О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
Клинические рекомендации (2024) по острой кишечной непроходимости опухолевой этиологии у взрослых — диагностика, неоперативная подготовка, критерии срочной операции, стентирование, декомпрессионные стомы, резекции с анастомозом и без него, паллиативное лечение при IV стадии, послеоперационное ведение и наблюдение.
- О чём документ
- Опухолевая обтурационная кишечная непроходимость — осложнение рака толстой кишки (15–20 % больных); метод диагностики — КТ с контрастом. Стабильных пациентов без перфорации готовят к операции 6–12 часов с контролем клиники каждые 6 часов; срочная операция — при стойком ацидозе и расширении купола слепой кишки более 10 см, при перфорации и перитоните — резекция без анастомоза. Альтернатива резекции — стент (слева, при опыте) или петлевая стома («мост к хирургии»), радикальная операция через 14–30 суток.
- Кого касается
- взрослые. Врачи: Онколог, Колопроктолог, Хирург, Ординатор. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: K56.6.
- Кто разработал
- Ассоциация колопроктологов России; Ассоциация онкологов России; Российское общество хирургов. паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 462. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 17| Код | Название по КР |
|---|---|
| K56.6 | другая и неуточнённая кишечная непроходимость |
Определение, патогенез и эпидемиология
Оригиналцит. 1–16- Опухолевая кишечная непроходимость — нарушение продвижения содержимого по кишке из-за механического препятствия — злокачественной или доброкачественной опухоли КР 1.1.
- Это обтурационная непроходимость; в большинстве случаев причина расположена в толстой кишке; реже — опухоли тонкой кишки и доброкачественные опухоли КР 1.2 КР 1.2.
- Обтурация возникает при перекрытии просвета первичной опухолью кишки или при сдавлении опухолью из соседних органов КР 1.2.
- Типично стёртое медленное начало (неполное перекрытие просвета); острое начало — при полной обтурации суженного участка опухолью или плотными каловыми массами КР 1.2 КР 1.2.
- Ранняя стадия — усиление перистальтики; затем — гипертонус симпатической системы, перерастяжение кишки, угнетение перфузии, подавление моторики и на поздних стадиях паралич КР 1.2 КР 1.2.
- Потери жидкости достигают 4 л и более в сутки (рвота, депонирование в кишке, стенке, брыжейке и брюшной полости), теряется калий и до 300 г белка в сутки КР 1.2 КР 1.2.
- Нарушение барьерной функции кишки ведёт к бактериальной транслокации, системной воспалительной реакции и абдоминальному сепсису КР 1.2 КР 1.2.
- Внутрибрюшная гипертензия (компартмент-синдром) нарушает кровоснабжение органов; лечение — ранняя хирургическая декомпрессия и рациональная инфузионная терапия КР 1.2 КР 1.2.
- Непроходимость осложняет колоректальный рак у 15–20 % больных, чаще старше 50 лет; число таких больных в России растёт КР 1.3 КР 1.3.
Кодирование и классификация
Оригиналцит. 17–26- МКБ-10: K56.6 — другая и неуточнённая кишечная непроходимость КР 1.4.
- Общепринятой классификации нет; рабочая группа предложила делить по степени компенсации (компенсированная — периодическая задержка стула и газов; субкомпенсированная — задержка стула и газов менее 3 суток, на обзорной рентгенограмме пневматоз и чаши Клойбера), но научных оснований для выбора тактики по ней недостаточно КР 1.5 КР 1.5.
- Шкала CROSS не предназначена для определения срока и вида лечения КР 1.5.
- Срочность операции определяют по стабильности пациента в соответствии с критериями сепсиса: органная дисфункция, вызванная непроходимостью или перфорацией КР 1.5 КР 1.5.
- Пациенты с сепсисом вследствие перфорации кишки на фоне непроходимости нуждаются в экстренной операции КР 1.5.
- Оценка органной дисфункции — шкалы SOFA и quick SOFA КР 1.5.
- Формулировка диагноза: «Рак сигмовидной кишки, осложнённый острой кишечной непроходимостью»; точная формулировка с TNM — после получения данных о морфологии и распространённости КР 1.5 КР 1.5.
Клиническая картина
Оригиналцит. 27, 33–38- Наиболее частые проявления: боль в животе, вздутие живота, отсутствие стула и газов КР 1.6.
- Начало чаще внезапное; вздутие живота и отсутствие отхождения газов — патогномоничные симптомы КР 2.1 КР 2.1.
- Боль непостоянна, схваткообразная; на 2–3-и сутки меняет характер на постоянную — плохой прогностический признак КР 2.1 КР 2.1.
- Рвота на ранних этапах может отсутствовать, затем становится многократной, не приносит облегчения, в позднем периоде — с видом и запахом кишечного содержимого КР 2.1 КР 2.1.
Диагностика
Оригиналцит. 28–32, 39–55- Диагноз основан на жалобах, осмотре (вздутие, схваткообразные боли, прекращение отхождения стула и газов, тошнота, рвота) и данных обзорной рентгенографии, УЗИ, КТ КР 2 КР 2.
- Этапы: исключить состояния, требующие немедленной операции (странгуляция, перфорация, перитонит); отличить механическую непроходимость от паралитической; определить уровень и причину КР 2.
- Приоритет — выявление перфорации, странгуляции и септического шока: задержка операции более чем на 6 часов при перфорации и септическом шоке связана со 100 % 60-дневной летальностью; у стабильных пациентов без перитонита роль времени до операции переоценивать не следует КР 2 КР 2.
- Осмотр: кожные покровы, индекс массы тела, термометрия, пульс, ЧДД, АД, аускультация, перкуссия, пальпация живота; всем — пальцевое ректальное исследование, женщинам — вагинальное КР 2.2 КР 2.2.
- Лабораторно: общий анализ крови (анемия, лейкоцитоз как маркер воспаления и транслокации), биохимия и электролиты (водно-электролитные нарушения, печёночно-почечная недостаточность) КР 2.3 КР 2.3.
- КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза — метод выбора при отсутствии противопоказаний (C/5): выявляет опухолевую природу, стадию, метастазы, свободный газ и пузырьки газа в периколической клетчатке КР 2.4 КР 2.4.
- Ограничения КТ — противопоказания к йодсодержащим контрастным средствам (непереносимость, повышение мочевины и креатинина) и невозможность транспортировки КР 2.4.
- Если КТ невозможна — УЗИ брюшной полости и малого таза и обзорная рентгенография живота (C/4) КР 2.4 КР 2.4.
