотнее связан с капсулой и сильнее нагружается при сгибании голени КР 1.3–КР 1.3
- Дегенеративные разрывы чаще у лиц старше 60 лет, преимущественно у мужчин, много стоящих на ногах и поднимающихся по лестнице КР 1.3
Кодирование и классификация
Оригиналцит. 20–22- МКБ-10: S83.2 — свежий разрыв мениска; M23.0 — кистозный мениск; M23.2 — поражение мениска в результате старого разрыва или травмы; M23.3 — другие поражения мениска КР 1.4
- По плоскости разрыва (R. Metcalf, 1988): вертикальный продольный («ручка лейки»), вертикальный радиальный, косой (лоскутный), дегенеративный, горизонтальный (полный и неполный, лоскутный), другие (дискоидный мениск, киста мениска), комбинированный (сложный) КР 1.5
- По кровоснабжению: разрыв в «красно-красной», «красно-белой» или «бело-белой» зоне; по локализации — задний рог, тело, передний рог; по типу — нестабильный (разорванная часть смещается в суставную щель) и стабильный (без смещения) КР 1.5
- Разрывы корня мениска делят по морфологии на типы; тип 1 — частичный стабильный разрыв, тип 2 — полный радиальный разрыв в пределах 9 мм от места прикрепления корня КР 1.5
Клиническая картина
Оригиналцит. 23–29- Боль различного характера и интенсивности, локальная болезненность при пальпации в проекции внутренней и наружной суставной щели КР 1.6
- Резкое ограничение движений, особенно разгибания голени; боль в заднем отделе сустава при глубоком сгибании; гемартроз или выпот КР 1.6
- Ущемление повреждённого мениска даёт щелчки, хруст и блокаду сустава, чаще кратковременную и легко устранимую КР 1.6
- Боль провоцируют ходьба, спуск и подъём по лестнице, бег, глубокие приседания; в остром периоде походка щадящая КР 1.6–КР 1.6
- При застарелых разрывах — атрофия мышц бедра и слабость четырёхглавой мышцы из-за ограничения нагрузки; в анамнезе — травма КР 1.6–КР 1.6
Диагностика
Оригиналцит. 30–62- Диагноз «повреждение мениска» устанавливают по жалобам (боль, ограничение движений, припухлость, блокада), анамнезу (прямая или непрямая травма), физикальным данным и тестам, инструментальным методам (рентгенография, МРТ, УЗИ) КР 2–КР 2
Жалобы и анамнез
- Всем пациентам обращают внимание на боль, ограничение движений в коленном суставе, припухлость и факт травмы в анамнезе (C, 5) КР 2.1
Физикальное обследование
- Осматривают походку, оба коленных сустава (выпот, асимметрия), кожные покровы, пальпируют суставную щель, оценивают боль при глубоком сгибании, отсутствие полного разгибания и положение надколенника — нестабильность надколенника может имитировать симптомы повреждения мениска КР 2.2
- Всем пациентам проводят тесты; наиболее информативны симптомы блокады, Байкова, Мак-Маррея, локальной болезненности в проекции повреждённого мениска, Ланда, Турнера (C, 5) КР 2.2
- Симптом Байкова — появление и усиление боли при пальпации переднего рога и одновременном разгибании голени из согнутого положения КР 2.2
- Симптом Ланда («ладони») — сгибательная контрактура: у лежащего пациента колено слегка согнуто, и под него можно подложить ладонь КР 2.2
- Симптом Турнера — гипер- или гипестезия кожи по внутренней поверхности колена и верхней трети голени (при повреждении внутреннего мениска) КР 2.2
- Симптом Чаклина (портняжный) — на фоне гипотрофии медиальной широчайшей мышцы бедра чётко контурируется портняжная мышца при поднимании выпрямленной ноги КР 2.2
- Симптом Перельмана — боль и неустойчивость сустава при спуске по лестнице КР 2.2
- Симптом Мак-Маррея — при максимальном сгибании колена одной рукой пальпируют задневнутреннюю часть суставной линии, другой выполняют ротацию голени КР 2.2
Лабораторные исследования
- Для постановки диагноза лабораторные исследования ценности не имеют КР 2.3
- При планируемом оперативном лечении выполняют общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови по системе AB0 и резус-фактора, исследование на маркёры гепатитов и другие обязательные предоперационные тесты (A, 3) КР 2.3–КР 2.3
Инструментальные исследования
- Рентгенография коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой) всем пациентам — обязательный метод с высокой диагностической ценностью, оценивает вовлечённость костных структур (C, 5) КР 2.4, КР 2.4
- МРТ всем пациентам для оценки состояния менисков (C, 5) КР 2.4; она выявляет 70–89 % повреждений, особенно в острых случаях, когда анамнез и осмотр неубедительны КР 2.4–КР 2.4
- МРТ характеризует разрыв (положение, форму, длину, глубину), оценивает целостность передней крестообразной связки; частый признак — расщепление мениска или дефект ткани КР 2.4–КР 2.4
- По Stoller выделяют четыре степени: 0 — норма; I — очаговый сигнал повышенной интенсивности в толще, не достигающий поверхности; II — линейный сигнал в толще, не достигающий поверхности; III — сигнал, достигающий поверхности КР 2.4
- Истинным разрывом считают только III степень; выделяют IIIa (разрыв доходит до одного края суставной поверхности) и IIIb КР 2.4–КР 2.4
- В сагиттальной плоскости мениск в норме имеет форму бабочки; любая другая форма может быть признаком разрыва КР 2.4–КР 2.4
- УЗИ коленного сустава всем пациентам; эффективность диагностики 80–90 % (C, 5) КР 2.4; метод выбора на первоначальном этапе КР 2.4
- Признаки разрыва: утрата однородности из-за ан- или гипоэхогенного дефекта ткани и деформация мениска КР 2.4
- Толщина дегенерации 1,3 мм и более — значимый порог для заключения о разрыве; УЗИ позволяет отличить разрыв от дегенеративных изменений КР 2.4–КР 2.4
- УЗИ имеет ограничения при визуализации внутрисуставных структур, но диагностические возможности достаточны КР 2.4
- Иные методы диагностики не применяются КР 2.5
Лечение
Оригиналцит. 63–120Консервативное лечение
- Консервативно лечат при стойких противопоказаниях к операции (множественные сопутствующие заболевания), возрасте старше 80 лет, деформирующем артрозе 3–4 ст., дегенеративных повреждениях; при стабильных разрывах без смещения или без выраженной симптоматики, не мешающих образу жизни; при отсутствии повреждения связок (C, 5) КР 3.1
- Программа: ограничение физических нагрузок и разгрузка сустава костылями; физиотерапия (ультразвук, локальная криотерапия, электростимуляция мышц бедра, магнитотерапия); НПВС — для снижения боли и отёка, восстановления движений КР 3.1
- При дегенеративных разрывах консервативное лечение так же эффективно, как артроскопическая частичная менискэктомия КР 3.1
Хирургическое лечение
- Показание — острая или стойкая блокада сустава, затрудняющая ходьбу и профессиональную или спортивную деятельность, при неэффективности консервативного лечения в течение 6 недель; выполняют артроскопическое устранение блокады, шов или моделирующую менискэктомию (C, 5) КР 3.2
- Активная хирургическая тактика — при клинико-рентгенологических признаках развивающегося гонартроза (C, 5) КР 3.2
- Эндоскопическая менискэктомия или шов — у молодых, активно занимающихся спортом, для устранения боли и более раннего начала реабилитации (C, 5) КР 3.2
- Артроскопия малотравматична, позволяет осмотреть практически все отделы, в том числе задние «слепые» зоны, и экономно удалить только оторванную гипермобильную часть с минимальным нарушением контактной площади КР 3.2
