О документе
Краткое описание: про что документ, кто его разработал, какой у него статус и из чего он состоит.
Про что документ
клинические рекомендации по рвоте беременных и чрезмерной рвоте: патогенез, критерии диагноза, обследование, дифференциальная диагностика, диета, ступенчатая лекарственная терапия (пиридоксин, доксиламин, метоклопрамид, ондансетрон, кортикостероиды), инфузионная терапия, питание, показания к госпитализации и прерыванию беременности
- О чём документ
- чрезмерная рвота — диагноз исключения (стойкая рвота, кетонурия, потеря массы тела не менее 5 %, электролитные нарушения); первая линия — диета и пиридоксин 10–25 мг 3–4 раза в сутки, затем доксиламин с пиридоксином, вторая линия — тиамин, метоклопрамид, ондансетрон, третья — метилпреднизолон; при чрезмерной рвоте — инфузионная терапия, низкомолекулярные гепарины, при неэффективности — энтеральное или парентеральное питание
- Кого касается
- взрослые. Врачи: акушер-гинеколог, врач-терапевт, врач-анестезиолог-реаниматолог. паспорт КР
- Заболевание и коды
- МКБ-10: O21, O21.1, O21.2, O21.8.
- Кто разработал
- Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ). паспорт КР
- Год утверждения
- 2024; ID в Рубрикаторе 802. паспорт КР
Как читать эту страницу
Страница состоит из трёх слоёв. Слой 1 (этот) даёт общее представление. Слой 2 — собственное краткое изложение рекомендаций по структуре КР. Слой 3 содержит короткие цитаты с номерами разделов КР.
Каждое утверждение во втором слое несёт пин вида КР 1.1. Он ведёт к цитате в третьем слое, а цитата указывает раздел КР. Если пересказ и оригинал расходятся, прав оригинал.
| УУР | Что значит |
|---|---|
| A | Сильная рекомендация: все критерии эффективности важны, все исследования хорошего или удовлетворительного качества, выводы согласованы |
| B | Условная рекомендация: не все критерии важны, не все исследования качественны и/или выводы не согласованы |
| C | Слабая рекомендация: нет доказательств надлежащего качества |
| УДД | Для лечения, профилактики, реабилитации |
|---|---|
| 1 | Систематический обзор РКИ с метаанализом |
| 2 | Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований другого дизайна с метаанализом |
| 3 | Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные |
| 4 | Несравнительные исследования, описание случая или серии, «случай–контроль» |
| 5 | Только обоснование механизма действия или мнение экспертов |
Шкала УДД для диагностических вмешательств приведена в приложении А2 КР. паспорт КР
Главное для практики
Кодирование по МКБ-10
Оригиналцит. 22| Код | Название по КР |
|---|---|
| O21 | Чрезмерная рвота беременных |
| O21.1 | Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ |
| O21.2 | Поздняя рвота беременных |
| O21.8 | Другие формы рвоты, осложняющей беременность |
Определение
Оригиналцит. 1, 2- Рвота беременных — рвота более 2–3 раз в сутки, осложнение преимущественно первой половины беременности; проявляется диспепсическими расстройствами, а в тяжёлых случаях — нарушением всех видов обмена, и снижает качество жизни КР 1.1
- Чрезмерная рвота беременных — крайняя степень тошноты и рвоты: длительное течение, потеря массы тела более 5 % исходной, выраженные электролитные нарушения и обезвоживание КР 1.1
Патогенез
Оригиналцит. 3–15- Рвота беременных полиэтиологична КР 1.2; существенный вклад вносит дисфункция ЦНС: на фоне гормональной перестройки преобладает возбуждение подкорковых структур, ретикулярной формации и центров продолговатого мозга (рвотный, вазомоторный, дыхательный, слюноотделительный центры) КР 1.2–КР 1.2
- Гормональные факторы: гиперпродукция ХГЧ (некоторые изоформы связаны с рвотой) КР 1.2; при многоплодии и трофобластических заболеваниях с высоким ХГЧ рвота возникает чаще и тяжелее КР 1.2
- ХГЧ — агонист рецепторов ТТГ: около 8-й недели на пике ХГЧ повышается синтез тиреоидных гормонов, подавляется ТТГ, развивается транзиторный гипертиреоз; к концу I триместра ТТГ восстанавливается КР 1.2–КР 1.2
- Повышение эстрадиола — рвота учащается по мере его роста КР 1.2–КР 1.2
- Расслабление нижнего пищеводного сфинктера → рефлюкс-эзофагит или усиление симптомов ГЭРБ КР 1.2
- Генетические факторы: полиморфизм/мутации генов GDF15 и IGFBP7 (плацентация, регуляция аппетита), дефицит карнитин-пальмитоилтрансферазы I в печени; описан семейный гестационный гипертиреоз при мутации рецептора тиреотропина, гиперчувствительного к ХГЧ КР 1.2–КР 1.2
- Выявлена ассоциация с инфекцией Helicobacter pylori КР 1.2
Эпидемиология
Оригиналцит. 16–21- При нормальной беременности тошнота и рвота — у 50–80 % женщин, чаще натощак и по утрам, до 2–3 раз в сутки; общее состояние не страдает, медикаментозное лечение не требуется КР 1.3–КР 1.3
- Чрезмерная рвота — у 0,3–3,6 % беременных; частота зависит от классификации и этнических различий КР 1.3–КР 1.3
- У 3 % рвота сохраняется в III триместре, у 10 % женщин с чрезмерной рвотой симптомы — всю беременность; частота рецидивов в следующую беременность 8–81 % КР 1.3–КР 1.3
Кодирование и классификация
Оригиналцит. 23–25- МКБ-10: O21 — чрезмерная рвота беременных; O21.0 — лёгкая или умеренная; O21.1 — чрезмерная или тяжёлая с нарушениями обмена веществ; O21.2 — поздняя рвота беременных; O21.8 — другие формы; O21.9 — неуточнённая КР 1.4–КР 1.4
- Классификация основана на клинике, общем состоянии, физикальных и лабораторных данных (Приложение А3.2) КР 1.5
Клиническая картина
Оригиналцит. 26–34- Начало — обычно на 5–6-й неделе беременности КР 1.6
- Диспепсические расстройства: снижение или отсутствие аппетита, изменение вкуса и запаха, слюнотечение, изжога, отрыжка, вздутие, запоры КР 1.6
- ЦНС: головная боль, головокружение, слабость, апатия, сонливость, раздражительность, бред, эйфория, в тяжёлых случаях кома, нарушение зрения КР 1.6
- Сердечно-сосудистая система: тахикардия, гипотония; кожа и слизистые: сухость, иктеричность; мочевыделение: снижение диуреза, кетонурия, обезвоживание; усиление депрессии и тревожности КР 1.6–КР 1.6
- Осложнения для матери (при длительной и/или чрезмерной рвоте): энцефалопатия Гайе–Вернике; тяжёлые электролитные нарушения, прежде всего гипокалиемия (вплоть до смертельного исхода); рефлюкс, эзофагит, гастрит; разрыв селезёнки, пищевода, пневмоторакс; острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом; депрессия и психические нарушения КР 1.6–КР 1.6
- Для плода: данные о недоношенности и перинатальной смертности противоречивы, связи с врождёнными аномалиями нет, отмечена несколько большая частота маловесных детей КР 1.6–КР 1.6
