О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
Клинические рекомендации (2024) по внутрипеченочному холестазу беременных — определение, факторы риска, степени тяжести по уровню желчных кислот, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение урсодезоксихолевой кислотой и адеметионином, профилактика РДС плода, сроки родоразрешения, наблюдение после родов.
- О чём документ
- ВХБ — обратимый холестаз только беременных: зуд, рост трансаминаз и общих желчных кислот (>19 мкмоль/л) со 2-го–3-го триместра (чаще 30–32 недели) с самопроизвольным разрешением через 2–3 недели после родов; лечение — урсодезоксихолевая кислота 10–15 мг/кг в сутки, срок родоразрешения определяют по желчным кислотам (≥100 мкмоль/л — 35–36 недель).
- Кого касается
- взрослые. Врачи: Акушер-гинеколог, Гастроэнтеролог, Врач женской консультации, Терапевт, Дерматовенеролог, Ординатор. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: O26.6.
- Кто разработал
- Российское общество акушеров-гинекологов. паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 289; пересмотр не позднее 2026. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 25| Код | Название по КР |
|---|---|
| O26.6 | Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовый период |
Определение
Оригиналцит. 1, 2, 25- Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВХБ) — обратимое, часто наследственное холестатическое заболевание печени, характерное только для беременности: кожный зуд, повышение печёночных трансаминаз и общих желчных кислот в крови; манифестирует в конце 2-го или начале 3-го триместра и спонтанно прекращается через 2–3 недели после родоразрешения КР 1.1
- Клиническое значение — риск для плода: антенатальная гибель, спонтанные или ятрогенные преждевременные роды, асфиксия в родах КР 1.1
- Код МКБ-10: O26.6 — поражение печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде КР 1.4
Этиология и факторы риска
Оригиналцит. 3–19- Этиология многофакторная и до конца не выяснена; выделяют генетические, гормональные и средовые механизмы КР 1.2, КР 1.2
- Генетика: гетерогенные мутации гена ABCB4 (белок MDR3) в семьях с ВХБ, у европейских пациенток — около 16 %; описаны мутации других каналикулярных транспортёров; повышена чувствительность гепатоцитов и желчных канальцев к половым гормонам КР 1.2, КР 1.2, КР 1.2, КР 1.2, КР 1.2, КР 1.2
- Эстрогены: заболевание развивается в основном в 3-м триместре (пик эстрогенов), чаще при многоплодной беременности КР 1.2
- Метаболизм прогестерона: большое количество сульфатированных метаболитов перегружает транспортные системы гепатоцита у предрасположенных женщин КР 1.2, КР 1.2
- Лекарственные факторы: приём гепатотоксичных препаратов до или во время беременности (системные антибактериальные средства, гормональные контрацептивы), производных прегн-4-ена КР 1.2, КР 1.2
- Факторы риска: гестационный сахарный диабет, преэклампсия, дефицит селена и витамина D, многоплодная беременность, возраст старше 35 лет, аллергические и атопические реакции, наследственная предрасположенность КР 1.2, КР 1.2
- Вероятность повторения при следующих беременностях — 60–70 % КР 1.2
- Звенья патогенеза: избыточное поступление компонентов желчи в кровь, снижение секреции желчи в кишечник, токсическое действие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы КР 1.2
Эпидемиология
Оригиналцит. 20–24- Распространённость от 0,2 до 27 % в зависимости от расы и региона; вторая по частоте (после вирусного гепатита) причина желтухи у беременных КР 1.3
- Чаще всего — на Кавказе (до 27,6 %), в Чили и Боливии (15,1 %), в скандинавских странах (2,8 %); в Европе, Азии, Америке и Австралии — менее 1 % КР 1.3, КР 1.3
- Частота выше в зимние месяцы (Швеция, Финляндия, Чили) — вклад средовых факторов КР 1.3, КР 1.3
Степени тяжести
Оригиналцит. 26–38- Степень определяют по уровню общих желчных кислот (ОЖК); верхняя граница нормы при беременности — 18 мкмоль/л КР 1.5, КР 1.5 - ОЖК менее 19 мкмоль/л — гестационный зуд (зуд беременных), не ВХБ - Лёгкая степень: ОЖК 19–39 мкмоль/л; зуд выражен незначительно, трансаминазы повышены в 2–3 раза, повышены ЩФ и ГГТ, другие признаки отсутствуют; риск акушерских осложнений минимален КР 1.5, КР 1.5, КР 1.5, КР 1.5 - Средняя (умеренная) степень: ОЖК 40–99 мкмоль/л; выраженный зуд, АЛТ и АСТ повышены в 3–6 раз, повышены холестерин, ЩФ, ГГТ, нарушены показатели гемостаза; на УЗИ возможна взвесь в желчном пузыре; наиболее частая форма, возможна задержка роста плода КР 1.5, КР 1.5, КР 1.5, КР 1.5 - Тяжёлая степень: ОЖК ≥100 мкмоль/л; выраженный зуд, значительное повышение ферментов, нарастающая коагулопатия, гастроэнтерологические нарушения; пролонгирование беременности опасно для матери и плода КР 1.5, КР 1.5, КР 1.5
Клиническая картина
Оригиналцит. 39–51- Дебют обычно во 2–3-м триместре, чаще на 30–32-й неделе КР 1.6
- Основной симптом — кожный зуд (при исключении других причин): сначала на стопах и ладонях, затем генерализованный; от лёгкого до нестерпимого; усиливается ночью, вызывает бессонницу, утомляемость, эмоциональные расстройства; появляется раньше отклонений в лабораторных показателях КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
- Абдоминальная боль, тошнота и рвота для ВХБ не характерны КР 1.6
- При осмотре — экскориации, желтушность склер и кожи КР 1.6
- Желтуха — непостоянный симптом (10–15 % случаев, за счёт конъюгированного билирубина); выраженная желтуха требует исключения вирусного гепатита КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