- Вариант вмешательства — по выбору врача (C, 5) КР 3.2: артроскопическая резекция (частичная; сохраняет функцию мениска, показана при разрывах в бессосудистой бело-белой зоне) либо артроскопический шов (при повреждении в красной зоне, свежем разрыве, молодом возрасте)
- Чаще применяют резекцию, но растёт популярность шва как более щадящей операции; шов выполняют при всех возможных случаях, особенно у молодых, но показания ограничены кровоснабжением КР 3.2–КР 3.2
- Идеальное показание к шву — свежий продольный разрыв длиной 1–2 см в красной или красно-белой зоне; недостатки — не всегда гарантирует результат и отсутствие рецидива, нужна разгрузка сустава 4–6 недель КР 3.2–КР 3.2
- При повреждении корня операция выбора — сшивание, а не частичное удаление; варианты: стандартный шов, стабилизация корня in situ, рефиксация костного фрагмента при отрывном переломе большеберцовой кости КР 3.2–КР 3.2
- Основные варианты швов: фиксация к кости шовной пуговицей через костные каналы большеберцовой кости; техника «бок в бок» (прокол наружной части мениска в 5 мм от зоны разрыва, затем внутренней части вниз и проведение нижнего конца шва вверх с завязыванием узла — анатомическое восстановление); «весь шов внутри» (прошивание корня нерассасывающейся нитью матрасным швом, нити выводят из канала большеберцовой кости и завязывают над металлической пуговицей); «изнутри наружу» — технически простая, надёжная фиксация и низкий риск повреждения хряща КР 3.2–КР 3.2
- При экструзии мениска, чаще из-за разрыва корня или паракапсулярного разрыва заднего рога, выполняют восстановление; при экструзии из-за деформирующего артроза — частичную резекцию экструдированной части КР 3.2–КР 3.2
- Показания к артроскопической менискэктомии: повреждения на фоне дегенеративных изменений, нестабильные повреждения в белой зоне КР 3.2
- Цель операции — устранение блокады и боли и уменьшение травматизации внутрисуставного хряща (C, 5) КР 3.2–КР 3.2
- Положение: на спине с коленями, согнутыми под углом 90°; бедро жёстко фиксируют в подставке, что создаёт медиальную точку опоры для вальгусных и варусных нагрузок КР 3.2–КР 3.2
- Стандартные доступы: латеральный выполняют узким скальпелем под 45° к фронтальной плоскости в треугольнике, ограниченном латеральным краем собственной связки надколенника (1 см от него), латеральным мыщелком бедра и плато большеберцовой кости (1 см над ним); медиальный — аналогично, под визуальным контролем артроскопа, введённого с латеральной стороны; через него вводят ручной и электроинструментарий КР 3.2–КР 3.2
- Диагностическая артроскопия по порядку: верхние отделы и пателлофеморальное сочленение при разогнутом колене; медиальный отдел при разогнутом и согнутом колене с вальгусным отклонением голени и расширением медиальной щели; межмыщелковое пространство при сгибании до 90°; латеральный отдел при сгибании с варусным отклонением; для точности — сгибательно-разгибательные и ротационные движения КР 3.2–КР 3.2
- Резекция — наиболее частое артроскопическое вмешательство: удаляют нестабильные разорванные участки; методики — по частям, единым блоком, комбинация; объём — настолько малый, насколько возможно, и настолько большой, насколько необходимо КР 3.2–КР 3.2
- Шов состоит из двух этапов: освежение зоны разрыва и восстановление разрыва; техники — снаружи внутрь, изнутри наружу, «всё внутри»; возможны шовный материал и фиксаторы (горизонтальный шов, одиночный вертикальный, двойной вертикальный); допустима комбинация резекции и шва КР 3.2–КР 3.2
- Раны ушивают послойно наглухо, накладывают асептическую повязку; после шва иммобилизация, ходьба на костылях без нагрузки 4–6 недель КР 3.2–КР 3.2
Обезболивание
- Мультимодальная анальгезия при болях — метод выбора, при отсутствии противопоказаний (C, 5) КР 3.3.1; базис — комбинация НПВП и парацетамола, при средней и высокой интенсивности добавляют адъюванты, опиоиды (при необходимости), регионарную анальгезию; схема определяется травматичностью вмешательства КР 3.3.1–КР 3.3.1
- НПВП группы M01A всем пациентам с болью при отсутствии противопоказаний (A, 2) КР 3.3.1; после артроскопической менискэктомии необходимость в наркотических анальгетиках практически отпала, но в первые сутки возможна умеренная боль, а асептическое воспаление требует купирования; осторожность при патологии ЖКТ КР 3.3.1–КР 3.3.1
Антибиотикопрофилактика
- При шве мениска проводят хирургическую антибиотикопрофилактику однократным предоперационным введением (C, 5) КР 3.3.2–КР 3.3.2
- Цель — создать бактерицидные концентрации препарата в тканях; для «чистых» ран без имплантов не требуется; показана при условно-чистых и контаминированных ранах и при «чистых» с установкой имплантов и металлоконструкций; при «грязных» ранах проводят антибиотикотерапию КР 3.3.2–КР 3.3.2
- Основные препараты — цефалоспорины I и II поколения (цефазолин, цефуроксим); при непереносимости бета-лактамов — ванкомицин или линкозамиды (#клиндамицин) (C, 5) КР 3.3.2–КР 3.3.2
- Цефалоспорины вводят внутривенно за 30–60 минут до разреза; при непереносимости бета-лактамов — ванкомицин с фторхинолоном (ципрофлоксацин, #левофлоксацин) с началом инфузии за 2 часа до разреза (длительность не менее 60 минут) либо #клиндамицин; при значимых факторах риска MRS — ванкомицин; обычно достаточно одной предоперационной дозы КР 3.3.2–КР 3.3.2
- Разовые дозы у взрослых: цефазолин 2 г (при массе ≥120 кг — 3 г), цефуроксим 1,5 г, #клиндамицин 900 мг, ванкомицин 15 мг/кг медленной инфузией, ципрофлоксацин 400 мг, #левофлоксацин 500 мг КР 3.3.2
- У детей по фактической массе: цефазолин 30 мг/кг, цефуроксим 50 мг/кг, #клиндамицин 10 мг/кг, ванкомицин 15 мг/кг; фторхинолоны в период формирования костно-суставной системы противопоказаны (риск артропатии) КР 3.3.2
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
- Оценка риска ВТЭО всем направляемым на операцию с учётом индивидуальных факторов и риска вмешательства; рутинная профилактика без дополнительных факторов риска не нужна (C, 5) КР 3.3.3
- Пациенты с повреждением мениска относятся к низкому риску и в большинстве случаев антикоагулянты не нужны; риск оценивают по шкале Каприни (Приложение Г1) КР 3.3.3–КР 3.3.3
- Немедикаментозно — эластическая и (или) перемежающаяся пневматическая компрессия нижних конечностей; при дополнительных факторах риска — механические методы КР 3.3.3–КР 3.3.3
- Медикаментозно: эноксапарин натрия 40 мг подкожно через 12 часов после операции, далее раз в сутки, обычно 7–10 дней, при сохранении риска дольше; либо парнапарин 0,4 мл (4250 анти-Ха МЕ) подкожно за 12 часов до и после операции, затем раз в сутки не менее 10 дней; либо надропарин 0,4 мл (3800 анти-Ха МЕ) через 12 часов после операции и раз в сутки до 3-го дня, с 4-го дня 0,6 мл (5700 анти-Ха МЕ) при массе тела 70 кг и более КР 3.3.3–КР 3.3.3
Диетотерапия
Реабилитация
Оригиналцит. 121–142- Протоколы реабилитации описаны отдельными авторами без доказательности по частоте осложнений, срокам восстановления и возвращению к спорту; протокол должен быть индивидуальным по характеру разрыва и методу лечения; основной принцип — ранние движения в облегчённых условиях и дозированная осевая нагрузка КР 4–КР 4