Диагностика
Оригиналцит. 35–66- Критерии диагноза чрезмерной рвоты: стойкая тошнота и рвота, не связанная с другими причинами; кетонурия вследствие голодания; потеря массы тела не менее 5 % исходной; электролитные нарушения; нарушение функции печени КР 2–КР 2
Жалобы и анамнез
- Главные жалобы — тошнота, рвота более 2–3 раз в сутки, снижение или отсутствие аппетита, изменение вкуса и запаха, гиперсаливация; нередко снижение массы тела, головокружение, головная боль, слабость, апатия, сонливость, бессонница, сухость кожи и слизистых, тахикардия, гипотония, гипертермия, снижение диуреза, запах ацетона изо рта, нарушение стула КР 2.1–КР 2.1
- В анамнезе — наследственность, паритет, экстрагенитальные заболевания, течение предыдущих беременностей КР 2.1
- Если рвота впервые началась при сроке 10 недель 6 дней и более, причина другая — требуется дифференциальная диагностика КР 2.1
Физикальное обследование
- Обследование по КР «Нормальная беременность»; при рвоте дополнительно: АД, частота дыхания, пульс, термометрия, пульсоксиметрия (при чрезмерной рвоте), ИМТ, оценка тургора кожи, слизистых и признаков обезвоживания, пальпация живота, бимануальное влагалищное исследование, осмотр шейки в зеркалах (C, 5) КР 2.2–КР 2.2
Лабораторные исследования
- Лёгкая рвота — перечень по КР «Нормальная беременность» КР 2.3
- Умеренная и тяжёлая рвота (B, 3) КР 2.3: общий и свободный билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГГТ, амилаза, мочевина, калий, натрий, хлориды, общий кальций, белковые фракции; КОС и газы крови (при чрезмерной рвоте); кетоновые тела в моче; антитела к H. pylori при чрезмерной и/или не поддающейся лечению рвоте; суточный диурез и контроль гидробаланса
- При чрезмерной рвоте — полиорганные изменения: гипербилирубинемия (менее 4 мг/дл) без желтухи, метаболический гипохлорный алкалоз, ацидемия, почти пятикратное повышение амилазы; рост гемоглобина или гематокрита — гемоконцентрация на фоне обезвоживания; на электролиты влияют рвота и снижение приёма жидкости; обезвоживание может вести к острому повреждению почек (рост креатинина и азота мочевины) КР 2.3–КР 2.3
- Для диагностики заболеваний щитовидной железы показатели тиреоидных гормонов (Т3, Т4) в критерии включать не рекомендуется (C, 4) КР 2.3: зоб не входит в симптомы рвоты; снижение ТТГ у 5–66 % беременных с рвотой — транзиторный гипертиреоз, лечения не требует, функция нормализуется к 20-й неделе КР 2.3–КР 2.3
- Печёночная дисфункция при чрезмерной рвоте — повышение трансаминаз до 300 Ед/л (у 40 % женщин) (C, 5) КР 2.3
- Не связывать со степенью тяжести рвоты удельный вес мочи (степень дегидратации) и уровень кетонурии: взаимосвязи нет (C, 5) КР 2.3
- Ежедневный мониторинг электролитов (калий, натрий, хлориды, кальций) и мочевины при инфузионной терапии (C, 5) КР 2.3
Инструментальные исследования
- Перечень по КР «Нормальная беременность» КР 2.4–КР 2.4
- Всем при чрезмерной рвоте — комплексное УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения многоплодия, внематочной беременности и трофобластической болезни (C, 5) КР 2.4
- При спорной УЗ-картине и отсутствии эффекта лечения и при неврологической симптоматике — МРТ головного мозга (C, 4); МРТ без контраста возможна во II и III триместрах КР 2.4–КР 2.4
- Кровавая рвота или выраженные боли в эпигастрии — ЭФГДС (C, 4); она безопасна при беременности и применяется по клинической необходимости КР 2.4–КР 2.4
- Обследование на антитела к H. pylori при упорной тошноте и рвоте для выбора тактики (B, 2) КР 2.4: инфекция связана с повышенным риском чрезмерной рвоты, эрадикация может улучшить состояние КР 2.4
Дифференциальная диагностика
- Мультидисциплинарный подход при умеренной и тяжёлой рвоте — врачи-терапевт, гастроэнтеролог, эндокринолог, инфекционист, нефролог, хирург, психиатр, психотерапевт (C, 5) КР 2.5
- Чрезмерная рвота — диагноз исключения, симптомы неспецифичны КР 2.5–КР 2.5; исключают: болезни ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит, гепатит, ЖКБ, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, аппендицит, энтерит, колит, кишечная непроходимость); почек (пиелонефрит, ХБП, МКБ); гинекологические (перекрут яичника, дегенерация миомы, трофобластическая болезнь, внематочная беременность); эндокринные и метаболические (тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, порфирия); инфекции (пищевая токсикоинфекция, вирусный гепатит); болезни ЦНС (мигрень, опухоли, ОНМК, вестибулярные нарушения); осложнения беременности (острая жировая дистрофия печени, преэклампсия); отравления, непереносимость лекарств, психические нарушения КР 2.5–КР 2.5
Лечение
Оригиналцит. 67–135- Немедикаментозные и медикаментозные методы коррекции диспепсии, витамины и добавки — по КР «Нормальная беременность» КР 3
Немедикаментозное лечение
- При тошноте и лёгкой рвоте — раннее консультирование по питанию, образу жизни и профилактике (C, 5) КР 3.1
- Диета, режим труда и отдыха, отказ от вредных привычек, избегание перегрева, влажности, резкого света и запахов (A, 2) КР 3.1
- Частое дробное питание маленькими порциями мягкой и сухой пищи; исключить острую, копчёную, жирную, грубую, горячую пищу (C, 3) КР 3.1; допустима любая безопасная в беременность пища, которая нравится; белковая пища и сухие крекеры уменьшают тошноту КР 3.1–КР 3.1
- Имбирь в рационе для облегчения тошноты и рвоты (A, 1) КР 3.1; большинство обзоров отмечают эффективность и безопасность перорального приёма КР 3.1
- Напитки с электролитами: негазированная гидрокарбонатная минеральная вода, жидкости комнатной температуры или прохладные (C, 3) КР 3.1
- Акупунктура и иглоукалывание, электростимуляция при тошноте и лёгкой рвоте (A, 3) КР 3.3.1: стимуляция точки PC6 (около 2,5 пальца выше запястной складки на внутренней стороне предплечья, между сухожилиями длинной ладонной и лучевого сгибателя запястья) КР 3.3.1–КР 3.3.1
- Психотерапия, в том числе гипноз, при тяжёлой рвоте (C, 5) КР 3.3.1; гипноз безопасен и может быть назначен и при лёгкой рвоте КР 3.3.1–КР 3.3.1
Медикаментозное лечение: принципы
- Начинать с монотерапии препаратами, безопасными для матери и плода, с доказанной эффективностью (B, 2) КР 3.2
- При неэффективности — комбинация препаратов разных групп и путей введения (C, 5) КР 3.2; комбинации могут вызвать нежелательные реакции и потенцирование КР 3.2