- Энцефалопатия, признаки печёночной недостаточности и гепатоспленомегалия не характерны и требуют обследования для исключения других заболеваний печени КР 1.6
Осложнения и прогноз
Оригиналцит. 52–69- Для плода и беременности: преждевременные роды, гипоксия и внутриутробная гибель плода, респираторный дистресс-синдром (РДС) новорождённых; плацентарная недостаточность не характерна КР 1.6, КР 1.6
- Желчные кислоты стимулируют выделение простагландинов и повышают чувствительность миометрия к окситоцину — преждевременные роды в 12–44 % случаев; на долю ВХБ как причины преждевременных родов приходится 1,2 % КР 1.6, КР 1.6
- Повышен риск преэклампсии и гестационного диабета: необходимы контроль АД, протеинурии и тестирование на ГСД по соответствующим КР КР 1.6
- ОЖК — наиболее чувствительный индикатор ВХБ (повышается соотношение холевой и хенодезоксихолевой кислот) и важный прогностический показатель КР 1.6, КР 1.6
- Риск осложнений выше при развитии ВХБ до 33 недель; неблагоприятный прогноз — при выраженных желтушном и цитолитическом синдромах и раннем (25–27 недель) дебюте КР 1.6, КР 1.6
- ОЖК >100 мкмоль/л: внутриутробная гибель плода в 10–15 % случаев, чаще после 37 недель, связи с уровнем трансаминаз нет; при этом риск антенатальной гибели в 4 раза выше, чем при физиологической беременности; гипоксия, низкая масса тела, РДС — у 10–44 % КР 1.6, КР 1.6
- Желчные кислоты обнаруживаются в околоплодных водах, крови и меконии; характерно мекониальное окрашивание вод; средняя частота перинатальных потерь — 4,7 % КР 1.6, КР 1.6, КР 1.6
- При двойне течение тяжелее и выше риск мертворождения КР 1.6
- Послеродовые кровотечения при ВХБ не чаще, чем при физиологической беременности, но при тяжёлом течении — до 20 % (дефицит витамина K); чаще гнойно-септические осложнения, прежде всего инфекции почек и мочевых путей КР 1.6
- Для матери прогноз благоприятный; изменений печени, в том числе при рецидивах, не остаётся КР 1.6, КР 1.6
Диагностика
Оригиналцит. 70–121, 159–161Критерии диагноза
- Кожный зуд; повышение ОЖК в крови >19 мкмоль/л; подтверждение после нормализации печёночных проб в послеродовом периоде КР 2, КР, прил. Б
- ВХБ диагностируют только при отсутствии других причин поражения печени; в первую очередь исключают заболевания с крайне неблагоприятным исходом для матери и плода КР 2, КР 2
Анамнез и осмотр
- Тщательный сбор лекарственного анамнеза для исключения лекарственного поражения печени (УУР C, УДД 5) КР 2.1, КР 2.1
- Осмотр на экскориации, желтушность склер и кожи при зуде и лабораторных признаках ВХБ (УУР B, УДД 3) КР 2.2
- Ежедневный самоподсчёт количества и характера шевелений плода (УУР B, УДД 2): доступный метод, в ряде случаев предотвращающий антенатальную гибель; метод рекомендован всем беременным, при ВХБ — с особым вниманием КР 2.2, КР 2.2, КР 2.2
Лабораторные исследования
- Желчные кислоты в крови (УУР C, УДД 4): первый раз — после установления диагноза, повторно — через 1 неделю после начала терапии, далее индивидуально; цель — выявить случаи, требующие госпитализации, экстракорпоральных методов или родоразрешения КР 2.3 - Лёгкое течение (19–39 мкмоль/л): еженедельное тестирование по мере приближения к 38-й неделе КР 2.3 - 40–99 мкмоль/л: еженедельно с 35 недель КР 2.3 - ≥100 мкмоль/л: госпитализация, решение об экстракорпоральных методах и/или родоразрешении КР 2.3
- АСТ, АЛТ, общий и конъюгированный билирубин для оценки степени тяжести (УУР A, УДД 2) КР 2.3 - ОЖК >19 мкмоль/л — критерий диагноза; ОЖК >100 мкмоль/л — фактор высокого риска антенатальной гибели плода КР 2.3, КР 2.3 - Трансаминазы повышены в 80 % случаев, могут превышать 1000 Ед/л; повышение коррелирует с тяжестью КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3 - Рост общего и конъюгированного билирубина (10–20 %) может указывать на тяжёлые формы КР 2.3 - ГГТ в норме или умеренно повышена; может быть повышена при мутациях ABCB4 КР 2.3, КР 2.3
- Щелочную фосфатазу для диагностики и дифференциальной диагностики не определяют (УУР B, УДД 2): рост неинформативен из-за плацентарных изоформ КР 2.3, КР 2.3
- Протромбиновое время и АЧТВ (УУР C, УДД 4) — для выявления дефицита витамина K и его коррекции; протромбиновое время обычно в норме, удлиняется при дефиците витамина K КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3
- После родов: ОЖК, АСТ, АЛТ, общий и конъюгированный билирубин через 10 дней после родов (не позднее 4 недель) у всех с ВХБ (УУР C, УДД 4) КР 2.3 - Рост трансаминаз возможен на 1–2-е сутки после родов (усиление цитолиза); на фоне дефицита витамина K возможна коагулопатия с удлинением протромбинового времени и АЧТВ КР 2.3, КР 2.3 - Зуд купируется и показатели нормализуются в течение 7–10 дней после родов; ряд авторов предлагает контроль через 6–8 недель КР 2.3, КР 2.3
Инструментальные исследования
- УЗИ органов брюшной полости при аномальных биохимических тестах — исключить подпечёночную желтуху (чаще всего желчнокаменная болезнь); изменения паренхимы и расширение протоков для ВХБ не характерны (УУР C, УДД 4) КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
- МРТ или КТ органов брюшной полости — при спорной картине на УЗИ (УУР C, УДД 5) КР 2.4 - МРТ без контраста возможна во 2–3-м триместрах КР 2.4 - КТ тератогенна и связана с гематологическими злокачественными заболеваниями у детей, но допустима по минимальному протоколу облучения (2–5 рад) КР 2.4 - Биопсия печени — только в крайних случаях, когда другие методы не дают исчерпывающих данных; наименее безопасна, но наиболее точна КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4