- Консервативное лечение, период иммобилизации: домашняя программа по составленной врачом ФРМ/ЛФК; накладывают гипсовую повязку или ортез в положении разгибания; назначают возвышенное положение конечности, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, активные движения в голеностопном и тазобедренном суставах, ходьбу на костылях; длительность до 6 недель КР 4, КР 4–КР 4
- Постиммобилизационный период, амбулаторно (C, 5) КР 4: после снятия иммобилизации — облегчённые динамические упражнения, лечение положением, упражнения в воде для сгибания и разгибания; пассивная механотерапия, массаж для кровообращения и тонуса; при достижении сгибания 90° — динамические упражнения с сопротивлением и отягощением, статические, активная механотерапия, велотренажёр, тренировка проприорецепции на баланс-системах с биологической обратной связью; в сочетании с физиотерапией (криотерапия, электроаналгезия, ультразвук) КР 4–КР 4
- После операции, ранний период, амбулаторно или в дневном стационаре (C, 4) КР 4: после менискэктомии иммобилизация не нужна; после шва — жёсткий ортез до 3 недель; пребывание в стационаре в среднем 1–2 дня КР 4–КР 4
- В день операции — возвышенное положение и локальная криотерапия холодовыми пакетами 48 часов; с первого дня изометрические упражнения мышц бедра; на амбулаторном этапе после резекции — облегчённые движения, лечение положением, активные движения и пассивная механотерапия до угла не более 90°; по показаниям криотерапия, магнитотерапия, прессотерапия; обучение ходьбе на костылях КР 4–КР 4
- Дозированная нагрузка после менискэктомии разрешается на 4–5 сутки; после шва амбулаторная реабилитация начинается через 3 недели после снятия жёсткого ортеза, который меняют на шарнирный (снимается для процедур), ходьба с частичной нагрузкой и опорой на костыли КР 4–КР 4
- Поздний послеоперационный период (C, 4) КР 4: единого протокола нет, но реабилитация улучшает функциональные исходы и ускоряет восстановление; после резекции с 5–6 дня и после шва с 4 недели — активные упражнения с отягощением и сопротивлением, статические упражнения для мышц бедра, механотерапия, велотренажёр, проприоцепция, баланс-системы, тренировка ходьбы; аппаратный лимфодренаж, массаж, электростимуляция КР 4–КР 4
- Полная нагрузка после менискэктомии — через 10–12 дней; после шва — 4 недели ходьба на костылях без нагрузки, с 5 недели дозированная, полная через 6 недель; ранняя дозированная нагрузка безопасна и эффективна КР 4–КР 4
- К спортивным занятиям — только под контролем врача, не ранее чем через 3–4 недели после резекции и 7–8 недель после шва; отдельные авторы не рекомендуют ранее 4–6 месяцев КР 4–КР 4
Профилактика и диспансерное наблюдение
Оригиналцит. 143- Своевременная диагностика и лечение; профилактика заключается в профилактике бытового и спортивного травматизма и своевременном обращении к врачу (C, 5) КР 5
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 144–148- Рекомендации применяются в травматологии и ортопедии, медицинской реабилитации, организации здравоохранения; цель — повышение качества помощи и стандартизация алгоритмов КР 6–КР 6
- Показания к плановой госпитализации — неэффективность консервативного лечения и показания к хирургическому лечению; к выписке — завершение курса лечения и отсутствие осложнений операции КР 6–КР 6
- Алгоритм: диагностика (осмотр, УЗИ, МРТ, рентгенография) → резекция (лоскутный разрыв, разрывы на фоне дегенерации, в «некровоснабжаемой» зоне) или шов (свежий, паракапсулярный разрыв, в «кровоснабжаемой» зоне) → восстановительное лечение (ЛФК, физиотерапия, массаж) → наблюдение КР, прил. Б
Информация для пациента
Оригиналцит. 149–158- Повреждение мениска — разрыв одного или обоих менисков; основная жалоба — боль; диагноз ставят по МРТ, УЗИ, рентгенографии и осмотру врача; консервативное лечение малоэффективно, а при блокаде сустава неизбежна операция — резекция части мениска или шов КР, прил. В–КР, прил. В
- После операции — возвышенное положение ноги и холод на сустав; анальгетики по выраженности боли; профилактика инфекции — внутривенный антибиотик за 30 минут до разреза КР, прил. В–КР, прил. В
- С первых дней после резекции — ЛФК на разработку движений, после шва — изометрические упражнения; физиотерапия (магнитотерапия, ультразвук, криотерапия, электростимуляция, 10–14 процедур) целесообразна через 2 недели КР, прил. В–КР, прил. В
- После шва иммобилизация в функциональном ортезе до 3 недель в положении полного разгибания, с 4 недели объём движений увеличивают до 20–30°, общий срок иммобилизации до 8 недель с увеличением угла сгибания на 10–15° в день; ходьба на костылях с частичной нагрузкой с 5 недели после шва и с 4 дня после резекции КР, прил. В–КР, прил. В
- Нетрудоспособность в среднем 1–2,5 месяца; к спорту можно вернуться под контролем врача не ранее чем через 1–4 месяца после операции КР, прил. В–КР, прил. В
Шкала риска ВТЭО по Каприни
Оригиналцит. 159–162- Шкала индивидуальной оценки риска послеоперационных ВТЭО; 1 балл — возраст 41–60 лет, отёк нижних конечностей, варикозные вены, ИМТ более 25 кг/м², малое хирургическое вмешательство, сепсис давностью до месяца, тяжёлое заболевание лёгких, приём гормональных контрацептивов или заместительная терапия, беременность и послеродовый период до месяца КР, прил. Г–КР, прил. Г
- Интерпретация: умеренный риск — 2 балла; высокий — 3–4 балла; очень высокий — 5 баллов и более КР, прил. Г–КР, прил. Г
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 163–169КР содержат 7 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Назначена рентгенография коленного сустава и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) и/или ультразвуковое исследование коленного сустава КР, критерии качества
- Назначены нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) КР, критерии качества
- Назначена амбулаторная реабилитация при консервативном лечении повреждения менисков коленного сустава. КР, критерии качества
- Выполнена рентгенография коленного сустава и/или магнитно-резонансная томография коленного сустава и/или ультразвуковое исследование коленного сустава (при отсутствии вып […] КР, критерии качества
- Выполнено лечение нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопок […] КР, критерии качества
- Выполнена артроскопическая менискэктомия коленного сустава или артроскопический шов мениска КР, критерии качества
- Выполнена стационарная реабилитация по программе раннего постоперационного периода при оперативном лечении при повреждении менисков коленного сустава. КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Повреждение мениска коленного сустава». МКБ-10: S83.2, M23.0, M23.2. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые | дети.
- Разработчики
- Ассоциация травматологов-ортопедов России