- Многие эффективные препараты в РФ зарегистрированы с пометкой «при беременности противопоказаны»; в тяжёлых случаях при неэффективности традиционного лечения они допустимы, если польза превышает риск (решение врачебной комиссии, off-label) КР 3.2–КР 3.2
- При длительной и/или тяжёлой рвоте — сочетание парентерального, энтерального и ректального путей (C, 5) КР 3.2
Первая линия (лёгкая и умеренная рвота)
- Пиридоксин 10–25 мг внутрь 3–4 раза в сутки; суточная доза не более 100 мг (A, 2) КР 3.2–КР 3.2
- При неэффективности пиридоксина — доксиламин + пиридоксин (A, 2) КР 3.2: доксиламин 12,5 мг с пиридоксином 10–25 мг внутрь 3–4 раза в сутки; сочетание признано безопасным и эффективным КР 3.2
- При острых и/или длительных приступах — антигистаминные: дифенгидрамин 25–50 мг внутрь или 10–50 мг в/в каждые 4–6 ч, либо дименгидринат ректально 50–100 мг каждые 4–6 ч (не более 400 мг/сут, при приёме доксиламина — не более 200 мг/сут) (C, 5) КР 3.2–КР 3.2
- Дименгидринат противопоказан в I триместре; антигистаминные не зарегистрированы как противорвотные (off-label), нужно заключение врачебной комиссии КР 3.2–КР 3.2
Вторая линия (умеренная и тяжёлая рвота)
- Тиамин (витамин B1) для профилактики энцефалопатии Гайе–Вернике КР 3.2: внутрь 25–50 мг 3 раза в сутки или 100 мг 3 раза в сутки (каждые 8 ч), в/в 100 мг (в 100 мл 0,9 % натрия хлорида) в сутки 2–3, до 7 дней КР 3.2
- Энцефалопатия Гайе–Вернике развивается при дефиците тиамина на фоне тяжёлой рвоты; проявления — нарушение зрения, спутанность, дезориентация, апатия, шаткость походки, нарушение координации и памяти; развивается медленно, симптомы не всегда различимы; потенциально смертельна, но при своевременной помощи обратима; полная ремиссия лишь в 29 %, возможна стойкая неврологическая инвалидность КР 3.2–КР 3.2
- Метоклопрамид (антагонист дофаминовых и серотониновых рецепторов) 5–10 мг каждые 8 ч внутрь или в/в; максимум 30 мг за 24 ч; в/в вводить медленно, не менее 3 мин; применять кратковременно (экстрапирамидные симптомы, глазодвигательные нарушения); противопоказан в I триместре, при off-label нужно заключение врачебной комиссии КР 3.2, КР 3.2–КР 3.2
- Ондансетрон (блокатор 5-HT3-рецепторов), предпочтительно после 10 недель (B, 2) КР 3.2–КР 3.2: внутрь 4 мг каждые 8 ч в течение 5 дней или 8 мг каждые 12 ч; в/в 8 мг за 15 мин каждые 12 ч; ректально 16 мг в сутки КР 3.2–КР 3.2
- Ондансетрон эффективнее и безопаснее метоклопрамида и комбинации пиридоксин + доксиламин; до 10 недель назначают осторожно только при неэффективности других средств (возможна связь с пороками нёба и дефектом межпредсердной перегородки), с консультированием о рисках КР 3.2–КР 3.2
Третья линия
- Системные кортикостероиды при неукротимой рвоте и неэффективности другого лечения (B, 2) КР 3.2–КР 3.2; избегать в I триместре до 10 недель (риск расщепления нёба), применять только в рефрактерных случаях КР 3.2
- Схема: метилпреднизолон 16 мг 3 раза в сутки (48 мг/сут) 3 дня внутрь или в/в; при отсутствии эффекта — прекратить; при положительном результате доза снижается в течение 2 недель; возможно продолжение до 6 недель, в отдельных случаях вплоть до родоразрешения КР 3.2, КР 3.2–КР 3.2
- Фенотиазины при неукротимой рвоте без эффекта от другой терапии: прометазин 12,5–25 мг/сут в/в, в/м, внутрь или ректально каждые 4 ч; хлорпромазин в/м или в/в 10–25 мг каждые 4 ч (максимум 40 мг/сут); перфеназин 4–24 мг/сут внутрь КР 3.2
- RCOG относит фенотиазины к первой линии, но в РФ они противопоказаны беременным и применяются только по жизненным показаниям по решению консилиума КР 3.2
Профилактика тромбоэмболий
- При чрезмерной рвоте — низкомолекулярные гепарины по КР по профилактике ВТЭ: риск венозной тромбоэмболии значимо повышен; после улучшения и прекращения рвоты гепарины отменяют КР 3.2, КР 3.2–КР 3.2
Инфузионная терапия
- Показана при обезвоживании, электролитных нарушениях, невозможности приёма жидкости внутрь, длительной рвоте (B, 2) КР 3.2; предпочтений между растворами нет КР 3.2
- Большинство женщин имеют гипонатриемию, гипохлоремию, гипокалиемию и кетонурию — применяют натрия хлорид и калий; общий объём 1000–3000 мл/сут КР 3.2–КР 3.2
- Кристаллоиды (носители резервной щёлочности, например раствор натрия хлорида сложный) в среднем 3–5 дней в зависимости от обезвоживания и массы тела под контролем АД, электролитов, гематокрита и диуреза КР 3.2
- Парентеральное питание (декстроза, аминокислоты, жировые эмульсии) — при невозможности энтерального; коллоиды (5–10 % альбумин до 200–400 мл/сут) — при выраженной гипопротеинемии (белок менее 50 г/л) КР 3.2–КР 3.2
- Перед инфузией декстрозы (особенно при гипонатриемии) предварительно вводить тиамин 100 мг парентерально — профилактика энцефалопатии Вернике (C, 4) КР 3.2
- Рутинно не устанавливать периферические центральные катетеры, не катетеризировать подключичные и другие центральные и периферические вены из-за высокого риска осложнений (C, 4) КР 3.2
Энтеральное и парентеральное питание
- Решение принимает мультидисциплинарная команда (диетолог, клинический фармаколог, гастроэнтеролог) при отсутствии эффекта терапии КР 3.3.1
- Контроль метаболического и электролитного баланса (натрий, калий, хлориды) при питании (C, 4) КР 3.3.1
- Энтеральное кормление через назогастральный, дуоденальный или назоеюнальный зонд или через эндоскопически установленную гастростому или еюностому при чрезмерной/неукротимой рвоте (C, 4) КР 3.3.1; назоеюнальный зонд ставят эндоскопически; состояние может улучшиться за 48 ч, но отрыжка и рвота смещают зонд КР 3.3.1–КР 3.3.1
- Парентеральное питание — когда энтеральное невозможно; длительное нежелательно (инфекционный и тромботический риск) КР 3.3.1–КР 3.3.1
Реабилитация
Оригиналцит. 136- Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение не применимы КР 4
Профилактика
Оригиналцит. 137–139, 173- Женщинам с риском рвоты — режим дня, достаточный отдых, избегание резких запахов, перегрева, влажности, резкого света и шума КР 5
- В ряде случаев — психологическая поддержка и психотерапия (C, 4) КР 5
- Информировать перенёсших рвоту о риске рецидива в следующую беременность (C, 4) КР 5
- Планирование беременности, предгравидарное обследование, лечение гинекологических и экстрагенитальных заболеваний и приём поливитаминов не менее чем за 1 месяц до беременности имеют профилактический эффект КР, прил. В
Организация медицинской помощи
Оригиналцит. 140–147- Тошнота, лёгкая и умеренная рвота — наблюдение и лечение амбулаторно (C, 5) КР 6; при неэффективности и/или невозможности приёма препаратов внутрь — дневной стационар КР 6