- Если и по ним подозрение сохраняется, а КТ невозможна, — ирригоскопия водорастворимым высокоосмолярным контрастом (амидотризоат) для определения уровня препятствия (C/2); бариевая клизма не применяется, так как затрудняет последующую колоноскопию КР 2.4 КР 2.4.
- Колоноскопия с биопсией — гемодинамически стабильным при отсутствии высокого риска перфорации (C/5): оценивают диаметр стеноза и возможность стентирования, берут биопсию КР 2.4 КР 2.4.
- Подготовка кишки — очистительные клизмы; инсуфляция только CO2 КР 2.4 КР 2.4.
- Колоноскопия до операции не выполняется у нестабильных больных и при расширении купола слепой кишки более 10 см (риск перфорации); тогда её делают после операции для исключения опухолей в других отделах КР 2.4 КР 2.4.
Принципы лечения и неоперативная подготовка
Оригиналцит. 56–82, 108- Цель — ликвидировать непроходимость и создать условия для онкологического лечения; основной метод — операция, но объём, срочность и этапность зависят от оснащения, бригады, статуса пациента, распространённости опухоли и осложнений (перфорация, перитонит, абсцесс, сепсис) КР 2.5 КР 2.5.
- Неоперативное лечение — этап подготовки к операции, а не самостоятельный метод КР 3.1.
- Без признаков перфорации — начальное неоперативное лечение: коррекция водно-электролитных нарушений, анемии и нутритивного статуса, обеспечение квалифицированной бригады (C/5) КР 3.1 КР 3.1.
- Контроль лабораторных и инструментальных показателей каждые 6–12 часов, если нет признаков компрометации стенки кишки КР 3.1.
- Коррекция гиповолемии и водно-электролитных нарушений — всем (C/2); начинать со сбалансированных кристаллоидов; гиповолемия — основной фактор предотвратимой летальности КР 3.1 КР 3.1.
- Декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ через назогастральный/назоинтестинальный зонд — при гастростазе (C/5); особенно при опухолях правой половины с расширением проксимальных отделов; при левосторонней непроходимости и отсутствии застойного содержимого зонд не нужен КР 3.1 КР 3.1.
- Энтеральное питание прекращают (C/5) КР 3.1 КР 3.1.
- Оценка эффекта: клиническая каждые 6 часов, инструментальная (обзорная рентгенография или УЗИ) каждые 12 часов (C/5); признак улучшения — восстановление отхождения газов и стула КР 3.1 КР 3.1.
- Решение о продолжении консервативной терапии принимается каждые 6 часов КР 3.1.
- Критерии прекращения неоперативного лечения: интраабдоминальные осложнения (перфорация); лактат выше 2 ммоль/л; лейкоцитоз более 18×10⁹/л; температура выше 38,5 °C; рост креатинина более чем в 2 раза от исходного КР 3.1.
- Показания к срочной операции: расширение купола слепой кишки более 10 см и некорригируемый ацидоз (C/5) КР 3.1 КР 3.1 КР 3.3.2.
- Нестабильным пациентам с непроходимостью, перитонитом и септическим шоком операцию выполняют после интенсивной терапии и стабилизации (C/3) КР 3.1.
- Факторы риска летального исхода: гипотермия ниже 35 °C, метаболический ацидоз, коагулопатия; в интенсивной терапии нуждаются коморбидные и старше 70 лет КР 3.1 КР 3.1.
- Цели стабилизации: ЦВД 8–12 мм рт. ст., среднее АД выше 65 мм рт. ст., центральная венозная сатурация более 70 %; лечение — в отделении реанимации КР 3.1 КР 3.1.
- Антибактериальная терапия при перфорации и перитоните — как можно раньше (A/1); интраабдоминальные инфекции часто вызваны смесью аэробов и анаэробов; режимы: карбапенем в монотерапии либо метронидазол в сочетании с цефалоспорином III поколения или фторхинолоном КР 3.1 КР 3.1.
- Профилактика тромбоэмболий — препараты группы гепарина (предпочтительно низкомолекулярные) и компрессионный трикотаж (B/1); после обширных онкологических операций — НМГ не менее 4 недель; раннее прекращение постельного режима КР 3.1 КР 3.1.
Хирургическое лечение: общие положения
Оригиналцит. 83–86, 106, 107, 109–114- Цель — спасти жизнь и создать условия для скорейшего онкологически обоснованного лечения КР 3.3.
- Резекцию опухоли при непроходимости выполняют только когда это нужно для спасения жизни или когда риск этапного лечения превышает выгоду одноэтапного подхода КР 3.3.
- Два варианта: начальная декомпрессия (проксимальная стома, стент или колоректальный зонд) с последующей плановой резекцией, либо первичная резекция КР 3.3 КР 3.3.
- К первичным резекциям относятся операция типа Гартмана, правосторонняя гемиколэктомия с концевой илеостомой, субтотальная резекция, сегментарная резекция с анастомозом КР 3.3.
- При наличии колопроктолога/онколога и отсутствии перитонита допустимы как резекции, так и декомпрессионные операции КР 3.3.2.
- В неспециализированных стационарах рационально сформировать проксимальную стому и затем выполнить радикальную операцию в специализированном учреждении КР 3.3.2.
- Маркировка места стомы перед операцией (C/5): объяснение пациенту, по возможности консультация стомотерапевта; в экстренных ситуациях маркирует оперирующий хирург; разметка — в положении стоя, лёжа и сидя КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Антибиотикопрофилактика при отсутствии перфорации, перитонита, абсцесса (A/1): однократно перед операцией антибактериальный препарат широкого спектра (аминопенициллины, цефалоспорины II–IV поколения, карбапенемы, хинолоны); при длительности операции более 3 часов препарат вводят повторно КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Интраоперационная декомпрессия тонкой кишки — всем (C/5): устраняет компартмент-синдром, позволяет ушить рану без натяжения, снижает аспирационный риск; способ (назогастральный зонд с мануальной декомпрессией либо «открытая» декомпрессия) — индивидуально КР 3.3.2 КР 3.3.2.
Стентирование
Оригиналцит. 87–99- Эндоскопическое установление саморасширяющегося металлического непокрытого стента — основной малоинвазивный метод; даёт возможность избежать экстренной операции, подготовить пациента и выполнить плановую, в том числе лапароскопическую; иногда позволяет выполнить анастомоз без превентивной стомы КР 3.3.1 КР 3.3.1.
- Показание (B/2): опухоль левых отделов ободочной кишки без перфорации, перитонита, кровотечения и полной окклюзии просвета КР 3.3.1 КР 3.3.1.