- Контроль состояния плода при умеренном и тяжёлом течении: допплерография маточно-плацентарного кровотока (с 24 недель) и/или КТГ (УУР C, УДД 4) КР 2.4 - Эти методы не надёжны для предотвращения гибели плода и не специфичны для её прогноза, но отражают состояние плода и служат инструментом мониторинга при отсутствии других тестов КР 2.4, КР 2.4, КР 2.4 - ОЖК 19–99 мкмоль/л без других факторов риска дают общепопуляционный риск антенатальной гибели; причина гибели вероятно острая гипоксия вследствие аритмии или спазма плацентарных сосудов КР 2.4, КР 2.4
Консультации
- Дерматовенеролог — всем с подозрением на ВХБ, чтобы исключить кожные заболевания с зудом (УУР B, УДД 3) КР 2.5, КР 2.5
- Гастроэнтеролог — если симптомы не разрешились в течение 6–8 недель после родов (УУР C, УДД 5); при персистенции думать о билиарном циррозе, склерозирующем холангите, дефиците ABCB4, хроническом гепатите C КР 2.5, КР 2.5
- Показания к дообследованию и дифференциальной диагностике: рост АЛТ, АСТ, общего и конъюгированного билирубина более чем в 2–3 раза, подозрение на сахарный диабет, дерматит, чесотка, экзема и другие кожные заболевания КР 2.5
Дифференциальная диагностика
- При раннем или атипичном дебюте исключают преэклампсию, HELLP-синдром, острую жировую печень беременных, острый вирусный гепатит КР, прил. Б
- Приложение Б сравнивает ВХБ с острой жировой печенью, HELLP/преэклампсией и острым вирусным гепатитом КР, прил. Б: - срок: ВХБ — 2–3-й триместр; острая жировая печень — 3-й триместр; HELLP — 2–3-й триместр и после родов; вирусный гепатит — любой срок - наследственная отягощённость: при ВХБ часто, при остальных нет или редко; преэклампсия — при острой жировой печени и HELLP в 50 %, при ВХБ нет - клиника ВХБ: зуд, экскориации, желтуха, редко геморрагический синдром; острая жировая печень — тошнота, рвота, боль в животе, слабость, отсутствие аппетита, желтуха, энцефалопатия; HELLP — боль в животе, тошнота, рвота, головная боль, зрительные нарушения; вирусный гепатит — лихорадка, боль в суставах, интоксикация, желтуха - желчные кислоты повышены всегда только при ВХБ; цитолиз при вирусном гепатите всегда более 10 норм - Кумбс-отрицательная гемолитическая анемия и тромбоцитопения — при HELLP; маркеры вирусных гепатитов положительны только при вирусном гепатите - материнская смертность: ВХБ — 7–18 %, острая жировая печень — 1–25 %, HELLP — 10–20 % (по данным КР); перинатальная смертность: 0,4–1,4 % при ВХБ, 9–23 % при острой жировой печени, 11 % при HELLP, 0,5–4 % при вирусном гепатите - рецидив при последующих беременностях: ВХБ — 45–70 %
Лечение: медикаментозное
Оригиналцит. 122–136, 162Урсодезоксихолевая кислота
- УДХК — препарат первой линии (УУР A, УДД 1) для купирования симптомов у матери; суточная доза 10–15 мг/кг КР 3.1, КР 3.1
- Режим: дважды в день (предпочтительно во второй половине дня) или однократно на ночь КР 3.1
- Курс 2 недели, затем контроль АСТ, АЛТ и ОЖК: при нормализации решается вопрос об отмене; при сохранении признаков холестаза — до родоразрешения КР 3.1
- Уменьшает зуд и улучшает лабораторные показатели в течение нескольких дней в 67–80 % случаев; механизм — замещение пула гидрофобных желчных кислот, защита мембран гепатоцитов, усиление транспорта желчных кислот от плода через плаценту КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
- При недостаточном эффекте доза может быть увеличена до 25 мг/кг в сутки; УДХК не улучшает исходы беременности, а купирует зуд — польза ограничена КР 3.1
- Грудное вскармливание — за исключением периода приёма УДХК из-за недостатка данных о влиянии на новорождённого (в Приложении Б указано, что грудное вскармливание при ВХБ не противопоказано кроме периода приёма УДХК) КР 3.1
Адеметионин
- При неэффективности УДХК в стандартных дозах — комбинация УДХК и адеметионина 1000 мг в сутки (УУР A, УДД 1) КР 3.1
- Режим: адеметионин 500 мг 2 раза в сутки и УДХК 250 мг 3 раза в сутки до родоразрешения КР 3.1
- Биодоступность адеметионина при приёме внутрь низкая — рекомендовано парентеральное введение (внутривенные инфузии); начальная доза 5–12 мг/кг в сутки в/в или в/м, что эквивалентно общей дозе 1000 мг/сутки (Приложение Б) КР 3.1, КР, прил. Б
- Длительность определяют индивидуально акушер-гинеколог и гастроэнтеролог под клинико-лабораторным контролем КР 3.1
Симптоматическая терапия
Лечение: эфферентные методы
Оригиналцит. 137, 138- Плазмаферез показан при выраженной клинической картине и отсутствии стойкого эффекта медикаментозной терапии; при значительном росте АЛТ, АСТ, ЩФ, желчных кислот, холестерина, общего и конъюгированного билирубина; при нарушениях гемостаза с активацией внутрисосудистого свёртывания КР 3.2
- Исследований высокой степени доказательности по эфферентным методам нет КР 3.2
Профилактика РДС плода
Оригиналцит. 139–141, 162- При раннем развитии ВХБ — профилактика РДС плода в 24–34 недели (УУР A, УДД 1); в Приложении Б указан срок 26–34 недели КР 3.2, КР 3.2, КР, прил. Б
- Бетаметазон 12 мг внутримышечно 2 раза с интервалом 24 часа или дексаметазон 6 мг внутримышечно 4 раза с интервалом 12 часов (суммарно 24 мг) в течение 48 часов КР 3.2
- «Ускоренные» курсы с меньшими интервалами не доказали преимуществ даже при неизбежных родах; препараты off-label — нужно письменное информированное согласие пациентки (УУР C, УДД 4) КР 3.2