- Показания к госпитализации: продолжающиеся или рецидивирующие тошнота и рвота без эффекта от пероральных противорвотных и/или невозможность их приёма; отсутствие эффекта амбулаторного лечения и невозможность пить; потеря массы тела более 5 % при продолжающейся рвоте и кетонурии; чрезмерная рвота; средняя степень рвоты с тахикардией свыше 100 уд/мин, иктеричностью кожи и склер, гипертермией, кетонурией, электролитными нарушениями; рвота после 20 недель; гепатоспленомегалия, болезненность в эпигастрии; сопутствующая экстрагенитальная патология КР 6–КР 6
- Освобождение от работы по медицинским показаниям — при лёгкой рвоте и при рвоте средней степени без показаний к госпитализации КР 6–КР 6
- Выписка: положительная динамика, прекращение или уменьшение рвоты, нормализация показателей; после выписки продолжить противорвотные средства; при рецидиве — дневной стационар КР 6–КР 6
Алгоритм действий врача
Оригиналцит. 157–159- Лёгкая рвота: немедикаментозное лечение; пиридоксин 10–25 мг внутрь 3–4 раза в сутки; при неэффективности — доксиламин 12,5 мг + пиридоксин 10–25 мг 3–4 раза в сутки; при острых приступах — дифенгидрамин или дименгидринат КР, прил. Б
- Вторая линия: тиамин (внутрь 25–50 мг 3 раза в сутки или 100 мг каждые 8 ч, в/в 100 мг в сутки 2–3, до 7 дней); и/или метоклопрамид 5–10 мг каждые 8 ч; и/или ондансетрон 4 мг каждые 8 ч 5 дней или 8 мг каждые 12 ч, в/в 8 мг каждые 12 ч КР, прил. Б
- Третья линия: метилпреднизолон 16 мг 3 раза в сутки 3 дня и/или фенотиазины (прометазин 12,5–25 мг/сут, хлорпромазин 10–25 мг каждые 4 ч, перфеназин 4–24 мг/сут); при чрезмерной рвоте — низкомолекулярные гепарины, парентеральное или энтеральное питание, психотерапия, гипноз КР, прил. Б
Осложнения и прогноз
Оригиналцит. 148–156- Рвота лёгкой и средней степени обычно хорошо поддаётся терапии без осложнений КР 7
- Самопроизвольное прерывание у женщин со рвотой встречается реже; частота врождённых аномалий не отличается от популяционной КР 7–КР 7
- Чаще рождаются дети с низкой массой и случаются преждевременные роды; при сохранении симптомов во II–III триместрах нужен УЗ-мониторинг роста плода; низкая прибавка массы (менее 7 кг за беременность) повышает риск преждевременных родов КР 7–КР 7
- Чрезмерная рвота может привести к полиорганной недостаточности и быть показанием к прерыванию беременности (у около 10 % женщин с чрезмерной рвотой) КР 7
- Решение о прерывании принимает консилиум (акушер-гинеколог, терапевт, хирург, невролог) при неэффективности всех видов терапии согласно приказу МЗ РФ № 736 КР 7
- Показание — сочетание 2 и более признаков: непрекращающаяся рвота 3 дня при лечении в ОРИТ; снижение диуреза до 300 мл/сут; прогрессирующая ацетонурия 3–4 дня; прогрессирующее снижение массы тела; выраженная тахикардия (100–120 в минуту); нарушения нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория); желтушное окрашивание склер и кожи; изменение КОС, гипербилирубинемия (до 100 мкмоль/л) КР 7–КР 7
Информация для пациента
Оригиналцит. 160–173- Рвота более 2–3 раз в сутки в первой половине беременности — осложнение с нарушением обмена, обезвоживанием и потерей веса; чрезмерная рвота требует стационарного лечения КР, прил. В–КР, прил. В
- Причины — гормональный дисбаланс, функции ЦНС и ЖКТ, наследственность; при нормальной беременности тошнота и рвота до 2–3 раз в день у 50–80 % женщин не требует лечения, врач даёт советы по образу жизни и питанию КР, прил. В–КР, прил. В
- Начало обычно на 5–6-й неделе; возможны потеря аппетита, изменение вкуса и запаха, слюнотечение, изжога, головная боль, слабость, сонливость, бред, нарушение зрения, сердцебиение, снижение АД, редкое мочеиспускание КР, прил. В–КР, прил. В
- Без лечения возможны тяжёлые, иногда необратимые осложнения: поражение ЦНС, электролитные нарушения с поражением сердца, тяжёлые поражения ЖКТ, почечная недостаточность КР, прил. В–КР, прил. В
- При рвоте более 2–3 раз в день или других симптомах обратиться к врачу; в тяжёлых случаях — госпитализация, ежедневное измерение АД, пульса, массы тела, температуры, объёма суточной мочи; дополнительно МРТ головного мозга, органов брюшной полости, ЭГДС КР, прил. В–КР, прил. В
- Лечение поэтапное: диета, режим, отказ от вредных привычек, затем лекарства КР, прил. В–КР, прил. В
- Питание дробное, каждые 1–2 ч маленькими порциями мягкой и сухой пищи; исключить острую, копчёную, жирную, грубую, горячую; белковая пища и сухие крекеры уменьшают тошноту; щелочное питьё — негазированная гидрокарбонатная вода, травяные чаи, некрепкий чай с лимоном, жидкости комнатной температуры или прохладные; можно имбирь КР, прил. В, КР, прил. В
- Нельзя заниматься самолечением; многие препараты в РФ зарегистрированы как противопоказанные при беременности, но допустимы в тяжёлых случаях по заключению консилиума; врач объясняет необходимость назначения; при неэффективности интенсивной терапии и ухудшении показано прерывание беременности по решению консилиума с учётом пожелания женщины КР, прил. В
Критерии оценки качества
Оригиналцит. 174–180КР содержат 7 критериев «да/нет» (формулировки сокращены). КР, критерии качества
Критерии качества медицинской помощи
- Проведены физикальный осмотр женщин, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, термометрия общая, измерение массы тела КР, критерии качества
- Даны рекомендации по питанию, питьевому режиму, образу жизни КР, критерии качества
- Проведено лабораторное исследование: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический анализ) мочи, определение уровня калия, натрия, хлора, общего кальция, определен […] КР, критерии качества
- Госпитализирована в стационар при рвоте умеренной степени (при отсутствии эффекта от лечения в дневном стационаре) и тяжелой степени КР, критерии качества
- Проведено комплексное лабораторное и инструментальное обследование, консультация профильных специалистов в стационаре КР, критерии качества
- Назначено медикаментозное лечение рвоты беременных в стационаре КР, критерии качества
- Проведено повторное лабораторное обследование в процессе лечения рвоты в стационаре КР, критерии качества
Опорные цитаты и первоисточник
Полный текст клинических рекомендаций на этой странице не воспроизводится: он защищён авторским правом и опубликован разработчиками. Здесь только короткие цитаты в информационных целях, каждая со ссылкой на раздел источника, и сведения о том, где найти оригинал.