- Техническая эффективность 80–100 %, клиническое улучшение у 73–89 % КР 3.3.1.
- Перфорация при стентировании — 12,8 % («скрытая» — 26,7 %); перфорация опухоли ухудшает прогноз КР 3.3.1 КР 3.3.1.
- При опыте не менее 40 процедур и радикальной операции в течение 14 дней выживаемость после стента и первичной резекции не различается, а несостоятельность анастомоза и частота стомы ниже КР 3.3.1.
- Радикальную операцию после ликвидации непроходимости выполняют в течение 14–30 суток, если не требуется неоадъювантная терапия (B/3); осложнения, связанные со стентом, чаще (48 %) возникали при операции позже 17 суток КР 3.3.1 КР 3.3.1.
- Не рекомендуется (B/2): стентирование на фоне терапии бевацизумабом (высокий риск перфорации опухоли) КР 3.3.1 КР 3.3.1.
- Не рекомендуется (C/4): стентирование при опухолях нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки (зубчатая линия — боль, кровотечение, тенезмы, недержание) КР 3.3.1 КР 3.3.1.
Колоректальный зонд
Оригиналцит. 100–105- Метод — трансанальное проведение декомпрессионного колоноскопического катетера через опухолевый канал под рентгеноскопическим контролем с промыванием проксимальных отделов КР 3.3.1 КР 3.3.1.
- Альтернатива стентированию при левосторонней опухоли без перфорации, перитонита, кровотечения и полной окклюзии (C/4); возможна при диаметре канала не менее 3 мм КР 3.3.1 КР 3.3.1.
- Техническая эффективность 80 %, клиническая 72,5 %, перфорация до 10 %; сведений об онкологической безопасности нет КР 3.3.1 КР 3.3.1.
Петлевая стома
Оригиналцит. 115–125- Петлевая илео- или колостома — альтернатива стентированию в стратегии «мост к хирургии» (B/2); показана при неэффективности лечения, отсутствии перитонита и как альтернатива стенту КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Преимущества: простота, надёжная декомпрессия, возможность тотальной колоноскопии (двуствольная колостома) — синхронная опухоль находится в 2,3–12,4 % случаев КР 3.3.2.
- Выбор илео- или колостомы — индивидуально; осложнения сопоставимы, при илеостоме выше риск дегидратации КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- После стомы постоянная стома остаётся у 9,4 % против 21,6 % после первичной резекции; первичный анастомоз возможен у 89,3 % против 49,2 % КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- При опухоли прямой кишки от первичной резекции по Гартману целесообразно отказаться: она затрудняет реабилитацию, а при опухоли средне- и нижнеампулярного отдела лишает возможности неоадъювантной химиолучевой терапии КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Пристеночная колостома (в том числе цекостома) не рекомендуется (C/4): не обеспечивает полного отключения пассажа; допустима только у критических больных, когда стент и петлевая стома невозможны (нестабильность, технические трудности) КР 3.3.2 КР 3.3.2.
Резекция толстой кишки
Оригиналцит. 126–148, 193, 194- Наиболее часто при раке левой половины — резекция с концевой колостомой (операция Гартмана); при правой половине — операции с анастомозом, а если анастомоз невозможен — одноствольная илеостома КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Плюс — нет риска несостоятельности анастомоза и удалена опухоль; минус — послеоперационная летальность 9 %, осложнения со стомой, только 35 % больных реконструируют КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Факторы риска летального исхода: возраст старше 70 лет, ASA III и выше, сердечно-сосудистая недостаточность, неврологические нарушения КР 3.3.2.
- Резекция возможна у стабильного пациента без перфорации и перитонита, при квалифицированной бригаде онколога/колопроктолога и после дообследования (C/1); необходимы условия для морфологического исследования КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Объём экстренной резекции без перфорации и перитонита — как при плановой, кроме решения об анастомозе; если операцию по онкологическим принципам выполнить нельзя — только декомпрессионная стома КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- При перфорации, перитоните, абсцедировании, диастатических разрывах, ишемии — резекция без анастомоза (C/4): операция Гартмана либо правосторонняя гемиколэктомия с одноствольной илеостомой КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Перфорация возникает либо в зоне опухоли (распад), либо как диастатический разрыв проксимальнее обструкции — второй вариант тяжелее КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Анастомоз при непроходимости — только после разрешения симптомов у стабильных пациентов без выраженных сопутствующих заболеваний, при квалифицированной бригаде (C/5) КР 3.3.2.
- Несостоятельность анастомоза при непроходимости 11,2–14,3 % (летальность до 17,1 %); чаще после субтотальной колэктомии (14 %), левосторонней гемиколэктомии (13 %), резекции поперечной ободочной (10,3 %) КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Факторы риска при анастомозе: возраст старше 70 лет; ASA > 3; гемоглобин < 75 г/л; СКФ < 45 мл/мин/1,73 м²; хроническая сердечная, дыхательная недостаточность; неврологический дефицит — при любом из них от анастомоза отказываются КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Осложнения послеоперационного периода могут задержать или отменить химиотерапию КР 3.3.2.
- Выбор между стомой, стентом и резекцией: стент и стома улучшают краткосрочные результаты при сопоставимой общей и безрецидивной выживаемости; стабильные пациенты могут получить преимущества от экстренной резекции, в том числе с первичным анастомозом, нестабильные — от декомпрессии (стома, стент, зонд) КР 3.3.2 КР 3.3.2.
- Летальность после экстренной резекции — от 2,9 % у моложе 70 лет до 32,2 % у пожилых высокого риска; у немощных пожилых свыше 30 % требует поиска альтернатив КР 3.3.2 КР 3.3.2.
```algorithm
- Пациент с подозрением на опухолевую непроходимость: осмотр, термометрия, SpO2, ЧДД, ЧСС, АД, ОАК, коагулограмма, КЩС, КТ (или УЗИ + рентгенография) КР, прил. Б
- Есть перфорация, перитонит, сепсис или нестабильность (метаболический ацидоз, гипотермия, коагулопатия, инотропная поддержка)? Да — интенсивная терапия не более 6 часов и операция: резекция без анастомоза или декомпрессионная стома КР, прил. Б КР, прил. Б
- Нет — стабильный пациент, ASA < 3, купол слепой кишки < 10 см: колоноскопия с биопсией КР, прил. Б
- Рак правой половины при наличии онколога/колопроктолога — резекция с анастомозом; рак левой половины — стент при опыте стентирования или петлевая стома как «мост к хирургии» КР, прил. Б
- Рак прямой кишки, нет онколога или колопроктолога, терапия бевацизумабом — стома как «мост к хирургии» либо паллиативное лечение КР, прил. Б
```
Паллиативное лечение при IV стадии
Оригиналцит. 149–160- Цель — продлить жизнь и улучшить её качество; варианты: системные кортикостероиды и стимуляторы моторики, зонд и парентеральное питание, стент, проксимальная стома, резекция КР 3.4 КР 3.4.