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 862. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 862). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Повреждение мениска коленного сустава» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Повреждение мениска – это патологическое состояние, при котором нарушается целостность хрящеподобной структуры, расположенной между суставными поверхностями коленного сустава»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для внутреннего мениска), кнутри (для наружного мениска)»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Кроме того, повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже - при воздействии прямой травмы (удар коленным суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом)»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия, кистозные изменения мениска) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота при фиксированной стопе)»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Возрастные особенности также играют роль в возникновении этого состояния»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«На фоне дегенеративных или кистозных изменениях мениск может легко разорваться при нескольких обычных движениях»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Дегенеративные и кистозные изменения мениска могут развиться и в молодом возрасте в результате хронической микротравмы, а также у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Кроме травмы, существуют факторы риска, которые могут способствовать разрыву мениска»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«К ним относятся избыточный вес, мышечный дисбаланс, несостоятельность соединительной ткани (генетические особенности) и предшествующие повреждения структур коленного сустава (например, крестообразных или боковых связок)»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«В некоторых случаях, может произойти спонтанный разрыв мениска (без видимой причины или травмы)»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Обычно спонтанный разрыв происходит у людей с анатомическими особенностями строения или дегенеративными (кистозными) изменениями мениска»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез и причины
«Разрывы мениска коленного сустава являются одной из наиболее частых внутрисуставных травм»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Наиболее травмоопасными видами спорта для повреждения менисков являются: футбол, регби, баскетбол»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«По данным статистики, мужчины подвержены разрыву мениска чаще, чем женщины»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Соотношение разрывов менисков у мужчин и женщин, по данным литературы, колеблется от 2,5:1 до 4:1»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Чаще повреждается задний рог мениска, реже наблюдается изолированное повреждение тела мениска (15-20%) и еще реже травмируется передний рог (9%, по И. А. Витюгову)»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Внутренний мениск более уязвим, так как тесно крепится к капсуле сустава и несет большую нагрузку при сгибании голени в коленном суставе»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Дегенеративные разрывы менисков чаще встречаются у лиц старше 60 лет, преимущественно у мужчин, чья работа связана с долгим пребыванием на ногах, с подъёмом по лестнице»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем S83.2 Разрыв мениска свежий M23.0 Кистозный мениск M23.2 Поражение мениска в результате старого разрыва или травмы M23.3 Другие поражения мениска»
Раздел 1.4
«По плоскости разрыва (R.Metcalf, 1988): вертикальный продольный разрыв (по типу «ручка лейки»); вертикальный радиальный; косой (лоскутный); дегенеративный; горизонтальный (полный и неполный, лоскутный); другие повреждения (дискоидный мениск, киста мениска); комбинированный (сложный разрыв)»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«По отношению плоскости разрыва к его кровоснабжению: разрыв в «красно-красной» зоне; разрыв в «красно-белой» зоне; разрыв в «бело-белой» зоне По локализации: задний рог мениска; тело мениска; передний рог мениска По типу разрыва: нестабильный (разорванный мениска смещается в суставную щель) стабильный (нет смещения) […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Пациенты жалуются на боль различного характера и интенсивности, и локальную болезненность при пальпации в проекции внутренней и наружной суставной щели»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Характерны резкое ограничение движений в коленном суставе, особенно разгибания голени, боль в заднем отделе коленного сустава при глубоком сгибании, наличие гемартроза или выпота в суставе»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Ущемление поврежденного мениска между суставными поверхностями может сопровождаться щелчками, хрустом и вызывать блокаду сустава, которая чаще бывает кратковременной и легко устранимой»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Боль в коленном суставе может провоцироваться ходьбой, спуском или подъёмом по лестнице, бегом или глубокими приседаниями»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Изменения походки при травме мениска, особенно в остром периоде, носят характер антологической походки»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Наличие атрофии мышц бедра или слабость четырёхглавой мышцы (при застарелых разрывах мениска), в следствии ограничения нагрузки на больную конечность»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Повреждение мениска коленного сустава» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Критерии установления диагноза/состояния: диагноз «повреждение мениска» устанавливается на основании: 1) жалоб (боль, ограничение движений в суставе, припухлость сустава, блокада сустава)»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется обратить внимание на следующие жалобы пациентов: боль, ограничение движений в коленном суставе, припухлость сустава, наличие факта травмы в анамнезе с целью успешной диагностики»
Раздел 2.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Физикальное обследование При физикальном осмотре необходимо обратить внимание на походку пациента, осмотреть оба коленных сустава и оценить наличие выпота или асимметрии коленного сустава, обратить внимание на целостность и состояние кожных покровов, болезненность при пальпации суставной щели, боль в заднем отделе сустава при глубоком […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется в диагностических целях у всех пациентов проводить следующие тесты: наиболее информативны симптомы «блокады», Байкова, Мак-Маррея, локальной пальпаторной болезненности в проекции поврежденного мениска, Ланда, Турнера»
Раздел 2.