Разработчики и первоисточник
- Документ
- Клинические рекомендации «Чрезмерная рвота беременных». МКБ-10: O21, O21.1, O21.2, O21.8. Год утверждения: 2024. Возрастная категория: взрослые.
- Разработчики
- Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ)
- ID и срок пересмотра
- ID в Рубрикаторе: 802. Срок пересмотра в PDF не указан; актуальность редакции сверьте в Рубрикаторе.
- Рабочая группа
- Состав — приложение А1 КР.
- Где полный текст
- Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России, https://cr.minzdrav.gov.ru/ (поиск по названию или ID 802). Там же актуальная редакция и статус документа.
Раздел 1. Краткая информация о заболевании
Клинические рекомендации «Чрезмерная рвота беременных» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рвота беременных, возникающая более 2–3 раз сутки, – осложнение преимущественно первой половины беременности, характеризующееся диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена в тяжелых случаях, снижающее качество жизни женщины»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Чрезмерная рвота беременных – крайняя степень тошноты и рвоты беременных, характеризующаяся длительным течением, потерей массы тела более 5% исходной и сопровождающаяся выраженными электролитными нарушениями и обезвоживанием»
Раздел 1.1
В разборе:Определение
«Рвота беременных характеризуется полиэтиологичностью, влияет на течение беременности и качество жизни женщины»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Существенный вклад в развитие этого акушерского осложнения вносит дисфункция центральной нервной системы (ЦНС), которая характеризуется нарушением регуляции деятельности внутренних органов на фоне гормональной перестройки»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«При этом преобладают процессы возбуждения в подкорковых структурах ЦНС, в том числе ретикулярной формации и центрах регуляции продолговатого мозга, в которых располагаются рвотный, вазомоторный, дыхательный и слюноотделительные […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Гормональные изменения связаны с гиперпродукцией ХГЧ, некоторые изоформы которого ассоциированы с рвотой беременных»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«При многоплодии и трофобластических заболеваниях с высоким уровнем ХГЧ рвота беременных возникает чаще и протекает в более тяжелой форме»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Кроме того, ХГЧ, являясь агонистом ТТГ, взаимодействует с его рецепторами»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«По окончании I триместра по мере снижения ХГЧ происходит восстановление уровня ТТГ до исходных значений»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Повышение уровня эстрадиола также может играть роль в генезе рвоты беременных»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Определенная роль отводится особенностям деятельности ЖКТ вследствие расслабления нижнего сфинктера пищевода, что приводит к появлению рефлюкс-эзофагита или усилению симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) во время беременности»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Генетическая предрасположенность обусловлена некоторыми факторами: полиморфизмом/мутацией двух генов, GDF15 и IGFBP7, вовлеченных в процесс плацентации и связанных с регулированием аппетита и развитием кахексии; дефицитом […]»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Описаны случаи семейного гестационного гипертиреоза, вызванные мутацией рецептора тиреотропина, гиперчувствительного к ХГЧ»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«Выявлена ассоциация рвоты беременных с наличием инфекции Helicobacter pylori»
Раздел 1.2
В разборе:Патогенез
«При нормально протекающей беременности тошнота и рвота могут иметь место у 50–80% женщин, чаще натощак и по утрам, до 2–3 раз в сутки»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Общее состояние женщины при этом не ухудшается, медикаментозное лечение не требуется17]»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Заболеваемость варьирует в зависимости от используемой классификации и этнических различий»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«У 3% пациенток рвота может сохраняться и в III триместре беременности»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«Частота рецидивов при чрезмерной рвоте в последующую беременность составляет 8–81%»
Раздел 1.3
В разборе:Эпидемиология
«по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем»
Раздел 1.4
В разборе:Кодирование по МКБ-10
«Классификация рвоты беременных основана на данных клинической картины, общего состояния, физикального обследования, лабораторных параметров (Приложение А3.2)»
Раздел 1.5
В разборе:Кодирование и классификация
«Тошнота и рвота начинаются обычно на 5–6-й неделе беременности»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Кроме тошноты и рвоты наблюдаются следующие симптомы: – диспепсические расстройства: снижение или отсутствие аппетита, изменение вкуса и запаха, слюнотечение, изжога, отрыжка, вздутие живота, запоры»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«– симптомы со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, слабость, апатия, сонливость, раздражительность, бред, эйфория, кома в тяжелых случаях, нарушение зрения»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«– симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, гипотония»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Осложнения при тошноте и рвоте у беременных Осложнения со стороны матери и плода обычно развиваются при длительной и/или чрезмерной рвоте»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
«Имеются исследования, в которых отмечена несколько большая частота рождения маловесных детей»
Раздел 1.6
В разборе:Клиническая картина
Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации «Чрезмерная рвота беременных» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«, медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики Критерии диагноза чрезмерной рвоты»
Раздел 2
В разборе:Диагностика
«Жалобы и анамнез Главными жалобами являются диспепсические расстройства: тошнота, рвота более 2–3 раз в сутки, снижение или отсутствие аппетита, изменение вкуса и запаха, гиперсаливация и др. При рвоте беременных могут […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«К числу наиболее часто встречающихся жалоб следует отнести: снижение массы тела, головокружение, головную боль, слабость, апатию, сонливость, бессонницу, раздражительность, сухость кожи, слизистых, тахикардию, гипотонию, […]»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«При сборе анамнеза необходимо выяснить наследственность, паритет, наличие экстрагенитальных заболеваний, которые могли быть причиной возникновения рвоты, течение предыдущих беременностей»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Если рвота впервые началась при сроке беременности 10 нед 6 дней и более, то она вызвана другими причинами и требует дифференциальной диагностики»
Раздел 2.1
В разборе:Диагностика
«Физикальное обследование Физикальное обследование во время беременности должно соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»1»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)»
Раздел 2.2
В разборе:Диагностика
«Лабораторные диагностические исследования Перечень лабораторных диагностических исследований при рвоте беременных легкой степени должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано при рвоте умеренной и тяжелой степени выполнение следующих лабораторных исследований с целью оценки состояния женщины, исключения иных причин рвоты, определения методов и объема терапии. — исследование уровня […]»
Раздел 2.3 (УУР B, УДД 3)
В разборе:Диагностика
«При чрезмерной рвоте отмечаются полиорганные изменения: гипербилирубинемия (менее 4 мг/дл) без желтухи, метаболический гипохлорный алкалоз, ацидемия, почти пятикратное повышение уровней амилазы в сыворотке крови»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Значительное обезвоживание может привести к острому повреждению почек, о чем свидетельствует повышение уровней сывороточного креатинина, азота мочевины крови и снижение клубочковой фильтрации»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Не рекомендовано с целью диагностики заболеваний щитовидной железы в лабораторные диагностические критерии включать исследование уровня тиреоидных гормонов: исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови, исследование […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Диагностика
«Увеличение размера щитовидной железы (зоб) не входит в число симптомов, наблюдающихся при рвоте (несмотря на часто встречающийся транзиторный гипертиреоз при этом состоянии)»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«Функция щитовидной железы самостоятельно нормализуется к 20-й неделе беременности»