- Выживаемость низкая независимо от метода; непроходимость на фоне неизлечимого рака — предгерминальное событие, подход мультидисциплинарный с участием пациента в выборе КР 3.4 КР 3.4.
- При перфорации, странгуляции и перитоните — экстренная операция в минимальном объёме, предпочтительно проксимальная стома; при перфорации, ишемии и абсцессе — резекция КР 3.4 КР 3.4.
- При компенсированной непроходимости и диссеминации паллиативная резекция возможна по решению консилиума (улучшение качества жизни, условия для химиотерапии); убедительных данных о пользе нет КР 3.4 КР 3.4.
- Стент при короткой ожидаемой продолжительности жизни (B/2): технический успех 90–100 % (при одном препятствии), стационар короче, но чаще ранние осложнения и повторная непроходимость (20,7 % против 9 % после операции) КР 3.4 КР 3.4.
- Проксимальная колостома/илеостома — при невозможности стента, нескольких участках обструкции и при проводимой лекарственной терапии (C/4); при бевацизумабе стент не используют КР 3.4 КР 3.4.
Послеоперационное ведение и реабилитация
Оригиналцит. 161–170- Эпидуральная анестезия на основе местных анестетиков и опиоидов при лапаротомии (B/3): оптимальна в первые 72 часа, ускоряет восстановление кишечника; предпочтительна мультимодальная анальгезия с минимумом опиоидов (сонливость, парез кишки, тошнота) КР 4 КР 4.
- Раствор ропивакаина 0,2 % с фентанилом даёт обезболивание при минимальном риске моторного блока и гипотонии; при гипотензии от симпатической блокады без гиповолемии — вазопрессин и аналоги; эпидуральный катетер удаляют через 48–72 часа КР 4 КР 4.
- Нутритивная поддержка после выхода из наркоза (C/2): пероральное, в том числе зондовое дополнительное питание; при восстановлении перистальтики — обычное питание; энтеральные инфузии солевых и питательных смесей ускоряют восстановление ЖКТ КР 4 КР 4.
- Уретральный катетер удаляют после активизации, предпочтительно на 2-е сутки (C/2); при контроле тазовых функций — на 1–2-е сутки; при эпидуральной анальгезии срок может быть дольше КР 4 КР 4.
- Ранняя мобилизация (B/3): подъём с первых суток снижает осложнения и срок стационара; нужны обезболивание, удаление дренажей, разъяснение безопасности активности КР 4 КР 4.
Профилактика и диспансерное наблюдение
Оригиналцит. 171–177- Профилактика — ранняя диагностика рака толстой кишки КР 5.1.
- Все оперированные по поводу опухолевой непроходимости подлежат наблюдению онколога или колопроктолога (C/4); до 80 % рецидивов — в первые 3 года, до 95 % — в первые 5 лет КР 5.2 КР 5.2.
- Стадии II–III после радикальной операции (без остаточной опухоли): осмотр каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев до 5 лет КР 5.2.
- Колоноскопия — через 1 год после операции (через 1–3 месяца, если тотальная не выполнялась до операции); далее ежегодно до 3 лет, затем каждые 5 лет; при аденоматозном/ворсинчатом полипе или тяжёлой дисплазии — ежегодно; молодым (до 50 лет) — чаще КР 5.2 КР 5.2.
- КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза — каждые 6–12 месяцев до 5 лет при III стадии и при II стадии высокого риска рецидива КР 5.2.
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 178–190- Всех больных с подозрением на кишечную непроходимость срочно госпитализируют в хирургический стационар; диагностику проводят там же КР 6.1 КР 6.1.
- Отсрочка лечения снижает общую и безрецидивную выживаемость КР 6.1.
- Плановое оперативное, лекарственное лечение и лучевую терапию проводят в специализированных отделениях (онкологических, колопроктологических) КР 6.1.
- Информированное согласие обязательно (323-ФЗ): польза и риски, объём лечения, последствия отказа, альтернативы; по возможности получает оперирующий хирург КР 6.1 КР 6.1.
- Резекции опухоли при непроходимости выполняют в хирургическом, колопроктологическом или онкологическом отделении специалистом с опытом онкологических операций на толстой кишке (C/4) КР 6.1.
- В общехирургических стационарах несостоятельность анастомоза встречается вдвое чаще (21,3 % против 10,3 %); число исследованных лимфоузлов в 98,3 % не достигает 12; пятилетняя выживаемость при III стадии 28 % против 50 % в онкологических отделениях КР 6.1 КР 6.1.
- Выписка при неосложнённом течении — при улучшении состояния, восстановлении функции ЖКТ, купировании эндотоксикоза и нормализации красной крови КР 6.2 КР 6.2.
- После стента или петлевой стомы из неспециализированного отделения пациента переводят в онкологический или колопроктологический стационар; также переводят при разрешении непроходимости консервативно — во избежание рецидива КР 6.2 КР 6.2.
Факторы, ухудшающие исход, и критерии качества
Оригиналцит. 191, 192- Неблагоприятно влияют: перфорация кишки; нерадикальное удаление опухоли; неполное патоморфологическое описание препарата; отказ от адъювантной химиотерапии при показаниях КР 7.
- Критерии качества помощи: выполнено пальцевое ректальное исследование; оценка эффективности консервативной терапии каждые 6 часов; разметка места стомы до операции; ликвидирована непроходимость КР 7.
Информация для пациента
Оригиналцит. 195–200- До осмотра врача категорически нельзя ставить клизмы, принимать обезболивающие и слабительные, промывать желудок; при подозрении на непроходимость — срочно за помощью КР, прил. В КР, прил. В.
- Возможны варианты: удаление пораженного отдела, удаление опухоли со стомой, этапное лечение (сначала стома, затем опухоль), стент как первый этап КР, прил. В КР, прил. В.
- Для оценки стадии после операции — КТ, тотальная колоноскопия (через 1–3 месяца), онкомаркеры; при стоме — обучение уходу и изменение физической активности; возможна последующая реконструкция КР, прил. В КР, прил. В.