Срок и ведение родов
Оригиналцит. 142–147, 163- Срок родоразрешения зависит от ОЖК (УУР C, УДД 5) КР 3.2 - Лёгкое течение (19–39 мкмоль/л): риск мертворождения низкий, но беременность не пролонгируют более 40 недель - Умеренное течение (40–99 мкмоль/л) без других факторов риска: родоразрешение в 38–39 недель - Тяжёлое течение (≥100 мкмоль/л) без других факторов риска: родоразрешение в 35–36 недель
- Преиндукция и индукция (антигестагены, простагландины) не противопоказаны — по принятым протоколам (УУР C, УДД 5) КР 3.2, КР 3.2
- ВХБ не определяет метод родоразрешения — выбор по акушерским алгоритмам (УУР C, УДД 4) КР 3.2
- В родах — непрерывный интранатальный мониторинг КТГ (УУР C, УДД 5) КР 3.2
- Роды проводят в стационаре 3 уровня из-за высокого риска геморрагических осложнений при тяжёлом течении и острой гипоксии плода в родах КР, прил. Б
- Реабилитация и санаторно-курортное лечение — не применимо КР 4
Профилактика и диспансерное наблюдение
Оригиналцит. 148–150- После ВХБ минимизировать приём гормональных контрацептивов системного действия (ATX G03A) и половых гормонов (эстрогены, гестагены) с учётом метаболизма в печени (УУР C, УДД 4) КР 5, КР 5
- Информировать, что риск ВХБ при следующих беременностях достигает 90 % — нужен контроль лабораторных показателей и состояния (УУР C, УДД 5) КР 5
Организация помощи
Оригиналцит. 151–158- Вопрос о госпитализации для лечения, выбора срока и метода родоразрешения решают своевременно на амбулаторном этапе КР 6
- Госпитализация в стационар 3 уровня — при раннем развитии ВХБ (до 34 недель), в более поздние сроки возможна в стационар 2 уровня КР 6
- Показания к госпитализации: дебют ранее 26 недель; неэффективность консервативной терапии в течение 7 дней; эфферентные методы; осложнения беременности; сохранение симптомов холестаза или рецидив после лечения при сроке 36 недель и более — для родоразрешения КР 6, КР 6, КР 6, КР 6, КР 6
- Критерии выписки: удовлетворительное состояние беременной (родильницы); нормализация или устойчивое снижение АЛТ, АСТ и ОЖК; удовлетворительное состояние плода по допплерометрии и КТГ КР 6
Алгоритм ведения
Оригиналцит. 38, 70, 71, 76, 79, 82–84, 94, 97, 102, 111, 117, 119, 122, 129, 131, 135, 137, 140, 142, 146, 153, 163```algorithm
- Зуд во 2–3-м триместре: лекарственный анамнез, осмотр, ОЖК, АСТ, АЛТ, билирубин, протромбиновое время и АЧТВ, УЗИ органов брюшной полости; исключить другие причины (дерматовенеролог, вирусные гепатиты, преэклампсия, HELLP, острая жировая печень) КР 2, КР 2, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.3, КР 2.4, КР 2.5
- ОЖК >19 мкмоль/л — диагноз ВХБ; степень по ОЖК (19–39, 40–99, ≥100 мкмоль/л) КР 1.5, КР 2.3
- УДХК 10–15 мг/кг в сутки; повторить ОЖК, АСТ, АЛТ через 1–2 недели; при неэффективности — доза до 25 мг/кг, добавить адеметионин, антигистаминные при зуде КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1, КР 3.1
- Мониторинг плода: самоподсчёт шевелений, допплерография (с 24 недель), КТГ при умеренном и тяжёлом течении КР 2.2, КР 2.4
- Раннее начало: профилактика РДС плода бетаметазоном или дексаметазоном КР 3.2
- Неэффективность лечения, ОЖК ≥100 мкмоль/л, нарастание ферментов и коагулопатия — госпитализация, плазмаферез, решение о родоразрешении КР 2.3, КР 3.2, КР 6
- Срок родов: 19–39 — не позднее 40 недель; 40–99 — 38–39 недель; ≥100 — 35–36 недель; роды в стационаре 3 уровня с КТГ КР 3.2, КР 3.2, КР, прил. Б
- После родов: ОЖК, АСТ, АЛТ, билирубин через 10 дней (не позднее 4 недель); при зуде более 6–8 недель — гастроэнтеролог КР 2.3, КР 2.5
```
Информация для пациентки
Оригиналцит. 164–185- ВХБ — осложнение второй половины беременности с нарушением функции печени и избыточным поступлением желчных кислот в кровь; основной симптом — зуд КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
- При зуде нужно обратиться к врачу для биохимического анализа крови с печёночными пробами и определением желчных кислот; повышение желчных кислот — основной критерий КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
- Заболевание может ухудшить состояние плода вплоть до внутриутробной гибели при отсутствии лечения и наблюдения — нужно строго выполнять рекомендации, следить за шевелениями плода, регулярно проходить КТГ и допплерометрию КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
- Лечение — препараты урсодезоксихолевой кислоты, при необходимости адеметионин; оба разрешены при беременности и не вредят плоду КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
- Терапия проходит под регулярным контролем состояния беременной и плода; возможна госпитализация КР, прил. В, КР, прил. В
- При недостаточном эффекте — плазмаферез, не противопоказанный беременным КР, прил. В, КР, прил. В
- Самостоятельные роды не противопоказаны; сроки определяют индивидуально, чаще роды проводят раньше 40 недель (37–38) из-за риска гибели плода; возможна подготовка родовых путей и индукция КР, прил. В, КР, прил. В, КР, прил. В
- Новорождённым нужно тщательное наблюдение из-за риска геморрагических и гипоксических осложнений КР, прил. В
- После родов лечения не требуется, показатели быстро нормализуются; при следующих беременностях риск ВХБ выше КР, прил. В, КР, прил. В
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности». МКБ-10: O26.6. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые. Одобрено Научно-практическим советом Минздрава России.