Раздел 2.3
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано при чрезмерной рвоте с целью диагностики печеночной недостаточности включать повышение активности печеночных трансаминаз до 300 ЕД/л, которое встречается у 40% женщин»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Не рекомендовано связывать со степенью тяжести рвоты беременных повышение удельного веса мочи (с целью определения степени дегидратации), содержание кетонов (не выявлена взаимосвязь уровня кетонурии и тяжести рвоты)»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• Рекомендован ежедневный мониторинг электролитов (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, общего кальция в крови), исследование уровня мочевины в крови при проведении инфузионной терапии (солевые растворы – код АТХ B05CB, […]»
Раздел 2.3 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Перечень инструментальных диагностических исследований во время беременности должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано всем пациенткам при чрезмерной рвоте УЗИ органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное) для исключения многоплодной беременности, внематочной беременности и гестационной трофобластической […]»
Раздел 2.4 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«• При чрезмерной рвоте или при спорной картине, полученной при УЗИ внутренних органов, при отсутствии эффекта от лечения рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости с целью диагностики […]»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• При чрезмерной рвоте и наличии неврологической симптоматики рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга в целях своевременной диагностики синдрома Гайе-Вернике (энцефалопатии Вернике)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• В тяжелых случаях (кровавая рвота или выраженные боли в эпигастрии) рекомендована эзофагогастродуденоскопия (ЭФГДС) с целью диагностики заболеваний ЖКТ»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«ЭФГДС безопасна при беременности и должна применяться при наличии клинической необходимости, например: кровавая рвота или выраженные боли в эпигастрии, для исключения желудочно-кишечного кровотечения)»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендовано обследование беременной на наличие антител H. Pylori (определение антител у хеликобактер пилори (Helicobacter Pylori) в крови) при упорной тошноте и рвоте в целях выбора тактики лечения»
Раздел 2.4 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Диагностика
«инфекция Helicobacter pylori ассоциирована с повышенным риском развития чрезмерной рвоты, эрадикация Helicobacter pylori может улучшить состояние пациентки в некоторых трудноизлечимых случаях»
Раздел 2.4
В разборе:Диагностика
«• Рекомендуется мультидисциплинарный подход у пациентов с умеренной или тяжелой рвотой для исключения эктрагенитальных причин развития рвоты, а также в целях их коррекции (при наличии) привлечение соответствующих […]»
Раздел 2.5 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Диагностика
«Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями (Приложение А3.4)»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«• Заболевания ЖКТ: гастрит, панкреатит, холецистит, гепатит, ЖКБ, рефлюкс-эзофагит, язвенная болезнь, аппендицит, энтерит, колит, кишечная непроходимость, диафрагмальная грыжа»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
«• Другие состояния: отравления, интоксикации, непереносимость и побочные действия лекарств, психические нарушения»
Раздел 2.5
В разборе:Диагностика
Раздел 3. Лечение
Клинические рекомендации «Чрезмерная рвота беременных» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения Немедикаментозные, медикаментозные методы коррекции жалоб на […]»
Раздел 3
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано беременной с тошнотой и рвотой легкой степени раннее консультирование по вопросам питания и образа жизни, профилактики»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано соблюдение диеты, режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек, перегрева, влажности, резкого света, запаха»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано частое дробное питание, маленькими порциями мягкой и сухой пищи, а также исключение острой, копченой, жирной, грубой, горячей пищи»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Лечение
«Пациентам стоит употреблять любую безопасную для беременности пищу, которая им нравится»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«Белковая пища и сухие крекеры уменьшают тошноту и рвоту при беременности»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано включение в пищевой рацион имбиря для облегчения симптомов тошноты и рвоты женщинам»
Раздел 3.1 (УУР A, УДД 1)
В разборе:Лечение
«Большинство систематических обзоров отметили эффективность и безопасность перорального применения имбиря при тошноте и рвоте беременных»
Раздел 3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано беременным с рвотой напитки, содержащие электролиты и другие добавки: минеральная вода без газа (гидрокарбонатные минеральные воды), жидкости комнатной температуры или прохладные»
Раздел 3.1 (УУР C, УДД 3)
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано начинать медикаментозное лечение рвоты беременных с монотерапии – препаратами, безопасными для матери и плода при беременности, с доказанной эффективностью и отсутствием или с минимальными побочными эффектами»
Раздел 3.2 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано в случае неэффективности монотерапии при лечении рвоты беременных применение комбинации препаратов из разных фармакологических групп и разных путей введения»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Следует помнить о том, что комбинации разных лекарственных препаратов могут привести к развитию нежелательных реакций и потенцированию побочных эффектов»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Многие препараты с доказанной эффективностью и безопасностью у беременных со рвотой в России зарегистрированы с пометкой «при беременности противопоказаны»»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Однако они могут быть применимы в тяжелых случаях при неэффективности традиционного лечения, если польза превышает риск применения препарата согласно заключению врачебного консилиума»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендуется при длительной и/или тяжелой рвоте сочетание различных путей введения препаратов: парентеральное, энтеральное или ректальное»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«• В качестве препаратов 1-й линии для лечения рвоты беременных легкой и умеренной степени рекомендуются #пиридоксин 10–25 мг перорально 3-4 раза в день»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендован #Доксиламин+#Пиридоксин при неэффективности монотерапии #пиридоксина»
Раздел 3.2 (УУР A, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Комбинация #Доксиламин+#Пиридоксин признана безопасной и эффективной в многочисленных эпидемиологических исследованиях – #доксиламин 12,5 мг с #пиридоксин 10–25 мг перорально 3-4 раза в день»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• При острых и/или длительных приступах тошноты и рвоты при беременности рекомендовано применение антигистаминных средств системного действия – #дифенгидрамина 25-50 мг перорально или в/в 10-50 мг каждые 4-6 часов или […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Антагонисты Н1-рецепторов (АТХ антигистаминные средства системного действия) не зарегистрированы в качестве противорвотных средств, поэтому используются off-label, перед их применением необходимо заключение врачебной комиссии»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• В качестве препаратов 2-й линии для лечения рвоты беременных умеренной и тяжелой степени рекомендован #тиамин (витамин В1) с целью профилактики энцефалопатии Гайе-Вернике»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Режимы дозирования #тиамина: — перорально 25-50 мг 3 раза в день, — перорально 100 мг 3 раза в день (каждые 8 часов) — в/в 100 мг (в 100 мл 0,9% натрия хлорида) в сутки в течение 2-3, 7 дней Энцефалопатия Гайе–Вернике развивается […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Она характеризуется нарушением зрения, спутанностью сознания, дезориентацией, апатией, шаткостью походки, нарушением координации, памяти, сонливостью, нистагмом, офтальмоплегией, гипорефлексией или арефлексией»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«В последующем может формироваться стойкая неврологическая инвалидность»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• В качестве препаратов 2-й линии для лечения рвоты беременных умеренной и тяжелой степени рекомендовано применение стимуляторов моторики желудочно-кишечного тракта (антагонистов дофаминовых и