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 201–204КР содержат 4 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Выполнено пальцевое ректальное обследование КР, критерии качества
- Выполнена оценка эффективности проводимой консервативной терапии каждые 6 часов КР, критерии качества
- Выполнена разметка области выведения кишечной стомы перед хирургическим вмешательством по поводу ОКН КР, критерии качества
- Выполнена ликвидация кишечной непроходимости КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии». МКБ-10: K56.6. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые.
- Разработчики
- Ассоциация колопроктологов России; Ассоциация онкологов России; Российское общество хирургов
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 462. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 462). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Кишечная непроходимость опухолевого генеза - синдром, характеризующийся нарушением продвижения содержимого по […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии относится к обгурационной непроходимости и, в преобладающем числе […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«Значительно реже ОКН бывает вызвана злокачественными новообразованиями тонкой кишки и доброкачественными опухолями кишечника»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«Обтурация может возникнуть вследствие перекрытия просвета кишки как первичной опухолью кишечника, так и сдавлением […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«Наиболее характерно стертое, медленно прогрессирующее начало в виде нарушения транзита в связи с неполным перекрытием просвета кишки»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«Острое начало может быть обусловлено полной обтурацией суженного участка опухолью или плотными каловыми массами»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечник своими сокращениями как бы стремится […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«В дальнейшем, в результате гипертонуса симпатической нервной системы, перерасгяжения кишечника, резкого угнетения […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«Жидкость теряется с рвотными массами, депонируется в приводящем отделе кишечника, скапливается в отечной кишечной […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«Наряду с жидкостью и электролитами теряется значительное количество белков (до 300 г/сут) за счет голодания, рвоты, […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«Нарушение барьерной функции кишечной стенки приводят к транслокации бактерий в портальный кровоток, лимфу и перитонеальный экссудат»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«Эти процессы лежат в основе системной воспалительной реакции и абдоминального хирургического сепсиса, характерных для […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«В патогенезе кишечной непроходимости значительная роль отводится внутрибрюшной гипертензии - компаргмент-синдрому, […]»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«Основными принципами лечения компартмент-синдрома являются ранняя хирургическая декомпрессия и рациональная инфузионная терапия»
Раздел 1.2
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«Острая кишечная непроходимость является осложнением колоректального рака, которое возникает у 15-20% больных, может […]»
Раздел 1.3
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«В Российской Федерации ежегодно регистрируется рост числа пациентов с опухолевой острой кишеной непроходимостью»
Раздел 1.3
В разборе:Определение, патогенез и эпидемиология
«Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний! по Международной статистической […]»
Раздел 1.4
«На сегодняшний день общепринятой классификации опухолевой кишечной непроходимости нет»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Однако, научных доказательств обоснованности применения данной классификации для определения хирургической тактики у […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Предложенная японской исследовательской группой по безопасности толстокишечных стентов (ТЬе .Гарап Со1ошс 81еп18аГе1у […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Для определения срочности оперативного лечения необходима стратификация пациентов по стабильности в соответствии с […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«В качестве критериев сепсиса определена органная дисфункция, причиной которой может быть кишечная непроходимость или перфорация»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Пациенты с сепсисом вследствие перфорации кишечника на фоне кишечной непроходимости нуждаются в экстренном оперативном лечении»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Для оценки органной дисфункции рекомендуется применение шкал 8ециепйа1 Ог§ап РаПиге Аззеззтеп! (80РА) и цшск (быстрая) 80РА»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«"Рак восходящей ободочной кишки, осложненный острой кишечной непроходимостью." Более точная формулировка диагноза с […]»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Наиболее распространенными из них являются боль в животе, вздутие живота, отсутствие отхождения стула и газов»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Однако диагноз устанавливается на основании единообразных для всех сотояний данных : жалобы и данные клинического […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«При этом, диагностические мероприятия универсальны, вне зависимости от заболевания, и сводятся к следующим основным […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Выявление перфорации, странгуляции и септического шока является приоритетной задачей диагностического этапа у пациентов […]»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«При этом роль времени до операции у стабильных пациентов без перитонита не следует переоценивать»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Жалобы и анамнез Острая кишечная непроходимость чаще возникает внезапно, проявляется отсутствием отхождения газов и вздутием живота»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«Вздутие живота и отстутсвие отхожения газов являются патогномоничными симптомами ОКН»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«Боль в животе - непостоянный симптом при ОКН, может быть схваткообразной, с периодами усиления во время волны перистальтики»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«При прогрессировании заболевания перистальтическая активность кишечника уменьшается из-за чего боль, как правило, на […]»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«Рвота на ранних этапах ОКН может отсутствовать, позднее становится многократной, не приносящей облегчения»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«В позднем периоде рвотные массы приобретают вид и запах кишечного содержимого»
Раздел 2.1
В разборе:Клиническая картина
«Физикальное обследование При поступлении в стационар больного с подозрением на ОКН в первую очередь проводят […]»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Всем больным проводится пальцевое ректальное исследование, у женщин дополнительно выполняется вагинальное исследование»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Основой лабораторной диагностики при ОКН является выявление системных нарушений, требующих коррекции и проведения дополнительной терапии»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Биохимический анализ крови, определение электролитов в сыворотке крови позволяет выявить водно-электролитные […]»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Инструментальные диагностические исследования • Пациентам с подозрением на острую обгурационную кишечную непроходимость […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5) Комментарии: выполнение компьютерной […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Ограничениями для метода являются наличие у пациента противопоказаний к использованию рентгенконтрастных средств, […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Всем пациентам с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость при невозможности выполнения компьютерной […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарии: при отсутствии […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Всем пациентам с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость, определяемую по данным ультразвукового и […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Контрастная клизма с бария сульфатом не рекомендуется, так как затрудняет в дальнейшем визуализацию слизистой оболочки […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендуется гемодинамически стабильным пациентам с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость при […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«при колоноскопии оценивают диаметр опухолевого стеноза и возможность стентирования кишки, выполняется забор опухолевой […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«С целью подготовки кишки к осмотру предпочтительно использование очистительных клизм, выполнение которых в ряде случаев […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Проведение колоноскопии до операции не рекомендуется у нестабильных пациентов, а также при расширении купола слепой […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«В таком случае колоноскопия должна быть выполнена в послеоперационном периоде для исключения новообразований в […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«С целью уменьшения риска перфорации кишки предпочтительна инсуфляция с использованием СО2»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и […]»