- Разработчики
- Российское общество акушеров-гинекологов
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 289. Пересмотр не позднее 2026 года (по титульному листу); актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 289). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Внутрипеченочный холестаз при беременности (ВХБ) - это обратимое, часто наследственное, холестатическое заболевание печени характерное только для беременности, проявляющееся появлением кожного зуда, повышением печеночных трансаминаз, уровня общих желчных кислот в крови, […]»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Клиническое значение ВХБ заключается в потенциальном риске для плода (антенатальная гибель плода, спонтанные или ятрогенные преждевременные роды, асфиксия во время родов,)»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Этиология данного заболевания носит мультифакторный характер и до конца не выяснена»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«В настоящее время выделяют три основные группы этиологических механизмов: генетические, гормональные, средовые»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Генетические факторы способны объяснить семейные и этнические случаи ВХБ»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Гетерогенные мутации гена АВСВ4, кодирующего белок множественной лекарственной резистентности 3 (MDR3), были обнаружены в семьях, в которых у женщин во время беременности развивалось данное заболевание»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Частота этих мутаций среди пациенток европейской популяции с ВХБ составила 16%»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«С развитием данного заболевания связывают мутации и в других генах каникулярных транспортеров в гепатоцитах»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Отмечена генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Возможны врожденные дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи из гепатоцитов в желчные протоки»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Отмечено, что беременные с ВХБ в 93,8% случаев до беременности или во время нее применяли препараты с потенциальным гепатотоксическим эффектом (антибактериальные препараты системного действия, гормональные контрацептивы системного действия)»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«По данным некоторых исследований, обнаружена взаимосвязь развития ВХБ с приемом производных прегн-4-ена»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Эстрогены могут играть роль в генезе ВХБ, о чем свидетельствует развитие этого осложнения в основном в третьем триместре, когда концентрация этих гормонов в крови достигает своего пика, большая заболеваемость наблюдается у женщин с многоплодной беременностью»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Также ВХБ может быть связан с изменением в метаболизме прогестерона»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Образование большого количества сульфатированных метаболитов прогестерона приводит к перегрузке транспортных систем гепатоцита у генетически предрасположенных женщин»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«К факторам риска развития ВХБ относят ГСД, преэклампсия, дефицит селена, витамина D, многоплодная беременность, возраст женщины старше 35 лет, а также аллергические/атопические реакции»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Вероятность повторения ВХБ при последующих беременностях составляет 60-70%»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Немаловажным фактором риска является наследственная предрасположенность к развитию данного заболевания»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Основными звеньями патогенеза ВХБ являются: чрезмерное поступление элементов желчи в кровь, снижение количества секретируемой желчи в кишечнике, токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы»
Раздел 1.2
В разборе:Этиология и факторы риска
«Распространенность ВХБ варьирует в широких пределах от 0,2 до 27% в зависимости от расово-этнической принадлежности и географического места проживания, являясь второй по частоте причиной желтухи у беременных (после вирусного гепатита)»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Наиболее часто эта патология встречается на Кавказе (до 27,6%), в Чили и Боливии (15,1%), в скандинавских странах (2,8%)»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«В странах Европы, Азии, Северной и Южной Америки, Австралии распространенность составляет менее 1%»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Были отмечены сезонные колебания в виде увеличения частоты встречаемости ВХБ в Швеции, Финляндии и Чили в зимние месяцы»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Это может свидетельствовать о вкладе средовых факторов в развитие заболевания»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем О26.6 - Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовый период»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование по МКБ-10Определение
«Активность трансаминаз повышена в 2-3 раза, увеличено содержание щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы»
Раздел 1.5
В разборе:Степени тяжести
«Другие клинические и лабораторные признаки расстройства отсутствуют»
Раздел 1.5
В разборе:Степени тяжести
«Активность АЛТ, ACT увеличена в 3-6 раз, повышены концентрации холестерина, ЩФ, ГТП, нарушены показатели гемостаза»
Раздел 1.5
В разборе:Степени тяжести
«Наиболее частая форма заболевания с возможной задержкой роста плода»
Раздел 1.5
В разборе:Степени тяжести
«Значительное повышение активности ферментов, лабораторные признаки нарастающей коагулопатии, клиника гастроэнтерологических нарушений»
Раздел 1.5
В разборе:Степени тяжести
«Зуд беременных и степень тяжести ВХБ в зависимости от уровня желчных кислот: Диагноз Уровень ОЖК, мкмоль/л Гестационный зуд (зуд беременных, дерматоз беременных) <19 Акушерство: национальное руководство / под ред»
Раздел 1.5
В разборе:Степени тяжести
«ВХБ, легкая степень 19-39 ВХБ, средняя/умеренная степень 40-99 ВХБ, тяжелая степень >100 *Верхний предел нормальной концентрации желчных кислот при беременности составляет 18мкмоль/л»
Раздел 1.5
В разборе:Степени тяжестиАлгоритм ведения
«ВХБ обычно дебютирует во II-III триместрах, чаще на 30-32-й неделе беременности»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Основным симптомом ВХБ является кожный зуд (при исключении других причин)»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Первоначально он локализуется преимущественно на стопах и ладонях»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«По интенсивности он может быть от легкого до мучительного, нестерпимого»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Чаще усиливается в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Кожный зуд обычно появляется за некоторое время до отклонений в лабораторных показателях»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Болевой абдоминальный синдром, тошнота и рвота не характерны для ВХБ [П]»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«При объективном осмотре выявляются экскориации, желтушность склер и кожного покрова»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Энцефалопатия или другие стигмы печеночной недостаточности, как и гепатоспленомегалия, не характерны для ВХБ и требуют дополнительного обследования для исключения других заболеваний печени»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Она наблюдается в 10-15% случаев за счет конъюгированного билирубина»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Осложнения беременности К основным осложнениям относят преждевременные роды, гипоксию плода и внутриутробную гибель плода, а также респираторный дистресс-синдром новорожденных»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«Плацентарная недостаточность нехарактерна для этого заболевания »
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«На долю ВХБ, как причины преждевременных родов, приходится 1,2% »