серотониновых рецепторов) - […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Метоклопрамид противопоказан к применению в I триместре беременности, поэтому если используется off-label, перед его применением необходимо заключение врачебной комиссии»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• В качестве препаратов 2-й линии для лечения рвоты беременных умеренной и тяжелой степени рекомендовано применение блокатора серотониновых 5HT3-рецепторов (антагониста рецепторов серотонин-5-гидрокситриптамина типа 3) – […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Режимы дозирования: — перорально 4 мг каждые 8 часов в течение 5 дней или 8 мг каждые 12 часов»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«— в/в 8 мг в течение 15 минут каждые 12 часов — ректально 16 мг в сутки #Ондансетрон имеет более выраженный противорвотный эффект и меньше побочных реакций в сравнении с другими лекарствами, в том числе и метоклопрамидом, […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«С осторожностью следует назначать #ондансетрон до 10 недель беременности при неэффективности терапии другими лекарственными препаратами»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• В качестве препаратов 3-й линии при лечении рвоты умеренной и тяжелой степени рекомендованы кортикостероиды системного действия в случае неэффективности других методов лечения, особенно в случаях неукротимой рвоты, применение […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Кортикостероиды системного действия эффективны у пациенток с неукротимой рвотой при отсутствии эффекта проводимой терапии»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Кортикостероидов системного действия следует избегать в течение I триместра до 10 недель из-за возможного повышенного риска расщепления неба (#метилпреднизолон), их следует применять только в рефрактерных случаях»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• У пациентов с отсутствием эффекта от терапии 1-ой и 2-ой линии терапии рекомендована следующая схема терапии кортикостероидами системного действия - #метилпреднизолон в дозе 16 мг 3 раза в сутки (48 мг в сутки) в течение 3 дней перорально или в/в»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Возможно продолжение лечения в течение 6 недель, в отдельных случаях – вплоть до родоразрешения»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• При чрезмерной рвоте рекомендовано назначение низкомолекулярных гепаринов (АТХ Группа гепарина) в соответствии с «Клиническим рекомендациям по профилактике ВТЭО у беременных»»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«После улучшения состояния и прекращения рвоты низкомолекулярные гепарины (B01AB Группа гепарина) могут быть отменены»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• В качестве препаратов 3-й линии для лечения неукротимой рвоты при отсутствии эффекта от иной проводимой терапии рекомендуется назначение алифатические производные фенотиазина: — #прометазин в дозе 12,5 – 25мг/в сутки в/в, в/м, […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Рекомендованы RCOG в качестве средств 1-й линии для лечения рвоты беременных. В РФ алифатические производные фенотиазина противопоказаны беременным и могут применяться только по жизненным показаниям решением врачебного […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендована инфузионная терапия (солевые растворы – код АТХ B05CB, растворы электролитов – код АТХ B05XA) при рвоте беременных и наличии симптомов обезвоживания, электролитных нарушениях и невозможности перорального приема […]»
Раздел 3.2 (УУР B, УДД 2)
В разборе:Лечение
«Нет доказательных данных в отношении предпочтения тех или иных растворов»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Учитывая, что у большинства женщин развиваются гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, кетонурия, возможно применение натрия хлорида и калия хлорид»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Целесообразно введение кристаллоидов (растворы электролитов – код АТХ B05XA) – носителей резервной щелочности (например, раствор натрия хлорида раствор сложный и аналоги) в среднем в течение 3–5 дней в зависимости от степени […]»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Растворы для парентерального питания: растворы декстрозы, аминокислот и жировые эмульсии назначаются при невозможности энтерального питания»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«Коллоидные растворы применяются при выраженной гипопротеинемии (белок менее 50 г/л) – 5–10% раствор альбумина до 200–400 мл в сутки»
Раздел 3.2
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано предварительное введение высокой дозы #тиамина (100 мг) парентерально перед инфузией декстрозы (особенно при гипонатриемии) с целью профилактики энцефалопатии Вернике при тиаминдефицитном состоянии»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«• Не рекомендовано рутинное применение периферических центральных катетеров - катетеризации подключичной и других центральных вен, катетеризации кубитальной и других периферических вен при лечении рвоты беременных из-за высокого риска осложнений»
Раздел 3.2 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Решение о включении данных методов принимается при отсутствии эффекта от проводимой терапии обязательно при участии смежных специалистов, обладающих достаточными знаниями и опытом (врач-диетолог, врач-клинический фармаколог, врач-гастроэнтеролог)»
Раздел 3.3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендован у всех пациентов контроль метаболического и электролитного баланса с периодическими исследованием уровня натрия в крови и исследованием уровня калия в крови, исследованием уровня хлоридов в крови) при применении […]»
Раздел 3.3.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«• Рекомендовано у пациентов с чрезмерной/неукротимой рвотой энтеральное кормление через назогастральный, дуоденальный или назоеюнальный зонд или через эндоскопически установленную чрескожную гастростому или еюностому с целью для […]»
Раздел 3.3.1 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Лечение
«Назоеюнальное кормление осуществляется через зонд, установленный эндоскопически»
Раздел 3.3.1
В разборе:Лечение
«Состояние беременных может значительно улучшаться в течение 48 ч, но постоянная отрыжка и рвота могут смещать зонд»
Раздел 3.3.1
В разборе:Лечение
«Парентеральное питание проводится, когда энтеральное питание невозможно»
Раздел 3.3.1
В разборе:Лечение
«Нежелательно длительное парентеральное питание в связи с повышенным инфекционным и тромботическим риском»
Раздел 3.3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендованы при тошноте и легкой рвоте акупунктура и иглоукалывание (воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами A17.01.002), электростимуляция с целью уменьшения симптомов»
Раздел 3.3.1 (УУР A, УДД 3)
В разборе:Лечение
«Проводится стимуляция точки PC6, расположенной примерно на 2,5 пальца вверх от запястной складки на внутренней стороне предплечья, между сухожилиями palmaris longus и flexor carpi radialis»
Раздел 3.3.1
В разборе:Лечение
«• Рекомендована беременным с рвотой тяжелой степени психотерапевтическая помощь, в том числе гипноз с целью уменьшения симптомов ( A13.29.018 Гипнотерапия)»
Раздел 3.3.1 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Лечение
«Гипноз (A13.29.018 Гипнотерапия) может быть эффективен у ряда пациентов за счет индуцированного глубокого расслабления, приводящего к снижению возбуждения симпатической нервной системы»
Раздел 3.3.1
В разборе:Лечение
«Учитывая, что гипнотерапия является безопасной, при легких случаях тошноты и рвоты она может быть также назначена беременным»
Раздел 3.3.1
В разборе:Лечение
Разделы 4–6. Реабилитация, профилактика, организация помощи
Клинические рекомендации «Чрезмерная рвота беременных» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов Не применимо»
Раздел 4
В разборе:Реабилитация
«Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики • Следует рекомендовать соблюдение режима дня, достаточное количество отдыха, избегать резких запахов, перегрева, […]»
Раздел 5
В разборе:Профилактика
«• Рекомендовано ряде случаев применять психологическую поддержку и психотерапевтическую помощь женщинам с риском развития рвоты беременных»
Раздел 5 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Профилактика
«• Рекомендовано женщин, перенесших рвоту во время беременности, информировать о том, что существует риск рецидива в последующем»
Раздел 5 (УУР C, УДД 4)
В разборе:Профилактика
«• Рекомендовано женщин с тошнотой, легкой и умеренной рвотой наблюдать и лечить амбулаторно»
Раздел 6 (УУР C, УДД 5)
В разборе:Организация медицинской помощи