Раздел 2.5
«Объем, срочность и этапность оперативного лечения зависят от технического обеспечения лечебного учреждения, подготовки […]»
Раздел 2.5
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Консервативная терапия Неоперативное лечение является этапом подготовки к операции и, в отличие от тонкокишечной […]»
Раздел 3.1
«• Пациентам с ОКН без признаков кишечной перфорации может быть рекомендовано начальное неоперативное лечение, целью […]»
Раздел 3.1
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: для достижения наилучших […]»
Раздел 3.1
«В качестве показания к немедленному оперативному лечению указывается стойкий ацидоз и дилятация купола слепой кишки […]»
Раздел 3.1
«При отсутствии признаков компрометации кишечной стенки лечение может быть продолжено до оптимальных условий с контролем […]»
Раздел 3.1
«Всем пациентам с ОКН следует проводить коррекцию гиповолемии и водно электролитных нарушений»
Раздел 3.1
«На начальном этапе коррекции гиповолемии следует отдавать предпочтение сбалансированным кристаллоидным растворам […]»
Раздел 3.1
«Больным с ОКН, демонстрирущим симптомы гастростаза рекомендуется обеспечивать декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ […]»
Раздел 3.1
«При левосторонней ОКН дилятация проксимальной части тонкой кишки и желудка встречается реже, в связи с чем, при […]»
Раздел 3.1
«Всем пациентам с ОКН рекомендовано прекращение энтерального питания»
Раздел 3.1
«Однако, энтерлъное питание невозможно в случае обструкции желудочно-кишечного тракта, перфорации или ишемии кишечной стенки»
Раздел 3.1
«Всем больным с ОКН рекомендуется проводить оценку эффективности проводимого лечения, клиническую - каждые 6 часов, […]»
Раздел 3.1
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: к наиболее важным […]»
Раздел 3.1
«В качестве критериев прекращения неоперативного лечения следует принимать клинико-рентгенологические данные, […]»
Раздел 3.1
«Кроме того, расширение купола слепой кишки более 10 см, неподдающийся коррекции ацидоз следует рассматривать как […]»
Раздел 3.1
«Решение о возможности дальнейшего проведения консервативной терапии должно приниматься каждые 6 часов»
Раздел 3.1
«• Нестабильным пациентам с ОКН, перитонитом и септическим шоком оперативное вмешательство рекомендуется после […]»
Раздел 3.1
«К факторам риска летального исхода относятся гипотермия (менее 35°С), метаболический ацидоз, наличие клинических или […]»
Раздел 3.1
«Кроме того, в интенсивной терапии нуждаются коморбидные больные и лица старше 70 лет»
Раздел 3.1
«Целевыми показателями стабилизации состояния являются восстановление центрального венозного давления до 8-12 мм рт. […]»
Раздел 3.1
«Лечение нестабильных пациентов с ОКН целесообразно проводить в условиях отделения реанимации»
Раздел 3.1
«• Пациентам с установленной кишечной перфорацией и перитонитом, рано, как только возможно, должна быть рекомендована […]»
Раздел 3.1
«Антимикробная терапия, рекомендуемая при интраабдоминальных инфекциях, включает монотерапию препаратом из группы […]»
Раздел 3.1
«С целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ОТНК рекомендовано назначение препаратов группы […]»
Раздел 3.1
«У больных, перенесших обширные оперативные вмешательства по поводу онкологических операций, целесообразно проводить […]»
Раздел 3.1
«Хирургическое лечение Основной задачей хирургического лечения ОКН является спасение жизни больного от развившегося […]»
Раздел 3.3
В разборе:Хирургическое лечение: общие положения
«К операции по удалению опухоли ободочной кишки при ОКН следует прибегать только в тех случаях, когда это необходимо для […]»
Раздел 3.3
В разборе:Хирургическое лечение: общие положения
«Существует два варианта хирургического лечения ОКН, а именно: 1) начальная декомпрессия толстой кишки с последующей […]»
Раздел 3.3
В разборе:Хирургическое лечение: общие положения
«С целью декомпрессии толстой кишки может быть сформирована проксимальная кишечная стома, установлен стент или […]»
Раздел 3.3
В разборе:Хирургическое лечение: общие положения
«Эндоскопические декомпрессионные малоинвазивные вмешательства К малоинвазивным методам хирургического лечения больных с […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«3.3.1.1 Эндоскопическое стентирование при опухолевом стенозе Наиболее распространённым неинвазивным методом лечения, […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«При отсутствии признаков перфорации, перитонита, кровотечения, полной окклюзии просвета кишки опухолью левых отделов […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: техническая […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«Наиболее опасным осложнением стентирования является перфорация, которая наблюдается в 12,8% случаев, при этом, […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«Перфорация опухоли во время стентирования является фактором неблагоприятного прогноза, после стентирования чаще […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«Вместе с тем, при наличии достаточного опыта стентирования (не менее 40 процедур) и выполнении радикальной операции по […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«• Во избежание рецидива непроходимости радикальное оперативное вмешательство рекомендовано выполнять в течение 14-30 […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«Из осложнений, связанных со стентом, 48% возникли у пациентов, прооперированных в сроки более 17 дней после декомпрессии»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«Стентирование опухоли при ОКН на фоне проводимой противоопухолевой терапии препаратами на основе моноклональных антител […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: наличие стента в […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«У пациентов с ОКН, обусловленной опухолью нижне-ампулярного и средне ампулярного отделов прямой кишки стентирование не рекомендовано»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: при низкой локализации […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Стентирование
«3.3.1.2 Ретроградное проведение декомпрессионного колоноскопического катетера Метод заключается в трансанальном […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Колоректальный зонд
«Осуществляется во время колоноскопии под контролем рентгеноскопии»
Раздел 3.3.1
В разборе:Колоректальный зонд
«• При отсутствии признаков перфорации, перитонита, кровотечения и полной окклюзии просвета кишки опухолью левых отделов […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Колоректальный зонд
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: проведение […]»
Раздел 3.3.1
В разборе:Колоректальный зонд
«Техническая эффективность метода составляет 80%, клиническая - 72,5%>; частота перфорации кишки может достигать 10%»
Раздел 3.3.1
В разборе:Колоректальный зонд
«Существенным ограничением метода к использованию является отсутствие данных о его онкологической безопасности»
Раздел 3.3.1
В разборе:Колоректальный зонд
«При наличии в лечебном учреждении колоректального хирурга - онколога или колопроктолога решение об объеме оперативного […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Хирургическое лечение: общие положения