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Симптом Байкова – появление и усиление боли при пальпации в области переднего рога мениска и одновременном разгибании голени из согнутого положения»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Симптом Ланда (симптом ладони) – наличие сгибательной контрактуры, у лежащего на кушетке пациента коленный сустав несколько согнут и под него можно подвести ладонь»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Симптом Турнера – гипер-или гипостезия кожи по внутренней поверхности коленного сустава и верхней трети голени (при повреждении внутреннего мениска), обусловленная раздражением поднадколенниковой ветви подкожного нерва»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Симптом Чаклина (портняжный симптом) – на фоне гипотрофии медиальной широчайшей мышцы бедра четко контурируется портняжная мышца во время поднимания разогнутой в коленном суставе конечности»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Симптом Перельмана – боль и неустойчивость коленного сустава при спуске по лестнице»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Симптом МакМаррея – при максимальном сгибании коленного сустава одной рукой пальпируется задневнутренняя часть суставной линии, в то время как другая рука приводит и максимально ротирует голень кнаружи, после чего производят медленное разгибание голени – в момент, когда внутренний мыщелок бедренной кости проходит над поврежденным […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Лабораторные диагностические исследования Лабораторные диагностические исследования для постановки или уточнения диагноза «Повреждение мениска коленного сустава» не имеют ценности»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Всем пациентам, которым поставлен повреждение мениска коленного сустава, в случае планируемого оперативного лечения, рекомендуется выполнение следующих лабораторных исследований с диагностической целью: общий (клинический) анализ крови; общий (клинический) анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический; определение […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется у всех пациентов в диагностических целях проведение рентгенографии коленного сустава в двух проекциях (прямой и боковой)»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«является обязательным методом исследования, имеет высокую диагностическую ценность, позволяет оценить степень вовлеченности костных структур (исключить наличие перелома), наличие признаков деформирующего артроза (уменьшение ширины суставной щели, остеофиты, кисты субхондральной кости, склероз), определить расположение надколенника»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется у всех пациентов проведение магнитно-резонансной томографии для оценки состояния и повреждений менисков»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«В настоящее время один из основных методов диагностики при патологии коленного сустава»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Этот неинвазивный метод позволяет выявить более 70 -89% случаев повреждений менисков, особенно в острых случаях, когда данные анамнеза и физикального обследования неубедительны»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«С помощью МРТ можно охарактеризовать разрыв мениска (местоположение, форму, длину и глубину), оценить целостность передней крестообразной связки и других связок коленного сустава, оценить хрящ и субхондральную кость, определить наличие кисты мениска, оценить разгибательный аппарат (связку надколенника, сухожилие четырехглавой мышцы) и […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Наиболее частым признаком разрыва мениска является расщепление мениска в проекции тени мениска или дефект ткани мениска в месте его нормального расположения с наличием такового в нетипичном месте»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«По МРТ выделяют четыре степени изменений мениска (классификация по Stoller): Степень 0 — это нормальный мениск Степень I — это появление в толще мениска очагового сигнала повышенной интенсивности (не достигающего поверхности мениска). Степень II — появление в толще мениска линейного сигнала повышенной интенсивности (не достигающего […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Возможно выделение III a степени, когда разрыв распространяется до одного края суставной поверхности мениска, и III b степени, когда разрыв распространяется до обоих краев мениска»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется у всех пациентов в диагностических целях ультразвуковое исследование коленного сустава - эффективность диагностики составляет 80-90%»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«у пациентов с подозрением на повреждение менисков коленного сустава методом выбора на первоначальном этапе диагностического поиска является ультразвуковое исследование»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Ультразвуковыми признаками разрыва менисков являются утрата однородности, обусловленная наличием ан-или гипоэхогенного дефекта ткани и деформация контура мениска с нарушением четкости дифференциации границы мениска с суставным хрящом»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Техника ультрасонографического измерения толщины дегенеративно-дистрофического участка мениска улучшает эффективность диагностики разрывов менисков»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«УЗИ позволяет четко выявить наличие повреждения, дифференцировать разрывы и дегенеративные изменения этих структур»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«И хотя УЗИ имеет некоторые ограничения, ухудшающие визуализацию внутрисуставных структур, диагностические возможности данного метода достаточно высоки»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Повреждение мениска коленного сустава» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«• Рекомендуется консервативное лечение в случае наличия у пациента стойких противопоказаний к хирургическому лечению (множественные сопутствующие заболевания), возраст пациента старше 80 лет, деформирующий артроз 3-4 ст., дегенеративные повреждения менисков; разрывы, не приводящие к смещению мениска (стабильные разрывы) или не имеющие […]»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«консервативное лечение может включать ограничение активных физических нагрузок, включая разгрузку сустава с помощью костылей, прохождение курсов физиотерапевтического лечения (воздействие ультразвуком при заболеваниях суставов), криотерапия локальная, электростимуляция мышц бедра и магнитотерапия), которое способствует снижению боли, […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Консервативное лечение у пациентов с дегенеративными разрывами мениска, столь же эффективно, как артроскопическая частичная менискэктомия, купирует болевой синдром и улучшает функцию коленного сустава»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется хирургическое лечение (артроскопическое устранение блокады, шов/моделирующая менискэктомия поврежденного мениска) при наличии острой или стойкой блокады коленного сустава, затрудняющей нормальное передвижение пациента и выполнение им профессиональной (спортивной) деятельности для устранения блокады и болевого синдрома, в […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется с целью наилучшего результата активная хирургическая тактика в случаях появления клинико-рентгенологических признаков развивающегося гонартроза»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется эндоскопическая менискэктомия или шов мениска у лиц молодого возраста, активно занимающихся спортом с целью устранения болевого синдрома и более раннего начала реабилитации»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«артроскопическая менискэктомия обладает рядом преимуществ перед открытой, так как, являясь малотравматичной методикой, дает возможность осмотра и манипуляций практически во всех отделах коленного сустава, в особенности, в задних, относящихся ранее к «слепым» зонам, кроме того, артроскопическая менискэктомия предоставляет возможность […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется для наилучшего клинического результата один из видов оперативного вмешательства на выбор лечащего врача: 1) артроскопическая резекция мениска; во