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«Также у беременных с ВХБ более высокий риск развития преэклампсии и гестационного сахарного диабета, что требует мониторинга артериального давления и оценки протеинурии, а также тестирования на гестационный диабет в соответствии с клиническими рекомендациями по данным профилям»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«Повышенное количество желчных кислот в крови беременной с ВХБ может стимулировать выделение простагландинов, повышать чувствительность миометрия к окситоцину и его контрактильность, что в 12 - 44% случаев вызывает преждевременные роды»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«Желчные кислоты - наиболее чувствительный индикатор ВХБ, в частности, повышение соотношения холиевой/хенодезоксихолиевой кислоты»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«Сывороточный уровень желчных кислот обладает важной прогностической ценностью»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«Риск осложнений при ВХБ статистически увеличивается при раннем (до 33 недель) развитии заболевания»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«По данным разных исследований, в группе пациенток с уровнем общих желчных кислот > 100 мкмоль/л внутриутробная гибель плода встречалась в 10-15% случаев и чаще всего - после 37 недель, при этом нет связи между уровнем трансаминаз и мертворождением ВХБ может оказывать […]»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«Увеличение уровня желчных кислот может наблюдаться в околоплодных водах, крови и меконии плода и новорожденного»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«Для пациенток с ВХБ характерно мекониальное окрашивание амниотической жидкости»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«При ВХБ частота перинатальных потерь в среднем составляет 4,7%»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«Риск антенатальной смерти плода при рецидивирующем холестазе при уровне желчных кислот более 100 мкмоль/л в 4 раза выше, чем при физиологической беременности»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«ВХБ при беременности двойней в сравнении с одноплодной беременностью имеет более тяжелое течение и сопряжен с повышенным риском мертворождения»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«Частота послеродовых кровотечений при ВХБ не превышает таковую при физиологической беременности, однако при тяжелом течении ВХБ она достигает 20%, что связано с дефицитом витамина К. Также отмечено повышение гнойно-септических осложнений, в первую очередь - инфекций почек и мочевыводящих путей »
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«ВХБ, даже при рецидивах во время последующих беременностей, не оставляет каких-либо изменений со стороны печени матери»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
«Наиболее неблагоприятный прогноз течения ВХБ отмечают при выраженном желтушном и цитолитическом синдромах, при раннем (25-27 недель) развитии заболевания»
Раздел 1.6
В разборе:Осложнения и прогноз
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии установления диагноза: - кожный зуд; - повышение уровня общих желчных кислот в крови >19 мкмоль/л; - диагноз считается подтвержденным при соответствии регламентированным критериям после […]»
Раздел 2
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«Дифференциальная диагностика ВХБ может быть диагностирован только при отсутствии других причин, которые могут вызвать поражение печени»
Раздел 2
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«В первую очередь, необходимо исключить заболевания, при которых высока вероятность крайне неблагоприятных исходов для матери и плода (см. Приложение Б)»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Беременным с подозрением на ВХБ (при установленном ВХБ) рекомендован тщательный сбор лекарственного анамнеза с целью исключения лекарственного поражения печени»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) Royal College of Obstetricians and Gynaecologists»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано производить осмотр на наличие/отсутствие экскориаций, желтушности склер и кожного покрова беременным с жалобами на кожный зуд и при лабораторных признаках ВХБ»
Раздел 2.2 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«Рекомендован ежедневный самоподсчет количества и характера шевелений плода в целях контроля состояния плода»
Раздел 2.2 (УУР B, УДД 2)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«Комментарий: Самоподсчет шевелений плода является доступным, экономически выгодным важным методом контроля пациенткой за состоянием плода, который в ряде случаев предотвращает антенатальную гибель плода»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Данный метод рекомендован всем беременным, однако учитывая более высокий риск антенатальной гибели плода у пациенток с ВХБ следует уделить этому особое внимание»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Рекомендован в целях своевременного выявления случаев, требующих госпитализации и решения вопроса о проведении экстракорпорольных методов коррекции и/или родоразрешении (уровень желчных кислот более 100мкмоль/л), исследование уровня желчных кислот в крови. Первое исследование - […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«пациенткам с легким течением ВХБ и значением уровня желчных кислот в крови в пределах 19-39мкмоль/л следует проводить еженедельное тестирование по мере приближения к 38-й неделе»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«При значении уровня желчных кислот в крови в пределах 40-99 мкмоль/л и по достижении срока беременности 35 недель, необходимо еженедельное их определение»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Повышение уровня желчных кислот более 100 мкмоль/л требует госпитализации и решения вопроса о проведении экстракорпорольных методов коррекции и/или родоразрешении»
Раздел 2.3
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«Рекомендовано определение активности аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови, исследование уровней общего билирубина и билирубина связанного (конъюгированного) в крови в целях определения степени тяжести ВХБ»
Раздел 2.3 (УУР A, УДД 2)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«Повышение уровня общих желчных кислот >19 мкмоль/л является критерием диагностики ВХБ»
Раздел 2.3
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«Фактором высокого риска антенатальной гибели плода считается превышение уровня общих желчных кислот более 100 ммоль/л»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Сывороточные трансаминазы могут достигать значений более 1000 Ед/л»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Повышение уровня общего и конъюгированного билирубина, которое встречается у 10-20% беременных, может указывать на тяжелые формы заболевания»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Уровень ГТП остается в пределах нормы или незначительно повышается»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Не рекомендовано определение активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в крови в целях установления диагноза и дифференциальной диагностики в связи с низкой информативностью во время беременности»
Раздел 2.3 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«Повышение уровня ЩФ неинформативно во время беременности, так как оно обусловлено многочисленными плацентарными изоформами»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме и активированное частичное тромбопластиновое время в целях оценки вероятности дефицита витамина К и его своевременной коррекции»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«Протромбиновое время, как правило, остается в пределах нормативных значений»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Его удлинение может быть при дефиците витамина К. Возможно развитие гипергликемии»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендованы исследование уровня желчных кислот в крови, определение активности ACT, АЛТ в крови, исследования уровней общего и билирубина связанного (конъюгированного) в крови через 10 дней после родов (но не более чем через 4 недели) всем пациенткам с диагнозом ВХБ для […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«Комментарий: Нарастание уровня трансаминаз возможно на 1 - 2-е сутки после родов, что связано с усилением цитолиза»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Усиление цитолиза после родов на фоне дефицита витамина К может привести к развитию или манифестации коагулопатии, которая проявляется удлинением протромбинового времени и АЧТВ»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«В течение 7-10 дней после родов купируется кожный зуд, происходит нормализация лабораторных показателей»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Ряд авторов предлагает проводить контрольное лабораторное исследование спустя 6-8 недель после родов для исключения патологических изменений со стороны печени»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано проведение ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (комплексное) беременным с аномальными биохимическими тестами в целях исключения подпеченочной желтухи различной этиологии»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«При отсутствии предшествующей патологии изменения в паренхиме печени или расширение желчных протоков не характерно для ВХБ»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости - для уточнения диагноза или при спорной картине, полученной при УЗИ органов брюшной полости»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Комментарий: Проведение МРТ органов брюшной полости без введения контраста возможно во втором и в третьем триместрах беременности»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«КТ органов брюшной полости оказывает тератогенное действие и ассоциирована с развитием злокачественных гематологических заболеваний в детском возрасте, но может быть проведена с использованием минимального протокола облучения (2-5 рад)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Биопсия печени (Чрескожная биопсия печени или биопсия печени под контролем ультразвукового исследования) рекомендована в крайних случаях, когда другие методы не дают исчерпывающих данных»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Это наименее безопасный метод, так как требует внутриполостного вмешательства, но самые точный»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Рекомендован контроль состояния плода с помощью методов функциональной диагностики: ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока (с 24 недель) и/или кардиотокографии плода (КТГ) при умеренном и тяжелом течении ВХБ»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 4)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«Комментарий: Наибольшую опасность ВХБ представляет для плода и связан, в первую очередь, с повышением частоты антенатальной гибели»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Однако ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока и антенатальная кардиотокография не являются надежными диагностическими методами предотвращения гибели плода при ВХБ и не могут рассматриваться, как специфичные по прогнозированию антенатальной гибели»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«В тоже самое время, данные тесты отражают состояние плода в целом и являются условной «страховкой» для врача и инструментом мониторинга при отсутствии других достоверных тестов»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Значения желчных кислот в диапазоне 19 - 99мкмоль/л при отсутствии других факторов риска имеют общепопуляционные риски развития антенатальной гибели плода»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Патофизиология антенатальной гибели плода до конца не ясна, вероятно, желчные кислоты вызывают острую гипоксию плода, как следствие аритмии или острого спазма плацентарных сосудов»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«Иные диагностические исследования Всем пациенткам с подозрением на ВХБ рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога с целью исключения кожных заболеваний, которые могут проявляться зудом кожного покрова»
Раздел 2.5
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3)»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Рекомендован прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога в случае, когда симптоматика ВХБ не разрешается после родов в течение 6-8 недель»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:ДиагностикаАлгоритм ведения
«Комментарий: При персистенции симптомов ВХБ спустя 6-8 недель после родов следует думать о других хронических болезнях печени - билиарном циррозе, склерозирующем холангите, дефиците АВСВ4 или хроническом гепатите С, при которых кожный зуд может появиться в последние недели беременности »
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«Показаниями к дополнительному обследованию и проведению дифференциальной диагностики являются: повышение активности аминотрансфераз (АЛТ, ACT), концентрации общего и конъюгированного билирубина в крови более чем в 2-3 раза, подозрение на сахарный диабет, наличие дерматита, […]»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рекомендовано лечение ВХБ, которое направлено на купирование симптомов у матери, с использованием #урсодезоксихолевой кислоты (УДХК)»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Лечение: медикаментозноеАлгоритм ведения
«Комментарий: #УДКХ относится к препаратам желчных кислот, назначается в суточной дозе 10-15 мг/кг [62—64]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение: медикаментозное
«Суточную дозу препарата можно принимать два раза в день (предпочтительно во второй половине дня) или однократно на ночь»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение: медикаментозное
«Терапия назначается на 2 недели, с контрольным определением активности ACT и АЛТ в крови и исследованием уровня желчных кислот в крови, в случае нормализации лабораторных параметров решается вопрос об отмене терапии, в случае сохранения лабораторных признаков холестаза терапия […]»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение: медикаментозное
«Применение#УДХК приводит к уменьшению кожного зуда и улучшению лабораторных показателей у матери в течение нескольких дней в 67-80% случаев»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение: медикаментозное
«Предполагается, что механизм действия данной группы препаратов связан с замещением пула гидрофобных желчных кислот в желчи»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение: медикаментозное
«Это может уменьшать токсическое повреждение мембран гепатоцитов, усиливать транспорт желчных кислот от плода в плаценте»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение: медикаментозное
«При недостаточном эффекте доза #УДХК может быть увеличена до 25/мг/ кг/сутки. #УДХК не улучшает исходы беременности, а является методом купирования зуда и имеет ограниченную пользу»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение: медикаментозноеАлгоритм ведения
«Рекомендовано пациенткам с ВПХ грудное вскармливание за исключением периода приема препаратов #УДХК вследствие недостаточного количества данных влияния препаратов #УДХК на новорожденного»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение: медикаментозное
«Рекомендована комбинация #УДХК и адеметионина (SAM) в дозе 1000 мг/сутки в случаях неэффективности #УДХК в стандартных дозах»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Лечение: медикаментозноеАлгоритм ведения
«, Комментарий: Режим комбинированного применения: адеметионин 500 мг 2 раза в сутки, #УДХК 250 мг 3 раза в сутки до родоразрешения»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение: медикаментозное
«Биодоступность SAM при пероральном применении низкая, поэтому рекомендовано его парентеральное введение в виде внутривенных инфузий»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение: медикаментозное
«Длительность терапии определяется индивидуально врачом-акушером-гинекологом и врачом-гастроэнтерологом под динамическим клинико-лабораторным контролем»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение: медикаментозное
«Рекомендовано при выраженном зуде, особенно в ночное время, с целью купирования симптомов рассмотреть возможность назначения антигистаминных средств системного действия (ATX R06A)»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение: медикаментозноеАлгоритм ведения
«Назначение препаратов группы витамина К (ATX В02ВА) рекомендовано только в случае наличия признаков снижения всасывания жиров (стеаторея) и при удлинении протромбинового времени»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение: медикаментозное
«Иное лечение Эфферентные методы терапии (экстракорпоральная детоксикация - плазмаферез) ВХБ рекомендованы к применению у беременных с ВХБ в следующих ситуациях: выраженная клиническая картина ВХБ, отсутствие стойкого клинического эффекта от традиционных медикаментозных методов […]»
Раздел 3.2
«Комментарий: Отсутствуют исследования высокой степени доказательности в отношении эфферентных методов терапии ВХБ»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение: эфферентные методы
«В случае раннего развития ВХБ рекомендовано проведение профилактики РДС плода в сроках 24-34 недели беременности»
Раздел 3.2
В разборе:Профилактика РДС плода
«Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1) Для профилактики РДС плода рекомендованы #бетаметазон внутримышечно в дозе 12 мг 2 раза с интервалом 24 часа или #дексаметазон внутримышечно в дозе 6 мг 4 раза с интервалом 12 часов (суммарная доза 24 […]»
Раздел 3.2
В разборе:Профилактика РДС плодаАлгоритм ведения
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -4) Комментарии: Меньшие интервальные дозировки, чем те, что описаны выше, часто называемые «ускоренным курсом», даже в ситуации, когда роды кажутся неизбежными, не продемонстрировали потенциальных […]»
Раздел 3.2
В разборе:Профилактика РДС плода