«Рациональным методом хирургического лечения при ОКН в неспециализированных стационарах является формирование […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Хирургическое лечение: общие положения
«Показанием к прекращению дальнейшей терапии и выполнению срочного оперативного вмешательства следует считать наличие […]»
Раздел 3.3.2
«Всем больным, которым планируется формирование кишечной сгомы, перед операцией рекомендована маркировка области предполагаемой стомы»
Раздел 3.3.2
В разборе:Хирургическое лечение: общие положения
«Разметка производится в положении больного стоя, лежа и сидя, с учетом его индивидуальных и конституциональных […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Хирургическое лечение: общие положения
«Пациентам, без признаков перфорации кишки, перитонита, абсцедирования, оперируемым по поводу ОКН опухолевой этиологии, […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Хирургическое лечение: общие положения
«Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств -1) Комментарий: эффективным считается […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Хирургическое лечение: общие положения
«Всем больным с ОКН рекомендовано осуществление интраоперационной декомпрессии тонкой кишки»
Раздел 3.3.2
В разборе:Хирургическое лечение: общие положения
«Выбор способа декомпрессии пищеварительного тракта должен решаться индивидуально для каждого больного, основываться на […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Хирургическое лечение: общие положения
«Формирование петлевой илеостомы/колостомы является альтернативой стентированию в стратегии «мост к хирургии», когда […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Петлевая стома
«При неэффективности проводимого лечения, отсутствии признаков перитонита, а также в качестве альтернативы стентированию […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Петлевая стома
«Уровень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности доказательств - 2) Комментарий: преимуществом петлевой […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Петлевая стома
«Вопрос о выборе илео-или колостомы решается индивидуально, в зависимости от конкретной клинической ситуации»
Раздел 3.3.2
В разборе:Петлевая стома
«Частота осложнений при обоих вариантах операции сопоставима, однако, у больных с илеостомой выше риск развития дегидратации»
Раздел 3.3.2
В разборе:Петлевая стома
«В сравнении с первичной резекцией толстой кишки частота кумулятивной летальности и осложнений сопоставимы, однако, в […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Петлевая стома
«В 9,4% случаев больные остаются с постоянной стомой, в то время как в группе первичных резекций этот показатель равен 21,6%»
Раздел 3.3.2
В разборе:Петлевая стома
«В случае кишечной непроходимости, обусловленной опухолью прямой кишки, от выполнения первичной резекции прямой кишки по […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Петлевая стома
«Помимо этого, при локализации опухоли в средне-или нижнеампулярном отделе прямой кишки, особенно в случае […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Петлевая стома
«• У нестабильных пациентов с опухолевой обтурационной ОКН или при технических трудностях выведения петлевой колостомы в […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Петлевая стома
«Данная операция может быть оправдана только у ограниченного количества пациентов в критическом состоянии, когда […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Петлевая стома
«3.3.2.2 Резекция толстой кишки Наиболее часто выполняемое радикальное оперативное вмешательство при раке левой половины […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«При расположении новообразований в правых отделах ободочной кишки выполняются операции с формированием анастомоза, а […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Преимуществом такого рода операций является исключение вероятности развития несостоятельности межкишечного анастомоза, […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Факторами риска летального исходя являются пожилой возраст больных - старше 70 лет, высокий анестезиологический риск - […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Немаловажным является низкая частота выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств - только 35% больным в […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«В целом, по сравнению с экстренной хирургией саморасширяющиеся металлические стенты и стома улучшают краткосрочные […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«При этом стабильные пациенты могут’ получить преимущества от экстренного резекционного вмешательства, в т.ч. с […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Анализ результатов оперативного лечения ОКН, по данным проспективного национального регистра Нидерландов, показал […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Для немощных пожилых пациентов послеоперационная летальность свыше 30% требует поиска альтернативных стратегий лечения»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«• У стабильных пациентов с ОКН без перфорации и перитонита, обусловленной опухолью ободочной кишки, при наличии […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 1) Комментарий: учитывая имеющиеся на […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Объем операции при экстренной резекции в условиях отсутствия перфорации и перитонита не должен отличаться от планового […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Объем операции необходимо ограничить декомпресионной стомой»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«• При обнаружении перфорации, перитонита, абсцедирования, диастагических разрывов и ишемических изменений ободочной […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: существует два основных […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Второй вариант зачастую является более тяжелым и ассоциирован с высокой летальностью за счёт диффузной контаминации […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«В целом, в этой ситуации необходимо приложить все усилия для резекции пораженного участка кишки вместе с опухолью, […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«• Операции по удалению злокачественной опухоли толстой кишки с формированием межкишечного анастомоза при ОКН […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарий: при ОКН выше риск […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Наиболее часто несостоятельность анастомоза возникает после субтотальной колэктомии - 14%о, левосторонней […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«К факторам риска неблагоприятного прогноза при операции с формированием анастомоза относят возраст больного старше 70 […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«При наличии любого из перечисленных факторов риска от формирования анастомоза следует отказаться в пользу резекционного […]»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Осложнённое течение послеоперационного периода может быть причиной позднего начала химиотерапии, или вовсе отказа от её проведения»
Раздел 3.3.2
В разборе:Резекция толстой кишки
«Паллиативное лечение больных с острой обтурационной кишечной непроходимостью Основной целью лечения больных с раком […]»
Раздел 3.4
В разборе:Паллиативное лечение при IV стадии
«Доступные варианты лечения включают использование кортикостероидов системного действия и стимуляторов моторики […]»
Раздел 3.4
В разборе:Паллиативное лечение при IV стадии
«Вместе с тем, общая выживаемость низкая, независимо от типа лечения»
Раздел 3.4
В разборе:Паллиативное лечение при IV стадии
«В таких ситуациях предпочтителен индивидуализированный мультидисциплинарный подход с расширением участия пациента в выборе объёма лечения»
Раздел 3.4
В разборе:Паллиативное лечение при IV стадии
«При выявлении признаков перфорации, странгуляции и перитонита у больных с IV стадией рака толстой кишки необходимо […]»
Раздел 3.4
В разборе:Паллиативное лечение при IV стадии
«При выявлении перфорации кишки, ишемии и абсцедирования - выполнять её резекцию»
Раздел 3.4
В разборе:Паллиативное лечение при IV стадии
«У пациентов с диссеминированной формой рака толстой кишки, осложненного компенсированной кишечной непроходимостью […]»
Раздел 3.4
В разборе:Паллиативное лечение при IV стадии