время вмешательства выполняется парциальная (частичная) резекция поврежденной части мениска. Частичная менискэктомия помогает сохранить функцию мениска и показана при разрывах в […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«в настоящее время наиболее часто применяется резекция мениска, но все больше набирает популярность операция шов мениска, так ка является более физиологичной, поскольку позволяет полностью сохранить мениск, и снизить риск развития гонартроза»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«В виду анатомических особенностей и кровоснабжения менисков - показания к выполнению шва мениска ограничены»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Идеальным показанием для выполнения шва мениска является свежий продольный разрыв длиной 1-2 см, расположенный в красной зоне или красно-белой зоне»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«К минусам выполнения шва мениска, следует отнести то, что данный метод не всегда гарантирует хороший результат и отсутствие рецидива, а также необходимость разгрузки сустава в течении 4-6 недель после выполнения шва мениска»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Операцией выбора при повреждении корня мениска считается сшивание, а не частичное удаление мениска»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• реконструкции мениска за счет рефиксации (повторной фиксации на том же месте) костного фрагмента (в случае отрывного перелома большеберцовой кости)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Для восстановления мениска в области повреждённого корня могут быть использованы разные техники операций»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Технически простая техника, которая обеспечивает надежную фиксацию и низкий риск повреждения суставного хряща»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«При экструзии (смещении) мениска, причиной которого чаще всего является разрыв корня мениска или паракапсулярный разрыв заднего рога мениска, необходимо выполнить восстановление разрыва мениска и его централизацию с помощью любой техники наложения швов на поврежденных мениск»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Хирургические методы лечения экструзии мениска продолжают развиваться и представляют собой области будущих исследований»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Показаниями к артроскопической менискэктомии являются повреждения на фоне дегенеративных изменений мениска, нестабильные повреждения в белой зоне, несопоставимое смещение внутреннего края мениска при разрывах по типу ручки-лейки, лоскутные разрывы и лоскуты при косых разрывах, повторяющиеся блокады сустава, неэффективность консервативного лечения»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• При выполнении оперативного вмешательства у всех пациентов рекомендуется руководствоваться принципами, отраженными в комментарии ниже с целью устранения болевого синдрома и блокады коленного сустава»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) Комментарии: целью оперативного вмешательства является устранение блокады и болевого синдрома и уменьшение травматизации внутрисуставного хряща»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Больной укладывается на операционном столе в положении лежа на спине с согнутыми ногами в коленных суставах под углом 90 градусов»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Это обеспечивает медиальную точку опоры, что позволяет создавать в суставе вальгусные и варусные нагрузки»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Последний доступ используется для введения хирургического ручного и электроинструментария»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Первым этапом выполняется диагностическая артроскопия в классической последовательности: осмотр верхних отделов сустава и пателло-феморального сочленения при разогнутом колене; ревизия медиального отдела при разогнутом и согнутом колене с вальгусным отклонением голени и расширением медиальной суставной щели; обзор медиального, а […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Для повышения точности диагностики обследование должно сопровождаться дополнительными манипуляциями: сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени, пальпацией суставной щели и боковыми смещениями надколенника снаружи, ощупыванием внутрисуставных элементов артроскопическим зондом»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Вторым этапом являются артроскопические хирургические вмешательства на поврежденных элементах коленного сустава»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Важно удаление настолько малой площади мениска, насколько возможно, и настолько большой, насколько необходимо»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Ходьба с помощью костылей без нагрузки на оперированную конечность в течение 4-6 недель»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется применять мультимодальную анальгезию у пациентов с повреждениями менисков коленного сустава, предъявляющим жалобы на боль в области поврежденного коленного сустава, при отсутствии противопоказаний, с целью обезболивания»
Раздел 3.3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«под мультимодальной анальгезией понимают совместное использование различных анальгетиков и технологий обезболивания в сочетании с нефармакологическими методами послеоперационного обезболивания у взрослых и детей»
Раздел 3.3.1
В разборе:Лечение
«Выбор той или иной схемы ММА анальгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства»
Раздел 3.3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) из группы M01A «нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты» у всех пациентов с повреждением менисков коленного сустава, предъявляющим жалобы на боль в области поврежденного коленного сустава, при отсутствии противопоказаний, с целью обезболивания»
Раздел 3.3.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«НПВП являются эффективными препаратами для послеоперационного обезболивания»
Раздел 3.3.1
В разборе:Лечение
«Рекомендуемые анальгетические препараты приведены в Приложениях А3.1, А3.2»
Раздел 3.3.1
В разборе:Лечение
«Хирургическая антибиотикопрофилактика • При хирургическом лечении пациентов с повреждениями менисков в случае выполнения шва мениска рекомендуется проводить хирургическую антибиотикопрофилактику (ХАП) инфекции области хирургического вмешательства однократным предоперационным введением антибактериального препарата с целью снижения риска […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5)»
Раздел 3.3.2
В разборе:Лечение
«В соответствии с международными клиническими руководствами по профилактике инфекций области хирургического вмешательства задачей ХАП является создание бактерицидных концентраций антибактериального препарата в тканях, подвергающихся микробной контаминации во время операции для профилактики инфекций области хирургического вмешательства»
Раздел 3.3.2
В разборе:Лечение
«При инфицированных («грязных») ранах ХАП не показана, проводится антибиотикотерапия»
Раздел 3.3.2
В разборе:Лечение