«Возможно проведение лечения в дневном стационаре, когда амбулаторное лечение неэффективно и/или нет возможности перорального приема препаратов и достаточного количества жидкости (сложившаяся клиническая практика)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«• Сопутствующая патология (другие экстрагенитальные заболевания)»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показания к освобождению от работы по медицинским показаниям: – рвота беременных легкой степени»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«– рвота беременных средней степени при отсутствии показаний для госпитализации»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Показания к выписке из стационара: • положительная динамика общего состояния, прекращение и/или уменьшение частоты тошноты и рвоты, нормализация лабораторных параметров»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«• При рецидиве симптомов возможно лечение в условиях дневного стационара»
Раздел 6
В разборе:Организация медицинской помощи
«Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния) Рвота легкой и средней степени тяжести, как правило, хорошо поддается терапии и не приводит к осложнениям»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и прогноз
«Проведенные исследования подтвердили более низкий уровень самопроизвольного прерывания беременностей у женщин со рвотой»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и прогноз
«Частота врожденных аномалий плода не отличается от общепопуляционной (метаанализ)»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и прогноз
«Имеются данные об увеличении частоты рождения детей с НМТ и преждевременных родов»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и прогноз
«В некоторых исследованиях показано, что женщины с низкой прибавкой массы тела во время беременности (менее 7 кг во время беременности) подвергаются повышенному риску преждевременных родов»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и прогноз
«Чрезмерная рвота может приводить к развитию полиорганной недостаточности (поражению двух и более органов и систем) и служить показанием к прерыванию беременности - проведению искусственного прерывания беременности (аборта) (по […]»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и прогноз
«Решение о прерывании беременности принимается консилиумом: врач акушер-гинеколог совместно со специалистами необходимого профиля: врач-терапевт, врач-хирург, врач-невролог при отсутствии эффекта от всех видов терапии согласно приказу 736 МЗ РФ»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и прогноз
«Показания для искусственному прерыванию беременности (аборту) – сочетание 2 или более симптомов: • непрекращающаяся рвота в течение 3 дней в условиях лечения ОРИТ»
Раздел 7
В разборе:Осложнения и прогноз
Критерии оценки качества
Клинические рекомендации «Чрезмерная рвота беременных» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Проведены физикальный осмотр женщин, измерение артериального давления на периферических артериях, исследование пульса, термометрия общая, измерение массы тела»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 1
В разборе:Критерии оценки качества
«Даны рекомендации по питанию, питьевому режиму, образу жизни»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 2
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведено лабораторное исследование: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический анализ) мочи, определение уровня калия, натрия, хлора, общего кальция, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение […]»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 3
В разборе:Критерии оценки качества
«Госпитализирована в стационар при рвоте умеренной степени (при отсутствии эффекта от лечения в дневном стационаре) и тяжелой степени»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 4
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведено комплексное лабораторное и инструментальное обследование, консультация профильных специалистов в стационаре»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 5
В разборе:Критерии оценки качества
«Назначено медикаментозное лечение рвоты беременных в стационаре»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 6
В разборе:Критерии оценки качества
«Проведено повторное лабораторное обследование в процессе лечения рвоты в стационаре»
Критерии оценки качества медицинской помощи, п. 7
В разборе:Критерии оценки качества
Приложение Б. Алгоритм действий врача
Клинические рекомендации «Чрезмерная рвота беременных» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Рвота беременных Рвота беременных легкой степени Умеренная рвота беременных Чрезмерная рвота беременных Немедикаментозное лечение Медикаментозное лечение 1-ая линия Монотерапия: #пиридоксин 10–25 мг перорально 3-4 раза в день При […]»
Приложение Б
В разборе:Алгоритм действий врача
«2-ая линия #тиамин: перорально 25-50 мг 3 раза в день; перорально 100 мг 3 раза в день (каждые 8 часов); в/в 100 мг (в 100 мл 0,9% натрия хлорида) в сутки в течение 2-3, 7 дней. и/или метоклопрамид в суточной дозе 5-10 мг каждые […]»
Приложение Б
В разборе:Алгоритм действий врача
«3-ая линия ГКС: #метилпреднизолон в дозе 16 мг 3 раза в сутки (48 мг в сутки) в течение 3 дней перорально или в/в и/или алифатические производные фенотиазина: #прометазин в дозе 12,5 – 25мг/в сутки в/в, в/м, перорально или […]»
Приложение Б
В разборе:Алгоритм действий врача
Приложение В. Информация для пациента
Клинические рекомендации «Чрезмерная рвота беременных» (2024): цитаты для информационных целей; полный текст — на сайте разработчика и в Рубрикаторе КР
«Приложение В. Информация для пациента Рвота беременных, возникающая более 2–3 раз сутки, – осложнение, развивающееся в первой половине беременности»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Чрезмерная рвота беременных – крайняя степень этого состояния, требующая оказания медицинской помощи в стационарных условиях»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Причинами развития этого осложнения часто являются дисбаланс эндокринной системы, функции ЦНС, изменение работы ЖКТ при беременности, генетическая предрасположенность»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Врач в этих случаях дает рекомендации по изменению образа жизни, характера и режима питания»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Симптомы тошноты и рвоты обычно впервые появляются на 5–6-й неделе беременности»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Также встречаются такие симптомы, как головная боль, головокружение, слабость, апатия, сонливость, раздражительность, бред, эйфория, кома в тяжелых случаях, нарушение зрения, сердцебиение, снижение АД, частоты мочеиспускания, […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Опасность этого заболевания состоит в том, что при отсутствии лечения могут развиться тяжелые, иногда необратимые осложнения»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«К их числу относятся поражения ЦНС, электролитные изменения, приводящие к нарушению работы сердечно-сосудистой системы, тяжелые поражения ЖКТ, почечная недостаточность и другие»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«При продолжающейся рвоте более 2–3 раз в день и/или возникновении других симптомов, перечисленных выше, следует обратиться к врачу, который должен назначить обследование, включающее лабораторные и инструментальные методы […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«В тяжелых случаях назначаются дополнительные инструментальные методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография головного мозга, органов брюшной полости, гастроэзофагодуоденоскопия»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Первоначально необходимы соблюдение диеты, режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек, резкого света, запаха и других факторов, ухудшающих состояние»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Рекомендуется частое дробное питание, каждые 1–2 ч маленькими порциями мягкой и сухой пищи, а также исключение острой, копченой, жирной, грубой, горячей пищи. Можно есть любую безопасную для беременности пищу, которая нравится. […]»
Приложение В
В разборе:Информация для пациента
«Рекомендуется щелочное питье: минеральная вода без газа (гидрокарбонатные минеральные воды), травяные чаи, некрепкий чай с лимоном, жидкости комнатной температуры или прохладные. В пищевой рацион может быть включен имбирь для […]»
Приложение В
В разборе:ПрофилактикаИнформация для пациента
Полный текст клинических рекомендаций (ID 802) — в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России. Разработчики: Российское общество акушеров-гинекологов (РОАГ).
Страница — краткое изложение клинических рекомендаций для образовательных целей и цитирование отдельных положений со ссылкой на источник. Она не заменяет полный текст КР и не является медицинской или юридической консультацией: при расхождении прав оригинал в Рубрикаторе.