«Обоснованиями выполнения паллиативной резекции служат ожидаемое улучшение качества жизни больного и обеспечение […]»
Раздел 3.4
В разборе:Паллиативное лечение при IV стадии
«При опухолевой обтурационной кишечной непроходимости у больных раком толстой кишки IV стадии, короткой ожидаемой […]»
Раздел 3.4
В разборе:Паллиативное лечение при IV стадии
«Частота повторного возникновения острой кишечной непроходимости выше в группе пациентов, подвергшихся стентированию - […]»
Раздел 3.4
В разборе:Паллиативное лечение при IV стадии
«У пациентов с IV стадией рака при невозможности стентирования кишки, наличии нескольких участков обструкции кишки, а […]»
Раздел 3.4
В разборе:Паллиативное лечение при IV стадии
«Формирование стомы является относительно простой и доступной процедурой, позволяющей обеспечить быструю и надёжную […]»
Раздел 3.4
В разборе:Паллиативное лечение при IV стадии
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов […]»
Раздел 4
В разборе:Послеоперационное ведение и реабилитация
«При открытой срединной лапаротомии эпидуралъная анальгезия является оптимальным методом обезболивания в первые 72 ч […]»
Раздел 4
В разборе:Послеоперационное ведение и реабилитация
«Использование 0,2% раствора ропивакаина в сочетании с фентанилом обеспечивает оптимальное обезболивание и минимизацию […]»
Раздел 4
В разборе:Послеоперационное ведение и реабилитация
«Предпочтительно эпидуральный катетер удалять через 48-72 ч после операции»
Раздел 4
В разборе:Послеоперационное ведение и реабилитация
«После операции и выхода из постнаркозной депрессии рекомендуется назначать нутритивную поддержку в виде перорального, в […]»
Раздел 4
В разборе:Послеоперационное ведение и реабилитация
«Дополнительное пероралъное питание (для удобства используются специальные смеси, в том числе методом сипинга) может […]»
Раздел 4
В разборе:Послеоперационное ведение и реабилитация
«• Удаление уретрального катетера рекомендовано после активизации больного, предпочтительно на 2-е сутки после операции»
Раздел 4
В разборе:Послеоперационное ведение и реабилитация
«Более длительное нахождение мочевого катетера может потребоваться больным с эпидуралъной анальгезией»
Раздел 4
В разборе:Послеоперационное ведение и реабилитация
«Пациентам, оперированным по поводу ОКН рекомендована ранняя мобилизация в послеоперационном периоде»
Раздел 4
В разборе:Послеоперационное ведение и реабилитация
«Подъем пациента с кровати, начиная с 1-х суток после операции и регулярная активность сопровождаются уменьшением […]»
Раздел 4
В разборе:Послеоперационное ведение и реабилитация
«Профилактика Профилактика острой обтурационной опухолевой кишечной непроходимости заключена в ранней диагностике рака […]»
Раздел 5.1
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Диспансерное ведение • Все пациенты, перенесшие оперативные вмешательства по поводу острой опухолевой обтурационной […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Анализ данных 18 крупных рандомизированных исследований, в которые суммарно были включены 20898 больных, показал, в […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Для пациентов 11-111 стадии, перенесших успешное удаление злокачественной опухоли толстой кишки (при отсутствии […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Колоноскопию следует назначать через 1 год после операции (или через 1-3 месяца в случае, если па предоперационном […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Более частое эндоскопическое исследование может быть рекомендовано молодым пациентам (до 50 лет)»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза должна выполняться каждые 6-12 месяцев […]»
Раздел 5.2
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Показания для госпитализации в медицинскую организацию Всех больных с подозрением на кишечную непроходимость необходимо […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация медицинской помощи
«Отсрочка начала лечения или нарушение сроков осуществления этапов лечения приводит к снижению показателей общей и […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация медицинской помощи
«Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза должно осуществляться в условиях хирургического стационара»
Раздел 6.1
В разборе:Организация медицинской помощи
«Плановое оперативное лечение, лекарственное противоопухолевое лечение, проведение лучевой терапии рабочая группа […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация медицинской помощи
«Все пациенты, которым планируется провести хирургическую манипуляцию но поводу рака толстой кишки, должны дать информированное согласие»
Раздел 6.1
В разборе:Организация медицинской помощи
«Основные вопросы: польза и риск предлагаемого лечения, планируемый объем лечебных мероприятий, последствия отказа от лечения»
Раздел 6.1
В разборе:Организация медицинской помощи
«• Вмешательства по удалению опухоли ободочной кишки при ОКН рекомендовано выполнять на базе хирургического, […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация медицинской помощи
«Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств - 4) Комментарий: отсутствие специализации […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация медицинской помощи
«У больных III стадией, оперированных после разрешения ОКН в онкологических отделениях 5-летняя общая выживаемость […]»
Раздел 6.1
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показания к выписке пациента из медицинской организации При госпитализации по поводу острой кишечной непроходимости […]»
Раздел 6.2
В разборе:Организация медицинской помощи
«Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится при улучшении состояния больного, […]»
Раздел 6.2
В разборе:Организация медицинской помощи
«Выписка из неспециализированного хирургического отделения с обязательным направлением больного в онкологический или […]»
Раздел 6.2
В разборе:Организация медицинской помощи
«В ситуации, когда ОКН разрешилась на фоне консервативного лечения, во избежание рецидива непроходимости, осуществляется […]»
Раздел 6.2
В разборе:Организация медицинской помощи
«Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Отрицательно влияют на […]»
Раздел 7
«Критерии оценки качества медицинской помощи №»
Раздел 7
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Выполнено пальцевое ректальное обследование»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена оценка эффективности проводимой консервативной терапии каждые 6 часов»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена разметка области выведения кишечной стомы перед хирургическим вмешательством по поводу ОКН»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Выполнена ликвидация кишечной непроходимости»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение Б. Алгоритм действий врача
Клинические рекомендации «Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Осмотр, физикальное обследование, термометрия, 5р 0 2 , 5 су02, ЧДД, ЧСС, АД, ОАК, коагулограмма, КЩС КТ/Кд/УЗИ […]»
Приложение Б
В разборе:Резекция толстой кишки
«Колоноскопия с биопсией при диаметре купола слепой кишки <10 см Предоперационная интенсивная терапия не более 6 часов […]»
Приложение Б
В разборе:Резекция толстой кишки
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«При подозрении на кишечную непроходимость следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«До осмотра врача категорически воспрещается ставить клизмы, вводить обезболивающие средство, принимать слабительные […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При таком развитии событий возможны несколько вариантов действий»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Еще одним вариантом является установка стента, расширяющего просвет кишки, а вторым этапом - удаление опухоли»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«К таким мероприятиям относится медицинский осмотр, компьютерная томография, тотальная колоноскопия, определение уровня […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Рекомендуется сканирование органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Колоноскопия показана с целью […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
Полный текст клинических рекомендаций (ID 462) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Ассоциация колопроктологов России; Ассоциация онкологов России; Российское общество хирургов.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.