«• У пациентов со швом мениска рекомендуется использовать в качестве основных препаратов с целью хирургической антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств в травматологии и ортопедии цефалоспорины I и II поколения (цефазолин, цефуроксим), в качестве альтернативы при непереносимости бета-лактамных антибиотиков – […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5)»
Раздел 3.3.2
В разборе:Лечение
«Для пациентов с неотягощенным аллергоанамнезом и без значимых факторов риска носительства метициллин-резистентных стафилококков для профилактики ХАП используются цефалоспорины I и II поколения (цефазолин, цефуроксим), которые вводятся внутривенно в интервале от 30 до 60 минут до разреза кожи»
Раздел 3.3.2
В разборе:Лечение
«В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной предоперационной дозы антибиотика»
Раздел 3.3.2
В разборе:Лечение
«Разовые дозы основных антибактериальных препаратов для ХАП при оперативных вмешательствах в травматологии и ортопедии у взрослых: цефазолин 2 г (при весе пациента ≥120 кг — 3 г), цефуроксим 1,5 г, #клиндамицин 900 мг, ванкомицин по 15 мг/кг в виде медленной в/в инфузии, ципрофлоксацин 400 мг, #левофлоксацин 500 мг»
Раздел 3.3.2
В разборе:Лечение
«Разовые дозы для детей следует рассчитывать по фактическому весу: цефазолин 30 мг/кг, цефуроксим 50 мг/кг, #клиндамицин 10 мг/кг, ванкомицин 15 мг/кг, применение фторхинолонов (АТХ: J01MA) в период формирования костно-суставной системы противопоказано в связи с риском развития артропатии»
Раздел 3.3.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется проводить оценку риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) с целью их профилактики всем пациентам с повреждениями менисков, направляемым на оперативное лечение, исходя из индивидуальных факторов риска развития тромбоза глубоких вен (ТГВ) и уровня риска планируемой операции. Рутинное применение тромбопрофилактики […]»
Раздел 3.3.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Пациенты с повреждениями мениска относятся к группе низкого риска развития ВТЭО и в большинстве случаев, не нуждаются в проведении антикоагулянтной терапии»
Раздел 3.3.3
В разборе:Лечение
«Для оценки риска развития ВТЭО перед операцией целесообразно использовать шкалы балльной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini) (Приложение Г1)»
Раздел 3.3.3
В разборе:Лечение
«К немедикаментозным средствам профилактики ВТЭО можно отнести: эластическую и/или перемежающуюся последовательную пневматическую компрессию нижних конечностей̆; раннюю мобилизацию и активизацию пациента; лечебную физкультуру»
Раздел 3.3.3
В разборе:Лечение
«Всем пациентам при наличии дополнительных факторов риска развития тромбоза рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [], а также рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, при отсутствии высокого риска кровотечения до восстановления двигательной активности»
Раздел 3.3.3
В разборе:Лечение
«Медикаментозная профилактика ВТЭО включает применение эноксапарина натрия 40 мг подкожно через 12 часов после операции, далее один раз в день»
Раздел 3.3.3
В разборе:Лечение
«Обычная длительность фармакопрофилактики 7-10 дней, далее при условии сохраняющегося риска тромбоза; либо парнапарина натрия 0,4 мл (4250 анти-Ха МЕ) подкожно за 12 часов до и после операции, затем 1 раз в сутки в течение послеоперационного периода, не менее 10 дней; либо надропарина кальция 0,4 мл (3800 анти-Ха МЕ) подкожно через 12 […]»
Раздел 3.3.3
В разборе:Лечение
«Диетотерапия На момент создания клинических рекомендаций специфическая диетотерапия не разработана»
Раздел 3.4
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется общая восстановительная диета для всех пациентов, с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов, за исключением пациентов, имеющих заболевания терапевтического профиля, требующие соответствующей коррекции диеты (сахарный диабет и иные)»
Раздел 3.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Повреждение мениска коленного сустава» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«В настоящее время в литературе представлены протоколы реабилитации при повреждении менисков коленного сустава, предлагаемые отдельными авторами без доказательности их эффективности, ни с точки зрения частоты осложнений, ни по срокам восстановления и возвращения к занятиям спортом»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Необходимы дальнейшие высококачественные исследования для изучения эффективности различных концепций реабилитации»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«•Рекомендована при консервативном лечении повреждений мениска домашняя реабилитация по программе периода иммобилизации, которая составляется врачом физической и реабилитационной медицины (ФРМ) / врачом по лечебной физкультуре (ЛФК)»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«При консервативном лечении повреждений менисков накладывается гипсовая повязка или ортез, фиксирующие коленный сустав в положении разгибания»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Длительность периода определяется совместно с травматологом и составляет до 6 недель»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендована при консервативном лечении повреждений мениска амбулаторная реабилитация по программе постииммобилизационного периода с целью восстановления функции коленного сустава и опороспособности конечности»
Раздел 4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Реабилитация
«после снятия иммобилизации врач ФРМ/ЛФК составляет индивидуальную программу реабилитации в соответствии с имеющимися функциональными нарушениями»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Средства ЛФК назначаются в сочетании с физиотерапией: по показаниям локальная криотерапия локальная, электроаналгезия и ультразвуковая терапия для уменьшения отека, боли и эластичности капсульно-связочных структур с последующей электростимуляцией мышц бедра»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендована при оперативном лечении повреждений мениска (артроскопическая менискэктомия или шов мениска) амбулаторная (дневной стационар) реабилитация по программе раннего постоперационного периода с целью уменьшения боли и отека, улучшения функции коленного сустава и обучения ходьбе с дозированной нагрузкой на ногу»
Раздел 4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Реабилитация
«Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре после операции составляет 1-2 дня»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«После консультации врача ФРМ/ЛФК в день операции назначается индивидуальная программа реабилитации: лечение положением-возвышенное положение конечности, локальная криотерапия локальная холодовыми пакетами (48 часов после операции)»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Проводится обучение ходьбе с помощью опоры на костыли при болевом синдроме и отечности сустава»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Дозированная нагрузка на оперированную конечности после менискэктомии разрешается на 4-5 сутки»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«•Рекомендовано при оперативном лечении повреждений менисков амбулаторная реабилитация (дневной стационар) по программе позднего послеоперационного периода, с целью восстановления функции коленного сустава и опороспособности конечности»