«Рекомендовано определять срок родоразрешения в зависимости от уровня желчных кислот: — при легком течении ВХБ (уровень ОЖК 19-39 мкмоль/л) риск мертворождения остается низким, однако не рекомендовано пролонгирование беременности более 40 недель беременности; — родоразрешение в […]»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Срок и ведение родовАлгоритм ведения
«Преиндукция и индукция родов (с применением антигестагенов и простагландинов) не противопоказаны, рекомендовано проводить в соответствии с принятыми протоколами»
Раздел 3.2
В разборе:Срок и ведение родов
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5) ВХБ не является фактором, определяющим метод родоразрешения»
Раздел 3.2
В разборе:Срок и ведение родов
«Решение о выборе метода родоразрешения рекомендовано определять алгоритмами акушерской практики»
Раздел 3.2
В разборе:Срок и ведение родов
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4) В родах рекомендован непрерывный интранатальный мониторинг с использованием кардиотокографии плода для динамического наблюдения за состоянием плода»
Раздел 3.2
В разборе:Срок и ведение родовАлгоритм ведения
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов Не применимо»
Раздел 4
В разборе:Срок и ведение родов
«Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики Пациенткам, перенесшим ВХБ, рекомендована минимизация приема следующих лекарственных препаратов - гормональных контрацептивов системного действия (АТХ группа G03A), […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)»
Раздел 5
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Рекомендовано информировать женщину о том, что риск развития ВХБ при последующих беременностях достигает 90% и осуществлять должный контроль за лабораторными показателями и состоянием женщины»
Раздел 5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Профилактика и диспансерное наблюдение
«Организация оказания медицинской помощи Необходимо своевременно на амбулаторном этапе решить вопрос о госпитализации беременной в стационар для лечения, выбора срока и метода и родоразрешения»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Госпитализация должна производиться в стационары 3 уровня при раннем развитии ВХБ (до 34 недель), в более поздние сроки возможна госпитализация в стационары 2 уровня»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Показания к госпитализации: 1) Ранний (менее 26 недель) дебют заболевания»
Раздел 6
В разборе:Организация помощиАлгоритм ведения
«5) При сохраняющихся симптомах холестаза или его рецидиве после лечения в 36 и более недель для родоразрешения»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
«Критерии выписки пациентки; -Удовлетворительное состояние беременной/родильницы Нормализация или устойчивая тенденция к снижению печеночных трансаминаз (АЛТ и ACT) - Нормализация или устойчивая тенденция к снижению уровня общих желчных кислот - Удовлетворительное состояние плода […]»
Раздел 6
В разборе:Организация помощи
Приложение Б. Алгоритм действий врача
Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение Б. Алгоритмы действий врача Дифференциальная диагностика внутрипеченочного холестаза беременных Симптомы ВХБ Острая жировая печень беременных HELLP-синдром, преэклампсия Острый вирусный гепатит Срок беременности 2-3 триместр 3 триместр 2-3 триместр, после родов любой […]»
Приложение Б
В разборе:Диагностика
«Диагноз считается подтвержденным после нормализации печеночных проб в послеродовом периоде»
Приложение Б
В разборе:Диагностика
«2 В случаях раннего или атипичного дебюта ВХБ необходимо проводить дифференциальную диагностику с преэклампсией, HELLP-синдромом, острой жировой гепатоз печенью беременных, острым вирусным гепатитом»
Приложение Б
В разборе:Диагностика
«Рекомендован контроль состояния плода с помощью методов функциональной диагностики: ультразвуковая допплерография маточно-плацентарного кровотока (с 24 недель) и/или кардиотокографии плода (КТГ) при умеренном и тяжелом течении ВХБ. УУР-С УДД-5 2 В родах показан непрерывный […]»
Приложение Б
«Рекомендовано определять срок родоразрешения в зависимости от уровня желчных кислот УУР-С № Описание методов и подходов УУР/ УДД Метод родоразрешения определяется в зависимости от акушерской ситуации. Индукция родов не противопоказана. УУР-С 3 Роды следует проводить в стационаре […]»
Приложение Б
В разборе:Срок и ведение родовАлгоритм ведения
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Внутрипеченочный холестаз при беременности» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение В. Информация для пациента Внутрипеченочный холестаз при беременности - это осложнение второй половины беременности, связанное с нарушением функции печени»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«При этом заболевании происходит избыточное поступление желчных кислот в кровяное русло»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Основным симптомом этого заболевания является кожный зуд»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«При его появлении Вам следует как можно скорее обратиться к врачу, который назначит биохимический анализ крови с печеночными пробами и обязательным определением уровня желчных кислот»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Повышенное содержание желчных кислот в крови беременной является основным критерием диагностики этого состояния»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«При этом могут встречаться и другие отклонения от нормы в лабораторных показателях, которые требуют проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и осложнениями беременности»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Внутрипеченочный холестаз беременных в ряде случаев сопровождается достаточно сильным кожным зудом, а при высоком уровне желчных кислот может привести к ухудшению состояния плода, вплоть до его внутриутробной гибели при отсутствии должного лечения и динамического наблюдения»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Поэтому следует помнить о необходимости строгого выполнения рекомендаций врача»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Вы должны следить за частотой и характером шевелений плода и регулярно проходить кардиотокографическое и допплерометрическое исследование (ультразвуковую допплерографию маточноплацентарного кровотока)»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«При установлении окончательного диагноза врач назначает лечение препаратами урсодезоксихолиевой кислоты»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Терапия проводится под тщательным регулярным контролем за состоянием беременной и плода»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«В ряде случаев показана госпитализация в родильный дом для обследования, лечения и наблюдения»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«В качестве дополнительного препарата может назначаться адеметионин»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Оба этих лекарственных средства разрешены к использованию у беременных и не оказывают неблагоприятного воздействия на плод»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«При отсутствии достаточного эффекта от лекарственной терапии могут применяться эфферентные методы лечения - плазмаферез, который также не противопоказан беременным»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Его эффективность доказана целым рядом исследований»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«При внутрипеченочном холестазе родоразрешение осуществляется по акушерским показаниям, то есть самостоятельные роды не противопоказаны»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Но сроки и методы родоразрешения у каждой конкретной женщины определяются индивидуально, так как в большинстве случаев роды следует провести раньше 40 недель (37 - 38 недель) из-за повышенного риска внутриутробной гибели плода с увеличением срока беременности»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«В зависимости от состояния родовых путей врач может предложить какой-либо метод подготовки родовых путей и индукции родов»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Из-за повышенного риска геморрагических и гипоксических осложнений новорожденные при внутрипеченочном холестазе требуют тщательного наблюдения, своевременного обследования и лечения по показаниям»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«В послеродовом периоде лечения не требуется, так как происходит быстрая нормализация лабораторных параметров»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
«Но следует помнить о более высоком риске развития внутрипеченочного холестаза при повторных беременностях»
Приложение В
В разборе:Информация для пациентки
Полный текст клинических рекомендаций (ID 289) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество акушеров-гинекологов.
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.