Раздел 4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Реабилитация
«Единого протокола реабилитации нет, но доказано, что реабилитация улучшает функциональные исходы оперативного лечения и ускоряет сроки восстановления качества жизни пациента»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Для улучшения кровообращения и нормализации мышечного тонуса назначается аппаратный лимфодренаж, ручной и/или подводный массаж, электростимуляцию мышц бедра и ультразвуковая терапия»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Полная нагрузка на конечность после менискэктомии разрешается через 10-12 дней»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Доказано, что дозированная ранняя нагрузка на конечность безопасна и эффективна, а реабилитация в полном объеме улучшает клинические результаты»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«К спортивным занятиям рекомендуется приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 3-4 недели при резекции мениска и 7-8 недель после шва мениска»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Отдельные авторы не рекомендуют возвращение к спортивным занятиям ранее 4-6 месяцев»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«• Рекомендуется своевременная диагностика и лечение пациентов с повреждением мениска. Профилактика повреждений заключается в профилактике бытового и спортивного травматизма, своевременном обращении пациента к врачу»
Раздел 5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Организация медицинской помощи Клиническое применение рекомендаций: травматология и ортопедия, медицинская реабилитация, организация здравоохранения и общественное здоровье»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Цель клинических рекомендаций: клинические рекомендации разработаны с целью повышения качества оказания медицинской помощи, стандартизации алгоритмов диагностики и лечения пациентов с повреждениями менисков»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию: 1) неэффективность консервативного лечения»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Повреждение мениска коленного сустава» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Назначена рентгенография коленного сустава и/или магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) и/или ультразвуковое исследование коленного сустава»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Назначены нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Назначена амбулаторная реабилитация при консервативном лечении повреждения менисков коленного сустава»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена рентгенография коленного сустава и/или магнитно-резонансная томография коленного сустава и/или ультразвуковое исследование коленного сустава (при отсутствии выполнения на предыдущем этапе)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнено лечение нестероидными противовоспалительными и противоревматическими препаратами (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 5
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена артроскопическая менискэктомия коленного сустава или артроскопический шов мениска»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 6
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена стационарная реабилитация по программе раннего постоперационного периода при оперативном лечении при повреждении менисков коленного сустава»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 7
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение Б. Алгоритм действий врача
Клинические рекомендации «Повреждение мениска коленного сустава» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение Б. Алгоритмы действий врача Поступление пациента с повреждением мениска Диагностика: физикальное и инструментальное обследование: УЗИ, МРТ, рентгенография коленного сустава Повреждение внутреннего, наружного мениска или обоих менисков Резекция мениска (лоскутный разрыв, Шов мениска (свежий, паракапсулярный разрывы на фоне […]»
Приложение Б
В разборе:Организация медицинской помощи
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Повреждение мениска коленного сустава» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение В. Информация для пациента Повреждение мениска - такое патологическое состояние, при котором оказываются полностью повреждены (разорваны) один или оба мениска коленного сустава»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Во время оперативного вмешательства выполняется резекция части мениска, либо шов мениска»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В палате непосредственно после оперативного вмешательства необходимо придать возвышенное положение конечности, поместить холод на коленный сустав»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Для предупреждения инфекционных осложнений назначаются внутривенное введение антибактериальных средств широкого спектра действия за 30 минут до разреза»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«С первых дней после резекции мениска назначаются ЛФК на разработку движений в коленном суставе, после шва мениска – изометрические упражнения»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«ФТЛ, включающее магнитотерапию, ультразвук, криотерапию, электростимуляцию мышц конечности (10-14 процедур) целесообразно применять по истечении первых 2-х недель»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Иммобилизация в функциональном ортезе до 3-х недель в положении полного разгибания в случае выполнения шва мениска, с 4 недели объем движений в коленном суставе увеличивают до 20-30 градусов»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Разрешение ходить при помощи костылей с частичной нагрузкой на оперированную конечность с 5 недели после операции при шве мениска, после резекции с - 4 дня»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Длительность периода временной нетрудоспособности зависит от объема и сложности хирургического вмешательства»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«К спортивным занятиям можно приступить только под врачебным контролем и не ранее, чем через 1-4 месяцев после операции»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Приложение Г. Шкалы и классификации
Клинические рекомендации «Повреждение мениска коленного сустава» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Каприни (Caprini J.) Название на русском языке: Шкала индивидуальной оценки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений по Капринии Оригинальное название: Caprini Score for Venous Thromboembolism Источник: Лобастов К.В., Баринов В.Е., […]»
Приложение Г
В разборе:Шкала риска ВТЭО по Каприни
«Тип: шкала Назначение: оценка степени риска венозных тромбоэмболий Содержание (шаблон): 1 балл Возраст 41—60 лет Отек нижних конечностей Варикозные вены Индекс массы тела более 25 кг/м2 Малое хирургическое вмешательство Сепсис (давностью до 1 мес) Серьезное заболевание легких (в том числе пневмония давностью до 1 мес) Прием оральных […]»
Приложение Г
В разборе:Шкала риска ВТЭО по Каприни
Полный текст клинических рекомендаций (ID 862) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Ассоциация травматологов-ортопедов России.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.